Request for Continuity of Care Service for Established
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Solicitud de continuidad de servicio de atención para miembros establecidos Complete todas las secciones y devuelva este formulario por correo a: Blue Shield of California, P.O. Box 272540, Chico, CA, 95927‐2540, o por fax a: (855) 895‐3506. Sección 1 ‐ Información del suscriptor Nombre del suscriptor Dirección Fecha de nacimiento (mes/día/año) Ciudad Teléfono particular ( ) Número de identificación Estado Cód. Postal Número de teléfono durante el día ( ) Sección 2 ‐ Información del paciente Dirección (si difiere de la de arriba) Fecha de nacimiento (mes/día/año) Ciudad Nombre del médico personal de Blue Shield Relación con el suscriptor Yo Hijo Cónyuge/pareja conviviente Estado Cód. Postal Número de teléfono del médico ( ) Sección 3 ‐ Información médica Médico(s) de los cuales el miembro solicita atención continua _____________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Dirección____________________________________________________________ Dirección________________________________________________________ _______________________________________________________________________ __________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Número de teléfono ( ) Número de teléfono ( ) Condición o diagnóstico que se está tratando ¿Ha recibido el miembro algún tratamiento médico en los últimos 30 días del proveedor que deja la red Blue Shield? Si la respuesta es sí, por favor detalle el tratamiento médico recibido Sí No ¿Tiene el miembro visitas de rutina programadas con un médico ya sea para control o tratamiento de una condición médica incluyendo la prescripción de medicamentos? Sí No Si la respuesta es sí, por favor detalle el médico y el tratamiento que recibe (incluyendo medicamentos prescritos)___________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________ ¿Está solicitando atención continua para un niño recién nacido de 36 meses? (ver reverso) Sí No blueshieldca.com An Independent Member of the Blue Shield Association C15712 (1/12) Nombre del paciente Sección 3 ‐ Información médica (continuación) ¿La miembro está embarazada? Sí No Si la respuesta es sí, ¿cuál es la fecha esperada de parto? _______________________________________________________________________________ Nombre del hospital_____________________________________________________________________________________________________________________ Nombre y dirección del médico que la atiende/partera_________________________________________________________________________________ ¿Se encuentra la miembro actualmente hospitalizada? Sí No Si la respuesta es sí, nombre y dirección del hospital _________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ¿Se encuentra el miembro actualmente recibiendo atención domiciliaria o en un hospicio? Sí No Si la respuesta es sí, brinde la fecha programada, el médico/hospital y describa el tratamiento planeado ______________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ¿Tiene el miembro una condición terminal? Sí No Sección 4 ‐ Información adicional a considerar Sección 5 ‐ Certificación, autorización y firma del miembro Certifico que todas las declaraciones en este documento y aquellos que lo acompañan son verdaderas, correctas y completas a mi leal saber y entender. Por medio del presente autorizo a cualquier médico, centro de atención de la salud, otro proveedor de atención de la salud, aseguradora, hospital o plan de servicios médicos a brindar a Blue Shield, o a sus agentes o empleados, toda la información relativa a cualquier enfermedad, lesión o condición, examen o tratamiento, incluyendo registros de facturación, beneficios o pagos, que este paciente haya recibido en cualquier momento. Esta información se recolecta para evaluar y procesar esta solicitud. Nombre del miembro que responde_________________________________________________ Firma del miembro__________________________________________ Fecha _______________ Número de teléfono donde podamos contactarlo_______________________________________ blueshieldca.com
