Omplir la sol·licitud. - Consell Comarcal del Pallars Sobirà

FORMULARI DE SOL·LICITUD DE FORFET DE TEMPORADA 2009-2010
FORMULARIO DE SOLICITUD DE FORFAIT DE TEMPORADA 2009-2010
TIPUS DE FORFET: CONSELL COMARCAL
FOTO
Dades del titular /Datos del titular
Nom/Nombre
1r. Cognom/1º Apellido
2n Cognom/2º Apellido
NIF
Data naixement/ Fecha nacimiento
Nacionalitat/Nacionalidad (país)
Edat/Edad
Sexe/Sexo
H
D
Adreça/Dirección
CP
Població/Población
Tel.
Província
Mòbil/Móvil
E-mail
Tipus de persona/Tipo de persona
Adult/Adulto
Estudiant
Menor 7 anys/Menor 7 años
Major 65 anys/Mayor 65 años
Import i forma de pagament /Importe y forma de pago
€
Transferència al núm. de compte de Caixa Catalunya
2013-1603-93-0200146669
Aquest forfet no serà reemborsable en cap cas/ Este forfet no será reembolsable en ningún caso
Signatura del titular /Firma del titular
En cas de ser menor d’edat/En caso de ser menor de edad
Signatura del pare, mare o tutor
Firma del padre, madre o tutor
Accepto que les dades personals quedin incorporades al fitxer de GranPallars, SL
Acepto que los datos personales queden incorporados en el fichero de GranPallars, SL
En conformitat amb la Llei Orgànica 15/1999 de 13 de desembre de Protecció de dades de caràcter personal, les dades quedaran incorporades en un
fitxer el qual s’utilitzarà exclusivament per fer arribar informació de l’estació. L’usuari podrà exercir els seus drets d’oposició, accés, rectificació i
cancel·lació, en compliment de l’establert a la LOPD, a les oficines de GranPallars.
En conformidad con la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre de protección de datos de carácter personal, los datos quedarán incorporados en un
fichero que se usará exclusivamente para enviar información de la estación. El usuario podrá ejercer sus derechos de oposición, acceso, rectificación y
cancelación , en cumplimiento de lo establecido en la LOPD, en las oficinas de GranPallars.