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Documento descargado de http://www.elsevier.es el 01/12/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. REVISIONES Síndrome confusional en el anciano 42.101 Salvador Altimir Losada y Montserrat Prats Roca Unidad Funcional Interdisciplinaria Sociosanitaria de Geriatría y Gerontología. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona. España. El síndrome confusional o delirium es un cuadro frecuente y en general grave en pacientes ancianos hospitalizados. Tal como se define en el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-IV), se caracteriza por una alteración del nivel de conciencia y trastornos cognitivos que se instauran en un período breve (en general horas o días) y que tienden a fluctuar a lo largo del día. Es un síndrome cerebral orgánico de etiología multifactorial, caracterizado por alteraciones de la conciencia, atención, percepción, pensamiento, memoria, conducta psicomotriz, emoción y ciclo sueño-vigilia. Se debe a los efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica, de la intoxicación por o la abstinencia de sustancias, del consumo de fármacos o de la exposición a tóxicos, o bien a una combinación de estos factores1. Se trata de un síndrome que incide muy negativamente en la calidad de vida y que, a pesar de su elevada incidencia, es difícil de diagnosticar y tratar. Aunque los factores de riesgo del delirium están bien documentados, se conoce muy poco acerca de su fisiopatología y pronóstico a largo plazo o acerca de la relación entre delirium y demencia. El fracaso en la prevención y diagnóstico del delirium tiene como consecuencia un mayor número de complicaciones posquirúrgicas, el retraso en la recuperación funcional, el aumento de la estancia hospitalaria, una mayor utilización de los recursos hospitalarios, un mayor riesgo de institucionalización y un aumento de la mortalidad2. Debido a que el término «síndrome confusional» no tiene un significado médico preciso, es preferible utilizar el término diagnóstico de delirium, que está mejor definido y aceptado en la clasificación de los trastornos mentales3. Incidencia La prevalencia y la incidencia del delirium varían en función de la población estudiada. Posiblemente esté infradiagnosticado y no se recojan los casos leves y que supongan poco impacto en la carga asistencial. De hecho, el diagnóstico sólo se incluye en el 50% de los informes de alta. En pacientes ancianos hospitalizados oscila entre el 10 y el 40%. En pacientes terminales, la incidencia puede llegar al 80%. En ancianos sometidos a intervención quirúrgica por fractura de fémur, la incidencia se acerca al 50% y se asocia con una mala recuperación funcional4. De los pacientes ingresados en una unidad de cuidado intensivo (UCI) y sometidos a ventilación mecánica, el 86% cumplía criterios diagnósticos de delirium5. En una minoría significativa de los pacientes persiste un deterioro cognitivo residual4,6. En algunos estudios se ha descrito una persistencia del delirium muy elevada, pues el 42% de los pacientes mantiene síntomas de delirium 6 meses después de la hospitalización7. Correspondencia: Dr. S. Altimir Losada. UFISS Geriatría. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Ctra. del Canyet, s/n. 08916 Badalona. Barcelona. Correo electrónico: [email protected] Recibido el 21-1-2002; aceptado para su publicación el 2-4-2002. 386 Med Clin (Barc) 2002;119(10):386-9 Etiología En ancianos la etiología suele ser multifactorial e implica la interacción de situaciones clínicas específicas (tabla 1) en un paciente vulnerable que presenta una serie de factores predisponentes. En la tabla 2 se definen los factores de vulnerabilidad y los factores precipitantes que hay que tener en cuenta en el anciano hospitalizado. Los pacientes con una vulnerabilidad basal elevada (p. ej., deterioro cognitivo previo y enfermedad médica grave) pueden desarrollar un delirium sin factores precipitantes9. Es importante identificar las causas del delirium porque muchas de ellas son fácilmente tratables y, sin tratamiento, pueden provocar mortalidad y morbilidad significativas. El tratamiento y la resolución precoz de los síntomas se correlacionan con una evolución más favorable10. Los principales factores de riesgo son la edad avanzada, el deterioro cognitivo previo, una enfermedad crónica grave, el deterioro funcional y la utilización de psicofármacos. En un estudio de Inouye y Charpentier9 se identificaron 5 factores TABLA 1 Factores precipitantes del delirium Sistema nervioso central Traumatismo craneal Convulsiones Accidente vascular cerebral Enfermedad vascular Enfermedad neurodegenerativa Metabolismo Fallo renal Insuficiencia hepática Anemia Hipoxia Hipoglucemia Deficiencia de tiamina Endocrinopatía Alteración hidroelectrolítica Desequilibrio ácido-base Cardiopulmonar Infarto agudo de miocardio Insuficiencia cardíaca congestiva Arritmia Shock Insuficiencia respiratoria Enfermedad sistémica Intoxicación o privación de sustancias Infección Neoplasia Traumatismo grave Privación sensorial Fiebre o hipotermia Postoperatorio Fármacos Anestésicos Analgésicos Antiasmáticos Anticomiciales Antihistamínicos Antihipertensivos y para enfermedades cardiovasculares Antimicrobianos Antiparkinsonianos Corticoides Relajantes musculares Agentes inmunodepresores Litio y otros psicotropos con propiedades anticolinérgicas Tomada de Trzepacz P. Am J Psychiatry 1999;156(Suppl 27):5. Documento descargado de http://www.elsevier.es el 01/12/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. ALTIMIR LOSADA S, ET AL. SÍNDROME CONFUSIONAL EN EL ANCIANO precipitantes independientes: contención mecánica, desnutrición, catéter urinario, cualquier acontecimiento iatrogénico y la utilización de más de tres fármacos. En otro trabajo de Inouye et al8 se aislaron 6 factores de riesgo: deterioro cognitivo, privación de sueño, inmovilidad, déficit visual y auditivo y deshidratación. La intervención en estas áreas disminuyó la incidencia de delirium del 15 al 9,9%. En otros estudios se han detectado factores de riesgo distintos, como los antecedentes de hipertensión arterial y de dependencia de nicotina o la utilización de opiáceos como analgésicos11. Los fármacos con efectos anticolinérgicos son una de las causas más importantes de delirium en el anciano. Es frecuente que muchos pacientes sigan tratamiento con diferentes fármacos anticolinérgicos. Los más utilizados son los antidepresivos tricíclicos, antibióticos como la tobramicina y la clindamicina, y neurolépticos empleados en el tratamiento de los trastornos conductuales de las demencias, como la tioridazina, la clorpromazina y la olanzapina12. Otros fármacos que pueden desencadenar un delirium son los opiáceos, benzodiacepinas, cimetidina, ranitidina y corticoides. Debido a que la etiología del delirium suele ser multifactorial, no debe suponerse que un único fármaco sea su causa y que su supresión resolverá el cuadro clínico. Lo más importante es tener en cuenta que debe limitarse al máximo el número de fármacos o sustituirlos por aquellos que tienen menos efectos secundarios13,14. Fisiopatología La fisiopatología del delirium no está bien definida. Es un trastorno funcional en el que habría algunas áreas anatómicas más implicadas que otras: corteza prefrontal, tálamo, corteza parietal posterior y los ganglios de la base15. Se ha observado que los pacientes con infartos subcorticales en el tálamo y ganglios de la base tienen un mayor riesgo de presentar delirium2. Diversos trabajos experimentales demuestran que las alteraciones de los neurotransmisores justificarían la presentación de los diferentes síntomas. Tanto la disminución de la función colinérgica como el exceso de dopamina, adrenalina y glutamato estarían en la base de las distintas alteraciones cognitivas y conductuales que se producen durante el episodio de delirium. Así, el déficit de acetilcolina sería la causa de la semiología de disfunción cognitiva, y la hiperactividad dopaminérgica justificaría la presencia de síntomas psicóticos. También tendrían su papel las alteraciones del ácido γ-aminobutírico (GABA) y la serotonina. Esta última estaría implicada en el cuadro clínico, tanto en concentraciones aumentadas como disminuidas16. Clínicamente existen situaciones que apoyan las hipótesis apuntadas. El uso de fármacos anticolinérgicos se ha considerado repetidamente como causante de delirium. La hipoglucemia, situación que cursa con confusión, provoca una disminución de la síntesis de acetilcolina, posiblemente causa de los síntomas. El tratamiento con dopamina en la enfermedad de Parkinson puede desencadenar delirios y alucinaciones. El haloperidol, agente inhibidor de la dopamina, reduce estos síntomas. Aunque la evidencia científica es en la actualidad insuficiente, parece ser que la secreción cerebral aumentada de citocinas tiene un papel importante en la génesis del delirium. Estas hormonas polipeptídicas relacionadas con la inflamación se encuentran habitualmente en concentraciones extracelulares bajas en el cerebro. Muchas condiciones como la infección, el crecimiento tumoral o traumatismos pueden aumentar su concentración y, a través de la interacción con los sistemas de neurotransmisión, desencadenar los síntomas confusionales17. TABLA 2 Factores de vulnerabilidad y factores precipitantes del delirium en el anciano hospitalizado Factores de vulnerabilidad Problemas visuales (< 20/70) Enfermedad grave en el momento del ingreso (APACHE II > 16) Deterioro cognitivo (MMSE < 22) Alteración de la función renal (creatinina > 1,8 mg/100 ml) Factores precipitantes Uso de restricciones físicas Desnutrición, insuficiencia respiratoria, deshidratación Adición de más de tres medicamentos Cualquier acontecimiento iatrogénico (infección nosocomial) Tomada de Inouye SK et al8. Se han descrito también alteraciones en el eje hipotálamo-hipófisis-adrenal en pacientes afectados de síndrome confusional agudo. Los aumentos de cortisol en respuesta al estrés podrían tener una importancia posiblemente relevante en el desarrollo de los síntomas mediados por los neurotransmisores18. Diagnóstico El diagnóstico es fundamentalmente clínico. Las principales características son el inicio agudo, el curso fluctuante, la dificultad para mantener la atención, el pensamiento desorganizado y la alteración del nivel de conciencia. Mientras que el estado mental en la demencia no cambia bruscamente, el delirium por definición representa un cambio agudo de la función cognitiva. A pesar de su elevada incidencia, se calcula que cerca de la mitad de los episodios de delirium no llega a diagnosticarse13,19. Frecuentemente se diagnostica como demencia o enfermedad psiquiátrica (p. ej., depresión) o es atribuido a la edad como parte normal del proceso de envejecimiento. Hay diversas causas por las que resulta difícil el diagnóstico. Ante todo, con frecuencia se desconoce que el delirium puede ser la única manifestación de una enfermedad grave como una sepsis o un infarto agudo de miocardio. Además, en general se cree que el delirium se manifiesta con agitación, alucinaciones y trastornos conductuales, mientras que en el anciano es frecuente la letargia y la disminución de la actividad (forma hipoactiva del delirium). Por último, su naturaleza fluctuante puede confundir el diagnóstico, ya que frecuentemente se desconoce que los intervalos de lucidez son una característica del delirium. Durante la evaluación médica básica no suele hacerse una valoración cognitiva del paciente y, en general, se desconoce el estado cognitivo previo o si hay fluctuaciones de éste19,20. No diagnosticar un episodio de delirium puede tener consecuencias médicas significativas debido a las frecuentes complicaciones postoperatorias, el retraso en la recuperación funcional y las estancias hospitalarias más prolongadas. El diagnóstico de delirium está bien definido en los criterios diagnósticos del DSM-IV (tabla 3). TABLA 3 Criterios del DSM-IV para el delirium 1. Alteración de la conciencia con disminución de la capacidad para centrar, dirigir o mantener la atención 2. Cambio en las funciones cognitivas (déficit de memoria, desorientación, alteración del lenguaje) o presencia de una alteración perceptiva que no se explica por la existencia de una demencia previa 3. La alteración se presenta en un corto período (habitualmente en horas o días) y tiende a fluctuar a lo largo del día 4. Demostración a través de la historia, de la exploración física y de las pruebas de laboratorio de que la alteración es un efecto fisiológico directo de una enfermedad médica, por intoxicación o abstinencia de sustancias o debido a múltiples etiologías Med Clin (Barc) 2002;119(10):386-9 387 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 01/12/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. ALTIMIR LOSADA S, ET AL. SÍNDROME CONFUSIONAL EN EL ANCIANO TABLA 4 CAM (Confusion Assessment Method) 1. Comienzo agudo y curso fluctuante ¿Ha observado un cambio agudo en el estado mental del paciente? Sí/No Si es NO, no seguir el test 2. Alteración de la atención ¿El paciente se distrae con facilidad y/o tiene dificultad para seguir una conversación? Sí/No Si es NO, no seguir el test 3. Pensamiento desorganizado ¿El paciente manifiesta ideas o conversaciones incoherentes o confunde a las personas? Sí/No 4. Alteración del nivel de conciencia ¿Está alterado el nivel de conciencia del paciente? (vigilante, letárgico, estuporoso) Sí/No Para el diagnóstico de delirium son necesarios los dos primeros criterios y por lo menos uno de los dos últimos Modificada de Inouye SK et al21. Existen algunas escalas que son útiles para el diagnóstico clínico. La más utilizada es el Confusion Assessment Method (CAM), desarrollado por Inouye et al (tabla 4)21, que tiene una sensibilidad superior al 90%. El curso evolutivo y la cuantificación de la gravedad de los síntomas del delirium pueden establecerse utilizando la Delirium Rating Scale22. También puede ser útil la exploración de la función cognitiva mediante escalas breves como el Mini-Mental State Examination de Folstein23. El principal diagnóstico diferencial debe hacerse con la demencia. Ésta suele iniciarse de forma insidiosa, tener un curso progresivo y el nivel de conciencia acostumbra a estar conservado. Por el contrario, en el delirium el inicio suele ser súbito, la evolución fluctuante, y el nivel de conciencia por lo general está alterado. Hay que tener presente que el delirium puede producirse en el curso de una demencia, cuyo diagnóstico no excluye, pues, la posibilidad de que exista un síndrome confusional agudo. En la historia clínica del paciente afectado de delirium habrá que insistir en los antecedentes de consumo de alcohol o de sustancias que puedan relacionarse cronológicamente con los trastornos conductuales. En la entrevista será importante recoger información sobre el estado cognitivo basal y el grado de independencia previo para las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria. La exploración física y neurológica se deberá completar con una cuidadosa exploración de los sentidos. A todos los pacientes con delirium debería realizárseles una batería básica de pruebas complementarias que incluyera radiografía de tórax, electrocardiograma, hemograma, bioquímica general, urinoanálisis y gasometría arterial o determinación de la saturación de oxígeno. Otras exploraciones como el estudio del líquido cefalorraquídeo, la tomografía computarizada cerebral o el electroencefalograma deberán reservarse en función de la sospecha clínica. Ante la sospecha de intoxicación por sustancias o reacción adversa medicamentosa, será necesaria su identificación en orina o la determinación de concentraciones séricas. Curso y pronóstico El curso clínico de un paciente con delirium es muy variable. Puede haber una recuperación completa, evolución a estupor, coma y muerte, deterioro cognitivo crónico y enfermedad asociada, tales como fracturas o hematoma subdural por caídas. 388 Med Clin (Barc) 2002;119(10):386-9 El delirium tiene mal pronóstico. Varios estudios han hallado que la mortalidad en los pacientes que lo presentan es el doble que la de los pacientes sin delirium24. De los pacientes que fueron valorados por un servicio de psiquiatría y diagnosticados de delirium, el 24% falleció durante el ingreso hospitalario25. Aunque la creencia general es que la mayoría de los pacientes que presentan un síndrome confusional agudo se recupera por completo, no todos los estudios lo confirman. En un trabajo de Kelly et al26 con una muestra de sujetos ancianos con delirium a los que se realizó un seguimiento de tres meses durante y tras la hospitalización médica aguda, el 72% de los pacientes seguía cumpliendo criterios diagnósticos de delirium al alta hospitalaria, a pesar de un adecuado tratamiento de los problemas médicos que motivaron el ingreso. Además, un 46 y un 13% de los supervivientes seguían cumpliendo criterios de delirium al ser valorados al mes y a los tres meses de seguimiento, respectivamente. En este estudio también se confirma la elevada mortalidad de este trastorno, ya que casi la mitad del grupo había fallecido tras tres meses de seguimiento. La persistencia de los déficit cognitivos puede tener repercusiones muy negativas en lo referente a la rehabilitación funcional del paciente y al riesgo de institucionalización. Tratamiento En el abordaje terapéutico de un paciente con delirium, se debe tener en cuenta tanto el tratamiento de la causa o factores precipitantes y de los síntomas psiquiátricos asociados como el tratamiento general del enfermo. Son fundamentales las medidas preventivas como la identificación y tratamiento de problemas médicos subyacentes; evitar fármacos que pueden precipitar un delirium (anticolinérgicos e hipnóticos); mantener un buen estado de hidratación; tratar el dolor; favorecer la deambulación temprana, y por último asegurar un entorno tranquilo y familiar2. Además del tratamiento sintomático (tratamiento de las infecciones, evitar la deshidratación y la desnutrición), es importante evitar el exceso de estimulación sensorial, estimular la actividad cognitiva y aportar ayudas para mejorar la capacidad de orientación del paciente. El régimen de visitas y el apoyo social deben ser adecuados. Es conveniente evitar determinados fármacos ya comentados y procurar que el paciente duerma correctamente por la noche. Para estimular la movilidad del paciente también es recomendable evitar tanto como sea posible la utilización de catéteres o la perfusión intravenosa continua13. Aunque debería evitarse siempre que fuera posible, si los problemas comportamentales que presenta el enfermo aconsejan el uso de algún tipo de restricción física, ésta debe ser proporcional a las necesidades de contención. Es aconsejable que se detallen el método, los horarios y los criterios de mantenimiento o cese de la misma. La contención física se ha relacionado con empeoramiento de la función cognitiva y aumento del riesgo de lesiones, incluso el fallecimiento del enfermo, y por tanto debería utilizarse únicamente cuando otras formas de control no son eficaces o resultan inadecuadas8. El tratamiento farmacológico de elección para los trastornos conductuales que suelen acompañar al delirium son los antipsicóticos. El más usado es el haloperidol debido a que tiene pocos efectos secundarios anticolinérgicos o cardiovasculares; además, es poco sedante y, por tanto, es menos probable que tenga lugar una exacerbación del delirium. El riesgo de depresión respiratoria es mínimo. Entre sus efectos adversos se incluyen la distonía y un empeoramiento inicial del delirium. Utilizado por vía oral, se alcanza una concen- Documento descargado de http://www.elsevier.es el 01/12/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. ALTIMIR LOSADA S, ET AL. SÍNDROME CONFUSIONAL EN EL ANCIANO tración máxima en 3 a 6 h. Por vía intramuscular, ésta se alcanza en 20 min27. El haloperidol también puede utilizarse por vía subcutánea, especialmente en pacientes terminales. La administración de fenotiazinas como clorpromazina o levomepromazina debería reservarse para casos de extrema agitación, ya que provocan hipotensión acusada, hipotermia y efectos anticolinérgicos difíciles de tratar en estos pacientes28. Aunque parece ser que los nuevos antipsicóticos atípicos pueden ser de utilidad en este síndrome (risperidona y olanzapina), no existen todavía suficientes estudios controlados que hayan demostrado su eficacia frente a los antipsicóticos clásicos como el haloperidol. Las benzodiacepinas como diazepam o lorazepam son los fármacos de elección en el delirium por abstinencia de alcohol y sedantes. También son de utilidad como tratamiento coadyuvante de los neurolépticos para reducir los efectos secundarios extrapiramidales. Algunas benzodiacepinas como el alprazolam pueden resultar eficaces para el control de la agitación en pacientes ancianos, pero persiste la confusión y, por tanto, no mejoran la función cognitiva como lo hace el haloperidol. De lo comentado anteriormente se desprende que las posibilidades actuales de tratamiento del delirium establecido son fundamentalmente sintomáticas. Hoy día se barajan unas hipótesis que tal vez puedan demostrar su eficacia en el futuro. Es probable que la somatostatina y el IGF-I (factor de crecimiento insulina-like I) sean péptidos con propiedades neurotróficas importantes, y al parecer tienen una relación importante con la función cognitiva. Títulos elevados de IGF-I y de somatostatina pueden representar una respuesta neuroprotectora a las lesiones cerebrales. Si así fuera, podrían tener un papel importante en el tratamiento o prevención del delirium, al igual que en el tratamiento de la demencia de Alzheimer y del accidente vascular cerebral29. Dado que en algunos casos la alteración del sistema colinérgico está en relación con la presentación de un cuadro confusional agudo, es posible que los fármacos inhibidores de la enzima acetilcolinesterasa –causante de la degradación de la acetilcolina– pudieran tener igualmente un papel relevante en el tratamiento del síndrome. Conclusiones Se hacen necesarias mayores investigaciones dirigidas a completar el conocimiento de los mecanismos fisiopatogénicos que conducen a la aparición de esta insuficiencia de la función cerebral que es el delirium. A partir de aquí se podrá, tal vez, establecer protocolos de tratamiento encaminados no sólo al tratamiento sintomático, sino también a la prevención y al tratamiento propio de la entidad. El síndrome confusional agudo es un problema asistencial de primer orden, especialmente en el ámbito hospitalario, tanto por su alta prevalencia como por el impacto que supone sobre el estado de salud de la persona que lo padece. La evaluación clínica debe ser exhaustiva y atender al reconocimiento de los factores de riesgo y a los posibles factores desencadenantes. La intervención debe ser interdisciplinaria y multidimensional utilizando elementos farmacológicos y no farmacológicos. Los pacientes que han sufrido un delirium deben ser seguidos a medio plazo para descartar las frecuentes cronificaciones y persistencia del deterioro cognitivo. Posiblemente el delirium no sea la causa de una evolución hacia un síndrome demencial, pero sí puede ser su primera manifestación. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. American Psychiatric Association. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (4.a ed.). Madrid: Masson, 1995. 2. Winawer N. Postoperative delirium. Med Clin North Am 2001;85:1229-39. 3. Johnson MH. Assessing confused patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001;71:7-12. 4. Marcantonio E, Flacker J, Michaels M, Resnick N. 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