Planes Trio ACO HMO

Planes Trio ACO HMO
En Blue Shield of California, hemos aprovechado nuestros
excelentes vínculos para crear una nueva familia de planes HMO
para usted: Trio ACO HMO. Estos planes se centran en ofrecer
opciones, atención coordinada y costos económicos.
Trio cuenta con el respaldo de una innovación en el sector
de atención de la salud: la organización responsable de la
atención (ACO, por sus siglas en inglés). Una ACO es una red de
médicos y hospitales que comparten la responsabilidad de brindar
atención coordinada de alta calidad cuando usted y su familia la
necesitan, a la vez que proporcionan la atención de manera más
eficiente para disminuir los costos.
GRUPO
MÉDICO
HOSPITAL
MIEMBRO
BLUE
SHIELD
Nuestra red ACO está centrada en el paciente. Usted se beneficiará
gracias a una mejor coordinación entre médicos, hospitales y
Blue Shield, que se encargarán de brindarle un servicio integral para
que usted y su familia disfruten de mejores resultados en su salud.
Planes diseñados pensando en usted
Usted nos informó que, además del acceso
a médicos y hospitales
working together
for
members
de calidad, desea un plan con copagos económicos y previsibles,
y sin deducibles o con deducibles bajos. También nos comunicó
que desea contar con más asistencia personal para mantenerse
saludable y para obtener respuestas cuando tiene dudas sobre
el uso de su plan o el acceso a la atención adecuada. Continúe
leyendo para obtener más información sobre el desempeño de los
planes Trio ACO HMO en cada una de estas áreas.
blueshieldca.com
Red de proveedores
La red de proveedores Trio ACO HMO de Blue Shield está disponible
en 21 condados* de California, y los planes Trio ACO HMO ofrecen a
sus miembros acceso a una red de proveedores que incluye todas
las especialidades y niveles de atención.
De modo similar a un plan HMO tradicional, los planes Trio ACO HMO
exigen que los miembros elijan un médico personal para que coordine
y gestione sus necesidades vinculadas con la atención de la salud.
La red de proveedores Trio ACO HMO incluye un subconjunto de asociaciones
de práctica independiente (IPA, por sus siglas en inglés), grupos médicos y
médicos afiliados de nuestra red Access+ HMO®. Consulte la Evidencia de cobertura
para obtener una descripción completa de los beneficios, las limitaciones y las condiciones
de la cobertura de los planes.
Elección de un proveedor
Como miembro de un plan Trio ACO HMO, usted deberá elegir un médico personal de nuestra
red para que sea su proveedor primario de atención de la salud. Usted accederá a la mayoría
de sus servicios de atención de la salud por medio de su médico personal, y solamente pagará
la cantidad de su copago.
Usted y los miembros de su familia con cobertura pueden elegir el mismo médico personal o
médicos personales diferentes. Si usted no eligió ni designó un médico personal para cada uno
de sus dependientes, Blue Shield lo hará por usted.
Cómo averiguar si su médico u hospital forma parte de nuestra red
Es fácil encontrar la lista más actualizada de médicos personales, especialistas, proveedores
de atención de la salud mental, hospitales, dentistas, proveedores de atención de la vista y
farmacias. Visite la sección Find a Provider (Buscar un proveedor) en blueshieldca.com/fap o
llame a Shield Concierge al (855) 829-3566. ¡Es así de fácil!
Continuidad de la atención
Su atención es importante para nosotros. Si usted cambia de médico personal durante una
hospitalización, durante el transcurso de un embarazo o durante el curso de un tratamiento,
la calidad y la continuidad de su atención podrían verse interrumpidas. Por lo tanto, si elige
un nuevo médico personal o grupo médico/IPA, el cambio entrará en vigencia el primer día
del mes siguiente a su alta hospitalaria, al nacimiento de su bebé o cuando sea médicamente
apropiado transferir su atención.
El director médico regional de Blue Shield debe aprobar cualquier excepción. Para obtener
información sobre cómo solicitar la aprobación de una excepción, comuníquese con
Shield Concierge.
La red Trio ACO HMO está disponible en 21 condados†
Alameda (parcial)
Placer (parcial)
San Joaquín
Tulare (parcial)
Contra Costa
Riverside (parcial)
San Mateo (parcial)
Ventura (parcial)
El Dorado (parcial)
Sacramento (parcial)
Santa Clara
Yolo (parcial)
Kern (parcial)
San Bernardino (parcial)
Santa Cruz
Los Ángeles (parcial)
San Diego (parcial)
Solano (parcial)
Orange
San Francisco
Stanislaus (parcial)
*En algunos condados, la disponibilidad puede ser parcial. Consulte la Evidencia de cobertura (EOC, por sus siglas en inglés) para obtener una lista
completa de los códigos postales.
En la EOC también encontrará una descripción completa de los beneficios, las exclusiones, las limitaciones y las condiciones de la cobertura de los
planes. Tenga en cuenta que la red Trio ACO HMO está sujeta a modificaciones. Visite blueshieldca.com/ACO para obtener la lista más actualizada de
los proveedores de la red.
†Los empleados inscritos y sus dependientes deben vivir o trabajar en el área de servicio del plan Trio ACO HMO a fin de reunir los requisitos necesarios
para la cobertura.
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Trio ACO HMO
Atención urgente
Los centros de atención urgente (UCC, por sus siglas en inglés) le brindan atención en situaciones
sin carácter de emergencia cuando los médicos personales no están disponibles, sin tener que
incurrir en un gasto mayor por los servicios de la sala de emergencias (ER, por sus siglas en inglés).
Es posible que necesite acudir a un UCC por afecciones como las siguientes:
•Resfríos, fiebre, tos y dolores de garganta.
•Síntomas de gripe y dolores corporales.
•Infecciones y síntomas en la garganta, la
nariz y los oídos.
•Esguinces y torceduras.
•Migrañas y dolores de cabeza.
•Cortes y heridas leves.
•Infecciones urinarias.
•Problemas de espalda.
•Otras infecciones y afecciones leves.
Para encontrar un centro de atención urgente, visite la sección Find a Provider (Buscar un
proveedor) de blueshieldca.com/fap, utilice la aplicación de Blue Shield o comuníquese con
Shield Concierge al (855) 829-3566. ¡Es así de fácil!
Cómo hacer surtir una receta
Nuestra red de farmacias incluye más de 5,600 farmacias en California y 57,000 farmacias
en todo el país, incluidas todas las principales cadenas minoristas. Para buscar una
farmacia local minorista o especializada de la red, visite la sección Pharmacy (Farmacia) de
blueshieldca.com. Luego, seleccione Find a Pharmacy (Buscar una farmacia) para buscar
una farmacia minorista por nombre o ubicación o para buscar una farmacia especializada.
También puede llamar al número de Shield Concierge que se encuentra en su tarjeta de
identificación de miembro de Blue Shield.
Simplemente presente su tarjeta de identificación de Blue Shield en una farmacia minorista
de la red para recibir un suministro para hasta 30 días de medicamentos cubiertos.
Shield Concierge
El programa Shield Concierge es el nuevo servicio integrado de Blue Shield diseñado para brindar
una experiencia de servicio personalizada a los miembros con cobertura de Blue Shield.
icho programa intenta mejorar y ampliar la
D
experiencia del miembro mediante la resolución de
un mayor número de consultas durante el primer
contacto con el miembro, así como por medio de la
identificación proactiva de servicios específicamente
beneficiosos para él. Blue Shield trabajará junto
con los proveedores de la red Trio ACO HMO para
resolver las inquietudes de los miembros y ponerlos en
contacto con su médico.
n equipo de profesionales, conformado por
U
representantes de Shield Concierge, profesionales
de enfermería diplomados, trabajadores sociales,
asistentes de salud, técnicos farmacéuticos y
farmacéuticos, está disponible para brindar
información a los miembros acerca de los beneficios,
los médicos y especialistas, la coordinación de la
atención, la administración de casos, y consultas sobre
el formulario y la autorización de medicamentos.
Shield Concierge ofrece un horario amplio
de atención al cliente. Los representantes de
Shield Concierge están disponibles de lunes a viernes,
de 7:00 a. m. a 7:00 p. m., llamando al (855) 829-3566.
Wellvolution es lo más novedoso en programas de bienestar; combina perfectamente
diversión y actividades que ayudan a mejorar la salud, y puede adaptarse fácilmente a los
estilos de vida más demandantes. Se centra fundamentalmente en el bienestar y lo conecta
con programas que incluyen juegos sociales, actividades divertidas y recompensas.
¿Cómo funciona?
l impulsar los vínculos sociales y utilizar
A
las tecnologías para dispositivos móviles y
en línea más recientes mediante la plataforma
mywellvolution.com, Wellvolution ayuda
a lograr un mayor bienestar de manera
progresiva y factible. Con este programa,
alcanzar un mayor bienestar es sencillo y
divertido, lo que se traduce en una mejor
alimentación y en hábitos positivos en el estilo
de vida que perduren en el tiempo.
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Wellvolution Wellness Package (Paquete de bienestar Wellvolution) incluido en el plan Trio ACO HMO:
Paquete Wellvolution Trio ACO HMO
WalkadooTM es un programa de caminatas que
funciona con varios dispositivos, como Fitbit y Jawbone,
y que está disponible para los suscriptores. Después
de registrarse en línea en mywellvolution.com, usted
recibirá un dispositivo de caminatas Pebble sin ningún
costo adicional. La aplicación móvil es fácil de usar y le
ofrece una manera realista y conveniente de aumentar
su actividad física durante el día. Dicha aplicación
utiliza la dinámica, el mecanismo y la estética de
los juegos más recientes para crear una interacción
social significativa que aumente la participación y la
mantenga en el tiempo.
Well-Being Assessment
Well-Being Assessment (Evaluación sobre el bienestar)
ofrece mucho más que las encuestas típicas sobre
la evaluación de la salud, ya que analiza la actitud
general, la salud física y emocional, los comportamientos
saludables, el entorno laboral y la capacidad para
acceder a recursos relacionados con la vida y la salud.
QuitNet
Este programa utiliza las mejores prácticas y los avances
científicos más recientes para ayudar a las personas a
superar su adicción al tabaco. QuitNet integra muchos
modos de intervención, que incluyen apoyo móvil y en línea
de expertos y pares, asesoramiento telefónico de un
*Estos servicios del programa de descuentos no son un beneficio cubierto por los planes
de salud de Blue Shield, y ninguno de los términos o condiciones de los planes de salud
de Blue Shield se aplica a dichos servicios.
Los administradores de los programas externos que se mencionan más adelante son
los encargados de administrar las redes de profesionales y centros de atención de
los programas de descuentos, incluido el proceso de selección y acreditación de los
proveedores. Blue Shield no evalúa los servicios prestados por los proveedores del
programa de descuentos en cuanto a necesidad médica o eficacia, ni tampoco
realiza recomendaciones, representaciones, reclamaciones ni garantías respecto de
los médicos o de su disponibilidad, honorarios, servicios o productos.
Es posible que algunos servicios que ofrece el programa de descuentos ya formen
parte de los beneficios que cubre el plan de salud de Blue Shield. Los miembros deben
acceder a esos servicios cubiertos antes de usar el programa de descuentos.
LOS SERVICIOS INCLUYEN LOS SIGUIENTES:
• Walkadoo, con el dispositivo Pebble
• Well-Being Assessment
• Daily Challenge
• QuitNet
especialista en tratamientos para dejar el tabaco, apoyo
personalizado por mensajes de texto y correo electrónico, y
productos farmacéuticos para dejar de fumar.
Daily Challenge
Daily Challenge ofrece acciones rápidas, contenidos
realistas y acceso a redes sociales para que pueda
divertirse mientras mejora su estado de salud. Todos los
días, el programa envía un mensaje con una actividad
o un “desafío” simples y el motivo por el que lo ayudará
a mejorar su bienestar. Ya sea que acceda desde una
computadora, una tableta o mediante la aplicación
para teléfonos inteligentes de Daily Challenge, usted
puede invitar, con tan solo un clic, a sus familiares y
amigos (independientemente de la membresía del
plan de salud) a compartir sus experiencias durante la
realización del desafío.
Programas de descuentos
El programa de descuentos para el bienestar* de
Blue Shield complementa y amplía sus beneficios
cubiertos. Además, le permite ahorrar dinero
en servicios y suministros que abarcan desde los
tradicionales hasta los alternativos. Los programas de
descuentos incluyen Weight Watchers, 24 Hour Fitness,
ClubSport y Renaissance ClubSport, cirugía de la
vista y LASIK, y atención alternativa (quiropráctica,
masoterapia y acupuntura).
Los miembros que no estén conformes con los productos o servicios que recibieron
mediante el programa de descuentos pueden utilizar el proceso de reclamos de
Blue Shield, descrito en la sección “Proceso de reclamos” de la Evidencia de cobertura
o el Certificado de seguro. Blue Shield se reserva el derecho de cancelar este
programa en cualquier momento y sin previo aviso. Los programas de descuentos son
administrados o coordinados por las siguientes compañías:
•P
rograma de descuentos en atención alternativa: American Specialty Health
Systems, Inc. y American Specialty Health Networks, Inc.
• Programa de la vista: MESVision.
• Control del peso: Weight Watchers North America.
•G
imnasios: 24 Hour Fitness, ClubSport y Renaissance ClubSport.
•C
irugía LASIK: NVision, QualSight y TLCVision dentro de California, y
TLCVision (USA) Corporation fuera de California.
Daily Challenge, Walkadoo y QuitNet son marcas comerciales de MeYou Health, LLC. MeYou Health es una compañía de Healthways, Inc.
Wellvolution es una marca comercial registrada de Blue Shield of California. Blue Shield y el símbolo Shield son marcas comerciales registradas de la BlueCross BlueShield Association,
una asociación de planes independientes de Blue Cross y Blue Shield.
A47587-SP (7/16)
Walkadoo
plan Trio ACO HMO, ofrecemos también un
programa avanzado de caminatas.
Blue Shield of California is an independent member of the Blue Shield Association
Para los suscriptores de 18 años de edad en
adelante, los planes médicos de Blue Shield
incluyen automáticamente servicios esenciales
para ayudar a nuestros miembros a gozar
de una vida más saludable. Estos servicios
le permiten evaluar su bienestar y participar
en actividades diarias significativas, con un
estímulo social, que lo ayuden a mejorar
su salud. Para los suscriptores de nuestro