Si no añado ivabradina no alcanzo objetivos.

INSTITUTO
CARDIOVASCULAR
Cómo consigo bajar
la frecuencia
cardiaca en mi
paciente con
insuficiencia
cardiaca?
Si no añado ivabradina,
no alcanzo objetivos
María Luaces Méndez
Cardiología- ICV.
Hospital Clínico
San Carlos
+ Importancia
de la
Frecuencia
cardiaca en
los
pacientes
con IC
crónica
2
La frecuencia cardiaca elevada interfiere con
todas las etapas del continuum cardiovascular
Frecuencia
cardiaca ñ
Insuficiencia
cardiaca crónica:
Taquimiocardiopatía ñ
Demandas de O2 ñ
Eficiencia ventricular ê
Relajación ventricular ê
✚
✚
✚
✚
Aterosclerosis:
Estrés oxidativo ñ
Estabilidad de la placa ê
Rigidez arterial ñ
✚
Isquemia:
Consumo de oxígeno ñ
Diástole ê
Perfusión coronaria ê
Comorbilidades:
Microalbuminuria ñ
Remodelado:
Hipertrofia ñ
INSTITUTO
CARDIOVASCULAR
INSTITUTO
C
V
ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012.
ARDIO ASCULAR
Eur Heart J .2012
La frecuencia cardiaca elevada es un factor de riesgo independiente en pacientes con IC Resultados en el grupo de ivabradina de acuerdo con la FC alcanzada a los 28 días 35 30 % de eventos 25 Muerte CV y
hospitalización por IC
20 15 Hospitalización por IC
10 5 <60 60-­‐64 65-­‐69 FC a los 28 días, lpm
70-­‐74 ≥75
Böhm M et al. Lancet 2010;376:886-94
INSTITUTO
CARDIOVASCULAR
Supervivencia (%) La FC elevada al alta es un predictor de la
mortalidad a 1 año (OFICA)
N=1658 (170 hospitales) INSTITUTO
Logeart D, et al. European Heart Journal (C
2012
) 33 V
( Abst
Suppl), 485
ARDIO
ASCULAR
Supervivencia (%) La FC elevada al alta es un predictor de la
mortalidad a 1 año (OFICA)
41% de aumento en el riesgo de muerte (p = 0.01) N=1658 (170 hospitales) INSTITUTO
Logeart D, et al. European Heart Journal (C
2012
) 33 V
( Abst
Suppl), 485
ARDIO
ASCULAR
Frecuencia Cardiaca en los pacientes con IC crónica +  Situación actual 8
Registros de IC: más del 50 % de los
pacientes tiene una FC ≥70 lpm
IMPACT RECO III
HF OUTCOME
ESC PILOT HF
1407 pacientes
3480 pacientes
2450 pacientes
Pacientes (%) 54,6
55,6
53,4
31
33,7
29,7
22,5
20,7
17,2
FC ≥70 lpm FC >75 lpm FC >80 lpm INSTITUTO
CARDIOVASCULAR
Las frecuencias cardíacas siguen elevadas a
pesar del tratamiento con beta-bloqueantes
ESC HF PILOT HF OUTCOME Beta-­‐bloqueante (%) Beta-­‐bloqueante (%) 80 100
60 50 80
90
70
60
30 20 40
40
20
0 10
0
FC ≥70 lpm
FC >75 lpm
FC >80 lpm
INSTITUTO
CARDIOVASCULAR
En la practica clínica las dosis alcanzadas de betabloqueantes en los pacientes con IC son inferiores a las
de los ensayos clínicos
Dosis objetivo de beta-bloqueantes en los ensayos clínicos de IC y en los registros
Ensayos clínicos IC
% dosis
objetivo BB
Registros IC
% dosis
objetivo BB
CIBIS
38
COHERE(USA,2004)
44
CIBIS II
43
VA NATIONAL (USA, 2009)
25
MERIT HF
64
EURO H. SURVEY (2005)
10
COPERNICUS
65
IMPACT RECO (FR,2009)
23
SENIORS
67
IMPROVE HF (USA,2010)
17
COMET
75 Carved. ESC-HF Pilot (Europe,2010)
78 Metopr.
26
Betabloqueantes: efectos secundarios Causas de menor dosis del betabloqueante
Bradicardia
13% - 17%
Fatiga
20% - 21%
Hipotensión
20 - 23%
Descompensación
cardiaca
6 - 7%
Mareos y vértigos
6%
Disfunción sexual
4 – 7%
INSTITUTO
CARDIOVASCULAR
Fox K, et al. Eur Heart J. 2009;30:2337-­‐45 +  Ivabradina
13
Ivabradina: Mecanismo de acción
Nodo sinusal
(marcapasos)
El marcapasos
inicia y
distribuye el
impulso
eléctrico.
Aurícula izquierda
Auricula derecha
Nodo auriculo ventricular
Haz de His
Ventrículo izquierdo
Ventrículo derecho
INSTITUTO
Fibras de Purkinje
CARDIOVASCULAR
Ivabradina: Inhibición especifica If en las
células marcapasos – Nodo sinusal
Cerrado
Abierto
Inhibido
Medio extracelular Medio intracelular Na+ K+ Ivabradina Edgardo Kaplinsky
Bucchi A, Baruscotti M, DiFrancesco D. J Gen Physiol. 2002;120:1-13.
®
INSTITUTO
CARDIOVASCULAR
Reducción exclusiva de la FC abierto!
cerrado!
inhibido!
cerrado!
2 Na+!
Ivabradina
! Sinus node
Potencial de
membrane
membrana
potential
del
nodo
sinusal!
1 K+!
ΔRR!
0 mV!
-40 mV!
-70 mV!
If
Reduce la pendiente de despolarización diastólica!
INSTITUTO
CARDIOVASCULAR
DiFrancesco D et al. Drugs. 2004
Inhibición If: reducción exclusiva de la frecuencia
cardiaca (actividad sinusal)
Inhibición If
selectiva y
específica
Preserva la
conducción auriculoventricular2
Preserva el flujo y la presión sanguinea
Preserva la
contractilidad
miocárdica1
Edgardo Kaplinsky
1. Simon L et al. J Pharmacol Exp Ther. 1995.
2. Vilaine JP et al. J Cardiovasc Pharmacol. 2003;42:688-696.
INSTITUTO
CARDIOVASCULAR
Mecanismo de acción: incremento del tiempo de
diástole
Ivabradina Ivabradina INSTITUTO
CARDIOVASCULAR
Colin P, et al. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2003;284:H676-H682.
Reducción exclusiva de la FC Beneficios ê Frecuencia
Cardiaca
é Duración diástole
é Perfusión coronaria
ê Demanda de oxígeno
é Aporte de oxígeno
é Aporte/demanda
oxígeno
INSTITUTO
Palatini P, et al. Eur C
Heart
J supplements.
1999
ARDIO
VASCULAR
Bajo riesgo de Bradicardia Ivabradina se une al canal abierto, por lo que actúa más
cuando la FC es más elevada (+ canales abiertos) y menos
cuando es más baja (- canales abiertos)
Cerrado Abierto Inhibido Medio extracelular Medio intracelular Na+ K+ Ivabradina INSTITUTO
Bucchi A
al. J Gen
Physiol. 2002
CetARDIO
VASCULAR
La reducción de la FC depende de la FC basal,
independientemente de que el paciente tome o no BB
n=6505 Ivabradina Ivabradina Ivabradina Ivabradina Ivabradina Ivabradina Ivabradina Swedberg K, et al. Eur J Heart Fail. 2012;12:75-81. INSTITUTO
CARDIOVASCULAR
Ivabradina
Efectos adversos
Posibles efectos adversos de otros anYanginosos Posibles efectos adversos de Ivabradina Hipotensión arterial -­‐ Astenia -­‐ Bradicardia x Disfunción erécWl -­‐ Broncoespasmo -­‐ Depresión -­‐ Alteración del sueño -­‐ Efectos visuales x Vasoconstricción periférica -­‐ INSTITUTO
CARDIO
Vtécnica
ASCULAR
Ficha
+  Ivabradina es mucho más que un reductor de la frecuencia cardiaca Beneficios adicionales de Ivabradina
23
Ivabradina: reduce los eventos
cardiovasculares de los pacientes con IC
P=0.003
P<0.0001
P<0.0001
ObjeWvo primario: muerte CV u hospitalización por IC P=0.014
P=0.0002
INSTITUTO
ASCULAR
Swedberg K, etC
al.ARDIO
LancetV
2010;376:
875-885.
Ivabradina: reduce aún más la mortalidad
por IC, CV y por cualquier causa
p=0.0166 p=0.0166 p=0.0006 p=0.0006 p=0.0109 P<0.0001 P<0.0001 p<0.0001 Efectos de la ivabradina sobre los eventos mayores en pacientes con ≥ 75 lpm
INSTITUTO
Böhm M, et al. Clin Res Cardiol. 2012; 10:1-12
CARDIOVASCULAR
Mayores beneficios en pacientes con una reducción de
la FC mayor de 15 lpm y que alcanzan una FC por
debajo de 60 lpm
Relación entre eventos CV, FC alcanzada y magnitud de la reducción de la FC con
Ivabradina a los 28 días en el grupo de >75 lpm
et al.1Clin
Res
Cardiol. 2012; 10:1-12
Böhm M, et al. Clin Res CBöhm
ardiol. M,
Online 1 May 2012. INSTITUTO
CARDIOVASCULAR
Los pacientes que a los 28 días alcanzaron con
Ivabradina una FC<60 lpm tuvieron mejor
pronóstico
Efecto de Ivabradina según la FC alcanzada a los 28 días
Pacientes con muerte CV u hospitalización por IC (%) 40 ≥ 75 lpm de 70 a < 75 lpm 30 de 65 a < 70 lpm de 60 a < 65 lpm 20 < 60 lpm 10 0 0 Día 28 6 12 Böhm M, et al. Clin Res Cardiol. En línea 11 de mayo de 2012. 18 Tiempo (meses) 24 INSTITUTO
Böhm M, et al. Clin
Cardiol.
2012; 10:1-12
CRes
ARDIO
VASCULAR
Los pacientes que alcanzaron con Ivabradina
una reducción de la FC≥10 lpm tuvieron mejor
pronóstico
Efecto de Ivabradina según la magnitud de la reducción de la FC
Pacientes con muerte CV u hospitalización por IC (%) 40 ≥ 0 lpm 30 de -­‐10 a < 0 lpm < -­‐10 lpm 20 10 0 0 Día 28 6 12 18 Tiempo (meses) Böhm M, et al. Clin Res Cardiol. En línea 11 de mayo de 2012. 24 INSTITUTO
CRes
ARDIO
VASCULAR
Böhm M, et al. Clin
Cardiol.
2012; 10:1-12
Ivabradina reduce las hospitalizaciones
totales por IC
Incidencia acumulada de hospitalizaciones opr IC (primera y sucesivas) 40 Placebo - 25%
30 Ivabradina 20 10 IRR (95% CI), 0.75 (0.65;0.87) P=0.0002 0 0 6 12 18 24 30 Tiempo (meses)
INSTITUTO
CARDIOVASCULAR
Borer J, et al. Eur Heart J. 2012;33:2813-2820. Ivabradina reduce también las hospitalizaciones
recurrentes por IC
Abordaje « 3empo total » Reducción del riesgo relaYvo (%) -­‐25% HR=0.75 (95% CI 0.65-­‐0.87). P<0.001 HR=0.66 (95% CI 0.55-­‐0.79). P<0.001 IECA + BB + AA Borer J, et al. Eur Heart J. 2012;33:2813-2820. -­‐29% -­‐34% HR=0.71 (95% CI 0.54-­‐0.93). P<0.012 IECA + BB + AA + Procoralan INSTITUTO
CARDIOVASCULAR
+  Estudio Bagriy
31
Asociar Ivabradina desde el inicio aumenta la capacidad de
ejercicio, y permite seguir optimizando la terapia estándar
41 p en RSR, IAM previo, NYHA II-III, FC ≥ 70 lpm, sin BB ≥ 2 m . 20 p Carv y 21 Carv
+Iva. Inicio Carv 3,125 mg/12h
Bagriy AE et al. ACC 2013.
INSTITUTO
CARDIOVASCULAR
+ Estudio INTENSIFY 33
Ivabradina mejora la sintomatología
Zugck C et al. INTENSIFY. 2013 ESC HF Congress
INSTITUTO
CARDIOVASCULAR
Algoritmo de tratamiento farmacológico
de los pacientes con IC
INSTITUTO
C
V
ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and
ARDIO ASCULAR
chronic heart failure 2012. Eur Heart J .2012
Guías ESC IC 2012: ivabradina en pacientes con IC
Recomendaciones
Clase
Nivel
Se debe considerar para reducir el riesgo de hospitalización por IC en pacientes en ritmo sinusal con
FE ≤35%, frecuencia cardiaca ≥70 lpm de forma mantenida y síntomas persistentes (clases II-IV de la
NYHA) a pesar del tratamiento con una dosis basada en la evidencia de un beta-bloqueante (o la dosis
máxima tolerada por debajo de dicha dosis), un inhibidor de la ECA (o un ARA) y un ARM (o un ARA).
IIa
B
Se puede considerar para reducir el riesgo de hospitalización en pacientes en ritmo sinusal con FE
≤35% y frecuencia cardiaca ≥70 lpm que no toleran un betabloqueante. Los pacientes también deben
recibir un inhibidor de la ECA (o un ARA) y un ARM (o un ARA).
IIb
C
Ivabradina
Guías ESC IC 2012: ivabradina en pacientes con IC y angina
Recomendaciones
Clase
Nivel
IIa
A
I
A
Como alternativa al betabloqueante:
Se debe considerar ivabradina en pacientes en ritmo sinusal que no toleren un beta-bloqueante,
para aliviar la angina (tratamiento antianginoso eficaz y seguro en la IC).
Añadida al betabloqueante:
Se recomienda la adición de ivabradina cuando la angina persiste a pesar del tratamiento con un beta
bloqueante (o una alternativa),para aliviar la angina (tratamiento antianginoso eficaz y seguro en la
IC).
ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012.
Eur Heart J .2012