Obesidad
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Unidad VI: Nutrimentos Presentes en los Alimentos “Obesidad” Sandra Cruz Jaime Unidad VI “Obesidad en el adulto” MARTHA KAUFER – HORWITZ LOREDANA TÁBANO-COLAIZZI HÉCTOR ÁVILA -ROSAS 90 OBESIDAD EN EL ADULTO La obesidad es la alteración nutricia más común en el mundo desarrollado y está alcanzando proporciones significativas en los países en vías de desarrollo. En la población se asocia con un aumento en la morbilidad y una disminución en la esperanza de vida. La descripción de esta relación no es reciente; ya en el siglo IV AC Hipócrates afirmó que “la muerte súbita es más común en aquellos que son naturalmente gordos que en los delgados”. Las implicaciones de la obesidad en relación con la salud de los individuos pueden considerarse a partir de varias perspectivas: la magnitud general de la obesidad (cuánto sobrepeso u obesidad tiene un individuo), la dimensión de la reserva corporal de grasa, el patrón de distribución regional de grasa subcutánea (si es obesidad abdominal o fémoroglútea) y el grado relativo de acumulación de grasa intraabdominal . El sobrepeso y la obesidad son el resultado de una compleja interacción entre los genes y el ambiente, que se caracteriza por un desequilibrio de energía debido a un estilo de vida sedentario, un consumo excesivo de energía, o ambos. Los cambios en la alimentación y en el estilo de vida que acompañan a la urbanización y el desarrollo en las sociedades han favorecido la expresión de los genes que predisponen a la obesidad, y a su vez, han modificado los patrones de salud y enfermedad. El exceso de grasa corporal es una condición preocupante debido a Que representa un factor de riesgo que incrementa la morbilidad y la mortalidad. Además, dependiendo del momento y el sitio de depósito puede llegar a ser estéticamente indeseable, por lo que suele constituir una desventaja desde el punto de vista social. 91 DEFINICIÓN La obesidad es una enfermedad crónica de etiología multifactorial que se desarrolla a partir de la interacción de la influencia de factores sociales, conductuales, psicológicos, metabólicos, celulares, y moleculares. En términos generales, se define cono el exceso de grasa (tejido adiposo) en relación con el peso. De acuerdo con los Lineamientos Clínicos para la Identificación, Evaluación y Tratamiento del Sobrepeso y la Obesidad en Adultos de los Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos, el sobrepeso se define como un IMC de 25.0 a 29.9 kilogramos por metro cuadrado y la obesidad como un IMC igual o mayor de 30 kilogramos por metro cuadrado. El razonamiento que dio origen a estas cifras se basó en datos epidemiológicos que muestran un aumento en la morbilidad parece ser modesto hasta que se alcanza un IMC de 30 kilogramos por metro cuadrado. Por arriba de esta cifra, las tasas de morbilidad por todas las causas y en especial la provocada por enfermedades cardiovasculares aumentan de 50 a 100 por ciento por arriba de las personas que tienen un IMC de 20 y 25 kilogramos por metro cuadrado. CLASIFICACION Desde la perspectiva anatómica, la obesidad no pede ser vista como un fenotipo homogéneo. Sobre la base de la topografía del tejido adiposo es posible reconocer cuatro tipos diferentes de obesidad, como se demuestra en la tabla. 1. El exceso de grasa corporal puede localizarse indistintamente en todo el cuerpo (obesidad tipo I) o primordialmente en el tronco y el abdomen, o bien en los glúteos y muslos, lo cual implica que un mismo contenido de grasa corporal, puede distribuirse de manera diferente, en la figura 1 se ilustran dos tipos de obesidad: androide y ginecoide. Una manera práctica de clasificar el sobrepeso y la obesidad es utilizar el IMC. En la tabla 2 se señalan los puntos de corte establecidos en forma uniforme de la Organización Mundial de la Salud que se basan en el riesgo de morbilidad y mortalidad. 92 EPIDEMIOLOGIA El sobrepeso y la obesidad han sufrido un crecimiento rápido en todas las regiones del orbe y están afectando a niños y adultos por igual. al final del milenio, existen aproximadamente250 millones de adultos obesos. Y la prevalencia aumenta no sólo en los países industrializados; de hecho, estos problemas son ahora tan comunes en las naciones en desarrollo que han llegado a dominar sobre las preocupaciones en el campo de la salud pública (desnutrición y enfermedades infecciosas). Los factores de riesgo de la obesidad se muestran en la tabla 3. Es conveniente distinguir los factores susceptibles de modificación de aquellos que no lo son, ya que si bien es necesario contar con el panorama completo al evaluar el riesgo de un individuo o de una comunidad para desarrollar obesidad los programas deben atacar directamente aquellos factores que son susceptibles. TABLA 1. Tipos de obesidad de acuerdo con su fenotipo Obesidad tipo I Exceso de masa corporal o porcentaje de grasa independiente del sitio de acumulación. Obesidad tipoII Exceso de grasa subcutánea en el tronco y el abdomen (androide) Obesidad tipo III Exceso de grasa abdominal y Visceral Obesidad tipo IV Exceso de grasa en la región glútea y femoral (ginecoide) Fuente Bouchard C. Editor . the genetics of obesity. Boca Raton, FI: CRC press; 1994 citado en Bray 20 93 Tabla 2. Clasificación de la obesidad y el sobrepeso mediante in índice de masa, el perímetro dela cintura y el riesgo asociado de la enfermedad a CLASIFICACIÓN TIPO DE IMC RIESGO DE ENFERMEDAD EN RELACIÓN CON EL OBESIDAD PESO Y EL PERÍMETRO DE LA CINTURA NORMALES Hombres < 102 cm Hombres > 102 cm Según IMC Bajo Peso kg/m² < 18.5 Normal 18.5-24.9 Sobrepeso 25.0-29.9 Obesidad I 30.0-34.9 II 35.0-39.9 Mujeres < 88 cm Mujeres > 88 cm - - - Aumentado Alto Muy alto - Alto Muy alto Muy alto Obesidad extrema III >40 Extremadamente alto Extremadamente alto ª Riesgo de padecer diabetes mellitus tipo 2, hipertensión y enfermedad cardiovascular. El perímetro de cintura aumentado puede ser un marcador para un riesgo mayor incluso en personas con peso normal. 94 Adaptada de: Preventing and managing the global epidemic of obesity. Report of the world Health Organozation Consultation of Obesity. Ginebra:WHO; 1997, en National Institute of Health 8 OBESIDAD Y MORBILIDAD En general, se ha aceptado que la obesidad se acompaña de múltiples y graves consecuencias sobre la salud; sin embargo, la naturaleza de esta relación aún no está clara. Es difícil distinguir entre la obesidad que es causa de un padecimientos determinado y la constituye un fenómeno que acompaña a dicho padecimiento. Además, no se ha podido esclarecer su las repercusiones negativas del exceso de peso sobre la salud reflejan el papel de la propia obesidad o el de factores asociados con aumento de tejido adiposo. Cualquiera que sea la índole de estas relaciones, la mayoría de las estadísticas de las compañías de seguros de vida de Estados Unidos y Europa, como se dijo antes, indican que el riesgo de morbilidad y mortalidad de una gran variedad de enfermedades aumenta en la población obesa. Por lo tanto, es importante considerar al obeso como un sujeto enfermo que debe ser atendido y no se debe esperar a que aparezcan enfermedades agregadas para tomar medidas terapéuticas. En contra de la creencia popular e incluso de la opinión de varios representantes del personal de salud, la obesidad no es un simple problema cosmético, sino una enfermedad en sí misma, que a su vez antecede o incluso es factor etiológico de una diversidad de enfermedades crónicas. Tabla 3 Determinantes y factores de riesgo de la obesidad y posibilidad de modificarlos . DETERMIANTES Y FACTORES DE RIESGO MODIFICABLE Factores demográficos Edad NO Sexo NO Raza NO Circunstancias socioeconómicas Escasamente 95 Geografías País de residencia, urbanización, Industrialización, migración. Escasamente Factores familiares Herencia: poligénica, gen(es) aislado (s) Con efecto importante. NO Ambientes compartidos (herencia cultural) SI Interacción entre susceptibilidad genética Y exposición ambiental SI Factores personales Sobrepeso pasado o presente SÍ Edad de inicio dela obesidad SÍ Hábitos alimentarios SÍ Inactividad física / estilo de vida sedentario SÍ Características metabólicas Tabaquismo SÍ SÍ Factores psicológicos Embarazo SÍ SÍ Enfermedades concomitantes O discapacidad SÍ Adaptada de:Epstein 88 Los obesos no sólo tienen un mayor peligro de morir, sino también de enfermarse, por ejemplo, el riesgo de padecer diabetes aumenta de manera directamente proporcional con el grado de obesidad. Se ha observado que la frecuencia de diabetes mellitus tipo 2 es cerca de dos veces mayor en individuos ligeramente obesos, cinco veces mayor en moderadamente obesos y 10 veces más alta en excesivamente obesos. Asimismo, se ha estimado que más de 80 por ciento de los individuos con diabetes mellitus tipo 2 son obesos. 96 La hipertensión arterial es un padecimiento que se ha relacionado en forma directa con el grado de obesidad, y junto con las coronariopatías, incrementa de manera importante el riesgo de morir, sobre todo en hombres menores de 40 años. Existen también claras evidencias que indican una fuerte asociación entre cierto tipo de cáncer y la obesidad. Estos estudios han demostrado que los hombres obesos que además son fumadores, tienen mayor riesgo de presentar cáncer de colon recto y próstata, mientras que las mujeres obesas son más propensas a sufrir cáncer de vesícula, de mama, de útero y de ovarios. La gravedad de una obesidad de menor magnitud ha sido objeto de discusión. En este sentido, varios estudios señalan que una obesidad moderada no se acompaña de un aumento de mortalidad. En relación con la distribución de grasa, se ha establecido que la obesidad sea ligera sí existe un incremento en el riesgo de desarrollar enfermedades. En relación con la distribución de grasa, se ha establecido que la obesidad de tipo androide –es decir aquélla en la que se acumule mayor cantidad de tejido adiposo en la región abdominal – implica un mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares, hipertensivas y diabetes entre otros padecimientos, en comparación con la obesidad de tipo ginecoide – donde el exceso de tejido adiposo está en la región glútea y femoral –debido a la resistencia a la insulina y la dislipidemia, entre otras alteraciones metabólicas.27,28 Es importante mencionar que la asociación entre el tipo de distribución de la grasa y las enfermedades se conserva incluso en ausencia de sobrepeso. La obesidad tiene un efecto negativo en la función reproductiva femenina. Con frecuencia se asocia con hiperandrogenismo en mujeres debido a que el tejido adiposo es un sitio activo de producción y metabolismo de esteroides. Por otra parte la mujer obesa puede experimentar ciclos anovulatorios, amenorrea temprana de la fertilidad, menarca tardía y menopausia temprana. Estas alteraciones se presentan con mayor frecuencia cuando la obesidad es de tipo androide y en mujeres con obesidades mayores. 97 La obesidad se ha asociado también con una mayor prevalencia de enfermedades de la vesícula biliar. La presencia de cálculos renales es de tres a cuatro veces más frecuente en personas obesas que en individuos no obesos. Por otra parte, la obesidad afecta de manera adversa la función respiratoria y puede ocasionar apnea del sueño. Además se le ha relacionado con la presencia de osteoartritis y de gota. Por último, es importante mencionar que el obeso, además de estar expuesto a estos padecimientos biológicos, con frecuencia está sometido a presiones psicológicas por marginación social. FACTORES ETIOLOGICOS Entre la diversidad de factores que contribuyen a la etiología de la obesidad están los genéticos, los ambientales, los nutricios, y la actividad física, entre otros. Todos ellos pueden contribuir, de una u otra manera, al desequilibrio entre la ingestión energética y el gasto de energía que favorece la acumulación de grasa. Este marco conceptual simplificado generalmente se acepta como cierto; sin embargo, aún se desconocen muchos de los mecanismos a través de los cuales actúan estos factores. Factores genéticos. Cada vez se acumula más evidencia sobre la función de la carga genética en el desarrollo de la obesidad. Si bien es cierto que es difícil diferenciar entre la herencia genética y la llamada herencia ambiental -es decir, entre las características propias de los individuos y lo aprendido - la evidencia indica que en algunas familias se llega a dar la susceptibilidad a la obesidad. La influencia genética es difícil de elucidar y la identificación de los genes responsables no se logra de manera adecuada en los estudios familiares. Por otra parte, es claro que la influencia del genotipo en la etiología de la obesidad generalmente se ve atenuada o exacerbada por factores no genéticos. En la figura 4 se muestra la contribución de los factores genéticos en la etiología de la obesidad. Actualmente se sabe que existen varios genes capaces de causar obesidad o de aumentar la susceptibilidad de desarrollarla. El descubrimiento en humanos del llamado gen de la obesidad o gen ob ha cambiado la noción sobre la función de la herencia en el desarrollo de la obesidad. Este gen codifica la 98 proteína leptina en las células adiposas. Aparentemente, la leptina actúa a nivel del hipotálamo e influye en el apetito y en el balance energético. Se ha descubierto también una deficiencia genética de leptina en humanos. Cuando hay deficiencia de leptina, la sociedad se encuentra alterada, lo cual trae como consecuencia un hambre constante que conduce al consumo excesivo de alimentos. Sin embargo, la mayoría de las personas obesas no tiene una deficiencia de leptina. Se ha especulado que la leptina aumenta cuando se ha incrementado el tamaño de los adipositos en un esfuerzo por suprimir el apetito e inhibir el almacenamiento de grasa. Los sujetos obesos con concentraciones elevadas de leptina circulante pueden ser resistentes al efecto de saciedad que normalmente imparte la leptina. Esta situación se asemeja a la de la resistencia a la insulina en la diabetes. Factores metabólicos Se ha postulado que una anormalidad metabólica básica podría incrementar el almacenamiento energético en el tejido adiposo y producir obesidad por varios caminos; a) la desviación preferente de los sustratos energéticos hacia la síntesis y el almacenamiento de los triglicéridos; b) los ácidos grasos y los aminoácidos, y almacenar la energía adicional en forma de triglicéridos en el tejido adiposo; C) y una mayor eficiencia para efectuar trabajo fisiológico, lo que da por resultado una situación en la que se requiere menos energía y el exceso de ésta se convierte en triglicéridos , que se almacenan en el tejido graso, y d) la inhibición dela movilización de la energía almacenada en forma de triglicéridos en el tejido adiposo. En otras palabras se podría catalogar al individuo con obesidad como un sujeto con una eficiencia del metabolismo energético superior al promedio habitual. A pesar de que existen evidencias que apoyan esta hipótesis, todavía no están muy claras las vías metabólicas que podrían estar afectadas. Las células adiposas La llamada teoría del adiposito postula la existencia de periodos críticos para la reproducción de las células adiposas en la vida del humano. Por mucho tiempo, los estudios de investigación fundamentaron tres periodos críticos en la génesis de estas células: el último 99 trimestre de la gestación, los primeros dos años de la vida y la adolescencia. Estos periodos se caracterizan por una hiperplasia del tejido adiposo, así como por la existencia de factores genéticos, endocrinos, metabólicos y alimentarios que provocan una superproducción de las células grasas. A partir de esta teoría se explicaba la permanencia de la obesidad durante la vida adulta de individuos que habían sido niños o adolescentes obesos. En la actualidad existe controversia a este respecto, ya que se ha identificado un grupo de adultos obesos que no lo fueron durante la niñez o la adolescencia y que sin embargo tienen mayor número de células adiposas. En este sentido, se acepta que el número de células adiposas puede aumentar a lo largo de la vida y no disminuye ante la pérdida de peso. Se ha visto que durante el embarazo la mujer incrementa tanto el número de estas células como la grasa contenida en ellas. (hiperplasia) y se ha sugerido que este incremento se da sobre todo en la región subescapular, aun cuando hay evidencias epidemiológicas de que la acumulación de grasa se produce en diferentes regiones del cuerpo, de acuerdo con tipo de población estudiada. Factores endocrinos Una posible explicación de algunas formas de obesidad se encuentra en el desequilibrio hormonal primario, que al afectar el comportamiento alimentario, el gasto de energía, ambos, da por resultado un balance energético positivo, con el consiguiente almacenamiento de la energía en el tejido adiposo. En la mayoría de los casos estos desarreglos son consecuencia más que causa de la obesidad. Entre las alteraciones endocrinas que se asocian con el desarrollo de obesidad se encuentra el síndrome de ovarios poliquísticos, el hiperinsunilismo, el síndrome de Cushing y el hipotiroidismo, entre otros, aunque hay que destacar que proporcionalmente ocupan un sitio pequeño en la prevalencia de obesidad en la población. 100 Factores nutricios Como ya se ha dicho, la obesidad es resultado de ingerir un exceso de energía, tal y como se demuestra en estudios de ingestión energética mediante la utilización de agua doblemente marcada. Esta situación se presenta con mayor frecuencia en individuos genéticamente susceptibles. Una vez que aparece la obesidad, otros factores, como la inactividad física y las adaptaciones metabólicas y hormonales, pueden contribuir a que persista o se agrave; todo esto; matizado por factores psicológicos propios de cada individuo. La sobrealimentación puede ocurrir en cualquier etapa de la vida, pero por lo que respecta a la obesidad, su inicio en los primeros meses de edad puede tener particular importancia. La nutrición materna antes y durante el embarazo llega a ser factor esencial del peso corporal del individuo al nacer y durante su vida adulta. Los estudios realizados en lactante hijos de mujeres expuestas a subalimentación intensa indican con claridad que la desnutrición severa puede reducir en forma notable el peso del recién nacido. Sin embargo, en investigaciones recientes encabezadas por el grupo de Barker en Inglaterra se ha sugerido que la desnutrición intrauterina predispone al feto a sufrir enfermedades crónicas (obesidad, hipertensión, diabetes mellitus) en la vida adulta. No obstante, es preciso señalar que se han estudiado poco los efectos de la sobrealimentación materna sobre el peso del niño al nacer y en su vida adulta. Algunas investigaciones han encontrado una escasa o nula relación. Mientras que en otras se informa de una relación directa de peso materno y la ganancia del peso durante el embarazo con la aparición de obesidad en la edad adulta. Aunque ha resultado tentador para los investigadores en este campo postular una relación directa y positiva entre la sobrealimentación materna y la obesidad de los hijos. Existen muchos factores que no se han estudiado lo suficiente, como el momento y la duración de la sobrealimentación, la función placentaria, el medio hormonal y, muy probablemente la composición de la dieta en términos de proporción de hidratos de carbono, lípidos y proteínas. La nutrición de lactante puede desempeñar un papel aún más importante en la aparición ulterior de obesidad. Existen muchos modelos experimentales -realizados en 101 animales- que apoyan esta hipótesis, pero los hallazgos más importantes provienen de estudios efectuados en Europa en el periodo posterior a la Segunda Guerra Mundial. En ellos se informa que un grupo de hombres que vivieron su infancia temprana en la época de hambruna en Holanda, padecieron menos obesidad al llegar a la edad adulta que quienes no sufrieron una desnutrición tan intensa. En contraste, los adultos que eran lactantes en el periodo inmediato a la posguerra, en el que hubo abundancia de comida padecieron aproximadamente tres veces más obesidad que los niños que pasaron hambre. Esto, por supuesto, no implica que la desnutrición durante la infancia protege de la obesidad en la vida adulta, pues existen evidencias de que sujetos con condiciones precarias de alimentación durante este periodo si pueden ser obesos en la vida adulta. Se han encontrado correlaciones directas entre la introducción temprana de alimentos distintos de la leche (antes del cuarto mes de la vida), el peso del lactante y el desarrollo o la permanencia de la obesidad en la adultes. A pesar de que se ha comprobado que hay niños obesos que lo siguen siendo cuando adultos, las pruebas no son concluyentes en la gran mayoría de los casos, por lo que hay que tener especial cuidado con la restricción alimentaría en periodos clave del crecimiento humano (infancia temprana y adolescencia), donde una medida preventiva demasiado estricta puede mermar el potencial de crecimiento. Otro aspecto importante de la dieta del obeso es la distribución de los nutrimentos. Algunos estudios sobre los hábitos alimentarios de los sujetos obesos muestran que éstos por lo general tienden a abusar de los alimentos ricos en lípidos, que por tener una elevada densidad energética y no existir una regulación adecuada de una comida a otra –a diferencia de las proteínas y los carbohidratos de carbono – favorecen su depósito en forma de grasa corporal. Estilo de vida como factor Los cambios reciente en el estilo de vida, caracterizados por un consumo excesivo de energía y una reducción notable en la actividad física, ofrecen una explicación razonable de la etiología de la obesidad. La disminución en los patrones de actividad física en los países desarrollados, e incluso en las naciones en vías de desarrollo, han contribuido de manera notable al escalamiento del problema de la obesidad. Entre las razones de esta situación 102 están la disminución de la actividad física en gran número de trabajos (con sus excepciones), los equipos automatizados que ahorran trabajo físico y la disminución en el tiempo de esparcimiento. Factores psicológicos Las perturbaciones emocionales en ocasiones precipitan la sobrealimentación u acompañan a la obesidad. En individuos obesos se han observado casi todos los tipos de trastorno psicológicos, incluidos la ansiedad, la culpa, la frustración, la depresión y los sentimientos de rechazo y vulnerabilidad. Sin embargo, no se ha atribuido a la obesidad ninguna personalidad o trastorno psiquiátrico característico. Tanto en los individuos obesos como en los no obesos, el alimento adquiere una dimensión que va más allá de la meramente nutritiva, que llega a menguar ciertas situaciones de tensión emocional. Se postula, entonces que la relación de los diferentes tipos de personalidad con la presencia o ausencia de obesidad está en función de la respuesta a los estímulos del medio ambiente relacionados con la comida (aspecto, Forma, color, olor de los alimentos, ambiente social, hora del día, etc.) y se dice que los obesos tienen una mayor capacidad de respuesta a tales estímulos. En general, la sicopatología que acompaña a la obesidad no es considerada como la causa primaria de la misma. Aunque sí es de gran importancia detectarla para poder dar una correcta orientación que apoye al plan de alimentación. Factores sociales Los datos epidemiológicos indican que la prevalencia de obesidad recibe una notable influencia de los factores sociales, económicos, raciales y otros relacionados con el estilo de vida. Lejos está la obesidad de distribuirse de manera uniforme en la sociedad. En los países desarrollados representa un serio problema de salud pública aunque también los países de economías menos privilegiados tienen altas prevalencias de obesidad. En general se ha encontrado una relación inversa entre el estado socioeconómico y la prevalencia de obesidad, aunque este fenómeno es más pronunciado en las mujeres. En el estudio 103 NHANES de Estados Unidos se ha observado que los individuos que se encuentran por debajo de la línea de pobreza (pobreza extrema) tienen una mayor prevalencia de obesidad. Sin embargo la abundancia económica también trae como consecuencia un estilo de vida que favorece el desarrollo de obesidad. TRATAMIENTO Debido a que el manejo del sobrepeso y la obesidad debe ser integral, el equipo de salud encargado de esta tarea también debe tener esa característica, tal y como lo establece la Norma Oficial Mexicana para el Manejo Integral de la Obesidad, ahí se señala que el médico es el responsable del manejo integral; el nutriólogo del nutricio, y el psicólogo del psicológico. El personal encargado de la atención de la persona con sobrepeso o con obesidad debe tener en cuenta los elementos esenciales del tratamiento; es decir, la evaluación del riesgo del paciente y la asignación del tratamiento basado en ese factor y en las preferencias del paciente. Debido a que la obesidad es una enfermedad crónica cuya prevalencia ha aumentado en forma notable en los últimos años, es importante involucrar al paciente en todas las decisiones y asegurarse que éste establezca un compromiso de largo plazo. Por otra parte, el personal de salud encargado del manejo de estos enfermos debe mostrar una actitud compasiva de esta condición tan estigmatizada. Todo paciente obeso-sea o no candidato a la farmacoterapia o al tratamiento quirúrgico- debe someterse a un tratamiento básico que incluya asesoría, restricción energética, terapia conductual y actividad física. La meta de cualquier programa de tratamiento básico es integrar comportamientos positivos de alimentación y de actividad física en la vida del enfermo. Los programas deben ser participativos; es decir involucrar en forma activa al paciente ya sea individual o en grupo. Todo programa requiere de supervisión cercana del equipo de salud. En 1992 Van Itallie, quién estableció y dirigió un centro de Investigación sobre la obesidad en Estados Unidos, sugirió que en la organización de programa para el control de peso se incluyan, además del médico nutriólogo y un psicoterapeuta. A su vez, recomendó que se contemplen con todo cuidado los siguientes factores: 104 1.- Individualizar el programa con base en el peso inicial, la preferencia por ciertos alimentos, los problemas médicos y la historia dietética del candidato. 2.- Considerar la combinación de programas que incluyan una dieta hipo- energética equilibrada, así como ejercicio y modificaciones en la conducta o psicoterapia de forma individualizada. 3.- Comentar con el paciente el papel de los alimentos en su estiló de vida para reducir de peso de manera inocua y efectiva. 4.- Si se dispone del equipo y la tecnología necesarios, determinar la composición corporal del paciente al inicio del tratamiento en varios ocasiones en el transcurso del programa, con el fin de asegurar la máxima pérdida del tejido adiposo y la mínima pérdida de masa muscular y así motivar al paciente. 5.- Enseñar al paciente opciones para la preparación de sus alimentos, de tal suerte que sea mínimo el consumo de grasa y aceite. 6.- Establecer metas realistas de reducción de peso. 7.- Promover la moderación en la ingestión de ciertos alimentos en lugar de eliminar su consumo. De esta manera se da variedad a la dieta. 8.- Hacer ver al paciente que la obesidad es un problema de por vida, que para su control requiere de atención y tratamiento en forma continúa. Alimentación Como ya se menciono, el programa alimentario debe ser individualizado y el tratamiento por excelencia será una diera hipo-energética equilibrada, combinada con un programa de cambio de conducta en lo referente tanto a la actividad física como a los hábitos alimentarios. Por consiguiente, para cualquier tipo de manejo es muy importante hacer énfasis en la modificación necesaria del estilo de vida del obeso, reestructurando sus patrones alimentarios y con la intención de integrar al ejercicio como un comprobante cotidiano. Se deben utilizar dietas hipo-energéticas equilibradas en las que la restricción esté basada en el cálculo de la recomendación energéticamente y en pruebas de ensayoerror, con el fin de encontrar la cantidad de energía total que ese individuo requiere para 105 bajar de peso y mantener esa condición. Se recomienda que la dieta no aporte menos de mil a 1200 kilocalorías, ya que de otra forma se vería comprometido el aporte de algunos nutrimentos -en especial de vitaminas y nutrimentos inorgánicos-. Cuando se indican este tipo de dietas tan bajas en su aporte energético es necesario prescribir suplementos de vitaminas y nutrimentos inorgánicos para cubrir los requerimientos; sin embargo, vale la pena mencionar que esta práctica no es la más recomendable pues el objetivo del manejo el paciente con obesidad es reeducarlo a fin de que mejore sus patrones de alimentación de manera permanente. En este sentido se pueden seguir dos conductas: 1.- la recomendación de dietas muy restringidas en una principio, con el fin de obtener un rápido descenso inicial de peso y de esta forma motivar al paciente. Más adelante, incrementar en forma gradual el consumo energético hasta alcanzar el equilibrio donde se igualen el gasto y el consumo, que permita al sujeto a mantener el peso alcanzado. 2.- la recomendación de dietas poco restringidas al inicio, con el fin e que el sujeto o experimente sensaciones de angustia y ansiedad por las limitaciones a su alimentación habitual. De manera paulatina, disminuir la densidad energética de la dieta hasta alcanzar el equilibrio ideal. En forma paralela a cualquiera de las dos estrategias se puede sugerir el consumo de alimentos con baja densidad energética pero de volumen elevado –como los alimentos ricos en fibra-, con el fin de producir en el paciente una mayor sensación de plenitud. La baja densidad energética puede lograrse también consumiendo –además de las tradicionales frutas y verduras. Platillos con elevado contenido de líquidos como los caldos y los jugos. La elección de una u otra estrategia se hará en función directa de la condición y el tipo de personalidad de cada paciente, lo que se podrá detectar a través del interrogatorio. Es importante mencionar que el profesional idóneo para dar manejo nutricio al paciente con sobrepeso o con obesidad es el nutriólogo, en colaboración, por supuesto del médico y con el psicólogo. Por otra parte la estimación consignada en este capitulo es de carácter general dada la complejidad para manejar la obesidad y la necesidad de individualizar el manejo. El obeso, ya se ha dicho, es una persona enferma con un padecimiento incurable y difícil de solucionar, cuyo manejo involucra un cambio importante de conducta y, en general, de estilo de vida. Por esta razón, los individuos obesos son capaces de intentarlo todo con el 106 fin de encontrar un remedio rápido, eficiente y sencillo para bajar de peso. Cabe aclarar que esta condición no es exclusivamente de un sector sociocultural; y es más bien característico de la gran mayoría de las personas que padecen obesidad seguir una multitud de regímenes dietéticos descabellados. En la tabla 6 se mencionan algunas de las dietas más populares para la disminución del peso corporal, junto con varias de sus características, así como la documentación que existe sobre sus éxitos o fracasos. Es importante meditar en torno a la creciente formulación de dietas para bajar de peso y juzgarlas a través de criterio que permitan evaluar tanto su efectividad como su inocuidad. A continuación se presentan algunas recomendaciones para dar un buen servicio a los pacientes en cuanto a manejo nutricio se refiere. 1.- Mantenerse actualizado en la literatura médica y nutriológica. Leer revistas profesionales con regularidad a fin de contar con información reciente sobre el tratamiento de la obesidad. 2.- Enseñar a los pacientes-y a los consumidores en general- a elegir de manera sana los platillos en donde quiera que se encuentren, sea en la casa, en un restaurante, de viaje, de vacaciones o en circunstancias especiales. 3.- Antes de aceptar “el último grito de la moda”, en materia de dietas, revisar cuidadosamente su contenido y sus fundamentos. 4.- Considerar siempre los principios nutriológicos básicos y lógicos como el que señala que la dieta no debe contener más de 15 por ciento de proteínas y 30 por ciento de lípidos. 5.- emplear un lenguaje sencillo en el trato con los pacientes. 6.- Evaluar la pertinencia de las dietas y métodos de reducción 7.- analizar la dieta en su totalidad en cuanto a energía y balance general de nutrimentos. Utilizar para ello las guías más recientes aceptadas por la comunidad certificada. Si la dieta tiene alguna o varias de las siguientes características, deben provocar desconfianza. • Prometen bajar más de un kilogramo de peso por semana. • Piden omitir por completo algún grupo de alimentos. 107 • Afirman que no se puede mezclar alimentos de varios grupos en la misma comida. • Requieren de suplementación de vitaminas y/o nutrimentos inorgánicos. • Afirman que se puede comer todo lo que uno desea en cantidades ilimitadas, siempre que se consuma con las comidas un “producto dietético especial”. • Aseguran que existen ciertos alimentos que “queman grasa”. • Promueven periodos de ayuno de manera rutinaria. • Prometen la modificación del metabolismo “para siempre”. Actividad física La meta en el descenso de peso es la pérdida del tejido adiposo, pero en la mayoría de los casos aunque la dieta no sea muy estricta y sea equilibrada, también se presenta pérdida de tejido muscular. Es importante promover el ejercicio en el obeso para que la pérdida de peso sea a costa de una disminución de la magnitud del tejido adiposo más que del tejido muscular. La actividad física moderada practicada con constancia es el mejor predictor del mantenimiento del peso en el largo plazo. En estudios aleatorios se ha encontrado que los individuos que hacen una dieta hipoenergética y además realizan ejercicio en forma constante tienen mayor probabilidad de mantener la pérdida de peso, que aquellos que solamente siguen una dieta determinada. Además de su papel en el mantenimiento del peso corporal, la actividad física tiene función importante en el tratamiento de la obesidad. Las áreas fundamentales en las cuales la actividad física contribuye a un manejo de la obesidad seguro y efectivo se relacionan con sus efectos sobre el balance energético, la composición corporal, el estado de animo y otros parámetros psicológicos, la calidad de vida, en riesgo de enfermedad, la adherencia al manejo del peso y la distribución de la grasa corporal en sujetos obesos y no obesos. La actividad física debe formar parte integral del programa de pérdida de peso y su conservación. En un inicio se sugiere nivele moderados de actividad física de al menos 30 a 45 minutos durante tres a cinco veces por semana. Debe iniciarse poco a poco u asegurarse de que se cuenta con un buen estado de salud para realizar el tipo de actividad que se haya elegido. Todos los adultos deben fijarse la meta de acumular por lo menos 30 minutos o más 108 de actividad física moderada a lo largo de casi todos – y de preferencia todos los días de la semana. Tabla 7. ejemplos de actividades moderadas Menos • Lavar y encerar un coche por 45 y 60 Más minutos • Vigoroso Lavar ventanas opisos por 45 y 60 tiempo minutos • Jugar voleibol por 45 minutos • Arreglar el jardín por 30 - 45 minutos • Moverse solo en una silla de ruedas por 30 –40 minutos • Caminar 4.5 kilómetros en 35 minutos • Andar en bicicleta ocho kilómetros en 30 minutos • Bailar intenso (baile social) durante 30 minutos • Caminar 3.25 kilómetros en 30 minutos. • Nadar por 20 minutos • Jugar básquetbol 15-20 minutos • Brincar la cuerda por 15 minutos • Correr 2.5 kilómetros en 15 minutos • Subir y bajar escaleras por 15 minutos Más Vigoroso Menos Tiempo La actividad física permite ejercer ciertos reajustes en el balance energético; por una parte, el gasto mismo de la actividad física, que puede ascender a 1500 o dos mil kilocalorías por semana en un programa de 30 a 45 minutos por sesión y de cinco a siete sesiones semanales; por la otra, se cree que la actividad física tiene efecto positivo en el gasto metabólico en reposos. 109 Con relación a la composición corporal, la actividad física tiene un efecto notorio durante el periodo de pérdida de peso pues evita la pérdida de masa muscular que es indeseable, entre otras razones porque disminuye el gasto metabólico en reposo y aumenta la propensión a recuperar el peso perdido, además de que promueve la debilidad muscular , se combina la actividad aeróbica con los ejercicios de fuerza y resistencia se mejora aún más la composición corporal pues se promueve un aumento de la masa muscular. Aspectos psicológicos Como ya se mencionó, el individuo obeso tiene una conducta alimentaría que si bien no es causa única de su padecimiento, sí ayuda a su permanencia. Por ello, es necesario ofrecerle un apoyo psicológico encaminado a la modificación de su conducta alimentaría. Las terapias de conducta están diseñadas para ayudar al obeso a cambiar aquellos patrones de alimentación que contribuyen a su exceso de peso. Estas estrategias procuran que el individuo obesa conozca y comprenda el significado que para él tienen los alimento y aprenda a identificar las conductas perjudiciales, con el fin de tratar de modificarlas. Existen diversas escuelas psicológicas que propones técnicas para la modificación de los hábitos alimentarios de los obesos. Entre ellas, las que han informado tener mejores resultados son las que utilizan los principios de Skinner, basados en lo que se ha llamado condicionamiento operante, donde se postula que nuestra conducta opera en función del medio ambiente y genera respuestas que retroalimentan nuestros sentidos, reforzando así una conducta a pesar de que no exista una demanda orgánica. El apetito es un buen ejemplo de este comportamiento, ya que cuando es saciado provoca placer. En ocasiones, alguna sensación de malestar psíquico pede desaparecer aminorarse mediante la ingestión de alimentos su que necesariamente se haya sentido hambre. Con base en lo anterior, se sugiere que una conducta es aprendida y por lo tanto puede ser modificada, por lo que las terapias de conducta en el obeso deben estar encaminadas directamente a: 1.- controlar la ingestión de alimentos, en función de cuándo, cómo, dónde y cuánto alimento se consume. 2.- Fomentar la actividad física, lo que también implica un cambio de conducta, con el fin de incrementar el gasto de energía y promover un balance negativo de ésta. La técnica propuesta por Skinner para la modificación de la conducta sugiere la búsqueda de tres condiciones para que la terapia sea exitosa. 110 1.- Los antecedentes de la conducta. Es decir ¿qué sucedió antes que normó la conducta alimentaría? 2.- la respuesta con ¿qué sucede en el transcurso de la conducta alimentaría (ingestión), que la modula? 3.- las consecuencias de la conducta ¿Qué sucede después de inferir los alimentos, que refuerzan esa conducta? Antecedente de la conducta alimentaría Pueden tener su raíz en etapas muy tempranas de la vida de un individuo o en etapas más tardías en función del ambiente social (circunstancias de trabajo, utilización de tiempo libre, etcétera). Una vez identificados estos aspectos, se podrían seguir tres estrategias. 1.- Eliminar la condición; es decir, tratar de modificar la conducta alimentaría, mediante el cambio del entorno a una norma especifica. Por ejemplo, si la sensación de aburrimiento provoca apetito, se deberá guiar al individuo para que cuando esto suceda no tenga a su alcance alimentos listas para consumirse, pues de esta forma dispondrá del tiempo necesario para pensarlo, hacerlo consciente y buscar alguna otra actividad que lo distraiga. 2.- Modificar la conducta que por alguna razón no puede ser eliminada por completo. Por ejemplo en reuniones de trabajo o de negocios está mal visto que alguien rechace alguna bebida alcohólica o de otro tipo. En esos casos hay algunos recursos para restringir la ingestión . 3.- Reforzar en el obeso las conductas que promuevan un buen hábito alimentario. Hay que recordar que siempre existirá una norma positiva, que al reforzarla modificará la sensación del obeso de que todo lo que hace está mal y por ende hay que cambiarlo. Tabla 8 algunos efectos de la combinación de una dieta hipoenergética adecuada y un ejercicio moderado constante. 111 • Aumentar el gasto energético • Se mantiene o se minimiza la pérdida de masa magra • Se reduce el riesgo cardiovascular al producir un efecto benéfico en el perfil de lípidos (normalización sanguíneos) • Mejora la salud cardiorrespiratoria • Tiene efectos psicológicos positivos que incluyen la reducción del estrés y una sensación de bienestar y optimismo. • Promueve la adherencia al programa integral para la pérdida del exceso de peso • Reduce la acumulación de grasa en la región central • Reduce la resistencia a la insulina (normalización de insulinemia) • Proporciona (normalización beneficios de generales concentraciones a la salud sanguíneas de lípidos, insulina y glucosa) Nota: Estos beneficios se obtienen incluso cuando no se haya logrado una pérdida de peso. Respuesta conductual Hay que trabajar con ciertas acciones que normen una conducta positiva hacia la alimentación. Estas pueden ser de dos tipos. 1.- Recomendar que la alimentación sea un proceso más lento. Por ejemplo, sugerir que tome un bocado a la vez, que entre bocado y bocado coloque los utensilios sobre el 112 plato, que mastique y trague y trague lentamente, que beba líquidos, que platique mientras come, que retrase el inicio de comida unos minutos después de sentarse, que realce el aspecto social de la comida y promueva la convivencia. 2.- Sugerir que se disfrute la comida. Por lo general el obeso se siente culpable al comer y esto le causa una sensación de angustia que alivia con más comida. Se le debe sugerir que coma con mayor lentitud, y que deguste y disfrute el sabor de la comida, la textura, el olor y el color de los alimentos. Los platillos deben ser tan atractivos para él como para cualquier otra persona. Consecuencia de la conducta alimentaría Se debe restar importancia a las conductas negativas ante las cuales el sujeto obeso cae en la tentación no es conveniente tomar medidas punitivas en este sentido: por ejemplo, si el paciente rompió el régimen dietético, habrá que tratar de encontrar la causa, con el fin de hacerlo consciente. A la vez sumar importancia a los logros obtenidos mediante el reforzamiento de las conductas positivas, por ejemplo, un descenso en el peso. Se requiere evaluar de manera continua la modificación de las conductas alimentarías y posteriormente lograr el mantenimiento de las mismas por un periodo prolongado. La terapia de grupo ha demostrado también su eficacia, además de que representa una forma de intervención más económica. PREVENCION La prevención del sobrepeso y la obesidad es tan importante, o más, que el tratamiento. La acción preventiva incluye: a) la prevención primaria del sobrepeso de la obesidad en sí mismos; b) la prevención secundaria, es decir evitar que se recupere el peso después de perderlo, y c) la prevención de incrementos de peso adicionales en individuos incapaces de perder peso. La prevención primaria de la obesidad debe incluir estrategias dirigidas a tratar los asuntos relacionados con el excesivo consumo de energía y los patrones inadecuados de actividad física. Derivados de prácticas de mercadotecnia, patrones de transportación y falta 113 de oportunidades para realizar actividad física en los días de trabajo. Las estrategias deben adaptarse a los distintos estratos socioeconómicos. Al elaborar estrategias de prevención del sobrepeso y la obesidad se contribuye a mejorar la calidad y la duración dela vida. En caso de individuos con comorbilidad (hipertensión, hipercolesterolemia, diabetes mellitus tipo 2), éstas deben tratarse antes o en conjunción con la pérdida de peso. Las medidas de salud pública encaminada a la prevención dela obesidad; es decir, diseñadas para reducir la dificultad que tiene un determinado individuo para adoptar patrones saludables de alimentación y actividad física, beneficiarían en particular aquellos cos desventajas sociales, que tienen menos acceso a los servicios de salud preventiva y cuentan con pocas opciones para hacer cambios efectivos en su vida diaria. 114
