Consideraciones sobre el diagnóstico por imágenes de las masas

Consideraciones sobre el diagnóstico por imágenes de las masas selares
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Instituto Nacional de Endocrinología
Consideraciones sobre el diagnóstico por imágenes de las masas
selares
Dr. José Arturo Hernández Yero1 y Dra. Raquel Jorge González2
Resumen
Con el propósito de hacer un llamado de atención sobre una temática de importancia y tomando en
consideración que con los avances en la imagenología moderna se aportan elementos distintivos y de
gran utilidad en el diagnóstico por imágenes de un grupo de masas en la región de la silla turca, se hacen
determinadas valoraciones al respecto, con precisión de algunas de las características de las principales
masas selares y su apariencia en la resonancia magnética nuclear. Se destacan detalles en cuanto a la
intensidad de la señal en los adenomas pituitarios, craneofaringiomas, quistes de la bolsa de Rathke,
hiperplasia hipofisaria y el denominado síndrome de la silla turca vacía, entre otras causas de cambios
anatómicos en la región selar. Se concluye que la imagen por resonancia magnética nuclear sería el
método idóneo para un mejor diagnóstico de las masas selares aunque, en ausencia de esta, la tomografía
contrastada puede resultar de utilidad si se realiza con cortes menores de 2 mm. Se resalta la importancia
de integrar un equipo multidisciplinario entre clínicos, endocrinólogos, imagenólogos, neurocirujanos y
anatomopatólogos, para obtener diagnósticos más precisos y resultados terapéuticos adecuados.
Palabras clave: Silla turca, masa selar, resonancia magnética, adenoma pituitario, craneofaringioma,
síndrome de silla turca vacía.
El diagnóstico diferencial de las tumoraciones o masas de la región selar es extenso y estas se clasifican,
generalmente, sobre la base del tejido o tipo celular que les da origen. No pretendemos, en este enfoque,
abarcar el diagnóstico de todas esas masas, sino solamente referirnos a las que, con relativa frecuencia,
encontramos en la práctica clínica diaria y que pueden ofrecer dudas en su interpretación a clínicos e
imagenólogos. Dentro de este grupo, los adenomas hipofisarios ocuparían, por su frecuencia, el primer
lugar, pero otras lesiones de origen embrionario, como el craneofaringioma, los quistes de la bolsa de
Rathke, el meningioma o los verdaderos quistes aracnoideos, también debemos tenerlas presentes, sin
olvidarnos que lesiones vasculares como los aneurismas o la entrada del espacio subaracnoideo con el
líquido cefalorraquídeo en la fosa hipofisaria, denominado "silla turca vacía" pueden estar presentes en
un grupo de pacientes y prestarse a confusión en su diagnóstico inicial.1-3 Se hace necesario la
integración de un equipo multidisciplinario, en el cual estén presentes clínicos, endocrinólogos,
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neurocirujanos, radiólogos, anatomopatólogos, entre otros, para alcanzar un eficiente diagnóstico de
estas entidades, por lo cual nos proponemos, con este enfoque, hacer un llamado de atención de una
temática importante y compleja que no siempre se aborda con toda la profundidad y dedicación
necesarias.
Diagnóstico de una masa selar
Las personas que presentan una masa selar requieren atención clínica debido a los síntomas que pueden
presentar, por los efectos del crecimiento de una masa que ocupa espacio dentro de estructuras de la base
craneal, tales como cefalea, alteraciones visuales, síntomas de hipopituitarismo, diabetes insípida o
síntomas que dependen de una hiperfunción hormonal, como serían la oligomenorrea o amenorrea
acompañada de galactorrea e infertilidad en los prolactinomas, rubicundez facial con obesidad fasciotroncular e hipertensión arterial en los corticotropinomas, deformidad facial con crecimiento acral y
manifestaciones osteoarticulares en los somatotropinomas.
En todas estas manifestaciones anteriores es obligado un estudio anatómico, preferentemente por imagen
de resonancia magnética (IRM), que si se realiza con gadolinium, representa el mejor método para
precisar lesiones que afectan la integridad hipotálamo-hipofisaria. La tomografía axial computarizada
(TAC) con contraste intravenoso y con cortes coronales directos de 1,5 mm, puede también resultar de
utilidad para delimitar dichas lesiones, aunque la IRM, con imágenes multiplanos, puede demostrar las
relaciones y anomalías anatómicas con mucha mayor claridad y definición. En los estudios por imágenes
de posibles microadenomas hipofisarios es importante tener presente que un grupo de otras lesiones
pueden presentar apariencias similares a aquellas, entre las que se incluyen quistes, infartos, hiperplasias
focales, infiltración linfocítica o histiocítica, entre otras.1-4 Se ha planteado que en individuos normales
a los que se les realizan TAC o IRM de la región hipofisaria, se pueden encontrar lesiones > 3 mm entre
un 4 al 20 % de los casos.5
Los craneofaringiomas pueden ser quísticos y no quísticos, los que pueden contener parte tumoral sólida
y calcificaciones. La principal diferencia entre los quistes de la bolsa de Rathke y el craneofaringioma
quístico estaría en la cápsula, más engrosada en la mayoría de los craneofaringiomas y extremadamente
delgada o imperceptible en los quistes de la bolsa de Rathke, por lo que mediante la IRM es posible una
precisión diagnóstica; las calcificaciones, que se visualizan mejor con la TAC, ocurren solamente en los
craneofaringiomas y no en los quistes.
Los defectos del campo visual pueden estar presentes por lesiones que comprimen o presionan sobre el
quiasma óptico, una de las estructuras anatómicas principales que se deben precisar e identificar en la
IRM, y su relación y cercanía con la pituitaria y con la posible lesión tumoral, aunque es posible
encontrar distorsión del quiasma en la IRM sin que aparezcan defectos en los estudios campimétricos.6.
En el anexo se expresan algunas de las características de las principales masas selares y su apariencia en
la IRM.
Entre los cambios imagenológicos que se pueden prestar a confusión se encuentra la hiperplasia
hipofisaria, que se puede observar sobre todo por el incremento de las células tirotropas en pacientes con
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hipotiroidismo primario no tratado y que en no pocas ocasiones es confundida con adenomas
hipofisarios intraselares. La homogeneidad en las imágenes, la simetría y la tendencia al balonamiento
nos pueden orientar en el diagnóstico presuntivo.
En gran medida, los cambios en cuanto a intensidad de señal que presentan los adenomas hipofisarios en
los estudios imagenológicos contrastados van a depender del grado de vascularización de la lesión.
Algunos estudios han demostrado que los adenomas hipofisarios presentan menor grado de
vascularización que el tejido hipofisario no tumoral.7,8
Otro aspecto a tener en cuenta en los estudios por imágenes de los macroadenomas hipofisarios es la
presencia de hemorragia en el interior de estos tumores, la cual se diagnostica con mayor sensibilidad
por la IRM. Las señales que nos indican la presencia de sangrado intratumoral van a depender del
tiempo de evolución: en una fase aguda, menor de 6 h, la presencia de oxihemoglobina es relativamente
isointensa al parénquima cerebral, en las secuencias ponderadas en T1 e hipointensas en T29. Esto puede
traer como resultado que la hemorragia pase inadvertida si solo se emplean secuencias en T1, incluso
con el empleo del contraste gadolinium. En una fase subaguda predomina en la hemorragia la
metahemoglobina, que provoca zonas focales con incremento de la señal en T1, y en T2 se pueden
obervar zonas de hipo o hiperseñal. Ya en una fase crónica observaríamos zonas hipointensas, en las
imágenes ponderadas en T1 como en las ponderadas en T2, por la presencia de hemosiderina.9,10
A continuación se presentan algunas de las imágenes por resonancia magnética de pacientes con
adenomas pituitarios, craneofaringioma quístico, hiperplasia tirotropa y la denominada "silla turca
vacía", en este caso con una imagen claramente visible de una fístula de LCR.
FIGS. 1 y 2. Paciente femenina, de 23 años, con adenoma hipofisario no funcionante; se aprecia una
masa hipointensa intraselar que desplaza tejido hipofisario normal, en estrecho contacto con el quiasma
óptico.
FIGS. 3 Y 4. Paciente de 43 años, con silla turca aumentada en sus diámetros por entrada de LCR al
espacio intraselar (sílla turca vacía), con hipófisis aplanada hacia la región dorsal y fístula de LCR hacia
el seno esfenoidal.
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FIGS. 5 y 6. Paciente de 23 años con hipotiroidismo primario no compensado y posible hiperplasia
hipofisaria de células tirotropas.
FIG. 7. Paciente masculino de 59 años de edad, con manifestaciones clínicas de acromegalia con
adenoma hipofisario mixto productor de prolactina y hormona de crecimiento.
FIG.8. Paciente femenina de 19 años, operada de craniofaringioma con recidiva a predominio quístico.
FIGS. 9 Y 10. Paciente de 35 años, con historia de oligomenorrea y cefalea, que por la TAC se plantea
la posibilidad de un adenoma hipofisario intraselar por el aumento de los diámetros de la silla turca con
hipodensidad irregular intraselar.
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FIGS. 11 y 12. La misma paciente de las figuras 9 y 10 se aprecia por RMN, que en realidad es un
síndrome de silla turca vacía total, en la que se visualiza la presencia de LCR en el espacio intraselar,
con integridad de estructuras tales como el tallo hipofisario y quiasma óptico, y la hipófisis de aspecto
laminar.
Comentarios
Como se aprecia en las imágenes presentadas, las realizadas por resonancia magnética nuclear permiten
una excelente definición de la silla turca y la glándula hipofisaria con sus principales relaciones
anatómicas, y si tomamos en cuenta los diferentes cambios en la intensidad de la señal de los distintos
tipos de masas selares es posible hacer un diagnóstico presuntivo que se puede aproximar al diagnóstico
anatomopatológico. En cambio la TAC, como método de estudio anatómico de la región selar, tiene un
menor margen de precisión, como demostramos en la comparación de las figuras 9 y 10 por TAC de la
misma paciente, en que el diagnóstico imagenológico presuntivo planteaba la posibilidad de un adenoma
hipofisario intraselar, cuando la realidad imagenológica por la IRM resultaba ser una silla turca vacía
total. En mujeres jóvenes con oligomenorrea o amenorrea y galactorrea, con presencia de una
micromasa selar, se debe plantear la posibilidad diagnóstica de un adenoma productor de
prolactina,11,12 que se encuentran entre los adenomas más frecuentes de la región hipofisaria, aunque
los adenomas hipofisarios no funcionantes, incluso como microadenomas o incidentalotas, presentan
también una elevada frecuencia.
Se concluye que la presencia de masas en el espacio selar, y dentro de estas los adenomas pituitarios,
son de relativa frecuencia en la población, y en la actualidad tenemos mejores posibilidades diagnósticas
que en décadas anteriores. La resonancia magnética nuclear sería el método idóneo para un diagnóstico
de precisión de estas masas y lograr una mejor evaluación de sus relaciones anatómicas. Es importante la
integración de un equipo multidisciplinario integrado por endocrinólogos, neurocirujanos,
imagenólogos, anatomopatólogos, entre otros, para poder obtener diagnósticos más precisos, así como
adecuados resultados terapéuticos.
Anexo. Características de las masas selares más frecuentes en la IRM
Imagen T1
Imagen T1 en
contraste
Aspectos distintivos
Adenoma pituitario
Zona hipointensa
Zona hipointensa
Zona hiperintensa si
hemorragia
Quiste de la bolsa de
Rathke
Zona redondeada
hiperintensa
No cambios
Quístico, pared fina,
se puede definir
hipointensidad si
LCR intraquístico.
Identidad
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No cambios
Quístico con pared
bien definida. Porción
sólida iso o
hipointensa.
Isointensidad
homogénea con
abombamiento
superior o laterales
Iso/hipointensa
Balonamiento
hipofisario o
abombamiento
simétrico.
Isointensa
Hiperintensa
Cola o enlace dural;
hiperostosis en el
hueso adyacente.
Hipo/isointensa
Mayor realce en la
imagen
Más frecuente en
mujeres peripartos.
Gliomas
Isointensa
Hiperintensa
Habitualmente
supraselar
Metástasis
Isointensa
Realce en la
imagen
Crecimiento rápido
Craneofaringioma
Hiperplasia hipofisaria
Meningioma
Hipófisitis
Síndrome de silla turca
vacía
Amplia zona
hiperintensa
Zona hipointensa
similar a la de LCR
Hipófisis en forma de
Realce en la
luna menguante en la
hipófisis aplanada
parcial o en forma
laminar en la total.
Summary
Reflections on imaging diagnosis of sellar masses
Some reflections were made on imaging diagnosis of sellar masses, specifying some characteristics of
the main sellar masses and their appearance in magnetic resonance imaging. The purpose was to call the
attention on this important issue on the basis that modern imaging advances offer very useful distinctive
elements in the diagnosis of a group of masses located in the sella turcica region. The paper underlined
details of signal intensity in pituitary adenomas, craniopharyngiomas, Rathke´s pouch cysts, hypophysial
hyperplasia and the so-called empty sella syndrome, among other causes of anatomical changes in sellar
region. It was concluded that magnetic resonance imaging would be the ideal method for a better
diagnosis of sellar masses, but if this technique was not available, then contrast-enhanced tomography
would be useful in under 2 mm views. The importance of a multidisciplinary team of clinicians,
endocrinologists, imaging specialists, neurosurgeons and anatomy pathologists to reach more accurate
diagnosis and better therapeutic results was stressed.
Key words: sella turcica, sellar mass, magnetic resonance imaging, pituitary adenoma.
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Recibido: 20 de marzo de 2005. Aprobado: 4 de junio de 2005.
Dr. José Arturo Hernández Yero, Instituto Nacional de Endocrinología. Zapata y D, Vedado, Ciudad de
La Habana, Cuba. Email: [email protected]
1Especialista de II Grado en Endocrinología. Investigador Auxiliar. Asistente.
2Especialista de I Grado en Pediatría. Asistente. Hospital Pediátrico del Cerro.
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