Sistemas de Evaluación del Politraumatizado (Indices Pronósticos)

Sistemas de Evaluación del
Politraumatizado
(Indices Pronósticos)
Dr.C (Ph.D) Ricardo Monreal
Fundado 23 de Enero 1996
"En los tiempos primitivos el hambre llevaba a los cuerpos agotados a
las tumbas, hoy sin embargo los mata la prosperidad"
“De rerum natura” (Sobre la naturaleza de las cosas)
Tito Lucrecio Caro (99 a.C-55 a.C), poeta y
filosofo romano
GLOBAL
•
•
La escalada de violencia
ha acaparado la atención
mundial en los últimos
tiempos
Un estudio llevado a cabo
por la Organización
Mundial de la Salud
(OMS) llegó a la
conclusión de que más
del 90% de las muertes
por traumatismo acaecen
GLOBAL
•
•
En realidad, cada año,
los traumatismos son
responsables de la
muerte de más de cinco
millones de personas en
todo el mundo, es decir,
de casi una de cada diez
muertes. (2)
Muchas de las víctimas
son el principal sostén de
la familia
GLOBAL
•
Según un estudio
reciente, un tercio de las
defunciones por
traumatismo afectan al
grupo de edad de 15-44
años, que es el segmento
económicamente más
productivo de la
población. (3)

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formatos del texto del
esquema

Segundo nivel del
esquema
−
Tercer nivel del
esquema

(3) McQueen KAK, Parmar P, Kene M, Broaddus
S, Casey K, Chu K, et al., et al. Burden of
Surgical Disease: strategies to manage an
existing public health emergency. Prehosp
Disaster Med 2009; 24: s228-31 pmid:
Cuarto nivel
del esquema
− Quinto
nivel del
PERU 2010
•
•
Los accidentes de tránsito provocan la muerte de siete
personas a diario y dejan con heridas severas a cinco
cada hora.
Durante el 2010 se registraron 83 mil 753 accidentes
de tránsito, provocando dos mil 852 muertes y casi 50
mil lesionados.
PERU 2010
•
Ocho de cada 10 personas que mueren a consecuencia
de un accidente de tránsito son peatones. Una cifra
que nos ubica al frente de la lista de transeúntes
fallecidos por esta causa a nivel de América Latina.
MINSA Perú 2010
PERU 2010
Casi el 50% de los lesionados por accidentes de tránsito
tienen entre 13 y 25 años de edad, que frustra en la
mayoría de casos su inserción laboral.
MINSA Perú 2010
PERU 2010
•
Estas cifras le cuestan al Estado más de mil millones
de dólares al año, en atención de salud, lo que
representa entre el 1 y 1,5% del PBI.
20%
30%
50%
El paciente politraumatizado constituye en la actualidad un
reto a la práctica médica desde el inicio de su asistencia
hasta la adecuación de todos los medios hospitalarios
necesarios en su tratamiento.
La frecuencia del politraumatismo ha aumentado de forma
progresiva en las últimas décadas
“ Lo fundamental en el tratamiento del politraumatizado son las medidas iniciales que
se tomen en la fase pre-hospitalaria y la evacuación en el menor tiempo posible hacia
una institución hospitalaria dedicada a la atención especializada de estos pacientes”
VALORACION INICIAL DEL PACIENTE
POLITRAUMATIZADO
•
•
•
Esta fase exploratoria se realizara en tiempos inferiores a 30 segundos.
Detecta lesiones vitales y siempre va asociado al tratamiento inicial de
las mismas. Se sigue la máxima de “lesión diagnosticada, lesión
tratada”.
Se establecerá una secuencia protocolizada de actuación, en
sucesivas fases. ABCDE
VALORACION SECUNDARIA DEL PACIENTE
POLITRAUMATIZADO
Tras finalizar la evaluación inicial, diagnosticando las lesiones de
que producen riesgo vital y tratándolas de inmediato, el medico
de urgencias procederá a una evaluación sistemática de cabeza a
pies, buscando lesiones asociadas al trauma.
VALORACION SECUNDARIA DEL PACIENTE
POLITRAUMATIZADO
Siempre ira asociada a tratamiento definitivo de las lesiones
descubiertas. Aunque la aplicación terapéutica no sigue el patrón
de lesión diagnosticada, lesión tratada.
VALORACION SECUNDARIA DEL PACIENTE
POLITRAUMATIZADO
Será una fase más lenta en tiempo, aproximadamente de dos minutos y en ella
se descubrirán lesiones no vitales y además otras lesiones de carácter vital no
descubiertas en valoración inicial; por ejemplo neumotórax evolutivos, roturas
esplénicas etc.
VALORACION SECUNDARIA DEL PACIENTE
POLITRAUMATIZADO
Requiere de unidades específicas, con personal entrenado exclusivamente en
descubrir lesiones y tratarlas, priorizando las diferentes opciones terapéuticas
que se plantean ante las diferentes lesiones asociadas aparecidas en un
paciente politraumatizado.
VALORACION SECUNDARIA DEL PACIENTE
POLITRAUMATIZADO
Esta fase otorga la calidad asistencial en tratamiento de pacientes
traumatizados.
La metodología a seguir será la clásica en exploración de: inspección,
palpación, percusión y auscultación.
“Si usted nunca ha sentido la
necesidad de aplicar ningún tipo de
sistema de evaluación de gravedad en
el traumatizado severo es porque no
ha tenido que explicarse a que se
debe la supervivencia del 85% de los
traumatizados en un Centro de
Trauma, comparándola con el 97 % de
supervivencia en algún hospital
general donde concurren lesionados
mucho menos graves”
Índices de gravedad por trauma (IGT)
Sistemas de puntuación para pacientes con traumatismo
que ayudan a cuantificar la gravedad del daño, el riesgo de
morbimortalidad y la posibilidad de secuelas
Clasificación de los IGT
Los IGT pueden clasificarse:
Sistemas de selección de
pacientes: Indice
prehospital, TS, RTS, AIS, ISS, NISS, Escala de Glasgow,
CRAMS
Finalidad del uso
Índices pronósticos: Pediatric Risk of Mortality
(PRISM)
Trauma Injury Severity Score (TRISS)
Requerimientos de una buena Escala de Valoración
•
Sencillo, fiable, fácil de obtener, aplicable a gran variedad
de pacientes
Buen discriminador entre supervivencia / muerte (alta
sensibilidad y especificidad)
•
Que sea independiente del tratamiento
•
Problemas potenciales de las Escalas de Valoración
•
riesgo de limitar indiscriminadamente el tratamiento de los
pacientes
ocasionar medidas de tratamiento nihilista (condición o
cualidad de no ser o creer en nada)
•
- sobreponerse al juicio clínico
•
- ocasionar un tratamiento despersonalizado
•
ESCALA ABREVIADA DE
LESIONES
(ABBREVIATED
INJURY SCALE)
Primera versión en 1971. (Comité sobre Aspectos
Médicos de
Seguridad Automovilística de la AMA)
Revisión de 1985 añade trauma penetrante
Revisión de 1990: Añade lesiones vasculares definiones
cuantitativas
En ella se clasifican las lesiones por sistemas
corporales y se
divide el cuerpo en seis regiones: Generales (externas),
cabeza y
cuello, cara, tórax, abdomen y extremidades-cinturón
AIS: Lesión Menor
(1 punto)
AIS: Lesión Moderada
(2 puntos)
AIS: Lesión Grave (3 puntos)
AIS: Lesión Grave, amenazante para la vida pero con supervivencia prob
(4 puntos)
AIS: Lesiones Críticas, supervivencia incierta
(5 puntos)
Se define como lesión única grave que compromete la vida, la
lesión valorada con >3 puntos en la Escala Abreviada de
Lesiones (AIS)
Escala Abreviada de Lesiones (AIS)
•
•
•
•
•
La mortalidad aumentó en presencia de lesiones que de por sí no
constituían un riesgo para la vida, pero al combinarse con otras
ejercían un marcado efecto letal.
La mortalidad se incrementó con el grado de AIS de la lesión más
severa.
La relación mortalidad/grado de AIS no es lineal, por lo que se
introduce el cuadrado del grado AIS.
La comparación de lesionados con grados AIS idénticos en su
lesión más severa, indicó que las segundas y terceras lesiones en
otras regiones tendían a incrementar el riesgo de muerte.
Una cuarta región tomada en consideración, no producía aumentos
Escala de gravedad
<10 predice mortalidad menor de 1%
>15 mortalidad 10%
Traumatismo leve ISS menor de 15
ISS > 16= severidad.
ISS > 25= peligro inminente de muerte.
ISS> 40, supervivencia incierta
ESCALA DE LESIONES SEVERAS (ISS)
Ejemplo:
- Luxación articulación falange proximal del
dedo índice.. .. .. ..1 pto
- Pérdida del globo ocular.. ..
……………………………………..3 ptos
- Fractura diafisaria ambas tibias y
peroné…………………….. 4 ptos
- Trauma torácico con dificultad respiratoria
severa
(hemomediastino)
El ISS como criterio de gravedad y
pronóstico NO contempla la edad como
factor de riesgo
Para igual valor de ISS de diferentes áreas corporales
comprometidas, la mortalidad puede variar.
Ejemplo: Un ISS de 4 por lesión craneoencefálica no tiene
igual
significación y mortalidad que un ISS de 4 por lesión de
las
extremidades
ISS y calidad de los cuidados
Estudios retrospectivos han mostrado:
El 16% de los traumatizados recibían cuidados inadaptados a la gravedad de
su estado
Un exitus sobre tres traumatizados estaba injustificado y considerado
inaceptable
Cuanto más elevado era el ISS mayor número de tratamientos incorrectos e
insuficientes se observaban
En resumen, el ISS puede ser utilizado como instrumento
de evaluación del riesgo vital potencial, de la calidad de
los cuidados y de los comportamientos médicos
CRITICAS AL ISS
•
•
Como se basa en un sistema de puntaje
de lesiones corporales determinado por un
evaluador/observador puede variar
subjetivamente
El ISS no considera el impacto de
múltiples lesiones dentro de un mismo
sistema corporal y considera de manera
similar la severidad de la lesión
craneoencefálica a la de otras regiones
corporales
NUEVO ISS (NISS)
Es la suma del cuadrado de los mayores puntajes
de AIS independientemente de la región corporal
afectada
Baker SP. Advances and adventures in injury prevention. J Trauma: Injury Infect
Crit Care 42:369-73, 1997
ISS vs. NISS
ESCALA DE TRAUMA. (TRAUMA SCORE)
En 1980 aparece el Trauma Score (TS), la cual fue introducida
por Champion y cols.
Escala de valoración pronóstica
El TS valora indicadores fisiológicos, como frecuencia y
esfuerzo respiratorio, presión arterial (sistólica), relleno
capilar y estado neurológico (Escala de Coma de Glasgow)
Esta escala pronostica es útil en la predicción de la
mortalidad de los lesionados por trauma
Trauma Score
•
•
•
Probabilidad de supervivencia es la suma de los subtotales de la
escala: A + B + C + D + E (escala de Glasgow más la conversión
realizada y llevada a la numérica del 1 al 16).
Se asevera que todo lesionado con un valor en Trauma Score de 13 o
menos, equivale al 10 % o más de riesgo de muerte y debe ser remitido
hacia un hospital especializado para el manejo de las urgencias
traumáticas o a un Centro de Trauma
La sensibilidad del TS es aproximadamente del 80 % y la especificidad
de un 75%
En el TSR (RTS), la mejor respuesta es cuando llega a alcanzar 12 puntos y la
peor de 0. A menor puntuación peor pronóstico
Un TSR con valor menor de 4 puntos en cualquier indicador señala que el
lesionado debe ser conducido para tratamiento especializado en un Centro de
Trauma
Trauma Score Revisado ≤11 es indicativo de GRAVEDAD
LIMITACIONES DEL TS Y RTS
•
•
El cálculo puede ser problemático cuando debido a que la
determinación del Grado de Afectación Neurológica (Escala de
Glasgow) y la Frecuencia Respiratorio (FR) se dificultan en
pacientes intubados, químicamente paralizados o bajo la influencia
del alcohol o drogas.
Las posibles soluciones incluyen: estimar solo la respuesta verbal y
la mejor respuesta motora para calcular el Grado de Afectación
Neurológica o alternativamente solo emplear la Frecuencia
Cardiaca o la Presión Arterial Sistólica
TRAUMA SCORE REVISED + INJURY
SEVERITY SCORE (TRISS)
Basado en ISS, RTS, edad y tipo de herida
Logit para herida penetrante =-2,5355 + RTS x
0,9934 + ISS x -0,0651 + (puntos por edad) x
-1,1360
Logit para contusiones=-0,4499 + RTS x 0,8085 +
ISS x -0,0835 + (puntos por edad) x -1,7430
Predicción de supervivencia = 1/(1 + eLogit)
En la página web http://www.sfar.org/scores2/triss2.html se dispone gratuitamente de un calculador
on line para ISS, RTS y TRISS
S
ISS - RTS - TRISS (Injury Severity Score - Revised Trauma Score - Trauma Injury Severity Score)
En la página web http://www.sfar.org/scores2/triss2.html se dispone gratuitamente de un
calculador on line para ISS, RTS y TRISS
TRISS: MORTALIDAD
Indice Pre hospital
•
•
Descrito por Koehler et al. en 1986 (1)
Valora TAS, FC, respiración, conciencia y
presencia de trauma toracoabdominal
penetrante.
(1) Koehler JJ et al: Ann. Emerg. Med. 1986; 15:1978
Prehospital Index 0-3=
Trauma leve
Prehospital Index≥ 4=
Trauma grave
CRAMS≥9
Traumatismo leve
CRAMS≤8 Trauma
grave
ESCALA CRAMS ( circulación, respiración,
abdomen y tórax, sonidos)
•
•
•
•
Es más simple que el Trauma Score para
su aplicación incluso por personal no
médico
Puntea la exploración abdominal que el
TS no incluye
Pacientes con puntuación < 9 en el
CRAMS (equivalen a < 15 TS) deben
considerarse traumatismos severos
Es el sistema recomendado por el Comité
de Trauma
Protocolo de Maryland 1995
Protocolo de Maryland 1995 - Lesionados Severos
“Es el paciente que requiere atención inmediata, cualquier demora puede llevarlo
a la muerte o agravamiento de sus funciones vitales. Es una emergencia”
Manifestaciones fisiológicas Factores anatómicos
•
•
•
Tensión sist ólic a< 90
m m Hg
Fr e c u e n c i a r e s p i r a t o r i a
<1 0 /m i n o > 3 0 /m i n
T r a u m a Sc o r e Re v i s a d o ≤
11
•
Gl a s g o w <1 4
•
Es f u e r zo r e s p i r a t o r i o
•
Re t r a c c i ó n c o s t a l
•
Alet eo nasal
•
Lesiones mayores del cráneo
•
Parálisis/paresia de miembros
•
Amputación proximal a munecas o tobillos
•
Lesión de varios sistemas
•
Sospecha de lesión medular
•
Aplastamiento de pelvis
•
vasculonerviosos
•
Heridas penetrantes en cuello, tórax, abdomen, dorso o inguinales
•
Lesionados comprimidos
•
Neumotórax abierto y tórax batiente
•
Obstrucción de vías aéreas
•
Cianosis, hempotisis, enfisema subcutáneo
•
Sangramiento no controlado
Protocolo de Maryland 1995 - Lesionados de urgencia
“Es el paciente que requiere atención de urgencia, pueden
evolucionar hacia la severidad o terminar en una incapacidad
significativa. No tiene amenaza inmediata para la vida”
Manifestaciones fisiológicas Factores anatómicos
•
•
•
•
Conmoción con somnolencia o
agitación
Glasgow 14-15
Trauma Score Revisado >11
•
Fractura de fémur
•
Más de dos fracturas de extremidades (no fémur)
•
Fractura abierta
•
Fractura con compromiso vasculonervioso
•
Fracturas costales por debajo del 9no. arco costal
Sangramiento moderado
•
•
•
Signos vitales estables
No hay shock
•
Lesionados de tránsito a velocidades >45 km/h (en
autos) y >30 km/h (en motos)
Atropellados por vehículos con lanzamiento o
derribo
•
Lesionados por caídas a más de 3m
•
Exposición a onda expansiva
•
Sangramiento controlado
EVALUACIÓN Y PRONÓSTICO EN EL
TRAUMATISMO PEDIÁTRICO
El Índice de trauma pediátrico (ITP) basa su pronóstico en la
evaluación de 6 parámetros, que cada uno recibe un valor
que oscila entre +2 y -1 en dependencia del estado de
funcionamiento y de la presencia de lesiones.
Índice de trauma pediátrico (ITP)
Value
Points
Calculador
de
Índice
de trauma pediátrico (ITP)
Weight (kg)
Variables (help)
Systolic BP (mmHg) http://www.sfar.org/scores2/pediatric_trauma2.html
Mental status Airway Skeletal
Open wounds
Score
TEPAS JJ et coll. The Pediatric Trauma Score as a predictor of injury severity in the
injured child. J. Pediat. Surg. 1987;22:14-8.
RAMENOFSKY M et coll. The Predictive Validity of the Pediatric Trauma Score. J.
Trauma 1988;28:1038-42.
Valor Pronostico del Índice de trauma
pediátrico (ITP)
Ca s i l a t o t a l i d a d d e l o s n i ñ o s c o n p u n t u a c i o n e s i g u a l e s
a 9 o m a yo r e s s o b r ev i ve n c o n u n a at e n c i ó n c o r r e c t a . Po r
d e b a j o d e 8 s e e l ev a p r o g r e s i v a m e n t e e l r i e s g o d e m o r t a l i d a d
FASE PREHOSPITALARIA
Valoración primaria
Prehospital Index
CRAMS/TS/RTS/ITP
FASE HOSPITALARIA
Valoración primaria
Prehospital Index
CRAMS/TS/RTS/ITP
?
Lesionado SEVERO
Prioridad I
Valoración secundaria
ISS/NISS/TRIS
S/ PRISM
Prioridades de tratamiento
Protocolo de Maryland 1995
Lesionado de
URGENCIA
Prioridad II
Lesionado NO URGENTE
Prioridad III
Catástrofe
Se define como un suceso inesperado,
de rápida instauración y en el que
existe una desproporción entre la
población que precisa atención y los
recursos disponibles por lo que es
necesario recurrir a medios
extraordinarios
Accidentes con
múltiples víctimas
So n d e s a s t r e s que los sistemas de
emergencia médica locales son
incapaces de tener bajo control los
primeros 15 minutos del suceso
Triage
Método de priorización de la atención según el pronóstico
que es diferente a la clasificación de pacientes que se
realiza en el área de urgencias de los hospitales basada en
la gravedad de las lesiones y no en el pronóstico vital
Triage
“Es un acto fundamental en la medicina de catástrofes”
Su necesidad surge de la relación entre la cantidad de las víctimas y la capacidad de los
recursos, por lo que la actuación sanitaria pasa de un enfoque individual a otro colectivo
VERSION ADULTO
START
VERSION
ADULTA
START
VERSION PEDIATRICA
Prioridad
DEMORABLE
Camina
SI
NO
Respira?
Via aerea
permeable
NO
MUERTO
SI
≥ 3 años
SI
NO
Frecuencia respiratoria
11-19
Relleno capilar
≤10 rpm≥30
Prioridad
INMEDIATA
>2
seg
≤2
seg
Prioridad
URGENTE
¿Cuál es el mejor método?
“Un método fijo no es un método”
Proverbio chino
"¿Cuál es el mejor método de prolongar la vida?:
Trabajar"
(Hipócrates)
CONCLUSIONES
Utilidades de los Indices de Gravedad
1- Toma de decisiones segun valoración pronóstica:
Triage o clasificación de los pacientes
Decisiones en relación a la intensidad de los cuidados
Decisiones relacionadas con la retirada o mantenimiento de los cuidados
2- Utilidades en Investigación Clínica y propósitos administrativos:
Comparación de ensayos y estudios clínicos
Predeterminar el tamaño muestral
Estratificación de poblaciones según gravedad
Valorar el éxito de un tratamiento en subgrupos de distinta gravedad
3-Evaluación del tratamiento:
Valoración de la calidad
Valoración del rendimiento de una intervención terapéutica