JUSTIFICACIÓ DE SUBVENCIONS A FAVOR D`ENTITATS LOCALS

JUSTIFICACIÓ DE SUBVENCIONS
A FAVOR D'ENTITATS LOCALS
JUSTIFICACIÓN DE SUBVENCIONES
A FAVOR DE ENTIADES LOCALES
DADES D'IDENTIFICACIÓ DE L'ENTITAT LOCAL
A DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LA ENTIDAD LOCAL
ANNEX V
ANEXO V
DADES DEL REPRESENTANT LEGAL / DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL
COGNOMS / APELLIDOS
NOM / NOMBRE
DNI
DOMICILI (carrer o plaça, número i porta) / DOMICILIO (calle o plaza, número y puerta)
LOCALITAT / LOCALIDAD
PROVÍNCIA / PROVINCIA
CP
TELÈFON / TELÉFONO
FAX
DADES DE L'ENTITAT LOCAL / DATOS DE LA ENTIDAD LOCAL
NOM / NOMBRE
CIF
DOMICILI (carrer o plaça, número i porta) / DOMICILIO (calle o plaza, número y puerta)
TELÈFON / TELÉFONO
FAX
CORREU ELECTRÒNIC
CORREO ELECTRÓNICO
B OBJECTE DE LA SUBVENCIÓ / OBJETO DE LA SUBVENCIÓN
T2097 Centres i programes de reinserció social de drogodependents
Centros y programas de reinserción social de drogodependientes
T2099 Prevenció de les drogodependències i altres addiccions
Prevención de las drogodependencias y otras adicciones
C JUSTIFICANTS QUE S'APORTEN / JUSTIFICANTES QUE SE APORTAN
Certificat d'obligacions reconegudes
Certificado de obligaciones reconocidas
Memòria financera
Memoria financiera
Memòria final d'activitats
Memoria final de actividades
D EXPOSICIÓ / EXPOSICIÓN
Adjunto se presenta la justificación del ___________ % de la subvención concedida por la Resolución de la Secretaría Autonómica de Salud Pública y del Sistema
Sanitario Público de fecha ____________, conforme a la orden de ________________
____________________________, _______ d____________________________ de ______
La persona representant / La persona representante
DIN-A4
Firma: ______________________________________
CSUSP- DGAS
Adjunte la justificació del ____________ % de la subvenció concedida per la Resolució de la Secretaria Autonòmica de Salut Pública i del Sistema Sanitari Públic de
data _____________, d'acord amb l'orde d_________________.
REGISTRE D'ENTRADA
REGISTRO DE ENTRADA
Les dades de caràcter personal que conté l'imprés podrán ser incloses en un fitxer per al seu tractament per este òrgan
administratiu, com a titular responsable del fitxer, en l'ús de les funcions pròpies que té atribuïdes i en l'àmbit de les seues
competències. Així mateix, se l'informa de la possibilitat d'exercir els drets d'accés, rectificació, cancel·lació i oposició, tot això de
conformitat amb el que disposa l'art. 5 de la Llei Orgànica 15/1999, de Protecció de Dades de Caràcter Personal (BOE núm. 298,
de 14/12/99).
Los datos de carácter personal contenidos en el impreso podrán ser incluidos en un fichero para su tratamiento por este órgano
administrativo, como titular responsable del mismo, en el uso de las funciones propias que tiene atribuidas y en el ámbito de sus
competencias. Asimismo, se le informa de la posibilidad de ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición,
todo ello de conformidad con lo dispuesto en el art. 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal
(BOE nº 298, de 14/12/99).
DIRECCIÓ GENERAL D'ASSISTÈNCIA SANITÀRIA
DIRECCIÓN GENERAL DE ASISTENCIA SANITARIA
DATA D'ENTRADA EN L'ORGAN COMPETENT
FECHA ENTRADA EN ÓRGANO COMPETENTE
17/12/2015
IA – 28023 – 01 – E
(1/2) EXEMPLAR PER A LA CONSELLERIA DE SANITAT UNIVERSAL I SALUT PÚBLICA / EJEMPLAR PARA LA CONSELLERIA DE SANIDAD UNIVERSAL Y SALUD PÚBLICA
PROVÍNCIA / PROVINCIA
LOCALITAT / LOCALIDAD
CP