24. Terapeúticas en Enfermedades Infecciosas

TERAPEUTICA EN ENFERMEDADES
INFECCIOSAS
OTITIS MEDIA CRONICA COLESTEATOMATOSA
RODRIGUEZ GARCIA, M.C. (FIR I)
Coordinadora: GARCIA, A.
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla (Santander)
INTRODUCCION
El tracto respiratorio superior, al
encontrarse en contacto con el exterior,
está expuesto a la entrada de agentes
patógenos externos y contaminantes
(contaminación
ambiental,
tabaco,
alergenos). Debido a esto y a alteraciones
de las propias defensas, este tipo de
infecciones se producen con elevada
frecuencia.
Un caso especial lo presenta la otitis
media (inflamación de la mucosa del oído
medio), siendo la infección más común en
pacientes pediátricos.
Las otitis medias se clasifican en
agudas y crónicas. La otitis media aguda
tiene una duración inferior a un mes,
aunque pueden repetirse varios episodios,
tratándose entonces de una otitis media
aguda recidivante. En cuanto a la otitis
media crónica, su evolución es más larga,
siendo superior a tres meses.
Podemos hablar también de otitis
medias supuradas, tanto crónicas como
agudas, cuando el exudado sale al exterior
por el conducto auditivo, evidenciándose
así una perforación timpánica.
En ocasiones, en otitis recidivantes y
crónicas
pueden
producirse
complicaciones al extenderse la infección
a estructuras vecinas: mastoiditis,
laberintitis, parálisis facial, colesteatoma;
e incluso a la cavidad craneal: meningitis,
trombosis de seno lateral.
Aunque los virus pueden tener un papel
coadyuvante,
la
etiología
es
mayoritariamente bacteriana. En las otitis
medias agudas los organismos aislados con
mayor frecuencia son Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influenzae y
Branhamella
catarrhalis(Moxarella
catarrhalis). En neonatos son patógenos
habituales Escherichia coli y streptococos
del grupo B. Otros menos frecuentes son
estafilocos, Streptococcus pyogenes y
diversos gram negativos y anaerobios. En
las otitis medias crónicas podemos
encontrar
Staphylococcus
aureus,
pseudomonas y otros gram negativos y
– 589 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
anaerobios.
OBJETIVOS
Identificar la patología característica de
una otitis media y conocer las pruebas
diagnósticas necesarias que la determinan.
Establecer el tratamiento antibiótico
adecuado en función de la sintomatología,
resultados de las pruebas diagnósticas,
características del paciente, antecedentes
y gravedad de la infección, y
posteriormente, valorar los resultados
obtenidos. Tener un conocimiento de las
complicaciones que pueden derivarse de
esta patología.
METODOLOGIA
DIAGNOSTICO: CARACTERISTICAS
CLINICAS DEL PACIENTE,
SINTOMATOLOGIA, Y OTRAS PRUEBAS
DIAGNOSTICAS
Es muy importante tener en cuenta las
características clínicas del paciente:
conocer si ha sufrido alguna infección
nasofaríngea recientemente, si se repiten
con frecuencia los episodios de otitis,
duración de los síntomas, etc.
Las otitis medias se pueden
diagnosticar fácilmente por sus síntomas.
Se caracterizan por presentar fiebre,
otalgia, acúfenos, disminución de la
audición,
irritabilidad,
letargia,
alteraciones digestivas. Si existe
perforación timpánica se producirá
otorrea, por ello, el paciente puede
mostrarse afebril.
En el examen otoscópico, el tímpano
se encuentra rojo y abombado, aunque en
ocasiones, debido a la presencia de
supuración, no se aprecia bien.
En caso de mastoiditis existirá dolor
retroauricular, y ya en una fase más
avanzada, despegamiento del pabellón.
Sería de gran utilidad una radiografía del
seno temporal para conocer la
diseminación de la infección.
Para la detección de líquido en otitis
no
supuradas
se
realizará
una
timpanometría. Esta prueba se basa en el
empleo de impedancia electroacústica con
el fin de determinar si existe movilidad de
la membrana timpánica.
El diagnóstico definitivo se obtendrá
realizando un cultivo del exudado,
expulsado espontáneamente o extraído
mediante miringotomía (incisión quirúrgica
del tímpano) o timpanocentesis. La
timpanocentesis es la técnica más fiable
debido a que no existe riesgo de
contaminación.
INSTAURACION DE TRATAMIENTO
EMPIRICO. VALORACION
DE RESULTADOS
Existe un porcentaje de casos que
ceden espontáneamente debido a la
rotura del tímpano o a la descarga del
fluido por la trompa de Eustaquio. Sin
embargo, con el fin de evitar
complicaciones, siempre están indicados
los antibióticos. El tratamiento a instaurar
será, en principio, un tratamiento
empírico, teniendo en cuenta los
patógenos posiblemente implicados. Los
antibióticos de elección son la amoxicilina
o la ampicilina por vía oral. Se prefiere la
– 590 –
Terapéutica en enfermedades infecciosas
amoxicilina por necesitar menos dosis
diarias y no presentar diarrea como efecto
secundario. Si utilizamos la amoxicilinaclavulánico aumentaremos la actividad
frente a H. influenzae y M. catarrhalis. En
pacientes alérgicos debemos elegir otras
alternativas como antibióticos del grupo
de los macrólidos o la asociación
trimetoprim-sulfametoxazol
(cotrimoxazol). Las cefalosporinas orales
del tipo del cefaclor (aunque algunas
cepas de H. influenzae son resistentes) o
la cefuroxima-axetilo pueden considerarse
también antibióticos de elección, sobre
todo si el tratamiento clásico ha
fracasado
o
existe
riesgo
de
complicación.
El tratamiento ha de mantenerse de
siete a diez días. En caso de no obtener
una respuesta satisfactoria se utilizará
otra alternativa. Si nos encontramos ante
un caso severo de fiebre y otalgia tras dos
días de tratamiento, debe practicarse una
timpanocentesis o una miringotomía y
tomar muestras para el cultivo.
CULTIVO DEL MICROORGANISMO
E INSTAURACION DE ANTIBIOTERAPIA
ADECUADA
El cultivo del exudado sólo estará
indicado en los casos en los que es
imprescindible la identificación del
microorganismo:
neonatos,
inmunodeprimidos, casos graves o si el
tratamiento antibiótico anterior ha
fracasado. Así, tendremos el diagnóstico
definitivo, pudiendo elegir la antibioterapia
en base a él.
CONTROL Y PROFILAXIS
DE LAS RECIDIVAS
Tras un episodio agudo puede persistir
la otorrea, que a menudo pasa inadvertida
y puede ocasionar problemas en el
aprendizaje del niño. Por ello, es muy
aconsejable mantener un control hasta la
resolución total. El tratamiento de las
otorreas crónicas se realiza por vía tópica
mediante
instilaciones
óticas,
prescindiendo de la antibioterapia por vía
general.
El número de episodios agudos de otitis
media recidivante puede verse disminuido
con una toma diaria de amoxicilina a bajas
dosis (15-20 mg/kg/día) durante los meses
de invierno. El problema que esto presenta
es la dificultad de seguimiento del
tratamiento debido a su larga duración.
En cuanto a la vacunación, el tema
está muy discutido. La vacuna
neumocócica parece prevenir gran
número de recaídas producidas por S.
pnemoniae, ya que un 80-90% de los
neumococos aislados en exudados óticos
presentan serotipos incluidos en la
vacuna. En cambio, la vacuna frente a H.
influenzae tipo b no es efectiva puesto
que sólo previene un 10% de los casos
infectados por esta bacteria.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
DONALD, P. A. «Respiratory Tract Infections». En
YOUNG, L.L.Y., KODA-KIMBLE, M.A. Applied
Therapeutics. The Clinical Use of Drugs, 4.a ed.,
Applied Therapeutics Inc., 1990, pp. 804-808.
HULS, C.E.; MULLERIX, T.A., y PRINCE, R.A. «Upper
Respiratory Tract». En HERFINDAL, E.H.;
GOURLEY, D.R., y LLOYD, H.L. Clinical Pharmacy
and Therapeutics, 5.a ed., Williams & Wilkins,
1992, pp. 1068-1071.
– 591 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
MENSA, P.J. «Infecciones en otorrinolaringología». En
FARRERAS, V.P., y ROZMAN, C. Medicina interna,
13.a ed., Mosby/Doyma Libros, 1995, pp. 25592564.
POWELL, R.K., y BREESE, H.C. «Infecciones del tracto
respiratorio superior». En REESE, R.E., y BETTS, R.F.
Un planteamiento práctico de las enfermedades
infecciosas, 3.a ed., Jarpyo Editores, S.A., 1991,
pp. 193-197.
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
GCO es un niño de cuatro años de
edad, bien desarrollado (16 kg de peso y
102 cm de estatura). Recién recuperado
de un resfriado, acude a la consulta por
tercera vez en el mismo año con los
mismos síntomas: fiebre (38,5°), dolor en
el oído izquierdo, irritabilidad y falta de
apetito. En la exploración otoscópica, el
tímpano se muestra rojo y abombado. Se
realiza una timpanometría, detectándose
escasa movilidad de la membrana
timpánica. Se le diagnostica una otitis
media aguda recidivante y se instaura un
tratamiento a base de amoxicilina, 250
mg cada ocho horas por vía oral.
A los tres días, vuelve a la consulta ya
que no presenta mejoría. Se decide un
cambio de tratamiento: cotrimoxazol
400/80 mg cada doce horas durante diez
días por vía oral.
A los tres meses, GCO vuelve a la
consulta. Presenta cefalea, otorrea, dolor
en el pabellón auricular izquierdo y zona
retroauricular, eritema y despegamiento
del pabellón. No tiene fiebre. El tímpano
no se percibe debido a la supuración. La
madre comenta que durante los últimos
meses ha estado con molestias y, a veces,
le supuraba el oído. En la radiografía del
seno temporal las celdas mastoideas se
muestran veladas. No tiene afectadas las
meninges. Se trata de una otomastoiditis
crónica colesteatomatosa. Se considera
adecuado su ingreso hospitalario y se
solicita hemograma y cultivo del exudado
ótico. El tratamiento que se instaura es a
base de 500 mg de cefuroxima por vía
endovenosa cada ocho horas.
El resultado del cultivo revela la
existencia de Staphylococcus aureus.
Tras un estudio del caso se decide llevar
a cabo una intervención quirúrgica
(mastoidectomía).
El
tratamiento
postquirúrgico será a base de 250 mg de
cefuroxima-axetilo por vía oral cada doce
horas.
CUESTIONES
Comentar los síntomas y las pruebas
diagnósticas.
¿Por qué no ha sido eficaz el
tratamiento de elección en el episodio
agudo?
¿Cómo ha llegado a cronificarse la
enfermedad?
¿Estaría indicado el cultivo en alguno
de los casos?
¿Cuáles son las medidas y el
tratamiento a instaurar en una otitis
crónica colesteatomatosa?
¿Hubiese podido evitarse de algún
modo la intervención quirúrgica?
DISCUSION
Los primeros síntomas y pruebas
muestran claramente un episodio de otitis
media aguda que aparece, como es
frecuente,
tras
una
infección
– 592 –
Terapéutica en enfermedades infecciosas
nasofaríngea. Por la timpanometría
podemos asegurar que existe supuración
en el interior de la cavidad que no sale al
exterior al no existir perforación
timpánica. Sin embargo, es precipitada la
práctica de una timpanocentesis sin
intentar antes una remisión con un
tratamiento antibiótico adecuado.
El fármaco de elección es la
amoxicilina, ya que cubre los patógenos
más frecuentes. En cambio, en este caso
no parece dar resultado. Esto podría ser
debido
a
la
inactivación
por
betalactamasas. Necesitamos, entonces,
un antibiótico activo frente a cepas
productoras de estas enzimas. Se
considera además, la probabilidad de que
la infección pudiera estar ocasionada por
un microorganismo considerado de los de
menor frecuencia de aparición. Entre las
alternativas de las que disponemos, el
cotrimoxazol es una buena elección si
tenemos en cuenta que sólo necesita dos
tomas diarias y su coste es de los más
bajos.
A los tres meses nos encontramos con
un nuevo episodio, pero esta vez se trata
de una otitis crónica. La infección se ha
mantenido durante más de tres meses sin
mostrar síntomas apreciables
Entre los síntomas destaca una
abundante otorrea, pues ahora sí existe
perforación y, por ello, la ausencia de
fiebre. El eritema y la inflamación en la
zona retroauricular nos hace sospechar de
una diseminación de la infección hacia la
mastoides; esto será confirmado por la
radiografía en la que al no existir tabique
entre las celdas, éstas se muestran
veladas. La mastoiditis es una
complicación que puede aparecer al
cronificarse una otitis media.
Tratándose ahora de una situación más
grave, sí estaría indicado el aislamiento
del microorganismo para determinar el
tratamiento adecuado, siendo de elección
la vía endovenosa. Puesto que la pauta
antibiótica se instaura antes de saber los
resultados, ha de elegirse un antibiótico
que
cubra
los
patógenos
más
frecuentemente
implicados.
Las
mastoiditis crónicas son unas infecciones
polimicrobianas (S. aureus, gram
negativos, anaerobios), por tanto, el
antibiótico ha de tener un espectro
amplio. En este caso se ha utilizado la
cefuroxima. Tras conocer el resultado,
S. aureus, podemos afirmar que la
elección ha sido acertada.
En ocasiones, como en el caso de
GCO, en las otitis medias crónicas se
desarrolla un tumor capsulado de aspecto
mamelonado y nacarado denominado
colesteatoma (su nombre es debido a la
presencia de laminillas de colesterol) que
muestra tendencia a desgastar estructuras
óseas durante su propagación. Es
necesario, por tanto, la intervención
quirúrgica antes de que existan
complicaciones endocraneanas.
Este es un ejemplo de una otitis media
aguda recidivante que ha evolucionado
hasta cronificarse y dar lugar a
complicaciones que ha requerido cirugía.
Antes de haber llegado a que se produjese
un caso como éste, podría haberse
evitado con un tratamiento profiláctico
que disminuyera las recidivas y haber
realizado un seguimiento de la enfermedad
una vez finalizado el tratamiento de los
episodios agudos.
– 593 –
NEUMONIA NOSOCOMIAL. REVISION DE SU TRATAMIENTO
MITXELENA HERNANDEZ, I. (FIR III), SAROBE CARRICAS, M. (FIR III),
IRACHETA LAMA, D. (FIR II), SESMA OIZA, M. (FIR II), RUDI SOLA, N. (FIR I),
SAN MIGUEL, ELCANO, R. (FIR I)
Coordinadora: IRUIN SANZ, A.
Hospital de Navarra (Pamplona)
INTRODUCCION
La neumonía se define como una
inflamación del tejido pulmonar causada
por bacterias, virus o irritantes químicos.
Se produce cuando los microorganismos o
agentes químicos consiguen acceder al
pulmón a través del árbol intrabronquial.
Esto puede ocurrir por inhalación o por
aspiración a través del contenido gástrico.
En el pulmón se produce un proceso
inflamatorio que origina una acumulación
de líquido y células en los alvéolos
pulmonares y edema fibroso. Se produce
entonces una consolidación pulmonar que
dificulta o impide el intercambio gaseoso.
El pulmón posee un mecanismo de
defensa del que cabe destacar:
– Componente mecánico, constituido
por:
• el reflejo tusígeno que despierta
cualquier material que atraviesa la glotis.
• el moco que recubre la pared
bronquial.
• la actividad del epitelio ciliado que
desplaza la capa de moco hacia la laringe.
– Componente humoral.
Determinado por la presencia de
lactoferrina y lisozima en el moco, así
como
de
inmunoglobulinas
y
complemento.
– Componente celular.
Constituido por macrófagos alveolares
y neutrófilos.
Existen factores que alteran estas
defensas del huésped y predisponen al
paciente a sufrir una neumonía. Entre
estos
factores
podemos
citar:
Alcoholismo, alteración de conciencia
(trauma craneal, sobredosis, anestesia,
enfermedad cerebrovascular…) pacientes
intubados y personas de edad avanzada.
Como hemos citado anteriormente, el
mecanismo principal por el que se
contaminan las vías aéreas inferiores es
por inhalación de aerosoles contaminados
o por aspiración de secreciones
– 594 –
Terapéutica en enfermedades infecciosas
PATOGENIA
Inhalación
DE LA
Tabla I
NEUMONÍA (MENSA, J.
Y
GATELL, J.M., 1991)
Aspiración
Aspiración
Microorganismos capaces de
sobrevivir en condiciones
ambientales adversas y de
originar infección con un
inóculo pequeño (por ausencia
de inmunidad específica.)
Defecto en los mecanismos de
defensa del pulmón. Infección
por gérmenes potencialmente
patógenos presentes de forma
transitoria en la flora
orofaríngea aspirada durante
el sueño.
Aspiración de gran cantidad
de gérmenes de la orofaringe
por fallo del reflejo glótico o
por aumento de la densidad
de población bacteriana en
caso de periodontitis.
Mycoplasma Pneumoniae
Coxiella Burnetti
Chlamydia psittaci
Legionella pneumophila
Micobacterias
Bacillus anthracis
Yersinia Pestis
Francisella Tularensis
Virus
Hongos
Streptococcus pneumoniae
Staphylococcus Aureus
Streptococcus Pyogenes
Neisseria Meningitidis
Haemophilus influenzae
Bacilos gramnegativos
Microorganismos anaerobios
(Bacteroides melaninogenicus,
fusobacterium, cocos
grampositivos anaerobios)
Eikenella Corrodens
Streptococcus viridans
Neumonía atípica
Neumonía bacteriana
clásica
Neumonía por aspiración y
absceso de pulmón
orofaríngeas. En la tabla I quedan
reflejadas las diferencias existentes entre
estos dos mecanismos de adquisición de
neumonías
considerando
los
microorganismos característicos de cada
uno de ellos.
Las neumonías pueden ser causadas
por diferentes microorganismos y éstos
varían en función de la edad del paciente,
de si tiene o no una enfermedad de base
(diabetes, bronquitis crónica...) o del lugar
de adquisición de la misma (adquirida en
la comunidad o intrahospitalaria). Ver
tabla II.
OBJETIVOS
– Revisar si se ha cumplido el
tratamiento
antibiótico
empírico
recomendado en el Hospital y si una vez
confirmados
los
resultados
microbiológicos se ha adecuado el
tratamiento.
– Incidir en la importancia del
cumplimiento de los tratamientos
empíricos establecidos para evitar la
aparición de resistencias.
METODOLOGIA
– Revisar la historia clínica del enfermo
y determinar la etiología y patogenia de la
infección.
– Confirmar si la técnica de recogida
de muestra ha sido correcta y si se ha
aplicado el tratamiento empírico aprobado
– 595 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
ETIOLOGÍA
DE LA
Tabla II
NEUMONÍA (MENSA, J.
Y
GATELL, J.M., 1991)
Neumonía adquirida en la comunidad
Neumonía intrahospitalaria
Niños
Bacilos gram negativos
Pseudomonas aureoginosa
Klebsiella sp
Escherichia Coli
Enterobacter sp
Proteus sp
Serratia sp
Acinetobacter calcoaceticus
Legionella pneumophila
50%
15%
10%
6%
6%
6%
4%
2%
0-10%
Cocos gram positivos
Staphylococcus aureus
Streptococcus pneumoniae
Estreptococos grupo D
3-10%
10-20%
1%
Chlamydia Trachomatis
Staphylococcus aureus
Haemophilus influenzae tipo B
Streptococcus pneumoniae
Virus (Sincitial respiratorio, parainfluenzae
adenovirus)
Adultos previamente sanos
Streptococcus pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydia psittaci
Chlamydia pneumoniae
Legionella pneumophila
Microorganismos anaerobios
50-80%
5-25%
1-3%
5%
Microorganismos anaerobios
15%
(Bacillus anthracis, Francisella tularensis,
Streptococcus pyogenes, Neisseria
meningitidis)*
Pacientes ancianos, diabéticos, con bronquitis
crónica, afectos de una infección debilitante o
de infección por virus influenza
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Klebsiella pneumoniae
Escherichia coli
Enterobacter sp
Branhamella Catharralis
Staphylococcus aureus
Legionella pneumophila
Microorganismos anaerobios
* Poco frecuente.
en el hospital para dicha infección.
– Comprobar si se ha ajustado el
tratamiento antibiótico a los resultados
microbiológicos y en caso afirmativo, si
éste es correcto.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
ANONIMO. «Guidelines for prevention of nosocomial
pneumonia». MMWR, 1997; 46(iss RR1): 1-79.
CLARKE, C.W. «Lower respiratory tract infection».
MJA, 1997, 167(1): 42-47.
MCCOLL, M.P.; BRICELAND, L.L., y LOMAESTRO, B.
Assessment of empiric use in a teaching hospital».
Hosp Pharm, 1997; 32(6): 839-44.
MENSA, J., y GATELL, J.M. «Infecciones pulmonares».
En PEREA, E.J. ediciones Doyma. Enfermedades
Infecciosas, Barcelona: Doyma, 1991, pp. 526546.
– 596 –
Terapéutica en enfermedades infecciosas
MULLENIX, T.A., y PRINCE, R.A. Lower respiratory
tract infections. En HERFINDAL, E.T.; GOURLEY,
D.R.; LLOYD HART, L. (eds.). Clinical pharmacy
and therapeutics. 5.a ed., United States of
America: Copyright, 1992, pp. 1080-91.
RAPP R.; YOUNG, B.; BERTCH K.; TIBBS, P., y FOSTER,
T. «Clinical outcome of nosocomial pneumonia
following imipenem/cilastatin therapy». Drug Intell
Clin Pharm, 1987; 21: 272-6.
ZIEKENHUIS, M. «Antimicrobial practice. Antibiotic
policies in Dutch hospitals for the treatment of
pneumonia.
Journal
of
Antimicrobial
Chemotherapy, 1994; 34: 431-42.
la infección?
– ¿Es correcta la técnica de recogida
de muestras?
– ¿Se ajusta el tratamiento empírico al
recomendado en el Hospital?
CASO PRACTICO
Si nos ajustamos a la definición de
neumonía intrahospitalaria, como la
infección del parénquima pulmonar que se
presenta transcurridas al menos 72 horas
del ingreso hospitalario, podemos
encuadrarla
como
una
neumonía
hospitalaria o nosocomial, ya que la
sintomatología aparece al quinto día de
hospitalización.
Respecto a su patogenia, teniendo en
cuenta que el paciente presenta pérdida
de conciencia por su estado de
embriaguez y posterior sedación para su
intubación,
factores
todos
ellos,
predisponentes de la neumonía por
aspiración, estaremos en condiciones de
afirmar que se trata de una Neumonía
nosocomial por aspiración.
Paciente de 15 años que acude a
urgencias con un «status epiléptico»
como consecuencia de una excesiva
ingesta de alcohol. El paciente está
inconsciente, con respiración lenta y
vomitando. Tras intubar al paciente se le
administran diazepan y fenitoína por vía
intravenosa. Se practica un lavado de
estómago y el paciente queda ingresado
en el hospital. Tras recuperar la conciencia
y debido a su grado de agitación es
sedado con diazepam, haloperidol y
morfina. Al tercer día de su hospitalización
desarrolla fiebre y en el estudio radiológico
aparecen infiltrados bilaterales. Como
tratamiento se pauta imipenem/cilastatina
500 mg/6 horas antes de realizar una
fibrobroncoscopia. Al cuarto día de
tratamiento, tras la confirmación de
Bacteroides melaninogenicus como agente
causal, sensible a clindamicina, se
modifica el tratamiento a clindamicina 600
mg cada 6 horas.
CUESTIONES
– ¿Cuál es la etiología y patogenia de
DISCUSION
¿Cuál es la etiología y patogenia
de la infección?
¿Es correcta la técnica de recogida
de muestra?
Además de las técnicas diagnósticas
no invasoras, disponemos de diversas
técnicas invasoras que permiten obtener
muestras de las vías respiratorias sin
contaminación
orofaríngea.
Dichas
técnicas están indicadas en el diagnóstico
de: a) neumonías intrahospitalarias graves
– 597 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
que no responden a la antibioticoterapia
inicial y b) neumonías intrahospitalarias
en pacientes ventilados mecánicamente,
en las que resulta fácil el abordaje de las
vías aéreas inferiores a través del tubo
endotraqueal.
Las principales técnicas invasoras de
que
disponemos
son:
aspiración
transtraqueal,
punción
aspirativa
transtorácica y fibrobroncoscopia.
Por tanto, la fibrobroncoscopia,
utilizada como técnica de diagnóstico en
nuestro caso, es un método correcto de
recogida de muestra.
¿Se ajusta el tratamiento empírico
al recomendado en el hospital?
Los protocolos antibióticos empíricos
se establecen en el hospital en función de
los
microorganismos
aislados
habitualmente en las distintas infecciones
y del mapa de sensibilidades disponible.
Valorando estos dos factores, se pretende
cubrir los microorganismos más probables
presentes en cada caso, hasta que lleguen
los datos microbiológicos y se pueda
ajustar el tratamiento antibiótico en
función del germen causal y su
antibiograma.
Por todo ello, pueden variar según el
medio en el que se produzca la infección
y no tienen por qué coincidir con los
habitualmente recomendados en la
bibliografía.
En este caso, el protocolo se ajustó al
recomendado en el hospital, siendo
también correctas la dosificación y pauta
aplicada (Imipenem 500 mg cada 6 horas).
Una vez confirmado el germen causal,
¿se adecuó el tratamiento antibiótico
a los resultados del antibiograma?
Los
resultados
microbiológicos
confirmaron la presencia de Bacteroides
melaninogenicus como agente causal de la
neumonía, siendo sensible a clindamicina.
La decisión del clínico de modificar el
tratamiento a clindamicina 600 mg cada
6 horas, es acertada por ser un antibiótico
menos costoso que imipenem cuya
situación en el hospital es de restringido
para aquellas infecciones cuyo germen
causal sea resistente a otros antibióticos
de menor coste.
– 598 –
NEUMONIAS
MALAGELADA CAMPS, M. (FIR III)
Coordinador: MARTINEZ SANCHEZ, B.
Hospital Universitari Dr. Josep Trueta (Girona)
INTRODUCCION
La neumonía se define como la
inflamación del parénquima pulmonar distal
a los bronquiolos terminales. En la práctica,
el término neumonía se reserva para designar
la inflamación aguda del parénquima
pulmonar, que tiene traducción radiológica y
está originada por un agente infeccioso.
A pesar de los numerosos avances en
lo referente a métodos diagnósticos y al
desarrollo
de
nuevos
agentes
antimicrobianos, la neumonía sigue siendo
una causa frecuente de morbilidad y
mortalidad en países occidentales.
Aunque puede presentarse en personas
sanas y sin condiciones especiales de
riesgo, ciertas circunstancias predisponen
a su adquisición como son edad avanzada,
bronquitis crónica, diabetes, alcoholismo,
enfermedades
neoplásicas,
ADVP,
infección por VIH, esplenectomía, ingreso
hospitalario, etc.
Las principales vías de entrada de los
microorganismos al tracto respiratorio
inferior son la inhalación, la diseminación
a través de la sangre desde un foco
extrapulmonar, o la aspiración de
secreciones orofaríngeas. A pesar de que
la inhalación de microorganismos y la
aspiración de contenido orofaríngeo se
producen de forma habitual en individuos
sanos, el desarrollo de neumonía es
relativamente raro debido a los
mecanismos de defensa del pulmón. Así
pues, los factores que interfieran con las
defensas naturales, incluyendo aquellos
que alteren el reflejo de la tos o el cierre
de la epiglotis, van a predisponer al
individuo hacia el desarrollo de infecciones
del tracto respiratorio inferior.
En la mayoría de casos resulta difícil
identificar el agente etiológico, por lo que
el
tratamiento
suele
iniciarse
empíricamente, en espera de los
resultados microbiológicos.
Para establecer el tratamiento empírico
adecuado, el clínico se apoya en criterios
como la edad, patología subyacente, lugar
de adquisición, anatomía radiológica,
– 599 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
afectación clínica y compromiso funcional
pulmonar. De este modo, según el
contexto clínico, podremos pensar en los
microorganismos más probables y por
tanto, en el tratamiento más efectivo.
En nuestro hospital, existe un
protocolo para el diagnóstico y
tratamiento de las neumonías, en el que
se contemplan ocho grupos de
tratamiento distintos, especificando para
cada uno los microorganismos más
probables, las pruebas diagnósticas a
realizar y el tratamiento antibiótico, tanto
empírico como etiológico (tabla I).
OBJETIVO
Establecer el tratamiento antibiótico
empírico adecuado en un paciente con
criterios de neumonía por aspiración, a
través del estudio exhaustivo de la
anamnesis, junto con los datos
radiológicos,
microbiológicos
y
bioquímicos.
METODOLOGIA
– Diagnóstico de neumonía: síntomas
Tabla I
GRUPOS
Grupo
DE TRATAMIENTO
Definición
Etiología
I
Neumonías adquiridas en la comunidad sin
criterios de ingreso hospitalario
S. pneumoniae, Mycoplasma, H. influenzae
II
Neumonías adquiridas en la comunidad con
criterios de ingreso hospitalario, sin criterios
de gravedad
S. pneumoniae, H. influenzae,
B. catarrhalis, Legionella, BGN,
Mycoplasma, Chlamydia, S. aureus
III
Neumonías adquiridas en la comunidad
con criterios de gravedad
S. pneumoniae, Legionella, H. influenzae,
S. aureus, BGN, M. pneumoniae
IV
Absceso pulmonar
Infección mixta aerobios-anaerobios:
S. pneumoniae, H. influenzae, BGN, S.
aureus, Bacteroides, Fusobacterium,
Peptostreptococcus
V
Sospecha de neumonía por aspiración
Igual que IV, principalmente flora
anaerobia orofaríngea
VI
Neumonías adquiridas en la comunidad en
paciente inmunodeprimido
Según tipo de inmunodepresión
VII
Neumonías nosocomiales en pacientes
no intubados
Polimicrobiana: P. aeruginosa, Klebsiella,
E. coli, Enterobacter, S.aureus,
S. pneumoniae
VIII
Neumonías nosocomiales en pacientes
intubados
Si aparición precoz: S. aureus,
S. pneumoniae, H. influenzae, BGN
Si aparición tardía: Pseudomonas,
Acinetobacter, Klebsiella, E. coli,
Proteus, Serratia, Enterobacter, S.
aureus.
– 600 –
Terapéutica en enfermedades infecciosas
y signos característicos.
– Estudio detallado de la anamnesis:
posible origen aspirativo de la neumonía
(paciente alcohólico con extracción dental
reciente).
– Análisis de los datos de laboratorio
(Bioquímica y Microbiología) y de la Rx de
tórax.
– Conocimiento de los microorganismos
más probables según el marco clínico.
– Establecimiento de un tratamiento
antibiótico empírico (Grupo V del
protocolo de neumonías).
– Seguimiento de la evolución clínica y
reevaluación del tratamiento antibiótico.
– Discusión del caso y enumeración de
tratamientos alternativos.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
BARRIO, J.; CASA, F.; DOMINGO, P.; LOPEZCONTRERAS, J.; PUIG, M., y RIS, J. Árboles de
decisión en Infecciones Hospitalarias, Barcelona:
Iatros Edicions, S.L., 1995.
BOUZA, E. «Infecciones del tracto respiratorio inferior».
En DROBNIC, L. Tratamiento antimicrobiano.
Barcelona: Ediciones Doyma, S.A., 1993.
MENSA, J.; GATELL, J.M.; JIMENEZ DE ANTA, M.T.;
PRATS, G., et al. Guía de terapéutica
antimicrobiana. 6.a ed., Barcelona: Masson, S.A.,
1996.
PENN, R.L., y BETTS, R.F. «Infecciones de vías aéreas
inferiores (incluyendo la tuberculosis). En REESE,
R.E., y BETTS, R.F., editores. Un planteamiento
práctico de las enfermedades infecciosas, 3.a ed.,
Madrid: Jarpyo Editores, S.A., 1991.
TORRES, A.; MENSA, J., y MARTINEZ, J.A.
Infecciones del aparato respiratorio». En ROZMAN,
C. Medicina Interna, 12.a ed., Barcelona: Ediciones
Doyma, S.A., 1992.
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
Varón de 61 años que acude a urgencias
por dolor en hemitórax derecho de 8 días de
evolución, disnea a mínimos esfuerzos, tos
con expectoración purulenta importante,
ocasionalmente hemoptoica, fiebre y
empeoramiento del estado general.
– Antecedentes patológicos: EPOC sin
tratamiento.
– Anamnesis: Fumador de 3-4 paq/día
y enolismo >120 g/día. Pérdida
importante de peso en los últimos meses,
a consecuencia del mal estado de su
dentadura que no le permite comer
adecuadamente. Hace 15 días se le realizó
extracción de varias piezas dentarias con
cobertura antibiótica (cefuroxima oral).
– Datos complementarios: VSG: 85
mm/h, Hematíes: 3.1.106/mm3, Hb:
9,1 g/dL, Hto: 27%, Proteínas totales:
5,2 g/dL, Albúmina: 1,9 g/dL, GOT: 241
U/L, GPT: 77 U/L, pO2: 50 mmHg,
Saturación O2: 87,4%.
– Rx tórax: condensación multilobar
en pulmón derecho con cavidades.
Reacción pleural bilateral.
Tras analizar los resultados del
laboratorio y la Rx de tórax, se establece
el diagnóstico de posible neumonía
aspirativa con cavitaciones múltiples,
probable fibrosis pulmonar y desnutrición
proteico-calórica.
Según el protocolo del hospital, reúne
diversos criterios de ingreso: edad > 60
años, enfermedad subyacente (EPOC +
enolismo), Rx de tórax que demuestra
cavitación y derrame pleural, sospecha de
broncoaspiración, pO2 < 60mmHg y
situación social que no asegura el
tratamiento correcto.
Se inicia tratamiento antibiótico
empírico con amoxicilina-clavulánico 2 g/8
– 601 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
horas iv, junto con las medidas habituales
para facilitar la respiración (oxígeno) y la
expectoración (clapping + hidratación).
Se pauta paracetamol si T.a > 38°C y se
inicia una dieta completa triturada por su
problema dental.
EVOLUCION
El paciente evoluciona lenta pero
favorablemente tras la instauración del
tratamiento, con desaparición progresiva
de la fiebre y mejora de la disnea. El
clapping es muy productivo durante todo
el ingreso. A los 12 días, se reciben los
resultados del cultivo de esputo,
identificándose colonias de Acinetobacter
y Candida, lo cual hace pensar en etiología
polimicrobiana, incluyendo anaerobios. Se
decide seguir con el mismo tratamiento
ya que la evolución es buena y se añade
nistatina en enjuagues. A los 14 días se
decide pasar el antibiótico a vía oral (875
mg/8 horas) y es dado de alta a los 16
días, siguiendo el tratamiento antibiótico
en su casa durante tres semanas más.
CUESTIONES
– Factores del paciente que inducen a
pensar en una neumonía por aspiración.
– Comentar los microorganismos más
probables así como el tratamiento
empírico de elección.
– En caso de neumonía por aspiración
adquirida en un hospital, ¿cuáles serían
los microorganismos más probables?
– ¿Qué tratamientos antibióticos
alternativos existirían en caso de fracaso
de la terapia empírica inicial?
DISCUSION
La flora orofaríngea de una persona
sana está constituida principalmente por
microorganismos
anaerobios.
En
porcentajes menores se encuentran S.
pneumoniae, S. aureus, S. pyogenes, N.
meningitidis y H. influenzae. En
condiciones normales, la mucosa faríngea
es resistente a la colonización por BGN,
aunque pueden aislarse de forma
transitoria y en recuentos bajos.
El 50% de las personas normales
sufren microaspiraciones de secreciones
orofaríngeas contaminadas durante el
sueño. A pesar de ello, las vías aéreas
inferiores se mantienen estériles gracias a
mecanismos de defensa como la tos, la
acción mecánica del epitelio ciliado, la
presencia en el moco de enzimas e
inmunoglobulinas, la presencia de
macrófagos en los alvéolos, etc. El
fracaso de estos mecanismos permite la
colonización bronquial y/o la infección del
parénquima pulmonar. Dicho fracaso
ocurre esencialmente en dos ocasiones:
cuando existe algún defecto en los
sistemas de defensa y cuando el inóculo
de bacterias aspiradas sobrepasa la
capacidad normal de «aclaramiento».
El paciente del caso clínico en estudio
reúne tres factores de riesgo: alcoholismo,
EPOC y extracción dentaria reciente. Los
pacientes con enfermedad periodontal
tienen una concentración de bacterias
anaerobias en la secreción orofaríngea de
100 a 1.000 veces superior a los valores
normales. En esta situación, el número de
gérmenes de una microaspiración
nocturna puede sobrepasar la capacidad
defensiva normal del pulmón y originar
neumonía. A ello hay que añadir un
– 602 –
Terapéutica en enfermedades infecciosas
defecto en el reflejo de cierre de la
epiglotis por reducción del nivel de
conciencia (paciente alcohólico), y un
parénquima pulmonar mal perfundido
(EPOC).
Si la infección se produce fuera del
ambiente hospitalario, los patógenos
predominantes son las bacterias anaerobias
presentes normalmente en la cavidad oral:
Bacteroides
melaninogenicus,
Fusobacterium
nucleatum,
Peptostreptococcus y Peptococcus.
También pueden encontrarse algunas
bacterias aerobias, como S. aureus y BGN.
La amoxicilina-clavulánico tiene una buena
cobertura
contra
microorganismos
anaerobios, por lo que es una buena
elección en caso de neumonía por
aspiración adquirida en la comunidad. La
clindamicina también tiene una buena
actividad anaerobicida y en nuestro hospital
se
recomienda
como
tratamiento
alternativo junto con una cefalosporina de
3.a generación para cubrir gram negativos.
Otra opción sería utilizar piperacilinatazobactam y en caso de alergia a
betalactámicos, clindamicina junto con una
fluorquinolona.
Si la neumonía por aspiración se origina
en el ambiente hospitalario (neumonía
nosocomial), la infección es a menudo
polimicrobiana, incluyendo en primer lugar
BGN aerobios (P. aeruginosa), S. aureus,
S. pyogenes y anaerobios. En este caso se
recomiendan terapias combinadas que
cubran a la vez anaerobios, BGN aerobios
y S. aureus. Una buena opción consiste en
añadir un aminoglucósido a un
betalactámico.
– 603 –
TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSO DEL ERITEMA INDURADO
DE BAZIN
ARIAS MUÑOZ, M.J. (FIR III), MARQUEZ FERRANDO, M. (FIR I),
SALINAS ROSILLO, C.
Coordinador: DAMAS FERNANDEZ-FIGARES, M.
Hospital San Cecilio (Granada
INTRODUCCION
El Eritema Indurado de Bazin (EIB) es una
enfermedad que se caracteriza por la
aparición de nódulos subcutáneos,
fundamentalmente en las extremidades
inferiores, que ocasionalmente se ulceran y
dejan cicatrices hiperpigmentadas y
atróficas. Afecta con mayor frecuencia a las
mujeres en la edad media de la vida, y su
curso clínico se caracteriza por ser
recurrente.
Esta entidad clínica se considera de
origen tuberculoso por su asociación con
la tuberculosis activa de otras
localizaciones, prueba de la tuberculina
positiva (Mantoux >15 mm) o buena
respuesta al tratamiento antituberculoso
específico. Sin embargo, la negatividad de
los cultivos de estas lesiones, la
imposibilidad de su transmisión a animales
de experimentación y la respuesta a
tratamientos con corticoides sistémicos
cuestionaron su naturaleza tuberculosa.
La incapacidad de demostrar la
presencia de la bacteria por cultivos de
secciones histológicas se ha justificado
por
el
pequeño
número
de
microorganismos presentes, por su estado
latente o por su rápida destrucción. Por
otro lado, el EIB también puede deberse a
una respuesta de hipersensibilidad
retardada a antígenos o productos de
Mycobacterium tuberculosis liberados
desde un foco latente y ello explica que
en la lesión cutánea no pueda aislarse la
micobacteria.
En la actualidad, y mediante la reacción
en cadena de la polimerasa (RCP),
realizada en biopsias cutáneas recogidas
en pacientes con lesiones catalogadas
clínica y anatomopatológicamente como
de EIB y que respondieron al tratamiento
con tuberculostáticos, se ha detectado
ADN de la micobacteria, lo que sugiere la
muy probable participación de M.
tuberculosis en la patogenia de esta
enfermedad.
La tratamiento antituberculoso se basa
en politerapia a fin de evitar la selección de
– 604 –
Terapéutica en enfermedades infecciosas
mutantes resistentes y lo suficientemente
prolongado para que permita eliminar todas
las poblaciones bacilares.
En la actualidad disponemos de dos
líneas terapéuticas en función de su
eficacia y toxicidad, son de elección los
conocidos como fármacos de 1.a línea:
isoniacida (I), rifampicina (R) y
pirazinamida (P) a las dosis indicadas en
la tabla I, con una duración mínima de 6
meses. En los casos en que la asociación
anterior no pueda realizarse, por
contraindicación o intolerancia de alguno
de ellos, se deberá sustituir por fármacos
de 2.a línea: etambutol (E), estreptomicina
(ES), cicloserina, PAS, etc.
Tabla I
DOSIS
EN ADULTOS DE LOS MEDICAMENTOS
ANTITUBERCULOSOS
Medicamento
Isoniazida
Rifampicina
Pirazinamida
Etambutol
Estreptomicina
– Revisión
de
tratamiento
antituberculoso instaurado, comenzando
por politerapia y fármacos de 1.a línea.
Evaluar la respuesta terapéutica obtenida
y efectos secundarios manifestados así
como las causas que motivan el cambio a
otros fármacos de 2.a línea.
METODOLOGIA
– Conocimiento de los antecedentes
clínicos del paciente.
– Revisión
de
la
terapéutica
instaurada (fármacos de primera y
segunda línea).
– Identificación
y
control
de
reacciones adversas.
– Análisis global del caso.
Dosis diaria
5 mg/kg (máx. 300 mg)
10 mg/kg (máx. 600 mg)
15 - 30 mg/kg máx. 2 g
15 - 25 mg/kg máx. 2,5 g
15 mg/kg máx. 1 g
Al
tratarse
de
tratamientos
prolongados con fármacos potencialmente
tóxicos y no exentos de efectos adversos
(tabla II), se aconseja el seguimiento y
control de los pacientes durante todo el
tratamiento.
OBJETIVOS
– Valoración de datos analíticos y
anatomopatológicos
sugerentes
de
etiología tuberculoide.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
ANONIMO. «Tratamiento de la tuberculosis en atención
primaria. Monografía. Boletín Terapéutico Andaluz
de la Escuela Andaluza de Salud Pública 1997,
Número 11, 1.er semestre.
CHO, K.H.; LEE, D.Y., y KIM, C.W. «Erythema
Induratum of Bazin». International Journal of
Dermatology, 1996; 35(11): 802-8.
FAIZAL, M.; JIMENEZ, G.; BURGOS, C.; DEL
PORTILLO, P.; ROMERO, R., y ELKIN
PATARROYO, M. Diagnosis of cutaneous
tuberculosis by polymerase chain reaction using a
species-specific gene, 1996; 35(3): 185-8.
HAAS, D.W., y DES PREZ, R.M. «Mycobacterial
diseases». En MANDELL, G.L., BENNETT, J.E.,
DOLIN, R., (eds.). Principles and Practice of
Infectious Diseases, 4.a ed., New York: Churchill
Livingstone, 1995. pp. 2239-40.
MARGALL, N.; BASELGA, E.; COLL, P., BARNADAS,
M.; SANCHEZ, F.; MORAGAS, J.M., et al.
«Utilidad de la reacción en cadena de la polimerasa
para el diagnóstico del eritema indurado de Bazin».
– 605 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
Tabla II
PRINCIPALES
EFECTOS ADVERSOS Y PRECAUCONES DE LOS MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS
Medicamento
Efectos adversos
Precauciones
Isoniacida
Neuropatía periférica (frecuente en
pacientes malnutridos, alcohólicos,
diabéticos, con IRC).
Hepatitis y efectos psicóticos
(infrecuentes).
Administrar piridoxina 10 mg/día,
para prevenir la neurotoxicidad.
Rifampicina
Elevación de transaminasas durante
los primeros dos meses.
Ocasionalmente toxicidad hepática
más grave. En tratamientos
intermitentes, síntomas gripales,
abdominales y respiratorios, shock,
insuficiencia renal y púrpura
trombocitopénica.
Vigilar la función hepática y sanguínea
en pacientes con enfermedad
hepática o renal. Reducir la dosis
o interrumpir el tratamiento ante
síntomas de lesión hepática.
Pirazinamida
Ocasionalmente, hepatotoxicidad
grave.
Precaución en pacientes con
enfermedad hepática, renal, diabetes
o gota.
Etambutol
Neuritis óptica, alteraciones de la
visión, que remiten al interrumpir
el tratamiento. Más frecuentes con
dosis elevadas y en pacientes con
insuficiencia renal.
Evitar en pacientes que no pueden
identificar claramente las alteraciones
visuales (niños menores de 5 años).
Vigilar signos de toxicidad óptica.
Estreptomicina
Ototoxicidad. Nefrotoxicidad en
menor grado.
Precaución en pacientes con
insuficiencia renal.
Med Clin (Barc.) 1996; 107: 730-4.
SCHNEIDER, J.W.; JORDAAN, H.F.; GEIGER, D.H.;
VICTOR, T.; VAN HELDEN, P.D., y ROSSOUW,
D.J. «Erythema Induratum of Bazin». The American
Journal of Dermatopathology, 1995; 17(4): 3506.
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
Primer ingreso
Mujer de 66 años con antecedentes
de diabetes mellitus tipo II desde hace
15 años, en tratamiento con insulina, que
presenta lesiones cutáneas nodulares,
que producen supuración, en miembros
inferiores de años de evolución ingresa
en el servicio de infecciosos ante la
sospecha de EIB de origen tuberculoide.
En una primera exploración se
encuentra: Mantoux de 22 mm, serología
normal, tórax sin hallazgos, baciloscopia
de esputo y orina negativos a TBC,
biopsia compatible con vasculitis nodular
y sobreinfección de la lesión por
Enterobacter, Proteus, Streptococos del
grupo B...
Se diagnostica EIB y se inicia
– 606 –
Terapéutica en enfermedades infecciosas
tratamiento antituberculoso con:
– Rifater® (I 50 mg + P 300 mg + R
120 mg), 6 comp/día primeros 2 meses.
– Rifinah® (I 150 mg + R 300 mg) 2
comp./día hasta 6 meses.
– Cefuroxima Axetilo 500 mg/12
horas durante 10 días.
Segundo ingreso
Tras diez días de tratamiento la
paciente vuelve a ingresar por intolerancia
digestiva (vómitos intensos) asociados a
la ingesta de Rifater®. Se comprueba la
intolerancia a I y R por separado, tanto
oral como IV, por lo que se decide
suspenderlas e introducir E y ES,
solicitándose una audiometría basal con
posteriores controles periódicos.
La paciente presenta hiperuricemia
secundaria al tratamiento con P.
Durante su estancia se consigue un
buen control glucémico con antidiabéticos
orales y dieta adecuada.
El tratamiento al alta es: Dieta
diabética y control de glucemia en el
Centro de Salud; glipizida 5 mg/día; E 400
mg/8 horas; P 250 mg 2 comp/8 horas;
ES 750 mg MI/24 horas; alopurinol
300 mg/día.
En posteriores controles se observa
una mejoría importante de las lesiones
cutáneas pero con un aumento de
transaminasas
y
glucemia
descompensada, por lo que es necesario
aumentar las dosis de glipizida.
Tercer ingreso
Pasados tres meses la paciente ingresa
en Endocrinología con hiperglucemia
descontrolada por lo que se hace
necesario de nuevo la terapia con insulina.
Se detecta también hepatitis con citolisis
y colestasis.
Estas alteraciones parecen ser
atribuibles a la pirazinamida.
Se
suspende
el
tratamiento
tuberculostático durante un mes, al cabo
del cual y dada la evolución favorable del
cuadro cutáneo se continúa con E + ES
y ofloxacino durante 4 meses,
posteriormente se suspende la ES durante
dos meses más en los que se consigue la
completa curación de las lesiones
cutáneas.
CUESTIONES
– Comentar la pauta del tratamiento
antituberculoso del paciente, así como la
sustitución de fármacos de primera línea
por otros de segunda línea.
– ¿Por qué se utiliza cefuroxima y
ofloxacino?
– ¿Por qué se solicita la prueba de
audiometría basal?
– Efectos adversos detectados al
tratamiento.
– ¿Considera adecuada la sustitución
de insulina por antidiabéticos orales?
DISCUSION
Nos encontramos ante un caso
especial de tuberculosis en su
manifestación cutánea, cuyo tratamiento
es similar al de la tuberculosis pulmonar.
Se comienza con una terapia de primera
línea en régimen de politerapia (I+R+P),
– 607 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
de elección en esta patología, que
posteriormente debe modificarse ya que la
paciente
presenta
intolerancia
comprobada a isoniacida y rifampicina.
En caso de intolerancia a alguno de los
fármacos de primera línea se aconseja
reemplazar el fármaco que no pueda
utilizarse por etambutol a dosis de
25 mg/kg los primeros 2 meses y 15 mg/kg
los meses siguientes, pudiendo asociarse
cualquier otro antituberculoso de segunda
línea.
Asimismo, la paciente presenta
sobreinfección de las lesiones cutáneas
por lo que se le administra conjuntamente
antibióticos de amplio espectro.
En relación a los efectos adversos, se
presenta un aumento de ácido úrico,
atribuible a la pirazinamida que se controla
con alopurinol. Posteriormente, y también
debido a este fármaco, desarrolla hepatitis
(citolisis y colestasis) lo que da lugar a la
suspensión del mismo. El cuadro
hiperglucémico que originó el segundo
ingreso puede ser secundario a
pirazinamida, sin descartar la posibilidad
de que la sustitución de insulina por
antidiabéticos orales sea el origen de esta
descompensación.
Por otra parte, se realizan audiometrías
periódicas, a fin de prevenir la posible
ototoxicidad de la estreptomicina.
Dado
que
son
tratamientos
prolongados con asociación de fármacos
con relativa toxicidad, se hace necesario
no solo el control de efectos adversos e
interacciones con otros medicamentos,
sino también el cumplimiento por parte del
paciente.
– 608 –
TUBERCULOSIS
AYESTARAN GONZALEZ, B.
Coordinadora: GARCIA, A.
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla (Santander)
INTRODUCCION
lucha
contra
infecciosas.
La tuberculosis (TB) es una
enfermedad infecciosa producida por
Mycobacterium
tuberculosis
(M.
tuberculosis) que afecta principalmente a
los pulmones, aunque puede afectar a
cualquier órgano: meninges, tracto
urinario, sistema óseo y osteoarticular,
peritoneo, etc. (TB extrapulmonar).
M. tuberculosis es un bacilo gram
positivo estrictamente aerobio y parásito
intracelular facultativo, no esporulado e
inmóvil, de crecimiento lento (4-6
semanas), cuyo único reservorio es el
hombre. Es un bacilo ácido alcohol
resistente (BAAR) por lo que requiere
técnicas especiales de tinción para su
observación por microscopía: tinción de
Ziehl-Neelsen o técnicas de fluorescencia
con auramina (Hageman).
La TB es una enfermedad de
declaración obligatoria y su erradicación
es uno de los objetivos prioritarios de las
autoridades sanitarias mundiales en la
las
enfermedades
OBJETIVOS
– El objetivo general ante cualquier
posible caso de tuberculosis:
• Identificación y tratamiento adecuado
de todos los casos de enfermedad activa.
• Identificación y prevención de los
pacientes infectados pero sin enfermedad
activa.
• Prevención de la infección en
aquellas personas no infectadas.
– Como objetivos a desarrollar por el
farmacéutico como miembro del equipo de
salud en el control de esta enfermedad:
• Estudiar si en cada caso se ha pautado
el régimen de tratamiento más adecuado
según las características del paciente.
• Estudio de las posibles reacciones
adversas a los fármacos antituberculosos,
– 609 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
posibles
interacciones
con
otras
medicaciones.
• Implicarse en la responsabilidad de
que se realice un seguimiento adecuado
del paciente para asegurar el cumplimiento
del tratamiento, ya que el abandono del
tratamiento es una de las principales
causas del fracaso terapéutico.
• Información y consejo al paciente
sobre el tratamiento al que va a ser
sometido.
• Registro de las reacciones adversas
detectadas.
METODOLOGIA
DIAGNOSTICO
a) Diagnóstico de infección tuberculosa
La «prueba de la tuberculina»
(intradermorreacción
de
Mantoux)
constituye el único método aceptado para
el diagnóstico de infección tuberculosa.
El test de la tuberculina se basa en que
el paciente infectado por M. tuberculosis
presenta cierta sensibilidad al estar en
contacto con algunos componentes de
estos
microorganismos.
Para
su
realización, se emplea un derivado proteico
tuberculínico purificado (PPD). Se pueden
utilizar 2 unidades de la tuberculina RT-23
ó 5 unidades de la tuberculina PPD CT-68
(ambas dosis son bioequivalentes a
unidades de la tuberculina estándar: PPDS. Para la práctica correcta de una prueba
de tuberculina se seguirá la técnica de
Mantoux.
b) Diagnóstico de enfermedad
tuberculosa
El diagnóstico de certeza de la
enfermedad tuberculosa requiere la
presencia de cultivo positivo de M.
tuberculosis. Sin embargo, en la práctica,
se acepta como diagnóstico casi de
certeza la presencia de microscopía
positiva (baciloscopía) en el contexto
clínico adecuado y con hallazgos
radiológicos compatibles.
TRATAMIENTO
Debido a que el comportamiento
biológico del M. tuberculosis da lugar a
poblaciones bacterianas heterogéneas y
mutantes, para el tratamiento de la
enfermedad se debe utilizar una terapia
combinada –nunca monoterapia– para
evitar la selección de mutantes
resistentes. Además el tratamiento debe
ser lo suficientemente prolongado para
eliminar todas las poblaciones bacilares
(tabla I).
Los fármacos empleados en el
tratamiento de la tuberculosis se
describen en la tabla II. Es necesario que
el farmacéutico tenga un amplio
conocimiento de estos medicamentos.
SEGUIMIENTO DEL TRATAMIENTO
Los medicamentos antituberculosos
son altamente eficaces, pero dado que
implica a varios fármacos administrados
durante un período de tiempo prolongado,
hay un alto grado de incumplimiento que
puede afectar, además de al paciente, a
las personas susceptibles de ser
infectadas por él. Todo ello se ve
agravado porque en numerosas ocasiones
– 610 –
Terapéutica en enfermedades infecciosas
Tabla I
REGÍMENES
ANTITUBERCULOSOS
Régimen
Régimen
de 6 meses
Régimen
de 9 meses
Régimen
de 12 meses
Régimen
para
profilaxis
Comentario
• Inicial:
300 mg de INH + 600 mg de RFM
+ 2 g de PZA Diariamente durante
2 meses.
• Seguimiento:
300 mg de INH + 600 mg de RFM
durante 4 meses.
En los enfermos de SIDA el tto. se
seguirá hasta completar 9 meses o
bien 6 meses desde la
negativización del esputo.
Añadir EMB o SM en caso de dudas sobre la
sensibilidad.
Un régimen alternativo, que tiene también
alto grado de eficacia, se basa en administrar
INH+RFM+PZA+EMB.
3 veces a la semana durante 6 meses.
– Continuo:
Este es el régimen de 9 meses más usual.
300 mg de INH + 600 mg de RFM Añadir EMB en caso de duda en cuanto a
diario durante 9 meses.
susceptibilidad.
Algunos autores recomiendan añadir
sistemáticamente EMB (25 mg/kg/día)
durante los 2 primeros meses.
– Intermitente
Este régimen intermitente es útil
• Inicial:
especialmente en pacientes que no puedan
300 mg de INH + 600 mg de RFM cumplir el tratamiento sin supervisión.
(y con EMB en caso de que fuera
necesario), durante un mes.
• Seguimiento:
900 mg de INH + 600 mg de RFM
2 veces a la semana durante 8
meses.
Añadir EMB a la terapia inicial si existen
• Inicial:
dudas sobre susceptibilidad.
300 mg de INH + 600 mg de RFM Este régimen de 12 meses puede ser útil en
diario durante 5 meses.
pacientes inmunodeprimidos y
• Seguimiento:
en ciertos casos de tuberculosis complicada.
300 mg de INH + 15 mg/kg/día de
EMB hasta los 12 meses contados
desde la negativización del esputo.
No está justificada de forma sistemática en
• Vacuna con BCG
España. Sólo indicada en niños, jóvenes y
trabajadores en contacto frecuente con
enfermos tuberculosos.
El régimen de 6 meses es casi tan eficaz
• Quimioprofilaxis:
como el de 12 meses y suficiente en
300 mg de INH al día durante 6-12 la mayoría de los casos, pero los pacientes
meses
inmunodeprimidos deben recibir
un mínimo de 12 meses de tratamiento. En
niños se recomiendan 9 meses.
En pacientes que precisen supervisión pueden
usarse 900 mg de INH 2 veces por semana.
– 611 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
Tabla II
FÁRMACOS
Fármaco
Dosis
diaria
EMPLEADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA
Dosis 2 veces Dosis 3 veces Efectos
por semana por semana secundarios
más comunes
TB
Test para
efectos
secundarios
Fármacos de 1.a línea
Fármacos de 2.a línea (más dificultades de uso y/o menor efectividad que las de 1.a línea)
Isoniacida 5-10 mg/kg. 15 mg /kg
15 mg /kg Neuritis
SGOT/SGPT
(INH)
máx.
máx.
máx.
periférica,
(al principio y final
300 mg
900 mg
900 mg hepatitis,
del tratamiento si no
hipersensibilid se dan signos
ad
clínicos de hepatitis)
Justificada
suspensión del
tratamiento cuando
se superan 5 veces
los valores
normales
Rifampicina
10 mg/kg
10 mg/kg
10 mg/kg
(RIF)
máx.
máx.
máx.
Hepatitis,
SGOT/SGPT
600 mg
600 mg
600 mg
reacción
(no como rutina)
febril,
púrpura
(rara)
Pirazinamida 15-30 mg/kg 50-70 mg/kg 50-70 mg/kg
(PZA)
máx.
máx.
máx.
2g
4g
3g
Hepatitis
grave,
hiperuricemia
,
Etambutol 15-25 mg/kg 50 mg/kg 25-30 mg/kg poliartralgias
(EMB)
máx.
máx.
máx.
2,5 g
2,5 g
2,5 g
Neuritis
óptica, rash
cutáneo
Estreptomicin 15-20 mg/kg 20-30 mg/kg 25-30 mg/kg
a
máx.
máx.
máx.
(SM)
1 g im
1,5 g
1g
Capreomicina 15-30 mg/kg
o
máx.
Kanamicina
1 g im
Notas
Bactericida sobre
bacilos extra e
intracelulares
Piridoxina 10 mg
como profilaxis de
la neuritis
50-100 mg como
tratamiento.
Bactericida sobre
todas las
poblaciones
bacilares
Coloración naranja
de la orina y otras
secreciones
orgánicas.
Interrumpir
tratamiento ante
síntomas de lesión
hepática.
Inductor enzimático.
Acido úrico
SGOT/SGPT
Bactericida sobre
bacilos intracelulares
Se utiliza en la
fase incial del
tratamiento.
Revisiones
oftalmológicas
periódicas
Evitar en pacientes
que no pueden
identificar las
alteraciones
visuales (niños <
5 años)
Ajustar la dosis en
pacientes con
alteración renal.
Función vestibular,
audiogramas, BUN Bactericida sobre
los bacilos extraOtotoxicidad, y creatinina
celulares.
Nefrotoxicida
Ajustar la dosis en
d
pacientes con
alteración renal.
Ototoxicidad Función vestibular, Bactericida sobre
Nefrotoxicida audiogramas,
los bacilos extrad
BUN y creatinina
celulares.
Ajustar la dosis en
pacientes con
alteración renal.
– 612 –
Terapéutica en enfermedades infecciosas
Tabla II (continuación)
FÁRMACOS
Fármaco
Cicloserina
(CS)
Ethionamida
(ETA)
Dosis
diaria
EMPLEADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA
Dosis 2 veces Dosis 3 veces Efectos
por semana por semana secundarios
más comunes
Test para
efectos
secundarios
10-20
mg/kg
máx.
1g
Psicosis,
hepatotoxicidad
cambios
hipersensibilidad
personalidad,
convulsiones,
rash
15-30
mg/kg
máx.
1g
Irritación
gastrointestin
al
hepatotoxicid
ad
hipersensibili
dad
Ac.
Aminosalicílic
o
150 mg/kg
(PAS)
máx.
12 g
Ciprofloxacino
Ofloxacino
TB
Notas
Test psicológicos
Irritación
gastrointestin
al
Las fluorquinolonas no están aprobadas para esta indicación, aunque parece que pueden
tener un papel en los regímenes tuberculosos, pero este papel debe estudiarse mejor.
los pacientes a tratar pertenecen a grupos
sociales con grandes dificultades para
cumplir
cualquier
tratamiento:
marginados, drogadictos, enfermos
mentales...
Se debe investigar los posibles
inconvenientes que puedan afectar al
cumplimiento del tratamiento en cada
paciente concreto para diseñar de forma
individualizada el régimen que mejor se
adapte. Entre las medidas que pueden
utilizarse para comprobar el cumplimiento,
figuran: el recuento de comprimidos, el
color naranja-rojizo de la orina por la
rifampicina, la detección de metabolitos
de isoniazida en orina, así como el nivel de
ácido úrico elevado en orina que produce
la pirazinamida. Cuando el cumplimiento
sea incierto debe abordarse una terapia
directamente supervisada.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
AUSINA RUIZ, V. «Tuberculosis». En FARRERAS, P.,
y ROZMAN, C. Medicina Interna, 13.a ed., MosbyDoyma Libros, 1995, pp. 2357-67.
CAMINERO, J.A. Tuberculosis. Marion Merrel Dow
Editor, Madrid, 1992.
CASAL, M. «La tuberculosis como problema sanitario
a las puertas del 2000». Enferm Infecc Microbiol
Clin, 1993; 141: 291-3.
GRUPO DE TRABAJO TIR (Tuberculosis e infecciones
respiratorias). Sociedad Española de Neumología y
Cirugía Torácica (SEPAR). «Quimioprofilaxis
antituberculosa. Recomendaciones SEPAR». Arch
Bronconeumol, 1992; 28: 270-8.
GRUPO DE TRABAJO SOBRE TUBERCULOSIS.
Consenso Nacional para el control de la
tuberculosis en España. Med Clin, 1992; 98: 2431.
ISEMAN, M.D. Treatment of multidrug-resistant
tuberculosis. N Engl J Med 1993; 329: 784-91.
REICHMAN, L.B. Multidrug resistance in the world: the
– 613 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
Bacteriostática sobre bacilos intra y extracelulares.
Los efectos secundarios pueden contrarrestarse con
piridoxina, atarácticos y anticonvulsivantes.
Dividir la dosis puede mejorar la tolerancia gastrointestinal.
Sabor metálico.
Los trastornos gastrointestinales suelen hacer muy
difícil la cooperación del paciente.
– 614 –
Terapéutica en enfermedades infecciosas
present situation.
(suppl. 3): 2-9.
Chemoterapy,
1996;
42
CASO PRACTICO
PRESENTACION DEL CASO
Mujer de 38 años, inmigrante
portuguesa, que acude al servicio de
urgencias porque presenta desde hace 4
días tos irritativa y expectoración con
hemoptisis. Refiere tos matutina desde
hace dos meses, sudores nocturnos y
pérdida de peso. Ha tenido dos abortos
voluntarios.
Durante
el
segundo
embarazo, se le diagnosticó tuberculosis
y se le pautó un tratamiento con INH y
RFM que siguió de manera irregular
durante varios meses, interrumpiéndolo
por su cuenta.
Fumadora de 20 cigarrillos/día y
bebedora de unos 60 g de etanol/día.
Trabaja actualmente en el servicio de
limpieza de un hotel, pero en los últimos
años ha pasado por varios trabajos, con
temporadas sin trabajo y sin hogar fijo. Vive
con su pareja.
Pruebas diagnósticas
– Prueba de la tuberculina: se le
inyectan 0,1 ml de tuberculina de 2 u. y se
lee a las 72 horas: induración de 15 mm.†
(+).
– Microscopía: se detectan bacilos
ácido alcohol resistentes (muestra de
aspirado bronquial) †BAAR (+ +)
– Rayos X tórax: se observa
engrosamiento pleural izquierdo con
pérdida global de volumen e imágenes de
aspecto cavitado. En el pulmón derecho, se
observa infiltrado de aspecto cavitado en
lóbulo superior derecho (LSD) y en
parénquima alveolar derecho imágenes
fibrocavitadas con componente exudativo.
– Cultivo y antibiograma: los resultados
(al mes del ingreso) dan cultivo BK (+) para
M. tuberculosis y el test de sensibilidad
revela que existe resistencia a la INH y RFM.
– VIH† (–).
Tratamiento
Inicialmente, y en espera del test de
sensibilidad, se le pautó: INH 300 mg/día
+ RFM 600 mg/día + PZA 1.500 mg/día
+ EMB 1.200 mg/día.
Cuando llegan los resultados del test de
sensibilidad, se le suspende la INH y RFM. El
tratamiento que se establece es: PZA 1.500
mg/día + EMB 1.200 mg/día + SM 1 g/día.
La SM se mantiene durante el tiempo del
ingreso (2 meses) y cuando pasa a la
consulta de neumología se le cambia a 1,5 g
dos veces a la semana (lunes y jueves).
Seguimiento
Se realizan controles bacteriológicos
mensuales desde el ingreso hasta el sexto
mes. La baciloscopia se negativiza el
primer mes después del tratamiento y los
cultivos comienzan a ser negativos a partir
del segundo mes. A partir del sexto mes
se realizan controles trimestrales.
En cada visita se realiza una analítica
que desde el principio da valores normales
excepto el del ácido úrico que se
encuentra algo elevado (por la PZA).
Al 2.° mes, se pide una exploración
oftalmológica (discriminación rojo - verde y
agudeza visual) para detectar posible
efecto secundario al EMB, dando un
resultado normal. Además se pide una
audiometría, para detectar posible efecto
– 615 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
secundario a la SM, que también resulta
normal.
La paciente es interrogada sobre el
cumplimiento del tratamiento en cada
visita (se le preguntan cuántos
comprimidos le quedan y se comprueba si
esto coincide con los que realmente le
tenían que quedar si hubiera seguido bien
el tratamiento). Parece que la paciente
cumple con el tratamiento.
La SM se le administra en su Centro de
Salud (excepto durante el tiempo que estuvo
ingresada) y se le mantiene hasta alcanzar
la dosis de 90 g. Se mantiene el tratamiento
con EMB y PZA durante 24 meses.
CUESTIONES
– ¿Por
qué
los
tratamientos
antituberculosos deben durar tanto
tiempo?
– ¿Por qué debe administrarse la
medicación en una sola toma?
– ¿Por qué se desarrollan las
resistencias?
– ¿Cómo plantearse un retratamiento?
– ¿Está indicada la prueba de la
tuberculina y la quimioprofilaxis en su
pareja?
DISCUSION
El tratamiento antituberculoso debe
prolongarse durante varios meses para
eliminar las distintas poblaciones de
bacilos y evitar así las recidivas. Hay
cuatro tipos de poblaciones bacterianas:
micobacterias de multiplicación continua,
de
crecimiento
intermitente,
de
crecimiento lento y latentes o durmientes.
Los fármacos antituberculosos deben
administrarse simultáneamente y en una
sola toma al día. Este concepto es fruto de
los estudios realizados en la Clínica Mayo
y en Madras, que demostraron que
alcanzando picos séricos diarios elevados,
la medicación era más eficaz frente a las
micobacterias de crecimiento lento,
logrando inhibir su desarrollo durante
períodos que oscilan entre 3 y 9 días. En
base a estas observaciones pudieron
introducirse los tratamientos intermitentes.
La posología en monodosis proporciona
ventajas adicionales: mayor comodidad
para el enfermo, facilitar la supervisión y
evitar olvidos.
El problema de la resistencia del bacilo
tuberculoso ha sido origen de grandes
preocupaciones de orden epidemiológico,
debido a que los enfermos que
expectoran bacilos resistentes pueden ser
fuente de contagio y de aparición de
nuevos
casos
resistentes
a
la
quimioterapia. Es importante diferenciar
la resistencia primaria (RP) de la
resistencia secundaria (RS).
El
que
un
paciente
tome
adecuadamente un tratamiento prescrito
por su médico depende en gran medida de
la convicción del paciente en la necesidad
de ese tratamiento, por lo que hemos de
responsabilizarnos
en
educar
sanitariamente a ese enfermo. Otros
factores, no menos importantes, son la
claridad en las instrucciones del
tratamiento, la simplicidad a la hora de su
puesta en marcha, la advertencia de
posibles efectos secundarios y su
detección precoz y, por último, una
valoración de cómo está realizando el
paciente el tratamiento. Existen grupos de
pacientes en los que no es posible lograr
– 616 –
Terapéutica en enfermedades infecciosas
un adecuado grado de adhesión al
tratamiento, ya sea por la problemática
social, económica o personal. En estos
casos, el método propuesto como el más
eficaz para conseguir el óptimo
cumplimiento, es la supervisión directa del
tratamiento por el personal sanitario.
Ante un retratamiento en el que se
sospecha que existen resistencias a
fármacos, siempre se debe realizar una
concienzuda y detallada historia de los
fármacos tomados por el enfermo,
valorando
sobre
todo
las
dosis
administradas
y
las
asociaciones
farmacológicas realizadas. En la práctica,
esta anamnesis es un método superior al
resultado de las pruebas de sensibilidad que
pueden demorarse más de dos meses o
fracasar por insuficiente desarrollo de los
cultivos. Una vez realizada la historia de
Tabla III
INDICACIONES
DE LA PRUEBA TUBERCULÍNICA
– Convivientes y contactos íntimos de enfermos tuberculosos
– Personas cuya RX de tórax presente imágenes compatibles con tuberculosis no evolutiva.
– Personas con sospecha clínica y/o RX de padecer enfermedad tuberculosa.
– Personas que si están infectadas tienen un especial riesgo de enfermedad tuberculosa:
Infección por VIH, ADVP(1), silicosis, diabetes, enf. inmunosupresora: leucosis, linfomas y otras
neoplasias, gastrectomía, derivación intestinal, desnutrición, IRC(2), hemodiálisis.
– Personas que si están infectadas son de riesgo social y epidemiológico si desarrollan una
tuberculosis activa:
Cuidadores de guarderías, profesorado, personal sanitario, personal de prisiones, marginados
sociales, etc.
(1)
Adicto a drogas por vía parenteral,
(2)
Insuficiencia renal crónica.
Tabla IV
INDICACIONES
DE LA QUIMIOPROFILAXIS
– Quimioprofilaxis primaria: tratamiento preventivo de la persona no infectada.
Indicada en niños y jóvenes convivientes con enfermos bacilíferos que presentan un Mantoux (-),
una vez descartada enfermedad tuberculosa.
– Quimioprofilaxis secundaria: protección de la persona ya infectada para evitar que desarrolle la
enfermedad. Indicada en pacientes con un Mantoux (+) y alguna de las siguientes situaciones:
• Convivientes y contactos próximos de un enfermo con TB activa.
• Pacientes VIH (+).
• Portadores de lesiones fibróticas compatibles con TB, sin signos de progresión radiológica y que
nunca hayan realizado un tratamiento.
• Personal de alto riesgo de exposición laboral (personal sanitario, prisiones...).
• Personas en las que se demuestra una conversión tuberculínica en los 2 últimos años (aumento
del Mantoux > 6 mm en no vacunados y >14 mm en vacunados).
• Pacientes con alguna de las siguientes enfermedades: silicosis, DM, tratamiento con
glucocorticoides prolongado, hemodiálisis, derivación yeyunoileal, malnutrición, hemofilia, tumores
de cabeza y cuello.
• En menores de 35 años sin ninguno de los anteriores factores de riesgo es recomendable.
– 617 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
fármacos, debe seleccionarse un régimen
que incluya tres fármacos de los que se
tenga certeza que nunca los ha tomado el
enfermo, manteniendo, al menos dos de
ellos, durante 18-24 meses. La instauración
de este retratamiento debe realizarse con el
enfermo hospitalizado en centros
especializados
y
por
personal
experimentado en este tema. Si se hubiera
hecho esto en este caso, el tratamiento
definitivo se hubiera instaurado desde el
principio.
La prueba de la tuberculina está
indicada en los casos expuestos en la
tabla III. En este caso sí estaría indicado
realizar la prueba de la tuberculina a la
pareja por ser conviviente.
La quimioprofilaxis está indicada en los
casos expuestos en la tabla IV. La pareja
de la paciente sí debería seguir el régimen
de quimioprofilaxis ya que dio positiva la
prueba de la tuberculina.
– 618 –
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO
EN UNA MUJER EMBARAZADA
BILBAO AGUIRREGOMEZCORTA, J. (FIR III)
Coordinador: FIGUERO ECHEVERRIA, M.P.
Hospital de Cruces. Baracaldo (Bilbao)
INTRODUCCION (1, 2)
La infección del tracto urinario puede
afectar únicamente al tracto inferior o
también al tracto urinario superior.
Se define por pielonefritis aguda aquel
síndrome que se caracteriza por dolor
lumbar espontáneo o a la palpación y
fiebre, y que generalmente se asocia con
disuria, urgencia miccional y polaquiuria,
que se acompaña de una infección aguda
del riñón y bacteriuria significativa.
Definiendo como bacteriuria significativa la
presencia de 105 bacterias/ml en la orina.
De la misma manera se entiende como
bacteriuria asintomática la presencia de
una bacteriuria significativa en un paciente
sin síntomas.
Por otra parte la gran mayoría de
pacientes con bacteriuria sintomática o
asintomática presentan piuria (mínimo 10
leucocitos/mm3 de orina del chorro medio
determinados con cámara de conteo),
aunque el hallazgo de piuria es
inespecífico, ya que puede existir infección
urinaria con piuria o sin ella. Sin embargo,
en la mayoría de los pacientes con
infección sintomática la piuria es
significativa.
Las bacterias acceden al tracto urinario
por 3 vías posibles, vía ascendente (la
más frecuente), hematógena y linfática.
Escherichia coli (E. coli) es el
microorganismo patógeno que con mayor
frecuencia causa infección aguda, sobre
todo en pacientes ambulatorios. Mientras
que en pacientes internados en hospitales
las especies Proteus, Pseudomonas,
Klebsiella, y Enterobacter, así como los
enterococos y estafilococos son los
microorganismos más frecuentemente
aislados.
Durante el embarazo se producen
determinadas alteraciones fisiológicas
tales como dilatación del uréter y pelvis
renal, que tienen como consecuencia una
disminución del peristaltismo ureteral, lo
cual favorece el acceso de las bacterias al
tracto urinario superior y con ello el
desarrollo de una pielonefritis sintomática.
– 619 –
Terapéutica en enfermedades infecciosas
En las mujeres embarazadas se
considera que en un 80% de los casos de
las infecciones urinarias adquiridas en la
comunidad el patógeno causante de la
infección es E. coli, aunque también se
aíslan en menor medida Klebsiella
pneumoniae,
Proteus
mirabilis
y
Enterococcus faecalis.
En lo que respecta al tratamiento, la
administración de un antibiótico del tipo
de
una
sulfamida,
amoxicilina,
amoxicilina/ácido clavulánico, cefalexina,
nitrofurantoína durante 7 días permite
erradicar la bacteriuria en un 70-80% de
las pacientes.
Se ha observado que la prevalencia de
bacteriuria aumenta en relación directa con
la cantidad de embarazos previos, la edad,
la actividad sexual, la presencia de
diabetes mellitus, el rasgo para la anemia
falciforme y los antecedentes de
infecciones previas del tracto urinario.
Una bacteriuria ya sea sintomática o
asintomática durante el embarazo siempre
se debe tratar por los efectos adversos que
se pueden producir tanto en la madre como
en el feto. En el caso de la madre entre
estos efectos se encuentran una
bacteriuria persistente, infección del tracto
urinario sintomática, pielonefritis aguda y
crónica, y probablemente anemia. En el
feto se ha observado que aumenta la
frecuencia de partos prematuros, bajo peso
al nacer, infección fetal y aumenta el riesgo
de infección perinatal (3).
diagnósticas, microorganismo causante de
la patología, estadio gestacional, duración
de la terapia y seguimiento del paciente.
OBJETIVO
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
Establecer la modalidad terapéutica más
adecuada,
teniendo
en
cuenta:
sintomatología, historial médico, técnicas
METODOLOGIA
– Reconocimiento del paciente. Existe
bacteriuria; el paciente refiere síntomas
asociados con una infección del tracto
urinario; estadio gestacional de la
paciente.
– Realizar un urocultivo.
– Tratamiento con antibiótico para el
cual el patógeno sea sensible. Existe gran
controversia entre los autores sobre qué
pauta terapéutica es la más adecuada. Los
regímenes de dosis única son efectivos
pero los índices de recurrencias tempranos
son superiores a las otras pautas, aunque
este régimen de dosis única conlleva que el
cumplimiento del tratamiento es máximo,
se consiguen curaciones del orden del
80%, y la exposición fetal es mínima. Por
el contrario, otros autores se inclinan por
cursos de 3 días de tratamiento e incluso
tratamientos de 7-10 días.
– Realizar un nuevo urocultivo al cabo
de 1-2 semanas de interrumpir el
tratamiento.
– Si recurrencia o reinfección reiniciar
tratamiento antimicrobiano.
Se adjunta a su vez algoritmo de
elección (figura 1).
ANDREU, A.; NAVARRO, M.,
«Gardnerella vaginalis como
Enferm Infecc Microbiol Clin,
BAILEY, R.R. «Management of
– 620 –
y FERNANDEZ, F.
patógeno urinario».
1994; 12: 346-9.
lower urinary tract
Manual de Farmacia Hospitalaria
Figura 1
ALGORITMO DE ELECCIÓN
Bacteriuria asintomática
Bacteriuria sintomática
Confirmar el diagnóstico con un
nuevo urocultivo
Curso terapéutico breve
o de 7 días de tratamiento (a)
Tratamiento de 3 días
o de 7-10 días (b)
Urocultivo de seguimiento después de
7 días de finalizar la terapia
Negativo (curación) (c)
Recidiva
Microorganismo resistente
Nuevo tratamiento durante
2 semanas
Tratamiento breve
con antibiótico sensible
Recidiva
Ecografía, urografía
intravenosa (d)
No anomalía susceptible
de cirugía
Tratamiento durante
4-6 semanas
Si nueva recidiva, tratamiento
más prolongado
a) Si el microorganismo es sensible a amoxicilina, por ejemplo: una única dosis de amoxicilina de 3 g. Si se sospecha infección
de tejidos profundos tratamiento durante 7 días.
b) Tratamiento breve de 3 días o de 7-10 días con amoxicilina 500 mg 3 veces al día, si el patógeno es sensible a amoxicilina.
c) Urocultivos de seguimiento durante el embarazo, por ejemplo cada mes.
d) Esperar dos meses después del parto para realizar la urografía intravenosa, ya que el medio de contraste se excreta por la
leche materna.
– 621 –
Terapéutica en enfermedades infecciosas
infections». Drugs, 1993; 45 (Suppl. 3): 139-44.
BRIGGS, G.G.; FREEMAN, R.K., y YAFFE, S.J. Drugs
in pregnancy and lactation. A reference guide to
fetal and neonatal risk. 3.a ed., Baltimore: Williams
& Wilkins, 1990.
HEDSTROM, S., y MARTENS, M.G. «Antibiotics in
pregnancy». Clin Obstet Gynecol, 1993; 36(4): 88692.
HEIKKILÄ, A.M. «Antibiotics in pregnancy»: A
prospective cohort study on the policy of antibiotic
prescription. Ann Med, 1993; 25: 467-71.
LUCAS, M.J., y CUNNINGHAM, F.G. «Urinary infection
in pregnancy». Clin Obstet Gynecol, 1993; 36(4):
855-68.
PFAU, A., y SACKS, T.G. «Effective prophylaxis for
recurrent urinary tract infections during
pregnancy». CID, 1992; 14: 810-4.
SANFORD, J.P.; GILBERT, D.N.; MOELLERING, R.C.,
y SANDE, M.A. The Sanford guide to antimicrobial
therapy. 27 ed., Vienna (U.S.A.): Antimicrobial
Therapy, Inc., 1997.
SOBEL, J.D., y KAYE, D. «Infecciones del tracto
urinario». En: MANDELL, G.L., BENNETT, J.E.;
DOLIN, R.; MANDELL, DOUGLAS y BENNETT.
Enfermedades infecciosas. Principios y práctica. 4.a
ed. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana,
S.A., 1997, pp. 729-61.
VERCAIGNE, L.M., y ZHANEL, G.G. Recommended
treatment for urinary tract infection in pregnancy.
Ann Pharmacother, 1994; 28: 248-51.
WARREN, J.W. «Infecciones urinarias hospitalarias».
En MANDELL, G.L.; BENNETT, J.E.; DOLIN, R.;
MANDELL DOUGLAS y BENNETT. Enfermedades
infecciosas. Principios y práctica, 4.a ed., Buenos
Aires: Editorial Médica Panamericana, S.A., 1997,
pp. 2924-35.
British Medical Association and Royal Pharmaceutical
Society of Great Britain. British national formulary.
Number 32 (September 1996). London: British
Medical Association and Royal Pharmaceutical
Society of Great Britain, 1996.
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
Mujer multípara de 35 años,
embarazada de 30 semanas, que acude al
médico por disuria y urgencia miccional.
Refiere que en anteriores embarazos sufrió
reiteradas infecciones urinarias. Ante la
clínica se practica urocultivo, aislando en
la muestra E. coli sensible a: trimetoprimsulfametoxazol (TMP-SZ), ciprofloxacino,
norfloxacino, ofloxacino y nitrofurantoína;
así como resistente a amoxicilina,
ampicilina, cefalexina y cefazolina.
Se pauta tratamiento con TMP-SZ
(160/800 mg cada 12 horas) durante 7
días. Siete días después de finalizar el
tratamiento se realiza nuevo urocultivo,
observando que el microorganismo es
resistente a TMP-SZ, pero sensible a
ciprofloxacino, ofloxacino, norfloxacino y
nitrofurantoína. La paciente continúa con
bacteriuria y sintomatología por lo que se
pauta tratamiento con ciprofloxacino 250
mg cada 12 horas durante tres días.
CUESTIONES
– Comentar el tratamiento.
– Valorar la posibilidad de realizar
profilaxis.
DISCUSION (1-10)
Con respecto al tratamiento, las
sulfonamidas están contraindicadas
durante el tercer trimestre del embarazo,
debido al riesgo de hemólisis neonatal y
metahemoglobinemia, además del riesgo
de hiperbilirrubinemia y kernikterus
neonatal. Las fluoroquinolonas, a su vez,
están contraindicadas a lo largo del
embarazo, ya que estudios en animales de
experimentación han demostrado que los
animales desarrollaban artropatía. Con lo
que tanto la pauta inicial con TMP-SZ,
como la posterior con ciprofloxacino
estaban totalmente contraindicadas en
– 622 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
esta paciente que se hallaba en el tercer
trimestre de gestación. En esta paciente
estaba indicado el tratamiento con
nitrofurantoína 50 mg durante 3-7 días.
La nitrofurantoína es un antibiótico con
especificidad por el tracto urinario,
alcanzando niveles muy bajos en el suero
materno, tejidos y compartimento fetal y
que es muy efectivo para la mayoría de los
microorganismos que generalmente se
aíslan en las infecciones urinarias. Este
antibiótico está contraindicado en mujeres
con déficit de la glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa, en las que bajas
concentraciones séricas de nitrofurantoína
pueden causar una reacción hemolítica.
Sobre la posibilidad de realizar una
profilaxis, en un ensayo clínico con 39
embarazadas, 33 de las cuales
presentaban antecedentes de infecciones
urinarias recurrentes, y en algunos casos
incluso pielonefritis, se realizó profilaxis
postcoital, que consistía en una única
dosis de cefalexina de 250 mg o
nitrofurantoína 50 mg. Mientras que 7
meses antes de la profilaxis se registraron
130 casos de infección urinaria,
únicamente hubo un caso de infección
durante el embarazo después de instaurar
la profilaxis. Se considera que el
tratamiento es efectivo porque estos dos
antibióticos alcanzan concentraciones
bactericidas altas en el tracto urinario y no
inducen resistencia en la flora bacteriana
gram negativa. Por lo que se recomienda
la utilización de cualquiera de estos
antibióticos en mujeres embarazadas con
historia
de
infecciones
urinarias
recurrentes.
– 623 –
TRATAMIENTO DE LA PIELONEFRITIS EN ADULTOS
GIMENO JORDA, M.J., SANCHEZ ARCOS, A., VILLEGAS ARANDA, J. M.
Coordinadora: TARIN REMOHI, M.J.
Hospital Torrecardenas (Almería)
INTRODUCCION
Las
infecciones
del
tracto
genitourinario (ITU) son las infecciones del
adulto subsidiarias de tratamiento
antimicrobiano más prevalentes en
nuestro medio. Generalmente se producen
en individuos sanos y suelen ser tratadas
de forma ambulatoria.
Las infecciones por microorganismos
en el tracto urinario pueden afectar a la
orina (bacteriuria) o a sus órganos
estructurales
(pielonefritis,
cistitis,
prostatitis, uretritis). A su vez, pueden ser
agudas o crónicas, y la flora bacteriana
hematógena o ascendente, siendo esta
última la más frecuente.
La pielonefritis es casi exclusivamente
una infección ascendente en que las
bacterias provenientes de la vejiga llegan
al parénquima renal. Rayer describió la
enfermedad como una inflamación de la
pelvis renal (pielo) y del tejido del riñón
(nefritis). Algunos factores locales como
hiperosmolaridad, oxigenación deficitaria
y limitado aporte vascular disminuyen las
defensas locales y humorales, facilitando
la proliferación bacteriana y la progresión
de la infección dentro de la médula renal,
que se torna un medio protector de las
bacterias.
La pielonefritis puede dividirse en no
complicada o complicada, según los
factores del huésped, la presencia o
ausencia de obstrucción, la manipulación
de las vías urinarias, enfermedades
subyacentes y los patógenos que afectan
al sujeto.
La mayoría de gérmenes infectantes
proceden de la flora fecal, siendo E. coli
responsable de un 80% de las infecciones
urinarias agudas, Proteus de un 10% y
cocos
Gram
positivos
como
Streptococcus faecalis o Staphylococcus
saprophyticus, el resto.
Los pacientes con pielonefritis aguda
presentan disuria, polaquiuria, urgencia
miccional y hematuria que se acompañan
de fiebre, escalofríos, dolor en el flanco,
náuseas y vómitos, con septicemia o sin
– 624 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
ella. La orina es por lo general turbia y de
olor desagradable.
El diagnóstico clínico se acompaña de
pruebas analíticas tales como: estudio
microscópico del sedimento urinario para la
detección de piuria (presencia de más de
10 leucocitos por campo); tinción de Gram
para la diferenciación inmediata entre
organismos Gram (+) y Gram (-); velocidad
de eritrosedimentación y proteína C reactiva
(pueden aumentar sus valores); hemocultivo
(puede ser positivo en un 25-40% de los
pacientes); niveles de creatinina (la
eliminación puede estar disminuida).
En ocasiones se requiere además,
estudios imagenológicos (radiografía
simple de abdomen, ultrasonografía,
urograma intravenoso, etc.) para así poder
Vía
detectar posibles anomalías del tracto
genitourinario que influyan sobre la
presencia
de
infección
(reflujo
vesicouretral, cálculos, estrecheces
uretrales, obstrucciones congénitas, etc.).
El objetivo terapéutico principal debe ser
erradicar los microorganismos que invaden
el parénquima renal y la sangre, si existe
septicemia, y evitar o curar las
complicaciones.
La
elección
del
tratamiento se hará según se diagnostique
una pielonefritis no complicada o
complicada.
OBJETIVO
Determinar si la prescripción realizada
Duración tratamiento
(días)
Antibiótico 1.a línea Antibiótico alternativo
Pielonefritis nc
Moderada
(extrahospitalaria)
Grave
(hospitalización)
Recurrente
Embarazo
(hospitalización)
Pielonefritis c
Moderada
(hospitalización)
Grave (hospitalización)
oral
14
TMP/SMX o
fluroquinolona
amoxicilina o
amoxicilina/clavulánico
IV
3
ceftriaxona
oral
10
aminoglucósido o
TMP/SMX o
fluorquinolonas
TMP/SMX o
fluorquinolonas
IV u oral
14
igual pielonefritis grave
IV
3
oral
10
ceftriaxona o
TMP/SMX
amoxicilina o
cefalosporina
aztreonam o
aminoglucósidos
TMP/SMX
oral
14
fluorquinolona
TMP/SMX
IV
14 a 21
aminoglucósido
+
ampicilina o
fluorquinolona
ceftriaxona, aztreonam o
imipenem/cilastatina
nc: no complicada; c: complicada; TMP/SMX: Trimetoprim/sulfametoxazol.
– 625 –
amoxicilina o
amoxicilina/clavulánico
Terapéutica en enfermedades infecciosas
cumple con los criterios establecidos
para la indicación estudiada. Analizar las
posibles complicaciones o reacciones
adversas que pueda presentar el
paciente.
WARD, T.T., y JONES, S.R. Un plantamiento práctico
de las enfermedades infecciosas. Infecciones del
tracto urinario. Ed. Jarpyo, 1991, pp. 393-427.
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
METODOLOGIA
– Identificación de la enfermedad.
– Conocimiento de los parámetros
analíticos.
– Conocimiento
de
pruebas
imagenológicas.
– Evaluación de la antibioticoterapia.
– Análisis global del proceso.
Mujer de 18 años de edad con
antecedentes de cólicos nefríticos de
repetición que ingresa por dolor
renouretral derecho acompañado de fiebre
y leucocitosis moderada. A la exploración
física sólo destaca palpación bimanual de
riñón derecho dolorosa. Ecografía sin
evidencias de litiasis ni dilatación de vías.
Juicio clínico: pielonefritis aguda
derecha.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
Primer ingreso (1996)
BERGERON. Clínicas médicas de Norteamérica.
Tratamiento antimicrobiano: parte I. Ed.
Interamericana. Mc Graw-Hill, 1995; 3: 613-641.
DAIRIKI SHORTLIFFE, y STAMEY, T.A. Campbell.
Urología. Infecciones del tracto urinario:
Introducción y principios generales. Ed Médica
Panamericana, 5.a ed., 1988, pp. 792-858.
FLOREZ; ARMIJO, J.A., y MEDIAVILLA, A.
Farmacología humana, tomo II. Ed. EUNSA, pp.
947-961.
MENSA; GATELL, J.M.; JIMENEZ DE ANTE, M.T., y
PRATS, G. Guía terapéutica antimicrobiana, 7.a ed.,
Masson, pp. 351-354.
RONALD, A.R.; NICOLLE, L.E., y HARDING, G.K.
«Standards of therapy for urinary tract infections
in adults». Infection, 20 Suppl. 3, 1992, pp. 164170.
RUBIO, R.H.; SHAPIRO, E.D.; ANDRIOLE, V.T.; DAVIS,
R.S., y STAMM, W.E. «Evaluation of new antiinfective drugs for the treatment of urinary tract
infection. Infections Diseases Society of America
and the Food and Drug Administration». Clin.
Infect. Dis., 15 Suppl. 1, 1992, pp. 216-227.
STANASZEK, W.; STANASZEK, M.; HOLT R., y
STRAUSS, S. Análisis y comprensión de la
Terminología Médica. El aparato urinario y sus
trastornos. Ed. Rasgo, 1996, pp. 119-126.
Dolor en flanco derecho, fibre alta
(39°C). Síndrome miccional.
Se le practica una ecografía en la que
se observa duplicidad renal derecha sin
dilatación y buena función renal, y una
urografía intravenosa. Se pide un
hemocultivo en el cual no se observa
desarrollo bacteriano.
Terapéutica: ciprofloxacino iv 200 mg/12
horas; sueroterapia; Inyesprin® iv 900 mg/8
horas si fiebre; ranitidina iv 40 mg/12 horas
y tobramicina 100 mg/12 horas.
Al tercer día se le pasa a tratamiento
oral con ciprofloxacino 500 mg/12 horas y
ranitidina 150 mg/12 horas. Al sexto día se
le pauta tobramicina 100 mg/12 horas vía
intramuscular puesto que presenta algo de
fiebre. Tras 8 días de tratamiento los
síntomas remiten y la paciente es dada de
alta indicándole que siga tratamiento oral.
– 626 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
Segundo ingreso (1997)
inicial.
Dolor en fosa renal derecha, vómitos y
fiebre.
Se realiza un hemocultivo en el cual no
se produce desarrollo bacteriano; un
análisis de orina y de sangre.
Terapéutica:
sueroterapia;
ciprofloxacino iv 200 mg/12 horas;
tobramicina iv 100 mg/12 horas;
Buscapina® 1 amp/8 horas; Primperán® si
vómitos.
Al 2.° día de ingreso la paciente
manifiesta vómitos y mareos cada vez que
se le administra Buscapina® por lo que se
procede a retirar dicho tratamiento en la
suposición de una posible alergia
medicamentosa. Se le pauta diclofenaco 1
comp/12h.
Tras 5 días de tratamiento la paciente
es dada de alta indicándole que debe
continuar
tratamiento
oral
con:
ciprofloxacino 500 mg/12 horas durante
10 días y beber abundantes líquidos.
Analítica
Día 1
orina
leucocitos
hematíes
proteínas
20-25 p/c
3-4 p/c
30 mg/dl
sangre
urea
creatinina
leucocitos
46 mg/dl
0.9 mg/dl
12480
Día 3
14 mg/dl
0.8 mg/dl
CUESTIONES
– ¿Se
debe
administrar
un
antimicrobiano sin tener resultados del
cultivo de sangre o/y orina?
– ¿Cuál es la pauta a seguir?
– ¿Por
qué
se
asocia
un
aminoglucósido a una quinolona?
– Alternativas ante fracaso terapéutico
DISCUSION
La elección del antibiótico apropiado
para combatir la pielonefritis debe basarse
en
consideraciones
clínicas,
microbiológicas y farmacológicas. La
terapéutica de la pielonefritis no
complicada es distinta de la que se hace
en la forma complicada, y los varones
reaccionan de manera diferente al
tratamiento que las mujeres.
La aplicación de un tratamiento
empírico a la espera de los resultados
bacteriológicos
es
una
medida
encaminada a la prevención de una sepsis
bacteriana que fácilmente puede
presentarse en mujeres con pielonefritis
aguda, en cambio, este efecto no se
produce de tal manera en hombres.
Además, en muchas mujeres con
síntomas de cistitis y piuria en el
sedimento, se ha sugerido que la relación
coste-beneficio es superior si se inicia el
tratamiento sin realizar cultivos iniciales
ni de seguimiento.
En la pielonefritis es necesaria la
utilización de antimicrobianos durante un
total de 14 días. En aquellos pacientes en
los que fracasa este tratamiento a causa
de una difícil erradicación de la infección
del parénquima se pautarán ciclos más
largos (4-6 semanas). En el paciente
hospitalizado el tratamiento se continúa
generalmente hasta que éste ha mejorado
clínicamente y se hace afebril durante 2448 horas. En ese momento se puede pasar
a vía oral. Casi todos los pacientes con
pielonefritis no complicada están afebriles
a los tres días del tratamiento eficaz y el
resto se estabiliza hacia el cuarto día. La
– 627 –
Terapéutica en enfermedades infecciosas
fiebre persistente en un paciente puede
indicar la existencia de una colección de
pus intra o perirrenal, o una metástasis
séptica en otros tejidos.
Los aminoglucósidos aparecen en
concentraciones altas en el riñón y
permanecen dentro de este órgano por un
período largo después de interrumpir el
tratamiento. Estos son los antibióticos
preferidos
para
las
infecciones
nosocomiales en pacientes graves.
La infección de los riñones modifica la
concentración de antibiótico en ellos, así
en los afectados por pielonefritis se
acumulan más los aminoglucósidos y
quinolonas y, en menor cantidad, betalactámicos que en los riñones normales.
Las infecciones no afectan la combinación
de TMP/SMX, en cambio, las sulfamidas
no son eficaces en el tratamiento de la
pielonefritis.
El caso presentado corresponde a una
pielonefritis recurrente que requiere
hospitalización, por lo tanto, la prescripción
conjunta de ciprofloxacino y tobramicina
no puede ser considerada como una pauta
correcta puesto que ambos deben ser
combinados en casos de pielonefritis
complicadas graves con hospitalización
como se indica en la tabla. Además, el uso
indiscriminado de fluorquinolonas puede
anular su utilidad terapéutica por la difusión
de cepas resistentes.
La ingesta de abundantes líquidos se
ha propuesto desde hace tiempo como
tratamiento
inicial
de
las
ITU.
Generalmente, los analgésicos se utilizan
solamente las primeras horas y en muchos
casos no es necesaria su prescripción.
La cifra de fracaso del tratamiento de
pielonefritis es muy grande y en caso de
no haber obstrucción de vías urinarias o
cuerpos extraños, la ineficacia de la
terapéutica se puede atribuir a:
– Resistencia bacteriana: E. coli
presenta fimbrias tipo P específicos que
facilitan su adherencia a las células
uroepiteliales. La resistencia de dicho
germen a la ampicilina, amoxicilina y
cefalosporinas de 1.a generación ha
aumentado (25 al 35%), de manera que ya
no se les considera de primera línea. En
muchas partes de Europa, E. coli es muy
resistente a TMP/SMX por lo que ya no es
empleado, tampoco, como fármaco de
primera elección.
Los aminoglucósidos y las quinolonas
aún son muy eficaces a nivel mundial
entre muchos Gram negativos que
ocasionan infecciones del tracto urinario.
La vancomicina y la teicoplanina son
alternativas apropiadas.
– Reinfección con un nuevo patógeno:
puede explicar un 20% de los casos de
ineficacia terapéutica.
– Uso inapropiado del antibiótico: la
alta tasa de fracaso se debe a que no se
alcanzan
niveles
suficientes
de
antimicrobiano en los tejidos renales para
esterilizar la médula renal infectada, a
pesar de haberse alcanzado niveles
urinarios por encima de la CMI. En la
actualidad, se acepta generalmente que la
curación de las infecciones del tracto
urinario depende de los niveles de agente
antimicrobiano alcanzados en orina y no en
sangre.
Con el acortamiento importante de la
terapéutica actual en el tratamiento de las
infecciones del tracto urinario inferior, y
en algunos regímenes antibióticos
basados en el empleo de una sola dosis,
existe una mayor necesidad de confirmar
la presencia de orina estéril, ya que es
– 628 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
más probable que la contaminación
vaginal y uretral continúe con los períodos
cortos que en los casos de la terapéutica
convencional durante 10 días. Por ello, el
seguimiento tras el tratamiento es
importante. Un control mínimo debe incluir
la realización de un urocultivo a las 1-2
semanas de finalizado el tratamiento en
todos los enfermos.
La función renal puede evaluarse con
una variedad de pruebas analíticas. El
porcentaje de filtración glomerular (GFR)
es estimado por el aclaramiento de
creatinina endógena (0,8 mg/ml), creatinina en plasma o concentración de urea
en plasma (< 50 mg/dl), o puede medirse
por el aclaramiento de inulina. Los
resultados analíticos reflejan que la
función renal no está afectada por lo que
no cabe preocupación ante un posible
comportamiento alterado del tratamiento
antimicrobiano pautado.
Los
efectos
adversos
de
la
butilescopolamina bromuro son, en
general, frecuentes aunque leves y
transitorios. En la mayor parte de los
casos, las reacciones adversas son una
prolongación de la acción farmacológica y
afectan principalmente al aparato
digestivo, produciendo alteraciones del
gusto, náuseas, vómitos, disfagia,
estreñimiento. También puede ocasionar
retención urinaria, midriasis, somnolencia,
visión borrosa, etc. Los ancianos, niños y
adolescentes son más sensibles a los
efectos anticolinérgicos.
– 629 –
INFECCIONES BILIOPANCREATICAS: COLECISTITIS AGUDA
SANCHEZ SUAREZ, S. (BECARIA)
Coordinador: MARTINEZ SANCHEZ, B.
Hospital Universitari Dr. Josep Trueta (Girona)
INTRODUCCION
abdominal son:
La infección de origen abdominal es una
de las causas más importantes de infección
en pacientes ingresados en el hospital,
después de la infección urinaria y la
respiratoria, y supone una alta morbimortalidad. El diagnóstico es a veces difícil
y la detección precoz a partir del drenaje del
foco séptico puede ser la clave de una
evolución correcta del paciente.
La exploración física tiene muchas
limitaciones, y por tanto, se ha de contar
con frecuencia con exploraciones como la
ecografía y la tomografía. Si estas
exploraciones complementarias son
negativas, la intervención quirúrgica
puede estar indicada en caso de que
persista la situación séptica.
En todo proceso de infección
abdominal se tiene en cuenta: clínica,
pruebas de laboratorio y pruebas de
imagen.
Los signos clínicos que presentan la
mayoría de los cuadros de infección
a) Fiebre: se da en el 90% de los
casos, siendo generalmente moderada,
hasta 38,5°C lo más habitual. En
situaciones de sepsis y de deterioro del
paciente la elevación de la temperatura
será mayor.
Ante un cuadro febril se habrán de
revisar otros focos de infección como son:
infección del tracto urinario, respiratorio y
SNC.
b) Dolor abdominal.
c) Ileo persistente de más de 7 días de
evolución.
d) Balances hídricos positivos con
edemas.
Las pruebas de laboratorio son
bastante inespecíficas, la leucocitosis
con desviación a la izquierda es el
hallazgo analítico más constante. La
elevación de la proteína C reactiva, la
alcalosis respiratoria, la acidosis
metabólica y la hiperglicemia son datos
analíticos que hacen pensar en la
– 630 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
existencia de sepsis abdominal. Por
último las pruebas de imagen que sirven
para la detección de un proceso de
infección abdominal son:
a) Radiología convencional (placa
simple de abdomen): es útil en el 50% de
los pacientes. La presencia de asas
intestinales dilatadas sugieren un ileo
paralítico u obstructivo, asímismo aire
libre pueden indicar la existencia de una
perforación.
b) Ecografía: es muy eficaz para
encontrar colecciones líquidas en la pelvis,
abscesos viscerales en el hígado, riñones
y páncreas. Demuestran signos de
colecistitis aguda por engrosamiento de la
pared abdominal.
c) TAC: es la exploración de elección
para diagnosticar abscesos abdominales.
d) RMN: no es posible realizarla en
pacientes graves. No ha demostrado ser
una técnica diagnóstica superior al TAC
para la evaluación de colecciones
intraabdominales.
Para el tratamiento de la infección
abdominal se requiere la combinación de
las siguientes terapias: interveción
quirúrgica, soporte de las funciones vitales
y apropiada terapia antimicrobiana
La interveción quirúrgica dependerá
de la gravedad de la infección abdominal,
del alcance del proceso infeccioso y
según exista o no otras lesiones u
enfermedades. La finalidad del proceso
quirúrgico será: frenar la contaminación
bacteriana y reducir el n.° de bacterias
en el peritoneo, eliminar material extraño
del peritoneo y proporcionar drenajes
para las colecciones purulentas.
Con referencia al soporte de las
funciones vitales es necesario establecer
una buena fluidoterapia para poder
mantener
un
adecuado
volumen
intravascular (éste tiende a disminuir
debido a que los fluidos se acumulan en
el abdomen); corregir la acidosis (aparece
sobre todo en pacientes con peritonitis) y
proporcionar una adecuada producción de
orina.
La terapia antimicrobiana en las
infecciones abdominales tiene como
finalidad: controlar la bacteriemia y reducir
complicaciones supurativas después de la
contaminación bacteriana. La utilización
de antibióticos debe iniciarse tan pronto
se sospeche de la existencia de una
infección abdominal y será en función del
tipo de agente etiológico y circunstancias
patogénicas que lo originen. En general
para los procesos de infección abdominal
se utilizarán antibióticos que demuestren
ser eficaces frente a bacterias aerobias y
anaerobias.
A continuación en la tabla I se cita las
circuntancias patogénicas y etiología de
los diferentes procesos infecciosos, así
como el tratamiento antibiótico empírico
recomendado según el protocolo de
infecciones abdominales vigente en
nuestro hospital.
OBJETIVOS
Identificación de un proceso de infección
abdominal y planteamiento de las medidas
terapéuticas a seguir según la etiopatogenia
de las infecciones abdominales.
METODOLOGIA
– Detección de los signos clínicos más
relevantes en todo proceso de infección
– 631 –
Terapéutica en enfermedades infecciosas
Tabla I
Enfermedad
Peritonitis
Colecistitis
Aguda
Colangitis
Abscesos
abdominales
Tipo
Circunstancias
Patogénicas
Etiología
Tratamiento
antibiótico empírico
Primaria en niños
• Síndrome nefrótico
• Cirrosis postnecrótica
• Infecciones urinarias
S. pneumoniae,
Streptoccocus grupo A, S.
aureus, Gram (-)
Primaria en adultos
• Cirrosis hepática con ascitis
• Colagenosis
Secundaria
• Perforaciones
• Apendicitis, diverticulitis,
colecistitis
• Isquemia intestinal
• Postcirugía
• Ruptura abscesos viscerales,
aborto séptico
E. coli, K. pneumoniae,
Streptococcus spp, grupo A Cefotaxima 2 g/8 h IV
o Ceftriaxona 2 g/24 h
IV
Flora mixta (Polimicrobiana):
B. fragilis, otros bacteroides
Cocos Gram (+)/anaerobios Cefotaxima 2 g/8 h IV
Enterobacteriaceae
o
Pseudomonas spp.
Ceftriaxona 2 g/24 h
Acinetobacter spp.
IV
Clostridium spp
+
Metronidazol 0,5 g/8 h
IV o Ornidazol
1 g/24 h IV
• Colecistitis aguda Colelitiasis,
litiásica
colostasis extrahepática
• Colecistitis
alitiásica
• Colecistitis
enfisematosa
• Colangitis
E. coli, Klebsiella sp.
B. fragilis, Clostridium sp.
(menos frecuente)
Peritoneales
Polimicrobianos:
Bacteroides fragilis, cocos
anaerobios,
Clostridium spp.
Enterobacteriacea,
Pseudomonas spp.
Entererococo.
Pancreáticos
Apendicitis, Diverticulitis,
Pancreatitis, Postcirugía,
Colostasis
Polimicrobianos:
Enterobacteriacea,
Entererococo,
S. aureus,S. viridans, M.
tuberculosis
Pancreatitis de cualquier
etiología, pseudoquistes
abdominales.
– Conocimiento
de
parámetros
analíticos.
– Identificación mediante pruebas de
Cefotaxima 2 g/8 h IV
o Ceftriaxona 2 g/24 h
IV
Gérmenes
multirresistentes:
Piper/Tazo 4 g/8 h IV
o
Imipenem/cilast.
0,5 g/6 h IV
Cefotaxima 2 g/8 h IV
o Ceftriaxona 2 g/24 h
IV o Amoxi-clavu 12 g/8 h IV
Cefotaxima 2 g/8 h IV
o Ceftriaxona 2 g/24 h
IV +
Metronidazol 0,5 g/8 h
IV o Ornidazol
1 g/24 h IV
Gérmenes
multirresistentes:
Piper/Tazo 4 g/8 h IV
o
Imipenem/cilast
0,5 g/6 h IV
imagen.
– Estudio de la etiopatogenia del
proceso infeccioso.
– Utilización de antibióticos teniendo
– 632 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
Cefotaxima 2 g/8 h IV
+
Metronidazol 0,5 g/8 h IV
– 633 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
en cuenta la etiología del proceso.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
MERREL, R.C. «The abdomen as source of sepsis in
critically patients». Crit Care Clin, 1995; 11(2): 255272.
MENSA, J.; GATELL, J.M.; PRATS, G.; JIMENEZ DE
ANTA, M.T.; PRATS, G., et al. Guía práctica de
terapéutica antimicrobiana. 6.a ed., Barcelona:
Masson, S.A.: 1996.
SANFORD, J.P.; GILBERT, D.N., y SANDE, M.A. Guide
to antimicrobial therapy, 1996.
SITGES, A. «Infecciones intrabdominales». En
DROBNIC, L. Tratamiento antimicrobiano.
Barcelona: Ediciones Doyma, S.A., 1993.
JOSEPH, T.; DIPIRO; PHARMD AND JOHN, A., y
MANSBERGER, M.D. «Intraabdominal infections».
En Pharmacotherapy: a pathophysiologic approach:
Ediciones Elsevier, S.A., 1989.
LAPUENTE, F. «Colecistitis aguda». En SIERRA, A.
Infecciones en cirugía, Madrid: Ediciones Ene, S.A.,
1992.
Eco abdominal: Colecistitis aguda.
Resto normal.
Método de Diagnóstico principal:
Clínico
Diagnóstico final: Colecistitis aguda.
Tratamiento médico: Dieta absoluta;
SG5% 1.000 ml/ SF 1500 ml;
Augmentine 1 g/8 h EV.
CUESTIONES
– Definición de Colecistitis aguda.
– Clínica, pruebas de laboratorio e
imagen que confirman el diagnóstico.
– Tratamiento médico empleado.
– ¿Es necesaria la intervención
quirúrgica en los procesos agudos de
Colecistitis?
DISCUSION
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
Varón de 72 años que acude a
urgencias por dolor epigástrico de
características cólicas, con vómitos y en
las últimas horas síndrome febril.
AP: Ex fumador, no interveciones
quirúrgicas, no diabetes mellitus, no HTA,
no cardiopatías conocidas.
Exploración física: BEG, No ictericia.
Abdomen blando. Murphy (+). Murphy
positivo es la paralización del movimiento
inspiratorio mientras se mantiene presión
manual sobre el hipocondrio derecho.
Pruebas analíticas: Hto: 35%; Hb:
12,1 g/100 ml; Leuc: 19.500/mm3; Quick:
67%; Sedimento en orina: 50-60
leuc./camp. con abundante flora bacteriana.
La Colecistitis aguda es la inflamación
aguda de la pared de la vesicula biliar. La
enfermedad aparece como respuesta a
tres tipos de agresiones: estasis, infección
bacteriana o isquemia.
La inmensa mayoría de los casos son
consecuencia de una estasis aguda del
contenido de la vesícula, secundaria a una
obstrucción del conducto cístico.
En caso de Infección bacteriana del
contenido vesicular, los organismos de la
especie E. Coli son los principales
responsables, seguidos por otras
enterobacterias como Klebsiella sp. Los
gérmenes anaerobios de las especies
Bacteroides y Clostridium, pueden
aislarse de la bilis en asociación con
especies aerobias.
La clínica presente en este proceso de
– 634 –
Terapéutica en enfermedades infecciosas
infección abdominal es: síndrome febril y
dolor abdominal en el hipocondrio derecho
de 6 horas de evolución.
Como pruebas de laboratorio que
confirman el diagnóstico está la detección
analítica de leucocitosis
(19.500/mm3). Los valores normales
oscilan entre (4-12 x 103 /mm3)
A través de la ecografía se pone de
manifiesto la existencia de colecistitis. Es
en la actualidad el método de diagnóstico
más frecuentemente utilizado. Los signos
ultrasonográficos de esta enfermedad
infecciosa son los siguientes: dilatación
de la vesícula, pared engrosada, edema
parietal, colección perivesicular y «Murphy
ecográfico» positivo.
El tratamiento médico consistirá en el
reposo digestivo como primera medida
acompañado o no de la colocación de una
sonda nasogástrica en caso de náuseas,
vómitos
o
distensión
abdominal;
fluidoterapia para la corrección del
desequilibrio hidroelectrolítico y por último
terapia antiinfecciosa. El antibiótico a
emplear cubrirá la flora bacteriana
presente en la Colecistitis. En nuestro
caso se ha utilizado AmoxicilinaClavulánico 1 g/8 h vía EV con buena
actividad antimicrobiana frente a este
proceso. La duración del tratamiento vía
parenteral fue de tres días, tiempo que
permaneció ingresado hasta la resolución
del proceso agudo. Al alta continuó con
terapia antimicrobiana por vía oral durante
1 semana.
En referencia a la última cuestión, la
opinión inicial prevalente es de dejar
«enfriar» el proceso agudo. La mayoría de
episodios de colecistitis aguda se
resuelven mediante tratamiento médico,
siendo sencillo realizar la cirugía a partir de
las 6 semanas desde la resolución del
proceso.
En la actualidad se está produciendo un
cambio hacia una actitud más agresiva y
la intervección quirúrgica se plantea en las
primeras 48-72 horas del ingreso, lo que
se previene la aparición de complicaciones
como gangrena y perforación.
En el caso de nuestro paciente se ha
optado por la no intervención quirúrgica en
el ingreso, dado la buena resolución del
proceso agudo mediante tratamiento
médico a las 72 horas del ingreso.
– 635 –
INFECCIONES INTRAABDOMINALES
RODRIGUEZ PALOMAR, G. (FIR I)
Coordinador: FRIAS LOPEZ, M.C.
Consorci Hospitalari del Parc Taulí (Sabadell)
INTRODUCCION
Las infecciones intraabdominales son
aquéllas que afectan a la cavidad
peritoneal. Pueden presentarse en forma
localizada (abscesos), como una
inflamación difusa por todo el peritoneo
(peritonitis), o bien como infecciones en
órganos viscerales (hígado, bazo, páncreas...).
Las peritonitis se desencadenan en
respuesta a una irritación química o a una
invasión bacteriana y pueden manifestarse
bajo tres formas: primaria, secundaria o
terciaria.
La peritonitis secundaria, la más
frecuente, normalmente sucede a una
contaminación de la cavidad peritoneal o
estructuras circundantes por contenido
intestinal a causa de una perforación del
tracto gastrointestinal (GI), aislándose con
mayor
frecuencia
microorganismos
habituales del tracto GI bajo (anaerobios
–Bacteroides sp–, enterobacterias) y en
menor medida del tracto GI alto (flora
orofaríngea y Gram negativos). En tales
casos el tratamiento consiste en cirugía y
drenaje de los abscesos y tejidos
necrosados, asociado a antibioticoterapia:
cefotaxima 2 g/6 h ev + metronidazol
500 mg/8 h ev, valorándose la utilización
de ceftazidima, piperacilina-tazobactam o
imipenem ante la sospecha de
Pseudomonas sp, o la asociación de
ampicilina en casos de presencia de cocos
Gram positivos.
La primaria, o peritonitis bacteriana
espontánea, es rara y se asocia
frecuentemente a casos de cirrosis
alcohólica, enfermedades hepáticas
postnecróticas o pacientes sometidos a
diálisis peritoneal.
La peritonitis terciaria es la
sobreinfección durante el tratamiento de
una peritonitis secundaria por emergencia
de gérmenes ya iniciales con baja
patogenicidad (cándidas, Staphylococcus
epidermidis, enterococo) o infección por
gérmenes con alta resistencia a la terapia
inicial.
Generalmente
son
más
– 636 –
Terapéutica en enfermedades infecciosas
monomicrobianas, aislándose en menor
proporción Escherichia coli y Bacteroides,
frente a Staphylococcus epidermidis,
Candida, Pseudomonas y Enterococcus.
El tratamiento debe individualizarse en
función del cultivo y el antibiograma.
En todos los casos, el tratamiento
farmacológico se prolongará hasta que el
paciente esté afebril y no presente
leucocitosis.
OBJETIVO
Tratamiento antibiótico de la infección
intraabdominal, en base a su etiología y
principales microorganismos implicados.
METODOLOGIA
Identificación del problema: diagnóstico
y etiología de la infección abdominal.
Conocimiento de los principales
microorganismos,
potencialmente
patógenos, teóricamente implicados en el
proceso infeccioso.
Instauración de un tratamiento
antibiótico empírico basado en los datos
orientativos anteriores.
Práctica de técnicas diagnósticas sobre
diferentes líquidos orgánicos, que
permitan confirmar la presencia o
ausencia de tales microorganismos.
Instauración de un tratamiento
antibiótico adecuado a los resultados
obtenidos anteriormente.
Seguimiento clínico del paciente, con
conocimiento de parámetros analíticos
que permitan evaluar la efectividad del
tratamiento instaurado y su correcta
duración.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
DEITCH, E.A. Clínicas Quirúrgicas de Norteamérica,
vol. 3. Infecciones quirúrgicas. Interamericana
McGraw-Hill, 1994.
FONT, B.; SERRATE, G.; GARCIA, A.; MORON, A.;
CORCUERA, A., y SEGURA, F. Protocolo de
tratamiento de la infección intraabdominal. Sabadell,
Consorcio Hospitalario del Parc Taulí, octubre,
1997.
KODA-KIMBLE, M.A., y YEE YOUNG, LL. «Applied
Therapeutics». The clinical use of drugs, 5.a ed.
Applied Therapeutics, Inc. Vancouver: Washington,
1992.
KUCERS, A., y MCK. BENNETT, N. «The Use of
Antibiotics». A Comprehensive Review with Clinical
Emphasis, 4.a ed. Heinemann Medical Books, 1989.
MANDELL, G.L.; DOUGLAS, R.G., y BENNETT, J.E.
«Enfermedades Infecciosas». Principios y Práctica,
3.a ed. Editorial Médica Panamericana, 1991.
SANFORD, J.P; GILBERT, D.N.; MOELLERING, R.C., y
SANDE, M.A. The Sanford Guide to Antimicrobial
Therapy, 27.a ed. Antimicrobial Therapy, Inc.,
1997.
SAWYERS, J.L., y WILLIAMS, L.F. «Clínicas
Quirúrgicas de Norteamérica», vol. 2. Cuadro
Abdominal Agudo. Nueva Editorial Interamericana,
1988.
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
Hombre de 61 años, alérgico a la
penicilina. Fumador moderado de larga
evolución, con enolismo importante y con
antecedentes de hepatopatía enólica,
hepatopatía por virus HCV y cirrosis
hepática evolucionada. Ingresa en planta
de cirugía para estudio por una
tumoración en fosa ilíaca izquierda con
signos
de
flogosis
y
síndrome
disenteriforme de 5 días de evolución. A
– 637 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
los 7 días se le interviene quirúrgicamente,
practicándole
una
hemicolectomía
izquierda por técnica de Hartmann,
durante la cual se observó la existencia de
peritonitis purulenta por sigmoiditis
perforada y fistulizada en la cavidad
abdominal. Tras la intervención ingresa en
UCI, donde se le instaura la siguiente
pauta antibiótica: metronidazol 500 mg/8
h ev y cefotaxima 2 g/6 h ev según
protocolo. Los resultados del análisis
microbiológico del exudado fueron:
Escherichia coli y Streptococcus
hemolítico del grupo C, ambos sensibles
a cefotaxima. A los 13 días se le traslada
a planta con los siguientes datos analíticoclínicos: leucocitosis en claro descenso
(14.100/mm3, 86 segmentados); débito
del drenaje penrose peritoneal en
progresivo descenso; abdomen blando,
depresible, semiología de ascitis, no
doloroso a la palpación; hepatomegalia y
confirmación
de
diagnóstico
anatomopatológico de neoplasia de sigma
(adenocarcinoma), retirándosele los
antibióticos a los 6 días de su ingreso en
planta ante la ausencia de leucocitosis y
fiebre. Seis días después desarrolla una
crisis bacteriémica franca con escalofríos,
temperatura corporal de 38 °C,
leucocitosis y abdomen doloroso a la
palpación con peritonismo. Instaurándose
el tratamiento antibiótico anterior, al que
se le asocia ampicilina 2 g/4 h ev por
sospecha de cocos Gram positivos y dos
drenajes percutáneos de las colecciones
abdominales, de los que se obtuvo líquido
muy hemático. En los cultivos
microbiológicos del líquido ascítico se
observa crecimiento de Escherichia coli
resistente a ampicilina, Pseudomonas
aeruginosa resistente a ticarcilina-
aztreonam, Enterococcus faecium y
Enterococcus faecalis, ante estos datos
de sensibilidad-resistencia se decide
cambiar la pauta antibiótica previa por
piperacilina-tazobactam 4 g/6 h ev,
antibiótico con actividad frente a
Pseudomonas, anaerobios y streptococos.
Paralelamente se observó una alteración
de la función renal del paciente. A los 4
días fue exitus por fallo multiorgánico.
CUESTIONES
– ¿Presenta el paciente una infección
intraabdominal?
– Si se confirma el diagnóstico de
infección
intraabdominal,
¿qué
microorganismos pueden ser considerados
como potencialmente patógenos?
– ¿Se le administró al paciente la
terapéutica antimicrobiana apropiada a su
patología?
– ¿Fue la duración del tratamiento
antibiótico la correcta en este caso?
DISCUSION
Los síntomas que presenta el paciente
pueden incluirse dentro del cuadro general
característico
de
una
infección
intraabdominal:
dolor
abdominal
generalizado, habitualmente seguido de
rigidez de los músculos abdominales;
inflamación a nivel intestinal y de la
cavidad peritoneal que produce un íleo
paralítico y una contractura de los
músculos de la pared abdominal y del
diafragma, inhibiendo la respiración y la
absorción de bacterias potencialmente
tóxicas; fiebre con taquicardia y
– 638 –
Terapéutica en enfermedades infecciosas
disminución del volumen total de orina
diario secundario al acúmulo de líquido en
la cavidad peritoneal; leucocitosis (15.00020.000/mm3,
con
predominio
de
neutrófilos); los valores de hematocrito y
nitrógeno ureico sanguíneo (BUN) pueden
estar elevados a consecuencia de la
pérdida de líquido.
En este caso particular el paciente
presentó inicialmente una peritonitis
secundaria a la perforación de sigma, tras
el tratamiento de la cual desarrolló una
peritonitis terciaria.
Si se considera que una de las
principales
causas
de
infección
intraabdominal es la perforación del tracto
GI, la flora normal del segmento perforado
determinará el inóculo bacteriano inicial,
teniendo en cuenta que en las infecciones
abdominales precoces (<5 días) los
gérmenes Gram negativos son los más
aislados, mientras que en fases tardías
(abscesos) son los anaerobios. La porción
terminal del íleon y el colon, contienen más
de 400 especies bacterianas diferentes en
una concentración de 1012 bacterias por
gramo, excediendo los anaerobios a los
aerobios en más de 100 a 1, de aquí que
las perforaciones a este nivel sean de
naturaleza polimicrobiana. Entre los
microorganismos facultativos, el aislado
con mayor frecuencia es Escherichia coli,
pudiéndose encontrar también Klebsiella
sp., Proteus sp., Enterobacter sp. y
Pseudomonas aeruginosa; siendo las cepas
de Pseudomonas aeruginosa, Serratia
marcescens y Acinetobacter sp altamente
resistentes, las más frecuentemente
aisladas en pacientes que desarrollan una
infección intraabdominal mientras están
hospitalizados. Por su parte, Bacteroides
fragilis constituye el microorganismo
aislado más importante perteneciente al
grupo de los anaerobios. Cocos anaerobios
(peptococos y peptostreptococos) y cocos
Gram positivos facultativos (enterococos)
se encuentran también dentro de los
microorganismos frecuentemente aislados.
La elección de los antibióticos se basa
de manera empírica en actuar sobre los
microorganismos que causan con más
probabilidad la infección. Por lo tanto,
debe incluirse uno o varios agentes
activos contra los bacilos intestinales
Gram negativos y las bacterias
anaerobias. El tratamiento debe iniciarse
lo más pronto posible debido a la mayor
efectividad de los antibióticos en la fase
de crecimiento exponencial bacteriano.
En este caso particular la terapéutica
empírica instaurada se adapta a estas
bases con la administración de cefotaxima
activa frente a Gram negativos y
metronidazol activo frente a anaerobios,
pero debería haberse iniciado antes de la
intervención. El estado afebril del paciente
y la ausencia de leucocitosis justificaron
la suspensión de la terapia antibiótica
instaurada para tratar la peritonitis
secundaria. Dentro de los regímenes
antibióticos, la asociación de un
aminoglucósido y una penicilina de amplio
espectro produce sinergia frente a los
enterococos con una actividad bactericida
rápida y completa. En los ancianos y
personas que experimentan disfunción
renal es preferible no incluir el
aminoglucósido, esto explicaría que en
nuestro caso no se asociara amikacina a
la pauta de piperacilina-tazobactam.
– 639 –
DIARREA NOSOCOMIAL POR CLOSTRIDIUM DIFFICILE
LICEAGA CUNDINL, G. (FIR II), OLLOQUIEGUI BIURRARENA, E. (FIR III),
ODRIOZOLA CINCUNEGUI, B. (FIR I)
Coordinador: LOPEZ ARZOZ, G.
Hospital Ntra. Sra. de Aranzazu (San Sebastián)
INTRODUCCION
Las infecciones gastrointestinales
constituyen un grupo amplio de
enfermedades infecciosas, que pueden ser
originadas por bacterias, virus, hongos y
parásitos, y afectar tanto a la porción
proximal como distal del tubo digestivo.
Los síntomas generales pueden localizarse
en la parte alta del tramo digestivo, con
náuseas, vómitos y dolor abdominal, en
ocasiones de tipo cólico, como sucede en
la intoxicación alimentaria por estafilococo
o Bacillus cereus, o pueden afectar al
tramo distal, con aparición de diarrea,
como sucede en las infecciones por Vibrio
cholerae o Clostridium perfringens. En
muchas ocasiones se manifiestan síntomas
simultáneamente en ambos tramos.
Clostridium difficile es el agente causal
de un amplio espectro de enfermedades
intestinales, que van desde diarrea leve
hasta colitis pseudomembranosa, y que
aparecen especialmente en pacientes
hospitalizados que reciben tratamiento
antibiótico. En los últimos años se ha
revelado como uno de los patógenos
nosocomiales que más perjuicio ocasiona,
siendo la causa más frecuente de diarrea
adquirida en el hospital, a la vez que se ha
puesto de manifiesto la transmisión entre
pacientes ingresados a través del personal
hospitalario.
Clostridium difficile es un bacilo
grampositivo, anaerobio, que forma
esporas, lo que le permite sobrevivir en
condiciones adversas. Forma dos tipos de
toxinas, A y B, con actividades biológicas
diferentes y que son responsables de las
lesiones intestinales que produce. El
reservorio de esta bacteria lo constituyen
los pacientes infectados o colonizados. Se
ha encontrado que el 13% de los
pacientes hospitalizados son portadores
de esta bacteria. Las esporas se
transmiten por vía oral, vehiculizadas
directamente por el personal o a través de
los distintos enseres sanitarios.
El factor predisponente más importante
es el uso reciente de antibióticos que, con
– 640 –
Terapéutica en enfermedades infecciosas
algunas
excepciones,
como
la
administración de quimioterapia o ciertas
enfermedades
graves,
está
uniformemente presente. La diarrea
asociada a Clostridium difficile (DACD) se
ha descrito como posible complicación por
el uso de prácticamente todos los
antibióticos, aunque los más comunes son
ampicilina, amoxicilina, clindamicina y
cefalosporinas y, en general, los que
menos se absorben vía oral o tienen
mayor secreción hepatobiliar, lo que les
permite actuar más fácilmente sobre la
flora del intestino grueso. Otros factores
de riesgo relacionados con DACD
incluyen: edad avanzada, cirugía
abdominal, enfermedad grave subyacente,
factores que alteren la motilidad intestinal
como estimulantes gastrointestinales y
enemas, y el uso de antiácidos y laxantes.
El criterio óptimo para el diagnóstico
debe incluir evidencia clínica de diarrea,
unida a la administración previa de
antibióticos en la mayoría de los casos, y
uno de los siguientes requisitos:
– Evidencia del microorganismo en
heces, sus toxinas, o ambos.
– Visualización
endoscópica
de
pseudomembranas.
El tratamiento inicial incluye la retirada
del antibiótico u otro agente inductor del
cuadro diarreico y el restablecimiento del
equilibrio hidroelectrolítico. Así, el 23% de
los pacientes mejoran en pocos días. No
se recomienda la administración de
agentes antiperistálticos. En los casos más
graves y que no respondan será necesario
la administración vía oral de metronidazol
(500-750 mg/8 h), vancomicina (500
mg/8 h), o teicoplanina (100 mg/12 h)
durante diez días. Se ha comprobado que
la respuesta clínica y bacteriológica es la
misma con dosis altas que bajas.
La elección del antibiótico vendrá dada
según el tipo de paciente, la gravedad de la
infección y el perfil bacteriológico del
hospital, siendo metronidazol el agente de
primera elección para la mayoría de los
casos.
OBJETIVO
Determinar la posible infección por
Clostridium difficile como causa de diarrea
en pacientes hospitalizados con sospecha
de infección nosocomial.
METODOLOGIA
– Identificación del problema.
– Historia farmacoterapéutica del
paciente.
– Conocimiento de los síntomas y
signos de diarrea por Clostridium difficile.
– Etiología de la DACD y posibles
antibióticos empleados.
– Conocimiento y crítica de las
pruebas analíticas y diagnósticas
empleadas y de sus resultados.
– Evaluación del tratamiento antibiótico.
– Análisis global del proceso.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
BETRIU, C., y ROMERO, J. «Clostridium difficile». Med
Clin, 1997; 108: 146-155.
FEKETY, R. Antibiotic-associated colitis. En MANDELL,
DOUGLAS y BENNETT’S (eds.). Principles and
Practice of infectious diseases, 4.a ed. New York:
– 641 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
Ediciones Churchill Livingstone, 1995. pp. 978986.
FLOREZ, I. Farmacología humana. 2.a ed. Barcelona:
Ediciones Científicas y Técnicas, S.A., 1992.
JOHNSON, S.; HOFMANN, S.R.; BETTIN, K.M. et al.
«Treatment of asymptomatic Clostridium difficile
carriers (fecal excretors) with vancomycin or
metronidazole: a randomised, placebo controlled
trial». Ann Intern Med, 1992; 117: 297-302.
detectar la presencia de toxina de
Clostridium difficile, resultando la prueba
positiva.
Se instaura tratamiento antibiótico con
500 mg de vancomicina oral cada 6 horas
durante 10 días apareciendo rápidamente
mejoría.
CUESTIONES
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
Paciente de 64 años intervenido de
prótesis total de cadera cementada. De la
historia clínica destacamos los siguientes
datos: la profilaxis antibiótica se realiza
según el protocolo establecido en el
hospital: se administran 2 g de
amoxicilina/clavulánico vía intravenosa en
la iducción anestésica, y posteriormente
se continúa con 1 g cada 8 horas, 6 dosis
más. Tras la intervención quirúrgica, y
debido a que el paciente presenta
febrícula, se prolonga la antibioticoterapia
durante 5 días más. Hacia el séptimo día
postintervención el paciente presenta por
primera vez diarrea acuosa y se queja de
dolores abdominales, a la vez que
permanece febril a pesar del tratamiento
antibiótico. Se decide suspender la
amoxicilina/clavulánico y tratar con
antidiarreicos administrando loperamida
vía oral, 2 mg cada 8 horas. Los síntomas
persisten y la analítica de sangre refleja
unos valores normales en todos los
parámetros,
salvo
una
ligera
hipoalbuminemia.
Se comienza con una terapia hídrica de
soporte y tras la aparición de leucocitosis
en heces se recogen muestras para
– ¿Se realizó adecuadamene la
profilaxis antibiótica?
– ¿Estaban los antidiarreicos indicados?
– ¿Es la vancomicina el antibiótico de
elección en el caso de infección por
Clostridium difficile?
– Un cultivo positivo, ¿determina que
exista DACD?
– Si la vía oral no es accesible, ¿cual
es la terapia adecuada?
– ¿Cuáles son las alternativas en las
recidivas?
– ¿Existe algún tipo de prevención?
– ¿Se debe tratar a los portadores?
DISCUSION
Este caso clínico es un claro ejemplo de
diarrea asociada a antibióticos, que se
complica con la aparición de infección
nosocomial entérica por Clostridium
difficile.
La profilaxis antibiótica en cirugía tiene
como objetivo disminuir la incidencia de la
infección postquirúrgica. En la mayoría de
las intervenciones y concretamente en la
colocación de prótesis total de cadera,
prolongar la profilaxis más allá de 24-48
horas no mejora la eficacia, y sin embargo
sí se incrementa el riesgo de efectos
– 642 –
Terapéutica en enfermedades infecciosas
adversos, entre los cuales está la diarrea
asociada a antibióticos, incluida la colitis
pseudomembranosa. La antibioterapia en
este caso está bien protocolizada pero no
debió haberse continuado con ella tras las
dosis profilácticas, puesto que no existía
motivo fundado para ello.
Otro aspecto criticable consistió en
haber
administrado
antidiarreicos,
concretamente loperamida, cuando ante
cualquier sospecha de diarrea asociada a
antibióticos debe evitarse disminuir el
peristaltismo, para así favorecer la
eliminación del antibiótico causante de la
diarrea.
La siguiente cuestión hace referencia al
uso de la vancomicina oral como
tratamiento de una infección confirmada
de Clostridium difficile. El antibiótico de
elección
para
los
casos
no
comprometidos, es decir, para los no
neutropénicos, es el de metronidazol oral.
La vancomicina debe reservarse siempre
que sea posible, puesto que es el
antibiótico más potente frente a bacterias
Gram positivas. Su uso indiscriminado
puede derivar en la aparición de gérmenes
resistentes, frente a los cuales ya no
existe posibilidad de tratamiento antibiótico.
Si la vía oral no fuese accesible, la
mayor parte de los autores sugieren
administrar bien vancomicina iv, o
metronidazol iv, suplementado con la
mayor cantidad posible de vancomicina
oral, y monitorizando la función renal. En
los casos más extremos se recomienda
cirugía para salvar la vida del paciente.
En las recidivas tras DACD, tratadas
con antibiótico, que tienen una incidencia
del 10-20% de los casos, se recomienda
la administración oral o rectal de flora
intestinal saprófita como Lactobacillus o
Sacharomyces cerevisiae.
Por último, recordar que un cultivo
positivo de Clostridium difficile no sirve
como diagnóstico de DACD puesto que
cerca del 13% de la población
hospitalizada es portadora asintomática,
y ese porcentaje puede llegar a aumentar
hasta el 59% en el caso del personal
sanitario en contacto con una persona
infectada. Además, los estudios han
demostrado que es inútil tratar a estos
portadores, y que el único medio de
prevención de la transmisión de estas
importantes infecciones nosocomiales es
el del llamado «aislamiento entérico».
– 643 –
ENDOCARDITIS INFECCIOSA
CAMPANY HERRERO, D. (FIR II), GRAU CERRATO, S., GIMENO COBOS, J.L.
Coordinador: GRAU CERRATO, S.
Hospital del Mar (Barcelona)
INTRODUCCION
INTRODUCCION Y EPIDEMIOLOGIA
La endocarditis infecciosa (EI) es una
patología que afecta, principalmente, la
superficie de las válvulas cardíacas. Es
importante diferenciar, desde un punto de
vista patogénico, las afecciones sobre
válvulas naturales y sobre prótesis
valvulares, ya que, probablemente, la
etiología de la infección no será común.
Asimismo, es necesario identificar, en una EI
sobre válvulas naturales, si el paciente
afectado es adicto a drogas por vía
parenteral (ADVP) debido a que el
mecanismo causal, la vía de infección y el
agente etiológico implicado presentarán
unas características particulares.
Con la aparición de la terapia
antibiótica, la media de edad de la
población con mayor tasa de incidencia de
EI se ha incrementado desde los 3035 años hasta edades superiores a 55-60
años. El mayor número de casos de EI se
relaciona,
patogénicamente,
con
alteraciones de la funcionalidad valvular.
En las últimas décadas, el aumento de
población ADVP ha provocado un
incremento de casos de EI en personas de
edades comprendidas entre los 20 y los 40
años.
La tasa de mortalidad asociada a EI, en
la época preantibiótica, era del 100%. Esta
cifra nos ayuda a comprender la
importancia vital que tienen los
antibióticos para el tratamiento de esta
patología infecciosa. La tasa de curación
de la EI, siguiendo un tratamiento
antibiótico adecuado, oscila entre un 70%
sobre válvula natural y un 50% sobre
válvula protésica. En el caso particular de
ADVP, el pronóstico de EI es más
favorable, presentándose tasas de
curación superiores al 90%.
PATOGENIA
– 644 –
La causa más frecuente de infección de
Terapéutica en enfermedades infecciosas
las válvulas naturales es una lesión de la
superficie del endocardio que puede estar
producida, principalmente, por alteraciones
hemodinámicas (válvulas previamente
alteradas), por traumatismos asociados a la
utilización de catéteres y por la acción
irritante de las drogas de abuso
administradas por vía parenteral y los
adulterantes que éstas, frecuentemente,
contienen. A causa de la lesión que se
produce en la superficie valvular y, en otras
ocasiones, debido a la formación masiva de
inmunocomplejos, se facilita el depósito de
fibrina y plaquetas, dando lugar,
posteriormente, a la formación de
pequeños
trombos
(endocarditis
trombótica no bacteriana). En este estado
patológico, durante el transcurso de
bacteriemias transitorias (por maniobras
traumáticas de piel o mucosas, focos
sépticos, drogadicción parenteral) puede
producirse la adherencia y colonización de
microorganismos sobre los trombos
fibrinoplaquetarios.
En el caso de las prótesis valvulares, las
principales causas de infección descritas
han sido la contaminación de las prótesis
durante los procedimientos quirúrgicos o la
posterior infección de éstas durante el
transcurso de una bacteriemia una vez
finalizada la implantación protésica.
Las válvulas cardíacas que con mayor
frecuencia resultan afectadas durante una
EI son las del corazón izquierdo, válvula
mitral y válvula aórtica, aunque en los
últimos años la utilización de catéteres por
vías centrales y el aumento de individuos
ADVP se han relacionado con un mayor
número de casos de infección de la
válvula tricúspide.
CLINICA
El curso clínico de una EI sobre válvulas
naturales variará en función del
microorganismo responsable de la
infección y de las válvulas afectadas, de
tal manera que pueden diferenciarse las EI
agudas y las EI subagudas. En cuanto a la
EI sobre válvulas protésicas se distingue,
dependiendo del tiempo transcurrido entre
la implantación quirúrgica y la aparición de
sintomatología, entre EI precoz y EI tardía,
presentando ambas formas patrones
patogénicos y etiológicos diferentes.
Las manifestaciones clínicas asociadas
a la EI vienen definidas por cuatro
factores: la infección de las válvulas
cardíacas,
los
fenómenos
tromboembólicos,
la
bacteriemia
persistente
y
la
formación
de
inmunocomplejos.
La fiebre es un síntoma característico
que aparece en la mayoría de los casos
(90-95%), alcanzando valores superiores
a 39° en la EI aguda. En la mayoría de los
casos, la fiebre desaparece durante el
tratamiento antibiótico, siendo su
persistencia indicativa de infección por S.
aureus, BGN u hongos. Son frecuentes las
manifestaciones periféricas (lesiones
hemorrágicas, petequias en conjuntiva y
mucosas, lesiones de retina y episodios
embólicos que afectan a órganos internos)
y los soplos cardíacos. La insuficiencia
cardíaca congestiva es una de las
complicaciones más frecuentes de la EI.
Anorexia, fatiga, pérdida de peso, náuseas
y vómitos y sudoración nocturna son
algunos de los síntomas relacionados con
la forma subaguda de la EI.
La clínica asociada con la EI sobre
válvulas protésicas es similar a la
– 645 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
observada cuando se produce sobre
válvulas naturales, siendo relativamente
frecuentes los procesos embólicos
periféricos, los soplos por regurgitación, la
insuficiencia cardíaca y el bloqueo AV.
DIAGNOSTICO
Los datos clínicos más relevantes para
sospechar una EI son la presencia de fiebre
y la auscultación de soplos de
regurgitación, junto a la aparición de
lesiones
mucocutáneas,
fenómenos
embólicos, esplenomegalia o insuficiencia
cardíaca. El diagnóstico de EI no es
aceptable clínicamente hasta que se aísle el
microorganismo responsable de la infección
a partir de los hemocultivos cursados.
Aproximadamente, en el 90% de los casos
de EI los hemocultivos realizados son
positivos. Normalmente, en un caso de EI,
la bacteriemia es constante. Por este
motivo, el diagnóstico microbiológico se
establece a partir de dos o más
hemocultivos seriados en el intervalo de 2448 horas. En la mayoría de las ocasiones,
los hemocultivos realizados después del
primer positivo confirman el resultado. La
obtención de hemocultivos negativos en
casos confirmados de EI se relaciona,
frecuentemente,
con
infecciones
producidas por microorganismos de
crecimiento lento (Brucella, sp, Legionella,
sp), con microorganismos intracelulares
obligados (C. burnetti, C. psittaci) o con
hongos (Aspergillus, sp).
La ecocardiografía es una técnica
adicional que ayuda a confirmar el
diagnóstico, aportando información sobre
la presencia de vegetaciones (dimensiones
y localización), de regurgitación y
afectación valvular y de la posible
necesidad de intervención quirúrgica. El
principal
inconveniente
de
la
ecocardiografía es su poca fiabilidad en la
EI de prótesis valvulares. Las pruebas de
laboratorio, aunque poco específicas,
pueden ser de ayuda en el diagnóstico,
siendo orientativas de una EI la aparición
de anemia (70-90% de los casos),
leucocitosis (principalmente en EI aguda),
proteinuria (55-60%) y la detección de
inmunocomplejos (frecuentemente en EI
subaguda).
ETIOLOGIA
La principal característica patogénica que
presentan las especies productoras de EI es
la capacidad de adherirse a las formaciones
fibrinoplaquetarias de las superficies
valvulares. A menudo, estas especies
presentan la particularidad de sintetizar
dextrano extracelularmente, circunstancia
que facilita su adhesión y la formación de
vegetaciones sobre las válvulas cardíacas.
Los microorganismos más frecuentemente
relacionados con la producción de EI
pertenecen al grupo de los estreptococos y
estafilococos (70-90%). La especie de
estreptococo que con mayor frecuencia se
aísla de las vegetaciones es S. viridans,
microorganismo habitual de la flora bucal
que puede penetrar a la circulación
sanguínea, entre otras, a través de
manipulaciones dentarias o cirugía
orofaríngea. S. aureus, aislado en un 2030% de los casos, es el principal agente
causal de EI aguda, siendo asimismo, el
responsable de la mayoría de EI
nosocomiales por infección de catéter. La
cirugía uroginecológica y abdominal puede
– 646 –
Terapéutica en enfermedades infecciosas
ser la vía de infección de válvulas cardíacas
por enterococos (5-20%) y bacilos
gramnegativos (BGN) (1-3%). En el caso
concreto de las EI en ADVP, el principal
agente causal es S. aureus (38%), seguido
por P. aeruginosa (14%) y hongos (13%).
En esta población, la válvula que con mayor
frecuencia se infecta es la tricúspide,
aunque existen casos de infección por
enterococos (8,2%) y S. viridans (6%) en
los que se afectan las válvulas izquierdas.
En cuanto a las prótesis valvulares, la EI de
aparición tardía presenta un cuadro
etiológico parecido al descrito para las EI
sobre válvulas naturales, en cambio, en la
EI de curso precoz, ganan protagonismo S.
epidermidis, BGN y hongos. Las especies
de hongos más implicadas en la producción
de EI son Candida sp y Aspergillus sp,
siendo los principales factores de
predisposición la adicción a drogas por vía
parenteral, la cirugía cardiovascular y las
infecciones bacterianas que precisan
tratamiento antibiótico prolongado.
TRATAMIENTO
El tratamiento antibiótico de una EI suele
establecerse empíricamente para luego ser
adecuado en función del resultado del
estudio microbiológico. A la hora de instaurar
el tratamiento antibiótico para una EI, es
necesario tener presente algunos factores: la
elevada bacteriemia existente sobre las
válvulas, la dificultad del antibiótico para
acceder a ellas y la escasez de leucocitos en
el interior de las vegetaciones, motivo por el
cual se requiere una actividad bactericida
para poder suplir la falta de acción
leucocitaria. En general, los beta-lactámicos
en monoterapia se comportan como
bacteriostáticos. Por este motivo se aconseja
la asociación de un beta-lactámico con otro
agente bactericida, concretamente un
aminoglucósido. Esta combinación presenta
actividad bactericida frente a estreptococos
y enterococos, considerándose de primera
elección en la mayoría de casos de EI.
El tratamiento de las EI se establece
habitualmente de forma empírica, en base
a la clínica y a la sospecha de un agente
etiológico determinado (tabla1).
METODOLOGIA
Descripción de un caso clínico
mediante anamnesis estructurada.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
DROBNIC, L.; GRAU, S.; SALAS, E.; DEL VILLAR, A.;
MONTERDE, J.; MARTINEZ, A. (eds.). Guía de
Terapéutica Antimicrobiana’95. Madrid: IMAS,
Hospital del Mar, 1995.
DURACK, D.T.; «Infective endocarditis». HOEPRICH,
P.D.; COLIN, M.; RONALD, A.R. (eds.). Infectious
Diseases. Philadelphia: J. B. Lippincott Company,
1994, pp. 1233-48.
MENSA, J.; GATELL, J.M.; JIMENEZ DE ANTA, M.T.;
PRATS, G.; CORACHAN, M.; ESCOFET, M.C., et
al., (eds.). Guía de Terapéutica Antimicrobiana’97.
Barcelona: Masson SA, 1997.
MIRO, J.M., y MENSA, J. «Endocarditis infecciosa».
En FARRERAS P, ROZMAN C. (eds.). Medicina
Interna. Barcelona: Ediciones Doyma, 1992: pp.
576-88.
SANFORD, J.P.; GILBERT, D.N.; MOELLERING, R.C.;
SANDE, M.A. (eds.). Guide to Antimicrobial Therapy,
1997. Vienna: Antimicrobial Therapy, Inc., 1997.
SCHELD, W.M., y SANDE, M.A. «Endocarditis and
intravascular infections». En MANDELL, G.L.;
BENNETT, J.E.; DOLIN, R. (eds.). Principles and
Practice of Infectious Diseases. New York:
Churchill Livingstone, 1995: 740-83.
TELENTI, A.; TELENTI, A., y WILSON, W.R.
«Endocarditis infecciosa». En PEREA, E.J. (eds.)
Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica.
Barcelona: Ediciones Doyma, 1992: pp. 288-309.
– 647 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
Tabla 1
TRATAMIENTO
Microorganismo
ANTIBIÓTICO DE LA ENDOCARDITIS INFECCIOSA
Tratamiento elección
Duración
Estreptococos sensibles a
penicilina CIM < 0,1 µg/ml
S. viridans, S. bovis
Penicilina G 12-20 Mill. UI/día
± gentamicina 1 mg/kg/8 h
2 semanas
Estreptococos resistentes a
penicilina CIM > 0,5 µg/ml
Enterococos
Penicilina G 20-30 Mill. UI/día
o ampicilina 12 g/día
+ gentamicina 1 mg/kg/día
4 semanas
Cloxacilina 2 g/4 h
+ gentamicina 1 mg/kg/8 h
Cloxacilina 2 g/4 h
+ rifampicina 600 mg/día
+gentamicina 1 mg/kg/8 h
4-6 semanas
3-5 días
Vancomicina 1 g/12 día
Vancomicina 1 g/12 h
+ rifampicina 300 mg/8 h
+ gentamicina 1 mg/kg/8 h
6 semanas
Staphylococcus aureus
meticilin-sensibles:
– sobre válvula natural
– sobre válvula protésica
Staphylococcus aureus
Staphylococcus epidermidis
meticilin-resistentes
– válvula natural
– válvula protésica
CASO PRACTICO
Filiación: hombre de 25 años, soltero,
ADVP.
Antecedentes:
ADVP,
sin
antecedentes familiares ni laborales.
Enfermedad actual: fiebre, malestar
general.
Exploración física: ligero soplo
diastólico por regurgitación en foco
tricuspídeo, ligera esplenomegalia.
Exploraciones
complementarias:
analítica
general,
detectándose
leucocitosis, test ELISA para VIH (–),
hepatitis B y C (–), lues (–), hemocultivos
seriados (+) a S. aureus, ecocardiografía
con presencia de vegetaciones en válvula
tricúspide. Se observa condensación
pulmonar a través de Rx, esputo (–).
Orientación dignóstica: endocarditis
6 semanas
2 semanas
6 semanas
2 semanas
infecciosa en ADVP por S. aureus, con
foco secundario pulmonar.
Tratamiento: inicialmente, ante la
sospecha de EI por S. aureus en paciente
ADVP se decide instaurar tratamiento con
cloxacilina 2 g / 6 h + gentamicina 80 mg
/ 8 h iv hasta conocer resultados de
hemocultivos.
Evolución: después de obtener la
confirmación microbiológica de los
hemocultivos (+) para S. aureus, se
mantiene el tratamiento con gentamicina
durante 1 semana y con cloxacilina durante
4 semanas. Se controla la posible aparición
de reacciones alérgicas a betalactámicos.
Debido a la buena evolución del paciente,
transcurridos 10 días, se interrumpe el
tratamiento por vía parenteral, iniciándose
cloxacilina por vía oral hasta completar las
4 semanas de tratamiento. Se controla, a
– 648 –
Terapéutica en enfermedades infecciosas
partir de este momento, la posible
aparición de efectos adversos a nivel
gastrointestinal. Mientras se realiza
tratamiento con gentamicina, se controla la
función renal, para, en caso de observar
alteración en el filtrado glomerular, solicitar
niveles plasmáticos de gentamicina,
ajustando adecuadamente la dosis según
algoritmo.
Se confirma la reducción del proceso
infeccioso mediante nueva ecocardiografía
transcurridas 4 semanas de tratamiento.
Asimismo, se efectúan hemocultivos
ambulatorios
para
constatar
la
negativización de los mismos.
– 649 –
ENDOCARDITIS BACTERIANA
RUIZ CALDES, M.J. (BECARIA)
Coordinador: TORDERA BAVIERA, M.
Hospital Clínico Universitario (Valencia)
INTRODUCCION
Las endocarditis bacterianas (EB) se
pueden
definir
como
infecciones
microbianas del endocardio, caracterizadas
por la presencia de fiebre, soplos cardíacos,
petequias, anemia, fenómenos embólicos y
vegetaciones endocárdicas que pueden
ocasionar insuficiencia y obstrucción
valvular,
abscesos
miocárdicos
o
aneurismas micóticos.
Las vegetaciones bacterianas se
asientan sobre una placa de trombo y
fibrina existente en el endocardio. A partir
de un foco infeccioso a veces
insignificante,
se
produce
una
diseminación, una bacteriemia que origina
una colonización de la lesión denominada
endocarditis trombótica. Desde el punto
de vista de la evolución se pueden
diferenciar dos tipos: subaguda (EBS) o
aguda (EBA). La EBS casi siempre se
presenta en pacientes con lesiones
valvulares cardíacas congénitas o
adquiridas. La mayoría de las veces se
debe a Streptococcus viridans, que forma
parte de la flora bacteriana en las vías
respiratorias, siendo también importante el
Enterococcus faecalis, presente en la flora
perineal y fecal, especialmente en
personas de edad avanzada que sufren de
prostatismo u otros padecimientos
genitourinarios.
Por su parte, la EBA está causada
habitualmente por S. aureus, siendo su
evolución rápida, incluso fulminante. A
diferencia de la EBS se asienta con
frecuencia sobre un corazón normal y es
particularmente común en personas que
utilizan drogas por vía iv. En ambos tipos la
localización más frecuente es el lado
izquierdo del corazón, afectando, en orden
descendente de frecuencia, las válvulas
mitral, aórtica, tricúspide y pulmonar.
La presencia de fiebre y soplos
cardíacos en pacientes de riesgo
(cardiopatas, drogadictos, pacientes con
prótesis valvulares o sometidos a cirugía
cardíaca, etc.), es sospechosa de
endocarditis. En estos casos la
– 650 –
Terapéutica en enfermedades infecciosas
identificación del microorganismo y la
susceptibilidad antimicrobiana es un
requisito fundamental para el tratamiento
correcto. Para ello es necesario la
extracción de 3-5 hemocultivos, de 2030 ml cada uno, durante 24 h, para aislar
el agente etiológico. Sin tratamiento, la
endocarditis infecciosa presenta una
evolución progresiva y, por lo común, de
desenlace mortal.
Desde el punto de vista del
tratamiento, en la bibliografía están
reflejadas las distintas terapias a aplicar en
función del microorganismo causal,
susceptibilidad del mismo a la penicilina G
y proceso clínico asociado.
HEALY, D.P., y PLOK, R.E. Endocarditis, cap. 36,
pp. 780-802.
LAURENCE, L., y PELLETIER, J.R. «Endocarditis
infecciosa». En THORN, G.W.; ADAMS, R.D.;
BRAUNWALD, E.; ISSELBACHER, K.J., y
PETERSDORF, R.G. Medicina Interna. Harrison, 5.a
ed. México: Ediciones Copilco, 1979, pp. 933-939.
MANUAL MERCK. 9.a ed. Endocarditis infecciosa,
Cap. 25, pp. 615-619.
SANDFORD, J.P.; GILBERT, D.N.; MOELLERING, R.C.,
y SANDE, M.A. The Sandford Guide to
antimicrobial therapy, 27.a ed. Vienna (Virginia):
Antimicrobial Therapy, 1997.
STAMBOULIAN, D., y CARBONE, E. Recognition,
management and prophylaxis of endocarditis.
Drugs noviembre, 1997, vol. 54, n.° 5, pp. 730744.
WALTER, R.; WILSON, M.D.; ADOF, W., et al.
«Antibiotic treatment of adults with infective
endocarditis due to Streptococci, Enterococci,
Staphylococci, and HACEK microorganisms».
JAMA 1995; n.° 274, pp. 1706-1713.
OBJETIVO
Conocer la epidemiología, etiología y
las líneas generales del tratamiento de la
endocarditis infecciosa, así como su
aplicación a casos concretos.
METODOLOGIA
– Identificar el caso y obtener los
datos necesarios de la historia clínica.
– Buscar en la bibliografía información
del proceso infeccioso y cuál es el régimen
terapéutico recomendado.
– Valorar el régimen terapéutico
aplicado (adecuación, toxicidad, duración,
etc.).
– Valorar la situación del paciente antes
y después del tratamiento aplicado.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
CMM, mujer de 83 años, con
antecedentes
de
miocardiopatía
inespecífica desde los 15 años, que se
controlada
mediante
diuréticos,
valvulopatía mitroaórtica, portadora de
marcapasos desde hace 20 años, diabetes
mellitus controlada mediante dieta,
intervención de quiste ovárico desde hace
1 año y presencia de infecciones urinarias
de repetición.
Primer episodio. Acude a Urgencias por
presentar desde hace mes y medio
síndrome catarral con tos y disnea,
tratado con Cefonicid sin clara mejoría y
desde hace una semana cuadro
pseudogripal con febrícula, sudoración,
malestar abdominal, náuseas y disneas a
mínimos esfuerzos. En la exploración se
observa: TA 180/80 mmHg, 70 ppm, 38,
– 651 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
5°C, soplo sistólico aórtico y sistólico y
diastólico mitral, murmullo vesicular
normal; abdomen con esplecno y
hepatomegalia, no ingurgitación yugular.
No signos cutáneos de endocarditis.
Analítica: leuco 7,09 x 109/l, PMN 84%,
urea 79 mg%, Cr 1,7 mg/dl, sedimento
urinario normal, resto sin hallazgos de
interés. Ecocardiografía: presencia de
vegetaciones
no
valorable
por
engrosamiento y calcificación de aparatos
valvulares mitral y aórtico. Ante sospecha
de endocarditis se extraen hemocultivos
seriados y se instaura tratamiento
empírico con penicilina G sódica 2
millones U/4 h iv y gentamicina 20 mg/8
h iv. Los posteriores resultados
microbiológicos de los hemocultivos
confirman la presencia de Streptococcus
viridans sensible a los antibióticos
prescritos en un principio. La evolución
clínica es satisfactoria desapareciendo la
fiebre a las 24 h, con buena diuresis y
desaparición de la disnea. Disartria ligera
momentánea que va recuperando
paulatinamente. Dada la situación
estabilizada y la posibilidad de seguir el
tratamiento antibiótico en su domicilio, se
da de alta hospitalaria 5 días después del
ingreso, debiendo seguir 15 días con:
penicilina G sódica 4 millones U/8 h iv y
tobramicina 50 mg/12 h iv, recomendando
volver a visita dentro de una semana para
controlar la función renal (urea, creatinina
y electrólitos). A los 7 días se solicita al
Servicio de Farmacia nivel plasmático de
tobramicina con un resultado de 0,7
mcg/ml (rango terapéutico valle: < 2
mcg/ml).
Segundo episodio. Un mes después de
finalizado el tratamiento antibiótico, acude
de nuevo a Urgencias por presentar
cuadro de picos febriles (38-38,5°), sin
predominio horario y escalofríos de varios
días de evolución, acompañados de
náuseas, disnea y malestar general que,
de nuevo, no cede con Cefonicid
ambulatorio. Analítica: Urea 108 mg%, Cr
2,1mg/dl, resto anodino. Exploración:
soplo sistólico en focos aórtico y mitral,
no megalias. Ante la sospecha de
endocarditis recidivante se extraen
hemocultivos seriados y se inicia
tratamiento con penicilina G sódica 4 mill
U/6 h iv y tobramicina 50 mg/12 h iv,
hasta la llegada de los resultados
microbiológicos. En éstos se identifica al
Enterococcus faecalis, sensible a
amoxicilina + ácido clavulánico,
imipenem, fosfomicina, gentamicina,
cotrimoxazol, rifampicina y vancomicina,
por lo que 8 días más tarde se cambia la
penicilina por imipenem 1 g/8 h iv,
manteniendo la tobramicina. Evolución
favorable de los signos de insuficiencia
cardíaca con normalización de la
auscultación pulmonar y buena tolerancia
de decúbito. Dada la estabilidad clínica y
la larga duración prevista del tratamiento
se traslada a la paciente 2 días después
de instaurarse el imipenem al Servicio de
Hospitalización Domiciliaria, aconsejando
mantener el tratamiento antibiótico hasta
completar al menos 6 semanas con
controles periódicos de la función renal.
Durante la estancia de la paciente en
la UHD presenta una evolución
satisfactoria manteniendo el tratamiento
antibiótico iv prescrito. Dada la buena
situación clínica de la paciente, se procede
a darle el alta de esta Unidad una semana
después de suspendido el tratamiento
antibiótico.
– 652 –
Terapéutica en enfermedades infecciosas
CUESTIONES
1. ¿Qué manifestaciones clínicas,
pruebas y hallazgos de laboratorio en esta
paciente son consistentes con el
diagnóstico de endocarditis bacteriana?
(1.° y 2.° episodio).
2. Describir los principios generales del
tratamiento de la endocarditis bacteriana.
3. ¿Que regímenes se pueden utilizar
en el tratamiento del S. viridans? Discute
el tratamiento del primer episodio de
endocarditis, comentando el tratamiento
empírico y una vez identificado el germen
y estudiada su sensibilidad. Valorar si se
ha administrado el tratamiento correcto,
discutiendo
su
toxicidad
y
la
determinación de niveles plasmáticos.
4. Idem para el segundo episodio con
el Enterococcus faecalis.
5. Discute la terapia domiciliaria en la
endocarditis infecciosa.
DISCUSION
Cuestion n.° 1. La presentación clínica
de la endocarditis es muy variable.
Muchos de los signos y síntomas que
presenta la paciente CMM son
inespecíficos: febrícula, sudoración,
náuseas y malestar abdominal, fatiga,
disartia, espleno y hepatomegalia. Sin
embargo, la presencia de soplos cardíacos
es un hallazgo consistente con una
endocarditis bacteriana por S. viridans
especialmente cuando va acompañado de
fiebre, esplenomegalia y otros síntomas
inespecíficos en un paciente con una
valvulopatía previa, como es el caso de
CMM. En el segundo episodio se añade a
estos datos el hecho de haber padecido
recientemente una EB, ya que en
ocasiones se producen recidivas.
La confirmación del diagnóstico de
endocarditis requiere la realización de
hemocultivos seriados. También puede ser
útil una ecocardiografía. Cuando se le
practica esta última a CMM, los hallazgos
son sospechosos (válvulas engrosadas y
calcificadas que son un sustrato idóneo
para el asiento de vegetaciones
bacterianas). Pero el diagnóstico definitivo
se obtiene del resultado de los
hemocultivos, con el aislamiento y
posterior identificación de S. viridans (en
el primer episodio) y E. faecalis (en el
segundo).
Cuestión n.° 2. El éxito en el
tratamiento de la endocarditis bacteriana
se asegura si se cumplen tres requisitos
fundamentales: comenzar el tratamiento
desde el principio de la enfermedad,
seleccionar un antimicrobiano bactericida
efectivo y continuar durante un tiempo
suficientemente prolongado.
El primer requisito se puede cumplir si
somos capaces de identificar un caso de
endocarditis bacteriana a partir de los
hallazgos clínicos, pruebas de laboratorio,
etc., que podamos conocer del paciente,
mientras que los otros dos requisitos se
cumplirán siempre y cuando seamos
capaces de aplicar el antimicrobiano
adecuado y durante el tiempo necesario
según nos indica la bibliografía. Para ello
será imprescindible partir de una correcta
identificación microbiológica del germen
causal.
Cuestión n.° 3. El antibiótico de
elección en la endocarditis bacteriana
causada por S. viridans (sospechado o
confirmado) sigue siendo la penicilina G.
Es el fármaco con experiencia más amplia,
– 653 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
y el germen citado sigue siendo sensible,
salvo excepciones. Existen diferentes
pautas de tratamiento en función de la
mayor o menor sensibilidad. En germenes
sensibles (CMI < 1 mcg/ml), una de las
pautas más utilizadas es la que asocia
penicilina (a dosis de 12-18 millones
UI/día) con gentamicina 1 mg/kg/8 h
durante 2 semanas. La penicilina y los
aminoglucósidos son eficaces y además
sinérgicos frente a S. viridans. Otra pauta
aceptada es la penicilina en monoterapia
a las mismas dosis, aunque en este caso
es necesario mantener el tratamiento
durante 4 semanas. Ultimamente se ha
propuesto también una pauta con
ceftriaxona 2 g iv/1 vez al día, durante 4
semanas. Todas estas pautas son
igualmente aceptables. El porcentaje de
curación es muy similar en todas ellas. La
pauta con gentamicina presenta la ventaja
de acortar el período de hospitalización
(menor duración del tratamiento), por lo
que es la más costo-efectiva. Las pautas
con penicilina o ceftriaxona en
monoterapia, en cambio, evitan el uso de
gentamicina, que potencialmente es
ototóxica y nefrotóxica.
Cuando S. viridans es moderadamente
resistente a penicilina (CMI entre 0,1 y
0,5 mcg/ml), es necesario añadir
gentamicina durante las dos primeras
semanas y mantener la penicilina a dosis
altas (18 millones/día) durante 4 semanas.
Cuando es resistente (CMI > 0,5
mcg/ml), se aplican las dosis utilizadas
para enterococos (tablas 1 y 2).
Con respecto al tratamiento de CMM
hay que indicar que:
A. Principios activos. La elección del
régimen de tratamiento es correcto, ya que
si bien el paciente presenta insuficiencia
renal, ésta es moderada y probablemente
secundaria a la endocarditis y debe mejorar
con el tratamiento. En la bibliografía se
recomienda gentamicina y no tobramicina,
pero este cambio se produjo en el
momento del alta de la paciente y pudo ser
debido a un intento de mejora en la
administración (la tobramicina se puede
adquirir en forma de jeringa precargada y
se administra 2 veces al día).
B. Dosis. En el caso de la penicilina, se
utiliza una dosis adecuada (12 mill.U/24 h),
aunque inicialmente se inastaure de forma
empírica, mientras que, en el caso de la
genta se utilizan dosis menores, ya que la
paciente presenta problemas en su función
renal (Cr 1,7 mg/dl).
C. Duración del tratamiento. Según
cita la bibliografía, sería de 14 días para
Penicilina G (se utiliza durante 19 días
manteniendo la dosis total/día) y 14 días
también para la gentamicina (se utiliza 5
días la genta y 14 días la tobra). Debería
haberse instaurado penicilina G y
gentamicina durante 14 días.
D. Toxicidad. Debido a los problemas
renales que sufre la paciente deberían
haberse controlado antes los niveles de
aminoglucósidos para establecer el
régimen terapéutico más eficaz y menos
tóxico.
Cuestión n.° 4. El enterococo es un
componente de la flora intestinal y puede
producir bacteriemias que tengan su
origen en infecciones del tracto urinario
(recordemos las infecciones de orina de
repetición en esta paciente). El
tratamiento de la endocarditis causada por
este germen es complicado porque el
microorganismo
es
relativamente
resistente a penicilina (Mediana CMI = 2
mcg/ml), penicilinas de amplio espectro o
– 654 –
Terapéutica en enfermedades infecciosas
REGÍMENES
Tabla I
S. VIRIDANS
(CMI < 0,1 MCG/ML)
DE TRATAMIENTO DE ENDOCARDITIS POR
Antibiótico
Dosis* y vía
Duración
Penicilina G sódica
o
Ceftriaxona sódica
12-18 x10 6 U/24 h iv perf. 4 semanas
cont. o div. q 4 h
2g/24 h im. o iv 1v. día
4 semanas
Penicilina G sódica
+
Gentamicina sulfato
12-18 x 10 6 U/24 h iv en 2 semanas
perf. cont. o div. q 4h
1 mg/kg /8 h im. o iv
2 semanas
(perf. 20-30 min)
Vancomicina
hidroclorato
15 mg/kg/12 h iv (perf.
1 h). Máx. 2 g/24 h sin
monitorizar niveles
4 semanas
Y
S.
BOVIS SENSIBLES A PENICILINA
G
Comentarios
Recomendado en pac. > 65 años
y función renal comprometida.
Dosificar la genta en función del
peso ideal. Concent. genta entre
3 mcg/ml (1h desp. adm.) y 1
mcg/ml en valor valle. Precaución
en pac. > 65 años y función renal
comprometida.
Dosificar en función del peso
ideal. Pac. alérgicos a
β-lactamasas. Conc. máx. 24 h
después adm. iv: 30-45 mcg/ml.
Disminuir dosis en pac. con
insuficiencia renal.
* Dosis recomendadas en pacientes con función renal normal.
REGÍMENES
PENICILINA
Antibiótico
Penicilina G sódica
+
Gentamicina sulfato
Vancomicina
hidroclorato
Tabla II
S. VIRIDANS Y S. BOVIS RELATIVAMENTE
G (CMI > 0,1 MCG/ML Y < 0,5 MCG/ML)
DE TRATAMIENTO EN ENDOCARDITIS POR
Dosis* y vía
Duración
6
18 x 10 U/24 h iv en
perf. cont. o div. q 4 h
4 semanas
1 mg/kg/8 h im. o iv
2 semanas
15 mg/kg/12 h, iv. Máx.
2 g/24 h sin monitorizar
4 semanas
RESISTENTES A
Comentarios
En pac. con hipersensibilidad a
penicilina se puede adm.
Cefazolina u otra cefalosporina
de 1.a generación.
Precaución en pac. obesos o
con IR.
Pac. alérgicos a beta-lactámicos.
Precaución en pac. obesos o
con IR.
* Dosis recomendadas en pacientes con función renal normal.
vancomicina. De hecho, la mayoría de los
enterococos son inhibidos, pero no
eliminados
por
concentraciones
clínicamente relevantes de estos
antibióticos. Además, los enterococos son
resistentes a cefalosporinas y a
concentraciones terapéuticas estándares
de aminoglucósidos. Sin embargo,
– 655 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
penicilina, ampicilina o vancomicina en
combinación con aminoglucósidos ejercen
un efecto sinérgico, por lo que éstos son
los
tratamientos
propuestos
habitualmente (tabla 3).
Consideraciones que podemos hacer
en el caso de CMM.
Principios activos: Se instaura
empíricamente y de manera lógica el
mismo tratamiento que en el episodio
anterior, ya que se sospecha una
endocarditis recidivante por el mismo
germen causal. Posteriormente, cuando se
identifica el verdadero germen causante
del nuevo episodio, se pauta el imipenem
suspendiendo la penicilina G por
resistencias. Cuando el germen es
resistente a penicilina y ampicilina, como
ocurre en el caso de CMM, la pauta
recomendada es vancomicina (sensible en
nuestro caso) o ampicilina/sulbactam (no
disponible en el hospital y no testada en
el antibiograma) asociada a un
aminoglucósido.
Sin
embargo,
probablemente se descarta la asociación
vancomicina + aminoglucósido por el
elevado riesgo de nefrotoxicidad, teniendo
REGÍMENES
Antibiótico
en cuenta que CMM es una paciente de
edad avanzada y con insuficiencia renal
moderada. En lugar de la vancomicina se
elige el imipenem, que también figura en
el antibiograma como sensible. Otra
solución podría haber sido el cambiar
amoxi. + ac. clavulánico por ser sensible
y más barato, pero quizás se eligió éste
por tratarse de un segundo episodio de
endocarditis, aunque por germen distinto,
en una persona de edad avanzada.
Dosis. Inicialmente se aumenta un poco
la dosis de penicilina G (primer episodio: 4
mill. U/8 h y en el segundo episodio: 4 mill.
U/6 h) por la sospecha de recidiva,
manteniéndose la de tobramicina por la IR.
Cuando se cambia al imipenem se pauta
una dosis empírica por no tener
información en la bibliografía, dosis
confirmada por la buena evolución de la
paciente.
Duración del tratamiento. Imipenem: 2
días y 6 semanas. Tobramicina: 10 días y
6 semanas. Terapia conjunta de 6
semanas correcta, aunque como la
tobramicina se inició 8 días previos, podría
haberse suspendido antes.
Tabla III
ENDOCARDITIS
DE TRATAMIENTO PARA
Dosis* y vía
Duración
6
18-30 x 10 U/24 h iv
POR
ENTEROCOCO
Comentarios
Penicilina G sódica
semanas.
+
semanas.
Gentamicina sulfato
perf. cont. o div. q 4 h
4-6 semanas
Precaución en pac. obesos o con IR.
Ampicilina sódica
+
Gentamicina sulfato
12g/24 h iv perf. cont. 4-6 semanas
o div. q 4 h.
1mg/kg/8h im. ó iv.
4-6 semanas
Duración del trat. en función
de los síntomas.
Precaución en pac. obesos o con IR
Vancomicina
hidroclorato
+
Gentamicina sódica
15 mg/kg/12 h iv Máx. 4-6 semanas
2 g/24 h sin monitorizar
Duración del trat. en función de los
síntomas. Pac. alérgicos a β- lactamasas.
1 mg/kg/8 h im. o iv
Precaución en pac. obesos o con IR.
1 mg/kg/8 h im. o iv
4-6 semanas
Síntomas < 3 meses, trat. 4
Síntomas > 3 meses, trat. 6
4-6 semanas
– 656 –
Terapéutica en enfermedades infecciosas
Toxicidad. No se piden niveles de
tobramicina en sangre. Teniendo en
cuenta las características del paciente,
hubiera sido aconsejable.
Cuestión n.° 5. La terapia domiciliaria
en pacientes con EB es una opción
atractiva. Sus ventajas son evidentes:
disminución de los costes asociados a la
estancia hospitalaria del paciente y, en
algunos casos, una mayor aceptación por
parte de éste. Los actuales sistemas de
administración iv de antibióticos permiten
su utilización domiciliaria. Los pacientes
seleccionados
deben
estar
hemodinámicamente estables (como ocurre
en CMM), deben ser cumplidores y capaces
de conocer (ellos o su familia) las técnicas
necesarias y las posibles complicaciones.
Debe haber una vigilancia médica cuidadosa
de estos aspectos y un acceso rápido a los
centros hospitalarios. En nuestro caso, se
mantienen las pautas prescritas con
evolución satisfactoria de la paciente, si
bien debería haberse controlado su función
renal con algún nivel del aminoglucósido
prescrito.
– 657 –
ENCEFALITIS POR TOXOPLASMA
MARIN CASINO, M. (FIR I), GRAU CERRATO, S., GIMENO COBOS, J.L.
Coordinador: GRAU CERRATO, S.
Hospital del Mar (Barcelona)
INTRODUCCION
La toxoplasmosis es una enfermedad
infecciosa que hasta hace poco tiempo
cursaba de forma asintomática y
autolimitada y cuya mayor importancia
radicaba en la posibilidad de su transmisión
transplacentaria en mujeres embarazadas,
pudiendo provocar alteraciones oculares en
los fetos. Sin embargo, en los últimos 10
años ha ido adquiriendo importancia al
constituirse como la infección oportunista
del Sistema Nervioso Central (SNC) más
frecuente (25-80% de los casos de
encefalopatía o abscesos cerebrales) en
pacientes inmunodeprimidos, como es el
caso de pacientes VIH+ con un número de
CD4 inferior a 200 cel/mm3 (máximo riesgo
en pacientes con CD4 < 100 cel/mm3). En
nuestro medio afecta aproximadamente al
20-25% de los pacientes con SIDA.
EPIDEMIOLOGIA
Se
trata
de
una
infección
de
distribución mundial en la que el 15-90%
de la población ha estado en contacto con
el parásito, variando según áreas
geográficas, convivencia con gatos y
costumbres culinarias. La vía de infección
es oral, a través de la ingesta de quistes
excretados por gatos, carne contaminada
por quistes y poco cocida, verdura, agua
y otros alimentos contaminados.
ETIOLOGIA
El agente etiológico de la infección es
el protozoo Toxoplasma gondii, parásito
intracelular obligado, capaz de invadir las
células nucleadas y dividirse, provocando
la lisis celular, o bien dar lugar a quistes
hísticos coincidiendo con la aparición de
anticuerpos que limitan la proliferación de
los trofozoítos. Puede invadir cualquier
tejido, pero predomina en el SNC y tejido
muscular. La infección puede ser latente
durante toda la vida del paciente en forma
de quistes hísticos y reactivarse dando
– 658 –
Terapéutica en enfermedades infecciosas
manifestaciones
clínicas,
como
linfoadenomegalias, fiebre y astenia. Las
reactivaciones coinciden con períodos de
inmunodeficiencia como el SIDA, en cuyo
caso, la rotura de quistes encefálicos no
puede ser controlada por la respuesta
inmune de los linfocitos T, lo cual se
traduce en una evolución rápida.
CLINICA
La clínica suele presentarse de forma
subaguda, apareciendo la sintomatología
en varias semanas. La fase prodrómica se
caracteriza por la aparición de fiebre y
malestar general. Posteriormente se
instauran los trastornos del SNC
caracterizados por una encefalopatía
difusa con alteraciones de la conciencia,
cefaleas, déficit focal neurológico o
convulsiones, anormalidades sensoriales y
del
habla,
trastornos
motores,
manifestaciones
neuropsiquiátricas,
hemiparesia y progresión al coma.
En general, el diagnóstico se basa en
la presencia de clínica sugestiva en
pacientes VIH+ con CD4 < 200 e
inmunoglobulinas (+) a T. gondii,
asocidado a TC con lesiones típicas y
buena evolución con tratamiento empírico
antitoxoplasma.
Todo
ello
hace
innecesario, en la mayoría de los casos, la
realización de biopsia cerebral.
La biopsia cerebral sólo es diagnóstica
si permite identificar formas libres del
parásito con hematoxilina y eosina, pero se
prefiere la tinción de Wright-Giemsa o, en
el caso de quistes, mediante la tinción de
Gomori-metenamina argéntica. Por técnicas
serológicas, se puede realizar el «Dye-test»
(prueba de Sabin-Feldman), donde se
observan los taquizoítos lisados por
anticuerpos específicos cuando se
combinan con el complemento. La
búsqueda de anticuerpos, tanto en plasma
como en LCR, sólo sirve para descartar la
toxoplasmosis aguda cuando el título basal
de anticuerpos es cero.
TRATAMIENTO
DIAGNOSTICO
Para su diagnóstico es de gran utilidad
realizar una tomografía computadorizada
(TC) cerebral, donde se ponen de
manifiesto las lesiones inferiores a 2 cm
de diametro en forma de anillos y una
zona central avascular rodeada de edema
cerebral.
Debe realizarse diagnóstico diferencial
de linfoma de Hodgkin, leucoencefalopatía
multifocal progresiva, histoplasmosis,
criptococosis,
encefalopatía
por
citomegalovirus
(CMV)
o
bacilo
tuberculoso.
En la infección asintomática crónica no
se necesita tratamiento, el cual se realiza
sólo para la infección aguda. El tratamiento
de elección es pirimetamina (dosis de
carga de 200 mg vo el primer día y
continuar con 50-100 mg/día) y
sulfadiazina (1-1,5 g/6 h). Debido a la
toxicidad hematológica de la pirimetamina
por depresión de la médula ósea, debe
administrarse ácido folínico (15 mg/día) y
realizar un hemograma con recuento
plaquetario al menos 2 veces por semana.
Entre los efectos adversos de la
sulfadiazina se encuentran el riesgo de
– 659 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
cristaluria y oliguria (ante lo cual se
recomienda alcalinizar la orina con
bicarbonato sódico), rash cutáneo y fiebre.
Hay que valorar la desensibilización de
sulfadiazina cuando la evolución clínica no
sea satisfactoria con los tratamientos
alternativos. El tratamiento alternativo
consiste en la asociación de pirimetamina
y clindamicina (600 mg/6 h). Otras
asociaciones posibles en base a la
observación de la potencial actividad de
otros fármacos consistiría en la
administración de pirimetamina más uno
de los siguientes fármacos:
a)
b)
c)
d)
claritromicina (1 g/12 h)
azitromicina (1.200-1.500 mg/24 h)
atovaquona (750 mg/6 h)
dapsona (100 mg/12 h).
Las manifestaciones neurológicas de la
toxoplasmosis pueden requerir la
administración de anticonvulsivantes y
corticoides para disminuir el edema
cerebral y la hipertensión craneal. En el
caso de pacientes con SIDA que reciban
zidovudina se recomienda suspenderla
durante el tratamiento de la infección
aguda, ya que ésta inhibe la acción de la
pirimetamina. La duración del tratamiento
en pacientes inmunodeprimidos debe ser
entre 3-6 semanas y continuar con
quimioprofilaxis 2.a (pirimetamina +
sulfadiazina) para prevenir la reactivación
de la enfermedad. En general, en
pacientes con CD4 < 100/mm3 e Ig G(+)
para toxoplasma se recomienda instaurar
profilaxis 1.a con un comprimido de
TMP/SMX (800 mg/160 mg) cada día.
OBJETIVO
Mediante el desarrollo de un caso clínico,
obtener una orientación diagnóstica,
establecer el tratamiento farmacológico más
adecuado para la patología hallada
(incluyendo dosis, frecuencia y vía de
administración), evaluar tanto la respuesta
terapéutica como la posible aparición de
efectos adversos y valorar alternativas
terapéuticas cuando ello sea necesario.
METODOLOGIA
Descripción de un caso clínico
mediante anamnesis estructurada.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
ARDERIU, A., y BADA, J.L.: «Enfermedades producidas
por protozoos». En ACARIN, N.; ALVAREZ, J., y
PERES, J. (eds.). Glosario de Neurología. Barcelona:
Sociedad Española de Neurología, 1989, pp. 123137.
BADA, J.L. «Tratamiento de las infecciones protozoarias».
En DROBNIC, L. de. Tratamiento antimicrobiano.
Barcelona: Ediciones Doyma, 1993, pp. 435-444.
BEAMAN, M.; MCCABE, R.; WONG, S., y
REMINGTON, J. «Toxoplasma gondii». En:
MANDELL, G.; BENNETT, J.; DOLIN, R. (eds.).
Principles and Practice of Infectious Diseases. New
York: Chuchill Livingstone, 1995, pp. 2455-2475.
DROBNIC, L.; GRAU S.; SALAS, E.; DEL VILLAR, A.;
MONTERDE, J.; MARTINEZ-ROIG, A. (eds.). Guía
de Terapéutica Antimicrobiana 95. Madrid: IMAS,
Hospital del Mar, 1995.
GATELL, J.M. «Toxoplasmosis». En FARRERAS,
ROZMAN (eds.). Medicina interna. Barcelona:
Ediciones Doyma, 1992, pp. 2384-2388.
LUFT B.; REMINGTON, J. Toxoplasmosis. En:
HOEPRICH, P.; COLIN, M.; RONALD A. (eds.).
Infectious diseases. Philadelphia: J.B. Lippincott
Company, 1994, pp. 1201-1213.
MENSA, J.; GATELL, J.M.; JIMENEZ DE ANTA, M.T.,
y PRATS, G. Guía terapéutica antimicrobiana.
Barcelona: Masson, 1997.
MURRAY, H.W. «Toxoplasmosis». En: WILSON,
BRAUNWALD, ISSELBACHER, PETERSDORF,
MARTIN, FARUCI, et al. (eds.). Harrison´s
Principles of Internal Medicine. New York: McGraw
– 660 –
Terapéutica en enfermedades infecciosas
Hill: 1991, pp. 795-1213.
Sociedad Americana de Farmacéuticos de Hospital.
Técnicas básicas para el ejercicio de la Farmacia
Clínica. Madrid: Ediciones Bok, 1991, pp. 132151.
Centro de Información de medicamentos del
Departamento de Farmacia del Hospital del Mar.
Guía Farmacoterapéutica 97. Barcelona: IMAS,
Hospital del Mar, 1997.
CASO PRACTICO
FILIACIÓN. Hombre de 34 años,
soltero, ex adicto drogas vía parenteral
(ADVP).
ANTECEDENTES. Diagnosticado de
SIDA grupo C3 en 1995, tras episodio de
neumonía por P. carinii iniciando
tratamiento antirretroviral con AZT + ddI.
Tras el recuento de CD4, realizado hace
dos meses, con resultado de 86 cel/mm3,
se decidió replantear el tratamiento
antirretroviral e iniciar tratamiento con d4T
+ 3TC + ritonavir. Al cabo de 15 días, el
paciente decidió abandonar el tratamiento
antirretroviral al presentar intolerancia
gástrica,
no
comunicando
esta
circunstancia a su médico.
ENFERMEDAD ACTUAL. Acude al
Servicio de Urgencias del hospital
refiriendo cefalea intensa, fiebre de
semanas de evolución, cansancio,
episodios de desorientación desde hace
una semana y pérdida de fuerza en pierna
derecha.
EXPLORACIÓN FÍSICA. Hemiparesia y
mioclonías en extremidades inferiores.
E X P L O R A C I O N E S
COMPLEMENTARIAS. Ag criptocócico (–),
serología de Lues (–), Ag CMV (–) y Ac
antitoxoplasma (+) (con resultado [–] al
diagnosticarse de SIDA hace 2 años). En
pacientes VIH+ con la sintomatología
anterior, la práctica de punción lumbar está
contraindicada debido a la existencia de
hipertensión
endocraneal,
con
el
consiguiente riesgo de enclavamiento y
muerte. Se decide realizar TC cerebral en la
cual se observan lesiones compatibles con
infección por toxoplasma.
TRATAMIENTO.
Encefalitis
por
toxoplasma:
Se
decide
instaurar
tratamiento empírico con clindamicina (600
mg/6 h) y pirimetamina (dosis de carga de
200 mg vo el primer día y continuar con
50-100 mg/día). Se descarta la utilización
de sulfadiazina, ya que el paciente refiere
que, hace dos años, sufrió un episodio de
neumonía por Pneumocystis carinii siendo
tratado con cotrimoxazol, presentando, al
día siguiente del tratamiento, rash cutáneo
generalizado, por lo que le fue interrumpido
el cotrimoxazol e instaurado tratamiento
con pentamidina. Debido a la existencia de
hipertensión craneal y edema cerebral, se
instaura tratamiento con corticoides:
dexametasona (4 mg/6 h), disminuyendo la
dosis paulatinamente, con la mejora de los
síntomas. Se asocia ácido folínico al
tratamiento, con el fin de evitar la posible
aparición de anemia relacionada con la
pirimetamina. Ante el cuadro de
convulsiones se decide introducir fenitoína
como terapia anticomicial. Paralelamente
se vigila la aparición de efectos adversos
como diarrea, náuseas, vómitos y dolor
abdominal
e,
incluso,
colitis
pseudomembranosa (< 5%) por parte de
la clindamicina. Se realizan controles
hematológicos, dos veces por semana,
para descartar una posible aparición de
leucopenia, anemia y plaquetopenia
relacionada con la pirimetamina. Al cabo de
15 días se realiza un nuevo TC cerebral
para evaluar la evolución de las lesiones
– 661 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
cerebrales. Una vez superados los
síntomas de la infección aguda, debido a
que es un caso asociado a SIDA, se inicia
quimioprofilaxis 2.a con atovaquona, ya
que la asociación de clindamicina +
pirimetamina se ha relacionado con un alto
porcentaje de fracasos en profilaxis de
toxoplasmosis.
SIDA: Paciente que fue tratado
inicialmente con AZT + ddI. Hace 2 meses
le fue instaurado tratamiento con d4T +
3TC + ritonavir. Al tratarse de un enfermo
de 60 kg, la dosis pautada de d4T fue de
40 mg/12 h. Tras 15 días decidió
interrumpir por su cuenta el ritonavir al
presentar molestias gástricas intensas. Se
le suspende momentáneamente el
tratamiento
antirretroviral,
al
ser
diagnosticado
de
encefalitis
por
toxoplasma. Una vez superada la fase
aguda de la toxoplasmosis, se decide
iniciar tratamiento con d4T + 3TC +
indinavir. Se controla la posible aparición
de alteraciones gastrointestinales y
neurológicas relacionadas principalmente
con lamivudina y estavudina. Se asesora al
paciente para que ingiera 1,5 l de agua,
como mínimo, para evitar la formación de
cólicos renales por precipitación del
indinavir, y que se tome la estavudina y el
indinavir una hora antes o dos después de
las comidas, para mejorar su absorción. Se
conciencia al paciente para que realice un
cumplimiento correcto del tratamiento.
Profilaxis 2.a de neumonía por P.
carinii: el enfermo recibe profilaxis 2.a con
pentamidina inhalatoria mensualmente.
Dado que le ha sido instaurada profilaxis
2.a de toxoplasmosis con atovaquona,
puede suspenderse la pentamidina, ya que
la atovaquona también se ha mostrado
eficaz para la profilaxis 2.a de la neumonía
por P. carinii. Se controla la aparición de
alteraciones
gastrointestinales
relacionadas con este fármaco. El paciente
debe tomar la atovaquona coincidiendo
con las comidas, preferentemente
asociada a alimentos grasos. Se realizan
controles hematológicos para descartar la
aparición de leucopenia y anemia
relacionada con la atovaquona.
– 662 –
MENINGITIS BACTERIANA AGUDA
DESONGLES CORRALES, T. (FIR II)
Coordinador: MOLERO GOMEZ, R.
Hospital Ntra. Sra. del Pino (Las Palmas de Gran Canaria)
INTRODUCCION
Dentro de toda la patología infecciosa
que puede ser objeto de tratamiento en el
ámbito hospitalario, aquella que afecta al
sistema nervioso central constituye una
de las más graves, debido tanto a la
importancia de los órganos afectados
como a la elevada virulencia de su
sintomatología y secuelas. Sirva de
ejemplo a lo expuesto que las meningitis
bacterianas agudas son la segunda causa
de muerte por enfermedad infecciosa en
los países desarrollados, con una
mortalidad que alcanza el 30%; cifras de
morbi-mortalidad
que
se
siguen
manteniendo desde hace 20 años pese al
avance en el conocimiento de la
enfermedad, su control y al considerable
aumento que ha experimentado el arsenal
terapéutico antimicrobiano en los últimos
años.
Forman un grupo muy heterogéneo a
la hora de su clasificación, la cual podría
hacerse en función de su localización,
curso evolutivo o en base al agente
infeccioso causante de la enfermedad.
Centraremos el estudio en las meningitis
bacterianas agudas, las que más
incidencia presentan dentro de este
grupo y las que originan una elevada
alarma social dentro de la comunidad (la
máxima incidencia de meningitis
bacteriana tiene lugar durante el primer
mes de vida, y el 75% de los casos se
dan antes de los 15 años).
MENINGITIS BACTERIANA AGUDA
El sistema nervioso central (SNC) se
halla
suspendido
en
el
líquido
cefalorraquídeo (LCR) rodeado de tres
membranas llamadas meninges: la
piamadre y la aracnoides (leptomeninges)
y la duramadre (paquimeninge).
Se denomina meningitis bacteriana a la
inflamación de las leptomeninges y del
LCR situado en el espacio subaracnoideo,
– 663 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
causado por
bacteriano.
un
germen
patógeno
a) Factores predisponentes para adquirir
una meningitis aguda
– Intrínsecos:
• Edad: el 70% de los casos se deben
a niños < 5 años.
• Ausencia de anticuerpos específicos.
• Inmunodepresión.
• Mecanismos de defensa del LCR
deficientes.
– Extrínsecos:
• Localización geográfica.
• Focos supurativos próximos al SNC.
• Diseminaciones hematógenas de
focos sépticos lejanos al SNC.
• Tratamientos inmunosupresores.
• Contactos directos con pacientes.
b) Tipos de meningitis bacterianas
La tabla I recoge una clasificación en
función de la edad y el patógeno causante
más común.
Generalmente la patología se inicia con
la colonización de la mucosa nasofaríngea
y posterior paso al torrente circulatorio a
través del cual, y atravesando la barrera
hematoencefálica
(BHE),
el
microorganismo accede al espacio
subaracnoideo, replicándose en el LCR. El
germen debe evadir a distintos niveles los
mecanismos de inmunidad humoral y
celular del huésped.
OBJETIVO
El objetivo en cualquier patología
infecciosa, y, sobre todo, en las que
afectan al SNC, debe ir encaminado a
diagnosticar rápidamente la enfermedad,
instaurar el tratamiento idóneo y erradicar
el patógeno causante en el menor tiempo
posible, para restablecer la salud inicial del
paciente y reducir al máximo las posibles
secuelas que este tipo de infecciones
pueden acarrear.
METODOLOGIA
– Elaboración de la historia clínica del
paciente, reflejando claramente los
posibles factores predisponentes.
– Relacionar la sintomatología que
describe el paciente y la que pueda
observarse con la patología infecciosa que
estamos analizando.
– Realizar las pruebas diagnósticas de
laboratorio.
– Iniciar el tratamiento empírico lo más
pronto posible.
– Iniciar la profilaxis antibiótica en
familiares e individuos con los que el
paciente tuvo un contacto estrecho.
– Adecuación
del
tratamiento
antibiótico en función de los resultados
del antibiograma.
– Valorar la necesidad de añadir
tratamiento complementario para prevenir
las complicaciones neurológicas.
– Análisis continuo de la respuesta del
paciente para valorar los resultados e
instaurar cambios en la metodología a
seguir y/o en el tratamiento elegido si
fuera necesario.
– 664 –
Terapéutica en enfermedades infecciosas
Tabla I
TRATAMIENTO
EMPÍRICO DE LA MENINGITIS BACTERIANA AGUDA
Tratamiento empírico de las meningitis bacterianas agudas
< 1 mes
1-3 meses
3 meses-10 años
S. agalactiae
E. coli
Bacilos Gram-negativos
S. agalactiae N. meningitidis
BCG
H. influenzae
S. pneumoniae
Adultos
> 60 años
N. meningitidis
S. pneumoniae
BCG
S. pneumoniae
N. meningitidis
Listeria
Enterobacteriaceas
H. influenzae
Cefotaxima 200 mg/kg/día/EV (c/6 h)
+
Ampicilina 150 mg/kg/día/EV (c/6 h)
Cefotaxima 200 mg/
kg/día/EV (c/6 h)
o ceftriaxona 100
mg/kg/día/EV (c/12 h)
Cefotaxima 12 g/
día/EV (c/6 h) o
ceftriaxona 4 g/
día/EV (c/12 h)
Cefotaxima 12 g/
día/EV (c/6 h) +
ampicilina 12 g/
día/EV (c/6 h)
ALTERNATIVA
Ampicilina 150 mg/kg/día/EV (c/6 h)
+
Gentamicina 7,5 mg/kg/día/EV (c/8 h)
ALTERNATIVA
Ampicilina 150 mg/
día/EV (c/6 h) +
cloranfenicol 100 mg/
kg/dia/EV (c/6h)
ALTERNATIVA
penicilina 30-36
millones U/día/
EV (c/4 h) o
cloranfenicol 4g/
kg/día/EV (c/6 h)
ALTERNATIVA
cloranfenicol 4 g/
día/EV (c/6 h)
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
DAMASO, D. Antibacterianos. Editorial MarketingPharm, S.A., 1990.
MANDEL, G.L. Enfermedades infecciosas. Principios y
prácticas, 3.a ed. Buenos Aires: Editorial
Panamericana, 1990.
HARRISON. Principios de medicina interna, 13.a ed.
Editorial McGraw-Hill-Interamericana de España,
1994.
QUAGLIARELLO, V.J., y SCHELD, W.M. «Treatment of
bacterial meningitis. N Engl J Med. 6 de marzo de
1997; 336(10): 708-16.
SANFORD, J. The Sanford guide to antimicrobial
therapy, 27.a ed.
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
Paciente con 12 años de edad que
presenta a la hora de ingreso fiebre alta
(durante las últimas 24 horas no bajó de
39°C) y cefalea. La familia refiere que
estuvo con catarro hace una semana y
que desde el día anterior presenta náuseas
y vómitos. Ante la sospecha de meningitis
se le realiza una punción lumbar con los
siguientes resultados bioquímicos:
Líquido cefalorraquídeo (LCR):
Leucocitos: 1.800 células/microlitro
(90% polimorfonucleares). Glucosa: 30
mg/dl. Proteínas: 125 mg/dl. Tinción de
Gram: diplococos G(+).
Valores hematológicos:
Glucosa: 90 mg/dl. Leucocitos: 16.500
células/microlito.
Tratamiento pautado:
Cefotaxima intravenosa 3 gramos cada
6 horas. Metamizol 1 ampolla intravenosa
cada 8 horas. Valium intravenoso: 2 mg si
convulsiones, y repetir si precisa.
– 665 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
COMPARACIÓN
Tabla II
LCR NORMAL
DE DATOS BIOQUÍMICOS EN
PRESION DE SALIDA
CELULAS/MICROLITO
TIPO CELULAR PREDOMINANTE
GLUCOSA
PROTEINAS
Y
LCR
EN MENINGITIS BACTERIANA
LCR NORMAL
LCR MENINGITIS BACTERIANA
100-200 mm agua
0-3
LINFOCITOS
50-100 mg/dl
20-45 mg/dl
> 300 mm de agua
500-5.000
POLIMORFONUCLEARES
< 40 mg/dl
< 100 mg/dl
CUESTIONES
a) ¿Qué nos puede hacer pensar que
estamos ante una meningitis bacteriana
aguda?
b) ¿Qué parámetros bioquímicos de la
punción lumbar pueden confirmar el
diagnóstico?
c) ¿La elección de Cefotaxima fue la
idónea? ¿Qué otras alternativas serían
valorables? ¿Cuándo habría que revisar el
tratamiento
antibiótico
en
estos
pacientes?
DISCUSION
a) Aunque aparecen signos clínicos
poco específicos, como son: cefalea,
fiebre y vómitos, deben hacer sospechar
de una meningitis bacteriana aguda, sobre
todo, si son de rápida evolución. En el
caso de esta paciente existe un factor
predisponente como es el catarro de vías
respiratorias. Ante la sospecha de
meningitis hay que buscar síntomas más
específicos que ayuden al diagnóstico,
tales como: rigidez de nuca (80% de los
casos), fotofobia, signos neurológicos
focales diversos (10-25% casos),
petequias (60% de las meningitis
meningocócicas) o los signos de Kerning
(resistencia a la extensión de la rodilla
estando los muslos en ángulo recto con
el cuerpo) y Brudzinski (al doblar la
cabeza del paciente se produce
movimiento de flexión en las piernas).
b) La confirmación del diagnóstico en
base al examen del LCR consiste
fundamentalmente en la valoración
conjunta del recuento celular, una
concentración muy baja de leucocitos en
LCR se asocia a un mal pronóstico,
proteinorraquia
y
relación
glucorraquia/glucemia, que en las
meningitis bacteriana suele ser menor de
0,35 (ver tabla II).
Hay que analizar también la presión de
salida del LCR así como, el aspecto y
turbidez del mismo. La identificación
rápida, mediante tinción de Gram en el
sedimento de LCR del agente etiológico
evitará la realización de otras pruebas
diagnósticas, como fue el caso de esta
paciente, en el que la identificación de un
diplococo G(+), induce a pensar en una
infección por Neisseria meningitidis.
c) En este tipo de patología infecciosa
resulta de vital importancia tanto un
acercamiento precoz al diagnóstico de la
enfermedad como la instauración
temprana de un tratamiento adecuado.
Dada
esta
relación
exponencial
instauración rápida del tratamiento-
– 666 –
Terapéutica en enfermedades infecciosas
evolución positiva de la enfermedad, la
elección del antimicrobiano adecuado
debe realizarse de forma empírica una vez
realizada la punción lumbar. Este
tratamiento empírico se encuentra
protocolizado en la mayoría de los casos
atendiendo a la edad del paciente, al
posible germen causante de la
enfermedad (tabla I) y a la capacidad de
penetración del antibiótico a través de la
BHE (tabla III). En nuestro caso, la
posibilidad de que el agente etiológico
sea N. meningitidis justificaría la elección
de cefotaxima como antibiótico de
primera elección, teniendo a la
ceftriaxona como una alternativa válida.
En el momento de conocer el resultado
definitivo del antibiograma y por tanto del
germen causante de la meningitis
bacteriana y la sensibilidad del mismo, el
tratamiento debe ser revisado de forma
inmediata para valorar la opción más
idónea.
Tabla III
PORCENTAJE
DE ANTIBIÓTICO QUE DIFUNDE A
LCR
CON LAS MENINGES INFLAMADAS
Antimicrobiano
% difusión a LCR
(en función de C. sanguínea)
PENICILINAS
Ampicilina
Azlocilina
Mezlocilina
Piperacilina
CEFALOSPORINAS
Cefotaxima
Cefoxitina
Ceftazidima
Ceftizoxima
Ceftriaxona
OTROS BETALACTAMICOS
Imipemen
AMINOGLUCOSIDOS
Amikacina
Netilmicina
Estreptomicina
Gentamicina
Tobramicina
– 667 –
10-15
10-15
15
15-20
15-25
40-50
20
20
5-10
25-30
15-25
20-25
20
20-30
15-25
CELULITIS
MARIN CASINO, M. (FIR I), CAMPANY HERRERO, D. (FIR II), GRAU CERRATO, S.,
DROBNIC ORAZEM, L.
Coordinador: GRAU CERRATO, S.
Hospital del Mar (Barcelona)
INTRODUCCION
Los procesos infecciosos que afectan
a la piel y a los tejidos blandos presentan
formas clínicamente muy diferenciadas
entre sí, en función, principalmente, de la
localización de la infección y de los
microorganismos implicados en la misma.
La piel es un tejido formado por dos
estructuras diferenciadas entre sí, la
epidermis y la dermis. La primera, en
contacto con el medio externo, está
formada por un epitelio escamoso,
mientras que la dermis es una estructura
vascularizada, por consiguiente dinámica,
que permite la regeneración tisular. La piel
se asienta sobre el tejido subcutáneo, de
naturaleza lipídica, el cual se une al tejido
muscular a través de la fascia profunda.
Esta estructura actúa de barrera durante
la infección, por lo cual el tejido muscular
raramente puede verse afectado. Los
folículos pilosos y las glándulas asociadas
son estructuras implantadas entre el tejido
subcutáneo que pueden ejercer un papel
importante en los procesos infecciosos.
Es importante, en caso de sospecha de
infección, diferenciar entre las estructuras
de la piel y el tejido subcutáneo, ya que,
en cada una de ellas, el agente etiológico
implicado y las lesiones producidas suelen
ser características (tabla I).
El principal mecanismo de infección del
tejido cutáneo es la aparición de alguna
puerta de entrada a través de la piel:
heridas traumáticas o quirúrgicas,
ulceraciones, folículos pilosos mal
drenados, quemaduras. En menor
frecuencia, el proceso se produce como
consecuencia de algún foco séptico
metastizado.
Habitualmente, el agente causal de la
infección se encuentra colonizando alguna
mucosa del organismo (nasal, orofaríngea)
o la superficie de la piel, pudiendo, por
diseminación, alcanzar zonas de la piel
susceptibles de ser invadidas.
La clínica asociada a infecciones
cutáneas suele ser local, aunque, en
ocasiones, puede existir fiebre y afección
– 668 –
Terapéutica en enfermedades infecciosas
Tabla I
INFECCIONES
Localización
Epidermis
DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS SEGÚN LOCALIZACIÓN Y MICROORGANISMO
Infección
Microorganismos
Impétigo
Streptococcus pyogenes (90%)
Staphylococcus aureus
Corynebacterium minutissimum
Candida albicans
Dermatofitos
Eritrasma
Candidiasis
Dermatofitosis
Epidermis-dermis
Ectima
Ectima gangrenoso
Gangrena bacteriana
sinérgica progresiva
S. pyogenes
P. aeruginosa, A. hydrophila
S. aureus, peptostreptococos
Dermis
Erisipela
S. pyogenes (90%)
S. aureus
Haemophilus influenzae
Erysipelothrix rhusiopathiae
Erisipeloide
Folículo piloso
Foliculitits
Furúnculo, ántrax
S. aureus, P. aeruginosa
Candida albicans (ADVP)
Malassezia furfur (diabéticos)
S. aureus
Glándulas sudoríparas
Hidrosadenitis
S. aureus, flora mixta
Tejido subcutáneo
Celulitits
no necrosante
S. aureus, S. pyogenes
Pasteurella multocida (mordedura)
Aeromonas hydrofila
Flora mixta
S. pyogenes
Clostridium, sp
Vibrio vulnificus
Zigomicetos
S. aureus, S. pyogenes
Anaerobios, Candida albicans
P. aeruginosa
Celulitis o
fascitis necrosante
Paroniquia
Vasos linfáticos
Linfangitis aguda
Linfangitis crónica
Músculo
Miositis
Mionecrosis clostridia
o gangrena gaseosa
variable del estado general.
Normalmente, las manifestaciones
clínicas asociadas al proceso infeccioso
permiten emitir un diagnóstico y
sospechar
el
agente
etiológico
S. pyogenes, S. aureus
Micobacterias, Nocardia sp,
Sporothrix schenckii
S. aureus, S. pyogenes
Clostridium perfringens
responsable,
pudiendo
instaurar,
empíricamente, el tratamiento antibiótico
adecuado.
Los
procedimientos
diagnósticos más agresivos, como la
punción para biopsia, se reservan para
– 669 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
aquellas formas que refieren criterios de
gravedad (shock, dolor intenso o
anestesia, estado tóxico grave). La
punción de la zona infectada debe
alcanzar el tejido subcutáneo para poder
detectar cualquier diseminación de
microorganismos desde la piel hacia
tejidos más internos. Los cultivos
microbiológicos deben ser selectivos,
tanto para bacterias aerobias como
anaerobias, micobacterias y hongos.
Generalmente, la pauta antibiótica
empírica siempre debería incluir la
cobertura frente a estafilococos y
estreptococos, microorganismos que se
aislan con frecuencia de infecciones de
piel y tejidos blandos. En las situaciones
clínicas en las que se sospeche presencia
de anaerobios (mordedura, gangrena
gaseosa) es necesario incluir algún
antibiótico activo contra este tipo de
microorganismos (amoxicilina-clavulánico,
penicilina, clindamicina). Asimismo,
existen situaciones (mionecrosis, fascitis
necrosante) en las que el tratamiento
antibiótico no es suficiente, siendo
imprescindible la intervención quirúrgica
(desbridamientos, amputaciones).
Debido a su gran importancia clínica,
en el presente capítulo se ha decidido
desarrollar en extensión la celulitis.
CELULITIS
La celulitis es una infección aguda de
la piel que afecta a los tejidos
subcutáneos. Se caracteriza por una
inflamación dolorosa de la piel, caliente,
con eritema y edema, y con márgenes no
elevados. La etiología de la celulitis se
incluye en la tabla II.
Tabla II
ETIOLOGÍA DE LA CELULITIS
Mayor
– Estreptococo β-hemolítico del
frecuencia
grupo A.
– Staphylococcus aureus.
Menor
– Estreptococos del grupo C y G.
frecuencia – Estreptococos del grupo B en
neonatos.
– Haemophylus influenzae en niños.
– Serratia, Proteus, otras
enterobacteriáceas y hongos
(Cyptococcocus neoformans) en
pacientes inmunodeprimidos y
diabéticos.
– Aeoromonas hydrophila en
personas que practican natación
en aguas dulces.
– Vibrio sp. en personas en
contacto con aguas de mar.
– Pseudomonas aeruginosa en
pacientes sometidos a
tratamientos antibióticos
repetidos.
– Anaerobios.
La infección suele producirse por la
penetración del microorganismo a través de
un traumatismo previo (lesión, quemadura,
úlcera o herida quirúrgica). Al cabo de 6-48
horas, en el caso de etiología
estreptocócica, o de varios días, en el caso
de estafilocócica, comienzan a aparecer los
signos descritos anteriormente, junto con
malestar general, fiebre y escalofríos. Suele
acompañarse de linfadenopatía de la zona
afectada por obstrucción del drenaje
linfático, facilitando así la diseminación del
microorganismo a través del torrente
linfático y sanguíneo, pudiendo provocar la
aparición de bacteriemia y otras infecciones
(sobreinfección por bacilos gramnegativos)
convirtiéndose así en una enfermedad
grave. En ocasiones, la hipotensión e
hipertermia debida a la bacteriemia puede
– 670 –
Terapéutica en enfermedades infecciosas
aparecer antes que la propia inflamación del
tejido. Cuando la celulitis afecta los
administrarse tanto por vía oral como
intravenosa. En caso de alta sospecha de
Tabla II
COMPARACIÓN
Edad
DE DATOS BIOQUÍMICOS EN LCR NORMAL Y LCR EN MENINGITIS BACTERIANA
Patógeno más frecuente
Neonatos
Niños < 2 meses
Niños < 10 años
Adultos jóvenes
Adultos
Ancianos
Streptococcus agalactiae, Escherichia coli, Listeria.
S. agalactiae, E. coli, Listeria.
Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae.
N. meningitidis.
N. meningitidis, S. pneumoniae.
N. meningitidis, S. pneumoniae, Bacilos Gram-negativos, Listeria.
miembros inferiores en pacientes de edad
avanzada, puede complicarse con
tromboflebitis. En algunos pacientes suelen
presentarse episodios de recidivas, como
en el caso de pacientes que han sufrido la
extracción de las venas safenas para cirugía
de bypass de arterias coronarias.
Como medio diagnóstico, suele ser de
utilidad la realización de la tinción de Gram
de la lesión por aspiración profunda de la
zona (mediante una jeringa), donde
previamente se había inyectado suero
fisiológico. Asimismo es recomendable la
realización de hemocultivos. Sin embargo,
cabe destacar que sólo en un 25% de los
aspirados, biopsias de tejidos y
hemocultivos, se aísla el agente
etiológico.
Puede
aumentarse
el
rendimiento si la zona de obtención de la
muestra es el centro de la lesión y no los
bordes de la inflamación.
El tratamiento empírico de elección
debe adecuarse a la cobertura de flora
mixta (estreptococos, estafilococos, BGN
y anaerobios). Entre los tratamientos
disponibles
destaca
amoxicilina/clavulánico, y en pacientes
con intolerancia o alergia a este
antibiótico, ciprofloxacina + clindamicina.
Ambas
combinaciones
pueden
gérmenes resistentes, deben realizarse
otros tratamientos alternativos más
agresivos, como piperacilina/tazobactam
e imipenem. Una vez conseguido el
resultado del estudio microbiológico, el
tratamiento se adaptará al del espectro
antibiótico más ajustado. Hay que
recordar que en caso de aislamiento de
estreptococos, el antibiótico de elección
sigue siendo la penicilina.
Una vez instaurado el tratamiento
farmacológico, es importante reconocer
cuándo la inflamación superficial del tejido
es debida a una infección necrosante
subcutánea por actividad necrosante de
las bacterias, como en el caso de la
fascitis necrosante y la gangrena gaseosa,
ya que conllevan una elevada mortalidad,
únicamente resueltas con tratamiento
quirúrgico adecuado.
Adicionalmente, pueden aplicarse otras
medidas no farmacológicas como
desbridamiento, cámara hiperbárica (para
evitar el crecimiento de microorganismos
anaerobios), inmovilización y elevación del
miembro afectado para reducir la
inflamación, así como un vendaje frío
estéril para disminuir el dolor. Para evitar
recidivas se aconseja una buena higiene
de la piel. No obstante, si continúan
– 671 –
produciéndose, puede contemplarse la
administración de penicilina oral como
profilaxis.
METODOLOGIA
Descripción de un caso clínico
mediante anamnesis estructurada.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
DROBNIC, L.; GRAU, S.; SALAS, E.; DEL VILLAR, A.;
MONTERDE, J.; MARTINEZ, A. (eds.). Guía de
Terapéutica Antimicrobiana’95. Madrid: IMAS,
Hospital del Mar, 1995.
HOEPRICH, P.D.; COLIN JORDAN, M.; RONALD, A.R.
(eds.). Infectious diseases. Philadelphia: J.B.
Lippincott Company, 1994.
MARTINEZ, J.A., y MENSA, J. «Infecciones de la piel
y de las partes blandas». En FARRERAS, P.;
ROZMAN, C. (eds.). Medicina Interna. Barcelona:
Ediciones Doyma, 1992, pp. 2493-8.
MENSA, J.; GATELL, J.M.; JIMENEZ DE ANTA, M.T.;
PRATS, G.; CORACHAN, M.; ESCOFET, M.C., et
al. (eds.). Guía Terapéutica Antimicrobiana’97.
Barcelona: Masson, 1997.
MORTON, N. SWARTZ: «Cellulitis and subcutaneous
tissue infections». En MANDELL, G.; BENNETT, J.;
DOLIN, R. (eds.). Principles and Practice of
Infectious Diseases. New York: Churchill
Livingstone, 1995, pp. 914-6.
RICHARD MAGNUSSEN, C. «Infecciones de la piel y de
los tejidos blandos». En REESE, R.E.; BETTS, R.F.
(eds.). Un planteamiento practico de las
enfermedades infecciosas. Madrid: Jarpyo Editores,
1991, pp. 100-3.
CASO PRACTICO
Filiación. Hombre de 32 años.
Antecedentes. 30 días antes del ingreso
tuvo un accidente de moto en el que se
fracturó el cúbito y el radio del brazo
derecho. Se trató de una fractura abierta, ya
que un fragmento del hueso le perforó la
piel. Se instauró tratamiento con un
macrólido, con reducción de la fractura y
aplicación de vendaje de yeso. No presentó
edema periférico ni molestias en la
extremidad.
Enfermedad actual. Disnea, astenia,
palidez de piel y mucosas.
Exploración física. Tumefacción local
en el brazo lesionado, crepitación a la
palpación.
Exploraciones complementarias. Anemia
normocítica
(2.300.000
hematíes),
hipersideremia (150 mcg). Se observan
burbujas de gas y fractura mal reducida en
Rx. Se realiza frotis de la serosidad obtenida
después de realizar desbridamiento de la
lesión, observándose tras la tinción grandes
bacilos grampositivos. Hemocultivo y
cultivo de punción del foco de fractura (+)
para Clostridium perfringens.
Orientación diagnóstica. Celulitis por
Clostridium perfringens.
Tratamiento. Inicialmente, en base a la
orientación diagnóstica aportada por el
resultado del gram y la observación de
presencia de gas en la imagen radiológica
(alta sospecha de presencia de clostridios),
se instaura tratamiento empírico con
penicilina G sódica en dosis de 5 MU cada
6 h. Posteriormente, el resultado del
estudio microbiológico confirma la etiología
sospechada en un principio.
Evolución. Monitorizar la terapéutica
con penicilina G sódica, controlando la
posible aparición de reacciones de
hipersensibilidad.
Asimismo,
la
administración de 20 MU diarios de
penicilina G sódica supone un aporte
adicional de 34 mEq de sodio, por lo que
será necesario mantener un control
analítico de la natremia. Mantener el
tratamiento antibiótico durante 10-15
días.
Realizar curas con agua oxigenada para
arrastrar detritus y posteriormente aplicar
povidona yodada.
Controlar parámetros hematológicos.
ENFERMEDADES DE TRANSMISION SEXUAL
FOBELO LOZANO, M.J. (FIR I), MARIN TEVA, M.C. (FIR II),
BEJARANO ROJAS, D., GOMEZ BELLVER, M.J.
Coordinador: BEJARANO ROJAS, D.
Hospital Universitario de Valme (Sevilla)
INTRODUCCION
El
término
enfermedades
de
transmisión sexual (ETS) comprende un
grupo de infecciones producidas por
agentes diversos y heterogéneos, en las
que el contacto sexual tiene una
importancia epidemiológica relevante para
su transmisión, aunque puede no ser el
único mecanismo de contagio.
Varios factores dificultan el diagnóstico
y el tratamiento de las ETS, entre los que
destacan los siguientes:
– La clínica es poco demostrativa y
específica, siendo frecuente la aparición
de infecciones de etiología mixta que
requieren un diagnóstico preciso y un
tratamiento simultáneo o sucesivo.
– Las infecciones asintomáticas o con
escasa sintomatología son muy frecuentes,
en particular en la mujer; esto lleva a un
retraso en la búsqueda de atención médica.
– En la mujer el diagnóstico exacto es
más difícil que en el varón porque en ella
la sintomatología clínica es menos
específica.
– La
existencia
de
especies
bacterianas resistentes hace totalmente
necesario comprobar su sensibilidad en el
laboratorio.
– Existe la necesidad absoluta de
diagnosticar y tratar simultáneamente a las
parejas sexuales para evitar las
reinfecciones.
– Los pacientes con ETS suelen
minimizar la importancia de su
enfermedad, por lo que es difícil que
cumplan tratamientos prolongados. Ello ha
llevado a la utilización de tratamientos en
una sola dosis, aunque no es posible
aplicarlos en todos los casos.
En la actualidad se considera que las
infecciones víricas, como las producidas
por el virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH), citomegalovirus y
papilomavirus están reemplazando a las
ETS bacterianas clásicas (sífilis, gonococia
y chancro blando) en importancia y
– 673 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
TRATAMIENTO
Etiología
CHLAMYDIA
TRACHOMATIS
GONORREA
DE LAS ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
Tratamiento
elección
Tipo o fase
Tratamiento
alternativo
Uretritis, cervicitis, conjuntivitis o proctitis
Azitromicina
Doxiciclina
Ofloxacino
Eritromicina
Infección durante el embarazo
Eritromicina
Amoxicilina
Azitromicina
Neonatal (oftalmitis, neumonía)
Eritromicina
Sulfafurazol
Linfogranuloma venéreo
Doxiciclina
Eritromicina
Uretral, cervical, rectal o faríngea
Ceftriaxona
Cefixima
Ciprofloxacino
Ofloxacino
Espectinomicina
Oftalmitis (adultos)
Cefotaxima
o Ceftriazona
Bencilpenicilina
Bacteriemia, artritis, infección diseminada
Ceftriazona
Ceftizoxima
Cefotaxima
Neonatal
Bencilpenicilina
Bacteriemia, artritis, infección
Cefotaxima
o Ceftriazona
Cefotaxima
Urogenital, rectal o faríngea
Bacteriemia, artritis, diseminada
Ceftriazona
Ceftriazona
Espectinomicina
Amoxicilina + Probenecid
Ofloxacino
Ceftriazona seguida
de Doxiciclina
Niños
Oftalmitis
EPIDIDIMITIS DE
TRANSMISIÓN
SEXUAL
Pacientes hospitalizados
Cefoxitina o Cefotetán Clindamicina +
+ Doxiciclina
Gentamicina seguida
de Doxiciclina
Pacientes ambulatorios
Cefoxitina +
Ofloxacino +
Probenecid
Metronidazol
o Ceftriazona
o Clindamicina
(seguido de Doxiciclina)
Tricomoniasis
Metronidazol
Metronidazol
Vaginosis bacteriana
Metronidazol,
Clindamicina
Metronidazol
Clindamicina
Candidiasis vulvovaginal
Butoconazol,
Fluconazol
Clotrimazol, Miconazol
Precoz, tardía, congénita
Bencilpenicilina
Doxiciclina
Neurosífilis
Bencilpenicilina
Bencilpenicilina procaína
+ Probenecid
CHANCROIDE
Eritromicina,
Ceftriazona,
Azitromicina
Ciprofloxacino
HERPES SIMPLE
Aciclovir
Aciclovir
PELVIPATÍA
INFLAMATORIA
INFECCIÓN
VAGINAL
SÍFILIS
– 674 –
Terapéutica en enfermedades infecciosas
frecuencia.
La reciente aparición del SIDA, la ETS
más severa, ha supuesto cambios en el
comportamiento y los hábitos sexuales de
algunos colectivos, especialmente el de
homosexuales, lo que se ha reflejado en
algunos países en una disminución de
ciertas ETS, como sífilis, hepatitis y
especialmente
gonococia
en
su
localización rectal.
– Informar al paciente haciendo
especial hincapié en dos puntos:
1.° Los agentes antiinfecciosos se
deben tomar durante todo el curso
prescrito para evitar el fracaso del
tratamiento.
2.° Se recomienda que la actividad
sexual debe evitarse hasta que el
tratamiento se haya completado y el
examen
de
seguimiento
de
las
secreciones/exudados resulte negativo
para los patógenos.
OBJETIVO
En función del diagnóstico del
paciente, nuestro principal objetivo
consistirá en valorar el tratamiento más
adecuado, según el microorganismo
implicado, así como su sensibilidad y/o
resistencia a los diferentes agentes
terapéuticos.
METODOLOGIA
– Determinar los factores asociados al
paciente que puedan influir en el desarrollo
y transmisión de la enfermedad, tales
como: edad, sexo (estado gestacional,
circuncisión),
raza
y
etnia,
comportamiento sexual, drogadicción,
contracepción y hábitos higiénicos, entre
otros.
– Conocer
el
diagnóstico
microbiológico de la ETS, ya que es la
única forma de llegar a un tratamiento
correcto del paciente.
– Establecer un tratamiento empírico,
previa confirmación del diagnóstico
clínico.
– Tratar los contactos sexuales incluso
si son asintomáticos.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
EICHMANN, A.R. «Chancroide». En FITZPATRICK, T.B.;
EISEN, A.Z.; WOLFF, K.; FREEDBERG, I.M.;
AUSTEN, K.F. (eds.), Dermatología en Medicina
General. 4.a ed., Buenos Aires, Editorial Médica
Panamericana, S.A.,1997, pp. 2856-61.
EICHMANN, A.R. «Otras enfermedades venéreas». En
FITZPATRICK, T.B.; EISEN, A.Z.; WOLFF, K.;
FREEDBERG, I.M.; AUSTEN, K.F. (eds.),
Dermatología en Medicina General, 4.a ed., Buenos
Aires, Editorial Médica Panamericana, S.A., 1997,
pp. 2873-79.
FEINGOLD, D., y PEACOCKE, M. «Gonorrea». En
FITZPATRICK, T.B.; EISEN, A.Z.; WOLFF, K.;
FREEDBERG, I.M.; AUSTEN, K.F. (eds.),
Dermatología en Medicina General, 4.a ed., Buenos
Aires, Editorial Médica Panamericana, S.A.,1997,
pp. 2868-73.
GRIMES, D.E. «Enfermedades de transmisión sexual».
En GRIMES, D.E. (ed.), Enfermedades infecciosas,
Madrid, Mosby, División de Times Mirror de
España, S.A., 1994, pp. 185-210.
KRIEGER, J.N. «Prostatitis, Epididymitis and Orchitis».
En MANDELL, G.L., BENNETT, J.E., y DOLIN, R.
(eds.), Mandell, Douglas and Bennett’s principles
and practice of infections diseases, 4.a ed., New
York, Churchill Livingstone Inc, 1995, pp. 10981103.
MEAD, P.H. «Infections of the Female Pelvis». En
MANDELL, G.L.; BENNETT, J.E.; DOLIN, R. (eds.),
Mandell, Douglas and Bennett´s principles and
practice of infections diseases, 4.a ed., New York,
Churchill Livingstone Inc, 1995, pp. 1090-98.
Med Lett 1996; XVIII (3): 9-14.
MENSA, J.; GATELL, J.M.; JIMENEZ DE ANTA, M.T.,
– 675 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
y PRATS, G. Guía de Terapéutica Antimicrobiana,
8.a ed., Barcelona, MASSON, S.A.,1998.
PEREA, E.J.; RODRIGUEZ-PICHARDO, A., y
HANDSFIELD. «Enfermedades de transmisión
sexual». En PEREA, E.J. (ed.), Enfermedades
infecciosas, Barcelona, Ediciones Doyma, S.A.,
1991, pp. 386-413.
REIN, M.F. «Genital Skin and Mucous Membrane
Lesions». En MANDELL, G.L.; BENNETT, J.E.;
DOLIN, R. (eds.), Mandell, Douglas and Bennett´s
principles and practice of infections diseases,
4.a ed., New York, Churchill Livingstone Inc, 1995,
pp. 1055-63.
REIN, M.F. «Vulvovaginitis and Cervicitis». En
MANDELL, G.L.; BENNETT, J.E.; DOLIN, R. (eds.),
Mandell, Douglas and Bennett’s principles and
practice of infections diseases, 4.a ed., New York,
Churchill Livingstone Inc, 1995, pp. 1074-90.
ROTHENBERG, R.B. «Linfogranuloma venéreo». En
FITZPATRICK, T.B.; EISEN, A.Z.; WOLFF K,
FREEDBERG, I.M.; AUSTEN, K.F. (eds.),
Dermatología en Medicina General, 4.a ed., Buenos
Aires, Editorial Médica Panamericana, S.A., 1997,
pp. 2861-65.
SANCHEZ, M.R., y LUGER, A. «Sífilis». En
FITZPATRICK, T.B.; EISEN, A.Z.; WOLFF, K.;
FREEDBERG, I.M.; AUSTEN, K.F. (eds.),
Dermatología en Medicina General, 4.a ed., Buenos
Aires, Editorial Médica Panamericana, S.A., 1997,
pp. 2809-51.
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
Paciente de 25 años, mujer, adicta a
drogas por vía parenteral e inhalatoria y
consumidora habitual de alcohol y hachís.
Con infección por el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH) y que,
entre otros antecedentes personales, ha
presentado casos de toxoplasmosis
ocular,
lehismaniosis
visceral,
pancitopenia
e
hiperesplenismo
secundario a lehismaniosis y algunas
enfermedades de transmisión sexual
como vulvovaginitis micótica de
repetición, tricomoniasis y condilomatosis
gigante de Bushke-Lowenstein.
CUESTIONES
a) ¿Cúal sería el tratamiento más
adecuado para estas patologías de
transmisión sexual?
b) ¿Qué actitud debería seguir el
personal sanitario para un buen control
epidemiológico de las ETS?
DISCUSION
a) La vulvovaginitis es una infección de
las mucosas superficiales de la vulva y la
vagina
causada
por
varios
microorganismos que a menudo forman
parte de la flora vaginal de las mujeres
adultas. Los agentes etiológicos más
comunes son Trichomonas vaginales,
Candida albicans, Gardnerella vaginalis,
Corynebacterium vaginale y Haemophilus
vaginalis.
En nuestro caso la paciente presentó
infección
por
dos
de
estos
microorganismos: Candida albicans y
Trichomonas vaginalis.
El tratamiento más adecuado debería
realizarse con imidazoles, tales como:
miconazol, clotrimazol o ketoconazol para
Candida, y metronidazol como mejor
agente etiológico contra la tricomoniasis.
Los condilomas acuminados o verrugas
genitales son ocasionadas por los
papilomasvirus humanos, normalmente los
de tipo 6 u 11.
La multiplicidad de tratamientos
utilizados en esta patología es
representativa de su escaca eficacia.
– 676 –
Terapéutica en enfermedades infecciosas
Existen diversas posibilidades:
Agentes citotóxicos
– El más utilizado es la resina de
podofilino que se suele aplicar en tintura,
sus principales limitaciones son los
efectos secundarios locales y las altas
tasas de recidiva.
– Ácido tricloroacético, efectivo frente
a pequeños condilomas.
Métodos quirúrgicos
– Curetaje, electrocoagulación y
cirugía convencional. Se suelen reservar
para lesiones de gran tamaño, condilomas
de localización oral y condilomas
refractarios a otras terapéuticas.
– Crioterapia, para condilomas no
complicados, siendo bien tolerada por
parte del paciente.
Produce
– Láser
de
CO2.
cicatricaciones estéticas y se puede usar
en
embarazadas.
Su
principal
inconveniente es su coste elevado.
La condilomatosis en nuestra paciente
fue tratada con un derivado del
podofilino, vía tópica, para la reducción
del volumen de los condilomas y posterior
aplicación
de
nitrógeno
líquido
(crioterapia).
b) La finalidad de la educación y
promoción de la salud para el control de
las ETS supone la adopción de
comportamientos
que
limiten
la
posibilidad de su transmisión, siendo de
gran valor la notificación y tratamiento
de las parejas sexuales. Igualmente el
personal sanitario debería declarar los
casos de ETS a las autoridades sanitarias
competentes.
– 677 –
ASPECTOS FARMACEUTICOS EN LA TERAPIA DEL ENFERMO
CON SIDA. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS
Y REACCIONES ADVERSAS
HARO MARTIN, D.M. (FIR III)
Coordinador: VARELA CORREA, J.J.
Cristal-Piñor Hospitais (Ourense)
INTRODUCCION
Los cambios continuos que padecen
los enfermos infectados por VIH y la
propia naturaleza compleja de la
enfermedad hacen que presenten un gran
número de problemas relacionados con los
medicamentos.
Además del tratamiento para la propia
infección, a menudo estos pacientes
siguen terapias para la profilaxis primaria
o secundaria de las infecciones más
frecuentes, fármacos en ensayos clínicos,
fármacos de uso compasivo, suplementos
nutricionales, etc. Toda esta polifarmacia
hace de estos pacientes un grupo de
mayor riesgo que el resto de la población
para
presentar
interacciones
medicamentosas, efectos adversos y
reacciones alérgicas a medicamentos.
pacientes ingresados con diagnóstico de
infección por VIH.
– Obtener e interpretar datos de la
historia clínica de estos pacientes.
– Consideraciones clínicas de la
infección por VIH y necesidades
terapéuticas de la enfermedad.
– Identificar los problemas reales y
potenciales
relacionados
con
los
medicamentos que presentan estos
pacientes.
– Definir los parámetros a monitorizar
para cada uno de los medicamentos
utilizados, estableciendo los criterios de
efectividad y seguridad para cada fármaco.
– Resolver los problemas actuales de
medicación.
– Prevenir los problemas potenciales
relacionados con la medicación.
OBJETIVO
METODOLOGIA
– Extraer el perfil farmacoterapéutico a
partir de la orden de tratamiento de los
Seguimiento y monitorización del
tratamiento farmacológico de los pacientes
infectados por VIH a fin de maximizar el
– 678 –
Terapéutica en enfermedades infecciosas
efecto terapéutico y minimizar la toxicidad.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
CONSEJO GENERAL DE COLEGIOS OFICIALES DE
FARMACEUTICOS. Catálogo de Especialidades
Farmacéuticas, 1997.
FOISI, M.M.; TSEN, A., y BLAIKIE, N. «Pharmcists’
provision of continuity of care to patients with
human inmunodeficiency virus infection». Am J
Health System Pharm, 1996; May 1; 53(9): 101317.
GATELL, J.M.; CLOTET, B.; PODZAMCZER, D.; MIRO,
J.M., y MALLOLAS, J. Guía práctica del SIDA,
4.a ed., Barcelona, Masson, 1996.
PELTA, R., y VIVAS, E. Reacciones adversas
medicamentosas. Madrid, Díaz de Santos, 1992.
PLAN NACIONAL SOBRE EL SIDA. Consejo Asesor
Clínico. Tratamiento antirretroviral del adulto,
3.a ed., nov. 1996.
SORIANO, V., y GONZALEZ-LAHOZ, J. Manual del
SIDA, 2.a ed., Madrid, Idepsa, 1997.
STRAND, L.M.; CIPOLLE, R.J.; MORLEY, P.C., et al.
Drug related problems: their structure and function.
DICP, 1990; 24: 1093-7.
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
Varón de 45 años de edad, 50 kg de
peso, diagnosticado de infección por VIH
grupo C3 de la CDC con CD4<50/mcl. y
antigenemia p24 de 92.
Antecedentes personales: Neumonía por
P. carinii un año antes del ingreso
coincidiendo con el diagnóstico de infección
por VIH. Herpes simple tipo II perianal
recidivante. Muguet orofaríngeo. En
tratamiento con: sulfametoxazol 800
mg/Trimetoprim 160 mg/12 h, v.o. L-X-V,
fluconazol 100 mg/48 h, v.o., ritonavir 600
mg/12 h, v.o. y estavudina 30 mg/12 h,
v.o.
Enfermedad actual: síndrome general
con febrícula y disminución de la agudeza
visual en el ojo derecho.
Exploración al ingreso de interés: TA
38°C,
eupneico.
120/80,
Ta
Poliadenopatías. Fondo de ojo con
microhemorragias retinianas.
Analítica al ingreso: Función renal y
hepática dentro de los valores normales.
Mantoux negativo.
Motivo de ingreso: estudio del
síndrome general, fiebre prolongada y
poliadenopatías.
Medicación al ingreso; se añade al
tratamiento anterior: nistatina suspensión,
enjuagues tres veces al día, ceftriaxona
1 g/24 h, IV y foscarnet 4,5 g/12 h, IV.
Evolución: Desarrollo de fracaso renal
agudo probablemente de etiología
medicamentosa
requiriendo
varias
sesiones de hemodiálisis y transfusión de
hemoderivados. Micobacteriosis no
tuberculosa (de etiología desconocida al
alta)
con
varios
tratamientos
antimicrobianos diferentes durante el
ingreso en espera del cultivo. Valores de
función hepática alterados posiblemente
debidos a la medicación recibida.
Desarrollo de varias reacciones adversas
a medicamentos (RAM) que obligan a
cambios en los tratamientos o
quimioprofilaxis recibidas. Retinitis por
Citomegalovirus (CMV) en ojo derecho
que evoluciona favorablemente tras
tratamiento y que continuará con
profilaxis secundaria al alta. N.° de días
de estancia: 105.
CUESTIONES
a) Problemas relacionados
– 679 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
con los medicamentos
Durante el ingreso el paciente presenta
alteraciones
digestivas
(vómitos
fundamentalmente) sin causa clínica
justificada, probablemente debido a
ritonavir. También presenta al mes y medio
del ingreso tumefacción de la cara
compatible con edema angioneurótico por
hipersensibilidad a fármacos. Esta última RA
se cree debida a cotrimoxazol (CTM) o bien
a foscarnet.
– ¿Pueden ser debido los vómitos a
ritonavir?, caso de ser afirmativo, ¿por cuál
se podría sustituir?
– ¿Necesita ser ajustada la terapia
antirretroviral en caso de IRA?
– ¿Cómo
podemos
valorar
la
efectividad del tratamiento antirretroviral?
– En cuanto al rash cutáneo, ¿existen
fármacos alternativos a los supuestamente
responsables, igualmente efectivos?
– ¿Cuál es la relación beneficio/riesgo
de estas terapias?
b) Función renal y hepática
b.1) Evolución de la función renal.
Implicaciones con la terapia
medicamentosa
días/semana y pentamidina 200 mg/mes.
– ¿Cuáles de estos fármacos podría ser
responsable del daño renal?
– ¿Necesita ser ajustada la posología
de alguno de ellos?
– ¿Cuáles podrían ser sustituidos por
otros o incluso eliminados de la terapia?
b.2) Evolución de la función hepática.
Implicaciones con la terapia
medicamentosa
Los valores de función hepática son
superiores a los normales durante el ingreso.
Una gran parte de los medicamentos
utilizados por el paciente, y por todos los
afectados por el SIDA en general, pueden
alterar el valor de algunas determinaciones
analíticas y provocar falsos diagnósticos de
alguna disfunción hepática.
– ¿Son estos valores indicativos de
alguna hepatopatía o de insuficiencia
hepática o son debido a la medicación
recibida?
– ¿Necesita ser ajustada la posología
de algún fármaco con amplio metabolismo
hepático, caso de existir esta insuficiencia?
DISCUSION
El paciente experimenta un deterioro
progresivo de la función renal que alcanza
unos valores de Cr 16,4 mg/100 mL y Urea
250 mg/100 mL que se supone de
etiología farmacológica. Medicación
sospechosa de producir la IRA: rifampicina
600 mg/12 h. v.o., etambutol 250
mg/24 h, v.o., isoniacida 300 mg/48 h,
v.o., estavudina 30 mg/12 h, v.o.,
ganciclovir 250 mg/24 h, L-X-V tres
a) El tratamiento antirretroviral al
ingreso consiste en una doble terapia:
estavudina 30 mg/12 h y ritonavir 600
mg/12 h. La RA más frecuente que
presenta estavudina es la neuropatía
periférica que afecta a un 20% de los
enfermos tratados. Ritonavir produce
como RA más frecuente trastornos
gastrointestinales al igual que todos los
– 680 –
Terapéutica en enfermedades infecciosas
inhibidores de proteasa. Tras un período
de descanso, donde desaparecen los
vómitos, se reinicia la terapia añadiendo a
los anteriores lamivudina 150 mg/12 h
como tercer antirretroviral.
El paciente presenta un ClCr<10
ml/min que requiere hemodiálisis. En esta
situación es necesario ajustar la posología
de los fármacos antirretrovirales:
– estavudina: dosis recomendada para
pacientes con ClCr 10-20 ml/min es 10
mg/12 h.
– lamivudina: también hay que ajustar
dosis para un ClCr 5-10 ml/min. a 50
mg/24 h.
– ritonavir: sufre metabolismo y
eliminación hepática. Inhibidor enzimático
que explica el gran número de
interacciones medicamentosas que
produce. No se afecta en IRA y no
requiere ajuste posológico.
Todos estos cambios posológicos
fueron hechos durante el período de la IRA
y se fue aumentando gradualmente al ir
recuperando la función renal. La
dosificación de estavudina fue elaborada
como fórmula magistral en el Servicio de
Farmacia.
La efectividad de la terapia
antirretroviral puede ser cuantificada
mediante la determinación de la carga
viral, esta carga viral se expresa en
número de copias de ARN/ml y la
reducción de ésta se expresa en
logaritmo. Se considera que un
tratamiento es efectivo si la reducción de
la carga viral es
0,5 log. Estos
parámetros no fueron evaluados en el
paciente por carecer en ese momento de
la técnica analítica; sin embargo, a los tres
meses del alta, y coincidiendo con la
introducción de la técnica, se le
determinaron 1.617 copias ARN/mL
confirmando el éxito de la triple terapia
iniciada cuatro meses antes.
Nuestro paciente realizaba profilaxis
secundaria
para
P.
carinii
con
sulfametoxazol 800 mg/trimetoprim 160
mg/12 h L-X-V, desde hacía un año.
Cotrimoxazol produce algún tipo de RA en
un 80% de los pacientes infectados por
VIH, siendo la RA más frecuente las de
tipo alérgicas-dermatológicas (erupción
cutánea, prurito). Ante la presencia de
rash cutáneo se cambia a pentamidina 4
mg/kg (200 mg total) una vez al mes.
Pentamidina es el fármaco de elección en
caso de fallo terapéutico o toxicidad a
CTM, si bien en fallo terapéutico tiene
efecto mínimo.
Para el tratamiento de retinitis por
CMV recibe tratamiento de choque con
foscarnet 90 mg/kg (4,5 g)/12 h durante
tres semanas continuando con 120 mg/kg
(6g)/24 h cinco días a la semana como
terapia de mantenimiento. Foscarnet
presenta un alto riesgo de nefrotoxicidad
que puede ser disminuido con una buena
hidratación; siendo por esto administrado
en un volumen total de 1.000 ml de suero
fisiológico. También es suspendido tras la
aparición de rash cutáneo ya que produce
este tipo de RA en un 25% de los casos.
A su vez se pauta ganciclovir
250 mg/24 h L-X-V que presenta como
mayor limitación su mielotoxicidad;
produce neutropenia y trombocitopenia
que en nuestro paciente requiere la
administración de varias dosis de G-CSF.
la
– 681 –
b.1) De los fármacos responsables de
IRA podríamos descartar los
Manual de Farmacia Hospitalaria
antirretrovirales que han demostrado no
ser nefrotóxicos, como tampoco isoniacida
ni etambutol. En esta situación es preciso
ajustar la posología sobre todo de los
tuberculostáticos que se dializan en más
de un 50%. Rifampicina suele asociarse a
fracaso renal aunque raramente, y
ganciclovir tampoco se caracteriza por su
nefrotoxicidad. Sin embargo, pentamidina
produce IRA (debido a la necrosis tubular
que produce) pudiendo ser el responsable
del fracaso renal agudo. Durante este
período de IRA el tratamiento, además del
antirretroviral, recibe un ajuste posológico:
rifampicina 600 mg/24 h, v.o., etambutol
e isoniacida ambos 800 mg, v.o., después
de cada hemodiálisis y ganciclovir 62 mg
L-X-V, por vía IV. La pentamidina es
sustituida por clofazimina 100 mg/24 h,
v.o., ya que la dapsona puede producir
reacciones de hipersensibilidad.
U/L) y de la fosfatasa alcalina (1411 U/L);
sin embargo, se mantienen los valores de
la bilirrubina dentro de la normalidad, lo
que indica una improbable colestasis, no
existiendo tampoco disminución de los
niveles de albúmina plasmática ni
aumento del tiempo de protombina,
factores indicativos de una insuficiencia
hepática. Por todo ello, podemos suponer
que esta elevación de las transaminasas
es debida al tratamiento farmacológico:
rifampicina,
isoniacida,
etambutol,
foscarnet, pentamidina y ganciclovir.
Estos valores vuelven a los niveles
normales al suspender el tratamiento
tuberculostático por identificación de
micobacteriosis no tuberculosa. La
duración y el efecto de esta elevación de
niveles enzimáticos no tiene trascendencia
clínica por lo que no es necesario un
ajuste posológico.
b.2) A lo largo del ingreso nuestro
paciente
presenta
una
elevación
progresiva de los valores de las
transaminasas (GOT 129 U/L, GPT 87
U/L), de la gammaglutaril transferasa (763
– 682 –
SINDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA
BECARES MARTINEZ, F.J. (FIR III), CASTILLO BAZAN, I.E. (FIR I)
Coordinadora: GARCIA DIAZ, BENITO
Hospital Severo Ochoa (Madrid)
INTRODUCCION
terapéutica y la mejor calidad de vida.
El síndrome de inmunodeficiencia
adquirida (SIDA) es la principal causa de
muerte entre la población joven en los
países industrializados. España es el
segundo país de Europa con mayor
número absoluto de casos declarados y el
de mayor tasa de incidencia acumulada.
Los pacientes en estadios avanzados de
SIDA generalmente son tratados con
múltiples fármacos. Estos fármacos
incluyen:
antirretrovirales,
otros
antivirales,
antibacterianos,
antiparasitarios, antifúngicos y otros,
como psicotropos, anticonvulsivantes,
antiácidos, antieméticos, etc.
Si el uso concomitante de fármacos,
en general, aumenta el riesgo de
interacciones y de reacciones adversas,
en los pacientes VIH positivo la
sensibilidad a los mismos se encuentra
agravada por la patología en sí. Por ello se
deben evaluar cuidadosamente los
tratamientos para conseguir una óptima
OBJETIVO
Explicar las posibles causas de las
reacciones adversas sufridas por nuestro
paciente como consecuencia de los
tratamientos recibidos durante su
enfermedad, teniendo en cuenta las
posibles interacciones farmacológicas.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
BRANDISS, M.W.; WOLFF, S.M.; MOORES, R., y
STOHLMAN, F.
«Anemia induced by
amphotericin B.» JAMA, 1964; 189(9): 663-6.
GARCIA, B.; BARNES, M.T.; GOMEZ, J.; BERMEJO,
T.,
y
TORRECILLA,
A.
«Interacciones
medicamentosas en pacientes con infección por el
VIH». Farm Hosp, 1996; 20(4): 207-224.
GATELL, J.M.; MENSA, J., y ZAMORA, L. Foscarnet,
un nuevo concepto en antivirales, 1.a ed.
Barcelona: Antares, 1995.
GATELL, J.M.; CLOTET, B.; PODZAMCZER, D.; MIRO,
– 683 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
J.M., y MALLOLAS, J. Guía práctica del SIDA, 4.a
ed. Barcelona: Masson, 1996.
HARB, G.E., y JACOBSON, M.A. «Human
Inmunodeficiency virus (HIV) infection. Does it
increase susceptibility to adverse drug reactions?»
Drug Safety, 1993; 9(1): 1-8.
MCEVOY, G.K. (ed.). Drug Information. Bethesda:
American Hospital Formulary Service, 1997.
SANCHEZ RODRIGUEZ, C. Casos clínicos. Síndrome
de inmunodeficiencia adquirida. Barcelona:
Masson-Salvat, 1994.
Noticias Farmacoterapéuticas, n.° 16, enero-abril de
1997.
CASO PRACTICO
DESCRIPCION DEL CASO
Paciente varón de 37 años, con
infección por VIH conocida desde hace
ocho años, en estadio B3 antes del ingreso.
Fumador, serología frente a VHC positiva,
ulcus péptico y varios episodios de muguet.
En tratamiento con zidovudina (AZT) desde
febrero de 1996. Acude a consulta, en julio
de 1996, por fiebre de dos semanas de
evolución,
artromialgias,
tos
y
expectoración
mucopurulenta.
La
radiografía de tórax fue normal y las
baciloscopias de esputo negativas,
iniciándose tratamiento empírico con
amoxicilina-clavulámico. Diez días después
se cambió el tratamiento a cotrimoxazol por
persistir el cuadro clínico, después de 14
días de tratamiento tampoco se obtuvo
mejoría del paciente, por lo que se decide
su ingreso para estudiar el cuadro de fiebre
prolongada.
A su ingreso la exploración física del
enfermo fue normal, excepto la
auscultación pulmonar en la que hallaron
roncus y sibilancias dispersos. La analítica
al ingreso fue normal, excepto: Na
Plasmático 131 meq/l, Hemoglobina (Hb)
11.1 g/dl, leucocitos 2.850/mm3. Los
resultados
de
otras
pruebas
complementarias solicitadas fueron:
ecografía abdominal normal, estudio de
BAAR en sangre, orina y esputos
negativo, estudio de P. carinii en esputo
negativo, copro y urocultivo negativos,
Mantoux
negativo,
hemocultivos
negativos, serología de Leishmania,
Brucela, Toxoplasma y Citomegalovirus
(CMV) negativos. El cotrimoxazol se
suspende ante la ausencia de respuesta
clínica favorable. En el cultivo del aspirado
medular se observaron imágenes
sugerentes de Leishmania, por lo que se
inició tratamiento con Anfotericina B
(Anfo B) en dosis crecientes, comenzando
con 5 mg/d hasta 35 mg/d. A los 10 días
de tratamiento se descarta la presencia de
Leishmanias (no crecieron Leishmanias),
por lo que se suspende la Anfo B. La dosis
total administrada fue de 110 mg. Tres
días antes de suspender dicho
tratamiento, el paciente presenta una Hb
de 7 g/dl. En la misma analítica los valores
de las enzimas hepáticas fueron: GOT: 93
U/L, GPT: 52 U/L, FA: 407 U/L y GGT:
291 U/L. Cuatro días después de la
suspensión de la Anfo B, cuando tenía una
Hb de 5,2 g/dl, se transfundieron 3
concentrados de hematíes y se suspendió
el AZT. El mismo día en que se suspendió
la Anfo B se inició tratamiento con
Foscarnet, 3 g/8 h iv, por el informe de
Oftalmología de posible retinitis por
CMV. La perfusión iv del Foscarnet en 2
horas provocó parestesias en miembros
inferiores, por lo que pasó a
administrarse en 4 horas. Además, el
paciente presentó un fracaso renal agudo
(FRA), creatinina sérica de 3,2 mg/dl, lo
– 684 –
Terapéutica en enfermedades infecciosas
que obligó a la suspensión del
tratamiento. El paciente continuó febril y
presentó un cuadro de diarrea durante 4
días, que se solucionó con dieta y
sueroterapia. Como consecuencia de la
diarrea y el FRA fue necesaria la
administración de Ca, Mg, K y
bicarbonato sódico por vía iv.
Posteriormente,
el
servicio
de
microbiología informó del crecimiento de
una colonia de micobacterias en uno de
los esputos analizados. Se inició el
tratamiento con 3 antituberculosos,
isoniazida/piracinamida/rifampicina, a las
dosis de 300/1.500/600 mg/día vo. El
paciente
mejoró
clínicamente,
desapareciendo la fiebre, la diarrea, la
anemia y la insuficiencia renal, por lo que
fue dado de alta, en agosto de 1996,
continuando con los antituberculosos,
vitamina B6, cotrimoxazol 160/800 y
ácido folínico 3 días a la semana de
forma profiláctica y omeprazol por el
ulcus péptico. En la analítica previa al alta
las enzimas hepáticas presentaban unos
valores de: GOT: 115 U/L, GPT: 91 U/L,
FA: 1488 U/L, GGT: 1029 U/L y LDH:
840 U/L.
Cuando el paciente acude a la consulta
de Enfermedades Infecciosas del hospital,
está afebril, ganando peso y presenta
datos de neuropatía distal en miembros
inferiores, iniciándose tratamiento con
vitaminas B1-B6-B12.
En diciembre, a los 4 meses de
tratamiento con antituberculosos, se
suspende la piracinamida, continuando
con rifampicina e isoniazida hasta
completar 9 meses de tratamiento.
Además se inicia tratamiento con ritonavir
600 mg/12 h y estavudina 40 mg/12 h
vo. En una analítica del 2 de enero, las
enzimas hepáticas se encuentran en
valores cercanos a la normalidad y un
número de CD4 de 100/mm3.
En la última consulta, mayo de 1997,
el paciente se encontraba asintomático,
con
buena
tolerancia
a
los
antirretrovirales, la neuropatía había
desaparecido y la cifra de CD4 era de
280/mm3.
CUESTIONES
a) Estudio de la fiebre prolongada en
pacientes VIH.
b) Anemia en pacientes con SIDA
tratados con AZT.
c) Fracaso renal agudo por foscarnet.
d) Alteraciones
electrolíticas
producidas por el foscarnet.
e) Elevación de las enzimas hepáticas
durante
el
tratamiento
con
tuberculostáticos.
f) Posible
neuropatía
por
tuberculostáticos.
g) Tratamiento concomitante de
inhibidores de la proteasa y rifampicina.
DISCUSION
a) La
fiebre
es
un
síntoma
extraordinariamente común en pacientes
VIH. Las causas son diferentes
dependiendo del estadio de la enfermedad.
En pacientes con cifras de CD4 superiores
a 200/mm3 las dos causas más frecuentes
son la propia infección por VIH y la
tuberculosis; la endocarditis infecciosa en
pacientes ADVP y la sífilis en pacientes
homosexuales son también causas de
fiebre prolongada en esta situación.
– 685 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
Cuando la cifra de CD4, como en nuestro
paciente, es inferior a 200/mm3, los
motivos más frecuentes son la infección
por citomegalovirus y la infección
diseminada por M. avium-intracellulare. En
pacientes en fases avanzadas de la
infección por VIH, la serología negativa
frente a diferentes patógenos no tiene
utilidad diagnóstica dado que un alto
porcentaje son falsos negativos. A nuestro
paciente se le realizaron una serie de
pruebas diagnósticas para localizar el foco
febril, todas ellas negativas, y se iniciaron
varios tratamientos empíricos ante la
persistencia de la fiebre y ausencia de
foco.
b) El principal efecto adverso del AZT
es la toxicidad medular, fundamentalmente
anemia y neutropenia, siendo necesario,
en el 41% de los pacientes, suspender o
modificar la dosis. La anemia suele
presentarse a las 4-6 semanas de
tratamiento con AZT, en nuestro caso
llevaba 5 meses. Además, uno de los
efectos adversos de la Anfo B es la anemia
hemolítica. Nuestro paciente cuando
ingresó presentaba una cifra de Hb de
11,1g/dl que descendió hasta 5,2 g/dl. Es
probable que el tratamiento con
cotrimoxazol, así como la Anfo B,
precipitaron y agravaron dicha anemia.
Tras la suspensión de los 3 fármacos y
recibir transfusión sanguínea las cifras de
Hb se normalizaron.
c) Después de suspender la Anfo B,
nuestro paciente inició tratamiento de
inducción con foscarnet. A los 3 días
presentó un FRA (Crs de 3,2 mg/dl). Dicho
FRA fue debido, casi con certeza, al
tratamiento con foscarnet cuyo principal
efecto adverso es la nefrotoxicidad, la cual
suele aparecer durante la 2-3 semana del
tratamiento de inducción. En algunos casos
el máximo deterioro de la función renal no
se alcanza hasta algunas semanas después
de la suspensión del tratamiento y
normalmente es reversible. Nuestro
paciente presentó el FRA al tercer día de
tratamiento y continuó empeorando
después de suspender el foscarnet,
confirmando lo descrito anteriormente. La
aparición precoz del FRA creemos que fue
debida a la anemia hemolítica o a la
nefrotoxicidad aditiva producida por la Anfo
B y pensamos que la deshidratación,
secundaria a la diarrea, pudo contribuir al
agravamiento del FRA, ya que cuando ésta
desapareció y se corrigió la anemia la
función renal se normalizó (Crs de 0,93
mg/dl).
d) El foscarnet es un quelante de los
iones metálicos divalentes, disminuyendo
las concentraciones séricas de Ca, Mg, y
otros iones aproximadamente en el 15%
de los pacientes. La disminución de las
concentraciones del Ca ionizado en sangre
produce síntomas como parestesias,
anestesia perioral y entumecimiento de las
extremidades. Es probable que las
parestesias que presentó nuestro paciente
durante la administración del foscarnet,
en perfusión iv intermitente durante 2
horas, fueran debidas a la disminución del
calcio ionizado en plasma, ya que cuando
pasó a administrarse la misma dosis en 4
horas, las parestesias desaparecieron.
e) En un control analítico previo al alta,
el paciente presentaba una gran elevación
de la FA, GGT y LDH. Dado que éstas se
normalizaron, sin modificaciones en el
tratamiento
con
antituberculosos,
pensamos que fue debido a la afectación
hepática por la tuberculosis miliar.
f) Tras el alta, mientras estaba
– 686 –
Terapéutica en enfermedades infecciosas
tratándose
con
tuberculostáticos,
presentó neuropatía distal en miembros
inferiores y, aunque se añadieron al
tratamiento las vitaminas B1-B6-B12,
persistieron hasta que en la última
consulta habían desaparecido, tras la
suspensión de la rifampicina e isoniazida.
g) Según las recomendaciones del
Center for Disease Control (CDC), durante
el tratamiento con rifampicina no deben
emplearse los inhibidores de la proteasa.
Esto se debe a la interacción recíproca
entre ambos, que se manifiesta como un
aumento en los niveles de rifampicina y
una disminución de la concentración en
sangre de los inhibidores de la proteasa.
Durante este tiempo se pueden utilizar
otros antirretrovirales. Nuestro paciente
estaba recibiendo rifampicina e inició
tratamiento con ritonavir, a pesar de lo
cual la tolerancia y la eficacia de dichos
tratamientos fueron adecuadas. La
tuberculosis miliar cedió y la cifra de
linfocitos CD4 aumentó desde 110/mm3,
en enero de 1997, 280/mm3, en mayo
de 1997. Actualmente el paciente
continúa asintomático.
– 687 –
INFECCION POR HONGOS Y PARASITOS
VIEJO RIVERO, P., VILLASTRIGO GARCIA, M.a C. (FIR III)
Coordinadora: MARTIN CONDE, J.A.
Complejo Hospitalario Ntra. Sra. de Candelaria
INTRODUCCION
• Abscesos hepáticos: Metronidazol,
Tinidazol, Cloroquina, Dihidroemetina.
ANTIPARASITARIOS
Los parásitos que pueden infectar a los
seres humanos se dividen en dos grupos:
protozoos y helmintos.
Los protozoos son microorganismos
unicelulares eucariotas, de estructura muy
simple (amebas), o más compleja, con
ciclos vitales con una fase asexuada y otra
sexuada
(plasmodio,
isospora,
toxoplasma). A continuación se relacionan
los protozoos de importancia clínica,
infecciones que producen y medicamentos
activos.
RIZOPODOS: Se desplazan mediante
pseudópodos (amebas)
Amebiasis: Entomoeba histolítica y E. coli.
• Hísticas: Metronidazol, Timidazol.
• Luminares:
Yodoquinol.
Paromomicina, Furoato de diloxanida.
Meningoencefalitis:
Naeglia fowleri: Anfotericina B,
Rifampicina, Doxiciclina, Miconazol.
Acanthamoeba:
Pentamidina,
Ketoconazol, Miconazol, 5 Flucitocina.
Queratitis amebiana: Acanthamoeba
Propamidina 10% (tópico), Itraconazol
+ Miconazol (tópico).
ZOOMASTIGOFOROS: Flagelados
Tripanosomiasis africana, enfermedad
del
sueño:
Trypanosoma
brucei
gambiense y T. b. rhodesiense:
Suramina, Melarsoprol, Eflornitina,
Pentamidina, Triparsamida, Nifurtimox,
Nitrofurazona.
Tripanosomiasis
americana,
enfermedad de Chagas: Trypanosoma
cruzi:
Nifurtimox, Benznidazol.
Leishmaniasis
cutáneo-mucosas:
– 688 –
Terapéutica en enfermedades infecciosas
Leishmania brasiliensis y L. mexicana.
Leishmaniasis visceral (kala-azar):
Leishmania donovani.
Botón de oriente: Leishmania trópica.
Anfotericina B, antimoniato de
Meglumina, Estibogluconato sódico,
Pentamidina, Alopurinol.
Giardiasis: Giardia lamblia. Metronidazol,
Tinidazol, Furazolidona, Mepacrina.
Tricomoniasis: Trichomonas vaginalis y T.
homonis. Metronidazol, Tinidazol.
ESPOROZOOS: Sin elementos móviles
y proliferación intracelular
Paludismo (malaria): Plasmodium vivax, P.
malariae, P. ovale y P. falciparum.
Quinina,
Quinidina,
Halofantrina,
Mefloquina, Cloroquina, Primaquina,
Proguanil, Pirimetamida, Dapsona, Sulfadoxina, Fansidar®, Clindamicina, Clortetraciclina, Doxiciclina, Quinolonas.
CILIADOS: Poseen cilios vibrátiles
a los que debe su motilidad
Parasitosis intestinal (síndrome disentérico):
Balantidium coli.
Tetraciclinas, Metronidaxol, Yodoquinol.
Los Helmintos o gusanos son organismos
con estructura eucariótica, pluricelulares,
con tejidos y órganos diferenciados. En
los helmintos patógenos para el hombre
se distinguen:
• Los que se localizan en el tubo
digestivo, aunque pueden tener una fase
transitoria en otros tejidos.
• Los que su localización principal es
la hística.
PLATELMINTOS: De cuerpo aplanado
Trematodes:
Distomatosis hepáticah: Fasciola
hepática.
Esquistosomiasis
(bilharziasis)h:
Schistosoma haematobium, S. mansoni y
S. japonicum.
Cestodes:
Equinocococish:
Echinococcus
granulosus.
Teniasis: Diphillobotrium latum, Taenia
saginata.
Cisticercosish: Taenia solium.
NEMATELMINTOS: De cuerpo cilíndrico
Nematodes:
Anquilostomiasis:
Ancylostoma
duodenale, Necator americanus.
Ascariasis: Ascaris lumbricoides.
Oxiuriasis: Enterobius vernicularis.
Toxocariasis (larva migrans visceral):
Toxocara canis y T. cati.
Tricocefalosis: Trichuris trichiura.
Estrogiloidosis:
Strongyloides
stercolaris.
Triquinosish: Trichinella spiralis.
Filariasish: Wuchereria bancrofti, Brugia
malayi, Onchocerca volvulus, Loa loa,
Dracunculus medinensis.
(h: localización hística).
ANTIFUNGICOS
– 689 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
Tabla I
FÁRMACOS
Activos frente a nematodes
Intestinales:
Albendazol
Levamisol
Mebendazol
Piperazina
Pirantel
Pirvinio
Tiabendazol
ANTIHELMÍNTICOS (ORALES)
Activos frente a trematodes
Tisulares:
Dietilcarbamazina
Ivermectina
Mebendazol
Suramina
Bithionol
Nielosamida
Oxamniquina
Praziquantel
Los hongos son microorganismos
eucariotas; las micosis que producen se
dividen en dos grupos:
INFECCIONES FUNGICAS
SUPERFICIALES: O TINAS, AFECTAN
A LA PIEL, PELOS Y UNAS
Activos frente a cestodes
Albendazol
Mebendazol
Niclosamina
Praziquantel
Econazol, Ketoconazol, Miconazol, Acido
salicílico, Acido benzoico, Resorcinol o
derivados (pie de atleta). Sulfuro de
selenio (1-3%), Tiosulfato sódico (1020%), Acido salicílico (2%) (Pitiriasis).
INFECCIONES FUNGICAS SISTEMICAS
CANDIDIASIS:
Cutánea:
• Tratamiento tópico: Anfotericina B,
Cotrimaxol, Econazol, Ketoconazol,
Miconazol, Nistatina.
• Tratamiento oral: Ketoconazol en
micosis crónica.
Oral (bucal):
• Tratamiento
oral:
Cotrimaxol,
Fluconazol, Nistatina, Ketoconazol.
Vaginal:
• Tratamiento tópico: Cotrimaxol,
Miconazol, Nistatina.
• Tratamiento oral: Ketoconazol en
micosis resistentes.
DERMATOFITOS (TINA):
• Tratamiento
oral: Griseofulvina
(fármaco
sistémico
preferido),
Ketoconazol, Terbinafina.
• Tratamiento tópico: Cotrimaxol,
De etiología más compleja, con
manifestaciones muy dispares, desde
procesos localizados y leves, hasta
generalizados de pronóstico grave.
ASPERGILLOSIS: Aspergillus spp.
Anfotericina B + Flucitocina, Itraconazol
(oral).
Blastomicosis: Blastomyces dermatitis.
Anfotericina B, Itraconazol, Ketoconazol
(oral).
Candidiasis: Candida albicans, C.
tropicalis. Anfotericina B ± Flucitocina,
Fluconazol.
Coccidioidomicosis:
Coccidiodes
immitis. Fluconazol, Anfotericina B,
Itraconazol, Ketoconazol.
Criprococosis:
Cryptococcus
neoformans. Anfotericina B ± Flucitocina,
Fluconazol, Itraconazol.
Esporotricosis diseminada: Sporothrix
schenckii. Anfotericina B, Itraconazol.
– 690 –
Terapéutica en enfermedades infecciosas
Ficomicosis:
Rhizopus
spp.
Anfotericina B.
Ristoplasmosos:
Histoplasma
capsulatum. Anfotericina B, Itraconazol,
Ketoconazol.
Mucormicosis: Hongos del género
Mucor. Anfotericina B.
OBJETIVOS
• Conocer el tratamiento adecuado
para una determinada micosis o infección
por parásitos.
• Valorar las alternativas terapéuticas,
considerando la situación clínica y
analítica del paciente y los efectos
secundarios del tratamiento antifúngico o
antiparasitario utilizado.
• Determinar
la
profilaxis
antiparasitaria que deben realizar las
personas que viajen a zonas de alto
riesgo.
METODOLOGIA
– Identificación del problema.
– Consideraciones clínicas y analíticas
de los pacientes.
– Establecimiento
de
un
plan
terapéutico.
– Conocimiento y seguimiento del
tratamiento antifúngico y antiparasitario
empleado.
– Evaluación
de
los
efectos
terapéuticos conseguidos.
– Análisis global del proceso.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
DRUG. Facts and comparisons. 50 ed., 1996.
MARTINDALE. The Extra Pharmacopoeia. 31 ed.,
London, 1996.
«Compendio de Terapéutica Antimicrobiana». The
Medical Letter. Ed. esp. J.R. Prous, Barcelona,
1997.
Enfermedades Infecciosas. Principios y práctica.
MANDEL/DOUGLAS/BENNETT. 4.a edición, Ed.
Panamericana, 1996.
Guía de Antimicrobianos, Antivirales, Antiparasitarios
y Antimicóticos. En GONZALEZ SALDANA, N.,
SALTIGERAL SIMENTAL, P., 4.a edición. McGrawHill Interamericana, 1997.
Guía de Terapéutica Antimicrobiana. 7.a edición, Ed.
Masson, S.A., 1997.
Guide to Antimicrobial Therapy. Sanford J.P., 1997.
Infectious Diseases Handbook. 2.a edición 1997-98.
Lexi-comps clinical reference library, 1996.
Manual de Terapéutica Antimicrobiana. Principios y
Práctica de las Enfermedades Infecciosas.
Mandell/Douglas/Bennett. Ed. Panamericana,
1992.
Métodos de Estudio de la Actividad de los
Antimicrobianos. Ed. M. Casal, 1995.
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
Varón de 50 años es ingresado en el
Servicio de Hematología donde se le
diagnostica Leucemia Linfoblástica Aguda
(LLA), Diabetes Mellitus de debut, dolor
torácico osteo-muscular.
Se le administra quimioterapia:
Tenipósido, Daunorrubicina y Vincristina.
A los quince días después del ingreso:
El paciente es diagnosticado de
Insuficiencia Renal Hepática Aguda. Se
dializa y practica plasmaféresis.
Transcurrido un mes después de su
ingreso: El paciente presenta fiebre de
38° C, está omnubilado, desorientado,
con cefaleas frontoparietales y parálisis
facial con hemiparestesia izquierda.
Se realiza un Scanner donde se
aprecian abscesos cerebrales múltiples
– 691 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
con predominio en hemisferio derecho. Se
pauta Abelcet® 335 mg/día diluido en 500
ml de Suero Glucosado al 5% a pasar en
2 horas, Imipenen 500 mg/6 h y
Vancomicina 500 mg/6 h.
Se hace una resonancia magnética
nuclear (RMN) y se procede a la
evacuación del absceso cerebral derecho.
Posteriormente, se puede ver otro
absceso en cerebelo de difícil resolución.
Se pauta fenitoína 100 g/6 h vía oral.
Bioquímica: Glucosa 144; Urea 35;
Creatinina 0,58; Bilirrubina total 7,16; B.
Directa 5,03; GOT 218; GPT 448.
Hemograma:
Hematocrito
30,0;
Hemoglobina 9,6; Leucocitos 17.690;
Neutrófilos 83.400; Linfocitos 7.600 y
Plaquetas 407.000.
El resultado microbiológico confirma la
presencia en abscesos de Aspergillus y
Streptococcus viridans.
El tratamiento antifúngico establecido, se
refuerza con Itraconazol 300 mg/24 h. En los
días sucesivos experimenta una mejoría
importante y se decide dar el alta,
suspendiendo los antibióticos y la
Anfotericina B lípidos complejos (45 días de
tratamiento), manteniendo el Itraconazol 100
mg/24 h.
CUESTIONES
a) ¿Cuál es el tratamiento de elección
para una infección por Aspergillus?
b) Según la analítica de este paciente,
¿podría haberse utilizado Anfotericina B
convencional?
c) ¿Son frecuentes las Aspergillosis
cerebrales?, ¿cuál podría ser la puerta de
entrada del hongo en este paciente?
d) ¿Qué profilaxis utilizarías para evitar
una infección por Aspergillus?
e) Comentar las dosis de los
antifúngicos utilizados y el tiempo de
tratamiento.
DISCUSION
a) Anfotericina B IV (dosis según
grado y localización). Itraconazol, en
casos benignos no meníngeos.
b) En caso de Aspergilosis cerebral (de
peor pronóstico), está indicada la
Anfotericina
liposomal
(o
lípidos
complejos) a dosis altas, porque se debe
alcanzar dosis altas rápidamente, y por su
menor
nefrotoxicidad
y
efectos
secundarios.
c) Los Aspergillus se transmiten por
vía aérea, alcanzando los alveolos con la
inhalación, además, en leucémicos, la
puerta de entrada cutánea en los sitios de
inserción de catéteres intravenosos; en
estos pacientes, la infección tiende a
diseminarse fuera de los pulmones; el
cerebro se afecta frecuentemente (es rara
en personas previamente sanas).
d) Anfotericina B 0,5 mg/kg/d o
Itraconazol 400 mg/d (200 mg c/12 h).
e) El tratamiento IV se mantiene hasta
mejoría del paciente (mínimo 6 semanas
que pueden reducirse a 4 si se extrae el
absceso), continuando con Itraconazol PO,
hasta recuperación de la neutropenia.
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
Mujer de 22 años que acude a urgencias
con cuadro de mareo, refiere que, tras un
– 692 –
Terapéutica en enfermedades infecciosas
viaje a Senegal y Guinea ConaKry,
comienza, hace 3 días con fiebre,
escalofríos, malestar general, decaimiento y
somnolencia, que alivia con tratamiento
sintomático. Posteriormente sufre recaída
que le hace acudir a nuestro centro. Se
diagnostica Paludismo por Plasmodium
falciparum, anemia y trombopenia severas.
Comienza a tratarse con Doxiciclina
100 mg/12 h y Sulfato de Quinina 650
mg/8 h VO. La paciente sufre
empeoramiento y se decide su ingreso en
la Unidad de Medicina Intensiva.
Pruebas complementarias iniciales son:
Hb 7,2; Hto. 20,5; leucocitos 9.660;
VCM 85; plaquetas 23.000; TP 80%;
APTT 33»; Coombs directo negativo y
extensión de sangre periférica: se
observan imágenes compatibles con
esquistocitos de P. falciparum (35% de
parasitación).
Bioquímica: Glucosa 83; Urea 82;
Creatinina 1,1; Bilirrubina total 7,48; B.
directa 4,29; GOT 106; GPT 57; Sodio
136; Potasio 4,01.
La paciente sufre deterioro de la
función respiratoria por complicación con
distrés respiratorio del adulto (SDRA) que
lleva a ventilación mecánica. Tratamiento
dieta absoluta, NPT, Propofol, Vecuronio,
Doxiciclina IV 100 mg/12 h. Quinina IV
600 mg/8 h. Clindamicina IV 600 mg/6 h,
Omeprazol IV, Vitamina K, Antitrombina
III y Furosemida intravenosos. En la
evolución se complica con trastornos
hemodinámicos que se estabilizan con
aminas
vasoactivas
(Dopamina
administrada a 3 ml/h) y posible infección
de catéteres, tratada con antibióticos de
amplio espectro (Ceftazidima 2 g/6 h,
Amikacina 500 mg/12 h) y Fluconazol 200
mg/24 h, posteriormente se añadió
Vancomicina 1g/12 h. Tras seis días de
tratamiento con Quinina IV, se pasa a
Sulfato de Quinina (cápsulas de 650 mg/8
h) por SNG y al duodécimo día se
suspende, tras haber sido interrumpido el
tratamiento con Clindaminicina y
Doxiciclina. En los días sucesivos hay
mejoría clínica, analítica, hemodinámica y
respiratoria, siendo posible su traslado a la
planta de Medicina Interna.
CUESTIONES
a) Comentar los hallazgos analíticos
hemodinámicos encontrados.
b) ¿Qué antipalúdicos utilizarías para
tratar el Paludismo por P. falciparum?
c) ¿Crees que esta paciente hizo
profilaxis antipalúdica? Justifica la
respuesta.
d) ¿Cuáles son los efectos secundarios
al tratamiento antipalúdico empleado?
DISCUSION
a) Se observa cuadro compatible con
paludismo: anemia hemolítica (↓ de
hematocrito), alteraciones hepáticas (↑
enzimas hepáticas y de bilirrubina
conjugada y no conjugada); alteraciones
renales (↑ de urea y creatinina). Otras
alteraciones (no reseñadas) incluyen:
acidosis metabólica con ↓ de la
concentración de glucosa, sodio,
bicarbonato, calcio, fosfato y albúmina.
Entre las complicaciones hay que destacar
el edema de pulmón no cardiogénico (con
SDRA), incluso después de varios días de
tratamiento antipalúdico y evolución a
trastornos hemodinámicos.
b) Tratamiento: a) en zonas sensibles
a Cloroquina, se trata con este fármaco,
– 693 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
b) en zonas resistentes a Cloroquina,
como es este caso, con Quinina o
Quinidina + Doxiciclina (o Clindamicina).
c) La profilaxis debe comenzarse 1-2
semanas antes del viaje para asegurar
concentración del fármaco en sangre y
prolongarse 4-6 semanas después de
abandonar la zona, debido a que los
fármacos no tienen efecto sobre las
formas hepáticas que puedan estar
desarrollándose. No se hizo completa.
d) «Cinconismo» (dosis-dependiente y
reversibles): tinnitus, hipoacusia, cefalea,
disforia, náuseas y vómitos, alteraciones
visuales leves. Menos frecuentes:
angioedema
facial,
prurito,
agranulocitosis,
hepatitis,
acción
curarizante, hipoglucemiante, rara vez
hemólisis masiva (fiebre de los pantanos).
– 694 –
CANDIDIASIS EN PACIENTE VIH
CAL BOUZON, S. (FIR I), PELLICER LORENZO, S. (FIR III)
Coordinador: MARTINEZ VAZQUEZ, M.J.
Hospital Meixoeiro (Vigo, Pontevedra)
INTRODUCCION
La
disponibilidad
de
agentes
antibacterianos de amplio espectro ha
incrementado la frecuencia y severidad de
las infecciones fúngicas, sobre todo en
pacientes inmunodeprimidos sometidos a
quimioterapia intensiva, tratamiento con
esteroides
y
otros
fármacos
inmunosupresores, y en pacientes con
SIDA.
En los últimos años se ha podido
comprobar con alarma que las
infecciones hospitalarias por Candida
albicans y otras especies del mismo
género pasaron del 2/1.000 altas en
1980 a 3,8/1.000 altas en 1990, y que
su frecuencia se aproxima ya a la de las
infecciones producidas por Pseudomonas
aeruginosa. Las candidiasis orofaríngeas
se producen en más del 90% de los
enfermos de SIDA; además de ser
recidivantes y potencialmente invasivas,
se complican en un elevado número de
casos con esofagitis producidas por el
mismo hongo.
Aunque en la actualidad se dispone de
nuevos agentes antifúngicos, la anfotericina
B es el fármaco de elección para la mayoría
de las infecciones fúngicas graves en
pacientes inmunodeprimidos. Su utilidad a
menudo se ve limitada por los efectos
adversos, principalmente nefrotoxicidad
(80%), anemia (75%), hipocalemia (6080%), escalofríos, fiebre, vómitos, cefalea
(70-90%) y tromboflebitis asociados a la
infusión. Debido a ello se han desarrollado
nuevas formulaciones menos tóxicas tales
como la anfotericina B incorporada en
liposomas (AMBISOME®), y un complejo
lipídico donde la anfotericina B se une a
fosfolípidos en una disposición en cadena
(ABELCET®).
En la decisión de utilizar las nuevas
formulaciones frente a la anfotericina
convencional han de considerarse
aspectos como la presencia de toxicidad,
la necesidad de una mayor accesibilidad a
tejidos o dosis más elevadas, teniendo en
cuenta a la vez las implicaciones
– 695 –
Terapéutica en enfermedades infecciosas
económicas dado su elevado coste.
OBJETIVO
Determinar el tratamiento antifúngico
adecuado para una infección por hongos
en un paciente concreto.
METODOLOGIA
En la actuación del farmacéutico en la
evaluación de una determinada terapia
podríamos distinguir tres fases:
a) Recogida de datos - La fuente de
datos fundamental es la historia clínica del
paciente. En ella se ha de revisar:
– motivo del ingreso, informe del
Servicio de Urgencias si es el caso;
– hojas de evolución clínica del
paciente;
– gráfica de constantes;
– analíticas, cultivos microbiológicos;
– órdenes médicas (dosis, intervalo de
dosificación, duración del tratamiento);
– hoja
de
administración
de
medicamentos.
b) Revisión de la terapia empleada en
cuanto adecuación de las indicaciones,
dosis, farmacocinética, posibles efectos
adversos, etc.
c) Consulta de la bibliografía.
d) Intervención farmacéutica si se
considera necesaria.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
BECK-SAGUE, C.M., y JARVIS, W.R. Secular trends in
the epidemiology of nosocomial fungal infections in
the United States, 1980-1990. J Infect Dis, 1993;
167: 1247-51.
CRUZ, J.M.; PEACOCK-JE., JR.; LOOMER, L.;
HOLDER, L.W.; BOWMAN, B.L.; LYERLY, E.S., y
CAPIZZI, R.L. «Rapid intravenous infusion of
amphotericin B: a pilot study». Am J Med 1992;
93(2): 119-21.
HIEMENZ, J.W., y WALSH, T.J. Clin Inf Dis 1996; 22
(Suppl. 2): S133-44.
JANKNEGT, R.; SIEM DE MARIE; IRMA, A.J.M.;
BAKKER-WOUDENBERG;
DAAN,
J.A.,
y
CROMMELIN. Clin Pharmacokinet, 1992; 23(4):
279-291.
KAPUSNIK, J.E. «Treatment of opportunistic infections
in acquired inmunodeficiency syndrome (AIDS)». En
YEE YOUNG, L. KODA-KIMBLE, M.A., editores.
Applied therapeutics.The clinical use of drugs.
4.a ed. Vancouver: Washington, 1988, pp. 9891024.
MANDELL, G.L.; BENETT, J.E.; DOLIN, R., editors.
Principles and practice of infections diseases, 4.a
ed, New York; 1995.
REESE, R.E., y BETTS, R.F. Manual MSD. Un
planteamiento práctico de las enfermedades
infecciosas. 3.a ed., Madrid: Jarpyo Editores, S.A.,
1991.
REYNOLDS, J.E.F., editor. Martindale. The Extra
Pharmacopoeia, 31 ed., London, 1996.
SANFORD, J.P.; GILBERT, D.N.; MOELLERING, R.C.
JR., y SANDE, M.A. editors. The Sanford guide to
antimicrobial therapy. 27 ed. Virginia (USA); 1997.
American Society of Health-System Pharmacists, Inc.
AHFS Drug information. Bethesda, 1996.
American Society of Hospital Pharmacists. Criteria for
use of amphotericin B lipid complex injection in
adults and children. Am J Health-Syst Pharm,
1996; 53(15): 2751-52.
American Society of Hospital Pharmacists. Criteria for
use of fluconazole in adult and pediatric inpatients
and outpatients. Clinical Pharm, 1991; 10: 222-27.
The Medical Letter, Inc. Compendio de terapéutica
antimicrobiana. JR Prous, S.A., 1997.
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
FS, varón de 36 años, VIH en estadío
C-III (CDC 92), con diez años de evolución
de la enfermedad, tratado en el Servicio
de Medicina Interna del hospital, que ha
– 696 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
presentado las siguientes enfermedades
oportunistas:
– candidiasis orofaríngea de repetición.
– retinitis por citomegalovirus.
– infección
diseminada
por
Mycobacterium avium.
– toxoplasmosis cerebral.
– tuberculosis pulmonar.
Tratamiento
domiciliario
con
etambutol, ganciclovir, claritromicina,
sulfadiazina, pirimetamina, ácido folínico y
antidepresivos.
23/9/96: acude al Servicio de Urgencias
por presentar deterioro del estado general,
lenguaje
incoherente,
desnutrición
(disminución de la ingesta de alimentos en
las semanas anteriores), e incontinencia de
esfínteres. No presenta fiebre ni vómitos.
Temperatura: 36°C; TA: 130/70; pulso:
84. Presencia de candidiasis oral intensa.
Analítica: Leucoc.: 1.560 (3.700-10.800);
Neutróf.: 70,4%; Linfoc.:12% (CD4 16);
Hemat.: 3,77 (4.60-6.20); Hb: 10,5; Hcto.:
31; Plaquetas: 183.000; VSG: 69. Análisis
de orina: bilirrubina +; leucoc. 4-6/c;
hematíes 15-20/c. Bioquímica: GOT: 76;
GPT: 53; GGT: 181; resto de los
parámetros normales.
24/9: ingresa en el Servicio de
Medicina Interna con diagnóstico de
encefalitis HIV y complejo demencia-SIDA.
Presenta candidiasis oral importante que
se comienza a tratar con fluconazol a dosis
altas: 400 mg/día IV. También se pauta
zidovudina y se instaura nutrición enteral.
6/10: después de 12 días de
tratamiento con fluconazol, persiste la
candidiasis oral. Se suspende fluconazol y
se pauta anfotericina B complejo lipídico:
200 mg/día IV.
Analítica: Leucoc.: 800 (3.70010.800); Neutrof.: 58,5%; Linfoc.:
20,2%; Hemat.: 3,09 (4.60-6.20); Hb:
10,6; Hcto.: 30,6; Plaquetas: 200.000.
Bioquímica: Creatinina sérica: 0,9; GOT:
61; GPT: 39; GGT: 104; resto de los
parámetros normales.
9/10: leucopenia y neutropenia
intensas. Se retira zidovudina.
14/10: gran mejoría del muguet oral.
16/10: deterioro del estado general
con confusión y somnolencia. Se decide
sedación
activa
y
medidas
de
mantenimiento. Se retira anfotericina B.
20/10: exitus.
CUESTIONES
a) ¿Por qué se comienza la terapia con
fluconazol?
b) ¿Por qué no se elige la anfotericina
B convencional en este paciente?
DISCUSION
El fluconazol es uno de los antifúngicos
de elección en casos de candidiasis oral o
esofágica. Aunque las dosis habituales de
fluconazol son 100-200 mg/día, en este
caso se pautan dosis más elevadas (400
mg/día IV) ante la importancia del cuadro de
muguet oral. Está documentada incluso la
utilización de dosis de 800-1.600 mg/día
en casos de infección resistente. De tratarse
de una infección azol-sensible, la terapia IV
se mantendría durante 3-4 días (hasta
obtención de mejoría) para continuar con la
administración oral del antifúngico. La
biodisponibilidad oral del fluconazol es
mayor del 90% y es rápidamente
– 697 –
Terapéutica en enfermedades infecciosas
absorbido; además sería posible la
administración por sonda nasogástrica si el
paciente presentara incapacidad para
deglutir. El tratamiento se prolongaría
durante al menos dos semanas para
disminuir la posibilidad de recaídas. En este
caso, la falta total de respuesta después de
12 días de tratamiento con fluconazol
sugiere la presencia de una candidiasis azolresistente.
Llama la atención la elección de
anfotericina B complejo lipídico en lugar
de anfotericina B convencional como
tratamiento antifúngico alternativo,
puesto que su uso está indicado en el
tratamiento de micosis sistémicas que no
han respondido al tratamiento con
anfotericina B convencional, en pacientes
con insuficiencia renal, o en aquellos que
han desarrollado nefrotoxicidad con la
presentación convencional. La alteración
de la función renal, manifestada por
aumento de creatinina sérica por encima
de valores normales (0,6-1,4 mg/dl) sería
una justificación válida para esta elección
por la conocida nefrotoxicidad de la
anfotericina B convencional (80%). En
este caso los valores de creatinina del
paciente (0,9 mg/dl) no permiten
justificar la decisión tomada. Otros
efectos adversos de la anfotericina B
convencional con una alta incidencia son:
fiebre, escalofríos y vómitos asociados a
la infusión (70-90%), hipocalemia y
anemia (75%). Aunque estos efectos
también están documentados para
anfotericina B complejo lipídico (fiebre y
escalofríos: 14-18%; aumento de
creatinina sérica: 11%; fallo renal: 5% y
anemia: 4%), su frecuencia es
significativamente menor que con la
forma convencional. La análítica del
paciente del día 6 de octubre revela un
importante grado de anemia y
neutropenia que podría justificar la
elección de la anfotericina B complejo
lipídico, en un intento de evitar una
toxicidad añadida dada la situación de
deterioro del paciente.
La duración del tratamiento está
condicionada por el deterioro del estado
general del paciente, que lleva al médico
–de acuerdo con la familia–, a retirar toda
la medicación e indicar su sedación activa
a los diez días de tratamiento antifúngico
con anfotericina B complejo lipídico. No
obstante, dos días antes de retirarse la
medicación ya se había recogido en la hoja
de evolución la mejoría del muguet oral. En
condiciones normales y ante una
candidiasis azol-resistente, la duración
habría sido de entre 7 y 15 días
dependiendo de la evolución del cuadro. La
dosis de 200 mg/día se ajusta a la
recomendada para anfotericina B complejo
lipídico (5 mg/kg/día), siendo el peso
aproximado del paciente 40 kg. La unidad
centralizada de mezclas intravenosas del
Servicio de Farmacia fue la responsable de
garantizar una correcta preparación y
administración de la mezcla.
Sería conveniente que, una vez
seleccionada
la
formulación
de
anfotericina B a utilizar en el hospital, la
Comisión de Infecciones y/o de Farmacia
y Terapéutica estableciera y difundiera los
criterios apropiados para su utilización.
– 698 –
INFECCIONES EN CIRUGIA TRAUMATOLOGICA
DEL PINO GAYA, B. (FIR III)
Coordinadora: FRIAS LOPEZ, M.a C.
Consorci Hospitlari del Parc Taulí (Sabadell)
INTRODUCCION
Las complicaciones infecciosas son la
principal causa de morbilidad y mortalidad en
Cirugía. Existen numerosos factores, tanto
intrínsecos del propio paciente, como
extrínsecos que favorecen la aparición de
una infección en el período postquirúrgico.
El concepto de profilaxis quirúrgica
engloba todas las acciones dirigidas a
evitar la aparición de infecciones y de otras
complicaciones, lo que incluye la
valoración de los factores de riesgo propios
del paciente y la correcta utilización de los
antibióticos y de las técnicas de asepsia.
La profilaxis antimicrobiana puede
reducir la incidencia de infecciones y se
recomienda en las intervenciones con un
elevado riesgo de infecciones, en las de
implantación de material protésico y en
algunas otras en que las infecciones son
especialmente graves.
En el caso que se presenta se describen
las complicaciones que aparecieron tras la
intervención de una fractura de cuello de
fémur con posterior tratamiento quirúrgico,
en el que se dio una infección de la herida
quirúrgica
con
reintervención
y
complicaciones sépticas.
OBJETIVO
Analizar las complicaciones aparecidas
desde la primera intervención así como las
posibles causas de la aparición de
infección de herida quirúrgica.
METODOLOGIA
– Identificación del problema.
– Consideraciones básicas para evitar
las posibles complicaciones aparecidas en
una intervención quirúrgica.
– Seguimiento de la evolución clínica
del paciente.
– Fundamentos de una correcta
profilaxis quirúrgica en casos de cirugía
ortopédica.
– Evaluación de la profilaxis y del
posterior tratamiento antibiótico.
– 699 –
Terapéutica en enfermedades infecciosas
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
ANONIMO. The Medical Letter, 1995; vol 27, n.° 22.
ASHP Comission on therapeutics. ASHP Therapeutic
guidelines on antimicrobial prophylaxis in surgery.
Clinical Pharmacy, 1992; 11: 483-513.
DELLINGER, E.P., et al. Clin Infect Dis, 1994; 18: 422.
JONES, M., y LANG, S. «Antibiotic prophylaxis in
surgery». NZ Med J, 1993; 106: 229-31.
JOSEPH GUGLIELMO, B. «Surgical Antibiotic
Prophylaxis». En KODA-KIMBLE, M.A.; YEE YOUNG,
LL. (eds.). The climical use of drugs. Applied
Therapeutics. 5.a ed. Vancouver: Washington, 1992;
35: 1-9.
MANDELL, G.L.; DOUGLAS, R.G.; BENNETT, J.E.
«Enfermedades Infecciosas». Principios y prácticas,
3.a ed. Editorial Médica Panamericana, 1991.
Comettee on antimicrobial agents. Antimicrobial
prophylaxis in surgery. Can Med Assoc, 1994;
151: 925-31.
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
Mujer diabética de 87 años, que
ingresa en el servicio de urgencias de
traumatología, tras sufrir una caída casual.
Se le diagnostica una fractura
pertrocantérea Kyle III del fémur izquierdo,
por lo que se le aplica tratamiento
quirúrgico, osteosíntesis mediante una
prótesis, omitiéndose la administración
profiláctica de antibiótico.
Tras la intervención presenta un
exudado hemático continuo, por lo que se
inicia la administración de cefonicid IM 1
g/día. Dos días más tarde la paciente es
trasladada a la unidad de rehabilitación.
Aproximadamente un mes después
reingresa en el servicio de traumatología
por fracaso de la osteosíntesis y con
dehiscencia de la herida. Se le reinterviene
y administra una dosis preoperatoria de 2
g de cefonicid EV, continuando la
administración del antibiótico con dosis de
1 g diario EV durante 6 días.
La evolución clínica es correcta, siendo
remitida de nuevo a la unidad de
rehabilitación. A los 20 días de la
intervención presenta una aguja febril,
escalofríos y drenaje de pus por la herida.
Los hemocultivos son positivos para bacilos
Gram negativos y anaerobios, iniciándose
tratamiento con clindamicina 600 mg/6 h y
ciprofloxacino 200 mg/12 h por vía ev. Dos
días después se cambia la dosis de
ciprofloxacino a 750 mg/12 h por vía oral.
La herida presenta abundante drenaje de
pus y se decide trasladar a la paciente a la
unidad de sépticos de traumatología, para
tratamiento de la herida quirúrgica; se
realizan de nuevo cultivos de la herida,
siendo positivos para Enterobacteriaceas y
Estreptococos del grupo D, cambiando el
tratamiento antibiótico a amoxicilina
clavulánico 1 g/8 h por vía EV,
aumentándose la dosis a 2 g/8 h dos días
mas tarde. La herida evoluciona
correctamente, aunque persiste la
velocidad de sedimentación globular
elevada, realizándose curas tópicas diarias
con povidona iodada acuosa. La paciente
es dada de alta un mes más tarde
proponiéndose dos semanas más de
tratamiento antibiótico por vía oral, por
sospecha de osteitis crónica. La herida
curada se controla ambulatoriamente.
CUESTIONES
– ¿Puede ser atribuida la infección de la
herida quirúrgica a la falta de profilaxis?
– ¿Por qué se administra cefonicid y
no cefazolina?
– 700 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
– ¿Qué medidas se deberían haber
tomado?
– ¿Si consideras que es incorrecto el
tratamiento antibiótico?, ¿que otras
alternativas hay?
– ¿Cómo evaluarías la duración de
tratamiento durante 6 días con cefonicid?
DISCUSION
En el caso de nuestra paciente no se
aplicó el protocolo de profilaxis quirúrgica,
lo que pudo favorecer la aparición de
infección de la herida. Del mismo modo
otros factores de riesgo, como la edad y la
existencia de diabetes mellitus, podrían
haber contribuido a hacer posible el
empeoramiento posterior de la misma. Por
lo tanto es fundamental, no sólo la
aplicación de antibióticos de manera
profiláctica, sino también valorar el estado
de la paciente.
En cirugía limpia el riesgo de infección
es mínimo si se aplica una adecuada
técnica quirúrgica, debido a que el número
de microorganismos contaminantes es lo
suficientemente pequeño como para que
las propias defensas del organismo
impidan la proliferación en los tejidos
manipulados, en estas situaciones no es
necesaria la profilaxis, exceptuando
aquellos casos en los que las
consecuencias de una posible infección
puedan ser graves, como por ejemplo en
la implantación de prótesis. En presencia
de éstas, muchas bacterias producen un
material fibroso denominado glicocálix.
Los microorganismos pueden crecer
dentro de esta matriz formando
biopelículas
gruesas
que
están
parcialmente
protegidas
de
los
mecanismos del huésped.
El momento ideal de administración del
antibiótico es junto con la medicación
preanestésica, 30 minutos antes de iniciar la
incisión quirúrgica, asegurando su presencia
durante toda la intervención. A pesar de no
estar demostrada una mayor eficacia si se
prolonga su administración más de 24 horas,
se acepta como máximo 48 horas.
Con la mayoría de antimicrobianos se
puede mantener una concentración tisular
adecuada, durante toda la intervención,
administrando
una
dosis
única
inmediatamente antes de la operación, lo
cual no se realizó en la primera intervención
pero sí en la segunda. En los casos en que
existe una pérdida masiva de sangre, cuando
se prolonga la cirugía o cuando se utiliza un
fármaco con vida media corta puede ser
aconsejable una segunda dosis durante el
procedimiento. En este caso, al tratarse de
una intervención de implantación de
prótesis, calificada como cirugía limpia de
alto riesgo y de larga duración, se administró
una dosis preoperatoria de cefonicid cuya
vida media de eliminación es de 4 horas.
Los
antibióticos
administrados
profilácticamente pueden disminuir la
incidencia
de
infecciones,
tanto
tempranas como tardías, por lo que
conviene utilizar fármacos con vida media
larga para asegurar la cobertura de las
posibles infecciones. No hay que olvidar
que generalmente son innecesarias las
dosis postoperatorias de fármacos
profilácticos; no obstante en nuestro
paciente las dosis posteriores de
antibiótico no fueron administradas como
profilaxis, sino como tratamiento, dado el
aspecto que presentaba la herida una vez
iniciada la segunda intervención.
Es por lo tanto muy importante la
aplicación correcta de los protocolos de
profilaxis antibiótica, haciendo hincapié
tanto en la elección del fármaco adecuado
como en la duración del tratamiento.
– 701 –
PROFILAXIS QUIRURGICA ANTIMICROBIANA
PEREZ MAROTO, M.T. (FIR III), CASTILLO ROMERA, I. (FIR II),
MARTINEZ SANZ, H. (FIR I), LUQUE INFANTES, R.
Coordinador: REQUENA CATURLA, T.
Hospital Príncipe de Asturias (Alcalá de Henares, Madrid)
INTRODUCCION
Se entiende por profilaxis quirúrgica
(PQ) la administración de antimicrobianos
para minimizar la infección postquirúrgica
de la herida en aquellas situaciones en las
que la contaminación está presente. El
empleo de PQ anterior a la intervención
disminuye la incidencia de infecciones
postoperatorias. Esto implica una
reducción de la estancia hospitalaria y del
coste adicional asociado, ya que la
infección de la herida quirúrgica puede
alargar alrededor de una semana la
hospitalización y aumentar un 20% el
coste total. Está recomendado utilizar PQ
antimicrobiana cuando el riesgo de
infección es elevado. Cuando esto no
ocurre pero las consecuencias de la
infección originan una morbi-mortalidad
elevada, será necesario considerar el
benificio de administrar la PQ frente a
riesgos como reacciones tóxicas, alérgicas
o el desarrollo de resistencias.
Toda intervención quirúrgica tiene
asociado un riesgo de infección
postoperatorio inherente a factores
perioperatorios, intraoperatorios o del
propio paciente (tabla I).
Las intervenciones quirúrgicas se
clasifican en función de las tasas de
infección postquirúrgica:
Cirugía limpia (< 5% de infección
postquirúrgica sin PQ). Es aquélla en la
que no hay penetración del tracto
gastrointestinal,
respiratorio
o
genitourinario, no se interviene tejido
inflamado, no hay trauma previo ni
operación traumatizante y no se rompe la
asepsia quirúrgica.
Cirugía limpia-contaminada (6-15% de
infección postquirúrgica sin PQ). Es aquella
técnica que penetra quirúrgicamente en una
cavidad que contiene microorganismos pero
no se derrama una cantidad significativa,
supone la apertura del tracto gastrointestinal
(salvo intestino grueso), respiratorio o
genitourinario, es una intervención
traumática sobre tejidos no infectados y se
produce una mínima ruptura de la asepsia.
– 702 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
Tabla I
FACTORES
ASOCIADOS CON UN INCREMENTO DEL RIESGO DE INFECCIÓN POSTOPERATORIA
Factores perioperatorios
– Larga estancia hospitalaria
preoperatoria
– Ausencia de lavado
preoperatorio del paciente
– Rasurado de la zona con
demasiada antelación
– Tratamiento antibiótico previo
Factores intraoperatorios
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Tipo de intervención
Duración de la operación
Técnicas no asépticas
Empleo de prótesis
Métodos físicos o
farmacológicos que disminuyan
la perfusión sanguínea en la zona
Hemorragia
Hipotensión intraoperatoria
Drenaje de la herida
Excesiva electrocauterización
Transfusiones masivas
Cirugía contaminada (16- 25% de
infección postquirúrgica sin PQ). Es
aquella que afecta a zonas con
inflamación aguda no purulenta o se trata
de heridas accidentales abiertas y
recientes (menos de 4 horas), en la que al
abrir una víscera se derrama su contenido
y hay ruptura de la asepsia.
Cirugía sucia (26-60% de infección sin
tratamiento empírico antibiótico). Es
aquélla en la que hay presencia de pus o
abscesos, se trata de herida traumática
que lleva más de 4 horas sin tratar o hay
una víscera perforada.
OBJETIVO
Disminuir el riesgo de infección
postquirúrgica, siempre que este benificio
supere los posibles riesgos, como pueden
ser reacciones tóxicas, alérgicas o
desarrollo
de
resistencias
y
superinfecciones.
METODOLOGIA
Factores del paciente
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Edad avanzada
Malnutrición
Obesidad
Diabetes
Lesiones traumáticas,
quemaduras y shock
Hipoxemia
Inmunodeficiencia
Intervención previa reciente
Inflamación crónica
Uremia
Para la administración de PQ hay que
tener en cuenta:
a) Indicación de profilaxis: El uso de
PQ está recomendado en aquellos
procedimientos
quirúrgicos,
tanto
laparoscópicos como tradicionales, que:
– Presentan un índice de infección de
la herida quirúrgica superior al 5% sin
profilaxis y/o esta puede ser grave. Según
esto la PQ está exclusivamente indicada
en intervenciones limpias-contaminadas o
contaminadas, considerándose que en las
cirugías sucias no debe realizarse
profilaxis sino tratamiento para la
infección ya instaurada.
– Implican la implantación de material
protésico (cirugía limpia con implantación
de prótesis).
– Siempre que el paciente presente
algún tipo de inmunodepresión.
b) Elección del antibiótico: La elección
del antibiótico depende del tipo de
intervención, del espectro antimicrobiano,
de sus características farmacocinéticas
– 703 –
Terapéutica en enfermedades infecciosas
como vida media o difusión a tejidos, del
patrón de resistencias hospitalarias y de la
posible
alergia
o
toxicidad
al
antimicrobiano. Para que el tratamiento
profiláctico antimicrobiano se considere
eficaz es suficiente con que afecte a los
microorganismos
infectantes
más
frecuentes, sin que sea necesario erradicar
todos y cada uno de los posibles
patógenos. Asimismo debe proporcionar
niveles séricos en el campo operatorio
superiores a la concentración mínima
inhibitoria del patógeno potencial tan
pronto como sea posible y mantener estos
niveles durante todo el procedimiento
quirúrgico.
c) Dosis: La dosis no debe ser inferior
a la dosis estándar terapéutica del
antimicrobiano. Se recomienda la
administración de una dosis única, puesto
que ésta es tan efectiva como múltiples
dosis. La administración de una segunda
dosis sería necesaria si la intervención se
retrasa o prolonga más de 2-4 horas
(dependiendo de la vida media del
antimicrobiano empleado) o si ocurren
grandes pérdidas de sangre (más de 1
litro).
Las
dosis
intraoperatorias
adicionales deben administrarse en un
intervalo respecto a la inicial no superior
a dos veces la vida media del fármaco
elegido.
d) Vía de administración: La vía de
administración más idónea es la
intravenosa puesto que proporciona
rápidamente niveles apropiados de
antibiótico.
e) Inicio y duración de la profilaxis:
Para proporcionar niveles tisulares óptimos
de antibiótico durante la intervención éste
debe administrarse durante la inducción
anestésica o como máximo 2 horas antes
de la incisión. La administración de
fármacos profilácticos durante el período
postoperatorio es innecesaria y puede
resultar perjudicial debido a la posible
aparición
de
resistencias
o
superinfecciones.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
ANONIMO. «Antimicrobial prophylaxis in surgery». Med
Lett Drugs Ther, 1995; 37: 79-82.
ASHP Commission on therapeutics. «ASPH
therapeutics guidelines on antimicrobial prophylaxis
in surgery». Clin Pharm, 1992; 11: 483-513.
MARTIN, C. «Antimicrobial prophylaxis in surgery:
General concepts and clinical guidelines». Infect
Control Hosp Epidemiol, 1994; 15: 463-71.
PAGE, C.P.; BOHNEN, J.M.A.; FLETCHER, J.R.;
MCMANUS, A.T.; SOLOMKIN, J.S., y WITTMANN,
D.H. «Antimicrobial prophylaxis for surgical
wounds». Arch Surg, 1993; 128: 79-88.
Committe on antimicrobial agents, Canadian Infectious
Disease Society. WADDELL T.K., ROTSTEIN O.D.
«Antimicrobial prophylaxis in surgery». Can Med
Assoc J, 1994; 151:925-32.
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
Mujer de 29 años de edad, sometida a
histerectomía radical abdominal por
cáncer de cervix; sin alergias conocidas.
Se le administra cefonicid 1 g iv en la
inducción anestésica y durante la
intervención
son
necesarios
dos
concentrados
de
hematíes.
La
intervención dura 4 horas y 50 minutos.
Evoluciona con síndrome febril a las 24
horas de la intervención, por lo que se le
administra amoxicilina-clavulánico (1 g
iv/8 h.). A los 4 días de la intervención se
se añade gentamicina (80 mg iv/8 h.). A
– 704 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
los 5 días de la intervención se cambia la
amoxicilina-clavulánico a vía oral (500
mg/8 h.) y la gentamicina a vía im (120
mg/12 h.). Al día siguiente del cambio de
vía presenta diarrea y náuseas. A los 7
días de la intervención se encuentra afebril
y el octavo día se le suspende la
medicación antibiótica y se le da el alta.
CUESTIONES (VER FIGURA I)
DISCUSION
La histerectomía radical es una
intervención limpia-contaminada con un
riesgo de infección postquirúrgica que
oscila entre el 17-87%; la PQ hace que
este riesgo disminuya al 0-15%.
En este caso se utilizó cefonicid, una
cefalosporina de 2.a generación que no ha
demostrado
mayor
eficacia
que
cefazolina, siendo sin embargo su coste
más elevado. Por ello sería cuestionable
su utilización en lugar de una
cefalosporina de 1.a generación. La
utilización en intervenciones prolongadas
de un antibiótico de vida media (t1/2) larga
puede ser interesante por evitar el peligro
de omitir una segunda dosis en caso de
utilizar un antibiótico de t1/2 más corta.
El momento de la administración de la
PQ fue el adecuado, puesto que se realizó
durante la inducción anestésica.
A pesar de que la intervención duró más
de 4 horas, no se reiteró una segunda dosis
de antibiótico debido a la larga t1/2 del
mismo (3,5-4,5 horas), puesto que una
dosis intraoperatoria adicional sólo debe
administrarse en un intervalo de dos veces
la t1/2 del fármaco. No obstante, hay que
tener en cuenta que la historia clínica indica
que fue necesaria la administración de dos
concentrados de hematíes, lo que hace
referencia a la pérdida abundante de
sangre. Quizás por ello las concentraciones
plasmáticas del antibiótico pudieron
disminuir por debajo del nivel necesario para
mantener su eficacia, habiendo sido
conveniente una segunda dosis del
antibiótico.
Queda por plantearse si la técnica
aséptica fue la adecuada. No obstante, no
hay que olvidar que existe posibilidad de
infección postquirúrgica incluso con
utilización de PQ (0-15%).
– 705 –
SI
Repercusión Clínica
y/o
Repercusón Económica
NO
¿Hubo reacción tóxica,
alérgica o se desarrollaron
resistencias?
NO
NO
– 706 –
SI
NO
SI
SI
SI
Repercusión Clínica
y/o
Repercusón Económica
SI
¿Se omitió la 2.a dosis por
vida media corta o
sangrado
NO
ALGORITMO
NO
SI
¿Fue correcta la técnica Correcto
aséptica durante
la intervención?
NO
NO
¿Se reiteró la dosis innecesariamente?
NO
¿Hubo infección de
la herida quirúrgica?
¿Se administró durante la
inducción anestésica o
como máximo 2 h antes
de la incisión quirúrgica?
SI
¿Hubo infección de
la herida quirúrgica?
NO
SI
¿Fue adecuado el
número de dosis?
SI
NO
¿Hubo infección de la herida
quirúrgica?
¿Se administró PQ?
SI
A PLANTEARSE ANTE UNA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA.
NO
SI
SI
¿Se utilizó el antibiótico adecuado?
¿Hubo reacción tóxica,
alérgica o se
desarrollaron
resistencias?
Correcto
¿Está indicada la administración de PQ?
QUIRÚRGICA
CUESTIONES
SI
¿Se administró PQ?
NO
INTERVENCIÓN
Terapéutica en enfermedades infecciosas
Figura I.
DE ACTUACIÓN
TRATAMIENTO EMPIRICO EN PACIENTES INMUNODEPRIMIDOS
PENALVA MARTORELL, J.S. (FIR II), SANCHEZ PEDROCHE, A. (FIR I),
GINES RUBIO, J. (FARMACEUTICO ADJUNTO),
ESCRIVA TORRALVA, A. (FARMACEUTICO ADJUNTO),
ALVAREZ RABANAL, M.V. (FARMACEUTICO ADJUNTO)
Coordinador: PUIGVENTOS LATORRE, F.
Hospital Son Dureta (Palma de Mallorca, Baleares)
INTRODUCCION
La infección es la principal causa de
morbi-mortalidad en los pacientes con
cáncer. Sin embargo, desde hace años,
se han experimentado avances notables,
tanto en la profilaxis como en el
tratamiento, no sólo en los pacientes
oncológicos, sino también en otros
pacientes inmunodeprimidos como los
postrasplantados o los pacientes VIH.
Existen una serie de factores que
contribuyen a aumentar la susceptibilidad
de los pacientes neoplásicos a la
infección. Entre ellos destacan los propios
efectos locales del tumor que pueden
alterar las barreras anatómicas, el
tratamiento
propiamente
dicho
(radioterapia, quimioterapia) y los
procedimientos invasivos a los que se ven
sometidos este tipo de pacientes
(sondajes, cateterismos, cirugía).
Alrededor del 60-70% de los episodios
febriles que se producen en los pacientes
neutropénicos son de etiología infecciosa,
mientras que en los no neutropénicos tan
sólo una minoría se debe a causa
infecciosa.
La incidencia y gravedad de las
infecciones va a depender de forma
directamente proporcional a la intensidad
y duración de la neutropenia. Se considera
que el riesgo de infección es muy
significativo cuando los neutrófilos son
inferiores a 500/mm3.
La mayoría de hospitales utilizan una
serie de medidas profilácticas para
proteger a los enfermos neoplásicos de la
infección: restricción hospitalización,
profilaxis antimicrobiana, uso de factores
de crecimiento hematopoyético.
La gravedad de las infecciones en los
pacientes neutropénicos con cáncer y el
hecho de que la fiebre sea uno de los
pocos síntomas que presentan estos
enfermos hacen necesario el uso empírico
de antibióticos. En la mayor parte de los
casos (80%) no se detecta ningún foco
clínico y los hemocultivos a las 48 horas
suelen ser negativos. Durante las últimas
– 707 –
Terapéutica en enfermedades infecciosas
dos décadas la combinación de betalactámicos y aminoglucósidos ha sido la
terapia estándar más utilizada en los
pacientes neutropénicos con el objetivo
de cubrir los gérmenes predominantes
(gram negativos) capaces de producir un
shock séptico en poco tiempo. Sin
embargo, el protagonismo adquirido en los
últimos años por los gérmenes gram + y
la aparición de nuevos antibióticos:
piperacilina-tazobactam, cefalosporinas de
tercera generación o carbapenémicos
ofrecen la posibilidad de un cambio
razonable en breve.
Los antibióticos utilizados para el
tratamiento
empírico
deben
ser
cuidadosamente seleccionados, en base a
criterios de coste, microorganismos
patógenos frecuentemente aislados en el
paciente neutropénico, sin olvidar la
prevalencia microbiana de cada hospital
en concreto.
OBJETIVOS
– Valoración de la fiebre en el paciente
neoplásico y neutropénico.
– Profilaxis de la infección en los
pacientes neutropénicos con cáncer.
– Tratamiento empírico de la fiebre
neutropénica en el paciente neoplásico.
– Evaluación de la eficacia y toxicidad
del tratamiento elegido.
METODOLOGIA
– Selección de un caso clínico
representativo.
– Revisión exhaustiva de la historia
clínica.
– Recopilación de los datos clínicos,
analíticos y farmacológicos relevantes.
– Análisis de la respuesta al
tratamiento: eficacia y toxicidad.
– Discusión
sobre
el
perfil
farmacoterapéutico del paciente.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
CALANDRA, T.; KLASTEVSKY, J.; GAYA, H., y
GLAUSER, M.P. et al. «Ceftazidime combined with
a short or long course of amikacin for empirical
therapy of gram-negative bacteremia in cancer
patients with granulocytopenia». N Engl J Med,
1987; 317: 1692-8.
CALANDRA, T.; ZINNER, S.H.; GLAUSER, M.P.;
MEUNIER, F. et al. «Vancomycin added to empirical
combination antibiotic therapy for fever in
granulocytopenic cancer patients». J Infect Dis,
1991; 163: 951-8.
GOODWIN, S.; CLEARLY, J.; WALAWNDER, C., y
GRASELA, T. «Pretreatment regimens for adverse
evens related to infusion of Amphotericin B». CID,
1995; 20: 755-61.
HATHORN, J.W., y LYKE, K. «Empirical treatment of
febrile neutropenia: evolution of current therapeutic
approaches». CID, 1997; 24 Suppl II: S256-65.
MENICHETTI, F.; MARTINO, P.; BUCANEVE, G.;
GENTOLE, G. et al. «Effects of teicoplanin and
those of vancomycin in empirical antibiotic regimen
for febrile, neutropenic patients with hematologic
malignancies». Antimicrob Agents Chemother,
1994; 38: 2041-6.
MOMIN, F., y CHANDRASEKAR, P.H. «Antimicrobial
Prophylaxis in bone marrow transplantation». Ann
Intern Med 1995; 123: 205-15.
PIZZO, P.A. «Management of fever in patients with
cancer and treatment induced neutropenia». N Engl
J Med, 1993; 328: 1323-32.
American
Society
of
Clinical
Oncology.
Recommendations for the use of haemotopoietic
colony stimuling factors: Evidenced based, clinical
practice guidelines. J Clin Oncol, 1994; 12: 2471508.
The International Antimicrobial Therapy Cooperative
Group of the European Organization for Research
and Treatment of Cancer. Efficacy and Toxicity of
Single Daily Doses of Amikacin and Ceftriaxone
versus Multiple Daily Doses of Amikacin and
– 708 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
Ceftazidime for Infection in Patients with Cancer and
Granulocytopenia. Ann Intern Med, 1993; 119: 584593.
CASO PRACTICO 1
PLANTEAMIENTO
Paciente de 69 años que ingresa
en Urgencias con cuadro de disnea y dolor
precordial al esfuerzo de inicio súbito.
Analítica: 1.500 leucocitos, Hb 5,6,
Hematocrito 17,5%, VCM 117 y
plaquetas 45.000. Mielograma: Serie roja
>
30%,
severos
signos
de
diseritropoyesis y blastosis del 32%.
Blastos PAS y peroxidasa negativos.
Inmunología: subpoblaciones celulares en
médula ósea HLADR, CD34 +, CD13 +,
CD71 + (antígenos de superficie)
compatible con proliferación Leucemia
aguda mieloide- M6.
Se confirma LAM FAB M6.
Dia + 1. Se inicia tratamiento de
inducción según Protocolo Pethema LAM
> 60 años:
– Idarrubicina 12 mg/m2 (días 1-2-3).
– Citarabina 100 mg/m2 (días 1-2-34-5-6-7).
Profilaxis Antibiótica en pacientes
neutropénicos:
– Ciprofloxacina 500 mg/12 h Fluconazol 100 mg/24 h.
– Enjuagues de clorhexidina y
fluconazol
Día + 11. Presenta fiebre 38,5.°C, sin
focalidad aparente y se le practican 3
hemos. Se inicia tratamiento antibiótico
de amplio espectro en paciente
neutropénico
febril:
Piperacilinatazobactam 4 g/6 h iv + Amikacina 1
g/24 h iv y se suspende ciprofloxacina.
Cede la fiebre a las 24 horas.
Día + 16. Se retira la Amikacina. El
paciente sigue afebril y se sigue
esperando recuperación hematológica.
(320 leucocitos, 18.000 plaquetas).
Día + 20. Resultado hemocultivo:
Staphylococcus hominis.
Día + 25. Alta hospitalaria con
medicación: ciprofloxacina 500/12 horas
oral. Analítica: 1.400 leucocitos,
352.000 plaquetas.
2.° Ingreso
Mielograma: Confirma la situación de
remisión completa, ante lo cual se inicia
tratamiento de consolidación con la misma
pauta de antineoplásicos, siguiendo a su
vez, el mismo tipo de profilaxis antibiótica.
Día + 12. 480 leucocitos, 100
neutrófilos, 59.000 plaquetas. Se aísla en
habitación individual.
Día + 27. El paciente sigue pendiente de
recuperación hematológica e ingresa en UCI
coronarias por dolor precordial de gran
intensidad. Diagnóstico por ECG y
Ecocardiografía: Pericarditis idiopática aguda.
Vuelve a planta incluyendo en su tratamiento
Indometacina 25 mg/8 h por vía oral.
Día + 30. Ante la falta de
recuperación hematológica se inicia
tratamiento con G-CSF 300 mcg/día.
– 709 –
Dia
+
32.
Inicia
recuperación
Terapéutica en enfermedades infecciosas
hematologica.
plaquetas. Medicación:
– Cloxacilina 500 mg/6h oral
– Paracetamol sí dolor.
Día + 35. Alta hospitalaria con la
siguiente medicación: Cotrimoxazol
(Septrin forteR) 1 comp./12 h, Cloxacilina
500 mg/6 h (flebitis brazo derecho) y GCSF 30 MU/24 h sc durante 4 días.
Revisiones bimensuales.
CUESTIONES
4.° Ingreso
El paciente ingresa para tratamiento de
intensificación:
– Daunorrubicina 45 mg/m2 días 5-6-7.
– Citarabina 1 g/m2 cada 12 horas días
(1-2-3-4).
– Misma profilaxis antibiótica.
Día + 8. Se inicia G-CSF 48 MU/24 h
sc (el paciente todavía está con 3.000
neutrófilos).
Día + 16. Analítica: neutrófilos <
100, 140 leucocitos y 15.000 plaquetas.
Sospecha infección/trombosis del catéter.
El paciente refiere molestias en la zona de
entrada del catéter, con edema y
endurecimiento. Tratamiento:
– Vancomicina 1 g/12 h.
– Boxol 5000 UI/24 h.
Día + 19. Se retira catéter ante la
persistencia de signos inflamatorios
aunque el paciente sigue afebril. Se
suspende medicación iv y se inicia
Cloxacilina 500 mg/6 h oral y
ThrombocidR pda.
Día + 23. Aparecen indicios de
recuperación leucocitaria: 750 leucocitos,
500 neutrófilos, 13.000 plaquetas
(requiere transfusión de plaquetas).
Día + 26. Alta hospitalaria: Hb 7,4 (2
concentrados de hematíes), 2.800
leucocitos, 2.000 neutrófilos, 31.000
– ¿Debe
realizarse
profilaxis
antimicrobiana en todos los pacientes? ¿En
qué casos estaría indicado realizar profilaxis
antivírica y/o antifúngica prequimioterapia?
– ¿En qué casos estaría justificado el
empleo de factores de crecimiento
hematopoyético como profilaxis (primaria o
secundaria) o como tratamiento de la
neutropenia inducida por quimioterapia?
Dosis y duración de tratamiento
aconsejados.
– Tratamiento empírico inicial de las
infecciones en el paciente neutropénico.
¿Qué fármaco o fármacos, qué posología
y cuántos días de tratamiento
– Si persiste la fiebre o el paciente
presenta un foco infeccioso, ¿se debe
modificar el tratamiento?
DISCUSION
El primer punto de interés del caso
clínico es la utilización de antibióticos
profilácticos desde 24-48 horas antes del
inicio de la quimioterapia. Los fármacos
más utilizados en la actualidad son las
quinolonas fluoradas (norfloxacina,
ciprofloxacina) aunque su uso no está
exento de controversias.
La
incidencia
de
infecciones
documentadas por gérmenes gram
negativos durante el período neutropénico
– 710 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
parece reducirse de forma acentuada
mediante la profilaxis con ciprofloxacina,
sin embargo el número de infecciones por
gram
positivos
(S.
epidermidis,
estreptococos), según ciertos autores,
parece incrementarse. Tampoco debería
olvidarse que su uso puede provocar, a la
larga, la aparición de organismos
resistentes
La utilización de antifúngicos orales para
la profilaxis de infecciones fúngicas en
pacientes en los que se prevea una intensa
neutropenia es también controvertida. Los
resultados obtenidos con los antifúngicos
clásicos (ketoconazol, nistatina) ofrecen
ciertas dudas sobre su eficacia, además de
seleccionar hongos más patógenos como
Aspergillus. Los antifúngicos azólicos
(fluconazol) utilizados actualmente parecen
ofrecer mejores expectativas, especialmente
en la prevención de la candidiasis
orofaríngea. Recientes estudios en pacientes
sometidos a trasplante de médula ósea
demuestran que el empleo profiláctico de
fluconazol reduce la incidencia de
infecciones fúngicas superficiales y
sistémicas.
En nuestro caso clínico se ha seguido
el protocolo empleado por el Servicio de
Hematología en el que se ha utilizado
profilaxis con ciprofloxacina y fluconazol.
El aciclovir únicamente se emplea de
forma profiláctica en los casos de
trasplante de médula ósea (por ello no se
utilizó en el caso que comentamos).
En lo referente al tratamiento antibiótico
empírico tras la aparición del primer
episodio febril sin focalidad aparente se
siguió la pauta de Piperacilina-Tazobactam
(PT) + Amikacina (A); pauta cada vez más
utilizada y que va desplazando a la estándar
habitual: Ceftazidima + Amikacina. Al
parecer la combinación PT + A cubre con
mayor eficacia las infecciones por
gérmenes gram + que la clásica.
Recientes estudios no apoyan la
terapéutica
empírica
inicial
con
vancomicina en pacientes neutropénicos,
ya que no aumenta la supervivencia y se
asocia a un aumento de la toxicidad. Por
ello, se aconseja reservar este antibiótico
para los fracasos de la pauta antibiótica
inicial (persistencia de la fiebre 48 horas
después de haber iniciado el tratamiento).
Las dosis empleadas de PT y A fueron
las habitualmente empleadas por el
Servicio de Hematología, destacando el
uso cada vez más frecuente de la dosis
única de amikacina (1 g/ 24 h siempre que
la función renal sea normal).
Otro punto destacable es la duración
del tratamiento empírico donde existen
puntos de vista diferentes. Concretamente
se suspendió la amikacina 5 días después
de haberla iniciado (el paciente estuvo
afebril) manteniendo la PT cuando todavía
se encontraba el paciente con < 500
neutrófilos/mm3. La mayoría de protocolos
aconsejan mantener la pauta antibiótica
empírica
hasta
la
recuperación
hematológica, entendiendo con ello, un
recuento de neutrófilos > 500/mm3.
La nefrotoxicidad de la amikacina no
suele ser problema para aquellos
tratamientos con una duración inferior a
1 semana como en nuestro caso. Para
tratamientos de duración superior sería
aconsejable la medición de niveles
plasmáticos.
La desaparición de la fiebre a las 24 horas
hace que en este caso no se procediera a
modificar el tratamiento empírico inicial.
La utilización de G-CSF se puede
resumir en 2 aspectos dentro del caso
– 711 –
Terapéutica en enfermedades infecciosas
clínico: 1) Tratamiento de la neutropenia
durante el 2.° ingreso (< 500
neutrófilos/mm3). 2) Profilaxis reactiva
(también llamada secundaria) durante el
4.° ingreso en el que se somete al
paciente a quimioterapia de intensificación
debido a la larga duración de la
neutropenia (< 500 neutrófilos) producida
tras la quimioterapia administrada en la
fase de consolidación (2.° ingreso).
Las dosis utilizadas en ambos casos se
mueven entre los márgenes recomendados
por la bibliografía: 2-5 mcg/kg/día (peso
paciente 86 kg), así como la duración del
tratamiento: 5-10 días o hasta nivel de
neutrófilos 1.000/mm3.
En el caso de la profilaxis secundaria
podría discutirse el día de inicio de la
primera dosis de factor. Los datos
disponibles y la bibliografía consultada
sugieren que la primera dosis de factor
debería administrarse entre las 24-72
horas
siguientes
a
finalizar
la
quimioterapia. En nuestro caso se inició en
el día +8 postquimioterapia.
CASO PRACTICO 2
PLANTEAMIENTO
Paciente de 53 años, mujer, 53 kg,
diagnosticada de cáncer de mama
localmente avanzado, estadio T3-N2-M0,
tratada con quimioterapia neoadyuvante
seguida de mastectomia con respuesta
completa. Se efectuó recolección de
células progenitoras hematopoyéticas
periféricas movilizadas mediante G-CSF en
anterior ingreso.
El ingreso actual es para efectuar
autotrasplante de células progenitoras
hematopoyéticas de sangre periférica
(TAPSE). La paciente presenta buen
estado general. Exploración física normal.
Hemograma y bioquímica normales. Rx de
tórax normal. Ecocardiograma normal con
FE del 56%.
Día - 6. Se inicia tratamiento de
acondicionamiento:
– Carboplatino 200 mg/m2 (días -6 a 3).
– Tiotepa 125 mg/m2 (días -6 a -3).
– Ciclofosfamida 1.500 mg/m2 (días 6 a -3).
– Ondansetrón 8 mg/8 h como
antiemético.
Profilaxis Antimicrobiana:
–
–
–
–
Ciprofloxacina 500 mg/12 h vía oral.
Fluconazol 100 mg/24 h vía oral.
Aciclovir 800 mg/8 h vía oral.
Enjuagues de clorhexidina y nistatina.
Día -5. La paciente presenta tolerancia
aceptable al tratamiento con abundantes
náuseas y vómitos. Se suspende la
administración oral, manteniendo la
misma pauta profiláctica vía parenteral.
Día - 4. Presenta fiebre 38,5°, sin
focalidad aparente. Se le practican 3
hemocultivos y se inicia tratamiento
antibiótico empírico de amplio espectro.
– Ceftazidima 2 g/8 h vía parenteral.
– Amikacina 20 mg/kg/24 h vía
parenteral.
– Se suspende la Ciprofloxacina.
Cede la fiebre a las 24 horas del
tratamiento.
– 712 –
Día 0. Se realiza la infusión de células
Manual de Farmacia Hospitalaria
progenitoras hematopoyéticas periféricas
sin incidencias.
Día + 1. Afebril.
– Resultado
hemocultivo:
Staphylococcus epidermidis (sensible a
Vancomicina y Teicoplanina).
– Hemograma: Leucocitos 360/mm,
Neutrófilos 100/mm, hemoglobina 8,6
g/dl, plaquetas 12.000.
– Creatinina sérica: 0,7 mg/dl.
Día + 2. Presenta fiebre 38,5°. Se
añade Teicoplanina 400 mg/12 h.
Cede la fiebre a las 48 horas del
tratamiento.
Día + 8. Continúa afebril y se sigue
esperando recuperación hematológica.
Hemograma:
Leucocitos
700/mm,
Neutrofilos 300/mm, hemoglobina 9,8
g/dl, plaquetas 56.000.
Día + 10. Presenta pico febril de 39°
y
escalofríos.
Se
practican
3
hemocultivos.
Día + 11. Se inicia tratamiento
antifúngico empírico con Anfotericina B a
una dosis de inicio de 0,3 mg/kg/día,
aumentando gradualmente hasta una
dosis total diaria de 0,5 mg/kg.
Se observa fiebre, hipotensión y
escalofríos asociados a la administración
del antifúngico, que persisten durante
todos los días de tratamiento a pesar de
la premedicación añadida: Hidrocortisona
50 mg y Dexclorfeniramina 5 mg vía
intravenosa (días +12 a +17).
– Nivel mínimo (valle) de Amikacina 1
mcg/ml.
– Creatinina sérica: 0,8 mg/dl.
Día + 18 Continúa afebril. Creatinina
sérica: 0,8 mg/dl. Inicia recuperación
leucocitaria.
(Leucocitos
960/mm,
Neutrófilos 500/mm, hemoglobina 9,3
g/dl, plaquetas 35.000).
Se suspende tratamiento intravenoso
y se pauta:
– Ciprofloxacina 500 mg /12 h vía oral.
– Aciclovir 500 mg/8 h vía oral.
– Fluconazol 200 mg/24 h vía oral.
Día + 20. La paciente presenta buen
estado general, asintomática y afebril
desde hace 7 días. Se mantiene la
tendencia a recuperación hematológica
(Leucocitos
1.700/mm,
Neutrófilos
700/mm, hemoglobina 9,5 g/dl, plaquetas
37.000).
Alta hospitalaria con el mismo
tratamiento.
CUESTIONES
– ¿Está justificado el uso de profilaxis
antimicrobiana en este caso?
– En el tratamiento empírico del
proceso infeccioso, ¿se han utilizado los
fármacos adecuados?
– ¿Ha sido correcta la monitorización
de la toxicidad del tratamiento?
DISCUSION
Día + 13 Afebril.
En nuestro caso clínico se ha seguido
– 713 –
Terapéutica en enfermedades infecciosas
el protocolo empleado por el Servicio de
Hematología en el que se ha utilizado
profilaxis con Ciprofloxacina, Fluconazol
y Aciclovir.
El uso de quinolonas y fluconazol en
profilaxis se ha comentado en el caso
anterior. En cuanto a la utilización de
antivíricos como profilaxis, el Aciclovir
disminuye la incidencia de las gingivoestomatitis herpéticas y aunque retrasa,
no previene la reactivación del virus de la
varicela zoster, tanto en pacientes
sometidos a autotrasplante de médula
ósea como de células hematopoyéticas
periféricas. La posología recomendada de
Aciclovir es 250 mg/m2 vía parenteral o
500 mg/m2 cada 8 h vía oral durante 15
días postrasplante o hasta que se resuelva
la neutropenia.
En lo referente al tratamiento empírico
tras la aparición del primer episodio
febril, se siguió la pauta Ceftazidima +
Amikacina. Ante la buena respuesta al
tratamiento, no se modificó la pauta
antibiótica inicial a pesar de identificarse
S. epidermidis en los tres hemocultivos.
Sólo después del segundo pico febril se
añade
Teicoplanina
al
régimen
antibiotico. En este caso, podría
discutirse el antibiotico elegido. En el
tratamiento empírico de la infección en
el paciente neutropénico, Teicoplanina es
tan eficaz como Vancomicina aunque
presenta menos efectos adversos. Ante
un germen sensible a ambos antibióticos
y en una paciente que no presenta
alteración de la función renal como es
nuestro caso, la Vancomicina hubiese
sido el antibiótico más apropiado.
La adición del antifúngico al régimen
antibiótico se hace según criterios y dosis
correctos, según el protocolo del hospital.
Más discutible sería el uso de
Hidrocortisona como premedicación, ya
que a dosis inferiores a 50 mg no
modifica el cuadro de fiebre y escalofríos
asociado a la administración de
Anfotericina. Aunque dosis superiores
podrían ser de utilidad, no se recomienda
su empleo, ya que podrían interferir en la
respuesta a la infección y contribuyen a
aumentar el riesgo de nefrotoxicidad. El
fármaco de elección debería haber sido la
Meperidina.
La
tolerancia
al
tratamiento
antimicrobiano, con excepción de los
efectos inmediatos asociados a la
administración de Anfotericina, ha sido
buena. No se ha observado deterioro de
la función renal, que se han monitorizado
estrechamente durante todo el ingreso,
así como los niveles séricos de
Amikacina. La suspensión del tratamiento
se hace según criterios correctos,
teniendo en cuenta los días que la
paciente se mantuvo afebril y la aparición
de indicios de recuperación hematológica
(ver figura I).
– 714 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
Figura 1
2.000
Neutrófilos/mm
1.500
1.000
500
0
Creatinina (mg/dl)
1
0,8
0,6
0,4
41
Temperatura (°C)
40
39
38
37
36
–6
–2
0
+2
+10
– 715 –
+13
+18
INFECCIONES EN PACIENTES INMUNODEPRIMIDOS
BRAVO JOSE, P. (FIR III)
Coordinador: BONAL, J.
Hospital Santa Creu i Sant Pau (Barcelona)
INTRODUCCION
Los pacientes inmunodeprimidos son
pacientes con defectos en la defensa que
les predisponen a sufrir complicaciones
infecciosas (tabla I). Aunque se han
producido
avances
terapéuticos
importantes, hoy en día las complicaciones
infecciosas siguen siendo la causa más
importante de morbi-mortalidad en este
tipo de pacientes.
Infecciones
en
pacientes
neutropénicos: El 6-30% de las muertes
en pacientes febriles neutropénicos son
debidas a la infección. Los pacientes con
una neutropenia más severa son los que
tienen mayor riesgo de padecer una
infección sistémica. Las áreas con menor
defensa del huésped como la orofaringe,
pulmones, piel y tracto gastrointestinal
son los lugares más comunes de
infección. Los episodios febriles en
pacientes granulocitopénicos pueden
atribuirse a una infección documentada en
un 30-40%. Aproximadamente el 60% de
los episodios de bacteriemia son debidos
a infección por gram +. Este aumento de
la prevalencia de las infecciones por gram
+ es debido al incremento en la utilización
de catéteres intravasculares. En muchas
ocasiones, cuando se presenta la fiebre
es muy difícil aislar el microorganismo, por
lo que el tratamiento empírico es
fundamental.
OBJETIVO
Conocer cómo se tratan este tipo de
infecciones y monitorizar el tratamiento
en pacientes inmunocomprometidos para
optimizar la terapia.
METODOLOGIA
– Identificación del problema.
– Consideraciones farmacocinéticas y
farmacológicas
en
pacientes
inmunodeprimidos.
– 716 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
Tabla I
FACTORES
Factor de riesgo
DE RIESGO PARA LA INFECCIÓN Y PATÓGENOS MÁS CORRIENTES
Situación del paciente
Patógenos más comunes
Neutropenia
Quimioterapia
Leucemia aguda
Bacterias: E. coli, K. pneumoniae,
P. aeruginosa, S. aureus, S. epidermidis
Hongos: Candida, Aspergillus
Virus: Herpes simplex
Disminución de la inmunidad
mediada por células
Linfoma
Tratamiento inmunosupresor
Trasplante
Bacterias: Listeria, Nocardia, Legionella,
Mycobacteria.
Hongos: Cryptococcus neoformans, Candida,
Aspergillus, Histoplasma capsulatum
Virus: Citomegalovirus, Varicella-Zoster,
Herpes simplex
Protozoos: Pneumocystis carinii
Disminución de la
inmunidad humoral
Mieloma múltiple
Leucemia linfocítica crónica
Esplenectomía
Tratamiento inmunosupresor
Bacterias: S. pneumoniae, H. influenzae,
N. meningitis
aspiración médula ósea
cateterización urinaria
radiación
Bacterias: S. aureus, S. epidermidis,
Bacillus spp
Hongos: Candida
membranas mucosas
ventilación mecánica,
endoscopia, quimioterapia,
radiación
Bacterias: S. aureus, S. epidermidis,
Enterobacteriaceae, P. aeruginosa,
Bacteroides spp
Hongos: Candida
Virus: Herpes simplex
cirugía
trasplante de órganos
sólidos
Bacterias: S. aureus, S. epidermidis,
Enterobacteriaceae, P. aeruginosa,
Bacteroides spp
Hongos: Candida
Virus: Herpes simplex
Protozoos: Toxoplasma gondii
Pérdida de barreras protectoras:
piel
– Monitorización de fármacos de
estrecho margen.
– Seguimiento de la dosificación y
posible toxicidad de los fármacos.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
BODEY, G.P. «Empirical antibiotic therapy for fever in
neutropenic patients». Clin Infect Dis, 1993; 17
(suppl. 2): S378-84.
GOODWIN, S.D., y FISH, D.N. «Infections in
immunocompromised patients». En DIPIRO, J.T.;
TALBERT, L.R.; YEE, G.C.; MATZKE. G.R. (eds.)
Pharmacotherapy. A Pathophysiologic Approach, 3.a
ed., Stamford: Appleton & Lange, 1996, 2281-2303.
MANDLER, H.D. «Infections in immunocompromised
host». En YOUNG, LIY; KODA-KIMBLE, M.A.
(eds.). Applied Therapeutics: The clinical use of
drugs. 6th ed., Vancouver: Applied Therapeutics,
Inc, 1995, pp. 67.1-67.21.
PIZZO, P.A. «Management of fever in patients with
cancer and treatment-induced neutropenia». N Engl
J Med, 1993; 328: 1323-1332.
– 717 –
Terapéutica en enfermedades infecciosas
PIZZO, P.A. «Empirical Therapy and prevention of
infection in the immunocompromised host». En
MANDELL, G.L. et al. (eds.). Principles and Practice
of Infectious Diseases, 4.a ed. New York: Churchill
Livingstone, Inc, 1995, pp. 2686-2696.
SANCHEZ, J.F.; TORRERO, M., y FERNANDEZ
CAPITAN, M.C. Manejo de la infección en el
paciente neutropénico. Farmacoterapia 1992;
IX:253-257.
faecalis.
HC catéter central (vía roja): Klebsiella
pneumoniae, 2 gérmenes pendientes de
tipificar.
HC catéter central (vía blanca): BGN
no fermentador, stafilococo coagulasa
negativo.
Se añade amikacina al tratamiento
anterior.
CASO PRACTICO
Día 4: Al tener el día anterior un nuevo
pico febril se añade vancomicina al
tratamiento.
PLANTEAMIENTO
Paciente varón de 46 años de edad
diagnosticado de Leucemia Mieloide
Crónica (LMC) al que se le efectuó un
trasplante
de
precursores
hematopoyéticos de sangre periférica de
donante no emparentado que ingresa en
el hospital el día + 58 del trasplante con
síndrome febril de 12 horas de evolución.
Tratamiento habitual en casa: ciclosporina
(o): 150 mg/12 h; prednisona (o): 20
mg/12 h; fluconazol (o): 100 mg/12 h,
omeprazol (o): 20 mg/d; filgrastim (sc):
100 µg/48 h; amoxicilina-clavulánico (o):
1g/8 h. Se cursan hemocultivos y se inicia
imipenem más sueroterapia.
Día 6: Se produce durante los últimos
días una disminución de neutrófilos por lo
que se decide aumentar el filgrastim a
5µg/kg.
Día 3: Afebril. Resultados de los
hemocultivos:
Hemocultivo (HC) de sangre periférica:
BGN no fermentador, Enterococcus
Día 21: Persiste pancitopenia y vuelve
a tener picos febriles. Se inicia cefepima.
DATOS
Hb (g/dl)
Leucocitos (mm3 x 10-6)
Urea (mmol/L)
creatinina (µmol/L)
Día 10: Nuevo pico febril con tiritonas,
persiste
pancitopenia.
Bacteriemia
polimicrobiana de origen del catéter y se
retira el catéter.
Día 11: Persiste afebril, se retira la
amikacina y la vancomicina y se introduce
el ciprofloxacino.
Día 14: Persiste afebril y asintomático
y se suspende antibioticoterapia.
Día 24: Persiste fiebre, sin focalidad se
HEMATOLÓGICOS Y BIOQUÍMICOS
Día 3
Día 10
72
1,14
7,2
80
81
0,43
8,3
95
– 718 –
Día 14
81
0,34
7,0
84
Día 17
85
0,04
7,0
83
Día 24
95
0,08
5,2
78
Manual de Farmacia Hospitalaria
cambia el tratamiento a imipenem y al día
siguiente se añade anfotericina B complejo
lipídico. Ante sospecha de pérdida del
implante se decide nueva infusión de
precursores.
CUESTIONES
– Actitud a adoptar ante fiebre en
enfermo neutropénico.
– Dosificación de los diferentes
antibióticos.
– Parámetros a monitorizar.
– Posible toxicidad, prevención y
tratamiento.
DISCUSION
Ante un enfermo neutropénico con
fiebre se debe realizar un examen físico
exhaustivo y tener en cuenta que a veces
los signos y síntomas de la infección son
escasos. Practicar hemocultivos por
venopunción y si lleva catéter a través de
éste.
La pauta inicial antibiótica es empírica,
iniciarla lo antes posible. Se debe
modificar el tratamiento en función de la
respuesta clínica y del resultado analítico
(Figura I).
En el caso que contemplamos el
paciente en un primer momento no
presenta neutropenia pero a los dos días
de tratamiento ya se empieza a observar
una bajada de leucocitos muy pronunciada
por lo tanto el manejo del paciente será
como el anteriormente expuesto. Como se
puede observar se inicia el tratamiento
con un antibiótico de amplio espectro
como es el imipenem (como antibiótico de
amplio espectro también podemos utilizar
ceftazidima, cefepima o meropenem) y
cuando se reciben los resultados de los
cultivos se inicia amikacina. Ante la
persistencia de fiebre se añade
vancomicina
y,
posteriormente,
anfotericina B.
En cuanto a las dosis de los diferentes
antibióticos hemos de saber que se deben
utilizar dosis máximas dada la gravedad de
este tipo de infecciones.
En nuestro caso se inicia el imipenem
con unas dosis de 500 mg/6 horas, la
amikacina con unas dosis de 500/12 horas
y la vancomicina con unas dosis de 1.000
mg/12 horas. Por otra parte se inicia el
tratamiento con anfotericina B complejo
lipídico a dosis bajas 1mg/kg y tras
persistencia de fiebre se aumenta la dosis
hasta 3 mg/kg/d.
Los parámetros más importantes a
monitorizar en este tipo de pacientes y
debido al tratamiento antibiótico son:
La función renal debido a que tanto la
amikacina como la vancomicina son
fármacos nefrotóxicos y su administración
simultánea puede potenciarla. Para eso se
necesitan realizar controles frecuentes de
urea y creatinina y en nuestro caso
también se realizó un seguimento por
parte de la unidad de farmacocinética
clínica mediante la determinación de
niveles plasmáticos de ambos antibióticos
para ajustar su posología, evitar su
toxicidad potencial y obtener un mejor
resultado terapéutico. En nuestro caso
podemos observar que la función renal se
mantiene estable y no es necesario
modificar las dosis de los antibióticos.
También hay que tener en cuenta que la
anfotericina B es nefrotóxica aunque su
formulación en forma de liposomas o de
– 719 –
afebril tras 72 h.
– 720 –
suspender antibióticos
si el paciente está
afebril a los 5-7 días
clínicamente estable
Fiebre y neutropenia
continuar con
antibióticos hasta
recuento de neutrófilos
> 500/mm3
clínicamente
estable
modificación del tratamiento
antimicrobiano basado en datos
analíticos. Añadir vancomicina para
cubrir gram positivos
progresión
enfermedad
si infección no documentada y la
fiebre persiste tras 3 semanas,
suspender tratamiento y observar
(ventana antibiótica)
neutropenia persistente
si infección no documentada,
suspender el tratamiento 4-5
días después de la
recuperación de neutrófilos y
resolución de la neutropenia
reevaluación del paciente tras 7 días de tratamiento (si
persiste la fiebre, iniciar tratamiento antifúngico empírico).
continuar el mismo
tratamiento antb.
continuar tratamiento
durante 7 días y
después reevaluar al
paciente
resolución
neutropenia
persiste fiebre
Reavaluación tras 72 horas de tratamiento
evidencia clínica de
progresión de la
enfermedad o
neutropenia profunda
neutropenia
Figura I
DE LOS EPISODIOS FEBRILES EN EL PACIENTE NEUTROPÉNICO
Inicio tratamiento con antibióticos de amplio espectro
TRATAMIENTO
Terapéutica en enfermedades infecciosas
Manual de Farmacia Hospitalaria
complejo lipídico ha disminuido su
toxicidad. En el caso que nos ocupa se
utilizó la última formulación comentada.
Hay que tener en cuenta que esta
preparación puede provocar reacciones
adversas al inicio como fiebre, escalofríos,
etc. que se minimizan premedicando al
paciente
con
antihistamínicos
y
corticoides. También es recomendable en
este tipo de preparación la realización de
una dosis test de 1 mg para poder
detectar posibles reacciones anafilácticas.
Por otra parte también es necesario
controlar niveles de magnesio y potasio
debido a que el tratamiento con
anfotericina B provoca hipomagnesemia e
hipopotasemia.
Recordar
que
la
anfotericina B únicamente puede diluirse
en suero glucosado y la concentración
máxima es de 2 mg/ml. Esta formulación
puede administrarse en menos de 4 horas
(1 hora).
En cuanto a la vancomicina recordar
también infundirla en al menos una hora
para evitar el rash cutáneo y el síndrome
del hombre rojo.
– 721 –
SEPSIS BACTERIANA POR BACILO GRAM NEGATIVO
CAL BOUZON, S. (FIR I), PELLICER LORENZO, S. (FIR III)
Coordinador: MARTINEZ VAZQUEZ, M.J.
Hospital de Meixoeiro (Vigo, Pontevedra)
INTRODUCCION
La presencia de bacterias vivas en
sangre
(constatada
mediante
un
hemocultivo positivo), se denomina
bacteriemia. La respuesta inflamatoria del
organismo huésped frente a esta situación
desencadena una serie de signos y
síntomas clínicos. En función de la
gravedad de este cuadro se distingue
entre:
– Sepsis: evidencia clínica de infección
y respuesta sistémica a la misma
manifestada como taquipnea, taquicardia,
hipertermia o hipotermia.
– Síndrome séptico: engloba a la
sepsis y alguna de las siguientes
alteraciones: hipoxemia, elevación del
lactato, oliguria y alteraciones mentales.
– Shock séptico: síndrome séptico
más hipotensión (Pre. sang. < 90 mmHg
o disminución de la P. Arter. en más de
40 mmHg respecto a la basal) que se
mantiene durante menos de una hora y
responde a la terapia convencional.
– Shock séptico refractario: shock
séptico de al menos 1 hora de duración
sin respuesta a la administración de fluido
IV
o
a
cualquier
intervención
farmacológica.
Son muchos los microorganismos que
pueden estar implicados en la aparición
de un cuadro de sepsis. Las bacterias
Gram (-) aisladas mayoritariamente en
estos casos, constituyen un problema
importante en los hospitales, donde son
responsables de un alto número de
bacteriemias nosocomiales (E. coli, P.
aeruginosa, Klebsiella spp., Serratia, etc.).
Pero en los últimos años ha aumentado la
incidencia de sepsis causadas por
bacterias Gram (+): S. aureus,
Streptococcus spp, etc.
En un paciente con sepsis, la terapia
debe iniciarse inmediatamente. De la
exploración inicial del paciente, sólo en
algunos casos se puede detectar el foco
primario de la infección que orientará
– 722 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
acerca del grupo más probable de
microorganismos causantes de la
misma. Esto justifica la necesidad de
comenzar con un tratamiento antibiótico
empírico.
Una vez aislado el germen y conocida
su sensibilidad a distintos antiinfecciosos
mediante antibiograma, se ajusta la
terapia a las características del
microorganismo.
medicamentos.
b) Revisión de la terapia empleada en
cuanto adecuación de las indicaciones,
dosis, farmacocinética, posibles efectos
adversos, etc.
c) Consulta de la bibliografía.
d) Intervención farmacéutica si se
considera necesaria.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
OBJETIVOS
a) Determinar el tratamiento empírico
de una infección con foco aún
desconocido.
b) Ajustar el tratamiento antibiótico
una vez confirmado el diagnóstico de
sepsis.
METODOLOGIA
En la actuación del farmacéutico en la
evaluación de una determinada terapia
podríamos distinguir tres fases:
a) Recogida de datos. La fuente de
datos fundamental es la historia clínica del
paciente. En ella se ha de revisar:
– motivo del ingreso, informe del
Servicio de Urgencias si es el caso.
– hojas de evolución clínica del
paciente.
– gráfica de constantes.
– analíticas, cultivos microbiológicos.
– órdenes médicas (dosis, intervalo de
dosificación, duración del tratamiento).
– hoja
de
administración
de
AWEEKA, F.T. «Bone and skin infections». En YEE
YOUNG, L., y KODA-KIMBLE, M.A. (eds.). Applied
therapeutics. The clinical use of drugs, 4.a ed.,
Vancouver (Washington), 1988, pp. 943-59.
BONE, R.C. «Sepsis, sepsis syndrome, multi-organ
failure: A plea for comparable definitions
(editorial)». Ann Intern Med, 1991; 114: 332-33.
HAAS, D.W., y MCANDREW, M.P. «Bacterial
osteomyelitis in adults: evolving considerations in
diagnosis and treatment». Am J Med, 1996; 101:
550-61.
JOSEPH GUGLIELMO, B. «Principles of antimicrobial
therapy». En YEE YOUNG, L., y KODA-KIMBLE, M.A.
Applied therapeutics. The clinical use of drugs. 4.a ed.
Vancouver (Washington); 1988. pp. 721-31.
KOLL, B.S., y BROWN, A.E. «The changing
epidemiology of infections at cancer hospitals».
Clin Infect Dis, 1993; 17(Suppl 2): S322-8.
LEW, D.P., y WALDVOGEL, F.A. «Osteomyelitis». N
Engl J Med 1997; 336:999-1007.
MACGREGOR, R.R., y GRAZIANI, A.L. «Oral
administration of antibiotics: a rational alternative
to the parenteral route». Clin Infect Dis, 1997; 24:
457-67.
MANDELL, G.L.; BENETT, J.E., y DOLIN, R. Principles
and practice of infections diseases. 4.a ed. New
York, 1995.
MARTIN, M.A. Epidemiology and clinical impact of
gram-negative sepsis. Infect Dis Clin North Am,
1991; 5: 739-52.
MCCABE, W.R.; KREGER, B.E., y JOHNS, M. «Typespecific and cross reactive antibodies in gramnegative bacteriemia». N Engl J Med, 1972;
287:262.
MENSA, J.; GATELL, J.M.; JIMENEZ DE ANTA, M.T.,
y PRATS, G. Guía terapéutica antimicrobiana.
– 723 –
Terapéutica en enfermedades infecciosas
7.a ed., Barcelona: Masson, S.A., 1997.
REESE, R.E., y BETTS, R.F. Manual MSD. Un
planteamiento práctico de las enfermedades
infecciosas. 3.a ed., Madrid: Jarpyo Editores, S.A.,
1991.
REYNOLDS, J.E.F. Ed. Martindale. The extra
Pharmacopoeia. 31.a ed. London, 1996.
ROGER, C., y BONE, M.D. «A critical evaluation of new
agents for the treatment of sepsis». JAMA, 1991;
266: 1686-91.
American Society of Health-System Pharmacists, Inc.
AHFS Drug information. Bethesda; 1996.
CASO PRACTICO 1
PLANTEAMIENTO
JCM, paciente de 55 años, sin alergias
conocidas,
con
los
siguientes
antecedentes:
– diabetes
mellitus
insulinodependiente;
– cirrosis hepática etílica con
hipertensión portal;
– pancreatitis crónica calcificada;
– insuficiencia pancreática exocrina;
– episodio de ictericia obstructiva
(agosto-96);
– colecistectomía
y
colédocoduodenostomía (agosto-96);
– adenocarcinoma de páncreas con
metástasis en mesocolon; intervención
quirúrgica para realizar derivación
gastroyeyunal (abril-97);
– cuadro depresivo y desnutrición;
– desde el alta en abril-97 permanece
en su domicilio afebril y asintomático.
Acude a Urgencias el 1/8/97 por fiebre
desde hace tres días y escalofríos.
Temperatura 39,4°; TA.: 100/70; pulso:
132. Se pide analítica y hemocultivo.
Leucoc. 8.410 (3.700-10.800); neutróf.90,8% (39,0-71,0); linfoc. 5,4% (20,050,0); hematíes 4,15 (4,6-6,20). Se
administran antitérmicos y remite la fiebre.
Se diagnostica síndrome febril sin foco
aparente y se envía al paciente a su
domicilio.
Al día siguiente (2/8) se recibe
hemocultivo positivo para bacilos Gram (-)
(pendiente identificación del germen) y se
avisa al paciente para ingreso en el
Servicio de Medicina Interna. En su casa
seguía con picos febriles. Explorac. física.
Temperatura: 38,4°C. TA.: 110/90;
pulso: 84. No ictericia. Abdomen: cicatriz
de laparotomía previa sin signos
infecciosos. Resto de la exploración sin
interés para el caso. Analítica: Leucoc.:
7.550 (3.700-10.800); Neutróf.: 81,8%
(39,0-71,0); Linfoc.: 8,3% (20,0-50,0);
Hematíes: 3,87 (4,6-6,2); Hb:11,9; Hcto.:
34,6; VCM: 89,5; Plaquet.: 198.000. Se
pauta ceftriaxona IV, 1 g/12 h (dos dosis)
para continuar luego con 1 g/24 horas. La
fiebre remite en 24 h y el paciente
permanece estable.
El día 5/8 se confirma que el bacilo es
Serratia marcescens sensible a ceftriaxona,
cefotaxima y ciprofloxacino entre otros
antibióticos. Los valores de la bioquímica
de este día son: Glucosa: 522; GGT: 401;
Fosfatasa alcalina: 1.066; bilirrubina, GOT,
GPT, LDH y amilasa normales. Resultado
del TAC abdominal: hallazgos sugestivos
de pancreatitis crónica de larga evolución
con práctica desaparición del tejido
pancreático, dilatación importante del
conducto pancreático y múltiples
calcificaciones, más groseras a nivel de la
cabeza pancreática. Se asocia a una
dilatación importante de la vía biliar intra y
extrahepática así como a una distensión
– 724 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
vesicular.
El día 7/8 el paciente sigue estable y
se
cambia
ceftriaxona
iv
por
ciprofloxacino oral (500 mg/12 h),
manteniéndose la terapia durante cuatro
días más. El día 9/8 se autoriza permiso
de fin de semana domiciliario hasta el día
11/8. Causa alta hospitalaria el 12/8/97.
CUESTIONES
– ¿Qué signos y síntomas de infección
presenta el paciente?
– ¿Por qué se elige la ceftriaxona IV
como terapia empírica?
– ¿Por qué se cambia de ceftriaxona a
ciprofloxacino?
– ¿Podría haberse tratado el paciente
ambulatoriamente?
DISCUSION
Respecto a los signos de infección, el
paciente presenta fiebre, escalofríos e
hipotensión; en la analítica de urgencia
aparece una desviación a la izquierda de
la fórmula leucocitaria (neutróf. 90%). La
sepsis queda confirmada por obtención de
hemocultivo positivo sin llegar a objetivar
el foco, aunque es probable su origen
biliar: paciente portador de derivación
gastroyeyunal desde abril/97, GGT y
fosfatasa alcalina elevadas e informe de
TAC abdominal correspondiente a este
ingreso.
Una vez recibido el hemocultivo
positivo para un bacilo Gram (-) se pauta
ceftriaxona,
cefalosporina
de
3.a
generación, que tiene como una de sus
indicaciones de elección el tratamiento de
bacteriemia por gérmenes Gram (-). Con la
dosis de 1g/24 h se alcanza un pico sérico
de 123-150 mg/l y una concentración
plasmática mínima de 4,6-9,6 mg/l que
está por encima de la CMI para la mayoría
de las enterobacterias. Con la pauta de 1
g/12 h el primer día de tratamiento se
pretendió alcanzar niveles de antibiótico
más altos en un corto período de tiempo,
cuya necesidad, en este caso, podría ser
cuestionada.
Una vez aislado el germen causante
(Serratia Marcescens, bacilo aerobio Gram
(-) del grupo de las enterobacterias), y
testada su sensibilidad a ciprofloxacino,
el cambio de antibiótico parece justificado,
puesto que el paciente está estable y
tolera la vía oral. Pensando en una
inminente alta hospitalaria, iniciar la
terapia oral presenta clara ventaja sobre la
continuación del tratamiento con
ceftriaxona IV o IM.
La posología de 500 mg/12 h de
ciprofloxacino oral, en principio es
adecuada, teniendo en cuenta los datos
de CMI para Serratia (0,25 mg/l), y los
picos séricos recogidos en la bibliografía
(2,5 mg/l). El tratamiento antibiótico se ha
mantenido durante doce días, lo cual se
ajusta a la duración promedio establecida
en la bibliografía para sepsis por Gram (-)
no complicadas.
Una vez conocido el germen causante
de la infección y su sensibilidad a
ciprofloxacino, y dada la evolución
favorable del paciente, se habría podido
instaurar la terapia oral a las 72 horas del
inicio del tratamiento con ceftriaxona y
plantear antes el alta hospitalaria (de
hecho el paciente se va de fin de semana),
consiguiendo así una atención sanitaria
más coste-efectiva, siempre que la
– 725 –
Terapéutica en enfermedades infecciosas
evolución del paciente se pudiera seguir
con un sistema de atención domiciliaria
desde el hospital.
CASO PRACTICO II
PLANTEAMIENTO
CMC, varón de 72 años. Diagnosticado
de Parkinson hace 20 años y a
tratamiento con Sinemet. Deterioro
psicoorgánico progresivo más intenso en
los últimos 4 meses. Desde hace un mes
no se comunica prácticamente con su
familia; presenta incontinencia de
esfínteres. Vida cama-sillón.
23/6/97: es traído al Servicio de
Urgencias por presentar desde hace 48
horas aumento de volumen y calor en
extremidad inferior izquierda (pie, rodilla,
muslo). Presenta dolor al tacto y falta de
movilidad. Temperatura: 38,6°C. TA:
120/70. Deshidratación cutáneo-mucosa.
Resto de la exploración sin interés para el
caso. Analítica: Leucoc.: 15.090
(neutróf.: 82%; linfoc.: 10,8%);
Hematíes: 3,25 (4,6-6,2); Hb: 8,4; Hcto.:
26,7; VCM: 82; Plaquet.: 599.000.
Bioquímica normal. Análisis de orina:
incontables leucocitos/c, más de 50
hematíes/c, abundantes bacterias, nitritos
positivos.
24/6: es ingresado en el Servicio de
Medicina Interna con el siguiente
diagnóstico: trombosis venosa profunda
(TVP) y síndrome febril asociado a TVP, o
infección urinaria.
25/6: Temperatura: 37,6°C. TA:
110/60. Situación similar pendiente de
confirmación de TVP por flebografía. Se
inicia tratamiento antibiótico empírico con
piperacilina/tazobactam: 4 g/8h IV,
sospechando infección de piel y partes
blandas, infección urinaria o artritis séptica.
27/6: artropatía destructiva de cadera
izda. (radiología) y TVP confirmada por
flebografía. Urocultivo positivo para
Staphylococcus aureus penicilina y
ampicilina resistente y sensible a
cloxacilina, cefotaxima, vancomicina y
ciprofloxacino, entre otros.
30/6: confirmada mediante triple
hemocultivo positivo bacteriemia por
Staphylococcus aureus (penicilina y
ampicilina resistente; meticilina, cloxacilina,
clindamicina y ciprofloxacino sensible), con
posible foco cutáneo (escara sacra) o artritis
séptica.
Se
suspende
piperacilina/tazobactam y se pauta
cloxacilina: 2 g/6 h IV.
3/7: se informa por ecografía
abdominal de la existencia de una imagen
sugestiva de colección en psoas izdo.,
aconsejando su valoración mediante TAC.
Después de tres días con cloxacilina se
procede al cambio de ésta por
clindamicina IV (600 mg/6 h) y
ciprofloxacino IV (400 mg/12 h).
5/7: situación actual: bacteriemia por
Staphylococcus
aureus
clínica
y
hemodinámicamente estable; artritis
séptica de cadera izda.; y absceso en
psoas izdo.
9/7: los hallazgos del TAC abdominopélvico se relacionan con artritis
infecciosa de cadera izda. con extensión
al psoas izdo. Afebril.
12/7: se informa de la existencia de
diarrea en los últimos días. Se pide
coprocultivo
sospechando
una
sobreinfección por Clostridium difficile. Se
pauta metronidazol (250 mg/6 h vía oral)
y se ajusta la dosis de clindamicina a 600
– 726 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
mg/8 h IV.
14/7:
intervención
quirúrgica
(Girldestone y drenaje de psoas) en la que
se dejan colocados dos gruesos drenajes,
uno en la sustancia del psoas y otro en la
articulación (se retiran a los cinco días,
19/7, sin complicaciones). Coprocultivo
negativo.
15/7: se inicia dieta oral.
22/7: cultivo de tejido de granulación de
cadera izda.: negativo; cultivo de fragmento
de hueso y contenido del absceso:
negativo. Sigue afebril. Después de 19 días
se cambia el tratamiento antibiótico
intravenoso a vía oral con la pauta de
clindamicina 600 mg/8 h y ciprofloxacino
750 mg/12 h. Tratamiento para al menos
seis semanas.
4/8: causa alta hospitalaria y se remite
a su domicilio con el mismo tratamiento
antibiótico. Acudirá a consulta de
traumatología el 18/9 y de medicina
interna el 17/10.
18/9: consulta: no refiere inflamación
ni fiebre.
CUESTIONES
– ¿Por qué se instaura como
tratamiento
inicial
la
piperacilina/tazobactam?
– ¿Por qué se pasa a cloxacilina una
vez obtenidos los resultados de los
cultivos?
– ¿Por qué se cambia a clindamicina y
ciprofloxacino?
– ¿Por qué se mantiene durante tanto
tiempo el tratamiento antibiótico?
DISCUSION
La piperacilina/tazobactam, ureidopenicilina de amplio espectro, se pautó
como tratamiento del síndrome febril
asociado a TVP, sospechando una posible
infección de tejidos blandos (celulitis),
infección urinaria o artritis séptica. Este
antibiótico no parece el más adecuado en
este caso, teniendo en cuenta además el
origen extrahospitalario de la infección.
Confirmada
la
sepsis
por
Staphylococcus aureus meticilín-sensible,
se pauta cloxacilina (2 g/6 h IV),
antibiótico beta-lactámico penicilinasa
resistente de elección en el tratamiento
de infecciones estafilocócicas. El pico
sérico alcanzado con administraciones de
1g IV es de 70-100 mg/l, pero las
concentraciones plasmáticas descienden
rápidamente y son muy bajas al cabo de
seis horas. Esto explica que el régimen
posológico de este antibiótico pueda
variar entre 1-3 g/4-6 horas vía
endovenosa según la gravedad de la
infección. Con la dosis de 2 g/6 horas se
puede asegurar que la concentración
plasmática esté siempre por encima de la
CMI para el Staphylococcus aureus: 0,5
mg/l para cepas sensibles. Hay que tener
en cuenta el mecanismo de acción tiempodependiente de los antibióticos betalactámicos. No obstante, muchos autores
prefieren utilizar un intervalo posológico
más corto (4 horas) para asegurar niveles
superiores.
La decisión del cambio a clindamicina
y ciprofloxacino pudo estar condicionada
por el diagnóstico confirmado de artritis
séptica y una mayor comodidad en la
continuación del tratamiento vía oral (la
pauta oral de cloxacilina requeriría
administrar dosis de 5-12 g/día). Ambos
antibióticos son alternativas al uso de
– 727 –
Terapéutica en enfermedades infecciosas
penicilinas en infecciones osteo-articulares
causadas por cocos gram-positivos.
Aunque existen estudios que demuestran
la eficacia de la monoterapia con
quinolonas en casos de osteomielitis, el
aumento progresivo de la CMI y la
aparición de resistencias han determinado
que habitualmente se combinen las
quinolonas con otros antibióticos, siendo
rifampicina el más frecuentemente
asociado. La elección de la clindamicina
podría justificarse por los datos de
concentración en hueso y líquido sinovial
recogidos en la bibliografía para este
antibiótico:
60-80%
de
las
concentraciones séricas (notablemente más
alta que la de cloxacilina: 65%), y de su
grado de penetración, que no se ve
afectado por la inflamación articular. Hay
que considerar también la adecuada actitud
terapéutica del drenaje quirúrgico, que
contribuye a facilitar la difusión tisular de
los antibióticos. De cualquier manera,
conviene recordar que el antibiótico de
primera elección en el tratamiento de
infecciones
osteo-articulares
por
Staphylococcus penicilín-resistente y
meticilín-sensible
continúa
siendo
cloxacilina.
Cabe señalar que la dosis de
clindamicina intravenosa es alta, si tenemos
en cuenta que administraciones de 600
mg/8 h proporcionan picos séricos de 10
mg/l, y que las concentraciones séricas se
mantienen en todo el intervalo por encima
de la CMI para Staphylococcus aureus,
que es inferior a 0,50 mg/l (concentración
plasmática mínima a las 8 h: 1,10 mg/l).
El uso de dosis más elevadas durante
períodos de tiempo largos podría favorecer
la aparición de efectos adversos. En este
caso, concretamente, se sospechó que el
episodio de diarrea estuviese relacionado
con el uso del antibiótico (está
documentada
bibliográficamente
la
elevada incidencia de sobreinfección por
C. difficile secundaria al uso de
clindamicina
y
ciprofloxacino)
y
probablemente
condicionase
la
disminución de la dosis de clindamicina a
600 mg/8 h IV. De hecho, se investigó la
presencia de toxina de Clostridium difficile
y se estableció tratamiento con
metronidazol oral (aunque el resultado
posterior del cultivo fue negativo y, la
diarrea remitió a los dos días). La dosis de
ciprofloxacino parece correcta para
mantener en todo el intervalo posológico
(12 h) concentraciones séricas por encima
de la CMI (0,5 mg/l).
Otro aspecto cuestionable sería la larga
duración de la terapia intravenosa. La
biodisponibilidad oral de clindamicina es
del 90%, la de ciprofloxacino puede variar
entre el 50 y el 80%. El paciente inicia
tolerancia oral cuando lleva 12 días de
tratamiento antibiótico endovenoso. A
partir de este momento parece lógico
pensar en un cambio de pauta de
endovenosa a oral, que sería más cómoda
para el paciente y más coste-efectiva para
el hospital. Aunque todavía no existen
demasiados estudios clínicos que
confirmen la ventaja teórica de un
tratamiento secuencial precoz en infección
osteo-articular por S. aureus, algunos
autores han obtenido buenos resultados
utilizando tanto clindamicina por vía oral,
como la asociación de ciprofloxacino con
rifampicina. No se han encontrado trabajos
en los que se utilicen clindamicina y
ciprofloxacino asociados.
En cuanto a la dosis y duración del
tratamiento, está indicado que para
– 728 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
artritis séptica la terapia antibiótica ha
de mantenerse entre 3 y 4 semanas,
especialmente cuando la localización de
la infección es en zonas profundas, con
pocas posibilidades de drenaje y difícil
acceso del antibiótico. Al tratarse de una
infección severa, acompañada de una
destrucción de cadera importante y
bacteriemia, se pautaron los dos
antibióticos en los límites superiores del
rango de dosis aconsejado, y se mantuvo
la terapia durante 6 semanas más a partir
de la intervención quirúrgica. Si bien la
duración del tratamiento parece
claramente justificada, la conveniencia
de asociar los dos antibióticos ante la
presencia de un germen sensible podría
ser cuestionada.
– 729 –