Indicaciones del soporte nutricional

Indicaciones del soporte nutricional
J. de Oca· / J. L. Hern án dez· /A. Chamorro·
A. Fa kih .
Durante algunos años se ha generalizado la norma
por la que las indicaciones del soporte nutricional se
concretaban en aquellos enfermos que no podían, no
debían o no querían comer. Esta regla un tanto simplista, si bien se aproxima a la realidad, debe ser sometida
a una cuidadosa revisión en un intento de establecer
unas indicaciones de soporte nutricional que se ajusten
de una forma coherente a las diversas situaciones
clínicas.
En líneas generales y conjugando las opiniones más
destacadas en la literatura se puede apreciar la existencia de unas indicaciones absolutas y otras relativas o
que todavía están sujetas a revisión.
Enumeramos a continuación las distintas situaciones
patológicas que en opinión generalizada y en base a
nuestra experiencia se pueden catalogar dentro de uno
u otro grupo.
Indicaciones absolutas
captada ávidamente por el hígado, reconvertida en glucosa que será de nuevo utilizada a nivel periférico por el
sistema nervioso central y los tejidos en reparación 9121 •
El segundo factor que contribuye a la hiperglucemia es
ia depieción de los depósitos de glucógeno a través de la
glucogenolisis, cuya magnitud es tal, que a las pocas
horas de iniciada la agresión, dichas reservas se agotan
totalmente. A todo ello hay que añadir un aumento de
las resistencias periféricas a la acción de la insulina,
junto con una reducción en el cociente insulinaglucagon 15 • Se origina por tanto un estado de "pseudodiabetes" o diabetes traumática con una rentabilidad
negativa para el organismo, presididos fundamentalmente por la neoglucogénesis.
GLU1SA
CLUCOSA
Estados hipercatabólicos
PIRtATO
Pl\UVA~ /REA
El término de hipercatabolismo parece más adecuado que el de stress, puesto que se concreta más en aquellas situaciones clínicas que llevan consigo un estado
hipermetabólico con predominio del catabolismo. El término stress se aplica hoy en día a aquellas situaciones
clínicas que implican una acción brusca o continuada
nociva para el organismo. Por consiguiente, este último
término es mucho más amplio y menos concreto que el
anterior. Las situaciones de catabolismo encuentran sus
principales exponentes en los traumatismos, la sepsis y
la cirugía. En todos ellos acontecen una serie de fenómenos bioquímicos gobernados por mecanismos neuroendocrinos que se engloban dentro de la doctrina
sobre la respuesta endocrino-metabólica a la agresión.
Durante la fase post-agresión (Fig. 1) se asiste a un
aumento de la producción hepática de glucosa a expensas en primer lugar de una exacerbación en el proceso
de la neoglucogénesis. Los precursores neoglucogénicos, fundamentalmente la alanina y el ácido glutámico
se forman a nivel muscular a partir de la transaminación del ácido purúvico, cuya fracción nitrogenada se
extrae de los aminoácidos ramificados procedentes del
catabolismo de las proteínas musculares. La alanina es
• Departamento de Cirugla General. Cllnica Universitaria. Facultad
de Medicina. Universidad de Navarra. Pamplona.
83
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ALANINA
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Fig . !.-Ciclo alanina-glucosa según Felig.
Los enfermos en la fase post-agresión muestran un
notable del consumo de oxígeno y del metabolismo
basal, que se pueden encontrar elevados en más del
doble de sus valores normales 18 • El gasto calórico proviene fundamentalmente del consumo de las reservas
grasas 2 2 con una mayor oxidación de los ácidos grasos
libres procedentes de la hidrólisis de los triglicéridos y
que contribuirán por una parte a inhibir la utilización
periférica de la glucosa y por otra a estimular la neoglucogénesis.
Por último, en el terreno proteico el metabolismo
postagresión lleva consigo un hipercatabolismo de la proteína muscular que se manifiesta por una elevación de
los aminoácidos ramificados en plasma, una depleción
de los aminoácidos precursores neoglucogénicos 1216 , un
REVISTA DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE NAVARRA
15
incremento de la eliminación urinaria de creatinina y 3metil- histidina 23 , y en definitiva unas pérdidas nitrogenadas muy notables que en los casos severos pueden
alcanzar los 20 a 40 g diarios 12 , 18 ,
En cuanto a la protema visceral sufre asimismo los
efectos de estado hipercatabólico como se manifiesta en
la depresión de los niveles de albúmina 1º, mientras que
paralelamente el hígado invierte gran parte de su función sintética en unas proteínas aparentemente ineficaces como son las llamadas proteínas reactantes de fase
aguda 13 •
Todos estos mecanismos deletéreos están gobernados
por un "status quo" hormonal que persiste mientras
que se prolongue el agente causal originándose la llamada fase crónica del stress o "low phase" de Cuthbertson.
El soporte nutricional en forma de alimentación
parenteral total proporciona los elementos necesarios
para:
1. Suplir las demandas calóricas desencadenadas
por el consumo de los depósitos energéticos.
2. Suministrar los amino-ácidos necesarios para
equilibrar e incluso positivizar el balance nitrogenado.
3. Cubrir los estados deficitarios de vitaminas y oligoelementos que pudiese acarrear el enfermo
antes de sobrevenir la agresión o bien aquellos
que contraiga durante dicho periodo.
En definitiva se considera la alimentación parenteral
como un tratamiento primario en situaciones de grandes traumatismos y quemaduras 14 ' 19 y la sepsis, asi
como los estados clínicos que conducen a ella: empiema, peritonitis, infecciones genito-urinarias, abscesos
pulmonares, etc. 17 .
Por último la cirugía contempla determinadas situaciones donde la alimentación parenteral debe figurar
como tratamiento primario:
1. Pre y postoperatorio de enfermos desnutridos (según los criterios de desnutrición que se establecen
en otro capitulo).
2. Cirugía radical del cáncer.
3. Complicaciones y secuelas de la cirugía: Fistulas,
hemorragias digestivas, íleo prolongado, abscesos
y demás situaciones clínicas que requieren reintervención o anulación del tracto gastrointestinal
por espacio prolongado del tiempo.
Situaciones clínicas que cursan con la ingesta
oral imposible
Enumeramos a continuación las más importantes de
todas ellas 7 :
l. Malformaciones del aparato digestivo.
2. Traumatismo cráneo-encefálicos que alteren no
sólo el mecanismo de la deglución sino aquellos en
los que existe una imposibilidad mecánica para la
ingesta oral.
3. Obstrucción en el tracto digestivo de cualquier
etiología.
Situaciones en que la ingesta oral está
contraindicada 1' 7
Tal es el caso de:
1. Fístulas digestivas internas o externas.
2. Hemorragias digestivas altas.
j
6
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3. Pancreatitis.
4. Exacerbación de las enfermedades inflamatorias
crónicas o del intestino.
5. Ileo obstructivo.
Situaciones clínicas en las que la ingesta oral
es insuficiente 20
Se engloban en este capítulo aquellos síndromes que
cursan con un aumento de las pérdidas por el tubo
digestivo tal y como son las enfermedades inflamatorias
crónicas del intestino, los síndromes de malabsorción,
así como los síndromes de intestino corto debido a
amplias resecciones intestinales o a procedimientos quirúrgicos sobre determinados órganos (gastrectomías
totales, pancreatectomias, etc.). En todas ellas el denominador común está presidido por las elevadas pérdidas nitrogenadas así como por la esteatorrea y la depleción de vitaminas y oligoelementos. Estos enfermos
sufren una depleción progresiva de sus depósitos
energético-proteicos caracterizada por una disminución de la reserva grasa así como de la proteína muscular y visceral. La ausencia del componente stress y por
consiguiente de las alteraciones endocrino-metabólicas
que conducen a la neoglucogénesis hace que el tratamiento con un soporte nutricional ofrezca en estos
enfermos una respuesta muchas veces espectacular en
un espacio de tiempo relativamente corto.
En nuestra experiencia 5 hemos apreciado una mejor
respuesta al soporte nutricional en los enfermos afectos
de una ileítis terminal y un síndrome de intestino corto
que, enfermos que padecían colitis ulcerosa y enterocolitis post-radiación. Los resultados a largo plazo son
todavía difíciles de apreciar en este tipo de patología.
No existe evidencia de que un soporte nutricional modifique el curso final de esta patología a largo plazo. Lo
que no cabe duda hasta el momento es de que el soporte
nutricional mejora la calidad de vida de estos enfermos,
repone sus necesidades calórico-protéicas, sitúa el organismo en condiciones idóneas para recibir el tratamiento adecuado.
Cáncer
4
(Fig. 2)
El enfermo neoplásico presenta ciertas peculiaridades que por su incidencia en el estado nutricional merecen una atención especial.
En primer lugada presencia del propio tumor y/o sus
metástasis acarrea un síndrome ocupacional que puede
llevar consigo una restricción de las funciones digestivas bien por compresión o bien por invasión.
AFECTACION DEL TUBO DIGESTIVO
POR EL TUMOR Y/O METASTASIS
no.
ONCOLOGICO
(cirugfa, radioterapia,
quimioterapia)
METABOLISMO TUMORAL
Fig. 2.-Etiología de la caquexia tumoral.
84
En segundo lugar la terapéutica oncológica multimodal trae consigo una serie de complicaciones tales como
la rnucositis, vómitos, disfagia, diarreas, etc., que ejercen todas ellas una influencia negativa en la ingesta
normal del enfermo.
En tercer lugar, el tejido tumoral presenta un metabolismo propio caracterizado por:
a) Un predominio del metabolismo anaerobio con
exceso de producción final de ácido láctico.
b) Un balance energético negativo corno consecuencia de la reconversión que el ácido láctico experimenta
a glucosa a nivel hepático.
c) N eglucogénesis incrementada a partir del ácido
láctico, glicerol y aminoácidos reflejándose por un
balance nitrogenado negativo.
d) Una progresiva movilización de los depósitos grasos como fuente energética de larga duración.
e) Por último no son infrecuentes las curvas de glucemia de carácter diabético así corno el déficit de electrolitos, vitaminas y oligoelementos.
La anorexia del enfermo oncológico es un terna cuyas
bases etiopatogénicas permanecen en el enigma. Se ha
implicado un aumento en las cifras de colecistoquinina
circulantes así como de ácidos grasos libres y glicerol
corno responsables del estado de anorexia, aunque no
existe confirmación definitiva. Tampoco los desequilibrios entre los aminoácidos en sangre o la elevación de
la serotonina más allá de la barrera hernatoencefálica
goza de suficiente credibilidad. Lo cierto es que la anorexia es un hecho casi constante en el enfermo oncológico y que a ella contribuyen de una forma decisiva las
alteraciones gustativas y olfatorias que con tanta frecuencia acompañan a estos enfermos. No existe en el
momento actual ninguna evidencia estadística que permita afirmar que la alimentación artificial mejora las
perspectivas de vida de los enfermos oncológicos. Sin
embargo existen una serie de razones por las cuales se
debe considerar la alimentación parenteral o enteral
como tratamiento coadyuvante en oncología y de las
cuales existe una constatación clínica y experimental:
- Restituye la pérdida de peso.
- Suple las demandas energéticas.
- Cubre estados deficitarios.
- Positiviza el balance nitrogenado.
- Suprime la neoglucogenesis.
- Corrige la inmunodepresión.
- Mejora la calidad de vida de los enfermos.
- Aumenta la tolerancia al tratamiento oncológico.
Finalmente diremos que hasta la fecha no se ha podido demostrar ni en estudios clínicos ni experimentales
el crecimiento de una masa tumoral cuando se somete
al huésped a un programa de hiperalimentación.
Por consiguiente, en base a los planteamientos
expuestos hemos concretado las indicaciones del soporte nutricional del enfermo oncológico en las siguientes
situaciones:
1. Pacientes con signos de desnutrición que vayan a
ser sometidos a tratamiento oncológico: cirugía,
quimioterapia o radioterapia y en los que se prevea una respuesta positiva a dicho tratamiento.
2. Pacientes con o sin desnutrición previa que vayan
a ser sometidos a dicho tratamiento oncológico
multimodal, cuya estancia hospitalaria se prevee
será superior a 1 O días y cuya ingesta oral no
rebasa las 1.000 calorías/dia.
3. Secuelas del tratamiento oncológico que cursen
con síndromes predisponentes a la desnutrición.
85
Indicaciones del soporte nutricional en Pediatría
3111
Las necesidades energético-protéicas que imponen
· las situaciones de crecimiento se ven incrementadas en
diversos casos de enfermedad como sucede con las neoplasias sometidas a tratamiento quírúrgico más radioterápico o quimioterápico.
Asimismo se admite que una patología clínica que
curse con una pérdida de peso superior al 5 % en niños
de menos de 5 kg y superior al 10 % en niños con peso
superior a 5 kg es subsidiaria de ser tratada con soporte
nutricional. Lo mismo en aquellos casos en los que se
demuestra una pérdida de peso durante una semana de
hospitalización. Los niños prematuros, así como aquellos con malformaciones congénitás que cursan con
trastornos digestivos: fístula esófago-traqueal, atresia
esofágica o duodenal, imperforación anal, onfalocele,
laparosquisis, etc., son todas ellas tributarias de alimentación parenteral hasta que se normalicen las funciones digestivas o se pueda alcanzar las necesidades
calórico-protéicas normales por vía oral.
Por último, debemos hacer una mención especial a la
llamada desnutrición hospitalaria, cuyo origen es
exclusivamente yatrogénico y cuya incidencia es mayor
de lo que se podría estimar teóricamente ya que muchas
veces pasa desapercibida a la apreciación del personal
médico, bien por ignorancia, subestimación o falta de
atención al enfermo (Tabla I).
Tabla l.
CAUSAS DE LA DESNUTRICION HOSPITALARIA
l. Anamnesis incompleta
2. Falta de control de peso y talla
3.
4.
5.
6.
7.
8.
8.
Prescripción de dietas inadecuadas
Falta de control de ingesta
Abuso de exploraciones diagnósticas
Infravaloración de las pérdidas !diarreas, fistulas, fiebre, etc.)
Alteraciones gustativas
Empleo de "pseudoalimentaciones parenterales"
Trastornos psicológicos
Muchas veces la desnutrición hospitalaria tiene un
origen en la falta de evaluación de parámetros tan simples como el peso y la talla a la hora de ingresar a un
enfermo. O en la no constatación en la historia clínica
de la pérdida de peso reciente que ha experimentado el
enfermo y el tiempo en que se ha desencadenado la misma. Estas omisiones perpetuarán o incrementarán los
estados de desnutrición previa del enfermo al no poder
conocerse sus necesidades concretas.
Otras veces no existe un control de lo que realmente
ingiere el enfermo en el hospital o son los propios familiares quienes aportan alimentos a deshoras, restando
apetito al enfermo, siendo el balance calórico final
totalmente negativo.
El abuso de exploraciones analíticas, radiológicas y
endoscópicas, lleva consigo la privación de una o dos
ingestas al día (desayuno o comida), repitiéndose dicha
situación a veces con una inusitada frecuencia, lo que
restringe sensiblemente el aporte nutritivo del enfermo.
Otras veces no se toma en consideración determinados trastornos que cursan con aumento de las pérdidas
.calóricas o protéicas: diarreas, fiebre, vómitos, o bien
alteraciones de la palatabilidad tan frecuentes en los
enfermos oncológicos. El dolor de cualquier localización
así como los trastornos psicológicos derivados de
hallarse en un medio hostil son factores claramente
anorexigenos que deben tenerse muy presentes.
Otras veces, aún conscientes de las necesidades del
enfermo, se le aplica una dieta inadecuada que no resREVISTA DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE NAVARRA
17
1
ponde ni a su gusto ni a sus necesidades o se abusa de
determinadas infusiones endovenosas (glucosa-5 % o
sueros glucosalinos) administrados anárquicamente y
que provoca una saturación hidrica en el enfermo, restándole apetito y contribuyendo a su desnutrición.
La desnutrición hospitalaria sea de cualquiera de los
orígenes debe ser detectada precozmente y corregida
mediante un soporte nutricional adecuado. Hoy en dia
no es permisible en un moderno centro hospitalario que
se origine una desnutrición de carácter yatrogénico en
un enfermo. Sirva pues como epitafio elocuente las
palabras de Sir A. Wretlind: "La desnutrición en los
pueblos es un signo de pobreza, en los hospitales de
ignorancia''.
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~
18
100 págs .
575 ptas.
650 ptas.
€UNSA
EDICIONES UNIVERSIDAD DE NAVARRA, S. A.
Plaza de los Sauces, 1 y 2 - Apdo. 396 - Tel. 1948) 256850 •
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