1 PROTOCOLO DE ESTUDIO DE LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA EN PREPARACIÓN PARA EL TRASPLANTE RENAL (11/11/05) Dres. Gil L1, Arjona JD2 y Gentil MA1 Servicios de Nefrología1 y Cardiología2 del Hospital Virgen del INTRODUCCIÓN La enfermedad cardiovascular supone un problema de carácter epidémico y consecuencias devastadoras para los pacientes con Insuficiencia Renal. La tasa de mortalidad asociada es 40 veces superior a la de la población general, siendo la principal causa de mortalidad de los pacientes en diálisis y de los pacientes trasplantados con más de un año de evolución e injerto funcionante. Estos hechos obligan a detectar y tratar el problema antes de que ponga en peligro la vida del paciente. El problema radica en identificar a aquellos enfermos que deberían considerarse en riesgo. RIESGO DE CARDIOPATÍA ISQUÉMICA (CI) A la espera de estudios de estratificación del riesgo en pacientes con IRC estadio 5 sin coronariopatía, hemos considerado pacientes con riesgo elevado de padecer CI aquellos con los siguientes factores de riesgo cardiovascular (CV): • Edad corregida superior a 55 años. Dicha “corrección” consiste en añadir un año por cada año bajo tratamiento renal sustitutivo (diálisis y trasplante). Con ello hemos querido “penalizar” de alguna manera el efecto cardiovascular deletéreo de la insuficiencia renal y su tratamiento. • Edad corregida entre 35 y 55 años y presencia añadida de al menos 2 de los siguientes Factores de Riesgo Tradicionales: - Antecedentes de c. isquémica o muerte súbita precoz (♂ < 55 a; ♀ < 65 a) en familiares de primer grado. Hiperlipemia o necesidad de tratamiento por este motivo. HTA o necesidad de tratamiento por este motivo. Tabaquismo, excluyendo exfumadores de más de un año. • Historia de enfermedad arteriosclerótica en territorio no coronario (ACV, AIT, claudicación intermitente...). • Diabetes. • FE ≤ 40 %. Además, hemos considerado que la aparición en nuestros pacientes de alguna de las siguientes situaciones clínicas será muy sugerente de la presencia de CI: • Dolor torácico atípico. • Insuficiencia Cardiaca ≥ grado II de NYHA que no responde a las modificaciones del “peso seco”. • Episodios recurrentes de ICC no justificados por transgresiones del paciente. • Intolerancia hemodinámica a la diálisis, entendida por la aparición de uno o más episodios de hipotensión que requieren actuación por parte de enfermería en más del 75 % de las 2 sesiones de hemodiálisis a pesar del ajuste del “peso seco” y de la modificación del tratamiento hipotensor. EVALUACIÓN INICIAL En todo paciente que inicia diálisis debería efectuarse: • Un examen cardiovascular básico consistente en una historia clínica y examen físico completos, una Radiografía de Tórax, un EKG basal y un ecocardiograma con el paciente lo más cercano posible a su “peso seco” (idealmente tras 1-3 meses de iniciada la diálisis). • Una evaluación de la presencia de factores de riesgo CV. Si además se encuentra en Lista de Espera (LE) o en Proceso de Inclusión, la actitud dependerá de la clínica y de la presencia o no de factores de riesgo: • Pacientes de alto riesgo y/o clínica sugerente de CI Deberían ser siempre remitidos al Cardiólogo, el cual efectuará una evaluación inicial para descartar CI mediante una prueba de estrés (preferentemente eco-dobutamina), e indicará la realización de una coronariografía en el caso de que el estudio no sea concluyente o sugiera la presencia de enfermedad coronaria. • Pacientes con antecedentes de cardiopatía isquémica o sintomatología típica Deberían ser siempre remitidos al Cardiólogo, que indicará directamente la realización de una coronariografía si no se había practicado antes, o de una prueba de estrés (preferentemente eco-dobutamina) en caso de que corresponda por seguimiento (ver más adelante). En el caso de que en la coronariografía se detecten lesiones susceptibles de reparación y una vez estas hayan sido efectuadas, el paciente podrá ser reincluido activamente en la LE de Trasplante, aunque bajo un exhaustivo seguimiento cardiológico. SEGUIMIENTO En todo paciente bajo tratamiento renal sustitutivo debería llevarse a cabo: • Un examen cardiovascular básico (ver Evaluación Inicial) con periodicidad al menos anual. El ecocardiograma puede repetirse cada dos años siempre que no se trate de pacientes con valvulopatías y/o deterioro de la fracción de eyección. • Y de forma continuada, un manejo contundente y basado en la evidencia de los factores de riesgo CV. Si además el paciente se encuentra en Lista de Espera o en Proceso de Inclusión deberá ser sometido a un seguimiento cardiológico especializado con una frecuencia que dependerá de los hallazgos y actitudes derivadas de la evaluación inicial: • Pacientes con evaluación inicial negativa - • Diabéticos ⇒ Al año. Pacientes no diabéticos pero de alto riesgo ⇒ A los dos años. Pacientes con evaluación inicial positiva - Sin antecedentes de revascularización ⇒ Al año. Con antecedentes de intervención coronaria percutánea ⇒ Al año. 3 - Con antecedentes de by-pass coronario completo (revascularización completa de todos los vasos dañados) ⇒ Inicialmente a los tres años, luego cada año. Con antecedentes de by-pass coronario incompleto ⇒ Al año. El seguimiento cardiológico especializado deberá basarse inicialmente en una prueba de estrés (preferentemente eco-dobutamina), indicándose la coronariografía en caso de que este estudio no sea concluyente o sugiera progresión de la enfermedad coronaria. Estos plazos son meramente orientativos, y cualquier cambio en el estado clínico basal deberá ser reportado oportunamente al Equipo de Trasplante y seguirse de una pronta reevaluación especializada. REMISIÓN DEL PACIENTE AL CARDIÓLOGO Los pacientes serán valorados en una consulta específica (Consulta Cardio-Renal) situada en la 1ª planta del Centro de Especialidades Virgen de los Reyes (Marqués de Paradas) de Sevilla. Dicha consulta será atendida por el Dr. Juan de Dios Arjona todos los Viernes de mes de 8:30 a 12:30 horas. El teléfono de contacto es el 955-017328. Es imprescindible que el paciente que acuda a dicha consulta deba conocer y aceptar la posibilidad de que se le vaya a practicar una coronariografía. Las citas se solicitarán desde el Centro de Hemodiálisis a través de FAX al teléfono 955017311, remitiéndose un documento donde sólo debe figurar: • • • • • • Que se dirige a la Consulta Cardio-Renal. Nombre del paciente, DNI, número de afiliación, domicilio y teléfono. Centro de Diálisis de procedencia. Domicilio y teléfono del Centro de Diálisis. Nombre y la firma del Nefrólogo responsable Urgencia de la petición según la siguiente tabla: Urgencia Definición • Pacientes con CI conocida y bien controlada con medicación o Dolor Torácico Típico estable pero no valorados previamente mediante coronariografía • Clínica sugerente y riesgo CV elevado • Clínica sugerente en ausencia de riesgo CV Urgente Muy • Preferente • • • Edad corregida > 55 años Edad corregida 35-55 años y 2 ó más factores de Riesgo CV Tradicionales • Revisiones Preferente • Normal Enfermedad arteriosclerótica no coronaria Diabetes FE ≤ 40% Cuando el paciente acuda a la consulta aportará un informe detallado y orientado hacia el problema (ver Modelo en el Anexo). El Cardiólogo entregará al paciente una nota clínica cada vez que este acuda a su consulta con el fin de que su Nefrólogo conozca en la situación en que se encuentra el estudio, y finalmente emitirá un informe detallado que incluirá los resultados de las pruebas complementarias 4 realizadas, un diagnóstico, el tratamiento recomendado, y en los casos indicados, la fecha de la siguiente revisión. Notas importantes • • • Esta Consulta se dedicará en principio sólo al despistaje y tratamiento de la CI en pacientes en LE de Trasplante Renal o en Proceso de Inclusión. Los pacientes con CI inestable deberían ser remitidos directamente al Hospital. La decisión final de la inclusión definitiva en Lista de Espera activa dependerá de su Nefrólogo, y en caso de dudas, del Comité de Trasplante. ACTITUD RESPECTO A LISTA DE ESPERA (LE) Dependerá de la situación de partida y del riesgo CV del paciente. Entre tanto se completa el estudio cardiológico, se recomienda: Situación en LE Situación de riesgo CV Actitud Asintomáticos y sin Factores de Riesgo Incluir en LE activa si el examen básico es negativo aun en espera del Ecocardiograma Basal • Clínica sugerente O presencia de Factores de Riesgo Incluir en situación de Contraindicación Temporal (CT) hasta ser evaluado por Cardiología En casos límite podría discutirse individualmente la inclusión en LE activa en espera de la evaluación cardiológica • Clínica sugerente Y Factores de Riesgo Clínica o antecedentes de CI Incluir en situación de CT hasta ser evaluados por Cardiología • Asintomáticos y sin Factores de Riesgo Mantener si el examen básico es negativo aun en espera de Ecocardiograma basal • Clínica sugerente O Factores de Riesgo Mantener si el examen básico es negativo en espera de la evaluación cardiológica • Clínica sugerente Y Factores de Riesgo Clínica o antecedentes de CI Pasar a CT hasta ser evaluados por Cardiología • En Proceso de Inclusión • En LE Activa • BIBLIOGRAFÍA Alonso M, Baena V, Castillo JM y cols. Evaluación y preparación de los pacientes para inclusión en lista de espera. Proceso Asistencial Diálisis y Trasplante Renal. Consejería de Salud de Andalucía. 2005. Páginas 155-166 Armstrong KA, Rakhit DJ, Case C, et al. Derivation and validation of a disease-specific risk score for cardiac risk stratification in chronic kidney disease. Nephrol Dial Transplant 2005; 20: 2097-2014 Conroy RM. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur Heart J 2003; 24: 987-1003 5 Danovitch GM, Hariharan S, Pirsch JD, et al. Management of the waiting list for cadaveric kidney transplants: report of a survey and recommendations by the Clinical Practice Guidelines Committee of the American Society of Transplantation. J Am Soc Nephrol 2002; 13: 528-535 European Best Practice Guidelines for Renal Transplantation (Part 1): Evaluation, selection and preparation of the potential transplant recipient. Nephrol Dial Transplant 2000; 15(Suppl 7): 2125 Gaston RS, Danovitch GM, Adams PL, et al. The Report of a National Conference on the Wait List for Kidney Transplantation. Am J Transplant 2003; 3: 775-785 Goicoechea MA. Enfermedad cardiovascular en pacientes con estadios 4 y 5 de enfermedad renal crónica. Pacientes en diálisis periódica. En: Guía SEN Riñón y Enfermedad Cardiovascular. Nefrología 2004; 24 (Supl 6): 142-160 K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Cardiovascular Disease in Dialysis Patients. Am J Kidney Dis 2005; 45 (Suppl 3): S16-20 Le A, Wilson R, Douek K, et al. Prospective risk stratification in renal transplant candidates for cardiac death. Am J Kidney Dis 1994; 24: 65-71 Matas AJ, Kasiske B and Miller L. Proposed guidelines for re-evaluation of patients on the waiting list for renal cadaver transplantation. Transplantation 2002; 73: 811-812 Palomar R y Ruiz JC. Enfermedad cardiovascular en pacientes con trasplante renal. En: Guía SEN Riñón y Enfermedad Cardiovascular. Nefrología 2004; 24 (Supl 6): 172-178 Siddqi N, Hariharan S and Danovitch G. Evaluation and Preparation of Renal Transplant Candidates. In: Danovitch GM ed. Handbook of Kidney Transplantation. 4th ed. Philadelphia, USA, Lippincott, Williams & Wilkins, 2005: 169-192 6 ANEXO. Modelo de Informe de remisión a la Consulta Cardio-Renal por C. Isquémica Fecha de remisión: Fecha de citación: Fecha de emisión de este Informe: Datos de filiación Nombre del Paciente: Fecha de Nacimiento: Nº de Afiliación: Nº de Historia: Domicilio: Teléfono: Motivo de consulta (señalar con una X) Despistaje de Cardiopatía Isquémica Seguimiento de Cardiopatía Isquémica Otra (especificar): Datos de la enfermedad renal Etiología de la Insuficiencia Renal: Fecha de Inicio de Diálisis: Modalidad de tratamiento sustitutivo actual: Centro de Tratamiento: Domicilio del centro: Nefrólogo responsable: Teléfono de contacto: Situación en Lista de Espera (señalar con una X) Activo pero en espera de pruebas cardiológicas Contraindicación Temporal en espera de pruebas cardiológicas Otra (especificar): Urgencia Clínica (señalar con una X) Urgente Muy Preferente Preferente Normal Estratificación del Riesgo (señalar con una X) 7 Historia de Cardiopatía Isquémica (especificar): Dolor torácico típico Dolor torácico atípico Insuficiencia Cardiaca ≥ grado II de NYHA Episodios recurrentes de ICC Intolerancia hemodinámica a la diálisis Diabetes Mellitus Enfermedad arteriosclerótica en territorio no coronario (especificar): FE ≤ 40 % Edad corregida para la Insuficiencia Renal > 55 años Edad corregida para la Insuficiencia Renal entre 35 y 55 años y: Antecedentes familiares Hiperlipemia Hipertensión Tabaquismo Otros antecedentes de interés (del más antiguo al más actual) • • Alergia a contrastes iodados. ... Pruebas complementarias cardiovasculares (acompañarán al paciente, o al menos se informan con detalle) EKG basal y si lo presenta, con dolor (fecha): Rx Tórax PA y Lateral (fecha): Ecocardiograma (fecha): Otras: Tratamiento actualizado • ... Fdo. Dr/Dra Nefrólogo/a