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Annales Nestlé Reimpreso con permiso de: Ann Nutr Metab 2012;61(suppl 1):29–37 DOI: 10.1159/000346185 Patrones dietéticos y dietas globales en la infancia: implicaciones para resultados de salud Lindsay H. Allen USDA, ARS Western Human Nutrition Research Center, University of California, Davis, Calif. , USA Resumen Mensajes clave • Para el crecimiento y desarrollo normales, se recomienda la lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses de vida. Después de los 6 meses, debe continuarse la lactancia materna durante 2 a 3 años, pero deben agregarse alimentos complementarios de alta calidad hacia los 2 años de edad. • Es difícil satisfacer los requerimientos infantiles de micronutrimentos después de los 6 meses de edad a menos que la dieta contenga alimentos de origen animal, como leche, huevo, pescado o carne, y/o se fortifiquen en el hogar o comercialmente. Por lo general el consumo de alimentos de origen animal o de alimentos fortificados es bajo, lo que provoca un conjunto relativamente universal y predecible de deficiencias de nutrimentos, como vitamina A, hierro, zinc y vitamina B12. • Agregar alimentos de origen animal a las dietas de los niños en los países en desarrollo ha demostrado mejorar su crecimiento y desarrollo. La ingesta de leche o productos lácteos se relaciona con crecimiento infantil tanto en poblaciones de altos como de bajos ingresos. Palabras clave Lactancia materna • Niños • Países en desarrollo • Dietas • Salud • Lactantes • Micronutrimentos © 2013 Nestec Ltd., Vevey/S. Karger AG, Basel Fax +41 61 306 12 34 E-Mail [email protected] www.karger.com Este artículo proporciona una revisión sobre las recomendaciones alimentarias infantiles y cómo éstas se relacionan con la práctica actual y la adecuación dietética, principalmente en los países en desarrollo. Desde el nacimiento hasta los 6 meses de edad, las recomendaciones se enfocan en prácticas óptimas de lactancia materna, aunque aún sean subóptimas en cerca de una tercera parte de los lactantes de países en desarrollo. A partir de los 6 meses de edad, la leche materna ya no puede satisfacer los requerimientos nutricios del niño, de tal modo que desde dicha edad hasta casi los 24 meses, la recomendación es continuar la lactancia materna e introducir de manera gradual alimentos complementarios. En poblaciones más empobrecidas, los alimentos disponibles para la alimentación complementaria incluyen principalmente cereales y leguminosas, a las que se agregan pequeñas cantidades de frutas y verduras, e incluso menos alimentos de origen animal. Con base en datos de ingesta de lactantes y preescolares, es evidente que, por lo general, las dietas habituales no satisfacen las necesidades de micronutrimentos. Al añadir más frutas, verduras y alimentos de origen animal puede mejorar la dieta. Estudios de intervención muestran que el incremento de la ingesta de alimentos de origen animal mejora el crecimiento, la masa muscular y la función cognitiva de niños escolares. La ingesta de leche y productos lácteos se correlaciona con un mayor crecimiento infantil en numerosos estudios, incluso en países industrializados. Sin embargo, con frecuencia para muchas familias el hecho de mejorar de manera sustancial las dietas de los niños con alimentos de mayor calidad es Lindsay H. Allen USDA, ARS Western Human Nutrition Research Center, University of California 430 W. Health Sciences Drive Davis, CA 95616 (USA) E-Mail Lindsay.allen @ ars.usda.gov ron, se hizo evidente que la deficiencia proteica en realidad era poco frecuente, y ocurría sólo donde los alimentos indispensables tenían bajo contenido de proteína o donde había poco suministro de alimentos, y no podía explicar la prevalencia global de retraso del crecimiento. El enfoque cambió para enfatizar la importancia de la lactancia materna exclusiva durante los primeros 4 a 6 meses de vida (luego se hizo la Copyright © 2013 Nestec Ltd., Vevey/S. Karger AG, Basel recomendación de que debía ser exclusiva durante los primeros 6 meses de vida) y las mejoras en la calidad de los alimentos complementarios al mezclar los recursos de energía y proIntroducción La desnutrición infantil aún es un problema global impor- teína disponibles en la localidad, incluidas las leguminosas. tante de salud pública a pesar de los avances que se han rea- A finales de la década de 1980 y principios de la de 1990, el lizado en las prácticas de alimentación y atención médica enfoque se modificó de nuevo al reconocer que el retraso del de los niños. Esto se debe principalmente a que los lactan- crecimiento en numerosos países se relacionaba con dietas de tes y niños en numerosos ambientes consumen dietas nu- poca calidad, esto es, con poca densidad de micronutrimentricias inadecuadas, las cuales no proporcionan cantidades tos, pues se trataba de dietas basadas en plantas con poca inapropiadas de nutrimentos indispensables. También están gesta de alimentos de origen animal (AOA). Pese a que se ha reconocido durante varias déimplicados otros factores, cadas que las deficiencias de como el estado nutricio maLa mayoría del retraso del crecimiento hierro, vitamina A, zinc, yodo terno inadecuado durante el ocurre durante los primeros 2 años de y otros micronutrimentos inembarazo y la lactancia, así crementan el riesgo de enfercomo las infecciones frecuenvida; el reconocimiento de la causa medades infantiles y muerte, tes y crónicas de los niños; no incrementó la atención hacia los además de alterar el desarroobstante, los patrones dietéticos inapropiados continúan “primeros mil días” (es decir, la nutrición llo de los niños, la comunidad científica y de salud pública como el factor causal central durante el embarazo y los 2 primeros no notó sino hasta la década de la desnutrición infantil. Dependiendo de la defini- años posparto) como un periodo crítico de 1990 que el estado marginal de los micronutrimentos ción utilizada, la desnutrición para mejorar la nutrición del niño. ocasionado por dietas de poca afecta a alrededor de 50 a 150 calidad podría tener efectos millones de niños menores de adversos sobre el crecimiento, 5 años de edad, la mayoría de los cuales vive en África y Asia. La UNICEF informa que la la salud y el funcionamiento, incluso en ausencia de síntomas mala nutrición ocasiona un tercio de la mortalidad de los manifiestos de deficiencia. Desde entonces, la mayoría de las niños menores de 5 años de edad.1 La definición de “des- estrategias para mejorar la nutrición infantil se enfocan en nutrición” por lo general se refiere a bajo peso y/o retraso incrementar la ingesta de micronutrimentos. del crecimiento, lo cual suele reflejar desnutrición crónica y Consecuencias para la salud poca calidad dietética. También incluye la afección menos frecuente de emaciación, o peso para talla o peso para es- Las consecuencias inmediatas de la desnutrición tempratatura bajos, que por lo común son resultado de la ausencia na sobre la salud del niño incluyen riesgo incrementado de más grave de alimento, y/o de diarrea u otras enfermeda- morbilidad y mortalidad por enfermedades, así como retrades. La mayoría del retraso del crecimiento ocurre durante so del desarrollo mental y motor. A largo plazo, las deficienlos primeros 2 años de vida; el reconocimiento de la causa cias tempranas de nutrimentos y el retraso del crecimiento se incrementó la atención hacia los “primeros mil días” (es de- relacionan con muchos más decrementos funcionales, como cir, la nutrición durante el embarazo y los 2 primeros años desempeño intelectual alterado en niños escolares, riesgo posparto) como un periodo crítico para mejorar la nutrición incrementado de mujeres con productos con bajo peso al del niño; la recuperación del retraso del crecimiento es difícil nacer, además de una reducción de la capacidad laboral y, en consecuencia, de la obtención de ingresos.3,4 Mientras casi después de esta etapa.2 Inicialmente se pensó que el retraso del crecimiento era toda la atención se ha prestado a la mejora de la nutrición consecuencia de una ingesta inadecuada de proteína, pero durante los primeros mil días, la adecuación de la ingesta esta idea cambió en la década de 1960, cuando se pensó que dietética en preescolares, escolares y adolescentes continúa la causa principal era la desnutrición energético-proteica. siendo importante para que alcancen su máximo potencial Durante la década de 1970, en parte como resultado de que de crecimiento, masa muscular, función cognitiva y desemlas recomendaciones para la ingesta de proteína disminuye- peño escolar, grado de actividad y función imnunitaria.5 poco realista en el aspecto económico. Las nuevas estrategias para fortificar en el hogar los alimentos infantiles mediante micronutrimentos en polvo o suplementos nutricios basados en lípidos tienen gran potencial para evitar deficiencias de micronutrimentos a un costo razonable, y con ello prevenir las consecuencias adversas de estas deficiencias para el desarrollo de los niños. 30 Reimpreso con permiso de: Ann Nutr Metab 2012;61(suppl 1):29–37 Allen Cuadro 1. Problemas encontrados en la alimentación infantil en países en desarrollo 7 Menos de 50% reciben lactancia materna dentro de la primera hora del nacimiento Sólo 36% reciben lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses de edad Menos de una tercera parte satisfacen la diversidad dietética mínima Sólo 50% reciben la cantidad mínima de alimentos Por lo general la cobertura de las intervenciones es baja Cuadro 2. Nutrimentos que deben proporcionarse mediante los alimentos complementarios12 Nutrimentos % Proteína 35 Folato 5 Vitamina A 10 a 30 Zinc 40 Riboflavina 55 Calcio 60 Tiamina 70 Niacina (vitamina B3) 85 Vitamina B6 85 Hierro 95 Alimentación durante los primeros 6 meses de vida La Organización Mundial de la Salud y otras agencias de salud pública recomendaron que los lactantes sean alimentados de modo exclusivo al seno materno durante los primeros 6 meses de vida,6 e iniciar la lactancia materna dentro de las primeras horas después del nacimiento. Mientras que ha mejorado la conciencia global sobre la importancia de la lactancia materna, es desafortunado que sea frecuente que los lactantes que reciben seno materno reciban otros líquidos y alimentos durante los primeros 6 meses de lactancia. La lactancia materna exclusiva es relativamente poco frecuente; sólo 36% de los lactantes de 46 países en desarrollo reciben lactancia materna exclusiva (Cuadro 1).7 El problema con la alimentación con otros líquidos y alimentos durante este periodo de vida es que por lo general tienen menor densidad de energía y otros nutrimentos que la leche materna, y pueden contaminarse con bacterias. La lactancia materna es en especial importante durante periodos de enfermedad debido a que es usual que el lactante continúe consumiendo leche materna cuando rechaza la ingesta de otros alimentos. Patrones dietéticos y dietas globales en la infancia Para asegurar las concentraciones óptimas de nutrimentos en la leche materna, la madre necesita estar bien nutrida durante la lactancia, y es probable que también durante el embarazo, ya que esto le permitirá comenzar la lactancia con buenas reservas de nutrimentos. Los nutrimentos en la leche materna más afectados por la poca ingesta o estado maternos incluyen todas las vitaminas del complejo B, yodo, selenio, vitamina A y vitamina D.8,9 Se ha informado que las concentraciones en la leche son tan bajas como de 6% (para yodo en regiones de deficiencia endémica de yodo) y para varios micronutrimentos las concentraciones por lo general se encuentran a la mitad de lo que están en las mujeres bien nutridas.9 En las regiones donde las dietas de las mujeres carecen de estos micronutrimentos, deben proporcionarse suplementos a éstas. Hasta ahora, no se ha llevado a cabo un análisis de la cantidad óptima de micronutrimentos suplementarios necesarios para aumentar la concentración en la leche de mujeres que consumen dietas de mala calidad en comparación con las mujeres bien nutridas, pero suplementar por lo menos la ingesta diaria recomendada podría ser una estrategia razonable. Alimentación complementaria La lactancia materna debe continuar hasta por lo menos los 24 meses de edad, pero los alimentos complementarios deben introducirse alrededor de los 6 meses de edad. Estos alimentos deben ser densos en nutrimentos debido a los requerimientos nutricios elevados y la pequeña capacidad gástrica de los lactantes y niños pequeños. Deben proporcionarse con suficiente frecuencia y consistencia correcta. Es importante que el cuidador practique la alimentación receptiva; es decir, sensible a señales que indican saciedad y hambre, y que utilice técnicas apropiadas para fomentar la ingesta de alimentos.10 El grado de compromiso en la alimentación receptiva varía en gran medida a través de contextos culturales, por lo que la educación del cuidador puede mejorar las prácticas alimentarias infantiles en diversas situaciones.11 La introducción de alimentos complementarios antes de los 6 meses de edad no mejora el crecimiento y conlleva un riesgo incrementado de infecciones microbiológicas e ingesta inadecuada de nutrimentoss. Después de los 6 meses de edad, la leche materna no tiene la capacidad para proporcionar la cantidad suficiente de algunos micronutrimentos al lactante en rápido crecimiento, La introducción de alimentos complementarios antes de los 6 meses de edad no mejora el crecimiento y conlleva un riesgo incrementado de infecciones microbiológicas e ingesta inadecuada de nutrimentos. Reimpreso con permiso de: Ann Nutr Metab 2012;61(suppl 1):29–37 31 % 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Nepal Tanzania Granos Raíces, Leguminosas, Leche tubérculos frutos secos Vitamina A, Otras frutas, frutas, vegetales vegetales Figura 1. Porcentaje de lactantes de Nepal y Tanzania de 9 a 11 meses de edad que consumieron categorías alimenticias el día previo (datos de la encuesta de salud y datos demográficos). en especial hierro y zinc.6 Esto es importante sobre todo para los lactantes con bajo peso al nacimiento o los nacidos pretérmino, ya que sus reservas de nutrimentos (incluido el hierro) son menores desde el momento del nacimiento. De casi los 9 meses a los 2 años de edad, los alimentos complementarios deben proporcionar aproximadamente los siguientes porcentajes de los nutrimentos requeridos por los lactantes: proteína 35, folato 5, vitamina A 10 a 30, zinc 40, riboflavina 55, calcio 60, tiamina 70, niacina y vitamina B6 85, y hierro 9512 (Cuadro 2). Para los niños con una ingesta promedio de leche materna, los alimentos complementarios deben proporcionar cantidades adicionales diarias de 200 kcal a los 6 a 8 meses de edad, 300 kcal de los 9 a 11 meses, y 550 kcal de los 12 a 23 meses.12 Esto requiere alimentación complementaria con comida 2 a 3 veces por día de los 6 a 8 meses y 3 a 4 veces después de los 9 meses de edad, además de 1 o 2 refrigerios. En la Figura 1 se muestran ejemplos de este tipo de alimentos para la edad de 9 y 11 meses en Nepal y Tanzania. Por lo general, como en estos ejemplos, el alimento complementario principal en la mayoría de los países en desarrollo es una papilla basada en maíz, arroz, sorgo, mijo o trigo. Durante la cocción, dichas papillas se tornan gelatinosas, por lo que es necesario agregar una cantidad sustancial de agua para hacer comestible el potaje para el niño. Esto significa que, con frecuencia, la densidad de nutrimentos es demasiado baja, el contenido energético con frecuencia es < 0.5 kcal/g y la ingesta de los demás nutrimentos será inadecuada. La adición de grasa puede incrementar la densidad energética y proporcionar ácidos grasos indispensables si es el tipo correcto de aceite (p. ej., soya o canola), pero agregar demasiada grasa ocasiona una menor ingesta de alimentos y una menor densidad de otros nutrimentos. Se requiere agregarse frutas y verduras ricos en micronutrimentos, pero esto no ocurre con frecuencia. Sin embargo, sin la adición de 32 Reimpreso con permiso de: Ann Nutr Metab 2012;61(suppl 1):29–37 AOA no es posible satisfacer las necesidades de micronutrimentos de los niños. En una revisión sobre qué tan bien los alimentos complementarios satisfacen los requerimientos de los niños pequeños en países en desarrollo, Brown y colaboradores13 calcularon la ingesta de nutrimentos de niños de 6 a 11 meses de edad en Guatemala, Bangladesh y Malawi. Por lo general las familias fueron capaces de preparar alimentos complementarios con suficiente densidad energética y frecuencia alimentaria de tal modo que se satisficieron los requerimientos energéticos del lactante, pero en una tercera parte de las familias esto no fue posible —con frecuencia debido al uso de papillas y sopas muy caldosas. No obstante, la ingesta de grasa y proteína fue adecuada en su mayoría. En contraste, la ingesta de numerosos micronutrimentos fue inadecuada para satisfacer las ingestas recomendadas, de modo notable de vitaminas del complejo B, calcio (si la dieta no contenía leche), hierro, zinc, y en Bangladesh, de vitamina A. Dichas dietas explican la elevada prevalencia de deficiencias de micronutrimentos en preescolares en países en desarrollo; alrededor de 50% tiene anemia, la mitad de los casos atribuidos a deficiencia de hierro; un tercio tiene deficiencia de vitamina A, y 5 a 79% puede tener deficiencia de zinc con base en estimaciones de zinc dietético absorbible y retraso del crecimiento. La deficiencia de vitamina B12 también es muy frecuente entre neonatos y lactantes pequeños que consumen dietas con poco contenido de AOA.14 En países como Estados Unidos, los neonatos y lactantes pequeños obtienen la mayoría de sus nutrimentos de la leche materna y/o de fórmulas para lactantes, seguidas de leche de vaca y jugos de fruta, así como de bebidas con sabor a frutas.15 La ingesta de nutrimentos es adecuada para la mayoría excepto para una proporción “pequeña pero importante” de lactantes con poca ingesta de hierro y zinc. Los cereales fortificados y otros alimentos fortificados proveen una proporción sustancial de los requerimientos de micronutrimentos, en especial de vitamina A, folato y hierro. De hecho, se ha comunicado la preocupación de que hay una confianza excesiva en los alimentos fortificados y cierto riesgo de ingesta excesiva de hierro preformado, zinc, sodio y ácido fólico, de tal modo que en este caso debe asesorarse a los cuidadores para que proporcionen una amplia variedad de frutas, verduras y granos enteros, buenas fuentes de hierro y fibra, y fuentes más saludables de grasa.15 El sobrepeso y la obesidad entre niños se han convertido en una preocupación importante, y las dietas de muchos exceden lineamientos dietéticos para grasa, colesterol, azúcar agregada, ácidos grasos saturados y sodio, además de tener un bajo contenido de fibra.16 La transición nutricia —el cambio de desnutrición a nutrición excesiva— ocurre en la mayoría de los países y la tendencia hacia ingestas infantiles mayores de azúcar, sal y grasa saturada ocurre incluso en poblaciones empobrecidas.17 Allen Cuadro 3. Indicadores de diversidad dietética en niños de 6 a 24 meses de edad 22 Grupo alimenticio Alimentos indispensables almidonados —granos, raíces o tubérculos Leguminosas y frutos secos Productos lácteos Carnes, aves, pescado, huevo Frutas y verduras ricas en vitamina A Otras frutas y verduras Alimentos elaborados con aceite, mantequilla u otra grasa Alimentos de origen animal específica para lactantes de 6 meses a 2 años de edad.10 La diversidad dietética (Cuadro 3) es un factor predictivo significativo de crecimiento, ilustrado por un análisis de datos de la Demographic and Health Survey de niños de 6 a 24 meses de edad en 11 países de África y América Latina.22 Esta relación permaneció significativa al controlar para diferencias en la edad de los niños, la estatura de la madre, e índice de masa corporal, la cantidad de niños < 5 años de edad en el hogar, y la salud y bienestar de los integrantes de la familia. La diversidad se midió como la frecuencia del consumo de cada grupo alimenticio. Al ilustrar el intervalo de la diversidad dietética, una gran proporción de niños en Mali, Etiopía y Malawi consumió sólo 0 a 2 grupos de alimentos en 3 o más días en la semana previa, mientras más de la mitad de aquellos en Perú y Colombia habían consumido entre 5 y 7 grupos de alimentos en por lo menos 3 días de la semana previa. Entre los grupos de alimentos estudiados, la ingesta de leche fue el factor predictivo más fuerte de la talla de los niños. Es posible que esto se deba a los efectos promotores del crecimiento de la leche (ver más adelante), aunque también es cierto que la leche tiene mayor probabilidad de ser consumida por los niños en comparación con otros AOA. Una advertencia de medir la calidad dietética como una puntuación de diversidad es que la cantidad de alimento consumida en cada categoría también es importante —una muy pequeña cantidad de un alimento de alta calidad tendrá poco impacto sobre el estado nutricio. En regiones donde los recursos son limitados, una mayor proporción de la energía dietética se consume como cereales de bajo costo (p. ej., arroz, maíz, trigo, sorgo) o cosechas de raíces, como la yuca o la mandioca. A estos alimentos indispensables, los cuidadores por lo general agregan verduras y leguminosas como alimento del hogar, cuando son asequibles o se encuentran disponibles en temporada, para incrementar la diversidad dietética. Entonces, cuando los recursos lo permiten, se agregan menores cantidades de AOA. Es frecuente que los AOA no se encuentren disponibles debido a factores como el costo (el cual prohíbe la compra por los gastos del hogar) y la carencia de refrigeración. En algunas poblaciones, los AOA se evitan por razones religiosas y/o culturales. Desafortunadamente, el principal factor determinante de la calidad de la dieta en la mayoría de las poblaciones de pocos ingresos es la proporción de la ingesta energética diaria que se consume como AOA. Esta proporción varía desde < 5% en África subsahariana hasta 5 a 10% en otros países africanos y del sur de Asia, 10 a 15% en regiones orientales y nórdicas de Asia, > 20% en regiones más prósperas, y > 30% en Estados Unidos. Ejemplos específicos muestran el porcentaje de energía de AOA consumido por preescolares como 1% para Bangladesh [Yakes, datos sin publicar], 8% para Kenia,18 y 11% para Camboya.19 En comparación con las dietas basadas en plantas, los AOA contienen más vitamina A preformada (retinol), vitaminas D y E, riboflavina, calcio, y hierro y zinc en formas mejor absorbidas de la dieta.18,20 Son la única fuente alimenticia natural de vitamina B12, de tal manera que en años recientes se ha tornado evidente que esta deficiencia vitamínica tiene una alta prevalencia en poblaciones que consumen pocas cantidades de AOA, en todas las edades, incluidos los neonatos y lactantes.14 La carne y los productos lácteos difieren en su contenido de micronutrimentos, ya que la carne aporta más hierro hem bien absorbido y zinc, y la leche proporciona más calcio, vitamina B12, riboflavina y folato, pero poco hierro.18,21 Una dieta diversa con alimentos de todos los grupos alimenticios es necesaria para que los grupos poblacionales satisfagan sus requerimientos de nutrimentos indispensables. Incrementar la diversidad dietética es una recomendación La importancia de los AOA en las dietas de los niños también se reveló por medio del Nutrition Collaborative Research Support Program (CRSP) llevado a cabo en Egipto, Kenia y México en la década de 1980. El objetivo del Nutrition CRSP fue determinar las causas dietéticas del retraso del crecimiento y otras deficiencias relacionadas con la nutrición inadecuada en el desarrollo del niño, la evolución del embarazo y la capacidad laboral, que en general se asumió en su momento que era la escasez de alimento y de modo específico la carencia de energía dietética.23 No obstante, en el Nutrition CRSP, que fue un estudio observacional longitudinal en lactantes, preescolares, escolares y sus madres y padres en cada país, los investigadores informaron que la ingesta de energía por lo general fue adecuada, excepto en Kenia, donde se padeció sequía y hambruna durante el estudio. Algo que Patrones dietéticos y dietas globales en la infancia Reimpreso con permiso de: Ann Nutr Metab 2012;61(suppl 1):29–37 En comparación con las dietas basadas en plantas, los AOA contienen más vitamina A preformada (retinol), vitaminas D y E, riboflavina, calcio, y hierro y zinc en formas mejor absorbidas de la dieta. 33 Leche = proteína de alta calidad • Calcio • Fósforo • Magnesio • Zinc • Yodo • Potasio • Vitaminas A, D, B12 y riboflavina Niños < 9 años de edad 9 a 15 años de edad 2 a 3 raciones de leche 3 a 5 raciones de leche Mejor crecimiento lineal + desarrollo óseo Figura 2. Importancia de la leche para la nutrición infantil. también fue claro fue que dentro y a través de las naciones, los niños que consumieron una proporción más elevada de energía como AOA eran más altos, más pesados y tenían un mejor desempeño cognitivo y escolar que aquellos con ingestas menores. Además, su peso al nacimiento fue mayor y se correlacionó con la ingesta de AOA de sus madres durante su embarazo. Los niños tuvieron un mejor crecimiento y mejores resultados de manera consistente en Egipto, seguido por México y luego Kenia, lo cual correspondió con el hecho de que los egipcios tienen la mayor proporción de AOA; los mexicanos, intermedia; y los kenianos la más baja. En Kenia, un estudio controlado de asignación aleatoria de seguimiento confirmó de manera subsecuente la importancia de los AOA.5 Con base en las observaciones en el Nutrition CRSP previo, el estudio proveyó a 554 niños escolares con suplementos de carne (60 a 80 g/día), leche (200 a 250 mL/día), o una cantidad equivalente de energía (250 kcal) como aceite, agregado a una comida al día de alimentos de la localidad, ya sea maíz, frijol o hojas verdes, esta la última conocida como githeri. Estas comidas se administraron durante el ciclo escolar (alrededor de 6 meses a 1 año) durante 2 años. Un grupo control no recibió alimentos adicionales, pero sus familias sí recibieron una cabra al final del estudio. En comparación con los controles, la leche suplementaria incrementó la ganancia estatural en 15% en los niños con mayor retraso de crecimiento, el área muscular media del brazo en 50%, y la circunferencia media superior del brazo en 40%. La carne suplementaria previno la pérdida del peso para la talla en 50%, e incrementó el área muscular media del brazo en 50% y la circunferencia media superior del brazo en 80%. El suplemento de carne incrementó de manera significativa la masa corporal magra, las puntuaciones de las pruebas cognitivas y las calificaciones de los exámenes finales escolares, posiblemente debido a sus efectos sobre la actividad y estatus del hierro u otros micronutrimentos. El estatus de micronutrimentos de los niños kenianos al inicio era muy malo, lo cual refleja el poco consumo de AOA en la población.24 Alrededor de dos terceras partes de los niños tenían concentraciones séricas bajas de zinc, 40% tenía cifras séricas bajas de retinol, 30% presentaban deficiencia de 34 Reimpreso con permiso de: Ann Nutr Metab 2012;61(suppl 1):29–37 riboflavina, y la deficiencia de vitamina B12 era grave en 30% y marginal en 40%. El cociente de probabilidades de las concentraciones séricas bajas de vitamina B12 (< 148 pmol/L) fue de 6.28 en niños que consumían el tercil más bajo de AOA al inicio en comparación con el tercil más alto, aunque la ingesta de dichos alimentos era muy bajo.25 Sólo el folato sérico fue normal en casi todos los niños, una situación encontrada con frecuencia en los países en desarrollo. El estatus del hierro fue incierto debido a la gran prevalencia de malaria. El estatus de vitamina B12 demostró la mejoría más elevada, ya que la prevalencia de la deficiencia grave disminuyó de 20 a 40% en los grupos control y de energía suplementaria, y a 8 y 5% en los niños con suplementos de leche y carne, respectivamente. La importancia de la leche para lactantes y niños Los nutrimentos encontrados en la leche incluyen aquellos de los que carecen con mayor frecuencia las dietas de los niños en las regiones más pobres del mundo. Es un alimento de importancia particular en los niños, y para muchos, es una fuente primordial de calcio, fósforo, magnesio, zinc, yodo, potasio y vitaminas A, D, B12 y riboflavina. También proporciona proteína de alta calidad. En países más prósperos, es usual que las recomendaciones señalen que los niños menores de 9 años de Una revisión reciente sobre la importancia de la leche en las dietas de niños concluyó que la ingesta de productos lácteos se relaciona con un mejor crecimiento lineal y desarrollo óseo durante la infancia, incluso en países más prósperos con una ingesta habitual elevada de leche. edad deben consumir 2 a 3 raciones de leche por día, y aquellos entre 9 y 15 años de edad deben consumir de 3 a 5 raciones por día,26 aunque la ingesta tiende a disminuir a lo largo de la infancia (Figura 2). La leche proporciona cerca de 50% de la ingesta de calcio en Estados Unidos, con 20% adicional proveniente de productos lácteos utilizados como ingredientes de otros alimentos. El consumo no se relaciona con un riesgo incrementado de sobrepeso u obesidad.26 En años recientes, la evidencia se ha acumulado para demostrar que el raquitismo en niños en países en desarrollo puede ser consecuencia de deficiencia de vitamina D o de calcio, pero con frecuencia se encuentran ambas condiciones, en especial en África.27 Una revisión reciente sobre la importancia de la leche en las dietas de niños concluyó que la ingesta de productos lácteos se relaciona con un mejor crecimiento lineal y desarrollo óseo du- Allen Cuadro 4. Indicadores para evaluar las prácticas alimentarias de lactantes y niños pequeños 37 Inicio temprano de la lactancia materna (dentro de la primera hora después del nacimiento) Lactancia materna exclusiva en menores de 6 meses de edad Continuación de la lactancia materna entre los 12 y 15 meses de edad Administración de alimentos sólidos, semisólidos o blandos durante el día previo, entre los 6 y 8 meses de edad Recepción de ≥ 4 grupos alimenticios el día previo, entre los 6 y 23 meses de edad Recepción de la cantidad mínima de raciones de alimentos sólidos, semisólidos o blandos el día previo, entre los 6 y 23 meses de edad; cambios cuantitativos mínimos por edad a lo largo del periodo Consumo de alimentos ricos en hierro o fortificados (comerciales o fortificados en el hogar) el día previo para el niño consumir alimentos sólidos ingeridos por el resto de la familia, los cuales deben incluir carne, pescado y huevo con tanta frecuencia como sea posible. Se ha hecho la sugerencia de que los niños pequeños en países en desarrollo pueden alimentarse de modo adecuado con alimentos de consumo familiar, y evitar la necesidad de alimentos complementarios procesados y de preparación especial. Para examinar la viabilidad de nutrir a los lactantes y niños pequeños con alimentos de consumo familiar, Vossenaar y Solomons30 utilizaron datos sobre los patrones dietéticos de adultos guatemaltecos con las dietas de mejor calidad. Con base en estimaciones previas sobre la ingesta de leche materna a lo largo de los primeros 2 años de vida, en la comunidad guatemalteca (donde la lactancia materna continúa como el factor contribuyente más importante para las ingestas de nutrimentos de lactantes y niños pequeños durante varios años), los autores asumieron que la leche materna proporcionaba 75% de las necesidades energéticas totales de los lactantes entre los 7 y 9 meses de edad, 50% de aquellos entre los 10 y 12 meses, y 40% de los niños entre 13 y 24 meses de edad. De nuevo, al utilizar una estrategia antes documentada y asumir que la composición de la leche era semejante a la de las mujeres bien nutridas, fue posible calcular la “brecha” entre cuáles nutrimentos podrían proporcionarse por medio de la leche materna y las ingestas de alimentos recomendadas. Al utilizar esta estrategia fue evidente que si los niños se alimentaban con la comida habitual que se consume en los hogares mejor alimentados podrían tener ingestas inadecuadas de calcio, zinc, vitamina A, vitamina C y folato. Esta conclusión no es sorprendente debido a que la proporción de estos nutrimentos debe provenir de los alimentos complementarios, como ya se ha señalado, y de la típica poca ingesta de AOA en esta población empobrecida. rante la infancia,26 incluso en países más prósperos con ingesta habitual elevada de leche.28 La leche contiene factores bioactivos y estimula al factor de crecimiento tipo insulina I (IGF-1) y la síntesis de insulina, así como pépticos que pueden estimular el crecimiento.29 La leche también es un buen vehículo para la fortificación con micronutrimentos26 Agregar polvo de leche a los alimentos complementarios mejora la cantidad proteica, y permite una disminución de la cantidad total de proteína, lo cual podría tener una ventaja metabólica potencial. También permite la reducción del contenido de soya y cereales, lo cual provoca una disminución de antinutrimentos potenciales como el fitato. Es probable que agregar leche ayude a mejorar la ganancia ponderal, el crecimiento lineal y la recuperación de la desnutrición];28 esto ha sido probado en estudios en proEstrategias para mejorar las dietas de ceso. Los factores bioactivos en el suero de leche podrían telactantes y niños pequeños ner efectos benéficos sobre el sistema inmune y la síntesis de Además de recibir uno (p. ej., suplementos de dosis elevamúsculo, pero no se cuenta con evidencia de grupos vulneradas de vitamina A proporcionados de manera rutinaria 2 o 3 bles. Las proteínas de la leche mejoran el sabor, que es imporveces por año hasta los 5 años de edad en numerosos países tante para la aceptación en grupos vulnerables. La desventaja en desarrollo, o hierro) o más principal es un aumento considerable del precio. Agregar (p. ej., múltiples suplementos Al primer año de edad, es posible para el de micronutrimentos formupolvo de leche al 10 a 15% podría duplicar el precio, lo cual niño consumir alimentos sólidos ingeridos lados para niños) micronutrisignifica que dicho producto mentos como suplemento, se debería utilizarse sólo en gru- por el resto de la familia, los cuales deben utilizan las siguientes estrapos vulnerables bien definidos incluir carne, pescado y huevo con tanta tegias para mejorar la ingescon necesidades especiales. ta de micronutrimentos por frecuencia como sea posible. medio de los alimentos. Alimentos familiares contra alimentos complementarios especiales Incremento de la diversidad dietética e ingesta de AOA Después de la lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses de vida, la Organización Mundial de la Salud establece que los lactantes pueden consumir alimentos semisólidos, machacados o en puré. Al primer año de edad, es posible Por lo general, una estrategia reconocida y fomentada para llenar la brecha de nutrimentos en lactantes y niños pequeños es incrementar su ingesta de AOA, frutas y verduras. Por supuesto, esto no siempre es viable debido Patrones dietéticos y dietas globales en la infancia Reimpreso con permiso de: Ann Nutr Metab 2012;61(suppl 1):29–37 35 al costo, la disponibilidad y las estrategias de mercadeo Con frecuencia, los lactantes y las restricciones culturales. pueden fomentar su uso a Mediante el uso de técnicas muy temprana edad y/o de niños pequeños reciben alimentos y estimaciones de prograque pueden desplazar a la o refrigerios azucarados, que mación lineal de las brechas leche materna. No es sorde micronutrimentos en las proporcionan energía, pero carecen de prendente que se perciban ingestas de lactantes alimencomo convenientes por los otros nutrimentos indispensables. tados al seno materno de los cuidadores.33 6 a 8 y 9 a 11 meses de edad en Bangladesh, Etiopía y Vietnam, los investigadores conIncremento de la ingesta de micronutrimentos cluyeron que los alimentos sin fortificar podrían satisfacer mediante suplementos de micronutrimentos los requerimientos de nutrimentos.31 Sin embargo, esto po- Los alimentos preparados en el hogar para lactantes y niños dría requerir una ingesta irrealmente elevada de hígado y pueden fortificarse por el cuidador mediante polvos de microun nivel de ingesta de otros AOA que incrementan el costo nutrimentos formulados especialmente34 o suplementos ya sea de la dieta en gran medida. Sin embargo, numerosas mu- proporcionados a través de programas o comprados por la fajeres no comprenden la importancia de estos alimentos en milia. Los suplementos nutricios basados en lípidos (SNL) son la dieta de sus hijos y pueden educarse para incluir huevo, una estrategia relativamente nueva para proporcionar múltiples productos lácteos, frutas y verduras en su dieta habitual. micronutrimentos. Por lo general estos suplementos están preEn la actualidad se cuenta con una cantidad considerable parados con cacahuate (aunque pueden utilizarse otros frutos de investigaciones sobre cómo incrementar la ingesta de secos), con azúcar y leche deshidratada añadidos, y son ricos en frutas y verduras con alta densidad de nutrimentos y AOS lípidos (energía) y ácidos grasos indispensables. Pueden consua través de prácticas mejoradas de agricultura, en especial mirse solos sin modificar, pero con frecuencia se mezclan con para los pequeños agricultores. los alimentos complementarios. La composición y la dosis pueCon frecuencia, los lactantes y niños pequeños reci- den variarse de tal modo que los productos resulten adecuados ben alimentos o refrigerios azucarados, que proporcio- para lactantes pequeños, así como para mujeres embarazadas nan energía, pero carecen de otros nutrimentos indis- y lactantes. Los SNL se desarrollaron inicialmente como una pensables. En Camboya, los datos de la encuesta de salud fuente de energía y otros nutrimentos para tratar niños con desy datos demográficos revelaron que alrededor de la mi- nutrición grave.35 Ahora, el interés se ha incrementado respecto tad de los niños había consumido un alimento azucarado a su uso para prevenir las deficiencias de micronutrimentos, el el día previo. Los refrigerios brindados proporcionaron retraso del crecimiento y los retrasos del desarrollo relacionados 42% de la ingesta energética total para los niños camboya- en niños pequeños.36 Varios estudios están en proceso para conos de entre 12 y 24 meses de edad,19 y el arroz aportó 20% nocer la eficacia de los SNL en comparación con los micronutriadicional. En KwaZulu-Natal, 50% de los lactantes de 6 a mentos solos proporcionados en tableta o polvo. 12 meses de edad consumían azúcar por lo menos cuatro veces por semana, 42% consumía refrigerios salados, 27% Resumen de las medidas para evaluar comía pastelillos, 12% tomaba refrescos carbonatados, y el estado alimenticio de lactantes 8% consumía dulces.32 y niños pequeños El conocimiento de que las influencias dietéticas más imporIncremento de la ingesta de micronutrimentos median- tantes sobre el estado nutricio de los lactantes y los niños pequeños descritas antes ha permitido el desarrollo de indicate alimentos complementarios procesados fortificados Alrededor del mundo se cuenta con numerosos tipos de dores del éxito de la alimentación de los lactantes y los niños alimentos complementarios fortificados comercialmente pequeños (Cuadro 4).37 Al mismo tiempo que éstas van enen el mercado. No obstante, el consumo de dichos “ali- caminadas a la evaluación del éxito en grupos poblacionales, mentos para bebé” fortificados es un tanto bajo en muchas también pueden ser útiles para los profesionales en la salud poblaciones más empobrecidas. A través de la encuesta de que evalúan la diada individual de madre-hijo. salud y datos demográficos para lactantes de 9 a 11 meses de edad, se estimó que éstos se consumen por 3 a 4% en Declaración de conflictos de interés Camboya y Malawi, 5 a 6% en Tanzania y Burkina Faso, En la actualidad el autor recibe fondos de Bill and Melinda y de 12 a 15% en Nepal y Senegal [Huffman, en prepara- Gates Foundation como investigador en estudios de eficacia ción]. El contenido de nutrimentos y la calidad de estos de los SNL. Con anterioridad, ha recibido fondos de Small alimentos puede variar en gran medida según el fabri- Livestock CRSP (USAID) para evaluar los efectos de los cante y el precio del alimento, y hay preocupación de que AOA sobre el estado nutricio. 36 Reimpreso con permiso de: Ann Nutr Metab 2012;61(suppl 1):29–37 Allen Referencias 1 UNICEF: The State of the World’s Children. New York, 2012. 2 Martorell R, Khan LK, Schroeder DG: Reversibility of stunting: epidemiological findings in children from developing countries. Eur J Clin Nutr 1994; 48(suppl 1):S45–S57. 3 Mendez MA, Adair LS: Severity and timing of stunting in the first two years of life affect performance on cognitive tests in late childhood. J Nutr 1999; 129: 1555–1562. 4 Victora CG, Adair L, Fall C, Hallal PC, Martorell R, Richter L, Sachdev HS: Maternal and child undernutrition: consequences for adult health and human capital. Lancet 2008; 371: 340. 5 Neumann CG, Bwibo NO, Murphy SP, Sigman M, Whaley S, Allen LH, Guthrie D, Weiss RE, Demment MW: Animal source foods improve dietary quality, micronutrient status, growth and cognitive function in Kenyan school children: background, study design and baseline findings. J Nutr 2003; 133: 3941S–3949S. 6 WHO: The Optimal Duration of Exclusive Breastfeeding. Report of an Expert Consultation. Geneva, World Health Organization, 2001. 7 Lutter CK, Daelmans BM, de Onis M, Kothari MT, Ruel MT, Arimond M, Deitchler M, Dewey KG, Blossner M, Borghi E: Undernutrition, poor feeding practices, and low coverage of key nutrition interventions. Pediatrics 2011; 128:e1418–e1427. 8 Allen LH: B vitamins in breast milk: relative importance of maternal status and intake, and effects on infant status and function. Adv Nutr 2012; 3: 362–369. 9 Allen LH, Graham J: Assuring micronutrient adequacy in the diets of young infants; in Delange FM, West KPJ (eds): Micronutrient Deficiencies in the First Months of Life. Basel, Karger, 2003, pp 55–88. 10 PAHO: Guiding Principles for Complementary Feeding of the Breastfed Child. Washington, DC, PAHO, 2003. 11 Penny ME, Creed-Kanashiro HM, Robert RC, Narro MR, Caulfield LE, Black RE: Effectiveness of an educational intervention delivered through the health services to improve nutrition in young children: a clusterrandomised controlled trial. Lancet 2005; 365: 1863–1872. 12 WHO/UNICEF, Brown K, Allen L, Dewey K (eds): Complementary Feeding of Young Children in Developing Countries: A Review of Current Scientific Knowledge. Geneva, World Health Organization, 1998. 13 Brown K, Peerson J, Kimmons J, Hotz C: Options for achieving adequate intake from home-prepared complementary foods in lowincome countries; in Black R, Michaelsen KF Patrones dietéticos y dietas globales en la infancia (eds): Public Health Issues in Infant and Child Nutrition. Nestle Nutrition Workshop Series, Pediatric Program. Philadelphia, Vevey, Lippincott Williams & Wilkins, 2002. 14 Allen LH: How common is vitamin B-12 deficiency? Am J Clin Nutr 2009; 89: 693S– 696S. 15 Fox MK, Reidy K, Novak T, Ziegler P: Sources of energy and nutrients in the diets of infants and toddlers. J Am Diet Assoc 2006; 106:S28–S42. 16 Wilson TA, Adolph AL, Butte NF: Nutrient adequacy and diet quality in non-overweight and overweight Hispanic children of low socioeconomic status: the Viva la Familia Study. J Am Diet Assoc 2009; 109: 1012–1021. 17 Popkin BM, Adair LS, Ng SW: Global nutrition transition and the pandemic of obesity in developing countries. Nutr Rev 2012; 70: 3–21. 18 Murphy SP, Gewa C, Liang LJ, Grillenberger M, Bwibo NO, Neumann CG: School snacks containing animal source foods improve dietary quality for children in rural Kenya. J Nutr 2003; 133: 3950S–3956S. 19 Anderson VP, Cornwall J, Jack S, Gibson RS: Intakes from non-breastmilk foods for stunted toddlers living in poor urban villages of Phnom Penh, Cambodia, are inadequate. Matern Child Nutr 2008; 4: 146–159. 20 Murphy SP, Allen LH: Nutritional importanceof animal source foods. J Nutr 2003; 133: 3932S–3935S. 21 Allen LH, Dror DK: Effects of animal source foods, with emphasis on milk, in the diet of children in low-income countries. Nestle Nutr Workshop Ser Pediatr Program 2011; 67: 113–130. 22 Arimond M, Ruel MT: Dietary diversity is associated with child nutritional status: evidence from 11 demographic and health surveys. J Nutr 2004; 134: 2579–2585. 23 Allen LH: The nutrition CRSP: what is marginal malnutrition, and does it affect humanfunction? Nutr Rev 1993; 51: 255–267. 24 Siekmann JH, Allen LH, Bwibo NO, Demment MW, Murphy SP, Neumann CG: Kenyan school children have multiple micronutrient deficiencies, but increased plasma vitamin B-12 is the only detectable micronutrient response to meat or milk supplementation. J Nutr 2003; 133: 3972S–3980S. 25 McLean ED, Allen LH, Neumann CG, Peerson JM, Siekmann JH, Murphy SP, Bwibo NO, Demment MW: Low plasma vitamin B-12 in Kenyan school children is highly prevalent and improved by supplemental animal source foods. J Nutr 2007; 137: 676–682. 26 Dror DK, Allen LH: The importance of milk and other animal-source foods for children in low-income countries. Food Nutr Bull 2011; 32: 227–243. 27 Pettifor JM: Vitamin D and/or calcium deficiency rickets in infants and children: a global perspective. Indian J Med Res 2008; 127: 245–249. 28 Hoppe C, Andersen GS, Jacobsen S, Molgaard C, Friis H, Sangild PT, Michaelsen KF: The use of whey or skimmed milk powder in fortified blended foods for vulnerable groups. J Nutr 2008; 138: 145S–161S. 29 Molgaard C, Larnkjaer A, Arnberg K, Michaelsen KF: Milk and growth in children: effects of whey and casein. Nestle Nutr Workshop Ser Pediatr Program 2011; 67: 67–78. 30 Vossenaar M, Solomons NW: The concept of ‘critical nutrient density’ in complementary feeding: the demands on the ‘family foods’ for the nutrient adequacy of young Guatemalan children with continued breastfeeding. Am J Clin Nutr 2012; 95: 859–866. 31 Binetti V, Dewey K: Identifying Micronutrient Gaps in the Diets of Breastfed 6- to 11-Month Old Infants in Bangladesh, Ethiopia and Viet Nam Using Linear Programming. Washington, DC, Alive & Thrive, 2012. 32 Faber M, Spinnler Benade A: Breastfeeding, complementary feeding and nutritional status of 6–12 month old infants in rural Kwa- Zulu Natal. S Afr J Clin Nutr 2007; 20. 33 Pelto GH, Armar-Klemesu M: Balancing nurturance, cost and time: complementary feeding in Accra, Ghana. Matern Child Nutr 2011; 7(suppl 3):66–81. 34 Christofides A, Asante KP, Schauer C, Sharieff W, Owusu-Agyei S, Zlotkin S: Multi-micronutrient Sprinkles including a low dose of iron provided as microencapsulated ferrous fumarate improves haematologic indices in anaemic children: a randomized clinical trial. Matern Child Nutr 2006; 2: 169–180. 35 Ciliberto MA, Sandige H, Ndekha MJ, Ashorn P, Briend A, Ciliberto HM, Manary MJ: Comparison of home-based therapy with ready-touse therapeutic food with standard therapy in the treatment of malnourished Malawian children: a controlled, clinical effectiveness trial. Am J Clin Nutr 2005; 81: 864–870. 36 Phuka JC, Maleta K, Thakwalakwa C, Cheung YB, Briend A, Manary MJ, Ashorn P: Postintervention growth of Malawian children who received 12-mo dietary complementation with a lipid-based nutrient supplement or maizesoy flour. Am J Clin Nutr 2009; 89: 382–390. 37 Daelmans B, Dewey K, Arimond M: New and updated indicators for assessing infant and young child feeding. Food Nutr Bull 2009; 30:S256–S262. Reimpreso con permiso de: Ann Nutr Metab 2012;61(suppl 1):29–37 37
