Tipo VII: Choques con aves - Agencia Estatal de Seguridad Aérea

NO RESTRINGIDO
F-DEA-SNS-07
FORMULARIO DE NOTIFICACIÓN DE SUCESOS
TIPO VII: CHOQUES CON AVES
Edición 2.1
DESATI
PS-DEA-CES-05
Formulario de Notificación de Sucesos. Tipo VII: Choques con aves
Esta notificación no tiene la naturaleza de denuncia ni puede dar lugar a la determinación de responsabilidades, salvo en supuestos de dolo o negligencia grave
En cumplimiento del artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, le informamos que los datos
consignados en el presente formulario serán incorporados a un fichero del que es responsable la Agencia Estatal de Seguridad Aérea, para almacenar
temporalmente los datos personales de los notificantes. Las notificaciones, incluyendo los datos personales, se destruirán a los 15 días de su recepción,
tanto en formato papel como en formato electrónico, o a la finalización del período de investigación, caso de que ésta hubiese sido necesaria. Durante el
periodo previo a la destrucción de la notificación y respecto de los citados datos, podrán ser ejercitados los derechos de acceso, rectificación, cancelación y
oposición ante el órgano de AESA al que se dirige este escrito.
Enviar a: Apartado de Correos 59181, 28080 Madrid; e-mail [email protected] o fax: 913019812 (Notificación según RD 1334 / 2005). Si
considera el hecho a notificar como accidente o incidente grave, no utilice este formulario y contacte con la CIAIAC llamando al teléfono 915978900
(24H) (Ley 21/2003, de 7 de julio, de Ley de Seguridad Aérea)
TITULO DEL SUCESO1
FECHA3
HORA4
LOC/POS
NUMERO DE VUELO2
MATRICULAS
INVOLUCRADAS6
5
DATOS RELATIVOS A LAS AVES151
ESPECIE152
Pequeñas
Medianas
Grandes
TAMAÑO153
ZONAS
AFECTADAS155
Morro
(excepto
anteriores)
Parabrisas
Radomo
Motor
1
2
3
4
1
NÚMERO154
Hélice / Ala /
Rotor
Golpeadas
/
/
Dañadas
/
/
Observadas
Golpeadas
Fuselaje
Tren de
Aterrizaje
2-10
B
B
A
A
Cola
11-100 >100
C
D
C
D
Otras
(especificar)
Luces
TIPOS DE EVENTOS156
CHOQUE
CON AVE
INGESTIÓN
DE AVE
DESPEGUE
INTERRUM
PIDO
NINGUNA
CUASICOLISIÓN
AVISTAMIENTOS DE
AVES
ATERRIZAJE POR
PRECAUCIÓN
OTROS
(ESPECIFÍQUENSE)
LA TRIPULACIÓN FUE NOTIFICADA DE LA PRESENCIA DE AVES 157
NOMBRE12
ORGANIZACIÓN14
DIRECCIÓN15
TELÉFONO16
DATOS BÁSICOS
SI
NO
Marque esta casilla si desea ser contactado de forma confidencial por la AESA en lo relativo a este suceso
que notifica11
DATOS DEL NOTIFICADOR
CARGO13
EMAIL17
FECHA DE NOTIF.18
21
Aeronave Tipo / Serie
Matrícula
Rumbo
Velocidad
Operador
Origen
Nivel Vuelo / Altitud
IAS
SI
Destino
ETOPS
NO
FIR
NATURALEZA DEL VUELO22
Carg
a
Pasajeros
FASE DEL VUELO
Ferry
Prueba
Negocios
Otra
23
Estacionamiento
Rodaje
Descenso
Aproximación
Despegu
e
Espera
Ascenso Inicial
Ascenso
Crucero
Circuito
Aterrizaje
Otra
DETALLES AMBIENTALES / ENTORNO / OTRAS CONDICIONES METEOROLÓGICAS
VIENTO25
DIRECCIÓN
NUBES26
VELOCIDAD
TIPO
ALTITUD
1/8
HELADA30
Ligera
Moderada
TIPO
Ligera
Moderada
ESTADO DE LA PISTA28
INTENSIDAD
Ligera
Moderada
Severa
TEMPERATURA
EXTERIOR32
(0C)
TURBULENCIA31
Severa
ID. PISTAxx
PRECIPITACIONES27
Lluvia
Nieve
Aguanieve
Granizo
VISIBILIDAD29 (m)
24
Severa
Seca
Mojada
Nevada
Helada
Barrillo
CATEGORÍA
I
II
III
COND. de VISIBILIDAD33
DÍA
NOCHE
CREPÚSCULO
NIEBLA:
Moderada
Severa
DESCRIPCIÓN DEL SUCESO7
© AESA
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