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Servicio Cántabro de Salud
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla
Servicio de Farmacología Clínica
Avda. de Valdecilla s/n, 39008 Santander
Tfno: 942 – 20 33 70
BOLETÍN DE TERAPÉUTICA
Boletín 33: Septiembre 2007
Vol. 4– N º 6
SUMARIO
1. CONSULTAS TERAPEUTICAS.
- ¿Hay hipersensibilidad cruzada entre ácido acetilsalicílico e hidrosmina ?: El E-110
- ¿Debe retirarse la terapia antiagregante en el periodo preoperatorio?
¿HAY HIPERSENSIBILIDAD CRUZADA ENTRE EL ÁCIDO ACETIL
SALICÍCLICO Y LA HIDROSMINA? : El E-110.
Consulta:
Paciente de 41 años con historia de alergia a
la aspirina. Tras el comienzo de un cuadro de
insuficiencia venosa periférica se quiere iniciar
tratamiento con hidrosmina. En el prospecto de la
hidrosmina se advierte que está contraindicada en
pacientes alérgicos a la aspirina. Se consulta sobre si
existe hipersensibilidad cruzada entre hidrosmina y
ácido acetilsalicílico.
La hidrosmina es un flavonoide autorizado en ficha
técnica para el “alivio a corto plazo del edema y
síntomas relacionados con la insuficiencia venosa
crónica”. Su mecanismo de acción no está claro, pero
podría reducir la degradación de catecolaminas, a través
de la inhibición de la catecol-O-metiltransferasa [1].
Entre las acciones farmacológicas que se atribuyen a la
hidrosmina en su ficha técnica figuran [1]:
1. Reducción de la permeabilidad capilar inducida
por
diversos agentes como histamina o
bradicinina.
2. Aumento de la deformidad de los hematíes y
disminución la viscosidad de la sangre.
3. Inducción de la contracción de la musculatura
lisa de la pared venosa de forma mantenida.
4. Dilatación de los colectores linfáticos y aumento
de la velocidad de conducción linfática,
mejorando el flujo linfático.
Eficacia controvertida de la hidrosmina
Una revisión sistemática de la Cochrane Library
(última revisión de mayo 2005), analiza la eficacia de
los flebotónicos tópicos y orales en la insuficiencia
venosa crónica. Para ello seleccionaron ensayos clínicos
randomizados, doble ciego y placebo-controlados que
evaluaran la eficacia de rutósidos, hidrosmina, diosmina,
dobesilato cálcico, centella asiática, extracto de semilla
de uva y aminaftone en estos pacientes [2].
De los 59 ensayos encontrados con flebotónicos
orales sólo 44 (4413 pacientes) tenían datos de calidad
suficiente para el análisis de eficacia. Veintitrés ensayos
con rutósidos, 10 con hidrosmina y diosmina, 6 con
dobesilato cálcico, 2 con centella asiática, 1 con
aminaftone, 1 con estracto de semilla de uva y 1 con
extracto de corteza de pino marítimo francés. Ninguno
de los estudios que evaluaban los flebotónicos tópicos
reunió los criterios de inclusión [2].
Los criterios para evaluar la eficacia fueron los
efectos sobre edemas, úlceras venosas, trastornos
tróficos, síntomas subjetivos (calambres, dolor, pesadez,
síndrome de piernas inquietas, sudoración y parestesias),
medidas globales y efectos secundarios. Los resultados
para la mayoría de las variables fueron heterogéneos.
Los flebotónicos globalmente mostraron un beneficio en
la reducción del edema (RR: 0,72, IC 95%: 0,65 – 0,81.
Los demás criterios solo se pudieron analizar por grupo
[2].
La conclusión de los autores es que no existe
evidencia suficiente para apoyar globalmente la
eficacia de los flebotónicos en la insuficiencia venosa
crónica. Aunque la evidencia disponible sugiere algo de
eficacia sobre el edema, la relevancia clínica de este
efecto no está clara. Además, los autores advierten de la
necesidad de más ensayos clínicos en los que se mejore
la calidad metodológica de los mismos [2].
El excipiente E-110.
CONCLUSIÓN:
En la ficha técnica de todos los medicamentos
disponibles en España que contienen hidrosmina figura
en
“ADVERTENCIAS
Y
PRECAUCIONES
ESPECIALES DE EMPLEO”, la presencia del
excipiente E110 [1].
Este excipiente es un colorante (amarillo ocaso)
que se utiliza ampliamente no sólo en la industria
farmacéutica sino también en alimentación (p. ej., en
zumos de naranja). Se ha identificado como responsable
de reacciones de tipo alérgico, incluyendo reacciones
cutáneas y asma. La incidencia de estas reacciones es
especialmente alta en pacientes alérgicos al ácido
acetilsalicílico (puede llegar al 10%) [3,4].
En el año 2000 el comité de Seguridad de
medicamentos británico avisó de la existencia de más de
190 especialidades autorizadas en su territorio que
contenían E-110, y su base de datos de notificación de
reacciones adversas a medicamentos (ADROIT)
identificaba varias notificaciones asociadas al E-110 [4].
Nosotros no hemos encontrado ningún listado
fácilmente accesible al médico, de todos los específicos
comercializados que contengan este colorante en nuestro
país. En la siguiente dirección, http://sefap.optyma.com
se puede buscar con este criterio: “presencia de E-110 en
su composición”, pero sólo entre los genéricos. Para
descartar la presencia de este excipiente en cualquier
especialidad farmacéutica habría que acudir a la ficha
técnica de cada una.
Así pues, no existe hipersensibilidad cruzada
entre la hidrosmina y el ácido acetilsalicílico, pero si
entre éste y el excipiente E-110 que está presente en
todos los medicamentos que contienen hidrosmina en
nuestro país, así como en otras especialidades
farmacéuticas y en algunos alimentos.
Dado que las reacciones alérgicas producidas
por el E-110 son más frecuentes en los pacientes
alérgicos al ácido acetilsalicílico, debe evitarse la
prescripción de medicamentos que contengan entre
sus excipientes el colorante E-110.
También sería conveniente que, igual que en el
caso de la tartrazina, otro colorante (el E-102) que
produce reacciones alérgicas con más frecuencia en los
pacientes alérgicos al ácido acetilsalicílico, se advierta a
estos pacientes de ese riesgo para que tengan la
precaución de mirar si los medicamentos o los alimentos
contienen esos colorantes.
Bibliografía
1.
2.
3.
4.
Fichas técnicas de
medicamentos autorizados.
www.agemed.es
Martinez MJ, Bonfill X, Moreno RM, et al. Phlebotonics
for venous insufficiency. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2005; Issue 3. Art. Nº.: CD003229.
The School of Food Biosciencies. Food addittives in the
European
Union.
http://www.foodlaw.rdg.ac.uk/additive.htm
Millar J. Excipient E110: a cause for complaint?. Br J
General Practice 2000; 664.
¿DEBE RETIRARSE LA TERAPIA ANTIAGREGANTE EN EL
PERIODO PREOPERATORIO?
Consulta:
Paciente de 64 años, con antecedente de
infarto de miocardio, antiagregado en la actualidad
con 100 mg /día de ácido acetilsalicílico (AAS). El
paciente se va a someter a una cirugía programada
por colelitiasis. Se consulta la necesidad de
interrumpir el tratamiento antiagregante oral y el
momento de hacerlo antes de la cirugía.
La realización de un proceso quirúrgico en un
paciente sometido a tratamiento antiplaquetario supone
un dilema. ¿Qué es más seguro para el paciente, retirar
el antiagregante y reducir el riesgo de complicaciones
hemorrágicas o mantenerlo y reducir el riesgo de
eventos trombóticos posteriores a la cirugía? [1].
Aunque no existe un consenso global sobre si se
debe retirar o no el AAS perioperatoriamente, el tipo de
cirugía que se va a realizar así como el riesgo
cardiovascular basal del sujeto tienen un peso específico
sobre la decisión [1-3].
Riesgos y beneficios de la retirada perioperatoria del
AAS.
La mayoría de la información disponible hasta
ahora
procede
de
estudios
observacionales.
Recientemente se han publicado dos revisiones
sistemáticas/meta-análisis que analizan esta duda que se
plantea cada vez con más frecuencia [2,3].
En la primera revisión sistemática no se
encontró con su estrategia de búsqueda ningún ensayo
clínico aleatorio, ni estudios observacionales
retrospectivos o prospectivos, que compararan los
riesgos cardiovasculares de retirar el AAS antes de la
cirugía frente a los riesgos de mantenerlo. Sin embargo,
encontraron tres estudios retrospectivos que analizaban
la frecuencia en que la retirada del tratamiento crónico
con AAS precedía a la aparición de un acontecimiento
cardiovascular en series consecutivas de pacientes.
El primero de los estudios, en 475 pacientes con
infarto de miocardio, todos en tratamiento previo con
AAS por enfermedad coronaria sintomática, encontró
que el 2,3 % de estos infartos se habían precedido de una
discontinuación muy reciente del tratamiento con AAS.
El segundo estudio investigó 1.236 pacientes
con síndromes coronarios agudos consecutivos, de los
que 500 estaban en tratamiento crónico con AAS. El
4,1% de todos los pacientes y el 10,2% de los tratados
crónicamente con AAS, presentaron un IAM tras la
retirada de éste.
El tercer estudio recogía una cohorte de 181
pacientes consecutivos con isquemia aguda de miembros
inferiores, el 6,1% de estos pacientes habían
discontinuado el tratamiento con AAS recientemente
justo antes del episodio descrito [2].
Entre las causas más frecuentes de retirada del
tratamiento con AAS figuraban: la realización de algún
tipo de intervención quirúrgica o diagnóstica (59,1%),
el incumplimiento terapéutico (31,2%) y las
complicaciones hemorrágicas (6,5%). El tiempo medio
transcurrido desde la retirada del AAS y el comienzo del
episodio cardiovascular fue significativamente más
largo para los pacientes que presentaron un evento
vascular periférico (25,8 ± 18,1 días) que para los
pacientes con síndromes coronarios agudos (8,5 ± 3,6
días; p < 0,02) [2].
Además, en el meta-análisis de esta primera
revisión, con un total de 41 estudios y 49.590 pacientes
(14.981 tratados crónicamente con AAS), la frecuencia
de complicaciones hemorrágicas cuando se mantuvo el
tratamiento con AAS durante la cirugía varió desde el
0% en la escisión de lesiones cutáneas o de cataratas
hasta el 75% en la biopsia transrectal de próstata. El
mantenimiento del tratamiento con AAS durante la
cirugía incrementó en general el número de
complicaciones hemorrágicas, pero no su severidad y
mortalidad, salvo en el caso de la cirugía intracraneal
o la prostactectomía transuretral [2].
En el segundo metaanálisis se incluyen los
estudios previos y alguno más, encontrando que la
retirada del tratamiento crónico con AAS aumenta
más de tres veces el riesgo de presentar un episodio
cardiovascular (OR: 3,1; IC 95%: 1,8-5,6). No
obstante, este riesgo puede variar en función de que se
trate de pacientes con enfermedad coronaria estable de
base (OR: 1,8; IC 95%: 1,5-2,2), o de portadores de
stents (OR: 89,8; IC 95%: 29,9-269,6) [3].
Los autores de estas revisiones recomiendan
que en pacientes con riesgo moderado-alto
cardiovascular, el tratamiento crónico con AAS sólo
se interrumpa cuando el riesgo de hemorragia
sobrepase claramente el de presentar una trombosis
(Fig. 1).
También están de acuerdo en la necesidad de
que se realicen estudios clínicos controlados y
aleatorios, para cuantificar de manera más precisa el
riesgo cardiovascular tras la retirada del tratamiento
antiagregante [2,3].
Historia, exploración física, evaluación del riesgo quirúrgico
Cirugía menor
CABG
Cirugía mayor
(Excluyendo CABG)
Bajo riesgo de
sangrado mayor
Alto riesgo de
sangrado mayor
Sí
Stent coronario
reciente
No
Mantener
AAS
Mantener AAS +
Tienopiridina o
postponer*
Suspender AAS
durante 3 días
Mantener
AAS
Fig. 1 Algoritmo sobre el mantenimiento del ácido
acetilsalicílico (AAS) en cirugía [3]. CABG: injertos
aorto-coronarios.
En el caso de pacientes portadores de stents, son
varios los estudios que han puesto de manifiesto el
riesgo elevado de trombosis con la retirada prematura de
la terapia antiagregantre [1,4]. La American Heart
Association, el American College of Cardiology y otras
asociaciones
han
publicado
este
año
unas
recomendaciones específicas para prevenir la
discontinuación prematura de la terapia antiagregante en
estos
pacientes
con stents coronarios. Sus
recomendaciones en relación con la terapia
antiagregante en pacientes que se van a someter a cirugía
son claras [4]:
• Ante procedimientos electivos con riesgo
significativo de sangrado perioperatorio y
postoperatorio, intentar postponerlo al menos hasta
haber completado un curso apropiado con
tienopiridinas (12 meses tras implantar un stent
impregnado en fármacos y un mínimo de un mes
con los metálicos).
• En los pacientes con stents impregnados en
fármacos que tienen que someterse a procedimientos
que obligan a discontinuar la tienopiridina, deberían
continuar con el AAS y reanudar la tienopiridina lo
antes posible tras el procedimiento para evitar la
trombosis tardía del stent.
Periodo óptimo para retirar el antiagregante
También este tema es controvertido, por lo
limitado de la información disponible. Los resultados de
dos ensayos clínicos en voluntarios sanos muestran que
el tiempo de sangrado y la agregación plaquetaria se
normalizan en 2-4 días, tras suprimir un tratamiento
continuado a dosis bajas o moderadas (de 75 mg a 325
mg) de AAS; y la totalidad de las funciones plaquetarias
en 5-6 días [5,6]. Así las recomendaciones difieren
según los autores entre los 5 días de suspensión para
realizar la intervención al 6º, o la recomendación de sólo
3 días, con restitución no más lejos de 2-3 días tras la
intervención [2,3].
En lo que si parece haber coincidencia es en que
el periodo de 7-10 días de retirada previo a la
intervención podría ser excesivo y peligroso [1].
En cuanto al resto de antiagregantes la
información aún es más limitada. Las recomendaciones
del American College of Cardiology y la American
Heart Association aconsejan la retirada del clopidogrel
por lo menos 5 días antes de la cirugía de implantación
de injertos aorto-coronarios en pacientes con síndrome
coronario agudo tratados con ambos antiagregantes [7].
En el resto de indicaciones no existe información
disponible sobre como actuar en tratamientos crónicos
con clopidogrel.
aumentar su grado de severidad ni de mortalidad
(salvo en cirugías concretas).
Se recomienda que se retire la terapia
antiagregante con AAS, solo en situaciones en las que
las complicaciones hemorrágicas superen en riesgo
(mortalidad y/o secuelas) al de las complicaciones
trombóticas que podrían aparecer por la retirada del
AAS.
Bibliografía
1.
2.
3.
4.
CONCLUSIONES
Los datos disponibles parecen indicar que la
retirada del tratamiento crónico con AAS aumenta el
riesgo de complicaciones trombóticas en los pacientes
con riesgo cardiovascular de moderado a grave.
El mantenimiento del tratamiento con AAS
durante la cirugía incrementa la frecuencia de
complicaciones hemorrágicas si bien no parece
5.
6.
7.
Agustí A, López F. Antiagregantes orales en el periodo
perioperatorio, ¿mantener o retirar el tratamiento?. Med
Clin 2007; 128: 674-5.
Burger W, Chemnitius JM, Kneissl GD, et al. Low-dose
aspirin for secondary cardiovascular preventioncardiovascular risk after its perioperative withdrawal
versus risks with its continuation-review and metaanalysis. J Intern Med 2005; 257:399-414.
Biondi-Zoccai GG, Lotrionte M, Agostoni P, et al. A
systematic review and meta-analysis on the hazards of
discontinuing or not adhering to aspirin among 50 279
patients at risk for coronary artery disease. Eur Heart J
2006; 27:2667-74.
AHA/ACC/SCAI/ACS/ADA SCIENCE ADVISORY.
Grines CL, Bonow RO, Casey DE, et al. Prevention of
premature discontinuation of dual antiplatelet therapy in
patients with coronary artery stents. J Am Coll Cardiol
2007; 49:734-9.
Cahill RA, McGreal GT, Crowe BH, et al. Duration of
increased bleeding tendency after cessation of aspirin
therapy. J Am Coll Surg 2005; 200:564-73.
Coleman JL, Alberts MJ. Effect of aspirin dose,
preparation, and withdrawal on platelet response in
normal volunteers. Am J Cardiol 2006; 98:838-41.
Eagle KA, Guyton RA, Davidoff R, et al. ACC/AHA
2004 guideline update for coronary artery bypass graft
surgery: a report of the American College of
Cardiology7American Heart Association Task Force on
practice Guidelines. Circulation 2004;110:e340-437.
Consultas terapéuticas: Servicio de Farmacología Clínica (Urgentes en el teléfono 942 – 20 33 73
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