Acontecimientos Adversos Serios Protocolo PETHEMA/HOVON LPA2005 )

Acontecimientos Adversos Serios
Protocolo PETHEMA/HOVON LPA2005
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Identificación del Paciente
Hospital:
Código del hospital:
Iniciales (Nombre, Apellidos):
Sexo: Hombre
Mujer
Nº de historia:
Código de país:
Nº de registro:
Paciente elegible: Sí
Fecha de diagnóstico (dd/mm/aaaa):
Nº de AAS:
Tipo de informe de AAS: Inicial
Acontecimiento Adverso Serio (AAS) Primero
Grupo de riesgo:
Seguimiento
Final
Segundo
Tercero
Fecha inicio del AAS (dd/mm/aaaa):
AAS esperable: Sí
Fecha de resolución del AAS (dd/mm/aaaa):
Resolución del AAS: Sí
No
Cuarto
No
No
En marcha
Diagnóstico Principal:
Criterio de AAS: Motiva o alarga el ingreso Sí
No
Motiva discapacidad o secuelas permanentes Sí
Motiva la muerte Sí
No
No
Amenazante para la vida Sí
Efectos sobre la descendencia Sí
Fecha de muerte (dd/mm/aaaa):
Relación con el tratamiento: Probada
Probable
Medicación(es) causante(s): ATRA
Motiva Modificación de dosis: Sí
IDA
No
MTZ
No
Describir:
Posible
ARA-C
No atribuible
6-MP
Describir:
No
MTX
Otras
Describir:
Reaparece tras Reiniciar Tratamiento: Sí
No
Tipo de Toxicidad (indicar grado según escala OMS)
No hematológica: Pulmonar
Gastrointestinal
Oral
Hepática
Cutánea
Dolor
Específica de ATRA: Pseudotumor cerebri
Cardiaca (ritmo)
Alergia
Cardiaca (función)
Otra
Síndrome de ATRA
Renal
SNC
Describir:
Cefalea
Describir:
Tipo infección: No documentada
Documentada microbiológicamente sin bacteriemia
Documentada microbiológicamente con bacteriemia
Documentada clínicamente
Microorganismo(s) y Foco(s) :
Grado de Infección:
Comentarios
Sistema de la OMS para Gradación de Efectos Tóxicos (Grados 3 y 4)
Órgano
Grado 3
Grado 4
Pulmonar
Disnea en reposo
Requiere reposo absoluto en cama
Hepática (Bilirrubina, GOT, GPT, GGT, F. Alc)
5,1 – 10 x límite superior de la normalidad (LSN)
> 10 x LSN
Cardiaca (ritmo)
Extrasistolia ventricular multifocal
Taquicardia ventricular
Cardiaca (función)
Disfunción sintomática que responde a tratamiento
Disf. sintomática que no responde a tto.
Renal (creatinina o urea)
3,1 – 6 x LSN
> 6 x LSN
Gastrointestinal (vómitos o diarrea)
Hipotens. Ortostática, requiere fluidos IV o > 7 por día
Shock hipovolémico. Precisa hospital
SNC (nivel de conciencia o periférico)
Somnolencia >50% del tiempo, parestesias intolerables Coma o parálisis
y/o pérdida marcada de fuerza
Oral (estomatitis)
Requiere dieta líquida
Requiere nutrición parenteral
Cutánea
Descamación húmeda, ulceración
Dermatitis exfoliativa, necrosis que
requiere intervención quirúrgica
Alergia
Broncoespasmo, requiere tratamiento intravenoso
Anafilaxia
Infección
Severa
Severa con hipotensión
Dolor
Severo
Intratable