PSICOANáLISIS Y DERMATOLOGÍA

PSICOANÁLISIS. DERMATOLOGÍA. PSICODERMATOLOGÍA
Psicoanálisis y dermatología
PSYCHOANALYSIS. DERMATOLOGY. PSYCHODERMATHOLOGY
REVISIÓN
Psicoanálisis y dermatología1
(Rev GPU 2014; 10; 2: 198-203)
Ramón Florenzano2
Este trabajo revisa tesis psicoanalíticas sobre la piel y las dermatosis desde Sigmund Freud. Para ello
se ilustra la teoría de Freud acerca del origen común de la piel y las neuronas, y el rol central de la
primera como zona erotogénica. Luego se detallan las ideas de Didier Anzieu sobre el” Yo – Piel” y sus
funciones, así como los planteamientos de Esther Bick (“Segunda Piel”), Enrique Pichon Riviere, René
Spitz, Karl Menninger y otros psicoanalistas sobre una interpretación dinámica de cuadros dermatológicos. El efecto placebo en dermatología es estudiado usando el ejemplo de la psoriasis. Se revisa a
continuación la teoría del apego de Bowlby, Fonagy y Ainsworth, y su rol en clínica dermatológica. Se
revisan brevemente la proxémica de Hall y su rol en comunicación clínica, así como los conceptos de
imagen corporal, auto-imagen y auto-estima. La patomimia es explicada con el ejemplo de las enfermedades autoinfligidas, como la dermatitis artefacto. A nivel de intervenciones se discuten problemas frecuentes en el manejo de enfermedades dérmicas, como la psoriasis, alopecia areata, prurito y
otros. Se termina enunciando ejemplos de organización de atención interdisciplinaria y formación en
psicodermatología, y señalando la necesidad de formación especializada de postgrado.
INTRODUCCIÓN
L
a piel y sus relaciones con los estados mentales se
reflejan en numerosas expresiones habituales, tales
como el adagio “La piel es el reflejo del alma”. La Tabla 1
resume algunas expresiones habituales al respecto:
Este tema ha adquirido progresiva importancia en
el diagnóstico y en la terapéutica dermatológica, configurando una sub-especialidad, la “psicodermatología”.
Es un lugar común decir que todas las enfermedades
dermatológicas son, como muchas otras condiciones,
entidades bio-psico-sociales. Históricamente, en el
desarrollo de las teorías psicosomáticas, las neurodermatitis siempre han jugado un rol importante. Y en la
actualidad, el crecimiento explosivo de la psico-neuroinmunulogía ha sido especialmente aplicado a las condiciones cutáneas. Las interacciones iniciales del bebé
con la madre son cutáneas, y esto ha sido desarrollado
Trabajo presentado en el Simposio Satélite del XXI Congreso de la Red Latinoamericana de Dermatología, Santiago de Chile,
1º Mayo 2014.
2
Facultades de Medicina Universidad de Chile y Universidad de Los Andes, Facultad de Psicología Universidad del Desarrollo,
Servicio de Psiquiatría Hospital del Salvador, Santiago de Chile.
1
198 | Psiquiatría universitaria
Ramón Florenzano
Tabla 1
Expresiones coloquiales ligando emociones y piel
– Temor: “Se me puso la carne de gallina”
– Ira: “Me puse rojo de rabia”
– Verguenza: “me sonrojé”
– Contacto abstracto: “acariciar una idea”
– Contacto afectivo: “lo que me dijo me tocó el corazón”
– Contacto social: “tener tacto”
– Contacto sexual: “regalonear”
– Trabajar duro: “transpirar la gota gorda”
– Controlar estrictamente: “tener mano firme”
– Ser insensible: “tener la piel dura, curtida”
– Etc.
por diversos psicoanalistas, como Didier Anzieu, Esther
Bick y Jorge Ulnik. Este artículo pretende revisar cómo
estos temas han sido tratados por autores psicoanalíticos, desde Sigmund Freud hacia adelante.
SIGMUND FREUD
Freud comienza sus escritos al respecto ya en la década de los 1890´s, refiriéndose a la piel como a la “zona
erotogénica” por excelencia. Desde sus casos clínicos
iniciales, y en la “Interpretación de los sueños” (1) se refiere al tacto erotizado en situaciones de cercanía sentimental, así como a la evitación social del contacto físico.
En la gradiente que va desde el apego cutáneo del niño
con la madre al contacto erótico entre los amantes,
consideró este autor que la tendencia inconsciente era
hacia lo segundo, y que por lo tanto en la relación de
apego materno-filial ya había una intencionalidad erótica disfrazada. Sus teorías acerca del triángulo edípico
contienen numerosas alusiones en este sentido.
Asimismo, en varios de sus casos clínicos aparecen
alusiones directas a psicopatologías que involucran
la piel: en los casos de histeria conversiva, las zonas
“histerogénicas” son aquellas donde el placer o dolor
experimentados en la piel, evocan memorias de contacto físico o genital con personas significativas para
la paciente (2). Para él la piel o las mucosas cercanas,
puede estimular la erotogeneidad de la paciente, y así
interpreta diversos síntomas cutáneos.
En el caso de la neurosis obsesiva (3), la conexión
entre el afecto y el pensamiento se interrumpe, y es a
través del predominio de los institutos agresivos y sádicos, y de la erotización de la zona anal, es donde surge
la posibilidad de comprender los síntomas donde el
tacto y su opuesto (la “prohibición de tocar”) aparecen.
Existen psicosis, de la cual el caso mejor estudiado por Freud fue el del magistrado Schreber (4), quien
verbalizaba que su piel era lisa y blanda como la de
una mujer, lo que interpretaba, sin juicio de realidad,
como producida por una “reinervación femenina” de
su sistema nervioso. Al comprimir su piel, estos nervios
producían un cambio de género, y una conversión de
hombre a mujer.
Desde los Escritos sobre la Histeria hasta sus casos
clínicos, Freud elaboró la idea de que las inervaciones
cutáneas estaban íntimamente ligadas con fenómenos
de la imaginación y del pensamiento, y que el desarrollo psíquico se sobreimponía sobre el somático. Esta
elaboración se ve también en escritos más teóricos,
como la Interpretación de los Sueños y, muy especialmente Totem y Tabú (5). En un estudio de un sueño
propio con fantasías de muerte, liga Freud las escamas
de la superficie epidérmica con la muerte: estas escamas son células muertas, y representan la propia mortalidad (como se detalla en otro sueño, el de “Las tres
parcas”). Dice allí que los dos envoltorios más queridos
por cualquiera son su propio nombre, y su envoltura
corporal. Relaciona en múltiples escritos este autor la
certeza humana de la propia muerte, con el rechazo de
su pulsión de acercamiento –táctil o genital– a la madre, y luego cuando elabora el concepto de narcisismo,
las alteraciones de la autoimagen corporal como daños
al propio narcisismo. Las escamas epidérmicas (o de
enfermedades como la psoriasis, donde aumentan en
extremo), representan la pérdida de la propia sustancia corporal en manos de la muerte (La tercera parca se
llama Atopos).
Es en Tótem y Tabú donde Freud entra en más detalles en aspectos ligados a estos temas: en el campo físico el contacto entre dos personas es central, así como
en el mundo psíquico el contacto entre dos representaciones. En el mundo social, es el temor al contagio lo
que predomina. El tabú surge cuando un guerrero mata
a un enemigo en combate: se convierte en tabú y no
puede tocar ni a su mujer ni a sus hijos hasta no pasar
por una ceremonia de purificación. El impulso a tocar
es censurado, y Freud señala que las enfermedades de
la piel representan impurezas atribuidas a actos censurados, como matar o tocar a jefes o reyes. La piel, para
ser atractiva y sexualmente deseable, tiene que ser
“inmaculada” o “impoluta”. La asociación puede ser por
contigüidad, que corresponde a contacto físico, o por
similitud, que es un contacto metafórico o conceptual.
El cubrirse con la piel del animal totémico le confiere
a los miembros de una tribu las características de ese
animal (valentía del león, astucia del leopardo, etc.).
El fetichismo representa una estimulación erotizada de aspectos parciales de la piel o mucosas individuales. Los vellos pubianos son representados por la piel o
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Psicoanálisis y dermatología
los cabellos en otras partes de la persona. La falta de
pene en la mujer en el niño es reemplazada por otros
aspectos de la anatomía, visibles antes que la zona genital misma.
El impulso a tocar es reemplazado, posteriormente, por el impulso a mirar. La prohibición de lo primero
se extiende a la de lo segundo, en perversiones como el
voyeurismo o el exhibicionismo. La piel es una barrera
física entre los estímulos internos y externos, en una situación donde los orificios corporales pueden también
ser órganos de ingesta, de eliminación, o de interacción sexual. Para Freud, la piel es la “barrera contra los
estímulos”, constituyendo un límite natural como una
membrana física que filtra elementos nocivos, sean físicos, sean mentales. En el plano mental, la piel además
es importante para iniciar las funciones de percepción
y de memoria, que hacen que las sensaciones, tanto
placenteras como displacenteras cutáneas sean recordadas con particular intensidad al cabo de los años. Las
enfermedades cutáneas tienen la capacidad de inspirar
disgusto, rechazo y alejamiento, especialmente cuando
comprometen mucosas u orificios genitales.
PSICOANALISTAS POSTERIORES
Quizá es Didier Anzieu (6) el psicoanalista que más
sistemáticamente ha desarrollado los puntos de vista
freudianos, desde una perspectiva evolutiva. Su concepto del “Yo-Piel” es el modo que usa para señalar “el
rol fundamental de la piel en el desarrollo del aparato psíquico”. Señala cómo el desarrollo temprano del
sentido del tacto es reemplazado por la prohibición de
tocar. Esta sucesión de etapas es paralela a la emergencia del yo sensorial, el Yo táctil, y su cambio por la capacidad de pensar, del “Yo intelectivo”. Sus ideas sobre
este desarrollo normal son iluminadas desde las patologías tanto dérmicas como psicológicas. Si la madre
proporciona escaso o exceso de contacto al niño, surgirán patologías narcisistas, con un fracaso relativo del
desarrollo Yoico. Evolutivamente, la separación entre la
capa externa (la más cercana a la madre) y la interna (la
más cercana al mundo interno del niño) debe ser gradual y progresiva. Cuando este proceso es alterado por
una madre muy cercana o distante, surgen fantasias de
distanciamiento como las fantasías de tener armadura,
ilustradas en diversas películas.
La psicoanalista inglesa Esther Bick (7) ha denominado al proceso anterior como el desarrollo de una “segunda piel”, bidimensional. La representación cutánea
es plana, no hay espacio para introyectar a un objeto,
y la falta de adecuada interacción con la madre lleva
al desarrollo de una capa externa, como una “costra”,
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Tabla 2
Funciones del Yo Piel, según Didier Anzieu
1.Apoyo externo (como un exoesqueleto).
2.Continente (de la mente).
3.Pantalla (para las excitaciones).
4.Individuación (de la relación simbiótica con la madre).
5.Intersensorialidad (“sentido común” de diversos pares
craneanos)
6.Apoyo a la excitación sexual (relación pecho-pezón).
7.Descarga libidinal orgásmica
8.Incorporación de trazas sexuales/táctiles, en recuerdos
sensorialmente muy vívidos.
9.Desintoxicación (de las descargas excesivas).
que ella denomina segunda piel. El Yo también es bidimensional, y no admite introyección de objetos hasta
que no se supere este proceso, y no aparece la noción
de Yo independiente: el objeto está fuera, lo que otros
autores han denominado introyección adhesiva.
Didier Anzieu sistematizó las funciones del Yo Piel
en el listado de la Tabla 2.
Max Schur (8) insistió en el rol de la piel en el proceso de simbolización, que es un desarrollo progresivo
desde etapas iniciales, en que el símbolo es muy concreto (la piel se ve, así como se ve la lesión cutánea);
posteriormente se sitúa en el tiempo (horario de variaciones en la coloración cutánea, o en la aparición
de lesiones psoriáticas) o en el espacio (coloración
uniforme o geográfica de la piel normal o de las lesiones cutáneas); luego aparece la piel como símbolo de
la cercanía interpersonal (contacto de manos, en las
mejillas, bucal externo o interno); finalmente el símbolo pasa de ser icónico (la lesión como ícono de impureza o contaminación a la lesión abstracta de pecado,
vergüenza o culpa, como la A en la Carta Escarlata (9)
de Hawthorne).
PSICOLOGÍA EVOLUTIVA DE LA PIEL
En el periodo simbiótico del desarrollo la proximidad
del bebé con la madre se hace a través del contacto
de piel. Se ha llamado a esta etapa “la fase simbióticotáctil”, y se ha dicho que el self corporal se relaciona
inicialmente con el medio a través de la piel. Los niños
que nacen con nevos pigmentados, aun mayores, los
integran en su imagen corporal sin dificultad, a diferencia de las dermatitis atópicas o eczemas, que crean posteriormente conflictos de proximidad-distancia con los
demás. Las crisis de eczema típicamente surgen cuando hay crisis de distanciamiento con la pareja u otros
adultos significativos.
Ramón Florenzano
Los estudios embriológicos muestran que ya a las
ocho semanas de desarrollo la piel reacciona a estímulos táctiles leves, y a las 14 ya hay sensibilidad cutánea
generalizada. Ulnik ha señalado que el desarrollo emocional se liga a la piel de tres maneras: en la capacidad
de regulación afectiva modulada; en la imagen corporal y en el desarrollo de la autoestima.
ENFERMEDADES CUTÁNEAS Y SUS ASPECTOS
PSICOLÓGICOS
En múltiples condiciones, las enfermedades cutáneas
tienen aspectos psicológicos. Entre ellos la picazón, el
eczema atópico (neurodermatosis), la psoriasis, la urticaria, el acné, la alopecia areata, el escleroderma y
lupus eritematoso, el liquen plano, entre muchos otros.
Desde la psiquiatría, en la categoría “Trastornos somatomorfos” se listan cuadros dermatológicos: trastornos conversivos: prurito localizado, incluyendo prurito
anal y genital, prurito generalizado, dismorfobia, eritrofobia. En una categoría aparte están los trastornos
facticios de la piel: trastornos del control impulsivo, con
excoriaciones inducidas, crisis de rascado, tricotilomanía, onicofagia, dermatitis artefacta y simulación con
fines gananciales. Hay cuadros más graves, tales como
trastornos psicóticos con delirios parasitarios.
El psicoanalista norteamericano Karl Menninger
(10) estudió diversos cuadros dermatológicos, subrayando el antecedente anamnéstico frecuente de
la pérdida temprana –real o fantaseada– de la figura
maternal. Los pacientes psicodermatológicos para él,
sienten agudamente el rechazo o la distancia de sus familiares o amistades, cuando su lesión se hace evidente.
ESTUDIOS PSICODERMATOLÓGICOS EN PSORIASIS
Hay diversos aspectos psicosociales que surgen en los
enfermos con psoriasis. Puede haber factores psicológicos en el motivo manifiesto de consulta, así como otros
ocultos, que deben ser estudiados por un especialista
de salud mental. Asimismo, el “timing”, el momento de
consultar es relevante. En las primeras consultas hay
que escuchar atentamente las quejas o dolores y el
modo como las verbaliza el paciente.
Se ha dicho que la mirada del medico cumple con
una “función estructurante “, recordando el antedicho
“Estadio del Espejo” de Lacan, y la teoría de la expresión
facial, área estudiada por Sami-Ali (11).
En dermatología, como en todas las especialidades clínicas, el efecto placebo es importante. Muchos
tratamientos, tanto cremas, pomadas, luz, aun quirúrgicos, son efectivos en un porcentaje por la creencia del
paciente en ellos. Esto ha sido especialmente estudiado
en la psoriasis, donde Ulnik plantea que las tres condiciones para que un tratamiento actúe son: a. que quien
prescribe crea en su receta; b. que el enfermo crea en el
médico que le prescribe; c. que se produzca un “cambio
gravitacional”, que hace que el tratamiento actúe.
Entre los pocos estudios empíricos acerca de los
aspectos psicológicos sobre la psoriasis, se encuentra
la tesis de González y Lips (12), que exploraron la experiencia de enfermedad, la experiencia afectiva y las
representaciones relacionales en ocho pacientes con
psoriasis, en un estudio cualitativo. Encontraron que
los sujetos tienden a representar la enfermedad como
una entidad dinámica, que compromete negativamente
la imagen corporal. Se asoció a efectos como ocultarse,
temor al rechazo, limitarse y buscar múltiples terapias
tanto médicas como alternativas. En el ámbito de las
experiencias afectivas, tienden a relatar predominantemente estados de tensión, preocupación, sobrecarga
o confusión. En cuanto a la calidad de la representación
afectiva, tienden a referir estados afectivos somatizados,
estados difusos de displacer o tensión. Suelen referirse a
sus afectos en terminos de tendencias a la acción, tales
como evitar situaciones y desahogar estados tensionales. En menor medida apareció la tendencia a describir
estados afectivos mas diferenciados, como la angustia
o la pena. En cuanto a las relaciones interpersonales, las
representaciones del otro fueron descritas predominantemente como un otro no disponible, frágil, necesitado,
exigente y dañino. Las representaciones de si mismo describen a un si mismo heterónomo, apoyador, disponible,
sacrificial y devaluado.
Los pacientes con psoriasis tienden a depender en
forma importante de sus terapeutas, y desarrollan relaciones simbióticas con ellos, donde la separación es
inconcebible. Desde ello, se ha planteado que las enfermedades cutáneas agravan las patologías del apego. Éstas fueron desarrolladas inicialmente por John
Bowlby (13), psicoanalista inglés y luego estudiadas
por Fonagy y otros autores que señalan que el apego
se centra en la experiencia de seguridad. El bebé busca
la cercanía de su cuidador, y al estar cerca de éste desaparece la angustia de separación. Lo opuesto al apego
es la distancia, dureza o indiferencia a la separación. La
piel, para muchos psicoanalistas en la línea ya iniciada
por Freud, es la fuente erógena del apego: el contacto
epidérmico con la madre es central para la experiencia
denominada de apego seguro, que es uno de los tipos
descritos por Fonagy (14). Los otros, genéricamente los
apegos inseguros, pueden ser de la variedad ansiosoevitativo, ansioso-resistente, o desapegado-desorganizado. Una noción cercana a las anteriores, desarrolladas
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Psicoanálisis y dermatología
por el psicoanalista argentino David Liberman, es la de
“objeto ausente” (15).
Proxémica y Psicopatología. Hall (16) ha estudiado las diversas formas de contacto táctil, diciendo que
la proximidad-cercanía entre las personas se materializa en contacto, que puede ser físico o psicológico. El
contacto físico puede ser táctil con o sin erotización o
sexualización. Lo opuesto a cercanía es la distancia, que
puede ser interpersonal, social e interna. La cercanía o
distancia están impulsadas por motivos sexuales o
agresivos, conscientes o inconscientes. Todos estos elementos se pueden ver en los casos clínicos de psoriasis.
IMAGEN CORPORAL
Este es otro concepto que surgió de psicoanalistas
seguidores de Freud, como Paul Schilder. La imagen
corporal se construye desde estímulos senso-perceptuales, y se consolida visualmente en el “Estadio del Espejo”, descrito por Jacques Lacan. La imagen corporal se
hace abstracta después de la adquisición del lenguaje,
y lleva a la autoimagen que es un constructo mental.
Tanto la imagen corporal como la autoimagen tienen
como correlatos la imagen corporal del Otro, así como
la Imagen mental del Otro.
Ya Schilder en sus estudios iniciales (17) subrayó el
rol de la familia en el desarrollo de la autoimagen, sea
a través de las caricias corporales de la madre u otras
figuras de crianza inicial, como del reconocimiento o no
reconocimiento del niño como parecido al resto de la
familia. Hay una patología de la imagen corporal, que
se puede ver en casos dermatológicos en la cual las
lesiones cutáneas llevan a una autoimagen desarticulada, a problemas de identidad que son resueltos externamente por medio de tatuajes, o que se afirman en
lesiones congénitas o adquiridas (manchas corporales,
efelides o nevus). Todo esto incide en la confusión entre
Yo y No-Yo, ligadas al tema de continente –contenido
antes mencionado.
PATOMIMIA Y LESIONES AUTOINFLIGIDAS
La misma bidireccionalidad antes señalada, entre lesiones cutáneas que llevan a psicopatología, como problemas psiquiátricos que afectan a la piel, puede verse
en lesiones autoinfligidas, la denominada clásicamente
Dermatitis artefacta. El tratamiento de estos cuadros es
complejo, dada la necesidad de un doble abordaje, desde el dermatólogo y desde el psiquiatra, y la dificultad
de hacer estudios conjuntos.
Otro ejemplo es el del prurito, que comienza con
rascado que puede ser inicialmente placentero, pero
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que a través de la producción de excoriaciones cutáneas, que se pueden sobreinfectar, termina produciendo lesiones dermatológicas crónicas. Los estudios
psicoanalíticos han mostrado la importancia de los
mandatos super-yoicos como ilustra una obra de Franz
Kafka (18). En la Colonia Penitenciaria (In der Strafkolonie), novela corta escrita por Franz Kafka en octubre de
1914, revisada en noviembre del 1918, y publicada por
primera vez en octubre de 1919.
La historia se sitúa en una colonia penitenciaria sin
nombre. Como en otros escritos de Kafka, el narrador
de la historia describe el ultimo uso de un elaborado
instrumento de tortura y ejecución que esculpe la
sentencia del condenado en su piel para luego dejarlo morir, todo esto en el curso de 12 horas. Los temas
de la culpa y el castigo son magistralmente usados
para mostrar cómo la máquina inscribe los conflictos
psíquicos del personaje en su piel, hasta provocarle
la muerte.
EXPERIENCIAS DERMATOPSICOANALÍTICAS
El psicoanalista argentino Jorge Ulnik (19) ha resumido
el tema en la siguiente frase: “Lo que el dermatólogo
VE, el psicoanalista OYE”. Muchas consecuencias de las
dermatosis llevan a dificultades de contacto interpersonal), o en las relaciones de pareja. La erotización de
la piel ya señalada por Freud aparece en las dermatosis
lumínicas, que primero produce un tono bronceado
que culturalmente fue considerado atractivo, pero que
luego lleva a eritemas lumínicos, y a quemaduras que
pueden llevar a lesiones de más largo plazo. La sobreestimulación erotizada de la piel puede llevar desde
las consecuencias de la picazón y el rascado ya mencionadas, a las enfermedades de transmisión sexual. La
relación entre ambos cuadros llevó a que por un tiempo la especialidad en Chile se llamara “Dermatología
y Venerología”.
El Dr. Ulnik ha establecido una rutina de aproximación conjunta de estos casos en el Hospital de Clínicas
General José de San Martín en al Universidad de Buenos Aires, en la cual se dan sucesivos pasos:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Consulta con el dermatólogo
Examen físico por el dermatólogo
Preguntas breves del psiquiatra presente
Entrevista psicoanalítica posterior
Propuesta terapéutica en equipo
Seminario grupal en la Unidad de Dermatología
Los grupos multidisciplinarios pueden trabajar
ademas alrededor de la antedicha imagen corporal,
Ramón Florenzano
estudiando cómo la familia ha personalizado las lesiones, cómo ha establecido patrones de relación con el
enfermo, que éste reproduce en sus relaciones con los
medicos y el personal de salud. La canalización a través de la enfermedad es un tema que atraviesa toda la
psicosomática, así como la reconsideración del efecto
placebo, que se puede aprovechar terapéuticamente.
CONCLUSIONES
La interfase del psicoanálisis y de la dermatología
ilumina el área más amplia de la psicodermatología.
Desde Sigmund Freud en adelante, numerosos psicoanalistas han señalado el origen común de la piel
y de la psique, lo que ha llevado a teorías de psicología evolutiva psicoanalítica, como la de Didier Anzieu,
a clasificaciones de variados cuadros de interfase,
sean psiquiátricos, sean dermatológicos. En este trabajo se ha resumido la evidencia al respecto, y se ha
planteado la importancia de la formación conjunta de
psiquiatras y dermatólogos en los aspectos psicoanalíticos de este tema. Esta formación pudiera hacerse al
final de la formación de ambas especialidades clínicas,
la psiquiatría y la dermatología, en programas tanto
de seminarios teóricos como policlínicos con aproximaciones multidisciplinarias al tema.
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