PONENCIAS CASUÍSTICA CIN II/III COMUNIDAD

DATOS DE EPIDEMIOLOGÍA Y CARGA DE ENFERMEDAD DE
LESIONES CIN II /III EN 13 HOSPITALES DE LA C.V.
Dr. José Luis Cruz Simón
Servicio de Ginecología y Obstetricia
Unidad de Patología Cervical
Hospital Universitario La Ribera
Agradecimientos
Dr. David Cuesta Peredo
Dra. Zaida Furió
Dra. M. Rita Viñoles
Dra. Susana Gallach
El cáncer de cuello de útero es el resultado final de una infección
no resuelta por el virus del papiloma humano
La adquisición del HPV al inicio de las relaciones sexuales es muy alta.
Su tasa de transmisibilidad es la mayor de todas las infecciones de transmisión
sexual no bacterianas, con un riesgo acumulado de ser HPV (+) a 5 años de
alrededor del 50 % para las mujeres que se inician sexualmente entre los 15 y
los 19 años, riesgo que va disminuyendo con la edad pero que se mantiene en
rangos altos: 21 % para mujeres entre 30 y 44 años, 14 % para mujeres de 45
años o más.
Muñoz N, et al. Incidence, duration,and determinants of cervical human papillomavirus infection in a cohort of Colombian women with normal cytological results. J Infect Dis.
2004;190:2077-87.
En España se estima que la prevalencia de VPH en mujeres de la población
general es de aproximadamente el 9 % en el conjunto de edades, con una
prevalencia superior en las mujeres jóvenes y un descenso gradual con la
edad hasta llegar a valores inferiores al 4 % en edades perimenopáusicas.
Las mujeres que no eliminan el virus configuran un grupo de portadoras
crónicas de VPH (alrededor de un 5 % de la población general )
de Sanjosé S, et al. Worldwide prevalence and genotype distribution of cervical human papillomavirus DNA in women with normal cytology:
a metaanalysis. Lancet Infect Dis. 2007;7:453-9.
Tipo de VPH
El tipo 16 presenta un riesgo acumulado de producir CIN II o superior, a 10
años, de algo más del 20 %; frente al 17 % del tipo 18.
El resto de los tipos de alto riesgo de VPH, de entre el 1 y el 2 %
Kahn MJ, et al. The elevated 10-year risk of cervical pre-cancer and cancer in women with HPV type 16 or 18 and possible utility of type. Specific HPV testing in clinical
practice. J Natl Cancer Inst. 2005;97: 1072-9.
Los factores de riesgo más comúnmente asociados a la adquisición del HPV se
pueden resumir en:
• Inicio precoz de relaciones sexuales.
• Intervalo corto entre compañeros sexuales. A mayor número, mayor riesgo.
• Compañero sexual masculino de riesgo.
• Existe una potente relación inversa entre la adquisición de la infección y la
circuncisión.
• No uso de preservativos.
• Presencia de otras infecciones de transmisión sexual.
• Tipo viral: los tipos de alto riesgo, especialmente el 16, presentan riesgo de
transmisión más alto que los de bajo riesgo.
En condiciones de inmunocompetencia, el HPV y su expresión citológica, la
lesión de bajo grado (L-SIL), que se traduce histológicamente como neoplasia
intraepitelial leve (CIN I), desaparecen espontáneamente de forma mayoritaria
durante los primeros 24 meses, por lo que no deben considerarse
necesariamente lesiones preneoplásicas
Carga viral
Cargas virales bajas se asocian a un menor riesgo de progresión a lesiones
preneoplásicas, pero algunas cargas virales muy altas se asocian a CIN I, con
alto potencial regresivo. La importancia pronóstica de la carga viral no está
establecida
Moscicki AB. Updating the natural history of HPV and anogenital cancers. Vaccine. 2006;24 Suppl 3:S42-S51.
Por el momento existen dudas de si el riesgo de progresión a lesión
intraepitelial avanzada es mayor o no en mujeres a partir de los 40 años en
relación con lo observado en mujeres más jóvenes.
Sí se sabe que un porcentaje de estas lesiones intraepiteliales de alto grado
aún mantienen capacidad de regresión espontánea, pero la inmensa mayoría
van a progresar a cáncer invasivo
Rodriguez AC,, et al. Longitudinal study of human papillomavirus persistente and cervical intraepithelial neoplasia grade 2/3: critical role of duration
of infection. J Natl Cancer Inst.2010;102:315-24.
La duración media del proceso oncogénico puede estimarse
en la mayoría de casos entre 10 y 20 años.
CASUISTICA CIN II / III EN LA C. VALENCIANA 2008
CASUISTICA CIN II / III EN LA C. VALENCIANA 2008
CASUISTICA CIN II / III EN LA C. VALENCIANA 2008
Diagnósticos citológicos
CIN II/III C. Valenciana 2008
DETERMINACION DE HPV
N= 411
HPV
n=272
EDAD N=411
HOSPITAL
UNIDAD PATOLOGIA CERVICAL
Hospital General Castellón
SI
Hospital Arnau de Vilanova
Si
Hospital Universitario LA FE
Si
Instituto Valenciano de Oncologia
Si
23% NO UPC??
Hospital General Requena
No
Hospital de la Ribera
Si
Hospital de Gandía
Si
Hospital Marina Baixa de la Vila Joiosa
No
Hospital Clinico San Juan de Alicante
Si
Hospital Virgen Salud Elda
Si
Hospital General Alicante
Si
Hospital Gral Universitario de Elche
No
Hospital de Torrevieja
Si
Puntos a destacar en esta base de datos:
1.- La base de datos en un principio fue recoger la patología CIN II + en los
hospitales de la comunidad valenciana
2.- El primer problema que nos encontramos ( o por lo menos en HLR) fue
que la única fuente para obtener estos resultados anatomopatológicos era el
resultado de las conizaciones.
3.- Escogimos el año 2008 porque así tendíamos, al menos, un año de
control evolutivo. Podríamos empezar de nuevo con la década !!!!!
4.- El resultado, en mi modesta opinión, ha sido bueno, manifiestamente
mejorable, pero bueno. Nos han contestado mas de la mitad de los
hospitales de la Comunidad (56% de la población). Grandes ausencias que
intentaremos recuperar si esto sigue adelante.
5.- La base de datos ha sido, en parte, un problema por su complejidad en
algunos campos, y por falta de opciones en otros. Si sigue adelante el
proyecto, entre todos la mejoramos.
6.- ¿Deberiamos recoger datos de los canceres ginecológicos por servicio?
(valorar traslados de hospitales, centros privados etc,,,)
GRACIAS
Datos de Cribado con citología
Thin-Prep y convencional;
AND del VPH
El propósito del screenig del cáncer de cérvix es la
prevención de la aparición de la enfermedad invasiva
mediante la detección y tratamiento de sus lesiones
Precursoras.
IARC Working Group on Cervical Cancer Screening,in Hakama,Miller,and Day IARC/UICC 1986
CRIBADO
• El OBJETIVO del cribado es la detección de las lesiones escamosas de alto
grado (HSIL, CIN2, CIN3) el cáncer microinvasivo y el AIS.
• El cribado NO es una técnica diagnóstica.
• El test de cribado ideal debe ser fiable, sencillo, reproducible, cómodo y barato.
• Cribado poblacional, oportunista y mixto.
• Para conseguir una disminución de la mortalidad debe alcanzar una cobertura
mínima y continuada del 70% de la población.
S.E.G.O.
• OBJETIVO
– Detección de:
• las lesiones escamosas de alto
grado
– HSIL, CIN2, CIN3
• Cáncer microinvasivo
• Adenocarcinoma in situ (AIS)
• NO ES OBJETIVO
– Detección de lesiones de
bajo grado
• LSIL, CIN1
– Ya que aunque sean la
expresión de una
infección por VPH,
» la mayoría son
transitorias,
» carecen de
potencial maligno
Sobretodo en
mujeres jóvenes
Puig-Tintoré LM, Alba A, Bosch FX, Castellsagué X, Coll C, Cortes X, Torné A, VidartJA, Vilaplana E. “La infección por
papilomavirus”. Documento de consenso de la SEGO, SEC y AEPCC). Documentos de Consenso SEGO 2002, Ed. MeditexSanex, (ISSN: 1138-6185). Madrid, 2003; (Marzo):41-104. Publicado en la web. Consultado el 12 de mayo, 2006. www.aepcc.org,
Cribado poblacional
 Estructura propia
 Base censal
 Técnica de cribado validada
 Circuitos propios de derivación, tratamiento y
seguimiento de casos
 Niveles: . test cribado  A. Primaria
. diagnóstico y tto. casos detectadosUPC
Cribado oportunista
 No estructura propia
 Captación en consulta Sistema Sanitario
 Penaliza la equidad
 Difícilmente eficiente y eficaz
 Mala relación coste-efectividad
Cribado mixto
 Cribado oportunista en el que se utilizan sistemas de
captación
 Adecuado para enfermedades de baja incidencia.
 Corrige la falta de equidad y eficacia
CRIBADO
TEST DE CRIBADO
CITOLOGÍA
ANALISIS DEL
ADN HPV
NUEVOS
MARCADORES
MOLECULARES
La citología vaginal es la mejor técnica jamás
utilizada por la Medicina Preventiva
Informe global de U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF), abril 2006:
– En los países con cobertura suficiente y aplicación
adecuada, la reducción de la incidencia / mortalidad
se puede estimar en un 75%
http://wwww.ahrq.gov/clinic/3rduspstf/cervcan/cervcanrr/.htm#clinica
El cribado ha evitado una epidemia que hubiera matado a 1 de
cada 65 mujeres británicas nacidas a partir de 1950 y culminada
con alrededor de 6000 muertes / año en este país
The cervical cancer epidemic that screening has prevented in the U.K.
Peto, J.: Lancet 2004; 364: 249 – 56
CITOLOGÍA
TÉCNICA
 Es fundamental la toma correcta:
 Se debe obtener material directamente del exocércix
y del endocérvix.
 Para la toma endocervical se usa un cepillo y para la
toma exocervical una espátula de madera.
 La toma vaginal carece de utilidad para el cribado de
las lesiones cervicales.
CITOLOGÍA
CITOLOGÍA
 Los
defectos de la toma son la causa mas frecuente
de los falsos negativos (2/3 de los errores).

Por ser la toma inadecuada.

Por las características de la lesión (pequeño
tamaño, con superficie queratinizada, o localizadas lejos del
O.C.E).
CITOLOGÍA
CONDICIONES OPTIMAS DE LA TOMA
-Posición e iluminación adecuada.
- Visión completa del cérvix.
- No Realizar otro estudio o procedimiento antes de
tomar la muestra.
- Identificación de la ZT.
- Espátula por toda la ZT.
- Cepillado endocervical.
- Extensión fina y completa en porta.
CITOLOGÍA
CONDICIONES INADECUADAS DE LA TOMA
 Si se han practicado duchas vaginales 24 horas antes del examen.
 Si se ha aplicado medicamentos vía vaginal 8 días antes del examen.
 Si ha tenido relaciones sexuales 24 horas antes del examen, con
excepción si ha usado condón.
 Sangrado menstrual.
Contraindicaciones relativas en situaciones
especiales
CITOLOGÍA
VOLANTE DE SOLICITUD
 Edad
Filiación
 F.U.R
 Nombre y Apellidos
 Anticoncepción
 Nº Historia
 Observaciones Clínicas
 Teléfonos de contacto
CITOLOGÍA
Toma citológica correcta
CITOLOGÍA
Toma citológica correcta
CITOLOGÍA
Toma citológica INCORRECTA
CITOLOGÍA
Toma citológica correcta
CITOLOGÍA
Primera lectura
citotecnólogo experto
los casos positivos incluidos
los ASC-US serán revisados por el citopatólogo.
LABORATORIO
Los errores de lectura son causa de 1/3 de los falsos negativos.
Debe sospecharse una toma inadecuada en ausencia de células
endocervicales o metaplásicas.
El informe se debe realizar según la clasificación de Bethesda revisada
(2001).
La citología es incapaz de conseguir al mismo tiempo una elevada
sensibilidad y especificidad.
Sensibilidad muy variable 30-87%, alta especificidad 86-100%.
CITOLOGÍA
CITOLOGÍA LIQUIDA
La citología líquida es una técnica que consiste en recolectar la muestra de
forma similar a como se hace con el método convencional, pero en lugar de
extenderlo directamente sobre el porta, se introduce en un vial que contiene un
líquido conservante.
CITOLOGÍA
CITOLOGÍA LIQUIDA
 La muestra se transporta al laboratorio, donde es tratada para extraer el
material celular.
 Se obtiene una lámina delgada de la suspensión celular que se deposita en
un porta, el cual se tiñe.
 Esta preparación se examina de forma usual.
 Queda material celular en el vial para, eventualmente, repetir el extendido, o
aplicarle técnicas de inmunocitoquímica, biología molecular, etc.
CITOLOGÍA
CITOLOGÍA LIQUIDA
Los elementos celulares no sufren distorsión por la presión a que se someten
en las extensiones convencionales, y se eliminan las células inflamatorias, la
sangre y el moco.
CITOLOGÍA
CITOLOGÍA LIQUIDA
Es una citología en capa fina que pretende facilitar la lectura al eliminar
la sangre, grumos y otros artefactos.
Ventajas
• Permite realizar test de detección de ADN-HPV u otras técnicas
auxiliares en la misma muestra de forma diferida.
• Consigue disminuir la tasa de muestras inadecuadas del 9,7% al
1,6%.
Inconvenientes
• “NO” mejora la sensibilidad y la especificidad de la citología
convencional.
• Mayor coste económico que la citología convencional.
Detección del ADN del HPV de
alto riesgo
 Tiene una utilidad demostrada en el cribado del
cáncer cervical y en el manejo clínico de
lesiones precursoras
 El uso inadecuado de la prueba aumenta los
costes sin aportar beneficio y puede conducir a
un exceso de tratamiento en las mujeres.
The Cytopathology Education and Technology Consortium
ANALISIS DEL ADN-HPV
Reacción en cadena de la polimerasa (PCR)
• La PCR es un método de amplificación molecular que permite
identificar muy pequeñas cantidades del ADN objetivo en la muestra
analizada.
• Tiene una elevada sensibilidad 95% (capaz de detectar hasta un
mínimo de 10 copias de ADN viral entre un millón de células).
• Permite identificar el tipo especifico de HPV.
Hibridación
Amplificación por
PCR
Desnaturalización
Detección
ANALISIS DEL ADN-HPV
Captura Híbrida (CH 2)
• La utilización de un “cóctel” de sondas de alto riesgo que incluyen 13 tipos
de HPV (16-18-31-33-35-39-45-51-52-56-58-59 y 68) y otra para el grupo de
bajo riesgo que incluye 5 tipos (6-11-42-43-44) permite la detección de
cualquiera de estos tipos en 2 únicas reacciones.
• Tiene la posibilidad de semicuantificar la carga viral.
• No permite:
• distinguir entre los diferentes tipos virales.
• ni la presencia de infecciones múltiples.
• Es la única técnica molecular
aceptada por la FDA para uso clínico.
ANALISIS DEL ADN-HPV
ANALISIS DEL ADN-HPV
Indicaciones
SELECCIÓN
• Mujeres con citología ASC-US
• Mujeres con citología LSIL en la posmenopausia
SEGUIMIENTO
• Pacientes con citología LSIL, seleccionadas después de la colposcopia.
• Control de curación postratamiento de neoplasias intraepiteliales *.
CRIBADO PRIMARIO (en mujeres mayores de 35 años)
• Test de HPV junto con la citología**.
• Cribado primario con test de HPV y selección con citología.
* Un test de ADN-HPV positivo a los 6-12 meses postratamiento, incluso en presencia de una citología normal, permite
reconocer precozmente y con seguridad un fallo del tratamiento.
** La evidencia apoya que el test de ADN-HPV junto con la citología puede ser coste/efectivo al permitir incrementar el
intervalo de cribado con seguridad.
Resultados del test de VPH-AR y de la Citología para la identificación de CIN2+
Mujere
s
Autor, año, [Ref.]
País
Técnica
citológic
a
Técnica
VPH
CIN2+
Sensibilidad %
Especificidad %
VPN
Cit
o
VPH
Cito+
VPH
Cito
VPH
%
Cito+
VPH
Cito+
VPH
n
Schneider, 2000,
Alemania
Conv.
Gp5+/6
+
4.761
2,4
18,6
89,4
-
99,5
93,9
-
99,6
Ratnam, 2000,
Canadá
Conv.
Hc1/hc
2
2.098
2,3
40,2
68,1
76,3
91,6
90,6
85,9
99,3
Herrero, 2000,
Costa Rica
Conv.
HC2
6,176
1,8
80,4
86,3
92,2
93,5
94,4
90,3
99,8
Kuhn, Wright,
2000,
Sudáfrica
Conv.
HC2
2.925
3,6
74,0
84,9
87,0
87,9
81,8
78,1
98,8
Belinson, 2001,
China
CL
HC2
1.936
4,3
94,0
97,6
100,0
77,8
84,8
69,5
100,0
Clavel, 2001,
Francia
Conv.
HC2
7.932
1,4
68,0
100,0
100,0
95,0
86,0
38,0
100,0
Kulasingam, 2002,
USA
CL
My0911/hc2
4075
6,0
55,9
95,7
-
84,2
76,5
-
100,0
Salmeron, 2003,
México
Conv.
HC2
7732
0,5
59,4
93,1
97,7
98,3
91,8
93,5
-
Womarck, 2003,
USA
-
HC2
1040
-
60,0
100,0
100,0
97,8
96,5
95,8
100,0
Coste, 2003
Francia
Conv
HC2
1175
-
51,0
96,0
100,0
99,0
85,0
-
100,0
Petry, 2003
Alemania
Conv
HC2
8466
0,6
43,5
97,8
100,0
98,0
95,3
93,8
-
Cuzik, 2003
Reino
Unido
Conv
HC2
10358
0,9
76,7
96,8
100,0
95,9
93,4
94,2
100,0
Dalstein, 2004
Francia
Conv
HC2
3754
7,4
86,8
94,3
100,0
91,8
83,4
80,2
100,0
Agorastos, 2005
Grecia
Conv
lINEbL
OT
1296
0,3
50,0
75,0
100,0
98,4
97,4
96,2
100,0
Ronco, 2006
Italia
CL
HC2
16706
0,4
74,0
97,3
-
94,8
93,2
-
-
57554
2,5
61,3
91,1
95,7
93,5
89,3
83,2
99,8
Rango: Mínimo
0,3
18,6
84,9
7,3
77,8
81,8
69,5
99,3
Máximo
7,4
94,0
100,0
100,0
99,5
96,5
95,8
100,0
Resultados combinados
PROTOCOLO DE CRIBADO DEL CÁCER DE CUELLO
UTERINO
Primera Citología 3 años después del primer coito o a los 25 años de
edad. (Con relaciones sexuales)
Citología anual durante 2 años*
Repetir cada 3 años
Ambos normales
Fin del cribado
* En HIV + o Pacientes
inmunodeprimidas la
citología será anual
siempre
≥ 35 años
Citología y ADN-HPV
65 años
Ambos negativos
Citología (-)
Citología (+)
HPV (+)
Citología y HPV
Citología y HPV
Protocolo de
Cada 5 años
al año
Citología anormal
PROTOCOLO CÁNCER DE CERVIX COMUNIDAD
VALENCIANA. POBLACIÓN DIANA
Mujeres a partir de los 20 años hasta los 65 con los
siguientes criterios de priorización:
1º- Todas las mujeres entre 35 y 65 años.
2º- Mujeres entre 20 y 35 años, especialmente
aquellas en que se detecte la existencia de factores
de riesgo.
3º- Mujeres menores de 20 años, sólo se debería
ofrecer la realización de la prueba a aquellas en las
que se identifiquen factores de riesgo de especial
relevancia.
PROTOCOLO CÁNCER DE CERVIX COMUNIDAD
VALENCIANA. TIPO DE PRUEBA
La prueba utilizada es la citología cervicovaginal o test
de Papanicolaou.
En casos seleccionados se detectará el HPV:
• Citologías con resultado ASC-CUS, ASC-H Y AGC;
• Mujeres con historia de cribado inadecuado,
mujeres de más de 35 años y sin seguimiento de las
recomendaciones de cribado, mas de 5 años última
citología
• Seguimiento postquirúrgico de las lesiones
intraepiteliales y en mujeres postmenopaúsicas con
lesiones LSIL
Datos Citológicos y ADN VPH
obtenidos del
Estudio Multicéntrico
de
CIN II/III
(2008)
en la
Comunidad Valenciana
Tasa de citologías
/
Diagnóstico final CIN 2 +
Diagnósticos citológicos
Citología LSIL vs HPV
PCR
Citología HSIL vs HPV
PCR
Citología ASCUS vs HPV
PCR
Citología ASC-H vs HPV
PCR
COLPOSCOPIA ASISTENCIAL
Y
COLPOSCOPIA DIAGNÓSTICA
Francisco Coloma Colomer
Servicio de Ginecología
Hospital Arnau de Vilanova de Valencia
La misión del Ginecólogo
no es Prevenir
(Corresponde a Medicina y Enfermería Primaria)
La misión del Ginecólogo
es
Diagnosticar y Tratar
La misión del Ginecólogo
no es el Cribado Poblacional
La misión del Ginecólogo
es
el Cribado Oportunista
CRIBADO OPORTUNISTA
-Cubre la demanda planteada por la paciente.
-Ofrece Garantías Diagnósticas.
-Debe realizarlo solo el Ginecólogo.
La paciente nos pregunta
¿Tengo alguna Lesión Cancerosa Cervical
o
que pueda hacerse en el futuro?
¿Cuál es el Dilema del Ginecólogo?
¿Hago una CITOLOGÍA?
RESPUESTA
INSUFICIENTE
MUY BAJA SENSIBILIDAD
¿Hago una determinación de HPV-DNA
RESPUESTA
MUY BAJA ESPECIFICIDAD
HPV-DNA
Si tenemos suerte y es Negativa estamos salvados
Pero
es Positiva en más del 50%
durante el primer año tras cada nueva pareja sexual
GRAN INCONVENIENTE
Si es Positiva:
Más que una Patología Cervical
provoca
una Patología Mental en Paciente y Ginecólogo.
¿Qué debe ofertar el Ginecólogo
en el
Cribado Oportunista?
SENSIBILIDAD DEL 100%
¿Cómo?
USANDO EL COLPOSCOPIO
EL COLPOSCOPIO
AUMENTA LA SENSIBILIDAD DE LA CITOLOGÍA
Y
APORTA LA ALTA SENSIBILIDAD DE LA COLPOSCOPIA
Así llegamos a
LA COLPOSCOPIA ASISTENCIAL
COLPOSCOPIA ASISTENCIAL
PROCEDIMIENTO
1º
Realizar toma de
CITOLOGÍA SENSIBLE
Bajo visión
Colposcópica sin Acético
2º
Tras colocar el Acético
realizar la
COLPOSCOPIA ASISTENCIAL
COLPOSCOPIA ASISTENCIAL
BAJA CALIDAD por ser tras Citología
Sólo le exigimos: NORMAL o ANORMAL
A pesar de ello: SENSIBILIDAD 95%
COLPOSCOPIA ASISTENCIAL: NORMAL
COLPOSCOPIA ASISTENCIAL: ANORMAL
PAUTAS A SEGUIR
TRAS
EL CRIBADO OPORTUNISTA
CRIBADO OPORTUNISTA
(Conducta a seguir)
CITOLOGÍA SENSIBLE
(Negativa)
+
COLPOSCOPIA ASISTENCIAL
(Normal)
AUSENCIA DE PATOLOGÍA
CRIBADO OPORTUNISTA
(Conducta a seguir)
CITOLOGÍA SENSIBLE
(Negativa)
+
COLPOSCOPIA ASISTENCIAL
(Anormal)
COLPOSCOPIA DIAGNÓSTICA
CRIBADO OPORTUNISTA
(Conducta a seguir)
CITOLOGÍA SENSIBLE
(Positiva)
+
Si experto en Colposcopia
COLPOSCOPIA DIAGNÓSTICA
COLPOSCOPIA ASISTENCIAL
(Normal o Anormal)
Si no experto en Colposcopia
PROTOCOLO GENERAL
COLPOSCOPIA
DIAGNÓSTICA
COLPOSCOPIA DIAGNÓSTICA
Se realizará
al menos
4 semanas tras el Cribado
COLPOSCOPIA DIAGNÓSTICA
Realiza un Auténtico Diagnóstico
para poder
“Tomar Decisiones”
Tras ella se puede ya:
1.- Decidir cómo completar el diagnóstico.
2.- Decidir el Tratamiento.
3.- Decidir el tipo de Seguimiento.
COLPOSCOPIA DIAGNÓSTICA
Alta Especificidad
La realizará sólo el GINECÓLOGO EXPERTO
En Unidad de PTGI
o
Particular con equipamiento adecuado
Colposcopia Normal (ZT tipo 1)
Colposcopia Normal (ZT tipo 3)
Cambios Menores (ZT tipo 2)
Cambios Menores (Soufflé del amor)
Cambios Mayores (ZT Tipo 3)
(Epitelio Acetoblanco Denso y Orificios Queratinizados)
Cambios Mayores (ZT tipo 2)
Epitelio Acetoblanco Denso
Éste y no otro
es el método
que debe utilizar el Ginecólogo
para cribar y diagnosticar
la Patología Cervical.
Datos Colposcópicos
obtenidos del
Estudio Multicéntrico
de
CIN II/III (2008)
en la
Comunidad Valenciana
Datos Estudio Multicéntrico CIN II/III Comunidad Valenciana(2008)
COLPOSCOPIA
Total casos estudiados
411
Colposcopias bien definidas
302
Datos Estudio Multicéntrico CIN II/III Comunidad Valenciana(2008)
COLPOSCOPIA INICIAL
(N=302)
COLPOSCOPIA
Total
Porcentaje
Normal (NC)
21
7%
Cambio Menor (LGC)
112
37%
Cambio Mayor (HGC)
169
56%
Satisfactoria (S)
262
87%
Insatisfactoria (U)
40
13%
Datos Estudio Multicéntrico CIN II/III Comunidad Valenciana(2008)
COLPOSCOPIA
(N=302)
Colposcopia
S
U
ZTN
15(5%)
6(2%)
LGC
100(33%)
12(4%)
HGC
147(49%)
22(7%)
Datos Estudio Multicéntrico CIN II/III Comunidad Valenciana(2008)
COLPOSCOPIA (N=302)
56%
180
160
37%
140
120
100
U
S
80
60
7%
40
20
0
NC
LGC
HGC
Unidad de Histeroscopia
Servicio de Ginecología
Hospital Arnau de Vilanova de Valencia
Tratamiento de las lesiones CIN II / III
en nuestra Comunidad
José Manuel Bosch Martí
El tratamiento del CIN 2-3 ocupa un
lugar fundamental dentro del
programa de prevención secundaria
del cáncer de cervix invasor.
Se ha experimentado un cambio en el
concepto de tratamiento en los
últimos años .
El tratamiento depende de:
Lesión
• Grado Histológico
• Topografía, ZT
Paciente
• Edad
• Posibilidad de seguimiento
Ginecólogo
• Experiencia y formación
• Métodos disponibles (UPC)
Modif. Carrarach Tur M
Mejor tratamiento del CIN
Baja incidencia de persistencia y recidiva
Fácil de realizar
Morbilidad baja
Conservación anatómica máxima
Relación costo-beneficio favorable
Modalidades de tratamiento
Destructivos
• Electrocoagulación
• Termocoagulación
• Criocoagulación
• Vaporización Laser
Escisionales
• Conización
• Bisturí frío
• Laser
• Asa diatérmica
(LLETZ/LEEP)
• Histerectomía
Criocoagulación
Ventajas:
•
•
•
•
•
Fácil aplicación
Ambulatoria. Sin anestesia
Escasos efectos secundarios
Buena reparación anatómica
Método económico
Inconvenientes:
•
•
•
•
Lesiones extensas
Inadecuada en determinadas superficies
Profundidad de destrucción aproximada
> Fallo terapéutico en lesiones extensas y
en CIN2-3
Creasman W, Hinshaw W, Clarke-Pearson D. Cryosurgery of
cervical intraepithelial neoplasia. Obstet Gynecol. 1984;63.145
Vaporización Láser
Ventajas
•
•
•
•
•
•
•
Control colposcópico
Mayor precisión de aplicación
Destrucción controlada
Ambulatoria. Anestesia local
Mínimas complicaciones
Excelente cicatrización
Ideal en lesiones extensas, con
afectación vaginal y de difícil
acceso
Inconvenientes
• Elevado coste
• Requiere mayor experiencia
Benedet J, Nickerson K, White G. Laser therapy for
cervical lesions. Obstet Gynecol 1981;57:188.
Condiciones para utilizar métodos
destructivos
• La Zona de transformación (ZT) debe ser totalmente
visible.
• Son necesarias biopsias de la ZT.
• Sin sospecha de invasión, ni afectación glandular.
• No debe haber discrepancia entre citología y biopsia.
• Sin tratamientos previos.
El tratamiento destructivo debe asegurar la destrucción total
de la ZT con una profundidad de 7 mm
Ventajas del tratamiento escisional
•
Proporciona material histológico para estudio:
- descatar/detectar microinvasión o
afectación glandular
- situación de los márgenes
•
•
•
Permite el tratmiento de cualquier tipo y tamaño
de ZT.
Se puede realizar el “see and treat”.
Facilita el control colposcópico posterior.
Conización con bisturí frío
Ventajas:
Inconvenientes:
• Ausencia de artefactos
térmicos
•
• Adenocarcinoma in situ
Anestesia y
hospitalización(elevado
coste sanitario)
• Mayor morbilidad (estenosis,
hemorragias…)
• Distorsión anatómica que
dificulta el seguimiento
Conización con láser CO2
Ventajas:
• Ambulatorio. Anestesia
local
• Control colposcópico
• Diseño tamaño del cono
• Baja morbilidad
• Curación excelente.
Baggish MS. Management of cervical intraepithelial neoplasia by carbon dioxide
laser. Obstet Gynecol 1982;60:379-83
De Palo. Colposcopia y Patología del tracto genital inferior. Ed. Panamericana. 2ª
edición
Inconvenientes:
• Dificultad técnica
• Elevado coste
• Mayor tiempo
quirúrgico
• Daño térmico en
márgenes
Asa diatérmica
Ventajas:
• Ambulatoria. Anestesia
local
• Técnica rápida y de fácil
aprendizaje
• Se puede tratar en
cualquier ZT
• Equipo económico
Prendiville W, Cullimore J, Norman S. Br J Obstet Gynaecol
1989;96:1054–60
Inconvenientes:
• Porcentaje alto de
escisiones incompletas
y piezas negativas
• Tratamientos
innecesarios
• Morbilidad obstétrica
“See and treat”
• Tratamiento inmediato a las mujeres con citología
anormal sin estudio histológico previo.
• Técnica no recomendable por el elevado número de
tratamientos innecesarios (piezas negativas)
• Recurso excepcional en casos muy seleccionados
(ASCUS y LSIL). Utilizado por Grupos de Trabajo con
experiencia demostrada ( > 90% de CIN )
Escisión incompleta
• Se asocia con aumento de riesgo de enfermedad
residual.
• Las tasas de escisión incompleta varían mucho en la
literatura (5-51%)
• La enfermedad residual comprobada con histología
es mucho más baja y con un margen más estrecho
(3-7%)
• La escisión completa no excluye la posibilidad
de enfermedad residual
• Meta-análisis que recoge 66 estudios (35.1909 ptes)
• 23% márgenes afectos
• Aumento de enfermedad de alto grado post-tto en
pacientes con márgenes afectos (18%)
• Mayor riesgo si está afecto el margen profundo
• Tras escisión incompleta se aconseja seguimiento
colpo-citológico
Riesgo de enfermedad posterior en mujeres con escisión
incompleta o desconocida
Incomplete excision of cervical intraepithelial neoplasia and risk of treatment failure: a meta-analysis
Sadaf Ghaem-Maghami, Shlomi Sagi, Gulnaz Majeed, William P
Lancet Oncol,2007; 8 (11): 985 - 993
Coagulación del lecho de la
escisión
• No debe realizarse nunca.
• Puede retrasar la detección de enfermedad
invasiva.
• No se ha evaluado la efectividad de la
ablación adicional.
Morbilidad de los ttos de CIN
• Baja incidencia de complicaciones a corto
plazo.
• La conización con bisturí frío se asocia a
mayores daños a nivel de cervix, con mayores
complicaciones (estenosis cervical) .
• Posibles consecuencias en la gestación y el
parto.
Complicaciones a largo plazo de los
ttos. del CIN
• La mayoría de pacientes que necesitan tratamiento
por CIN son jóvenes, es importante tener en cuenta
las posibles complicaciones sobre todo las
relacionadas con la gestación.
• Ha habido muchos estudios intentando evaluar las
complicaciones pero ningún ensayo controlado
aleatorio ha tenido el poder suficiente para
responder cuestiones referentes a la morbilidad
obstétrica.
• Aumento de riesgo para parto pre-termino de 1.7 (IC 95%
1.2-1.4) para las pacientes tratadas con LLETZ.
• Similares índices de riesgo se detectaron para bajo peso
al nacer y RPM
• El riesgo fue mayor para cono frío y menor para cono
laser.
• Cualquier actuación sobre el cuello uterino afecta a su
función durante el embarazo.
• Aumento del riesgo de mortalidad perinatal en el cono frío pero no
con la LLETZ.
• Todos los tratamientos escisionales se asocian con morbilidad
obstétrica
• Difícil interpretación de los resultados: Profundidad? , calidad del
colágeno cervical, factores inmunológicos. Características de las
pacientes con CIN (edad, paridad, tabaco,etc
Fig 1 Meta-analysis of relative risk of perinatal mortality associated with excisional treatment
for cervical intraepithelial neoplasia. *0.5 added to each cell of 2×2 contingency table because
no cases were found in one of comparison groups.
Arbyn M et al. BMJ 2008;337:bmj.a1284
©2008 by British Medical Journal Publishing Group
Martin-Hirsch PPL, Paraskevaidis E, Bryant A, Dickinson HO, Keep SL. Surgery for cervical
intraepithelial neoplasia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 6. Art.
No.: CD001318. DOI: 10.1002/14651858.CD001318.pub2.
• Se incluyeron 29 estudios clínicos randomizados y se
evaluaron diversas técnicas quirúrgicas: ablación y conización
laser, conización laser, Lletz, cono frío y crioterapia.
• La evidencia obtenida sugiere que no existe una técnica
quirúrgica claramente superior para el tratamiento de la
neoplasia intraepitelial cervical.
• Las lesiones CIN se pueden tratar con diferentes técnicas.
• Se requieren más estudios-
Histerectomía
• Contraindicada como tratamiento primario:
- Elevada morbilidad (cirugía mayor).
- No mejora los resultados de los tratamientos
conservadores.
- Riesgo de infratratamiento en carcinoma oculto.
• Indicaciones:
- Imposibilidad técnica de conización.
- Cono con 2-3 márgenes afectados (deseo genésico
completo o imposibilidad de control) .
- Patología asociada.
Prog Obstet Ginecol, 2006; 49 Suplemento 2:5-62
Auspiciados por
Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO), Asociación Española de Patología
Cervical y Colposcopia (AEPCC), Sociedad Española de Citología (SEC), Sociedad Española de
Anatomía Patológica (SEAP)
CIN 2-3 y embarazo
Consideraciones
•
•Mínimo riesgo de progresión a
cáncer invasor.
•Alto porcentaje de regresión
espontánea postparto.
•Riesgo elevado de
complicaciones de la
conización: hemorragia,
aborto, parto prematuro.
Pautas
Pautas
• Se
aconseja
conducta
•Se
aconseja
conducta
expectante.
expectante.
• Control cada 3 meses Cito• Control
cada 3 meses Citocolposcópico.
colposcópico.
• Reevaluación 6 semanas
postparto.
•Reevaluación 6 semanas
• Conización sólo si sospecha
postparto.
de invasión
•Conización sólo si sospecha de
invasión
Tratamientos realizados
n= 411
Tratamientos realizados
3 HT
1 Gestante
2 Perdidas
1 Sin tto
n= 411
3 HT
1 GESTANTE
2 PERDIDAS
1 SIN TRATAR
Edades medias
TOTAL
37,21
CONO FRIO
42,38
CONO/ASA
37,15
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Diagnóstico previo al tratamiento
30 see &treat
1 Atipia glandular
1 desconocida
HSIL 10
LSIL 1
ASC-H
HSIL 12
ASC-H 1
LSIL 1
DUDOSO 1
CONO/ASA. RESULTADOS
n = 369
CONO/ASA.MÁRGENES
CONDUCTA EN LOS MÁRGENES
AFECTOS
HISTERECTOMÍA TRAS CONO /ASA
N =11
3 NO CONSTA AFECTACIÓN
1 POR CÁNCER VERRUCOSO
2 SIN MÁS
8 MÁRGENES LIBRES
1 POR MIOMA
7 SIN MÁS
CONO FRÍO. RESULTADOS
n= 35
CONO FRIO.MÁRGENES
MÁRGENES AFECTOS
HISTERECTOMÍA TRAS CONO FRÍO
N=6
3 HT CON MÁRGENES LIBRES
1 NO CONSTA
2 CON MARGENES AFECTOS
Conclusiones
•
•
•
•
•
Utilización preferente de Asa de diatermia.
Buena correlación histopatológica.
Porcentaje de márgenes afectos aceptable.
Gran número de HT en el tratamiento.
Falta información sobre la afectación de
márgenes.
Moltes
gràcies
Seguimiento de las lesiones CIN II/III
Dra. Dolores Atero Cigalat
Servicio Ginecología I.V.O.
Consideraciones
•
Se estima que de las pacientes
tratadas por CIN 2-3 entre el 5 y el 20%
presentarán enfermedad residual.
•
A los 8 años de tratamiento del CIN, el
riesgo de cáncer invasor es 5 veces
mayor que el de la población general
(Cox, Lancet 1999)
• CIN2 and CIN3: risk of progression to CC
Of 5%, >12%
(Ostor, Int J Cancer 1991)
• Untreated CIN3: 31% risk to progress in
30y
(McCreddie, Lancet Oncol 2008)
• Treatment of CIN2+ is effective,
nevertheless still increased risk of
invasive CC up to 20y after T
(Soutter, IJC 2005; Kalliala, BMJ 2005; Strander 2007)
(Arbyn, M. 25th I HPV Conference. Malmö. 2009)
• La tasa de cáncer invasor de cervix y
vagina tras tratamiento por CIN ha
mostrado ser al menos 2.8 veces la de
la población general hasta 20 años
post-tratamiento.
(Soutter et al,Int J Cancer 2006)
El seguimiento de las lesiones
CIN II/III tiene como objetivo
diagnosticar precozmente la
posible persistencia o recidiva,
evitando su progresión a lesión
invasora
FACTORES ASOCIADOS A
PERSISTENCIA O RECIDIVA
•
•
•
•
•
•
Afectación de márgenes
Tamaño lesión
Edad
Estado inmunológico
Persistencia HPV post-tratamiento
Carga Viral
Márgenes afectos
Entre 5-51% escisión incompleta en la literatura
(Prendiville, Cytopathology 2009)
En un metaanálisis de 65 publicaciones
35109 mujeres
– márgenes afectos o no descritosrecurrencia 18%HSIL
recurrencia 20%LSIL
– márgenes libres recurrencia 3% HSIL
recurrencia 4% LSIL
(Ghaem-Maghami et al,Lancet Oncol, 2007)
Mayor riesgo margen endocervical
(Gardeil et al, 1997….Flannelly et al,2001)
Márgenes afectos
Sólo un 15-20% de las pacientes con margen
de exéresis afecto presenta lesión residual
en la histerectomía posterior.
El estado de los márgenes no justifica por sí
sólo una reconización o una histerectomía.
HPV
El test de HPV detecta la enfermedad
residual más rápido, con mayor
sensibilidad y similar especificidad
comparado con la citología de
seguimiento o la valoración histológica
de los márgenes de escisión.
(Arbyn, Vaccine 2006)
(European guidelines in cervical cancer screening. 2008)
Edad
Las mujeres > 40 años tienen mayor
riesgo de enfermedad persistente o
recidiva
(Paraskevaidis et al. 2000; Flannelly et al. 2001)
SEGUIMIENTO
¿CON QUÉ TEST?
• CITOLOGIA
• CITOLOGIA Y COLPOSCOPIA
• TEST HPV
La sensibilidad es la característica más
importante en un test post-tratamiento
(Kitchener,HC; Br.J.Obstet Gynaecol. 2008)
Papel del HPV en el seguimiento
• Existe evidencia de que el doble test
citología/HPV a los 6 meses mejora el
seguimiento.
• Tras 24 meses de seguimiento la
predicción es idéntica para el ADN
viral y la citología.
Papel del HPV en el seguimiento
• La persistencia del HPV a partir de los
6 meses del tratamiento predice la
recurrencia (más rápido y con mayor
sensibilidad que la citología)
• El HPV es + en el 95% de casos con
CIN residual o recurrente.
• Prolongada duración (+ 10 años ) del
VPN del test HPV.
(European Guidelines in cervical cancer screening. 2008)
Papel del HPV en el seguimiento
La persistencia del mismo tipo del HPV
transcurridos 12-18 meses del tratamiento
indica alta probabilidad de enfermedad
residual / recidiva
(Bosch,X. Clin Obstet Ginecol. 2010)
Control postratamiento de la CIN. Documentos de Consenso de la SEGO 2006
Primer control, en la unidad especializada que realizó el tratamiento (a los 3 meses con márgenes del
cono afectados y a los 6 meses con márgenes libres)
Citología, colposcopia, ADN – VPH
Márgenes afectados o colposcopia no valorable: estudio de endocervix
Todo negativo
Citología anual x 2
Valorables y
negativas
ADN-VPH: positivo
Citología: negativa
Colposcopia: negativa
Citología LSIL
Colposcopia-biopsia: CIN I
Endocervix negativo
Citología y ADN-VPH
a los 6 meses
Ambas
negativas
CRIBADO
Cualquiera
positiva
COLPOSCOPIA
Citología >/= HSIL
Colposcopia-biopsia>/= CIN2
Endocervix: positivo
TRATAMIENTO
ESCISIONAL Ó
DESTRUCTIVO
RECONIZACIÓN
Histerectomía
Indicación excepcional
Afectación de 2 ó 3 márgenes
sin deseo genésico
Imposibilidad de control
Patología benigna asociada
Tras histerectomía total por CIN debe
hacerse seguimiento citológico a los 6
y 18 meses (si escisión completa)
(European Guidelines in cervical cancer.2008)
previa histerectomía descartar VAIN
Seguimiento ¿hasta cuando?
The small but definite increased risk of
cervical cancer which exists for women
after treatment for CIN needs to be
considered for at least 20 years and these
women need continuing surveillance for at
least this long in order to reduce the risk of
cervical cancer to below that of the
background population risk
(Prendiville,Cytopathology .2009)
SEGUIMIENTO DE LAS LESIONES
CIN II/III
Datos de la Comunidad Valenciana
2008
CUADROS Y DATOS ESTADISTICOS DESCRIPTIVOS
SEGUIMIENTO A LOS 6 MESES
EDAD CONTROL 6 MESES
Menos de 30
348
82
De 30 a 39 años
142
De mas de 40
124
RESULTADO DEL SEGUIMIENTO A LOS 6 MESES
450
400
350
300
411
315
269
250
nº total
200
con datos
150
sin datos
100
76
66
50
0
60
16
total
normal
patológico
no realizado
sin datos
TOTAL
411
NORMAL
269
SIN DATOS
60
PATOLOGICO
66
NO REALIZADO
16
PATOLOGICOS
(CLASIFICADOS POR
CITOLOGIA)
A LOS 6 MESES
ASCH
2
ASC-US
27
HSIL
18
LSIL
14
Segui_06_HPV_DNA_HibridaII
NO REALIZADO
188
POSITIVO AR
25
NEGATIVO AR
101
EN BLANCO
97
DNA-HPV-PCR A LOS 6 MESES
POSITIVO
21
NEGATIVO
101
EN BLANCO
NO REALIZADO
78
211
Segui_06_HPV_DNA_PCR
TIPO POSITIVO
Nº
VARIOS
7
16
4
18
1
45
3
otros
6
33
1
39
1
55
1
58
1
83
1
84
1
OTROS
Datos Estudio Multicéntrico CIN II/III Comunidad Valenciana(2008)
COLPOSCOPIA SEGUIMIENTO 6º mes
(N=93)
COLPOSCOPIA
Total
Porcentaje
Normal (NC)
77
83%
12
13%
4
4%
Cambio Menor
(LGC)
Cambio Mayor
(HGC)
COLPOSCOPIA
Seguimiento 6º mes (N=93)
83%
13%
4%
BIOSPSIAS 6 MESES
REALIZADAS
23
NO REALIZADAS
79
SIN DATOS
7
BIOSPSIAS 6 MESES
REALIZADAS
23
NO REALIZADAS
79
SIN DATOS
7
NEGATIVAS
13
CIN I
4
CIN II/III
6
BIOPSIAS 6 MESES
BIOPSIAS 6 MESES
BIOPSIAS POSITIVAS
EXCLUIDAS HISTERECTOMIAS TOTALES Y
RECONIZACIONES
Tratamiento_Márgenes
Segui_06_HPV_DNA_HibridaII
Segui_06_HPV_DNA_PCR
Segui_06_Biopsia
Libres
No Realizada
No Realizada
CIN I
Afectos
No Realizada
No Realizada
CIN I
Libres
Positivo Alto Riesgo
No Realizada
CIN I
Libres
Positivo Alto Riesgo
No Realizada
CIN I
No Consta
No Realizada
84/26/18
CIN II/III
Afectos
No Realizada
Negativo
CIN II/III
Afectos
No Realizada
No Realizada
CIN II/III
CIN II/III
Libres
Libres
CIN II/III
Positivo Alto Riesgo
No Realizada
CIN II/III
PAUTA 6º MES SEGUIMIENTO
SEGUNDA CONIZACION
7
VAPORIZACION LASER
1
HISTERECTOMIA TOTAL
9
DERIVADAS A OTRO CENTRO
3
PERDIDAS
NO ACUDEN CTRL 6 M
24
9
EN BLANCO CON HT PREVIA
13
EN BLANCO SIN HT PREVIA
30
SEGUIMIENTO
314
BLOQUE ESTADISTICO A LOS 12 MESES
SEGUIMIENTO A LOS 12 MESES
PATOLOGICO
32
NORMAL
252
EN BLANCO
111
NO REALIZADO
16
CITOLOGIAS PATOLÓGICAS A
LOS 12 MESES
HSIL
11
LSIL
7
ASC-US
14
SEGUIMIENTO A 12 MESES CON PCR
450
411
400
350
318
300
250
200
150
100
93
50
0
153
165
67
26
TOTAL
(+)
(-)
no
en blanco
realizado
nº total
con datos
sin datos
Segui_12_HPV_DNA_PCR
NO REALIZADOS
153
POSITIVOS
26
NEGATIVOS
67
EN BLANCO
165
Segui_12_HPV_DNA_PCR
TIPO POSITIVO
Nº
VARIOS
6
16
7
18
1
33
2
58
2
73
1
61
1
51
2
72
1
53
2
83
1
OTROS
Segui_12_HPV_DNA_HibridaII
NO REALIZADO
153
POSITIVO AR
32
NEGATIVO AR
120
EN BLANCO
106
Datos Estudio Multicéntrico CIN II/III Comunidad Valenciana(2008)
COLPOSCOPIA SEGUIMIENTO 12º mes
(N=95)
COLPOSCOPIA
Total
Porcentaje
Normal (NC)
85
89%
9
9%
1
2%
Cambio Menor
(LGC)
Cambio Mayor
(HGC)
COLPOSCOPIA
Seguimiento 12º mes (N=95)
89%
9%
2%
BIOPSIAS 12 MESES
POSITIVAS
CIN I
5
POSITIVAS
CIN II/III
4
NEGATIVAS
10
márgenes afectos
POSITIVAS CIN I márgenes libres
POSITIVAS CIN
II/III
1
3
márgenes en
blanco
1
márgenes afectos
1
márgenes libres
2
márgenes en
blanco
1
RELACION DE BIOPSIAS CON DNA POSITIVA E HIBRIDA
Segui_12_HPV_DNA_HibridaII
Segui_12_HPV_DNA_PCR
Segui_12_Biopsia
Negativo Alto riesgo
Negativo
CIN I
No Realizada
Negativo
CIN I
Negativo Alto riesgo
No Realizada
CIN I
Negativo Alto riesgo
No Realizada
CIN I
No Realizada
No Realizada
CIN I
Positivo Alto Riesgo
No Realizada
CIN II/III
No Realizada
No Realizada
CIN II/III
No Realizada
No Realizada
CIN II/III
Positivo Alto Riesgo
CIN II/III
PAUTA SEGUIMIENTO A LOS 12 MESES
SEGUNDA CONIZACION
8
HISTERECTOMIA TOTAL
1
DERIVADAS A OTRO CENTRO
13
PERDIDAS
41
NO ACUDEN CTRL
5
NO REALIZADAS
5
SEGUIMIENTO
177
Datos Enfermedad Persistente
Seguimiento 6
Seguimiento
meses 6 meses
Seguimiento 12
Seguimiento
meses 12 meses
n= n=
335335
Citologías
Citologias
patológicas
61
(18.2%)
patológicas 61 (18.2%)
n= n=
284
284
Citologías
Citologías
patológicas
32 (11.2%)
patológicas 32 (11.2%)
Biopsias
Biopsias
19
( 6.7%)
Biopsias
19
( 6.7%)
Biopsias
Biopsias
positivas
Biopsias
positivas
23
23
10
10
(6.8%)
(6.8%)
(2.9%)
(2.9%)
Biopsias
positivas
Biopsias
positivas
9
9
( 3 %)
( 3 %)
Conclusiones
• En general el seguimiento es irregular, no
protocolizado, lo que dificulta el análisis
de los datos.
• La histerectomía total está sobreindicada.
• Buenos datos de enfermedad residual.
• El número de pacientes perdidas es
aceptable, pero deberíamos mejorarlo.
CONCLUSIONES FINALES
Buena respuesta a la propuesta
de colaboración
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Hospital General Castellón
Hospital Arnau de Vilanova
Hospital Universitario LA FE
Instituto Valenciano de Oncologia
Hospital General Requena
Hospital de la Ribera
Hospital de Gandía
Hospital Marina Baixa de la Vila Joiosa
Hospital Clinico San Juan de Alicante
Hospital Virgen Salud Elda
Hospital General Alicante
Hospital General Universitario de Elche
Hospital de Torrevieja
> 50% de
hospitales de
la Red Pública
90.050 citologías
5.493 citologías patológicas
5 cánceres
4 microinvasores
1 infiltrante
¿hacemos el cribado
correctamente?
TASA DE CITOLOGÍAS en la población dependiente de los 12 hospitales
10,3% / AÑO
Citologías patológicas
5.100
Sobre 71.478 citologías de los 9 hospitales que
han mandado nº de patológicas
(sin IVO)
Citologías patológicas
5.493
Sobre 86.280 citologías de los 10 hospitales que han
mandado nº de patológicas
(Con IVO)
TASA DE CITOLOGÍAS PATOLÓGICAS: 6,78%
3 Hospitales no tienen Unidad de Patología Cervical
¿Utilizamos, en el cribado, el test de
ADN – VPH cómo y cuándo toca?
De 31 casos de ASCUS, en 11 no se hace ADN y en 2 está en blanco
(en el 40% de los casos de ASCUS no se hace)
Y de los 11 que no se realiza CH2, en 6 se realiza PCR
Pob_Fem_20_65 NumCitologias
¿Tenemos
claro cuando
una citología
se considera
anómala en
cribado?
ASCUS +
NumCitPat
TasaCitologias
%CitPat
95.393
3.772
102.953
12.362
247
0
14.800
393
15.824
1.241
47
7,84%
3,79%
83.305
10.863
284
13,04%
2,61%
59.882
6.797
250
11,35%
3,68%
64.886
10.216
79
15,74%
0,77%
76.870
9.551
825
12,42%
8,64%
70.100
2.266
109
3,23%
4,81%
95.929
11.086
2.783
11,56%
25,10%
58.744
7.096
476
12,08%
6,71%
Total
929.322
Total Sin IVO
929.322
Com. Val.
1.658.666
90.050
5.493
9,69%
6,09%
75.250
5.100
10,3%
6,78%
3,95%
12,01%
2,00%
117.505
2,66%
87.931
41 casos de
CIN II/III en 16 – 25 años
(10% de los casos analizados)
5 DE 16-17
3 DE 19
3 DE 20
¿Hacemos colposcopia para
diagnóstico y tratamiento de
lesiones de alto grado?
50 CASOS DE NO COLPOSCOPIA
En 50 casos no se hizo colposcopia previa
incluso en hospitales con UPC
¿Nos quedamos tranquilos con
la conización como tratamiento
de lesiones CIN II / III?
En 48 ocasiones se realiza HT
Durante el año 2008
•5 son cánceres (4 micro
invasores y 1 invasor)
•1 tumor benigno de ovario
¿tenemos claro cómo debemos
actuar con márgenes afectos?
•104 MARGENES AFECTOS Y 17 2ºCONO
•39 HT EN CONOS CON MÁRGENES AFECTOS
¿Hacemos un seguimiento
correcto de lesiones CIN II/III?
•SEGUIMIENTO A 6 MESES
•CITOLOGÍA:
•82 EN BLANCO
•4 NO REALIZADO
•COLPOSCOPIA:
•86 EN BLANCO
•176 NO REALIZADA
•CAPTURA HIBRIDA
•94 EN BLANCO
•189 NO REALIZADA
•PCR:
•103 EN BLANCO
•222 NO REALIZADA
• SEGUIMIENTO A LOS 12 MESES
• 127 EN BLANCO O NO REALIZADO
• 132 CASOS CITOLOGÍA NO REALIZADA
• COLPOSCOPIA
• EN BLANCO 140 CASOS
• NO REALIZADA 130 CASOS
• CAPTURA HIBRIDA
• EN BLANCO 137 CASOS
• NO REALIZADA 117 CASOS
Demasiadas
histerectomías
¿Hasta cuando seguimos a estas
mujeres?
Y……. ¿ dónde?
PERSPECTIVAS DE
FUTURO
ADHESIÓN
MEJORAR BASE DE DATOS
PARTICIPACIÓN 2009
Dr. /a.
HOSPITAL
Teléfono de contacto
Teléfono móvil
Dirección correo electrónico
¿BASE DE DATOS DE
LESIONES DE ALTO RIESGO
DE LA COMUNIDAD
VALENCIANA?
¿PUBLICACIONES?
[email protected]