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Conferencia
58-CI-A
Problemas de memoria en la vida cotidiana en
pacientes en tratamiento con benzodiacepinas
Autores:
Iruarrizaga,I.
Ferrer, A.
Pellejero, M.
Pérez Nieto, M.A.
Camuñas, N.
Dpto. Psicología Básica (Procesos Cognitivos).
Facultad de Psicología.
Universidad Complutense de Madrid (España)
Resumen
España presenta una elevada tasa de consumo de ansiolíticos, alrededor del 15% de la población
adulta, siendo una de las tasas de consumo más altas de la Unión Europea y superior a la de EEUU.
De este 15% de consumidores, la cuarta parte, lo que supone aproximadamente el 4% de la
población adulta de nuestro país, los consume diariamente durante meses o años (Miguel Tobal,
1996).
Los ansiolíticos más empleados son las benzodiacepinas (BZD), que actúan sobre el receptor BZDGABA a varios niveles del sistema nervioso central, produciendo una depresión neuronal que les
confiere propiedades ansiolíticas, relajantes musculares, sedantes, anticonvulsionantes y
amnesiantes.
Los pacientes en tratamiento con BZD pueden presentar (en función de la dosis, duración del
tratamiento, susceptibilidad del enfermo, etc.) alteraciones de carácter cognitivo,
fundamentalmente en los procesos de memoria. El síndrome amnésico por BDZ, debido a que las
BZD interfieren en el proceso de consolidación de la huela mnésica, se caracteriza por una amnesia
anterógrada en la que se ve afectada principalmente la memoria declarativa episódica y, en menor
medida, la memoria a corto plazo y la memoria operativa.
Creemos que este hecho merece un estudio detallado de cuáles son las características de estas
sustancias, su forma de actuación y los efectos no deseados que producen, haciendo especial
hincapié en las alteraciones de la memoria que conlleva su consumo. Se presentan y revisan estos
aspectos, así como sus implicaciones en la vida cotidiana de estos pacientes.
Palabras clave: Ansiolíticos, Benzodiacepinas, Alteraciones de memoria.
En la actualidad los ansiolíticos más utilizados son las benzodiazepinas, que se han convertido en
los psicofármacos más vendidos en el mundo, suponiendo más de un tercio del total de los
psicofármacos recetados y más de la mitad de los hipnóticos consumidos.
España presenta una elevada tasa de consumo, alrededor del 15% de la población adulta, siendo
una de las tasas de consumo más altas de la Unión Europea y superior a la de EEUU. De este 15%
de consumidores, la cuarta parte, lo que supone aproximadamente el 4% de la población adulta de
nuestro país, las consume diariamente durante meses o años (Miguel Tobal, 1996).
Estos datos reflejan una realidad escasamente comentada, varios cientos de miles de personas de
nuestra población pueden presentar problemas derivados de algunos de los efectos adversos de las
benzodiazepinas. Creemos que este hecho merece un estudio detallado de cuáles son las
características de estas sustancias, su forma de actuación y los efectos no deseados que producen,
haciendo especial hincapié en las alteraciones de la memoria que conlleva su consumo.
Veámos el mecanismo de acción de las benzodiazepinas, su clasificación y los efectos que
producen sobre el organismo.
El mecanismo de acción de las benzodiazepinas se realiza por interacción con una estructura
macromolecular denominada "complejo receptor del GABA", que se sitúa en las membranas
celulares de las fibras nerviosas y que se haya distribuido ampliamente tanto en el sistema nervioso
central como en el periférico (Betés de Toro y García Bonilla, 1994).
Dicha estructura macromolecular es una molécula proteínica que contiene receptores afines a las
benzodiazepinas, sedantes, convulsionantes, al neurotransmisor inhibidor GABA (ácido gammaaminobutírico) y que se muestra sensible a los canales del Cloro.
Las benzodiazepinas actúan activando los receptores benzodiazepínicos que a su vez estimulan la
acción inhibidora del GABA sobre diferentes zonas del sistema nervioso.
Como señalan (Snyder, 1992 y De Pablo Rabassó, 1996), al estimularse la acción del GABA se
produce una mayor apertura del canal de cloro en la membrana celular con el consiguiente
incremento del flujo de este ión a través de la membrana, que a su vez revierte en el
restablecimiento del estado de reposo de la célula.
El resultado de la acción inhibidora del complejo GABA es la depresión de la actividad de otros
sistemas neuronales, fundamentalmente noradrenérgico y serotoninérgico, que están estrechamente
relacionados con la génesis de la ansiedad (Hamon, 1994; Betés de Toro y García Bonilla, 1994 y
De Pablo Rabassó, 1996).
Acciones farmacológicas de las benzodiazepinas
Las benzodiazepinas se caracterizan por cinco acciones principales.
En primer lugar son fármacos de gran eficacia en el tratamiento de los trastornos de ansiedad
debido a su efecto ansiolítico; en segundo lugar, poseen un efecto hipnótico o inductor del sueño
utilizadas a dosis mayores que las ansiolíticas, por lo que son útiles en el tratamiento del insomnio.
Además, tienen acción anticonvulsionante siendo empleadas en el tratamiento de la epilepsia y en
el síndrome de abstinencia al alcohol; relajante muscular y amnesiante, por lo que son útiles
como preanestésicos y anestésicos.
Los efectos que las benzodiazepinas van a ejercer sobre el individuo dependen de diferentes
factores:
1. La dosis empleada. La intensidad del efecto es directamente proporcional a la dosis
empleada.
2. La vía de administración. Aquéllas vías que permitan una absorción más rápida de la
sustancia en el torrente sanguíneo tenderán a provocar una acción más intensa a la vez que se
incrementarán el riesgo de efectos tóxicos para el individuo. La forma de administración más
habitual es la vía oral; siendo utilizada la vía intravenosa, por ejemplo, en la preanestesia.
3. La duración de los efectos en el organismo. Existen notables diferencias entre las distintas
benzodiazepinas en cuanto al tiempo medio de vida en el organismo. Este hecho tiene especial
importancia de cara a sus aplicaciones terapéuticas ya que, por ejemplo, para una crisis de ansiedad
aguda resulta más útil una benzodiazepina de acción muy corta, mientras que en un trastorno de
ansiedad generalizada lo apropiado es administrar una benzodiazepina de acción larga.
Efectos adversos de las benzodiazepinas
Las benzodiazepinas, por lo general, no son medicamentos tóxicos pero tienen algunos efectos
adversos derivados de su acción farmacológica que el psicólogo debe conocer e identificar en la
práctica clínica. Un resumen de tales efectos puede verse en la tabla 1.
Los efectos adversos más comunes son somnolencia, sedación, ataxia, dificultad para coordinar
movimientos finos y precisos, disminución de la capacidad de respuesta rápida, así como algunos
efectos anticolinérgicos como diarrea, estreñimiento y midriasis. En ocasiones aparecen también
efectos paradójicos que cursan con aumento de la ansiedad, inquietud psicomotora y conductas
agresivas o irritabilidad.
Por lo general es conveniente que los sujetos que se hayan bajo tratamiento farmacológico con
benzodiazepinas no realicen actividades que conllevan un riesgo físico, tales como conducir
vehículos o manejar maquinaria peligrosa.
Algunos de estos medicamentos provocan un mayor efecto de sedación o somnolencia que
interfiere con el funcionamiento neuropsicológico del individuo. Los hipnóticos de vida media
larga y algunos de vida media intermedia pueden producir cansancio, disminución de la capacidad
de concentración, disminución de los reflejos y déficit de la coordinación motora lo que conlleva
una expresa dificultad en la realización de tareas cotidianas, tanto de carácter intelectual como de
precisión motora.
En último lugar, uno de los efectos secundarios más importantes de las benzodiazepinas y objeto
de este trabajo es elamnesiante. Las benzodiazepinas producen amnesia anterógrada dado que
interfieren en el proceso de consolidación de la memoria. Este punto se verá en profundidad más
adelante.
Tabla 1. Principales efectos adversos de las benzodiazepinas.
-
Somnolencia.
-
Sedación.
-
Ataxia.
-
Disartria.
-
Dificultad para coordinar movimientos finos.
-
Hipotonía e hiporreflexia.
-
Disminución de la capacidad de concentración.
-
Efectos paradójicos.
-
Amnesia anterógrada.
-
Depresión respiratoria.
-
Hipotensión.
-
Anticolinérgicos:
- Diarrea.
- Estreñimiento.
- Midriasis.
Los ancianos y personas enfermas o debilitadas son más proclives a padecer dichos efectos
adversos.
En el presente trabajo nos centraremos en los déficit de memoria producidos por benzodiazepinas,
uno de los efectos adversos menos conocido de estas sustancias pero que cada vez cobra mayor
interés dentro de la comunidad científica y cuyo conocimiento nos posibilita un mayor
comprensión de nuestros pacientes.
Las benzodiazepinas y la memoria
A la hora de establecer conclusiones sobre cuáles son los déficit o alteraciones de la memoria
inducidos por benzodiazepinas nos encontramos con diversos problemas metodológicos.
En primer lugar, existe una amplia diversidad de modelos teóricos sobre el funcionamiento de la
memoria que se traducen en diversos problemas conceptuales a la hora de interpretar los resultados
de las distintas investigaciones.
En segundo lugar, como puede observarse en la tabla 2, existe una amplia variedad de
procedimientos de evaluación de la memoria.
Tabla 2. Procedimientos de evaluación utilizados para medir el efecto amnesiante de las
benzodiazepinas.
En último lugar, el efecto de la sustancia sobre el individuo va a depender de
múltiples factores, entre ellos los más destacados serían:
La sustancia utilizada, ¿es lo mismo utilizar una benzodiazepina de acción
ansiolítica que una benzodiazepina de acción hipnótica como por ejemplo el
diazepam y el triazolam?.
La dosis empleada, ¿producen los mismos efectos 0,125 mg. de triazolam que
0,25 mg.?.
El momento de vida media en el organismo en el que se miden los efectos de la
sustancia sobre la memoria.
-
La vía de administración de la sustancia.
Algunos de estos aspectos son los que procuramos dilucidar tras la revisión de investigaciones
centradas en este campo.
Resultados de investigaciones
La mayoría de las investigaciones centradas en el estudio de las alteraciones de memoria inducidas
por las benzodiazepinas que han empleado los modelos teóricos del procesamiento de la
información que dividen la memoria en los pasos de codificación o registro, almacenamiento o
retención, y evocación y recuerdo (Jones, Lewis y Springgs, 1978; Clark, Glanzer y Turndorf.,
1979; Hartley, 1980; Peterson y Ghoneim, 1980; Ghoneim, Merwaldt, Berie y Hinrichs, 1981;
Hartley , Spencer y Williamson, 1982; Ghoneim, Hinrichs y Meiraldt, 1984) ponen de manifiesto la
capacidad de estas sustancias para deteriorar el aprendizaje de material nuevo al tiempo que se
mantiene conservada la recuperación del material apredido previamente. Se trata por tanto de una
alteración de la memoria anterógrada.
Los resultados de estas investigaciones han sido, a su vez, enriquecidos por los obtenidos en otros
estudios basados en modelos estructurales de la memoria.
La memoria a corto plazo ha sido poco estudiada. La mayoría de las investigaciones se han
centrado en el estudio de los diferentes paradigmas dicotómicos que componen la memoria a largo
plazo. No obstante, existen algunos datos interesantes.
Los estudios que han evaluado la capacidad de almacenar información durante un breve periodo de
tiempo utilizando pruebas como el recuerdo de dígitos o el digit SPAN (la retención de unos pocos
ítems verbales) (Brown, Brown y Bones, 1982; Lister y File, 1984) no han encontrado alteraciones
de la memoria a corto plazo.
Sin embargo, si consideramos los efectos de estas sustancias sobre la memoria de trabajo, no
entendida como un depósito pasivo como en el caso de la memoria a corto plazo, sino como un
sistema atencional que dirige la atención tanto a los aspectos visuales como verbales de una
determinada tarea y que controla el procesamiento activo de la información, los resultados de las
investigaciones revisadas son más complejos.
Cuando retenemos un número de teléfono en la memoria mientras charlamos con un amigo o
cuando recordamos una señal de advertencia en la carretera mientras conducimos necesitamos un
buen grado de atención y vigilancia para retener el contenido de esta información al tiempo que
realizamos otras tareas.
Los resultados de las investigaciones realizadas por Wolkowitz, Weingartner, Thompson, Pickar,
Paul, y Hommer (1987), Roy-Byrne, Uhde, Holcomb, Thompson, King, y Weingartner (1987) y
Murray (1984) utilizando como sustancias de estudio el diazepam y el clordiazepóxido han
encontrado importantes alteraciones en la capacidad de atención y vigilancia. Asimismo, Rusted e
Eaton-Williams y Warburton !991) encontraron que bajo los efectos del diazepam disminuye la
velocidad con que el ejecutivo central manipula la información así como la frecuencia con que se
procesa la información. Hallazgos similares han sido referidos al evaluar el efecto del lorazepam
por Curran et al. (1991).
En relación a los diferentes paradigmas dicotómicos explicativos de la memoria a largo plazo, los
resultados más consistentes de los distintos estudios realizados (Brown et al., 1983; Lister, 1985;
Cole, 1986; Wolkowitz et al., 1987; Roy-Byrne et al., 1987) ponen de manifiesto que la naturaleza
del deterioro de memoria inducido por benzodiacepinas se relaciona con una alteración de la
memoria episódica o dependiente del contexto. Estudios realizados con diazepam, triazolam y
lorazepam señalan alteraciones de la memoria episódica.
Este dato cobra especial interés dado que este tipo de memoria nos aporta información de cuándo
ocurrieron los eventos, las cosas de la vida cotidiana que queremos recordar; nos ayuda a
contextuar los hechos, a saber qué pasó antes y qué pasó después de. La memoria episódica es la
experiencia personal contextuada en nuestra vida diaria.
Algunos autores, como Hasher y Zacks (1979), distinguen dos tipos de procesos cognitivos dentro
de este subsistema de memoria: aquéllos que requieren un esfuerzo atencional por parte del sujeto
y aquéllos que no requieren un esfuerzo sostenido o atención focalizada por parte del individuo. En
estudios realizados en laboratorio, la memoria episódica con esfuerzo se mide con palabras de
recuerdo libre, o de recuerdo con claves; y la memoria episódica sin esfuerzo se mide con tareas de
reconocimiento o de recuerdo de la escena circundante, por ejemplo, qué llevaba puesto el
examinador en el momento de la prueba.
Pues bien, no se han encontrado diferencias significativas entre las alteraciones producidas en la
memoria episódica con esfuerzo y en la memoria episódica sin esfuerzo, los sujetos manifestaban
deficiencias tanto en el recuerdo libre como en el reconocimiento automático, cuando se
enfrentaban a tener que reconocer una palabra que anteriormente se les presentó de forma repetida.
Es más, parece ser que bajo la condición experimental de benzodiacepina algunos individuos
tienen tanta dificultad para saber “qué ha ocurrido cuando” que en algunos casos los sujetos no
recordaban ni tan siquiera haber escuchado previamente una lista de palabras, al tiempo que la
memoria semántica o independiente del contexto se mantiene prácticamente intacta.
A pesar de que hoy día todavía no se conocen los efectos diferenciales de la amplia gama de
benzodiacepinas sobre la memoria, sí que sabemos que tienen capacidad para disminuir de manera
notoria la memoria anterógrada dependiente del contexto. Además, la magnitud de sus efectos
sobre la memoria está estrechamente relacionada con la dosis, la vida media de la sustancia, la vía
de administración y del tipo de benzodiacepina (Betés de Toro, Iruarrizaga y Bermúdez, 1996).
Greenblatt (1992) aportó algunos datos interesantes sobre estos puntos estudiando los efectos del
triazolam. En su experimento se procuraba conocer la importancia de la relación entre la dosis y la
magnitud del efecto, así como del nivel de concentración de la sustancia en plasma en el momento
del aprendizaje y en el del recuerdo. Para ello comparó los efectos de dosis de 0.125 mg y de 0.25
mg de triazolam sobre la memoria episódica inmediata y diferida. Los resultados de su experimento
pusieron de manifiesto que la dosis más baja no interfería con el proceso de adquisición de la
información inicial, pero sí que disminuía los recuerdos diferidos en el tiempo de lo que había sido
adquirido. La dosis más elevada interfería tanto en el proceso de adquisición de la información
como en el de recuerdo. Y por supuesto, la amnesia anterógrada se consideraba mayor cuando la
concentración plasmática de la sustancia era mayor. Parece ser, por tanto, que estas sustancias
afectan al proceso de consolidación de la memoria.
Conclusiones
Las conclusiones e implicaciones clínicas de estos datos son muy relevantes:
En primer lugar, resulta notoria la ayuda que la investigación básica puede aportar a la práctica
clínica, proporcionando información sobre la dosis mínima efectiva, el tiempo de administración de
la sustancia y el tipo de benzodiacepina a emplear en función del trastorno abordado.
Además, el estudio de las características del síndrome amnésico producido por las benzodiacepinas
y su diagnóstico diferencial frente a otros trastornos que cursan con amnesia nos va a posibilitar
conocer mejor los mecanismos neurobiológicos de la memoria.
Hoy día sabemos, por ejemplo, que algunos síndromes amnésicos orgánicos como el síndrome de
Korsakoff, la amnesia postencefalitis y algunos traumatismos craneoencefálicos se caracterizan por
alteraciones en la memoria episódica y conservación de la semántica. Sin embargo, existen otros
trastornos que se caracterizan por una alteración de la memoria, como la demencia senil tipo
Alzheimer, en los que aparece una marcada amnesia anterógrada episódica con una importante
afectación de la semántica.
En segundo lugar, buena parte de los pacientes que se atienden en la práctica clínica están
utilizando, con prescripción médica o sin ella, benzodiacepinas.
Los efectos secundarios que hemos analizado deben estar presentes en la práctica clínica del
psicólogo y del psiquiatra de manera que puedan dar una respuesta adecuada a las quejas o
demandas que pueda presentar su paciente, tratando siempre de diferenciar entre síntomas
derivados de la propia patología ansiosa y efectos secundarios del tratamiento farmaológico.
Esperamos que estas consideraciones sirvan de ayuda para mejorar la comprensión de uno de los
problemas que con mayor frecuencia acude a consulta: la patología ansiosa.
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Como citar esta conferencia:
Iruarrizaga,I., Ferrer, A., Pellejero, M., Pérez Nieto, M.A. y Camuñas, N.PSICOBIOLOGÍA,
NEUROPSICOLOGÍA Y DESÓRDENES EMOCIONALES. Problemas de memoria en la vida cotidiana en
pacientes en tratamiento con benzodiacepinas. I Congreso Virtual de Psiquiatría 1 de Febrero - 15 de Marzo 2000
[citado: *]; Conferencia 58-CI-A: [27 pantallas]. Disponible en:
http://www.psiquiatria.com/congreso/mesas/mesa58/conferencias/58_ci_a.htm
* La fecha de la cita [citado...] será la del día que se haya visualizado este artículo.