Neurooncología pediátrica

REVISIÓN EN NEUROONCOLOGÍA
Neurooncología pediátrica
A. Navajas-Gutiérrez
PEDIATRIC NEURO-ONCOLOGY
Summary. Introduction. Pediatric neuro-oncology is getting more important for various reasons, brain tumours are the most
frequent solid tumours in children below fifteen year of age, besides due to the recent advances in neuro-image techniques that
make possible an early diagnosis and the fact that the children are usually treated in pediatric oncology units, with protocols
that are internationally based allow a better survival with a better degree of evidence. Development. Actually the brain tumours
should be classified according to their biological, genetic and molecular risk factors and their treatment should consider also
the familial predisposition for developing a brain tumour, and the molecular markers expressed by the tumour. The objective of
this work is to review the special characteristics of the brain tumours in the pediatric population and the differences with the
brain tumours in adults, also to give the incidence and survival data of brain tumours in pediatric population from Spain based
in the data from the National Registry of Pediatric Tumours. Also the clinical signs and symptoms of presentation that should
alert for diagnosis in children, and how to make a diagnostic strategy based on the clinical manifestations, the image modalities
for diagnosis, and the treatment strategy to be used based in multinational protocols, and stratified by histological, biological
and genetic markers of risk are emphasized. Finally we describe the characteristics of the three more common histological
subtypes because their prevalence in pediatric population; gliomas, medulloblastomas/primitive neuroectodermal tumours
and ependymomas. Conclusion. Improving prognosis of brain tumors in childhood has to be achieved by early despistage
throughout image and biological techniques, following multicentric protocols in specialized units and stratified treatments
regarding the biological risk in order to diminish morbility and sequels. [REV NEUROL 2006; 43: 88-94]
Key words. Cerebral tumors. Neurooncology. Pediatrics.
INTRODUCCIÓN
La neurooncología pediátrica está cobrando cada vez mayor entidad en todos los países desarrollados debido, como en otros
campos de la pediatría, a dos razones fundamentales: que cada
vez se diagnostica un mayor número de tumores cerebrales en
la población menor de 18 años, que es la considerada pediátrica,
aunque en algunos centros públicos de nuestro país el límite de
edad son los 14 años. Las nuevas tecnologías, sobre todo de neuroimagen, ayudan a un diagnóstico precoz de los casos. Y en
segundo lugar, a que los avances de los tratamientos del cáncer
infantil, sobre todo en los casos que tratados con protocolos
multicéntricos y multinacionales, han contribuido a mejorar la
supervivencia de los niños afectados, aunque no en todos los
casos ni para todos los tipos histológicos sea igual [1].
Estamos en la etapa de clasificar los tumores por características de riesgo biológico, genético y molecular, y hoy debemos
plantear el tratamiento atendiendo tanto a los factores predisponentes genéticos, que han contribuido al desarrollo del tumor en
determinadas familias de riesgo, como a los marcadores moleculares expresados por el tumor, que pueden hacer que su respuesta a los tratamientos convencionales no sea la esperada [2].
Los niños deben ser diagnosticados, tratados y evaluados periódicamente por equipos multidisciplinares y en centros cualificados, para obtener resultados óptimos [3,4].
Aceptado tras revisión externa: 31.03.06.
Departamento de Pediatría. Universidad del País Vasco. Unidad de Oncología Pediátrica. Hospital de Cruces. Baracaldo, Vizcaya, España
Correspondencia: Dra. Aurora Navajas Gutiérrez. Departamento de Pediatría. Universidad del País Vasco. Unidad de Oncología Pediátrica. Hospital de
Cruces. Apdo. 699. E-48080 Bilbao. E-mail: [email protected]
Este estudio ha contado con la colaboración de las Redes Temáticas de Investigación Cooperativa financiadas por el Instituto de la Salud Carlos III,
‘Tumores sólidos pediátricos’ G03/089 e ‘IPNO’ G03/114.
© 2006, REVISTA DE NEUROLOGÍA
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TUMORES CEREBRALES INFANTILES
La mayoría de tumores infantiles son de origen embrionario y se
caracterizan, por ejemplo, por desarrollarse en las primeras dos
décadas de la vida, cursar con un corto período de latencia y localizarse dentro del neuroeje con un crecimiento rápido, agresivo e invasivo. Las diseminaciones de ocurrir suelen suceder dentro del neuroeje y sólo en muy raras ocasiones fuera de él. La
asociación con carcinógenos ambientales es rara, y en comparación con los que se presentan en la edad adulta la presentación
de metástasis es muy rara (un 4% frente al 25%). Son más quimiosensibles y radiosensibles y presentan mayor tasa de curaciones que los tumores de la edad adulta. La localización más
frecuente, excepto en el primer año de vida, es la infratentorial.
El cáncer infantil representa la segunda causa de muerte
después de los accidentes [3,4]. En 1980 se fundó en España el
Registro Nacional de Tumores Infantiles (RNTI), bajo la supervisión de un comité científico de la Sociedad Española de Oncología Pediátrica (SEOP), y desde entonces se han registrado,
con una cobertura que abarca el 95% de los casos, los tumores
pediátricos diagnosticados y tratados en hospitales tanto de la
red pública como privada del país. Este hecho nos ha permitido
conocer nuestras propias casuísticas, sobre todo en incidencia y
supervivencia, distribuidas por edad, sexo, tipos de tumor y localización, y contamos ya con el seguimiento de la supervivencia a cinco años del diagnóstico de seis cohortes [1].
Si excluimos a los mayores de 14 años de edad, durante el
período 1980-2003 se ha registrado un total de 12.948 casos de
tumores infantiles, de los que 7.409 son niños y 5.639 niñas; por
lo tanto, el predominio es masculino y para cualquiera de los
grupos de edad estudiados: 0, 1-4, 5-8 y 10-14 años.
En cuanto al porcentaje de casos registrados por grupo diagnóstico, los tumores del sistema nervioso central ocupan el grupo de tumores sólidos más frecuente y constituyen el segundo
grupo de las neoplasias infantiles, 17,9%, después de las leucemias agudas, que representan el 23,5% del total.
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Los datos de supervivencia actualizados en
2004 y por cortesía del RNTI se exponen en la
figura 2.
Tasa × 106
Presentación
Globalmente, el síntoma que los padres refieren con mayor frecuencia es la cefalea, seguida de los vómitos y de las alteraciones de la
visión. Cuando existe la tríada de estos tres
en un mismo paciente, la sospecha de hipertensión intracraneal (HIC) debe cribarse mediante la realización de una tomografía axial
computarizada (TAC) urgente, que evidencie
la existencia de hidrocefalia obstructiva y evitar así el error grave de realizar una punción
lumbar para descartar procesos más frecuenSNC
EpendiAstrociPNET
Otros
Otros
Inespemomas
tomas
gliomas específicos cíficos
tes, sobre todo si no se ha explorado debidamente el fondo de ojo, que a veces no es fácil
de evaluar en un niño sin sedación, y que inFigura 1. Incidencia de tumores cerebrales infantiles. SNC: sistema nervioso central; PNET: tumores neuroectodérmicos primitivos.
dicaría la presencia de un edema de papila.
No debe olvidarse que en el lactante la posibilidad que ofrece la distensión de suturas y fontanelas puede
Tabla I. Señales de alarma en tumores cerebrales.
matizar los síntomas de HIC, y lo primero que se debe valorar
Macrocefalia en los lactantes
es la macrocefalia, irritabilidad o rechazo de tomas. Otras señales de alarma aparecen en la tabla I.
Cefaleas no explicadas por patología común
Las posturas anómalas de los lactantes pueden deberse a pa(jaquecas, procesos infecciosos, etc.)
resias de las extremidades, más difíciles de detectar al principio
Vómitos matutinos con y sin cefalea acompañante
que las alteraciones de la marcha del niño. Las convulsiones prolongadas atípicas, refractarias a anticonvulsionantes y repetidas
Alteraciones del carácter del niño y de la conducta escolar
en el tiempo hoy en día son cribadas en las clínicas de epilepsia
Convulsiones prolongadas
con neuroimagen precoz, bien sea TAC o resonancia magnética
(RM), pues pueden deberse a gliomas. En algunos tumores de
Alteraciones de la marcha
fosa posterior y tronco puede existir lateralización de la cabeza o
Alteraciones de la visión
sólo alteración de pares craneales [2,4]. Algunas otras causas de
retraso en el diagnóstico de los tumores cerebrales se refieren en
Pérdidas de fuerza focales
la tabla II. Los exámenes periódicos de los pediatras pueden ayuAlteraciones del desarrollo (pubertad precoz,
dar al cribado y deben remitirse a una Unidad de Oncología para
alteraciones de crecimiento, poliuria-diabetes insípida)
completar el diagnóstico y recibir un tratamiento adecuado.
Alteraciones nutricionales (malnutrición, ‘síndrome diencefálico’, obesidad)
La historia clínica debe recoger la predisposición genética
que existe en las familias con neurofibromatosis tipos 1 (NF-1)
y 2 (NF-2) o esclerosis tuberosa, así como en el síndrome de LiTabla II. Causas de retraso diagnóstico en tumores cerebrales.
Fraumeni de un riesgo aumentado de tumores cerebrales. Existen también factores predisponentes adquiridos; citaremos coTardar en dar síntomas
mo evidentes la exposición a radiaciones previas (sobre todo
Manifestarse de forma peculiar
radioterapia craneal) y el haber recibido tratamientos inmunosupresores, como la quimioterapia de una primera neoplasia,
Confundirse con enfermedades más frecuentes
sobre todo con sustancias alquilantes o etopósido (VP-16). TamSer un hallazgo accidental
bién se ha descrito el desarrollo de tumores cerebrales –en este
caso linfomas– en pacientes trasplantados de órganos que recibieron ciclosporina.
La incidencia de tumores cerebrales infantiles se refleja en
En el examen físico del niño, observaremos alteraciones del
la figura 1 y es equiparable a otras estadísticas internacionales.
crecimiento y desarrollo: caquexia, obesidad, alteraciones de la
Vemos que la distribución por tipos histológicos correspon- talla, macrocefalia, aumento de la tensión de las fontanelas o
de, en primer lugar, a los astrocitomas, 9,9 × 106 (incluye bajos dehiscencia de suturas en lactantes y pubertad precoz. También
grados de malignidad y no están representados aquellos casos no observaremos alteraciones posturales (tortícolis, extremidades)
referidos a unidades de oncología y sólo intervenidos y seguidos y de la marcha, alteraciones oculares (estrabismo, parálisis del
por neurocirujanos), seguidos del grupo de tumores malignos VI par, diplopía, alteración de campos visuales, edema de papimás frecuente y característico de los niños, que es el constituido la), y alteraciones del tono muscular y de los reflejos.
por los meduloblastomas/tumores neuroectodérmicos primitivos
(PNET), 7,0 × 106, y en tercer lugar por los ependimomas, 3,6 × Diagnóstico
106. Son estos tres grupos tumorales los que detallaremos.
En una radiografía simple de cráneo podemos observar presen-
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a
Superviviencia
Superviviencia
b
Tiempo de superviviencia en días
Tiempo de superviviencia en días
c
Superviviencia
Superviviencia
d
Tiempo de superviviencia en días
Tiempo de superviviencia en días
Figura 2. Tumores del sistema nervioso central. Supervivencia a cinco años del diagnóstico. Edad: 0-14 años. Período: 1980-1997. Datos globales (a) y referidos a astrocitomas (b), tumores neuroectodérmicos primitivos (c) y ependimomas (d).
cia de calcificaciones, dehiscencia de suturas, impresiones digitiformes y alteraciones de la silla turca presentes en los craneofaringiomas.
Con la ecografía cerebral se pueden despistar masas quísticas y sólidas en neonatos y lactantes, pero son la TAC simple y
contrastada y la RM los procedimientos de elección en el diagnóstico y seguimiento de los tumores cerebrales.
La angiorresonancia, la tomografía por emisión de positrones (PET) y la tomografía computarizada por emisión de fotón
único (SPECT) (talio 201, [18F]-hidroxiglucosa, colina/metionina), de uso todavía no generalizado, contribuirán notablemente a un mejor estudio del tumor.
Otros procedimientos son los estudios de marcadores tumorales (α-fetoproteína, gonadotropina coriónica humana β) en el
suero y en el líquido cefalorraquídeo (LCR), de especial importancia en los tumores germinales.
Cada vez es más insuficiente quedarse en el estudio histopatológico convencional aunque aporte los grados de agresividad
(basados en valorar: la anaplasia, el índice mitótico, la presencia de necrosis y la vascularización). Se hace más necesario rea-
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lizar marcadores inmunohistoquímicos y conocer las alteraciones genéticas y estructurales del tumor, pues indicarán su pronóstico y respuesta al tratamiento [2].
Tratamiento
Las estrategias para el tratamiento de los tumores cerebrales no
se han modificado mucho. Contemplan una aproximación quirúrgica con la finalidad de llevar a cabo una citorreducción, y
posteriormente radioterapia y quimioterapia más trasplante de
progenitores hemopoyéticos si procede.
Los protocolos multicéntricos ofrecen entre otras ventajas la
de tratar de manera uniforme un gran número de casos. Se basan
en resultados de revisiones previas y establecen nuevos objetivos. Su diseño contribuye a incrementar el uso de recursos para
incluir pacientes de cada centro y país, sensibilizan a la administración y contribuyen a fomentar la investigación en aspectos
básicos y clínicos del tipo tumoral para el que se aplican.
El objetivo prioritario de un protocolo de tratamiento en
cáncer infantil es mejorar tanto la supervivencia global como la
libre de tumor y además disminuir los efectos secundarios deri-
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Tabla III. Criterios de inclusión como pacientes de alto riesgo.
Niños menores de un año con síndrome diencefálico,
afectación visual o hidrocefalia
Tumores voluminosos no resecables
Progresión rápida (tres meses)
Que requieran tratamiento precoz por afectación visual
Riesgo biológico mayor por expresión de mutaciones de p53
Tabla IV. Indicaciones de radioterapia en gliomas de bajo grado.
Tumores inoperables
Resecciones incompletas o biopsia estereotáxica
Progresión de la enfermedad clínica o por imagen
Edad mayor de 5-8 años
vados del tratamiento. Actualmente, se estratifican los tratamientos por grupos de riesgo basados en aspectos moleculares y
genéticos. A continuación, analizaremos algunos protocolos de
tratamiento más utilizados en los tipos histológicos más frecuentes dentro de los tumores cerebrales pediátricos.
Efectos a largo plazo del tratamiento
Al aumentar la supervivencia, se observan efectos no deseados
en la calidad de vida de los niños tratados de un tumor cerebral.
Estos efectos derivan de la cirugía, de la radioterapia y de la quimioterapia. Influyen la edad menor del paciente y el tipo de tumor. Las alteraciones más observadas son: déficit hormonales
(sobre todo de la hormona de crecimiento y de la hormona estimulante de la tiroides), alteraciones visuales y auditivas, alteraciones cognitivas y aparición de segundas neoplasias.
Uno de los mayores estudios retrospectivos es el realizado por
el Childhood Cancer Survivor Study, que incluye más de 1.800
supervivientes durante más de cinco años desde el diagnóstico
del tumor. El estudio compara la incidencia de deficiencias neurosensoriales de los supervivientes de tumores cerebrales con
sus hermanos como controles reflejando un riesgo 17 veces mayor de deficiencias auditivas, 14 veces mayor de alteraciones de
la visión, alteraciones de la coordinación se recogieron en el 49%
y alteraciones motoras en el 26% de los supervivientes, y el 25%
presentaron convulsiones a largo plazo [5,6].
GLIOMAS
El mayor número de gliomas infantiles corresponde a los gliomas de bajo grado de malignidad, representando los gliomas de
alto grado sólo el 5% del total. Muchos son diagnosticados en el
cribado de trastornos convulsivos crónicos.
La tabla III expone los criterios para catalogar un caso como
de alto riesgo. Se consideran pacientes de riesgo estándar los
que no presentan dichas condiciones y los pacientes con NF-1.
En el tratamiento de los gliomas de bajo grado, la primera
opción debe ser la cirugía, ya que las resecciones completas no
precisan otro tratamiento adyuvante. A veces la resección no es
posible o el tumor no se considera abordable sin grave morbili-
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dad y se contempla el uso de radioterapia o de quimioterapia
(Tabla IV).
El objetivo actual es minimizar los efectos inducidos por la
radioterapia reduciendo el volumen diana para mejorar la calidad de vida del niño. El tipo de radioterapia más utilizado es el
convencional: exposición local en dosis de 45-54 Gy. Datos recientes publicados por Shaw et al [7] muestran supervivencias
globales del 55% a los cinco años y supervivencias libres de
progresión tumoral del 50%. Otros autores, como Plathow et al
[8], utilizan radioterapia fraccionada estereotáxica con dosis
de 55 Gy al tumor más 1 cm de márgenes y consiguen supervivencias globales a 44 meses del 58% y libres de progresión
tumoral del 39%, con el 1% de recurrencias fuera del campo
radiado.
La Sociedad Internacional de Oncología Pediátrica, en su
protocolo actual SIOP LGG 2003 para el tratamiento del glioma
de bajo grado, utiliza una estratificación del tratamiento en dos
subprotocolos:
– Subprotocolo de quimioterapia: para todos los niños menores de 8 años y todos los niños con NF-1 y síntomas de progresión tumoral.
– Subprotocolo de radioterapia: para todos los niños mayores
de 8 años con síntomas neurológicos graves y para los niños
de todas las edades con tumor susceptible de braquiterapia.
La quimioterapia utilizada consiste en ciclos de vincristina y
carboplatino en inducción y consolidación, con una duración
total de 79 semanas.
La temozolamida, agente alquilante que inhibe la replicación del ADN en las células tumorales por depleción de la acetiltransferasa, ha demostrado su utilidad tanto en gliomas de alto como de bajo grado. Este agente es útil en estos tumores
cuando están en progresión, en menores de 5 años cuando la radioterapia no es viable por toxicidad, o bien en tumores de tronco o medulares cuando la cirugía no es viable. Los esquemas y
dosis más utilizados en niños son los siguientes:
– Dosis alta: 200 mg/m2/día × 5 días cada 28 días.
– Dosis baja: 75 mg/m2/día × 42 días por vía oral con descanso de 21 días.
– Dosis fraccionada: 100 mg/m2/12 horas × 5 días.
Los niños toleran dosis más altas [9] que los adultos concomitantes con la radioterapia. La temozolamida presenta acción sinérgica con otros fármacos, se utiliza combinada con irinotecan,
procarbacina y cisplatino con resultados todavía preliminares.
Para evaluar la respuesta al tratamiento, se realizan TAC y
RM; en casos de progresión dudosa o recaída se utilizan PET,
SPECT-talio 201 o espectroscopia-RM, que ayudan a planificar
nuevos tratamientos.
Las supervivencias a cinco años referidas en el RNTI para el
período observado de 1980-1997 muestran supervivencias del
75% que no ofrecen grandes variaciones respecto a cohortes
previas, por lo que se necesitan nuevas estrategias [1].
La alteración genética que se encuentra con mayor frecuencia es la expresión aumentada del gen p53 o la mutación de éste.
Entre los síndromes predisponentes, el más frecuente resulta la
NF-1 y se han observado astrocitomas pilocíticos asociados a la
pérdida de NF1/17q [2]. Los gliomas asociados a la NF-1 no
deben recibir tratamiento excepto si producen síntomas o progresan, pues suelen ser de carácter poco agresivo y de evolución
lenta [9].
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MEDULOBLASTOMAS/PNET
El meduloblastoma, que es el tumor maligno más común en los
niños, es un tumor específico de la fosa craneal posterior. De la
misma familia, pero supratentoriales y con menor incidencia,
son los PNET [3,4]. Ambos son tumores considerados de riesgo
estándar una vez extirpados en su totalidad en un niño mayor de
3 años de edad, con un patrón histológico que muestra indiferenciación y nodularidad y que biológicamente expresa Trak-C,
un índice alto de apoptosis y baja expresión de ERB2. Los casos
que presentan anomalías genéticas, sobre todo la pérdida de heterocigosidad del cromosoma 17 (17p/ganancia 17q), comportan pronóstico peor y también los que amplifican los oncogenes
N-myc y C-myc; en cambio, la positividad de neurotrofinas,
sobre todo Trak-C, asocia mejor evolución. Existen síndromes
predisponentes al desarrollo de meduloblastomas, como son el
de Li-Fraumeni, Gorlin, nevus azul y Turcot, entre otros.
El tratamiento estándar consiste en cirugía seguida de radioterapia craneoespinal con una dosis de refuerzo boost de la fosa
posterior, seguida de la radioterapia con quimioterapia o no,
según el protocolo de tratamiento utilizado. Las dosis de radioterapia en la modalidad convencional asociada a quimioterapia
son de 54, 35 y 35 Gy sobre el tumor, el cerebro y la médula,
respectivamente.
En los mejores casos, con cirugía que incluye resecciones
completas o que dejan un resto < 1,5 cm3, ausencia de blastos
en el LCR, sin diseminación comprobada mediante RM craneoespinal postoperatoria, y utilizando radioterapia craneoespinal y
quimioterapia de mantenimiento (ciclos que incluyen vincristina, cisplatino y nitrosoureas) se pueden alcanzar supervivencias
del 80% [10-15].
Se conocen efectos secundarios a largo plazo de estos tratamientos, sobre todo deficiencias hipofisarias, neurocognitivas y
auditivas atribuidas a la radioterapia y a la sumación, en algunos
casos de deficiencias auditivas, de la quimioterapia con cisplatino. La radioterapia conformada permite planificar el tratamiento mediante la reconstrucción en tres dimensiones de la anatomía del paciente gracias a la TAC; muchos equipos utilizan
intensificación de dosis o hiperfraccionamiento con impacto sobre el lecho tumoral o resto del mismo, y no sobre toda la fosa
posterior, en un intento de dañar menos cerebro circundante. El
número de recaídas locales referidas en las observaciones publicadas es igual. Se necesitan números mayores para tener mejores evidencias y de ahí que se hayan diseñado estudios paralelos
americanos (Childrens Oncology Group) y europeos (HIT SIOP
PNET 4) que utilizan dosis menores de radioterapia y añaden
quimioterapia de mantenimiento. Se pretende disminuir los efectos secundarios a largo plazo sin menoscabo de la supervivencia
y establecer en el futuro patrones biológicos de riesgo.
Los meduloblastomas/PNET de alto riesgo se diseminan por
el neuroeje, como confirma el diagnóstico (T3-4, M1, M2, M3),
y los de los niños menores de 3 años de edad ofrecen un panorama más sombrío. A pesar de la intensificación de la quimioterapia, las dosis altas de radioterapia craneoespinal e incluso la utilización de altas dosis de quimioterapia seguidas de rescate con
trasplante de progenitores hemopoyéticos alcanzan supervivencias libres de progresión tumoral que no superan el 45% a los
cinco años de seguimiento.
EPENDIMOMAS
Los tumores pertenecientes a este tipo histológico representan el
92
10% de los tumores cerebrales en los niños. El 50% de los casos
se diagnostica en niños menores de 3 años de edad. Los ependimomas de localización espinal sólo representan el 10% de los
casos. La supervivencia global y la supervivencia libre de enfermedad no han mejorado excesivamente con el tratamiento, aunque podemos sacar algunas conclusiones actuales [1]:
– La localización supratentorial se asocia con mejor pronóstico.
– La cirugía con resecciones totales se asocia con mejor supervivencia.
– La radioterapia debe ser conformada con márgenes libres de
tumor de 2 cm y dosis de 45-55 Gy.
– Ni la radioterapia craneoespinal ni el hiperfraccionamiento
contribuyen a aumentar la supervivencia.
– Pocos ependimomas son quimiosensibles.
Varios grupos han intentado mejorar los resultados en el tratamiento de este tipo de tumores. Para ello, han diseñado protocolos combinando cirugía, quimioterapia y radioterapia, incluyendo el trasplante de progenitores hematopoyéticos, sin alcanzar
supervivencias libres de tumor superiores al 50%. Tan sólo son
buenos los resultados cuando la cirugía consigue una resección
completa del mismo, por lo que algunas publicaciones preconizan la cirugía completa como único tratamiento eficaz.
El mayor problema para sacar conclusiones válidas de las diferentes modalidades de tratamiento radica en que las publicaciones, por el escaso número de casos incluidos en ellas, mezclan variables que deben analizarse por separado [16-25].
La complicación más común en el seguimiento de estos casos es la recaída. Como se ha apuntado antes, el principal factor
que incide en la mayor supervivencia de estos casos es una cirugía total, circunstancia ésta que tan sólo se puede efectuar en la
mitad de los casos. La supervivencia global en las resecciones
completas es del 70%, y del 50% en las resecciones parciales, en
un análisis de 92 casos del grupo italiano. Sobre la base de estos
datos, la política de tratamiento actual preconiza la resección
quirúrgica en uno o varios tiempos para eliminar restos tumorales. Algunos autores proponen tratar estos restos tumorales con
quimioterapia seguida de cirugía antes de la radioterapia para
evitar secuelas. El tumor puede ser quimiosensible, pero hay
casos que progresan muchos años después de tratarse.
La radioterapia es eficaz en el tratamiento del ependimoma
incluso con enfermedad residual. Actualmente, se utiliza radioterapia local conformada en la mayoría de los grupos ya que la
diseminación espinal no se ve influida por el uso profiláctico de
radioterapia craneoespinal. Existe la inquietud, y resultados preliminares parecen avalarlo, de que la modalidad de hiperfraccionamiento de la radioterapia alcanzando dosis totales de 70 Gy
sobre el tumor, comparada con la radioterapia convencional, con
dosis totales de 54 Gy sobre el tumor, podría mejorar el control
local sobre el tumor disminuyendo los efectos tardíos de la radioterapia sobre el tejido cerebral sano circundante; pero se precisa mayor número de casos y más tiempo de seguimiento para
sacar conclusiones válidas. Recientes trabajos no obtienen ventajas [25]; la respuesta puede estar en la radioterapia tridimensional conformada o en el uso de radioterapia con protones.
Respecto a la quimioterapia, la asociación más conocida es
vincristina y lomustina (CCNU). Ni la combinación de ocho fármacos en un día, ni el MOPP –mecloretamina/vincristina (oncovín)/procarbacina/prednisona–, ni la asociación de carboplatino y etopósido han logrado mejorar la supervivencia de los
niños afectos. Las mejores respuestas publicadas siguen el pro-
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NEUROONCOLOGÍA PEDIÁTRICA
tocolo de Duffner para niños menores de 3 años con utilización
de vincristina y ciclofosfamida alternando con cisplatino y etopósido que, a pesar de retrasar la radioterapia 12-24 meses, obtiene supervivencias del 48%.
Los factores de riesgo desfavorable para este tumor son la
resección incompleta, la edad menor de 6 años en el momento
del diagnóstico y las localizaciones infratentoriales [24]. Las
recaídas del tumor son en su mayoría locales y de ellas el 13%
sucede fuera del campo radiado (el 50% incluso con resecciones
completas), se han descrito recaídas metastásicas en el 3-15%
de los casos incluso con radioterapia craneoespinal previa. Por
todo lo anterior son necesarios estudios multicéntricos, prospectivos que incluyan aspectos citogenéticos y moleculares que
aporten evidencias en los diferentes aspectos del tratamiento del
ependimoma infantil por grupos de riesgo [23,25].
CONCLUSIÓN
Sobre la base de lo desarrollado, hacemos hincapié en que una
estrategia eficaz para el tratamiento de los tumores cerebrales
pediátricos pasa por reforzar el papel de los protocolos multicéntricos y el especial valor de seguir los criterios que se consensúan.
Remarcamos la importancia de la prevención y la detección precoz basándonos en el consejo genético en familias con predisposición familiar, en programas de cribado precoz, en la investigación de biomarcadores y, más hacia el futuro, en los chips de
ADN para análisis molecular de tumores a gran escala para establecer grupos de riesgo y de pronóstico.
Las esperanzas en esta patología están puestas en lo que
puedan aportar los estudios genéticos de predisposición y respuesta biológica al tratamiento, en la localización de nuevas
dianas terapéuticas.
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93
A. NAVAJAS-GUTIÉRREZ
NEUROONCOLOGÍA PEDIÁTRICA
Resumen. Introducción. La neurooncología pediátrica cada vez cobra mayor entidad por varias razones; los tumores cerebrales constituyen el mayor número de tumores sólidos en la edad pediátrica,
además, gracias a las técnicas de neuroimagen, se realiza un diagnóstico cada vez más precoz que contribuye a mejorar la supervivencia de los niños. Éstos, a su vez, se tratan en unidades de oncología pediátrica con protocolos multicéntricos y multinacionales
para lograr mayor grado de evidencia científica en los resultados.
Desarrollo. Los tumores deben clasificarse por características de
riesgo biológico, genético y molecular y los tratamientos deben
contemplar los factores predisponentes genéticos en familias de
riesgo y los marcadores moleculares expresados por el tumor. Los
objetivos de este trabajo son: actualizar las características especiales de los tumores cerebrales infantiles y sus diferencias con los del
adulto, aportar los datos de incidencia y supervivencia de los tumores cerebrales en la edad pediátrica en España a partir de las estadísticas del Registro Nacional de Tumores Infantiles, señalar los
signos y síntomas de alarma de presentación de tumores cerebrales
infantiles, analizar las causas del retraso diagnóstico enfatizando
cómo hacer un buen cribado diagnóstico y apuntar una estrategia
de tratamiento con base en la clínica, el diagnóstico por la imagen
y las pruebas histológicas, moleculares y genéticas. Finalmente, se
detallan las especiales características de los tres tipos histopatológicos de mayor prevalencia en la población pediátrica, gliomas,
meduloblastoma/tumores neuroectodérmicos primitivos, y ependimomas. Conclusiones. La mejora del pronóstico de los tumores cerebrales en la infancia pasa por el diagnóstico precoz a través de
técnicas de imagen y de biología, el seguimiento de protocolos multicéntricos en unidades especializadas y la estratificación de los
tratamientos atendiendo al riesgo biológico para disminuir la morbilidad y las secuelas. [REV NEUROL 2006; 43: 88-94]
Palabras clave. Edad pediátrica. Neurooncología. Tumores cerebrales.
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NEURO-ONCOLOGIA PEDIÁTRICA
Resumo. Introdução. A neuro-oncologia pediátrica abrange um número cada vez maior de entidades por diversos motivos; os tumores
cerebrais constituem o maior número de tumores sólidos na idade
pediátrica, além disso, com o auxílio das técnicas de neuroimagem,
realiza-se um diagnóstico cada vez mais precoce, que contribui
para melhorar a sobrevivência das crianças. Estes, por sua vez, são
tratados em unidades de oncologia pediátrica com protocolos multicêntricos e multinacionais para alcançar resultados com o grau
mais elevado de evidência científica. Desenvolvimento. Os tumores
devem classificar-se por características de risco biológico, genético e molecular e os tratamentos devem contemplar os factores genéticos predisponentes em famílias de risco e os marcadores moleculares expressos pelo tumor. Os objectivos deste trabalho são:
actualizar as características especiais dos tumores cerebrais infantis e as suas diferenças com as do adulto, fornecer os dados de incidência e sobrevivência dos tumores cerebrais na idade pediátrica
em Espanha a partir das estatísticas do Registo Nacional de Tumores Infantis, assinalar os sinais e sintomas de alarme de apresentação de tumores cerebrais infantis, analisar as causas do atraso
diagnóstico, com enfâse num bom exame diagnóstico e apontar uma
estratégia de tratamento com base na clínica, o diagnóstico pela
imagem e as provas histológicas, moleculares e genéticas. Finalmente, descrevem-se detalhadamente as especiais características
dos três tipos histopatológicos de maior prevalência na população
pediátrica, gliomas, meduloblastoma/tumores neuroectodérmicos
primitivos, e ependimomas. Conclusões. A melhoria do prognóstico
dos tumores cerebrais na infância passa pelos diagnóstico precoce
através de técnicas de imagem e de biologia, o seguimento de protocolos multicêntricos em unidades especializadas e a estratificação dos tratamentos, atendendo ao risco biológico na diminuição
da morbilidade e das sequelas. [REV NEUROL 2006; 43: 88-94]
Palavras chave. Idade pediátrica. Neuro-oncologia. Tumores cerebrais.
REV NEUROL 2006; 43 (2): 88-94