Adaptación a la Guía de Actuación Clínica: DIABETES

Adaptación a la Guía de
Actuación Clínica:
DIABETES
Mejora de la Consulta de Enfermería
C O N S E L L E R I A
D E
S A N I TAT
Adaptación a la Guía de
Actuación Clínica:
DIABETES
Mejora de la Consulta de Enfermería
C O N S E L L E R I A
2004
D E
S A N I TAT
Coordinadores de la edición
• Alberto Domínguez Carabantes
Director de Asistencia Sanitaria de Zona (Primaria)
D.G. de Asistencia Sanitaria
• Mª José Áviles Martínez
Jefa del Servicio de Recursos Asistenciales
D.G. de Asistencia Sanitaria
Autores
Asesores
• Juan Carlos Campos González
• Miguel Catalá Bauset
Director de Plan de Diabetes
D.G. de Salud Pública
Médico de Familia
C.S. de Vilamarxant
• Domingo Orozco Beltrán
• Estefanía del Rey Corado
Médico de Familia
C.S. de Petrer
Enfermera de E.A.P.
Área de Salud 6
• Joan Quiles Izquierdo
• Carmen Gálvez Castillo
Técnico Superior de Salud Pública
Master en Nutrición
D.G. de Salud Pública
Enfermera de E.A.P.
C.S. Salvador Allende
• Mª Teresa Gasca Pardos
• Antonio Ruiz Hontangas
Enfermera de E.A.P.
C.S. Russafa
Director de Enfermería
Hospital General Universitario de Valencia
• Consuelo Peris Piqueras
Jefa de Programa de Enfermería de A.P.
D.G. de Asistencia Sanitaria
• Pilar Rabadán Blay
• Juan I. Gallud Romero
Coordinador Iniciativa para la mejora de la
atención domiciliaria. IMAD
D.G. de Asistencia Sanitaria
Técnico de la Conselleria de Sanidad
D.G. de Asistencia Sanitaria
• Mª Montserrat Sánchez Lorente
Jefa de Unidad de Enfermería de A.P.
D.G. de Asistencia Sanitaria
Edita: Generalitat Valenciana. Conselleria de Sanitat
© de la presente edición: Generalitat Valenciana, 2003
Coordinado por: Secretaría Autonómica para la Agencia Valenciana de la Salud
1ª Edición: Enero 2004
Maquetación: Antonio J. Ballester Sanz
Imprime: La Imprenta, Comunicación Gráfica, SL
ISBN: 84-482-3649-1
Depósito Legal: V-4981-2003
ÍNDICE
PRESENTACIÓN
.................................................................................................................................................
5
PRÓLOGO ..................................................................................................................................................................
7
1. INTRODUCCIÓN
.................................................................................................................................................
2. ESQUEMA GLOBAL
........................................................................................................................................
9
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...............................................................................................................
12
4. VALORACIÓN INICIAL .................................................................................................................................
4.1. VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES ..........................................................
4.2. EXPLORACIONES ...................................................................................................................................
4.3. IDENTIFICACIÓN DE PROBLEMAS ........................................................................................
4.4. PACTO DE OBJETIVOS .....................................................................................................................
4.5. PLAN DE CUIDADOS ...........................................................................................................................
13
13
15
15
16
16
5. FASE DE ADAPTACIÓN Y EDUCACIÓN
.....................................................................................
16
..................................................................................................................
19
....................................................................................................................................................
19
3. ESQUEMA DE ACTIVIDADES
6. FASE DE MANTENIMIENTO
7. BIBLIOGRAFÍA
8. ANEXO 1: REGISTRO DE VALORACIÓN INICIAL POR PATRONES
FUNCIONALES ..................................................................................................................................................... 21
9. ANEXO 2: GRADOS DE CONOCIMIENTOS
............................................................................
10. ANEXO 3: CONTENIDOS DE EDUCACIÓN PARA LA SALUD
..............................
29
31
11. ANEXO IV: FICHA DE EVALUACIÓN DE LAS INTERVENCIONES
DE E.P.S. EN EL PACIENTE DIABÉTICO ................................................................................... 121
3
PRESENTACIÓN
La finalidad última de un servicio público como el sanitario es satisfacer las
necesidades que tiene la ciudadanía.
Para poder responder con dinamismo a sus expectativas de salud, los poderes públicos tienen la obligación de adaptar, de forma constante, su filosofía
asistencial a los cambios que detecta en la sociedad.
Hoy en día, el compromiso con la calidad asistencial es considerado el valor
más importante que debe impregnar las actuaciones de la sanidad pública.
Y es precisamente en este contexto, en el que surgen las Guías de Actuación
Clínica en el ámbito de la Atención Primaria.
Mediante la protocolización de los procedimientos asistenciales, a través de
guías de actuación como la que presentamos en estas líneas, podemos dar una
respuesta eficiente a situaciones clínicas puntuales.
Gracias a la actitud y al esfuerzo desplegado por los especialistas que han
intervenido en su elaboración hoy podemos contar con una herramienta de trabajo que va a ser básica para mejorar no sólo la competencia de nuestros profesionales, sino también para optimizar los recursos, para disminuir la variabilidad a la hora de atender una enfermedad y por tanto para mejorar la efectividad
del tratamiento aplicado por el profesional sanitario.
La “Adaptación a la Guía de Actuación Clínica: Diabetes. Mejora de la Consulta de Enfermería”, supone por tanto una línea abierta a la mejora continua
de los procesos asistenciales. Línea en la que hemos querido incorporar un
amplio marco metodológico específicamente adaptado al trabajo del personal
de enfermería.
5
Con esta Guía vamos a incrementar el grado de confianza del profesional en
su trabajo y esto revertirá lógicamente en una atención más eficiente y más
satisfactoria para los pacientes.
Vicente Rambla Momplet
Conseller de Sanitat
6
PRÓLOGO
Entre los valores fundamentales de las Guías de Actuación Clínica en el
ámbito de la Atención Primaria en la Comunidad Valenciana, que recientemente
se publicaron, destaca su inmenso valor a la hora de reducir la variabilidad en
la práctica clínica y su contribución en la toma de decisiones basadas en la evidencia científica.
Sin embargo, se hacía necesaria una adaptación de dicha Guía a la consulta de enfermería.
Esta necesidad surge del papel primordial que ejercen estos profesionales
como cuidadores y educadores, sobretodo a la hora de atender al paciente
crónico.
Desde los comienzos de la reforma de la Atención Primaria hasta la actualidad, se ha venido constatando que el mayor volumen de trabajo que deben
acometer estos profesionales viene derivado de la atención a ese tipo de
pacientes.
Cada día es más notorio el impacto de la atención a los enfermos diabéticos y la evidencia de que la educación diabetológica es esencial en su abordaje terapéutico.
De ahí la necesidad de adaptar la Guía de Actuación Clínica al trabajo del
enfermero.
Queremos reducir la incidencia de problemas asociados a la diabetes como
el coma diabético o las amputaciones, y creemos que esta Guía va a contribuir
de forma muy significativa a esta meta.
7
En definitiva, nuestro deseo es que la adaptación que presentamos en esta
monografía sirva como instrumento práctico que permita avanzar en la mejora
de la consulta de enfermería dentro del ámbito de la Atención Primaria en nuestra Comunidad.
Marciano Gómez Gómez
Secretario Autonómico para la Agencia Valenciana de la Salud
8
1. INTRODUCCIÓN
Desde hace varias décadas, los servicios sanitarios muestran preocupación
por optimizar sus resultados y por aproximarse a las necesidades de los usuarios, sin embargo, las constantes aportaciones de los conocimientos científicos,
las cambiantes necesidades y expectativas de los integrantes del sistema, así
como los rápidos avances tecnológicos, han propiciado un entorno complejo en
el que se observa una gran variabilidad en la práctica asistencial.
Uno de los objetivos perseguidos desde cualquier Servicio de Salud de nuestro entorno es la incorporación de la gestión de la calidad basada en la búsqueda
de la satisfacción de las necesidades de los usuarios y de los profesionales. Para
su consecución es necesaria la implicación activa de los actores mencionados y
el establecimiento de estrategias dirigidas a la mejora continua de la atención.
Para conseguir los objetivos de calidad en este contexto es necesaria la construcción de una nueva realidad que, mejorando la anterior, suponga un cambio en
la organización que facilite, de forma rápida, ágil y sencilla, el abordaje de los problemas de salud desde un enfoque centrado en el usuario, en los profesionales
que prestan los servicios y en el propio proceso asistencial.
La Conselleria de Sanitat, consciente de esta situación, ha desarrollado líneas estratégicas como el Plan de Salud, con el fin de conseguir un Servicio de
Salud de calidad en la Comunidad Valenciana que dé respuesta a las necesidades y expectativas de la población, propiciando proyectos encaminados a la
mejora de la atención de salud.
En este contexto, de forma específica, destaca la implantación del Plan de
atención al paciente diabético en nuestra Comunidad.
9
En el ámbito de la Atención Primaria, el análisis de la situación existente ha
permitido identificar diferentes áreas de mejora, motivo por el que durante los
últimos años se han desarrollado proyectos entre los que destacamos:
– Cartera de Servicios
– Guías de actuación clínica1
– Contratos de gestión
– Abucasis
– Gestor integral de la prestación farmacéutica (GAIA)
– Sistema de Información Poblacional (SIP)
– Iniciativa para la mejora de la atención domiciliaria (IMAD)
En este contexto, recientemente, se ha establecido una línea de trabajo
orientada a la mejora de los procesos asistenciales, que tiene como objetivos:
– Identificar los procesos de atención sanitaria más relevantes en el ámbito
de Atención Primaria.
– Promover el análisis de los procesos identificados y seleccionados.
– Elevar las propuestas de intervención para la mejora de dichos procesos.
En relación a la actividad de enfermería, se ha formado un grupo de trabajo
para la mejora de los procesos asistenciales de su competencia. Esta mejora
responde a la necesidad de:
– Reorientar la atención de enfermería.
– Garantizar la calidad en la atención de enfermería basándose en la evidencia.
– Evaluar de forma continua los servicios prestados.
El trabajo de este grupo ha partido de los resultados del análisis de la situación actual de la actividad de estos profesionales que identificó los puntos fuertes y débiles de los servicios enfermeros, así como las posibles amenazas y elementos favorables para la definición y planificación de estrategias.
1. Guías de Actuación Clínica en Atención Primaria de la Comunidad Valenciana, ed. Subsecretaría para la
Agencia Valenciana de la Salud, Valencia, 2003.
10
Asimismo, se han identificado aquellos procesos asistenciales entre los que
la implicación de los profesionales de enfermería es mayor, priorizándose para
su rediseño los que consumen más recursos o aquellos para los que no existe
una evidencia constatada de su eficiencia.
Bajo estos criterios se ha comenzado con el rediseño de la consulta de
enfermería utilizando las Guías Clínicas de Actuación en Atención Primaria. Este
proceso se ha iniciado con la adaptación de las mismas en la atención al
paciente diabético. El marco metodológico utilizado está basado en la calidad
asistencial, la gestión por procesos y el proceso de atención de enfermería en
su fase de valoración inicial (Patrones Funcionales: Gordon, M., 1996).
El diseño utilizado ha sido el siguiente:
1. Esquema global
– Definición del proceso
– Definición del subproceso
– Definición funcional
– Límites inicial, intermedio y final
– Propietario del proceso
– Destinatarios
– Informe médico básico a recibir por la enfermera
2. Esquema de actividades: actuaciones en consulta de enfermería
– Valoración inicial
– Fase de adaptación y educación
– Fase de mantenimiento
3. Registro de valoración inicial por patrones funcionales
4. Definición de grados de conocimiento del paciente por patrones funcionales
5. Contenidos de Educación para la Salud por patrones funcionales
Se pretende que este esquema sirva como instrumento práctico que permita su aplicación en la adaptación de otros procesos de similares características
con el objetivo de avanzar en la mejora de la consulta de enfermería en el ámbito de la Atención Primaria.
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2. ESQUEMA GLOBAL
PROYECTO: MEJORA DE LA ORGANIZACIÓN DE LA ACTIVIDAD DE ENFERMERÍA EN ATENCIÓN PRIMARIA
PROCESO: ATENCIÓN EN LA CONSULTA DE ENFERMERÍA DE ATENCIÓN PRIMARIA
SUBPROCESO: ATENCIÓN AL PACIENTE DIABÉTICO EN LA CONSULTA DE ENFERMERÍA DE APS
DEFINICIÓN FUNCIONAL: Conjunto de actuaciones que realiza el personal de enfermería tras llegar a su
consulta un paciente diagnosticado de diabetes mellitus (DM) o de situación intermedia entre normalidad
y DM en las que se realiza una valoración inicial, identifica problemas, elabora y pacta un plan de cuidados,
y posteriormente efectúa un seguimiento del paciente y evaluación del plan de cuidados, caracterizado por
una fase de adaptación a la condición de diabético y otra de mantenimiento.
LÍMITE INICIAL: Llegada a la consulta de enfermería de un paciente con un diagnóstico médico de DM o
de situación intermedia entre normalidad y DM.
LÍMITE INTERMEDIO: Cese de la fase de adaptación y educación por haber alcanzado los objetivos pactados
para esta fase o por la imposibilidad de alcanzarlos.
LÍMITE FINAL: Cese de la prestación por fallecimiento, cambio de domicilio, no aceptación del servicio o
inclusión en programa de Atención Domiciliaria.
PROPIETARIO DEL PROCESO: El personal de enfermería responsable del paciente.
DESTINATARIOS:
INFORME MÉDICO BÁSICO A RECIBIR
POR LA ENFERMERA
1. Diabéticos tratados con Insulina.
2. Diabéticos tratados con Antidiabéticos Orales.
1. Diagnóstico de DM (o de situación intermedia),
tipo y tiempo de evolución.
3. Diabéticos tratados sólo con Dieta.
2. Tratamiento.
4. Pacientes en situación intermedia entre
normalidad y DM.
3. Complicaciones detectadas.
4. Si es nuevo diagnóstico de Diabetes.
Excluimos a las mujeres embarazadas y a las
diabéticas que desean la gestación.
3. ESQUEMA DE ACTIVIDADES
VALORACIÓN INICIAL
Valoración por PF
Exploraciones
Problemas
Pacto de objetivos
Plan
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FASE DE ADAPTACIÓN Y
EDUCACIÓN
EpS
Adaptación al Tto.
Evaluación y corrección
Adaptación al Plan
FASE DE MANTENIMIENTO
Exploraciones y Pruebas
Seguimiento y evaluación
del Plan
La valoración inicial comprende una secuencia de actividades:
– Valoración inicial por patrones funcionales de Gordon, M.
Proceso de valoración sistemática y premeditada basado en un plan para
recoger y organizar la información sobre conocimientos, actitudes y comportamientos relativos a la enfermedad, de forma que facilite la evaluación de salud
y el diagnóstico enfermero para la planificación de la atención y de educación
para la salud.
– Exploraciones
Comprende la exploración física, la solicitud de pruebas complementarias y
realización de pruebas complementarias descritas en la Guía de actuación clínica en diabetes (punto 5.1.2.).
– Identificación de problemas
Se realiza con la información registrada en la historia clínica, la valoración
inicial y con los datos de las exploraciones.
– Pacto de objetivos
El planteamiento de objetivos debe hacerse de forma conjunta con el paciente y/o familia de forma gradual y en función de la obtención de logros.
– Establecimiento del plan de actuación
Pautar las acciones a realizar relacionadas con los problemas identificados y
los determinantes de los mismos en las fases de adaptación y de seguimiento.
4. VALORACIÓN INICIAL
4.1. VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES
De la tipología de patrones funcionales de la salud definidos por M. Gordon se
han seleccionado aquellos que tenían una gran relación con el manejo de la diabetes y se ha consensuado los ítems que se requiere en cada uno de ellos creando un formato específico de valoración, de tal forma se dispone de una herramienta de registro que posibilita el análisis y la evaluación de la información.
La valoración de cada patrón funcional se realiza mediante entrevista dirigida basada en criterios prefijados (Anexo 1). El resultado de la misma nos aportará información sobre actitudes, comportamientos y conocimientos clasificados
según criterios en niveles: déficit total, básico, medio y óptimo. El análisis de
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esta información permitirá una adaptación individual de la educación sanitaria y
atención global a las necesidades detectadas, prestando de esta forma un servicio personalizado de atención seleccionada. Asimismo, se utilizará como soporte para la evaluación posterior al proceso educativo.
Cognitivo-perceptivo
• Limitaciones cognitivas-perceptivas (vista, nivel de conciencia).
• Capacidad: leer, escribir y aprendizaje.
Percepción – Control de Salud
• Conocimientos sobre el proceso (diabetes/tratamiento/dieta/
cuidados).
• Actitud para el autocuidado.
• Factores de riesgo y hábitos tóxicos: alcohol, tabaco, obesidad.
Nutricional-Metabólico
• Hábitos: nº comidas/día, lugar donde come, consumo de nutrientes.
• Estado piel y mucosas.
• Conocimientos sobre patrón nutricional-metabólico.
Actividad-ejercicio
• Tipo de actividad laboral: ligera, moderada o alta.
• Tipo de ejercicio habitual (paseo, práctica de ejercicio).
• Conocimientos sobre ejercicio y actividad.
Eliminación
• Patrón de eliminación urinaria en función del tto. (dieta, ADO...).
• Conocimientos sobre patrón eliminación.
Autopercepción
• Valorar como modifica la diabetes la percepción de sí mismo
(autoestima, imagen corporal, ...).
Rol-Relaciones
• Cuidador principal (identificarlo si existe). Ver actitud, aptitudes,
conocimientos y limitaciones. Función de cuidar.
• Relaciones sociales y laborales que favorecen o dificultan el proceso.
Sexualidad-Reproducción
• Ver respuesta sexual relacionada con el proceso (disfunción
eréctil, disminución de la líbido).
• Conocimiento sobre patrón sexualidad-reproducción.
Adaptación–Tolerancia al estrés • Fase de adaptación en que se encuentra.
• Situaciones que producen estrés.
• Mecanismos de adaptación y afrontamiento.
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4.2. EXPLORACIONES
EXPLORACIÓN FÍSICA
– Peso, Talla, IMC.
– Medición de la Tensión Arterial (TA) en posiciones de decúbito y ortostática.
– Medición de la Frecuencia Cardiaca (FC).
– Pulsos periféricos en zona pedial y tibial.
– Examen de los pies.
– Examen zonas de punción (sólo en el caso de tratamiento con insulina).
SOLICITUD DE PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
– Bioquímica: glucemia, colesterol (total,HDL,LDL), triglicéridos, creatinina,
urea y ácido úrico, hemoglobina glicosilada (HbA1c).
– Orina: Glucosuria, cetonuria, densidad, sedimento, proteinuria y microalbuminuria.
– Perfil glucémico (según evidencia científica).
– Comprobar la solicitud de Fondo de Ojo.
REALIZACIÓN DE PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
– ECG
– Retinografía (en el caso de disponibilidad de retinográfo)
4.3. IDENTIFICACIÓN DE PROBLEMAS
La identificación por problemas se realiza en función de la información enviada por el médico y otros profesionales, la valoración de los patrones funcionales y los datos aportados por la exploración y pruebas realizadas.
Por ejemplo:
– Complicaciones
– Falta de conocimientos (identificar nivel de conocimientos según los criterios del anexo 2)
– Manejo ineficaz del régimen terapéutico (especificar: dieta, ejercicio, plan
de cuidados...)
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– Falta de adherencia al tratamiento
– Conductas favorecedoras de salud
– Déficit de autocuidado
– Baja autoestima
– Tabaquismo, consumo excesivo de alcohol
– Otros
Una vez identificados los problemas se inicia la elaboración del Plan de
Cuidados.
4.4. PACTO DE OBJETIVOS
Una vez identificados los problemas se informa de los mismos al usuario y/o
familia, elaborándose a continuación el plan de cuidados que deberá contemplar
su compromiso, así como el de los plazos en la consecución de los objetivos
planteados.
4.5. PLAN DE CUIDADOS
El plan de cuidados irá encaminado a conseguir los siguientes objetivos:
– Adaptar hábitos de vida a las necesidades de salud.
– Conseguir el máximo nivel de autocuidado e independencia.
– Resolver problemas identificados en la valoración.
– Prevenir complicaciones.
5. FASE DE ADAPTACIÓN Y EDUCACIÓN
En esta fase se diferencian claramente dos bloques de actividades; uno
comprende todas las intervenciones educativas y el otro las actuaciones encaminadas a la adaptación al tratamiento y al plan fijado tras la valoración inicial.
La educación para la salud (EPS) “es el proceso de adquisición de conocimientos y modificación de hábitos y actitudes tendentes a mantener y mejorar
el estado de salud” (OMS, 1992).
La EPS pretende que las personas estén mejor preparadas para pensar por
sí mismas, tomar sus propias decisiones y fijarse metas realistas.
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La educación diabetológica es esencial en el abordaje terapéutico del diabético, es la medida con mayor impacto en la reducción de la incidencia de comas
diabéticos (70%-80%), amputaciones (50%-75%) y coste-efectividad.
El manejo de la diabetes, enfermedad crónica y de tratamiento complejo,
está en manos del propio diabético. Los profesionales sanitarios deben participar en el proceso educativo como asesores y colaboradores, pero el éxito depende fundamental del aprendizaje del diabético para convivir y actuar en relación con su enfermedad.
El aprendizaje debe realizarse en tres niveles:
– Cognitivo (conocimientos)
– Afectivo (creencias, experiencias, actitudes...)
– Psicomotor (comportamiento, hábitos...)
Se reconoce que el establecimiento de comportamientos saludables, de
hábitos de cuidados no sólo depende del “saber”, conocer qué es bueno y aconsejable para la salud, sino que también depende del “querer”, voluntad para
adoptar determinados comportamientos de salud, y por último, una vez tomada
la decisión, depende del “poder”, de que tenga a su alcance los medios necesarios para adoptar dicho comportamiento.
Por tanto, para educar, previamente hay que valorar todos aquellos factores
que pueden influir sobre el proceso educativo en los tres niveles mencionados.
En este caso se utilizará la hoja de valoración inicial por patrones funcionales de
Gordon, M.
Asimismo, se han establecido criterios que determinan grados de conocimientos para los patrones de percepción y control de la enfermedad, nutricional metabólico, actividad y ejercicio, eliminación y sexualidad-reproducción (anexo 2).
La programación y contenidos a desarrollar en el proceso de educación se
basarán en el plan de cuidados individualizado diseñado.
En el anexo 3 se adjuntan los contenidos de educación para la salud relacionados con los patrones mencionados y para cada uno de los grados de conocimientos establecidos.
El planteamiento de objetivos siempre debe hacerse conjuntamente con la
persona implicada, de forma gradual y en función de la obtención de logros, de
esta forma se consigue motivación para seguir aprendiendo. No obstante y de
17
forma orientativa se proponen los siguientes objetivos generales para el proceso educativo:
– Asunción y aceptación de la enfermedad
– Proporcionar conocimientos fundamentales sobre el trastorno metabólico
– Proporcionar los recursos para que sea un individuo capaz, activo y autónomo respecto al cuidado de su diabetes
– Evitar la aparición de complicaciones agudas y crónicas
La educación puede llevarse a cabo de manera individual o en grupo, ambas
son complementarias, pero la elección de una u otra nos vendrá determinada
por el momento, la situación y las necesidades de cada paciente.
Para seleccionar el tipo de educación (individual o grupal) se tendrá en cuenta entre otros aspectos:
– Edad y esperanza de vida
– Capacidad de aprendizaje y destreza
– Nivel de conocimientos (en cada patrón funcional)
– Influencias socioculturales
– Soporte sociofamiliar
– Situación laboral
El límite intermedio del subproceso de atención al paciente diabético en la
consulta de enfermería de A.P. se establece durante esta fase, determinado por
el logro de los objetivos pactados en intervenciones educativas o por la imposibilidad de alcanzarlos.
Durante esta fase y de forma orientativa,2 la periodicidad de las visitas a la
consulta de enfermería puede ser:
– Diabéticos tratados con insulina: de 1 a 3 días
– Resto de diabéticos: cada 15 días. Se irán distanciando según el control
metabólico y el grado de conocimientos adquirido.
Una vez lograda la adaptación al tratamiento y al plan se pasará a la fase de
mantenimiento.
2. Guía de Actuación Clínica. Diabetes: Actuación en la consulta de enfermería, p. 8.
18
6. FASE DE MANTENIMIENTO
Los objetivos de esta fase son el control del tratamiento, el seguimiento del
plan y la realización de exploraciones y pruebas.
En esta fase, las visitas de enfermería y la periodicidad de las mismas, de
forma orientativa,3 pueden ser:
– Diabéticos tratados con insulina: de 6-8 visitas al año
– Diabéticos tratados con antidiabéticos orales: 4 visitas al año
– Diabéticos tratados únicamente con dieta: 2 visitas al año
Los criterios de remisión a consulta médica establecidos son:4
– Remisión a consulta a demanda: episodios de hipoglucemia o efectos adversos a medicamentos.
– Remisión a consulta no demorable: tres glucemias sucesivas entre 200-400
mg/dl, una mayor de 400 mg/dl, cetosis o algún problema intercurrente.
– Remisión a consulta programada: para valoración, cada 6-12 meses según
protocolo. Cuando la visita corresponda con la realización de ECG o analítica, se remitirá cuando esté ya efectuada.
7. BIBLIOGRAFÍA
1. Área 6 de la Conselleria de Sanitat de la Comunidad Valenciana. Programa
de Diabetes. 1999.
2. Chena J.A. y colaboradores. Diabetes Mellitus. Aspectos para educadores.
Ed. Novo Nordisk. 2001.
3. Coronas R. ICN Gabber. Manual Práctico de Dietética y Nutrición. 1998.
4. Del Cañizo, Francisco Javier; Hewkins F. Diabetes para Educadores. Novo
Nordisk. 1991.
5. Escobar F. Actualizaciones en Metabolismo, Diabetes y Nutrición Clínica.
Lilly. 1995.
3. Ibin, p. 8.
4. Ibin pp. 8-9.
19
6. Esparza Encina L. Fundamentos de Nutrición y Dietética en la Diabetes
Mellitus. Ed. Efarmes. 2001.
7. Gil Canalda I. Apuntes sobre soporte nutricional en Atención Primaria.
Novartis.
8. Gómez Candela C, De los Blanco A. Nutrición en Atención Primaria.
Novartis. 2001.
9. Gomis R. Diabetes Mellitus. Lilly. 1994.
10. Grupo de Diabetes SAMFYC. Ejercicio Físico y Diabetes. Complicaciones
y Autocontrol. 1998.
11. Grupo de Estudio de la Diabetes en la Atención Primaria de Salud
(Gedaps). Guía para el tratamiento de la Diabetes Tipo 2 en la Atención Primaria.
Ediciones Harcourt, S.A. 2000.
12. Grupo de Trabajo de la SED para el estudio de la Nutrición. Nutición y
Diabetes. Ed. Sanofi-Synthelabo.
13. Grupo de trabajo de la SVMFYC. Taller de educación diabetológica en
Atención Primaria. 2002.
14. Guidelines for education programes. En: Krans HMJ, Porta M, Keen H eds.
Diabetes Care and research in Europe. The Saint Vincent Declaration Action
Programme. WHO Regional Office for Europe 1992.
15. Picó A, Ruiz M. A, Tamarit J, Arenas P. Diabetes. Guía de Actuación Clínica
en Atención Primaria. Generalitat Valenciana. Conselleria de Sanitat. 2002.
16. Plan de Diabetes de la Comunidad Valenciana. Generalitat Valenciana.
Conselleria de Sanitat. 1996.
17. Programa de Atención al Adulto. Ed. Área 9 Atención Primaria INSALUD
Madrid. 1998.
18. Requejo A, Ortega R. Nutriguía. Manual de Nutrición Clínica en Atención
Primaria. Ed. Complutense. 2000.
19. Revista Diabetes: Presente y Futuro. Septiembre 2000.
20. Salvador Castell G. Lilly. Orientaciones y variaciones para la dieta del diabético. 1990.
20
8. ANEXO 1: REGISTRO DE
VALORACIÓN INICIAL POR
PATRONES FUNCIONALES
21
22
23
24
25
26
27
28
9. ANEXO 2: GRADOS DE CONOCIMIENTOS
Se han establecido tres grados de conocimientos: básico, medio y óptimo,
considerando que son acumulativos...
PERCEPCIÓN – CONTROL DE LA ENFERMEDAD
GRADO MEDIO
GRADO ÓPTIMO
2. Complicaciones: hipo e
hiperglucemia
8. Complicaciones
cardiovasculares
10. Complicaciones micro
vasculares
11. Complicaciones macro
vasculares
3. Medios de control:
9. Medios de control:
12. Medios de control:
– Autocontrol de glucemia
– Auto análisis
GRADO BÁSICO
1. Características fundamentales
de la enfermedad
– Dieta y ejercicio
– Cuidado de los pies
– Antidiabéticos orales
– Insulina
– Auto cuidado de los pies
– Técnica de inyección de
insulina
4. Abandono del tabaco
5. Abandono del alcohol
6. Consumo de fármacos:
no automedicación
7. Confirmación de toma
correcta de medicación
NUTRICIONAL - METABÓLICO
GRADO BÁSICO
GRADO MEDIO
GRADO ÓPTIMO
1. Objetivos de la alimentación
2. Fundamentos de la alimentación
3. Hábitos de comida
4. Normas alimentarias en
situaciones especiales
5. Grupos de nutrientes
6. Conocimiento de necesidades
calóricas
7. Cálculo de las necesidades
8. Tabla de equivalencias de
alimentos-raciones
29
ACTIVIDAD – EJERCICIO
ELIMINACIÓN
GRADO BÁSICO
GRADO MEDIO
GRADO ÓPTIMO
1. Síntomas de eliminación
relacionados con la
hiperglucemia
2. Efectos secundarios de la
metformina y la acarbosa
3. Situaciones gastrointestinales
que pueden producir
hiperglucemia
4. Efectos de la neuropatía sobre
la eliminación
30
10. ANEXO 3: CONTENIDOS DE EDUCACIÓN
PARA LA SALUD
ÍNDICE
1. PERCEPCIÓN – CONTROL DE LA SALUD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.1. CARACTERÍSTICAS FUNDAMENTALES DE LA ENFERMEDAD . . . . . . . .
1.2. MEDIOS DE CONTROL DE LA ENFERMEDAD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.2.1. CUIDADO E HIGIENE DE PIES Y BOCA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.2.1.1. Cuidado de los pies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.2.1.2. Cuidado de la boca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.2.2. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.2.2.1. Insulina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.2.2.2. Antidiabéticos orales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.2.2.3. Principales efectos de los fármacos en el
tratamiento de la DM2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.3. AUTOCONTROL DE GLUCEMIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.3.1. CONTROLES QUE DEBE REALIZAR EL DIABÉTICO . . . . . . . . . . . .
1.3.2. AUTOANÁLISIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.3.2.1. Tipos de autoanálisis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.3.2.2. Técnica de autoanálisis de glucemia . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.3.2.3. Recomendaciones para el autoanálisis de
glucemia. Indicaciones y frecuencia . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.3.2.4. Grado de control del paciente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.3.2.5. Diario del diabético . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.3.2.6. Control metabólico en la diabetes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1 4. COMPLICACIONES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.4.1. COMPLICACIONES AGUDAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.4.1.1. Hipoglucemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.4.1.2. Hiperglucemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
35
37
39
39
39
42
42
42
48
51
53
53
53
54
56
56
57
57
57
58
58
58
60
31
1.4.2. COMPLICACIONES CRÓNICAS
.....................................
63
1.4.2.1. Microangiopatías
...........................................
63
1.4.2.2. Macroangiopatías
..........................................
76
..................................................................
79
1.4.3. TABACO
...........................................
80
.............................................................
80
1.4.6. RECOMENDACIONES PARA EL USO DE LA ASPIRINA
(AAS) EN DM (ADA 2002) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
83
1.4.4. HIPERTENSIÓN ARTERIAL
1.4.5. DISLIPEMIA
1.5. CONSUMO DE FÁRMACOS
...................................................
....
84
............................................
84
...................................................
87
1.5.1. CONFIRMACIÓN DE TOMA CORRECTA DE MEDICACIÓN
1.6. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
2. NUTRICIONAL - METABÓLICO
2.1. OBJETIVOS DE LA ALIMENTACIÓN
.........................................
89
..............................................................................
90
.............
97
........................................
97
2.4.2. EN CASO DE DIARREA
...............................................
97
2.4.3. EN CASO DE CETOSIS
...............................................
98
....................................................
98
2.4. NORMAS ALIMENTARIAS EN SITUACIONES ESPECIALES
2.4.1. EN CASO DE ENFERMEDAD
2.5. GRUPOS DE NUTRIENTES
............................................
98
..................................................................
101
2.5.1. HIDRATOS DE CARBONO
2.5.2. LÍPIDOS
2.5.3. LAS PROTEÍNAS
.......................................................
3. ACTIVIDAD - EJERCICIO
103
............................................
105
..........................................................
107
2.6. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
3.1. EJERCICIO COMO PILAR BÁSICO DEL TRATAMIENTO: BENEFICIOS
109
3.2. TIPOS DE EJERCICIO FÍSICO RECOMENDADO
...........................
110
.................................................................
110
3.3. PRECAUCIONES
32
89
.................................
2.2. GENERALIDADES DE LA ALIMENTACIÓN
2.3. DIETA
84
3.4. CONDICIONES IDÓNEAS PARA LA REALIZACIÓN DEL
EJERCICIO FÍSICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.5. PREVENCIÓN DE LAS HIPOGLUCEMIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.6. ACTUACIÓN ANTE LAS HIPOGLUCEMIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.7. ADAPTACIÓN DEL TRATAMIENTO Y LA DIETA AL EJERCICIO FÍSICO .
3.8. CONTRAINDICACIONES DEL EJERCICIO FÍSICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.9. RIESGOS Y PRECAUCIONES PARA LA RECOMENDACIÓN
DE EJERCICIO FÍSICO EN PRESENCIA DE COMPLICACIONES
DE LA DIABETES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.10. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. ELIMINACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.1. SÍNTOMAS DE HIPERGLUCEMIA RELACIONADOS CON LA
ELIMINACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.2. EFECTOS SECUNDARIOS DE LA METFORMINA Y ACARBOSA . . . . . . .
4.3. SITUACIONES QUE PUEDEN PRODUCIR HIPERGLUCEMIA . . . . . . . . . . . .
4.4. EFECTOS DE LA NEUROPATIA SOBRE LA ELIMINACION . . . . . . . . . . . . . .
110
111
111
112
112
113
113
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117
117
118
118
33
1. PERCEPCIÓN
CONTROL DE LA SALUD
1. PERCEPCIÓN
CONTROL DE LA SALUD
1.1. CARACTERÍSTICAS FUNDAMENTALES DE LA ENFERMEDAD
(1,2) En enero del 2002, la Asociación Diabetes Americana (ADA) sigue definiendo la DM como un grupo de enfermedades metabólicas caracterizado por
hiperglicemia resultante de defectos en la secreción insulínica, en la acción de
la insulina o en ambos.”
La ADA ha propuesto recientemente una nueva clasificación de la DM que se
muestra en la tabla 1.
Existen dos situaciones intermedias entre normalidad y DM (6), tal como
viene reflejado en la tabla 2.
• Glucemia Basal Alterada (GBA). Se diagnostica con la glucemia plasmática
en ayunas (GPA).
• Tolerancia Alterada a la Glucosa (TAG). Se diagnostica con Sobrecarga Oral
de 75 gramos de Glucosa.
Estas no son superponibles entre sí y ambas tienen un mayor riesgo de
macroangiopatía y de desarrollar DM que la población general. Las modificaciones en el estilo de vida han demostrado ser efectivas en retrasar su progresión
a DM. Ante ellas debe actuarse reduciéndose todos los factores de riesgo cardiovascular y evitar fármacos hiperglicemiantes.
Se recomienda en estos pacientes realizar una HbA1c anual.
37
TABLA 1. Clasificación diabetes: (ADA 1997, asumida por la OMS 1998)
Autoinmune (>90%: Causada por una destrucción autoinmune de la célula beta
pancreática. Existe positividad frente a islotes pancreáticos (ICAs), anticuerpos contra
la tirosinfosfatasa (IA-2), anticuerpos antinsulina (IAAs), anticuerpos antidescarboxilasa
del ácido glutámico (GAD65). Se asocia a presencia de antígenos del sistema HLA (DR3
y DR4).
• Suele debutar antes de los 30 años, pero puede ocurrir a cualquier edad. (incluso
en ancianos).
• La tasa de destrucción de la célula beta es variable, pudiendo ser rápida en algunos
individuos (principalmente niños) y lenta en otros (Latent autoinmune diabetes in
D. Mellitus tipo 1
adults - LADA).
(5-10% de los
• El comienzo suele ser de forma brusca, con cetoacidosis, en niños y adolescentes.
casos de DM)
Puede acentuarse en presencia de infección o estrés.
• En algunos individuos, principalmente adultos, puede mantenerse suficiente función
residual de la célula beta, previniéndose durante años la aparición de cetoacidosis.
Con el tiempo serán insulinodependientes.
• Puede asociarse a otras alteraciones autoinmunes, tales como enfermedad de Graves,
tiroiditis de Hashimotto, enfermedad de Addison, vitiligo y anemia perniciosa.
Idiopática (<10%): existe un fuerte factor hereditario, pero no está mediada por autoinmunidad. Es posible la cetoacidosis. La necesidad absoluta de insulina puede ser
muy variable.
• Puede ocurrir a cualquier edad, habitualmente después de los 40 años.
• Condicionada por la presencia simultánea, en mayor o menor proporción, de insulinorresistencia y déficit de secreción insulínica.
• Se asocia en el 80% de los casos con obesidad, preferentemente de predominio abdominal. Frecuentemente forma parte del síndrome plurime-tabólico (Hiperinsulinismo
D. Mellitus tipo 2
- obesidad - hipertensión - dislipemia - DM2).
(90-95% de los
•
El comienzo es insidioso.
casos de DM)
• Existe resitencia a la cetoacidosis, aunque pueden aparecer en situaciones de estrés
o infección.
• Puede ser insulinorrequiriente.
• Está frecuentemente asociada con una fuerte predisposición genética, compleja, no
aclarada y poligénica.
38
Otros tipos
específicos
(Anexo I)
• Diabetes causada por otras etiologías identificables:
• Defectos genéticos en la función de la célula beta
• Defectos genéticos en la acción de la insulina
• Enfermedades del páncreas exocrino
• Endocrinopatías
• Fármacos y drogas
• Infecciones
• Formas poco frecuentes de diabetes relacionadas con procesos inmunes
• Otros síndromes genéticos
Diabetes
Gestacional
• Es la Diabetes que comienza o se diagnostica por primera vez en el embarazo.
• En el postparto la tolerancia a la glucosa puede normalizarse, y es necesaria la
reevaluación a las 6 semanas con TSOG.
TABLA 2. Criterios diagnósticos de diabetes, TAG, y GBA (2)
Glucemia plasmática en
ayunas
Normal
Glucemia al azar
Glucemia a 2 h de TSOG*
(no es necesaria una 2ª determinación
< 140 mg/dl (7,8 mmol/1)
<100 mg/dl (< 6,1 mmol/1)
140 - 199 mg/dl
TAG
GBA
≥ 110 y < 126 mg/dl
Diabetes
≥ 126 mg/dl (7,0 mmol/l)
≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/1
más síntomas
≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/1)
1.2. MEDIOS DE CONTROL DE LA ENFERMEDAD
Los medios de control comprenden:
• la dieta
• la realización de ejercicio físico
• el tratamiento farmacológico
• el cuidado e higiene de pies y boca
La dieta y el ejercicio físico se tratarán en los apartados dedicados a los
correspondientes patrones funcionales. El resto de medios de control se detallan a continuación.
1.2.1. CUIDADO E HIGIENE DE PIES Y BOCA
(2,7,13)
1.2.1.1. CUIDADO DE LOS PIES
PRINCIPALES MEDIDAS DE PREVENCIÓN DEL PIE DIABÉTICO
1. El paciente vigilará sus pies diariamente, asimismo deberán ser examinados por un profesional al menos una vez al año.
2. Higiene correcta de los pies.
3. Un buen control metabólico: consiguiendo que los niveles de glucemia
estén lo más próximos a la normalidad.
4. Utilizar el calzado adecuado.
5. Evitar traumatismos en los pies (no caminar descalzos, evitar focos de
calor directos...).
6. Evitar la infección en las posibles lesiones.
39
7. Evitar el sedentarismo y la obesidad.
8. Controlar la HTA.
9. Vigilar niveles de lípidos en sangre (colesterol, triglicéridos), restringiendo
los alimentos ricos en grasas.
10. Evitar o restringir el alcohol.
11. Evitar el tabaco.
AUTOCUIDADO DE LOS PIES
El paciente diabético debe conocer y poner en práctica las siguientes recomendaciones para prevenir futuras lesiones en sus pies:
A). INSPECCIÓN DIARIA DE LOS PIES
Se deben examinar cuidadosamente tras el lavado, en especial la planta, las
uñas y entre los dedos, para descubrir zonas enrojecidas, callos, ampollas, grietas, heridas y uñas encarnadas.
Para zonas difíciles como la planta del pie, se puede utilizar un espejo. En caso
de que el paciente no pueda hacerlo, la inspección la realizará un familiar.
B). HIGIENE DE LOS PIES
• Lavar diariamente los pies con agua tibia (nunca caliente) y con un jabón
suave, sin mantenerlos en agua durante periodos superiores a 5 minutos para
evitar la maceración.
• Secarlos cuidadosamente, sin frotar, particularmente entre los dedos.
• Aplicar crema hidratante si la piel está seca, excepto entre los dedos. (La
crema hidratante y el talco pueden producir maceración entre los dedos).
• En pacientes con hiperhidrosis se aplicará una solución alcohólica con cloruro de aluminio.
C). CUIDADO DE LAS UÑAS
• Cortar las uñas después del lavado de los pies, cuando estén blandas y
limpias. Se usarán tijeras de punta roma y se cortarán en sentido horizontal sin
dejarlas muy cortas. Se pueden limar las puntas laterales.
40
• Si son gruesas y hay dificultad para cortarlas o existe pérdida de visión,
acudir a un podólogo.
D). ELECCIÓN DE CALCETINES Y CALZADO
• Los calcetines serán preferiblemente de algodón o lana, sin costuras ni
dobleces, y se cambiarán diariamente. Se evitará que la parte superior de los
mismos presiones la pierna. Se recomienda utilizar medias enteras o pantys,
evitando las ligas que dificultan la circulación (sí que se pueden usar ligueros).
• El calzado debe ser transpirable, preferiblemente de piel y ha de ajustarse
correctamente al pie. Tan perjudicial es un calzado ancho como estrecho. Se
recomiendan zapatos cómodos, que no compriman ni lateral ni longitudinalmente. No colocarse unos zapatos haciendo uso de la fuerza.
• Es conveniente comprar el calzado a última hora de la tarde, cuando el pie
está más hinchado. Cuando se utilicen zapatos nuevos deben ponerse progresivamente, una media hora cada día, hasta que los pies se acomoden a ellos.
• Antes de ponérselos hay que inspeccionar que su interior esté en perfecto
estado y no existan irregularidades, clavos, grietas u objetos olvidados en su
interior.
• El tacón recomendado será entre 20 y 40 mm. Si se usan plantillas, estas
cubrirán todo el pie, nunca sólo una parte.
• Evitar el calzado con suela de goma o plástico, que favorece la sudoración
y puede causar infecciones micóticas.
• No utilizar zapatos abiertos a nivel de los dedos o el talón, ni tampoco
sandalias.
• Utilizar siempre algún tipo de calzado, evitar andar descalzo.
E). EQUILIBRIO TÉRMICO
• Evitar las humedades de los pies y el uso de zapatos o calcetines húmedos, especialmente durante el invierno.
• Evitar los grados extremos de temperatura en todo momento. Se deben
evitar bolsas de agua caliente, la exposición prolongada al sol, el empleo de
mantas eléctricas y caminar descalzo sobre el suelo caliente. Los cambios bruscos de temperatura deben evitarse, ya que propician la aparición de sabañones.
41
F). CUIDADO DE LAS HERIDAS
• Debe ser rápido y no agresivo. Dentro de lo posible mantener en reposo el
píe lesionado.
• La limpieza de la herida se hará con agua y jabón y se curará con antisépticos suaves, a ser posible transparentes. No utilizar esparadrapos de tela ni
tiritas.
• La ausencia de dolor puede ser por la existencia de neuropatía.
• Si hay enrojecimiento o supuración de la herida, o si ésta no mejora en 2448 horas deberá acudir a su educador en diabetes o médico. Igualmente si aparece pie de atleta, callosidades, ampollas o úlceras.
1.2.1.2. CUIDADO DE LA BOCA
El diabético necesita cuidar su boca para mantener un buen control glucémico. Si la enfermedad esta mal controlada frecuentemente aparece: caries,
gingivitis, aftas y alteración de la cicatrización de las lesiones.
PREVENCIÓN ALTERACIONES DE LA BOCA
– Ir al odontólogo 1-2 veces al año.
– Higiene correcta de la boca.
– Buen control glucémico.
– Supresión del tabaco ya que facilita y agrava la patología bucal.
1.2.2. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
1.2.2.1. INSULINA
Constituye el único tratamiento para la DM tipo1 y de la DM tipo2 cuando no
se controla con otras medidas farmacológicas (2,3,7,9,11) . Los tipos de insulina y las características farmacológicas de las mismas se recogen en la tabla 5.
INDICACIONES GENERALES DE LA INSULINIZACIÓN
• Todo paciente con DM1
• Pacientes con DM2 que presente alguno de los siguientes criterios:
– Diabetes mal controlada con dieta y fármacos orales
42
TABLA 5. Tipos de insulina y características farmacológicas
Preparación de
Insulina
Presentaciones
Inicio de Acción Duración Características
máxima eficaz de
acción
(horas) (horas) la acción
(horas)
1.1 INSULINAS
Acción corta
Insulina Regular
(Soluble)
Vial 100 UI/ml
Cartuchos 100 Ul/ml; 0,5-1
1,5 ml C/5 y C/6
Plumas iny. desech.
100 UI/ml; 3 ml C/5
Acción intermedia
NPH
Vial 100 Ul/ml C/1
Cartuchos 100 UI/ml; 2-4
1,5 ml C/5 y C/6
Pluma iny. desech.
100 UI/ml 3 ml C/5 y
C/6
Pluma iny. 100
UI/ml; 3 ml C/6
(sistema pen)
Acción prolongada Vial 100 UI/ml
Ultralenta (insulina
en suspensión
de Za)
Insulinas bifásicas
(mezclas fijas)
10/90, 20/80,
30/70, 40/60,
50/50
6-10
Vial 100 UI/ml
Cartuchos 100 UI/ml;
1,5 ml C/5 y C/6
0,5-1 h.
Pluma iny. 100
UI/ml; 3 ml C/6
(sistema pen)
2-3
3-6
6-10
10-16
10-16
18-20
Doble
10-16 h
Adiciones que permiten
ajustar la insulinemia
postprandial
Se utiliza para proporcionar
la Insulinemia basal.
Dependiendo de la
secreción basal propia de
insulina se pueden precisar
dos dosis diarias
Se utiliza para proporcionar
la insulinemia basal. Por su
duración puede ser
suficiente con una dosis/día
En pacientes estabilizados
y una vez determinadas sus
necesidades, pueden ser
útiles las mezclas fijas.
1.2 ANÁLOGOS DE INSULINA
Acción rápida
Lispro (Análogo)
Vial 100 UI/ml C/1
Cartuchos 100 UI/ml; 0,25-0,5 0,5-1,5
1,5 ml C/5
Pluma iny. 100
UI/ml; 3 ml C/5
Acción intermedia
NPL (Insulina lispro
protamina
Plumas iny. 100
UI/ml; 3 ml C/5
Farmacocinética
equivalente
Bifásicas
(mezclas fijas)
a. 25% lispro +
75% NPL
Plumas iny. 100
UI/ml; 3 ml C/5
Combina el inicio rápido de
acción la de Insulina lispro
con la duración de la NPI
3-4
Comienzo de acción caso
inmediato. Permite
administración inmediata
antes de las comidas.
b. 50% lispro +
50% NPL
43
– Contraindicaciones para el uso de antidiabéticos orales
– Embarazo
• De forma transitoria, para el control de la glucotoxicidad en la DM2, tanto
al inicio del tratamiento como en descompensaciones hiperglucémicas agudas.
• Diabetes gestacional, cuando no se consigue un control adecuado con
dieta y ejercicio.
GUÍA PARA LA INSULINIZACIÓN Y AJUSTE DE TRATAMIENTO
(4,5,10) 1. Valoración inicial del paciente: definición del objetivo de control, así como la intensificación de las intervenciones.
Objetivo de control
Intensificar intervenciones
<7
>8
Glucemia basal y prepandrial (mg/dl)
80-100
>140
Glucemia postpandrial a 2h (mg/dl)
100-140
>180
Glucemia al acostarse (mg/dl)
100-140
>160
<180
>230
<4,8
>6
<100 (<2,6)
<130 (<3,35)
>100 (>2,6)
>130 (>3,35)
HbA1c (%)
Colesterol total (mg/dl)
(mmol/l)
LDL-Col (mg/dl) (mmol/1)
Con ECV o Riesgo CV >20%
Sin ECV y Riesgo CV <20%
HDL-Col
(mg/dl)
(mmol/1)
>40
>1,1
<35
<0,9
Trigliceridos
(mg/dl)
(mmol/l)
<150
<1,7
>200
>2,3
<130/85
>140/90
19-24
<25
>25
>27
No
Si
Presión Arterial (mm Hg)
IMC (kg/m2) Mujeres
Hombres
Hábito tabáquico
(Fumar al menos 1 cigarrillo al día)
El objetivo de control de 7% equivale a 4 DE por encima de la media. El punto de 8% equivale a 6 DE por encima de la media
2. Elección de la dosis de insulina. el criterio más común es el “tanteo y
ajuste progresivo” partiendo de dosis bajas. En general se inicia con las cantidades siguientes, repartidas según la pauta que se aplique a cada paciente:
• DM1: 0.5-1U/K/día
• DM2: 0.2-0.3 U/K/día
44
3. Nº de inyecciones: se pautarán según el grado de control que se desee.
• DM1: El tratamiento consiste en múltiples dosis, administrando insulina de
acción intermedia para el control de la glucemia basal y de acción rápida o corta
para la postprandial (6).
• DM2: Puede realizarse con:
– Una dosis de acción intermedia, asociada al tratamiento de antidiabéticos orales cuando exista un control deficiente con estos:
– Una dosis nocturna: cuando las glucemias basales sean mayores que
las preprandiales de comida y cena. Dosis inicial recomendada 0,1-0,2
U/kg/día. Es la pauta más utilizada.
– Una dosis matinal: cuando las glucemias basales sean menores que las
preprandiales. Dosis inicial recomendada 0,2-0,3 U/Kg/día.
– Dos dosis: En monoterapia, preferentemente antes del desayuno y cena,
en forma de NPH, mezcla fija o de insulina rápida más intermedia.
Comenzar con 0,3-0,5 U/Kg/día.
– Insulinoterapia intensiva: similar al descrito en la DM1.
4. Inicio del tratamiento: de forma gradual comenzar con insulina intermedia (NPH) para más adelante añadir insulina rápida ó mezclas.
5. Mezclas de insulinas: se utiliza para poder controlar las hiperglucemias
postprandiales. El uso de mezclas fijas requiere remarcar al paciente la necesidad de tomar “snacks” o alimentos entre las comidas principales para evitar la
hipoglucemia que induciría la insulina rápida.
TABLA 6: Pauta orientativa para dosificación de mezclas de insulinas
Glucemia postprandial
Mezcla recomendada
Insulina rápida
180-220 mg/dl
Insulina mezcla 10/90
Añadir 1 Ul por cada 30 mg
220-260 mg/dl
>260
Insulina 20/80
que se supere la glucemia post
Insulina mezcla 30/70 o 40/60
prandial prefijada como objetivo
6. Planificación del horario de comidas: programar horarios de comidas
estables y tomas intermedias entre las principales comidas. Se recomienda la
inyección de insulina 20-30 minutos antes de la comida. Si la glucemia preprandial es elevada (>180 mg/dl) conviene insistir en que la insulina se administre 45-60 minutos antes de la ingesta. Si se utiliza insulina lispro se recomendará poner la insulina inmediatamente antes de la comida.
45
7. Ajustes en el tratamiento: Se basarán en los perfiles glucémicos:
– La dosis de insulina intermedia de la mañana variará en función de la glucemia de antes de la cena.
– La insulina intermedia de la cena se variará según la glucemia basal.
– La dosis de insulina rápida se variará en función de la glucemia postprandial correspondiente.
8. Modificaciones. Normas prácticas:
• Realizarlas de forma lenta: Variaciones de 1-2 UI cada vez.
• Buscar “tendencias” en varios perfiles antes de modificar.
• Preguntar por dieta y el ejercicio, ya que a veces son la causa. Pensar en
el cumplimiento terapéutico.
• Valorar la efectividad del cambio tras al menos dos o tres perfiles: Esperar
2-3 días en inicios de tratamiento y descompensaciones y 2-3 semanas en ajustes rutinarios de tratamiento.
• Cambiar la dosis de una sola inyección al día cada vez. Controlar en primer lugar la glucemia basal, después la de 2 h. después del desayuno, y así progresivamente hasta la última glucemia del día.
• Ante hiperglucemia basal persistente considerar:
– Efecto Somogy: hipoglucemia nocturna con hiperglucemia basal reactiva. Si se comprueba, al realizar un glucemia capilar nocturna, se disminuirá la dosis de insulina antes de la cena.
– Fenómeno del alba que provoca hiperglucemia basal. En este caso la
dosis de insulina de antes de la cena se deberá aumentar o bien se
retrasara a la hora de acostarse.
TÉCNICA DE INYECCIÓN DE INSULINA
PROCEDIMIENTO
1. Preparación del material: jeringuillas, frascos de insulinas, dispositivos de
administración de insulina (plumas).
2. Lavado correcto de las manos con agua y jabón.
3. Agitar suavemente la insulina y cargar la jeringuilla o preparar los dispositivos precargados de administración de insulina.
4. Limpiar la zona elegida.
46
5. Inyección de la insulina en la zona elegida, esperando 10 segundos antes
de retirar la aguja.
6. Presionar la zona con una torunda de algodón, sin masajear.
ELECCIÓN DEL TAMAÑO ADECUADO DE LA AGUJA
Es muy importante tener en cuenta el tamaño adecuado de la aguja, ya que la
absorción es más rápida cuanto más profundamente es administrada la insulina:
la absorción en el tejido muscular es mucho mayor que en tejido subcutáneo.
Indicación
Niños
Tamaño aguja
5 mm
Pacientes con normopeso
8 mm
Pacientes obesos o con sobrepeso
12 mm
CONSEJOS GENERALES PARA LA AUTOINYECCIÓN
No usar alcohol ya que puede inactivar la insulina, no desinfecta y reseca la piel.
Seguir una rotación adecuada de las zonas de inyección:
47
Tener en cuenta que la absorción de la insulina varía en función de la zona
de inyección, en el siguiente orden, de más a menos absorción:
Abdomen > Brazo > Muslo > Glúteo
El glúteo está indicado como zona apropiada para la administración nocturna.
La administración de insulina rápida se aconseja realizarla en el abdomen y
el brazo, mientras que la NPH es preferible administrarla en la nalga y el muslo.
Si se va a llevar a cabo ejercicio físico, tener en cuenta la zona de inyección
para que no coincida con la de máximo esfuerzo durante el ejercicio.
La absorción es más rápida con el masaje, baño o ducha caliente.
La absorción es más lenta cuanto mayor sea el volumen de insulina
1.2.2.2. ANTIDIABÉTICOS ORALES
(4,11) Están indicados en los pacientes con DM 2 que no se controlan con
dieta y ejercicio. Las características de los antidiabéticos orales se muestran en
la tabla 7.
• FÁRMACOS REGULADORES DE LA SECRECIÓN DE INSULINA: SULFONILUREAS Y MEGLITINIDAS
Actúan estimulando la secreción de insulina del páncreas. La elección de un
fármaco de este grupo se basa en su velocidad de absorción, duración de
acción, metabolismo y vía de excreción, ya que no se han demostrado por ensayos clínicos diferencias entre ellos cuando se administran a dosis máximas
efectivas. Constituyen el tratamiento de elección en pacientes con DM2 sin
sobrepeso que no se controlen con dieta y ejercicio.
• FÁRMACOS SUPRESORES DE LA GLUCOGNEOGÉNESIS HEPÁTICA: BIGUANIDAS
Su mecanismo de acción parece ser la disminución de la glucogneogénesis
y el aumento de la captación de glucosa a nivel muscular. No producen hipoglucemia, ni aumento de peso.
Mejoran las anomalías metabólicas asociadas al síndrome de resistencia a
la insulina. Constituyen el tratamiento de elección en pacientes con DM2 con
sobrepeso que no se controlan con dieta.
48
TABLA 7. Características de los antidiabéticos orales
Compuesto
Dosis
Duración Posología
(mg/día) de acción
Efectos secundarios Indicaciones
Contraindicaciones
SULFONILURICAS
Glibenclamida 5 mg1 2,5-15
>24 h
Glicacida 80 mg2
80-320
12-24 h
mg2,3
2,5-40
24 h
15-120
>24
Glipizida 5
Gliquidora 20 mg4
Glipentida 5 mg2
2,5-20
Glimepirida 2 y 4 mg 1-8
3 c/día antes de las
comidas
Idem
30 minutos antes de
desayuno o comida
En 2 dosis si precisan > de
15 mg/día
Comenzar con desayuno
Necesidades > 2 comp
repartir en 2-3 tomas
12-15 h
DM tipo 2 normopeso DM tipo 1
no controlados con
dieta
Hipoglucemia
Embarazo y lactancia
DM tipo 2 con
sobrepeso que no
Alergia a Sulfonilureas
logran buan control con
Aumento de Peso salvo dieta y biguaridas
I. Renal o hepática grave
glipicida (*)
Contraindicaciones de Descompensaciones
Biguaridas
graves
Puede administrarse una sola
dosis 24 h antes de la
ingesta**
MEGLITINIDAS
Repaglimida o 5,1 y 0,5-16
2 mg5
4h
Administración 15’ antes
comidas
Hipoglucemia
Aumento de peso
2 o 3 tomas.
Con la ingesta disminuye
efectos secunda Introducción
lenta a intervalos de 4-7 días
Efecto máximo con dosis de
2 g/día
Alteraciones
gastrointestinales
DM tipo 2 si falla la
dieta e I.R. leve
Igual que SU excepto IR
leve
BIGUANIDAS
Metformina 850 mg2 850-2550 3-4 h
DM tipo 2 con obesidad
y/o dislipemia que no
Alteraciones gustativas se controla con dieta
Acidosis láctica (rara Terapia oral combinada
con metformina)
Reducción de B12 y
Folato
DMI
Embarazo y lactancia
Consumo de alcohol
IR. I. hepática o Insuf.
cardíaca
Descompensación grave
Precaución en ancianos y
Rx7
INHIBIDORES DE LAS α DISACARIDASAS
150-600
4h
Ingerir en los 15 primeros Alteraciones Gastrominutos de las tres comidas intestinales
principales
DM tipo 2 leve o
moderada sola o
combinada
Miglitol 50 y 100 mg 150-600
4h
En pacientes con peso < de En caso de
60 kg se recomienda 50 mg. hipoglucemia
Tres veces al día
administrar glucosa
oral
DM2 con
Tratamiento primario de
piperglucemias
DM tipo 1
postprandiales sola o Trastornos Cl-1
asociada
• 4-8 mg/día en monoterapia Elevación enzimas
• 4 mg/día asociada a SU hepáticos
Aumento peso
Una dosis/día
Alteraciones
En monoterapia 45 mg/día
Lipidos
En combinación 30 mg/día
Edemus
Terapia combinada en
DM tipo 2 con mal
control glucémico
+
biguanidas en
pacientes obesos
+
SU si contraindicación
biguanidas
Acarbosa 50 y 100
mg
Embarazo y lactancia
TIAZOLIDINEDIONAS
Rosiglitazona
4,8
Pioglitazona
30-45
DM tipo 1
Embarazo
Lactancia
Hepatopatía
Insuficiencia cardíaca
1: SU de 1ª generación. In vitro es la más potente. 2: recomendable en ancianos. 3: recomendable en insuficiencia hepática leve 4: recomendable en insuficiencia renal leve, (creatinina < 2mg/dl). (*) Un estudio
reciente parece indicar que el tratamiento prolongado con glipizida no se asocia a aumento de peso. (**). Es
la única SU que no presenta interacción con la ingesta. 5: No esta contraindicada en caso de insuficiencia
renal leve por ser de eliminación biliar. Acción y eliminación rápidos, menor riesgo de hipoglucemias. 6: No
producen hipoglucemias ni aumento de peso. Disminución de VLDL y Triglicéridos. Reducción modesta de
Colesterol y LDL y probable elevación modesta de HDL. 7: Suspender 24-48 h. tras administración de contraste yodado por riesgo de insuficiencia renal
49
• INHIBIDORES DE LAS ALFA-DISACARIDASA
Son fármacos que actúan retardando la absorción de los hidratos de carbono a nivel intestinal y controlando los picos glucémicos postprandiales.
Constituyen el tratamiento de elección en la DM2 no controlada con dieta, cuando la hiperglucemia basal es moderada y la postprandial intensa
• POTENCIADORES DE LA SENSIBILIDAD A LA INSULINA TIAZOLIDINEDIONAS O GLITAZONAS
Su mecanismo de acción consiste en aumentar la sensibilidad periférica a la
acción de la insulina, aumentando la captación y la utilización de la glucosa en
la célula muscular y adipocitos. En principio solo podrán ser indicadas por el
endocrinólogo y en terapia combinada con SU o biguanidas.
50
1.2.2.3. PRINCIPALES EFECTOS DE LOS FÁRMACOS EN EL TRATAMIENTO DE
LA DM2
MONOTERAPIA
Sulfonilureas
Segretagogos de
acción rápida
(Repaglidina)
Biguanidas
(Metformina)
Inhibidores α
glucosidasa
(Acarbosa, Miglitol)
Mecanismo de
acción
Aumento
secreción
insulina
Aumento secreción
insulina
postpandrial
inmediata
Reducción
producción
hepática de
glucosa
Reducción absorción
hidratos de carbono
complejos
Descenso de
glucemia
Preferentemente
basal, 60-70
mg/dl
Preferentemente
postpandrial,
60-70 mg/dl
Preferentemente
basal, 60-80 mg/dl
Preferentemente
postpandrial, 56060 mg/dl
Descenso HbA1c
1,5-2%
1,5-2%
1,5-2%
0,5-1%
Administración
30’ antes
comidas
(excepto
glimepirida)
Al principio de
las comidas
Después de las
comidas
Al principio de las
comidas
Hipoglucemias
Frecuentes
( con
Tolbutamida y
Glimepirida)
Poco frecuentes
(menos que
glibencamida)
No produce
No producen
Cambios en el
peso
Aumento
Discreto aumento
(menor que
glibencamida
Sin aumento o
ligera reducción
Sin aumento
Efectos en los
lípidos
No modifican
No modifica
TG
Colesterol total
LDL
HDL
Triglicéridos
Diarrea: 30%
Acidosis láctica en
caso de I. renal o
hipoxia asociadas
Flatulencia: 30%
Otros efectos
secundarios
51
COMBINADOS CON FÁRMACOS ORALES
Sulfonilurea +
Metformina
Replaglinida +
Metformina
Sulfonilureas +
Inhibidores α
glucosidas
Metformina +
Inhibidores α
glucosidas
Descenso de
Glucemia
Preferentemente
basal,
70-80 mg/dl
Preferentemente
Postpandrial,
60-70 mg/dl
Preferentemente
basal, 60-80
mg/dl
Preferentemente
postpandrial,
50-60 mg/dl
Descenso de
HbA1c
1,5-2,5%
1,4%
0,5-1%
0,5-1%
Hipoglucemias
Frecuentes
Muy poco
frecuentes
Poco frecuentes
Muy poco
frecuentes
Cambio de peso
Aumenta al añadir
Sulfonilurea
Aumenta al añadir
sulfonilurea
Aumenta al añadir
sulfonilurea
Sin aumento
Efecto en los
lípidos
Trigliceridos
Colesterol total,
LDL
HDL al añadir
metfor-mina
Trigliceridos,
Colesterol total,
LDL
HDL al añadir
metfor-mina
Trigliceridos
Triglicéridos,
Colesterol total,
Colesterol LDL
HDL
Otros efectos
secundarios
Diarrea: 30%
Acidosis láctica
Diarrea: 30%
Acidosis láctica
Flatulencia: 30%
Flatulencia: 30%
Diarrea: 30%
COMBINADOS DE INSULINA CON FÁRMACOS ORALES
Descenso de
Glucemia
Metformina + Insulina
Inhibidores α
glucosidas + Insulina
basal 36-45 mg/dl
basal 27 mg/dl
Basal sin cambios,
postpandrial 55 mg/dl
Descenso de HbA1c
0,7-1,1%
1,1-2,5%
0,69%
Hipoglucemias
Frecuentes 11%
Sin cambios
Sin cambios
Cambios en el peso
Menor aumento, 2,7 kg
Aumenta menos,
3,2-3,7 kg de diferencia
Sin datos
Dosis de insulina
Efecto en los lípidos
7-42 unidades/día
No Triglicéridos,
= colesterol total,
= HDL
29-47%
colesterol total
LDL
= HDL y Triglicéridos
8%
Triglicéridos
postpandriales
= colesterol
Diarrea: 30%
Náuseas: 33%
Dolor abdominal: 4%
Acidosis láctica posible
Flatulencia: 30%
Diarrea: 25-30%
Dolor abdominal: 7%
Otros efectos
secundarios
52
Sulfonilurea + Insulina
1.3. AUTOCONTROL DE GLUCEMIA
Se entiende por autocontrol a la aplicación de modificaciones terapéuticas y
cambios en el estilo de vida para conseguir el control metabólico y prevenir las
complicaciones de la diabetes. El autocontrol es un aspecto básico en el tratamiento de la diabetes. El autoanálisis es una parte del autocontrol.
1.3.1. CONTROLES QUE DEBE REALIZAR EL DIABÉTICO
Peso: evitará la obesidad y mantendrá un peso adecuado a su constitución.
Dieta: conocerá los alimentos a restringir o limitar, los tipos de alimentos y el
reparto de hidratos de carbono en las comidas. También deberá conocer qué
comer en caso de hipoglucemias, de enfermedades intercurrentes o si se realiza un ejercicio extra.
Ejercicio: controlará cual es el mejor momento del día para realizarlo.
Conocerá los ejercicios adecuados a sus condiciones personales, edad y estado
metabólico. Sabrá los suplementos a tomar, las modificaciones de las dosis de
insulina y cuándo no realizar el ejercicio.
Tratamiento: si se inyecta insulina vigilará la técnica y los puntos de inyección.
Higiene: llevar una vida sana. No debe fumar ni beber alcohol o por lo menos
reducir su consumo, vigilará el aseo personal y el cuidado de la boca y los pies.
Enfermedades intercurrentes: sobre todo, vigilará las infecciones, especialmente urinarias, que son muy frecuentes en el diabético, sobre todo en las
mujeres, y que pueden cursar con poca sintomatología.
Autoanálisis: (desarrollado en el apartado siguiente).
1.3.2. AUTOANÁLISIS
El autoanálisis consiste en la medición por el propio paciente de sus niveles
glucémicos, mediante la glucemia capilar, para posteriormente hacer las modificaciones terapéuticas oportunas (autocontrol). Las recomendaciones sobre su
frecuencia se realizarán según los objetivos establecidos en el plan terapéutico,
pactando su realización con cada paciente según su capacidad de autocontrol.
Aunque no existe un estándar de frecuencia óptima, se recomienda (9):
• DM tipo 1 y tipo 2 con insulina: 3 preprandiales y 3 postprandiales al menos
una vez por semana.
• En situaciones especiales como terapia intensiva en la DM1 o ajustes de
tratamiento las recomendaciones serán individualizadas.
53
• DM tipo 2 con antidiabéticos orales: 1-3 preprandiales y/o postprandiales
una vez por semana. No existen evidencias claras en estos pacientes de que el
autoanálisis mejore el control por lo que aunque parece deseable y útil en la
práctica no se puede recomendar de forma generalizada, salvo de forma transitoria en casos de mal control para obtener una información mas completa.
• DM tipo 2 con dieta: 1 preprandial y/o postprandial una vez por semana aunque tampoco existen evidencias claras de su beneficio sistemático en estos
pacientes.
1.3.2.1. TIPOS DE AUTOANÁLISIS:
El autoanálisis se puede realizar en:
– Sangre: en el mercado existen diversos modelos de aparatos medidores
de glucemia. Encontramos dos tipos según la técnica empleada: reflectómetros y biosensores.
– Orina: se analizan la glucosa y los cuerpos cetónicos mediante tiras reactivas, comparando el color de la tira con la gama de colores de tubo.
Se diferencian los siguientes tipos de autoanálisis:
– Autoanálisis de glucosuria: hoy en día ha sido desplazado por el autoanálisis de glucemia y su uso es muy reducido, se restringe a casos en que el
diabético rechaza las glucemias capilares.
Inconvenientes:
– No permite detectar hipoglucemias
– Umbral renal variable: el umbral renal o nivel a partir del cual aparece
la glucosa en la orina es diferente para cada persona (oscila entre 170200 mgr/dl), aumentando con la edad
– Va a medir la glucosa de hasta 10 horas antes de la medición
– Influencia de la ingesta de líquido y el volumen de orina
– Algunos fármacos pueden alterar los resultados
Ventajas:
– Es una técnica incruenta y barata
– Es preferible la determinación de glucosurias a la falta de realización
de autoanálisis
54
– Autoanálisis de cuerpos cetónicos
Se medirán si la glucemia está elevada, en caso de enfermedad intercurrente o si se va a realizar un ejercicio extra, en cuyo caso si tiene la glucemia elevada y los cuerpos cetónicos son positivos, no se llevará a cabo el ejercicio. Si
la glucemia es normal y los cuerpos cetónicos positivos, se trata de una cetosis
de ayuno.
– Autoanálisis de glucemia
Ventajas:
– Facilita las modificaciones del tratamiento médico
– Facilita autoajustes del tratamiento en función de las circunstancias
diarias
– Prevención y detección de hipoglucemias
– Detección de hiperglucemias
– Mejora la motivación y facilita el cumplimiento
– Proporciona autonomía al paciente y su familia
– Reducción de la utilización de servicios sanitarios
Inconvenientes:
– Es una técnica cruenta que produce dolor
– Requiere capacitación: agudeza visual y habilidad manual entre otras
– Posibilidad de errores de lectura por:
– Técnica: tamaño de la gota, instrucciones poco claras, limpieza
inadecuada del aparato, caducidad de las tiras...
– Mala calibración del aparato
– Coste
– No se realiza en ese momento una medición continua
– Posibilidad de manipular los resultados
– Problemas obsesivos en algunos pacientes
55
1.3.2.2. TÉCNICA DE AUTOANÁLISIS DE GLUCEMIA
1. Lavarse las manos con agua y jabón. No usar alcohol.
2. Colocar la tira reactiva en el aparato medidor y la lanceta en el dispositivo automático.
3. Pincharse en la cara lateral de las falanges distales de los dedos de las
manos.
4. Limpiarse con el algodón seco la primera gota de sangre.
5. Presionar ligeramente el dedo hasta obtener una gota de sangre suficiente.
6. Depositar o acercar la gota a la zona de reacción y esperar el resultado.
A tener en cuenta:
– Variar la zona de punción de los dedos.
– Comprobar la fecha de caducidad y el estado de las tiras reactivas.
– Mantener el tubo de tiras cerrado y en lugar seco.
– La fiabilidad es elevada pero se tendrá en cuenta que los resultados son
aproximadamente un 20% más bajos que en sangre venosa.
– Comprobar las cifras del aparato del paciente con las nuestras anualmente.
– Ante cifras anormales repetir la medición.
1.3.2.3. RECOMENDACIONES PARA EL AUTOANÁLISIS DE GLUCEMIA. INDICACIONES Y FRECUENCIA
Aconsejable para todas las personas con diabetes:
– En la DM 1 el autoanálisis es esencial. En estos pacientes la glucemia es
más variable de unos días a otros, de forma que la HbA1c puede no detectar
descompensaciones hiper o hipoglucémicas. El autoanálisis permitirá detectar
esta variabilidad y adecuar las medidas terapeúticas.
– En la DM2 la variabilidad de la glucemia es menor. En estos pacientes los
niveles de glucemia en ayunas y post-pandriales se correlacionan significativamente con la HbA1c, la cual se puede utilizar para monitorizar el control metabólico, ya que indica el promedio de los niveles de glucemia en los 2-3 últimos
meses. La frecuencia de los controles podrá ser menor, salvo en los pacientes
con mal control.
56
1.3.2.4. GRADO DE CONTROL DEL PACIENTE
Es preciso realizar autoanálisis de glucemia e incrementar la frecuencia en
presencia de:
– Inicio de tratamiento insulínico o de ADOs, para poder ajustar el tratamiento.
– Pacientes con mal control glucémico o situación de descompensación aguda hiperglucémica.
– Pacientes con grandes oscilaciones en sus cifras de glucemia, con frecuentes hipoglucemias o con dificultad para reconocerlas.
– Circunstancias especiales: enfermedad intercurrente, viajes, fármacos hiper o hipoglucemiantes que no se pueden evitar...
1.3.2.5. DIARIO DEL DIABÉTICO
Es una libreta para el registro de los autoanálisis en la que también se deberían anotar las incidencias, especialmente con cifras anormales, cambios de tratamiento, transgresiones dietéticas, hipoglucemias... Cuando vaya a la consulta
el paciente lo llevará para ver la evolución y la necesidad de modificar o no el
tratamiento.
1.3.2.6. CONTROL METABÓLICO EN LA DIABETES
ACEPTABLE COMPROMETIDO
CONCEPTO
ÓPTIMO
Glucemia Basal (mgr/dl)
<120
120-180
>180
G. Postpandrial
180
200
>200
HbA1c
6%
8%
>8%
0
<0,5
>0,5
<200
250
>250
Glucosuria (%)
Colesterol (mg/dl)
HDL-c (mg/dl)
>40
35
<35
LDL-c (mg/dl)
<135
155
>155
TGS (mg/dl)
<150
200
>200
IMC (Kg/m2)
<25
27
>27
TA (mmHg)
<135-85
150/90
>150/90
57
1.4. COMPLICACIONES
1.4.1.COMPLICACIONES AGUDAS
1.4.1.1. HIPOGLUCEMIA
(4,7,5) Es un concepto bioquímico y viene definido por una glucemia <50
mg/dl (2.8 mmol/l) en sangre capilar ó < 60 mg/dl en sangre venosa.
• Algunos diabéticos pueden presentar síntomas antes de alcanzar estas
cifras, debido a descensos rápidos de glucemia.
• El tratamiento intensivo de la DM aumenta su frecuencia.
• La mejor prevención es la educación diabetologica y el autoanálisis. Estos
han disminuido su gravedad.
Clínica:
Etiología:
• Hambre, sudoración, temblor, ansiedad, mareo,
confusión, palpitaciones, alteraciones sensitivas o
motoras transitorias, comportamiento anormal,
dificultad para hablar.
• Hiperventilación, taquicardia, acaloramiento,
inconsciencia, y convulsiones indican mayor
profundidad de la hipoglucemia.
• Cefaleas matutinas, falta de concentración al
levantarse, pesadillas son signos de hipoglucemias
nocturnas.
• Exceso de insulina o hipoglucemiantes orales
• Retraso en la ingesta de alimentos o consumo
inadecuado
• Enfermedades concomitantes (insuficiencia renal,
hepática, Addison, hipotiroidismo)
• Ejercicio intenso o prolongado
• Consumo de alcohol e interacción de ADO con
salicilatos, sulfamidas, β bloqueantes
• Tetraciclinas, fluoxetina, IMAos, IECAs, alopurinol,
isoniacida
Clasificación:
Tratamiento:
• Asintomática o bioquímica.
• Leve: es autoresuelta por el paciente.
• Moderada requiere la intervención de otra persona.
• Paciente consciente:
Administrar carbohidratos de absorción rápida o
glucosa pura, en forma líquida
Equivalentes a 10-20 g o 1-2 raciones de hidratos
de carbono, que puede repetirse cada 15-30
minutos hasta normalizar la glucemia
• Grave: precisa asistencia sanitaria
• Coma hipoglucémico, situación de extrema
gravedad que requiere diagnóstico y tratamiento
inmediatos
• Paciente inconsciente:
Glucagón 1 mgr sc./im. o Glucosmón iv (20-50 ml
al 33-50%)
Remisión al hospital
• Una persona de unos 60 Kg con glucemia de 40 mg/dl precisa 5g de glucosa para subir la glucemia 10mg/dl.
• Las hipoglucemias inducidas por sulfonilureas requieren ingreso hospitalario y es preciso controlar los niveles de glucosa durante 24-72 h.
• Si el paciente estaba tratado con acarbosa combinada con sulfonilureas o
insulina y presenta hipoglucemia, debe ser tratado con glucosa, pues al estar
inhibidas las alfa-glucosidasas, el azúcar, la lactosa y otras disacaridasas no son
eficaces.
58
INFORMACIÓN PARA EL PACIENTE
La hipoglucemia es la bajada de “azúcar” por debajo de 60 mg/dl. en sangre venosa.
Síntomas
Estando previamente bien, de forma brusca usted puede notar: sudor frío, temblor,
palpitaciones, mareo, falta de coordinación y visión borrosa.
Tratamiento
En la hipoglucemia leve actuará de la siguiente forma:
– Tomando carbohidratos de absorción rápida: dos terrones o un sobre de azúcar,
un vaso de zumo, caramelos, bebidas refrescantes...
Los síntomas desaparecerán aproximadamente en 5-10 minutos; de no ser así,
se repetirá esta ingesta hasta su remisión
– Aunque remitan los síntomas el diabético tomará alimentos que contengan HC
de absorción lenta: pan, biscottes, yogurt, galletas..., o bien se adelantará la hora
de la comida o la cena si éstas están próximas.
– En pacientes tratados con acarbosa o miglitol debe tomar glucosa pura (caramelos,
gominolas o glucosport) seguida de lácteos, ya que estos fármacos actúan
inhibiendo la absorción de los HC
– En caso de estar realizando ejercicio físico en el momento de la hipoglucemia,
debe interrumpirse el mismo y no reanudarse durante ese día aunque hayan
remitido los síntomas.
Prevención
– No omitir ingestas ni suplementos, en especial antes de acostarse
– Llevar consigo HC de absorción rápida
– Tomar un suplemento extra en caso de ejercicio intenso
– Evitar los errores de dosificación de insulina
– Realizar autoanálisis en sangre capilar
– No retrasar el horario de las comidas.
En caso de
hipoglucemia grave
Si existe alteración de la consciencia, deberán ser los familiares los que actúen:
– Administrando un vial de glucagón IM o subcutáneo. El diabético debe recuperarse
en aproximadamente 10 min. En caso de no recuperarse, debe remitirse al centro
hospitalario.
– Los pacientes tratados con sulfunilureas o en situación de ingesta excesiva de
alcohol deben ser remitidos a centro hospitalario.
COMPLICACIONES DE LA HIPOGLUCEMIA
• Síndrome de hiperglucemia post-hipoglucemia nocturna (efecto Somogy).
• Precipitación de accidentes cardiovasculares agudos (angor, infarto de
miocardio, isquemia periférica en MMII) o cerebrovasculares (ACV).
• Aparición de hemorragias retinianas en paciente con retinopatía previa.
• Encefalopatía hipoglucémica o daño permanente de la corteza cerebral por
episodios repetidos de hipoglucemias graves.
59
En caso de neuropatía diabética, el organismo no es capaz de reconocer la
disminución de la glucemia plasmática y por tanto no provoca todos estos síntomas de alarma.
1.4.1.2. HIPERGLUCEMIA
Son múltiples los factores que pueden descompensar la DM y causar hiperglucemias. La clínica consiste en: poliuria, polidipsia, polifagia y pérdida de peso
y puede evolucionar a descompensaciones hiperglucémicas como la cetoacidosis o la descompensación hiperosmolar.
CAUSAS DE HIPERGLUCEMIAS:
• (12,2) Enfermedades intercurrentes: generalmente cuadros infecciosos y
cualquier proceso que curse con vómitos, diarreas, alteración de la función renal
o ingesta insuficiente de líquidos.
• Interrupción del tratamiento insulínico o de la toma de antidiabéticos orales.
• Transgresión dietética. Alcohol.
• Fármacos: corticoides, agonistas adrenérgicos, tiazidas y cimetidina, AINES.
TIPOS DE DESCOMPENSACION HIPERGLUCÉMICAS
• (12,15) Cetoacidosis diabética (CAD): suele ser complicación de la DM1,
aunque también puede presentarse en la DM2.
• Coma hiperosmolar hiperglucémico: suele ser complicación de la DM2.
El diagnóstico diferencial de las principales descompensaciones hiperglucémicas agudas se refleja en la siguiente tabla1:
1. Guías de Actuación Clínica. Diabetes. Anexo 11
60
Comienzo
Edad
Nivel de conciencia
Piel
Convulsiones
Focalidad neurológica
Respiración
Reflejos
Cetoacidosis diabética
Descompresión Hiperosmolar
Lento
Progresivo
Cualquier edad
>50 años
Variable
Disminuido
Seca, caliente
Muy seca
Raro
Más frecuente
Raro
Más frecuente
Kussmaul
Normal
Deprimidos
Variables
Afrutado
No
Glucemia
300-600 mg/dl
>600 mg/dl
Cetonuria
Alta
Negativa
PH
Bajo
Normal
CO3H
Bajo
Normal
Aliento
PREVENCIÓN DE LA DESCOMPENSACIÓN HIPERGLUCEMICA
(4,7,9) Ante la aparición de una enfermedad intercurrente hay que dar instrucciones claras y precisas a los familiares y al paciente:
• Monitorizar las glucemias y cetonurias antes de cada comida.
• Pauta a seguir cuando aparezcan vómitos o diarreas.
– Se asegurará la ingesta de hidratos de carbono de la dieta (arroz hervido, puré de zanahorias/patatas, manzana rallada o en compota), bastando un litro y medio de zumo de frutas repartido durante el día.
– La ingesta de líquidos será de un mínimo de dos litros/día cuidando el
aporte de electrolitos (caldos vegetales con sal y zumos); hay que
advertir a la familia de que la restricción de líquidos, sobre todo en
ancianos, puede acelerar la deshidratación.
– Si aparecen vómitos, se administrarán antieméticos por vía parenteral.
– Si existen diarreas, se eliminará de la dieta las verduras y los productos lácteos.
• Pauta a seguir si las cifras de glucemias son > 300 con o sin cetonuria, si
está tratado con insulina:
– Nunca abandonar la administración de insulina ni reducir las dosis.
– Ajustar el horario de las comidas con respecto a la inyección de insulina y añadir insulina rápida si la glucemia es mayor de 200 mg.
61
– En general suplementar con insulina rápida cada 4 horas. La dosis
será, cada vez, el 20% de la dosis total de la insulina administrada
habitualmente.
• Si la glucemia es < 200 mg pero persiste cetonuria de 2+ (> 40 mg/ml),
habrá que aumentar el aporte de hidratos de carbono.
• Cuando la cetonuria sea < 40 mg/ml, reducir los suplementos de insulina
al 10% de la dosis total.
– Si el paciente está con dieta o fármacos orales, insulinizar, añadiendo
suplementos de insulina rápida (4-6 U), cada 4 horas. Si toman biguanidas, suspender su administración y administrar insulina rápida cada 4 h.
CRITERIOS DE REMISIÓN AL HOSPITAL
(9)
– Persistencia de vómitos incohercibles.
– Imposibilidad de garantizar la ingesta (sólida o líquida).
– Glucemias y cetonurias extremas (glucemias >500 mg/dl, cetonuria 2+).
– Presencia de cetonurias >24 horas.
– Deshidratación.
– Deterioro del nivel de conciencia o alteración de la respiración.
– Mala evolución de la descompensación tras 12-24 h. de soporte extremo.
– Imposibilidad de aplicar las medidas descritas.
ACTITUD EN ATENCIÓN PRIMARIA ANTE UNA DESCOMPENSACIÓN AGUDA HIPERGLUCÉMICA
(12,15)
• Fluidoterapia: Se cogerá una vía con suero al 0,9% y se administrará 1 litro
en los primeros 30-60 minutos, seguido de un segundo litro durante la hora
siguiente.
• Insulina: dosis inicial de un bolo 10 U de insulina de acción rápida iv.
Posteriormente administrar 10 U por vía im. o sc.
• Remisión urgente para ingreso hospitalario.
62
ACTUACIÓN ANTE LA HIPERGLUCEMIA
Pacientes tratados
con dieta
– Analizaremos si hay un aumento en la cantidad y calidad de la ingesta de
carbohidratos.
– Si la causa es ésta, revisaremos la alimentación, valorar si existe una disminución
de actividad física, recomendando un aumento de ésta.
– Si la causa es estrés, infecciones o toma de medicación hiperglucemiante,
controlaremos la medicación y si fuera necesario derivaremos a la consulta
médica para valorar necesidad de tratamiento o no.
Pacientes tratados
con ADOs
– Revisaremos las mismas causas anteriores pero además
– Comprobaremos si la dosis de ADOs es suficiente y la toma por parte del paciente
es correcta.
Pacientes tratados
con insulina
– Revisaremos la dieta, insulina, horario de las inyecciones y de las comidas, para
controlar el intervalo de acción de la insulina.
– Preguntaremos por la existencia de posibles infecciones.
Cuando la
hiperglucemia es
debida a
enfermedades
– Aumentaremos las dosis de insulina según pautas.
– Modificaremos la dieta, llevando a cabo todas las tomas necesarias, toman las
raciones de HC necesarias en forma de alimentos de fácil asimilación
(patatas, arroz, compotas...).
– Realizaremos el perfil glucémico completo para ajustar las dosis de insulina.
1.4.2. COMPLICACIONES CRÓNICAS
1.4.2.1. MICROANGIOPATÍAS
A). OFTALMOPATÍA DIABÉTICA
(2,7) Es un grupo de manifestaciones oculares secundarias a DM, entre las
que destacan: la retinopatía diabética (RD), las cataratas y el glaucoma de ángulo abierto.
Aproximadamente el 50% de los diabéticos en atención primaria, tienen un
fondo de ojo normal. Un 5-10% de los pacientes presentas lesiones graves que
requieren fotocoagulación. Después de 20 años del diagnóstico de diabetes,
prácticamente el 100% de los pacientes con DM1 y el 60% de las DM2 presentan retinopatía diabética. El mal control glucémico, los años de evolución y la
hipertensión arterial son factores de riesgo.
La detección precoz y el tratamiento adecuado mediante fotocoagulación
con láser reduce en más de un 60% el riesgo de pérdida visual en los pacientes con retinopatía diabética de alto riesgo y en más de un 50% en caso de
edema macular diabético.
63
DETECCIÓN
En la DM1 la primera exploración se hará a los 5 años del diagnóstico y las
sucesivas serán anuales. En la DM2 la primera revisión se hará en el momento
del diagnóstico y las sucesivas con una frecuencia anual. La visita incluirá:
• Control agudeza visual, mediante optotipos, colocados a 5 metros.
• Tonometría: en A.P. se utilizará el tonómetro de Schiötz
• Fondo de ojo con dilatación o retinografía no midriática.
Técnica para la exploración del fondo del ojo mediante oftalmoscopia:2
Anamnesis
Posible etiología
Visión borrosa
Catarata o edema macular
Cuerpos flotantes o luces brillantes en el campo visual
Hemorragia del vitreo o desprendimiento de retina
Dolor ocular
Glaucoma
Visión doble
Mononeuropatía
– Preguntar por posibles defectos de refracción y antecedentes de glaucoma.
– Exploración del cristalino para descartar cataratas que nos impidan la
visión del fondo del ojo.
– Comprobar la profundidad de la cámara anterior. (Signo del eclipse en iluminación tangencial del ojo).
– Instilar Tropicamida, 2 ó 3 gotas en cada ojo, su midriasis es de corta
duración (1 a 1’5 h.). La frecuencia de efectos secundarios es escasa ,no obstante, si se apreciara dolor y ojo rojo administrar Edemox®, (2 ampollas),y remitir a hospital.
– El examen del fondo del ojo debe iniciarse en el disco óptico, continuar
luego hacia la periferia de la retina lo más lejos posible y, por último, observar la
mácula. Es necesario poder contar con un habitáculo que se pueda obscurecer.
Durante la pubertad y debido a que la retinopatía progresa más rápidamente, la exploración será anual, aunque el tiempo de evolución de la DM sea <de
5 años.
2. Guías de Actuación Clínica. Diabetes. Anexo 12
64
En las embarazadas la primera exploración será en el primer trimestre y el
seguimiento posterior será trimestral.
En caso de presentar retinopatía preproliferativa, proliferativa o edema
macular se recomienda que el servicio de oftalmología gestione las revisiones
sucesivas.
En la tabla siguiente se presenta un resumen.3
Retinopatía preproliferativa
Retinopatía de origen
o no proliferativa
• Microancurismas
• Exudados algodonosos
• Hemorragias
• Tortuosidades venosas
– Puntiformes
– Profundas (manchas)
– Exudados duros
• Anormalidades vasculares
intraretinianas (IRMA)
• Disminución calibre arterias
Retinopatía proliferativa
• Neoformación de nuevos vasos en
retina y humor vítreo.
• Hemorragias vítreas
• Desprendimiento de retina.
• Glaucoma neovascular
La maculopatía puede aparecer en cualquier estadio de la retinopatía. El edema macular es la causa más frecuente de incapacidad visual en DM, dando pérdida de visión central. Además puede desarrollarse rápidamente.
TRATAMIENTO
Estricto control glucémico, (cuidado con las hipoglucemias). Mantener cifras
de tensión arterial de buen control o por debajo de 130/85 mmHg. si tiene retinopatía.
Diversos tratamientos médicos, tales como la aspirina, venotónicos, “protectores” capilares o los inhibidores de la aldosa reductasa, no han demostrado
ninguna utilidad para el tratamiento de la retinopatía diabética
En caso de retinopatía grave el oftalmólogo decidirá la necesidad y momento de utilizar la fotocoagulación con laser o la cirugía.
B). NEFROPATÍA DIABÉTICA (NFD)
(2,7,14,4,9). La (NPD) constituye la causa más importante de enfermedad
renal terminal, en el diabético. Aproximadamente el 35% de los pacientes DM1
y el 10% de los pacientes DM2 desarrollan nefropatía diabética.
El deterioro de la función renal del diabético es un proceso progresivo en el
tiempo y que se manifiesta clínicamente en varios estadios.4
3. Guías de Actuación Clínica. Diabetes. Anexo 13
4. Guías de Actuación Clínica. Diabetes. Anexo 14
65
Filtrado
glomerular
Reversible con
tratamiento
Intermitente (tras
Presente en el
ejercicio, o mal control
momento del
glucemia)
diagnóstico de DM
Aumentado
Sí
Normoalbuminuria
Intermitente (tras
En los 5 primeros
ejercicio, o mal control
años de DM
glucemia)
Aumentado
Sí
3
Nefropatía
Diabética
incipiente
Microalbuminuria
La tienen el 65%
de los DM, tras 6- (30-300 mg/día o 20200 µg/min.)
10 años evolución
Aumentado
Estable
4
Nefropatía
diabética
establecida
35% DM tras
15-25 años
evolución
Proteinuria >500
mg/24 h o albuminuria
>300 mg/día
Disminuido
Evolución
progresiva
5
Insuficiencia renal
Tras 7-10 años de
proteinuria
persistente
Cursa como un
Síndrome nefrótico
con creatinina
plasmática >2 mg/dl
<10 ml/min
No
Estadio
Clínica
1
Hipertrofia e
Hiperfunción renal
2
Cronología
Albuminuria
Antes de la aparición de la insuficiencia renal, existe un largo período caracterizado por la presencia de microalbuminuria; ésta se define por cualquiera de
los siguientes parámetros, aunque son los tres primeros los más aceptados:
• 30-300 mg de albúmina en orina de 24 horas.
• 20-200 µg/min en muestra de orina minutada (Ej. nocturna de 12 horas).
• Relación albúmina/creatinina (A/C) entre 30-300 mg/g (2,5-5 mg/mmol)
en primera orina de la mañana.
• 20-200 mg/l en primera orina de la mañana.
Puede haber fluctuaciones, hasta en un 40%, por la postura (aumenta en bipedestación), el ejercicio y la dieta. Previamente hay que descartar: infección de orina, fiebre, HTA no controlada, insuficiencia cardiaca congestiva y embarazo.
La microalbuminuria es el marcador de riesgo más potente de mortalidad,
especialmente de origen cardiovascular, en la DM2.
CRIBADO
Se realizará anualmente, a partir de los 5 años del diagnóstico en pacientes
con DM1 y desde el momento del diagnóstico en los DM2, hasta los 70 años.
En caso de que la concentración de albúmina >20 mg/l en la primera orina
de la mañana, la relación A/C urinarias >30 mg/g o las tiras reactivas den posi66
tivo para microalbuminuria, se utilizará como método de confirmación la tasa de
excreción de albúmina en la orina nocturna, o en orina de 24 horas, debiendo
ser patológica en al menos dos de tres muestras obtenidas, en un período entre
3 y 6 meses.
SEGUIMIENTO
En los pacientes que ya presentan microalbuminuria, el seguimiento será
semestral y se hará con la tasa de excreción de albúmina en orina nocturna, de
24 horas, o mediante la relación A/C.
La función renal se monitorizará mediante la creatinina plasmática o mejor
aún, mediante el aclaramiento de creatinina. Su periodicidad será anual si la
función renal es normal o semestral si está alterada.
Los pacientes con microalbuminuria deben ser estudiados con mayor frecuencia en busca de neuropatía, retinopatía, enfermedad cardiovascular y dislipemia, así como debe realizarse un seguimiento estrecho de la tensión arterial
y enfatizar en el abandono del hábito tabáquico.
TRATAMIENTO
• Optimizar el control glucémico.
• Pacientes con DM1, microalbuminuria patológica y tensión arterial normal:
se aconseja iniciar tratamiento con un IECA a dosis bajas. En DM2 sólo si macroalbuminuria.
• Pacientes con hipertensión arterial, con o sin microalbuminuria: ante todo
se tendrá un estricto control de la tensión arterial. Según ADA-2002, los IECA en
DM1 (Micromode con Ramipril) y ARA-II en DM2 (Estudio RENAAL con Losartan
y Estudio IDNT e IRMA 2 con Irbesatan), son los agentes de elección en el caso
de microalbuminuria o albuminuria clínica, ya que han demostrado retrasar la
progresión de la NPD, independendientemente de su efecto hipotensor. En caso
de tener que añadir un segundo fármaco para el control de la tensión arterial se
utilizarán las tiazidas a dosis bajas o los antagonistas del calcio. Tambien pueden usarse betabloqueantes.
• En caso de intolerancia a IECA y ARA II son útiles los Calcio Antagonistas
no pirimidinicos.
• Estricto control de la dislipemias y abandono hábito tabáquico.
67
• Restricción proteica (0,8 mg/kg/día en la nefropatía establecida).
• Evitar los fármacos nefrotóxicos, AINES y los contrastes yodados.
Control de las infecciones del tracto urinario y tratamiento de la bacteriuria
asintomática.
C). NEUROPATÍA DIABÉTICA
(2,14,7,5,9). El 40% de los diabéticos presentan algún tipo de alteración
neuropática en el momento del diagnóstico. Suele aparecer a los 10 años de
evolución de la enfermedad.
Su prevalencia aumenta con el tiempo de evolución de la diabetes y con la
edad del paciente.
La extensión y severidad de la neuropatía diabética (NPD) se relaciona directamente con el grado y duración de la hiperglucemia.
Existen varias formas clínicas:5
Neuropatía somática
Neuropatía difusa:
• Polineuritis distal simétrica
Neuropatías focales:
Neuropatías craneales
• Mononcuropatías: – Simple
– Múltiple
• Radiculopatía
• Plexopatía
Neuropatía autonómica
• N. Sudoromotora
• N. Cardiovascular
• N. Gastrointestinal
• N. Genitourinaria
CLÍNICA
Polineuritis distal simétrica:
– Muy frecuente (62%)
– Sensitiva (al principio) y motora (cuando progresa)
– Bilateral, simétrica, distal, (en calcetín y en estadios más avanzados en
guante)
– Exacerbación nocturna del dolor, aliviándose con la marcha.
Neuropatías focales:
Pares craneales: III, IV y VI. Oftalmoplejía dolorosa con diplopia, desviación
5. Guías de Actuación Clínica. Diabetes. Anexo 15
68
externa del ojo, pero con la motilidad pupilar conservada lo que nos permite el
diagnóstico diferencial con otras causas. Tendencia a la resolución espontánea
en 3-4 meses.
– Mononeuropatías por atrapamiento: Túnel carpiano (n. mediano), merálgia
parestésica (n. femorocutáneo), cubital, peronéo, tibial posterior.
– Radiculopatía: dolor agudo de tipo radicular que no sobrepasa la línea
media, acompañado de hiperestesia o disestesia en el dermatoma afectado y
empeoramiento nocturno.
– Amiotrófia diabética: debilidad, atrofia y dolor de los músculos de pelvis y
muslo, unilateral
– Plexopatía: Forma poco frecuente.
Neuropatía autonómica
– Se suele presentar junto a retinopatía, nefropatía y/o polineuropatía diabética.
– Se asocia a muerte súbita, arritmia cardíaca e isquemia silente.
– El pronóstico es malo, el 50% pacientes fallecen a los 2-5 años.
– Son frecuentes también síntomas gastrointestinales (gastroparesia, diarrea), genitourinarios (impotencia e incontinencia), hipotensión ortostática, hipoglucemia inadvertida, sudoración gustativa, crisis de hiperhidrosis en la mitad
superior del cuerpo.
Los exámenes complementarios se utilizan cuando existen dudas diagnósticas. A partir de los 5 años del diagnóstico en caso de DM1 y en el momento del
diagnóstico en DM2. A partir de este momento la periodicidad será anual.
Los pacientes con neuropatía autonómica deben ser considerados de alto
riesgo en caso de intervención quirúrgica.
En caso de polineuropatía diabética es muy importante la educación sanitaria en el cuidado de los pies y su vigilancia periódica (ver pie diabético, medios
de control).
DETECCION
Anamnesis: Preguntar por la presencia de disestesias, parestesias, dolor o
calambres nocturnos, sudoración, impotencia, diarrea crónica e hipotensión
ortostática.
69
Exploración: valorar mediante la inspección, la coloración, el estado de hidratación y temperatura.
– Sensibilidad térmica: se aplica el mango del diapasón sobre el dorso de
ambos pies.
– Sensibilidad dolorosa: dolor al pinchazo en la raíz de la uña del 1º ó 2º dedo
de cada pie.
– Sensibilidad vibratoria: diapasón (128 Hrz.) aplicado sobre el dedo gordo
de cada pie.
– Reflejos: aquileos y rotulianos (hay que tener en cuenta que los reflejos
aquíleos desaparecen con frecuencia en sujetos sanos de edad avanzada).
– Sensibilidad profunda: mediante el signo de Romberg o la posición del
dedo gordo del pie.
– En la neuropatía autónoma cardíaca, se realiza a partir del Test de respuesta Cardíaca de Ewing para la Neuropatía autonómica diabética: a nivel
cardiovascular los tests con mayor utilidad en el ámbito de la A.P. son:6
– Respuesta de la frecuencia cardiaca (FC) a la respiración profunda: En la respuesta normal, la FC disminuye con la espiración y aumenta durante la inspiración profunda; estas oscilaciones se atenúan o
desaparecen si existe alteración del SNA.
Método: Estando el paciente sentado, tras reposo de 10 minutos y con
el electrocardiógrafo en marcha, se le indica que realice 6 respiraciones en un minuto, midiendo el intervalo R-R’ máximo durante la espiración y el R-R’ mínimo durante la inspiración de cada ciclo respiratorio, posteriormente se hace el cociente RR’e / RR’i de los ciclos y se
halla la media. Normal ≥ 1.21.
– Respuesta de la FC a la maniobra de Valsalva: En la respuesta normal, la FC aumenta durante la maniobra de Valsalva y disminuye tras
acabar ésta.
Método: Con el paciente sentado y tras un reposo de 10 minutos se le
indica que sople a través de un tubo acoplado a un esfingomanómetro
y mantenga una presión de 40 mmHg durante 15 segundos; mientras
se registra una derivación de ECG. Esto se repite en tres ocasiones con
intervalos de 1 minuto. Se halla el cociente R-R’ más largo tras la
6. Guías de Actuación Clínica. Diabetes. Anexo 16
70
maniobra entre el R-R’ más corto durante la maniobra, dando como
resultado final el promedio entre los tres cocientes. Normal ≥ 1.4.
– Cambios de la tensión arterial sistólica (TAs) con el ortostatismo
activo: Se mide la TAs en decúbito y tras 1 minuto de estar en bipedestación. La diferencia entre ambas presiones, se toma como medida
de descenso postural de la TA. Se considera normal una variación de 015 mmHg en la sistólica y de –5 a 5 mmHg en la diastólica. Se considera patológica una disminución de >30 mm de Hg.
TRATAMIENTO
Intentar siempre optimizar el control glucémico, no tabaco y no alcohol.
En la Neuropatía distal simétrica, el tratamiento del dolor se recoge en la
tabla 9.
TABLA 9: Algoritmo de tratamiento para la NPD distal (Pfeifer)
Tipo de dolor
Disestesias
Quemazón, hormigueo o dolor
que aparece con el roce
Parestesias
Entumecimiento, hormigueo
Dolor muscular
calambres
Crema de Capsacina al 0.0250.075% cada 6 h.
CAPSIDOL
Amitriotilina 25-150 mg/día
Imipramina 25-150 mg/día
comenzar con 25 noche e ir
aumentando 10 mg cada 3 días
hasta dosis máxima
Ibuprofeno 600-1800 mg/día
o Piroxicam 20 mg/día
Calambres:
Diacepam 20 mg/día,
tetracepam 100 mg/día
Gabapentina
900-36000 mg/día
Añadir Mexiletina (Mexitil)
450-675 mg/día o carbamazipina
600 mg/día
Si no respuesta
derivar consulta
del dolor
En la Neuropatía autonómica:
• Alteraciones gastrointestinales:
– Gastroparesia: comidas frecuentes y en pequeñas cantidades; se pueden añadir procinéticos.
– Diarreas: Tetraciclina, 250-500 mg/12h./2 semanas (se desconoce el
mecanismo aunque se descarta el antibacteriano), Codeína, Loperamida o Difenoxilato.
71
• Vejiga neurógena:
– Micciones periódicas con presión sobre hipogastrio (maniobra de Credé)
– Autocateterización o cirugía del cuello vesical. No olvidar la facilidad para
las infecciones urinarias en estas personas.
• Hipotensión ortostática:
– Elevar la cabecera de la cama y evitar levantarse bruscamente.
– Dieta rica en sal.
– Si es muy sintomática se puede emplear 9 alfa-fluorohidrocortisona
0,1-0,3 mg/día.
• Disfunción eréctil: Lo primero será descartar los posibles causantes de la
impotencia, ya sean medicamentos que el diabético esté tomando (beta-bloqueantes, antidepresivos, ansiolíticos,...) o bien factores psicológicos. Fármacos
útiles pueden ser:
– Medicamentos orales: yohimbina, sildenafilo
– Inyección intracavernosa de aprostadil (caverject®).
D). PIE DIABÉTICO
El pie diabético es el síndrome resultante de la interacción de complicaciones tanto micro como macrovasculares (neuropatía y angiopatía), sumado al
estado inmunológico del paciente y a factores externos, como el tipo de calzado, higiene, etc., que pueden favorecen la aparición de úlceras e infecciones
locales, pudiendo progresar a gangrena y amputación.
En la práctica clínica, lo más frecuente es que ambas etiologías estén presentes (pie neuroisquémico) en mayor o menor intensidad. Según predomine
una u otra se encontrará:
• Pie neuropático
Se da en diabéticos donde predomina la NPD (ver neuropatía). Se caracteriza por estar eritematoso, caliente, seco, con pulsos saltones, atrofia muscular y
a veces, subedema. El paciente presenta dolor, quemazón, calambres y parestesias de predominio nocturno.
Como complicaciones características:
Osteoartropatía de Charcot: Consiste en la inflamación de una o varias articulaciones, generalmente del mediopie, seguida de fracturas y colapso.
72
Radiográficamente se observan múltiples fracturas alrededor de una articulación y pérdida de los arcos plantares, lo cual favorece la aparición de úlceras
indoloras (úlcera neuropática)en los puntos de presión.
Edema neuropáttico: por alteraciones de la NPD autonómica.
• Pie isquémico
Es un pie frío, pálido, con piel fina, trastornos tróficos, ausencia de pulsos y
caracterizado por la aparición de dolor en reposo, que no mejora con el ejercicio y empeora con la elevación y el calor y se acompaña de signos de claudicación. La complicación más frecuente tanto del neuropático como del isquémico
son las úlceras.
La clasificación de las lesiones se muestra en la tabla 10
TABLA 10. Clasificación de las lesiones (Wagner FW, 1983):
Grado 0
No hay lesiones pero se trata de un pie de riesgo (callos, fisuras, hiperqueratosis, ...)
Grado 1
Úlcera superficial. Suele aparecer en la superficie plantar, en la cabeza de los metatarsianos
o en los espacios interdigitales
Grado 2
Úlcera profunda que penetra en el tejido celular subcutáneo, afectando tendones y ligamentos,
pero no hay absceso o afectación ósea.
Grado 3
Úlcera profunda acompañada de celulitis, absceso u osteitis
Grado 4
Gangrena localizada, generalmente en talón, dedos o zonas distales del pie
Grado 5
Grangrena extensa
Pacientes de alto riesgo para el pie diabético:
• Diabetes de más de 10 años de evolución
• Signos y síntomas de neuropatía o vasculopatía
• Historia previa de úlceras o amputaciones
• Retinopatía y nefropatía diabética
• Mal control de la diabetes
• Alteraciones en la estática de los pies
• Tabaquismo
• Higiene deficiente
• Imposibilidad o dificultad para la autoexploración
(obesidad, defectos visuales, problemas de
flexibilidad)
• Otros factores (negación de la enfermedad, aislamiento social, nivel socio-económico bajo,
alcoholismo
EXPLORACIÓN
Anualmente, en todos los diabéticos.
En el momento del diagnóstico en pacientes con DM2.
Cada 6 meses (como máximo) en pacientes con factores de riesgo.
73
• Palpación de pulsos periféricos: Femoral, poplíteo, pedio y tibial posterior.
• Inspección ocular de los pies y del calzado, (enfermería cada 2 meses).
• Exploración neurológica.
El Monofilamento de Semmens-Weinstein de 5,07 es junto al diapasón de
128 Mhz la herramienta de mayor utilidad hoy día para el cribado de la neuropatía, la principal complicación que origina el pie diabético.
EXPLORACIÓN PIE DE RIESGO
La neuropatía se explora mediante:
Percepción al monofilamento 5.07 de Semmens-Weinstein, que ejerce una
fuerza constante al presionarlo sobre la piel de 10 gr.
– Tiene una sensibilidad superior al 95% y una especificidad superior al 80%
en la detección de pacientes con pie de riesgo.
– Se aplicará en la cara plantar de cada pie sobre las cabezas del primero,
y quinto metatarsiano, la superficie plantar del primer dedo. No se aplicará sobre zonas con hiperqueratosis importante o con callos. Se considera
un paciente sensible cuando su puntuación es 6/6.
Vibración de un diapasón (128 Hrz) colocado sobre el dedo gordo o cabeza
del primer metatarsiano.
Reflejo aquíleo, dolor al pinchazo (raíz de la uña de primero o segundo dedo)
y temperatura (si se detecta o no el frío del diapasón).
La vasculopatía se explora mediante:
Palpación de los pulsos tibial posterior y pedio y mejor aún con el cálculo del:
Índice tobillo/brazo: Presión arterial sistólica a nivel del tobillo/Presión arterial
sistólica a nivel del brazo.
La vasculopatía se explora mediante:
– Palpación de los pulsos tibial posterior y pedio y mejor aún con el cálculo
del Índice tobillo/brazo: presión arterial sistólica a nivel del tobillo y presión arterial sistólica a nivel del brazo.
Normalmente el índice tobillo/brazo suele ser >0,9; en los casos de claudicación intermitente su valor oscila entre 0,5 y 0,9 y en el caso de dolor de reposo es <0,5.
74
No debemos olvidar que en las personas mayores, y más en diabéticos, es
frecuente la calcificación de la pared arterial, dándonos presiones sistólicas
anormalmente elevadas e índices tobillo/brazo >1,5.
– Oscilometría:
Mide la amplitud de la pulsatilidad arterial, informa groseramente del déficit
circulatorio existente. Tiene baja especificidad y no aporta más información que
la palpación de pulsos.
– Trastornos tróficos (atrofia del tejido celular subcutáneo, piel brillante,
ausencia de vello en dorso del pie y onicogriposis) y comprobar la temperatura
de los pies con el dorso de nuestra mano.
– Radiografía: ante una úlcera que evolucione tórpidamente, está indicada la
realización de una radiografía para valorar afectación ósea.
TRATAMIENTO
• Ante cualquier lesión, se evaluará la profundidad la infección y la isquémia.
• En el pie de alto riesgo se deben escindir las callosidades, y corregir las
deformaciones óseas. Realizar cura tópica de ampollas y en las fisuras cremas
antisépticas.
• En presencia de úlceras: Cura tópica diaria, retirada de esfacelos,toma de
muestras para cultivo y realizar radiografía para detectar posible osteomielitis.
Ante la sospecha de infección iniciar precozmente tratamiento empírico con
antibióticos:
• Amoxi-clavulánico (875 mg/8 h ) en ulcera superficial.
• Amoxi-clavulánico (875 mg/8 h ) + ciprofloxacino (750 mg/12 h) en úlceras profundas.
• Reposo absoluto con el pie en alto.
• Abstención del tabaco, y de alcohol (aumenta neuropatía).
• Uso de insulina si se precisa para obtener buen control metabólico.
• Grado 0, 1, y 2 (sin osteitis): deben ser atendidas en A.P.
• Grado 3: Con celulitis, absceso, osteomielitis o signos de sepsis, el paciente debe ser hospitalizado para desbridamiento quirúrgico y tratamiento con antibióticos IV.
75
• Grado 4: El paciente debe ser hospitalizado.
• Grado 5: El paciente debe ser hospitalizado para amputación.
ALGORITMO DEL PIE DIABÉTICO
Pie diabético
Exploración:
– Inspección de pies
– Palpitación pulsos
– Monofilamento 5,07
– Diapasón 128 kz
Periodicidad
• Anual
• Semestral si factores
de riesgo
Prevención:
• Medidas higiénicas
• Control factores de riesgo
Tratamiento
Úlcera grado 0-1
y L sin osteitis
Úlcera grado
3 y 2 con osteitis
Úlcera grado 4-5
Centro de Salud
Unidad Diabetes
Remisión
urgente Hospital
1.4.2.2. MACROANGIOPATÍAS
El diabético padece el mismo proceso arterioscleroso que la población general, pero en él se manifiesta de una forma más precoz, con mayor agresividad y
precocidad.
El riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) vinculado a la DM se incrementa exponencialmente cuando concurren otros factores de riesgo, fundamentalmente hábito tabáquico, HTA o dislipemia. También favorecen la ECV, la
obesidad, la hiperinsulinemia, la anomalía en la función plaquetaria y las alteraciones en la coagulación de la sangre.
LOCALIZACIÓN DE LA MACROANGIOPATÍA DIABÉTICA:
(12,15)
Vasos coronarios: cardiopatía isquémica (CI).
Vasos cerebrales: infarto cerebral aterotrombótico, amaurosis fugaz, ictus
isquémico etc.
Extremidades inferiores: claudicación intermitente, dolor en reposo, gangrena seca, etc.
76
Arteria renal: estenosis
Aorta abdominal: aneurisma
PAUTAS DE ACTUACIÓN:
Prevención primaria:
Se debe hacer una detección precoz y tratamiento oportuno de los factores
de riesgo cardiovasculares con especial atención al hábito tabáquico, HTA y
dislipemia.
El hecho de ser diabético comporta un riesgo cardiovascular equiparable al
de un paciente que ya presenta cardiopatía isquémica. Los objetivos terapéuticos tensionales y de lípidos serán por tanto más estrictos que en la población
general y serán equivalentes a los propuestos para pacientes con enfermedad
coronaria establecida (17,16).
Pequeñas mejoras en el conjunto de los factores de riesgo serán más beneficiosas que un control muy estricto de uno sólo de ellos (8).
A todos los pacientes diabéticos en prevención primaria se les debe realizar
un cálculo de su riesgo vascular (18), recomendándose las escalas de Framingham o la de las Sociedades Europeas.
Se adjuntan a continuación las Tablas de riesgo coronario en prevención primaria de las Sociedades Europeas de Cardiología, Aterosclerosis, Hipertensión,
Medicina de Familia / General y la Sociedad Internacional de Medicina del
Comportamiento.7
Teniendo presente que se define el riesgo cardiovacular como la probabilidad de sufrir un episodio cardiovascular en un determinado periodo de tiempo
(según estas escalas, 10 años), un riesgo superior al 20% implica un abordaje
terapéutico más agresivo (hipoglucemiante, hipolipemiante, antihipertensivo y
antiagregante).
7. El riesgo coronario es mayor que el indicado en la tabla cuando se da:
• Hiperlipemia familiar
• Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular precoz
• Concentraciones bajas de cHDL. Estas tablas asumen un cHDL de 39 mg/dl en varones y 43 mg/dl en
mujeres
• Concentraciones elevadas de triglicéridos (>180 mg/dl)
• Personas cerca de la categoría superior
77
6
7
8
4
150
4
5
6
7
8
300
8
140
160
180
4
150
mmol/l
mg/dl
120
140
160
250
Colesterol
200
250
Ligero
Bajo
5% a 10%
< 5%
Ligero
Bajo
300
Moderado
Colesterol
200
Alto
150
10% a 20%
Colesterol
mg/dl
mmol/l
20% a 40%
300
8
Moderado
250
7
Alto
200
120
140
160
180
120
140
160
180
120
140
160
180
120
140
160
Muy alto
150
6
4
150
4
5
6
7
Fumadora
200
250
5
6
7
8
300
8
140
160
180
150
200
< 5%
5% a 10%
10% a 20%
20% a 40%
> 40%
mg/dl
mmol/l
30
Edad
40
Edad
50
Edad
60
250
300
120
140
160
180
120
140
160
180
120
140
160
180
120
140
160
180
Edad
70
Edad
mg/dl
mmol/l
180
5
300
8
120
4
150
4
120
140
160
180
mg/dl
mmol/l
MUJERES CON DIABETES
No fumadora
250
200
5
6
7
> 40%
mg/dl
120
140
160
Presión arterial sistólica (mmHg)
Muy alto
300
mmol/l
30
Edad
180
180
140
120
40
160
120
140
Edad
180
160
180
140
120
50
120
140
160
180
160
180
140
160
120
Edad
60
Edad
120
140
160
180
70
Edad
mg/dl
mmol/l
180
5
300
8
120
150
4
120
140
160
180
mg/dl
mmol/l
Fumador
250
200
5
6
7
VARONES CON DIABETES
No fumador
200
250
5
6
7
Presión arterial sistólica (mmHg)
78
Colesterol
Presión arterial sistólica (mmHg)
Presión arterial sistólica (mmHg)
1.4.3. TABACO
Objetivo de control: abandono hábito tabáquico (2).
Actitud terapéutica: Preguntar el consumo de tabaco, la fecha y la edad de
inicio y si ha dejado alguna vez de fumar. Investigar el grado de motivación, test
de Rischmon y el grado de dependencia (test de Fagerström).
CUESTIONARIO DE RICHMOND
1. ¿Quiere dejar de fumar? (0= No, 1= Sí)
2. ¿Con qué fuerza quiere dejarlo? (de 0= en absoluto, a 3= muy seriamente
3. ¿Intentará dejarlo en las próximas 2 semanas? (De 0= definitivamente no;
a 3= definitivamente sí)
4. ¿Con qué probabilidad cree que lo habrá dejado en los próximos 6 meses?
(De 0= definitivamente no; a 3= definitivamente sí)
0-1: nada motivado; 2-5: algo motivado; 6: muy motivado
TEST DE FAGERSTRÖM
Puntos
¿Cuántos cigarrillos fuma al día?
10 o menos
11 - 20
21 - 30
31 o más
0
1
2
3
¿Tiempo transcurrido desde que se levanta hasta que fuma el primer cigarrillo?
Menos de 5 minutos
De 6 a 30 minutos
De 31 a 60 minutos
Más de 60 minutos
3
2
1
0
¿Fuma más por las mañanas?
Sí
No
1
0
¿Tiene dificultades para no fumar en lugares donde esta prohibido?
Sí
No
1
0
¿Fuma cuando está enfermo?
Sí
No
1
0
¿Qué cigarrillo le produce mayor satisfacción?
El primero del día
Otros
1
0
0-7 puntos baja dependencia, >7 puntos alta dependencia
79
Si la dependencia es alta ofrecer soporte farmacológico (chicles, parches de
nicotina, bupropion) y si esta es baja fijar una fecha para el abandono. En ambos
casos se citará al paciente para un seguimiento programado.
1.4.4. HIPERTENSIÓN ARTERIAL
(10,16) El UKPDS y el estudio HOT han demostrado los beneficios del control
de la TA al disminuir el riesgo de eventos cardiovasculares.
Objetivos de control:
Los pacientes con DM y HTA pertenecen al grupo b de riesgo (VI Joint
Nacional Committee 1997) y por ello se recomienda iniciar tratamiento farmacológico desde el primer momento de su diagnóstico (25). El objetivo de control
se puede fijar en TA ≤ 130/85.
Actitud terapéutica:
1. Medidas higiénico-dietéticas: reducción del peso para aproximarse al peso
razonable, restricción de sal, abandono del hábito tabáquico y ejercicio físico.
2. Fármacos: no hay consenso general sobre que grupo de fármacos es
mejor para el tratamiento de la hipertensión, en el paciente diabético sin nefropatía. La mayoría de fármacos antihipertensivos han demostrado su eficacia en
la prevención primaria. La mayoría de pacientes precisarán más de un fármaco.
Los IECAs y los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II) son
una buena elección. En la HTA sistólica, muy frecuente en ancianos, se utilizarán las tiazidas a dosis bajas. Los antagonistas del calcio son fármacos eficaces. Tambien pueden usarse betabloqueantes. Hay que individualizar la prescripción a las circunstancias del paciente. Si no hay un buen control, es preferible usar una combinación de 2 ó 3 fármacos, antes que aumentar las dosis de
uno solo.
1.4.5. DISLIPEMIA
(4,17) La dislipemia en los pacientes con DM2 (dislipemia diabética) se
caracteriza por hipertrigliceridemia y niveles bajos de colesterol-HDL y en ocasiones por un aumento de la concentración de colesterol total, y del colesterolVLDL. Además, estos pacientes tienen la misma probabilidad de presentar un
80
aumento del colesterol LDL, al igual que los pacientes no diabéticos, pero en
ellos predominan partículas LDL más pequeñas y de mayor densidad, posiblemente con un mayor poder aterogénico incluso con concentraciones de LDL
colesterol poco elevadas.
Objetivos de control:
En pacientes con Enfermedad Cardiovascular o Riesgo cardiovascular > de
20% conseguir niveles de colesterol-LDL < 100 mg/dl.
En pacientes sin Enfermedad Cardiovascular y con riesgo cardiovascular
< de 20% conseguir niveles de colesterol-LDL < de 130 mg/dl.
En cuanto a los niveles de triglicéridos son recomendables cifras inferiores a
150-200 mg/dl. Un objetivo secundario es conseguir valores de colesterol-HDL
superiores a 40 mg/dl.
Actitud terapéutica:
1. Medidas higiénico-dietéticas:
– Reducción de grasas. En caso de hipertrigliceridemia abstención total de
alcohol.
– El ejercicio físico produce un ↑ colesterol-HDL y ↓ moderada del colesterol LDL.
– Abandono del hábito tabáquico (el consumo de tabaco disminuye las HDL
colesterol).
– En los pacientes sin factores de riesgo, éstas intervenciones serán evaluadas en intervalos de 6 semanas, considerando el tratamiento farmacológico después de 3 meses.
2. Tratamiento farmacológico:
– Reducción del colesterol-LDL:
1º opción: estatinas. Las estatinas disminuyen la reincidencia de eventos coronorarios en pacientes con IAM, (estudio 4S con simvastatina
y estudio CARE con pravastatina) en pacientes tanto con DM como
sin ella. No había estudios sobre su utilidad en la prevención primaria de la cardiopatía isquémica en pacientes con DM hasta la reciente presentación del estudio HPS, con simvastatina, donde parece evidenciarse un importante beneficio en diabéticos.
81
2º opción: fenofibrato, éste es capaz de reducir las cifras de colesterol
y TG pero no ha demostrado su beneficio en disminuir la morbimortalidad en el diabético, (Helsinki Heart Study con Gemfibrocilo).
– Aumento del colesterol-HDL: Fibratos
– Reducción de triglicéridos:
Valorar la insulinización.
Gemfibrocil o fenofibrato: indicado si las cifras de triglicéridos persisten
por encima de 200 mg/dl después de mejorar el control glucémico.
– Hiperlipidemia combinada: el tratamiento dependerá de la lipoproteina predominante:
· Si predominan triglicéridos: fibratos (fenofibrato)
· Si predomina el colesterol: estatinas
Valorar la asociación entre estatinas-fibratos y resinas-fibratos.
El mal control glucémico, el sobrepeso, el sedentarismo, el tabaquismo, la
HTA y las alteraciones lipídicas precipitan la aparición de complicaciones macrovasculares y microvasculares en los pacientes con DM tipo 2.
Dislipemia en la diabetes tipo 1 (4)
Los pacientes con DM1 bien controlados suelen tener niveles normales de
lipoproteínas aunque con la instauración de la nefropatía diabética, pueden producirse anomalías del metabolismo de las VLDL, LDL y HDL.
Los principios del tratamiento no farmacológico en la DM1 son similares a
los de la DM2: medidas higiénico-dietéticas y optimizar el control metabólico
modificando el tipo de insulinización si fuera necesario.
Prevención secundaria
Se debe hacer una detección precoz de la existencia enfermedad cardiovascular.
PAUTAS DE ACTUACIÓN8
Ante la sospecha o existencia de enfermedad cardiovascular deberemos
remitir a los pacientes a nivel especializado para efectuar pruebas diagnósticas
de confirmación e inicio de tratamiento.
8. Guías de Actuación Clínica. Diabetes. Tabla 11
82
Enfermedad vascular periférica
Anamnesis
Exploración
Pruebas diagnósticas
Desde dolor al caminar 150 m. a Pulsos periféricos, tibial y pédio.
dolor en reposo que empeora con Trastornos tróficos
Úlceras vasculares
el decúbito
Doppler
Cálculo del índice tobillo/brazo
Arteriografía
Enfermedad coronaria
Anamnesis
Pruebas diagnósticas
Exploración
Aporta poca información
Interrogar sobre dolor
Pensar en infartos silentes y angor Bucar signos de IC o soplos
atipico
EKG en A.P.
Prueba de esfuerzo y/o
coronariografía en especializada
Enfermedad cerebrovascular
Anamnesis
Pruebas diagnósticas
Exploración
Interrogar sobre disfasia y síntomas Pulsos y auscultación de carótidas Eco-Doppler
TAC
de AIT
Alteración de la arteria renal y aorta abdominal
Exploración
Anamnesis
Pruebas diagnósticas
Sospecha ante HTA de curso rápido Palpitación y auscultación
abdominal
y mal controlada
Eco-Doppler
TAC y arteriografía
1.4.6. RECOMENDACIONES PARA EL USO DE LA ASPIRINA (AAS) EN DM
(ADA 2002)
(2) Prevención secundaria:
La aspirina se utilizará en pacientes con DM con evidencia de enfermedad
de los grandes vasos como IAM, ACV,AIT, enfermedad vascular periférica, angina o claudicación.
Prevencion primaria:
Además de tratar los factores de riesgo, se considerará el tratamiento con
AAS en pacientes con DM1 y 2 con los siguientes antecedentes:
• Historia familiar con antecedentes de enfermedad coronaria cardiaca.
• Tabaquismo
• HTA
• Obesidad superior al 120 % del peso razonable
• IMC>27,3 en mujeres y > al 27,8 en hombres
• Lípidos con CT > 200mg, LDL-c >100, HDL-c < 45 en hombres y < 55 en
mujeres; TG > 200mg/dl
• Micro o macroalbuminuria
83
• Edad > 30 años, (su uso no ha sido estudiada en pacientes < de 30 años)
Se utilizará AAS en comprimidos entéricos a dosis entre 81-325 mg/día. No
utilizarla en caso de alergia al AAS, tendencia al sangrado o terapia anticoagulante, sangrado reciente gastrointestinal y enfermedad hepática activa.
1.5. CONSUMO DE FÁRMACOS
Es imprescindible que el diabético sea consciente de que no puede, en ningún caso, automedicarse, ya que ciertos medicamentos pueden interferir con su
tratamiento antidiabético y modificar sus cifras glucémicas.
1.5.1. CONFIRMACIÓN DE TOMA CORRECTA DE MEDICACIÓN
Periódicamente, puede llegar a ser necesario y conveniente, repasar con el
paciente, de manera individual, la toma de toda la medicación que está tomando en ese momento: dosis y horarios.
1.6. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. World Health Organization: Diabetes Mellitus: Report of a WHO Study
Group. Geneva, World Health Org., 1985 (Tech. Rep. Ser., no. 727).
2. American Diabetes Association. Clinical Practice. Recommendations 2001.
Diabetes Care, 25 (Supl. 1) January 2002: S 1-S 147.
3. European Diabetes Policy Group 1999. A desktop guide to type 2 diabetes
mellitus. Diabet Med 1999; 16: 716-730.
4. Tratamiento de la Diabetes Mellitus y sus Complicaciones 3ª ed. ADA.
Harold E. Lebovitz, MD. 1998 Medical Trends SL.
5. Diabetes Mellitus. Programas Básicos de Salud vol 2, de la SEMFYC. Ed.
Doyma, S.A., 1998.
6. Ascaso Gimilio JF por el Plan de Diabetes de la Comunidad Valenciana.
Monografía Sanitaria nº 18, ediciones de la Generalitat Valenciana. 1996.
7. Grupo de Diabetes de la SEMFYC y de la Sociedad Andaluza de Medicina
Familiar y Comunitaria. Diabetes Mellitus en Medicina de Familia. Guía clínica.
1997.
8. Compendio de Atención Primaria Ed. Harcourt S.A. 1999. A. Martin Zurro,
J.F. Cano y otros. Págs. 315-319.
84
9. Guía para el tratamiento de la diabetes tipo 2 en Atención Primaria.
GEDAPS. 3ª ed. enero 2000. Ed. Harcourt.
10. United Kingdom Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure
control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes. (UKPDS 38) BMJ 1998; 317:703-713.
11. De Fronzo. R. Pharmacologic Therapy for type 2 Diabetes Mellitus. Ann
Int. Med. 1999; 131.
12. B: Moreno Esteban, M. López de la torre Casares. “La diabetes mellitus y
sus complicaciones” 2000.
13. Protocols d’actuaciò en Diabetis Mellitus. Associació Catalana de diabetes 1999.
14. The Diabetes control and Complications Trial Research Group. The effec
of intensive treatment of diabetes on the development of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N. Engl J Med 1993. 329:977-986.
15. F. Escobar Jimenez, Mª Luisa Fernández Soto. Diabetes Mellitus entorno
metabólico y Complicaciones. Ed. Aula médica, 2000.
16. The Sixth Reort of the Joint National Committee on Prevention, Detection,
Evaluation and 25. Treatament of High Blood Pressure. Arch Intern Med 1997;
157: 2413-2446.
17. Cleeman JI for the Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment
of High Blood Cholesterol in Adults. Executive summary of the third report of the
National Cholesterol Education Program (NCEP) expert panel on detection, evaluation and treatment of high blood cholesterol in adults (Adults Treatment Panel
III). Jama 2001; 285: 2486-97.
18. Navarro J (coord.) Guía sobre dislipemia diabética en atención primaria.
Madrid, MSD, 2001.
85
2. NUTRICIONAL - METABÓLICO
2. NUTRICIONAL
METABÓLICO
Una alimentación equilibrada e individualizada es el elemento más importante del plan terapéutico y en muchos casos el único necesario para el control
glucémico del paciente diabético.
2.1. OBJETIVOS DE LA ALIMENTACIÓN
1. Proporcionar un buen estado nutricional.
2. Conseguir y mantener un peso razonable, definido como: aquel que un individuo y su equipo de atención sanitaria reconocen como alcanzable y sostenible a corto y medio plazo (1).
3. Conseguir unos niveles de lípidos plasmáticos óptimos, minimizando las
fluctuaciones de glucemias postpandriales.
4. Prevenir y tratar las complicaciones agudas y contribuir a disminuir las
complicaciones crónicas.
5. Mantener la función social y placentera de la comida.
2.2. GENERALIDADES DE LA ALIMENTACIÓN
– La alimentación y el ejercicio son pilares básicos del tratamiento de la diabetes. La dieta ha de ser equilibrada y personalizada.
– El diabético debe percibir que su alimentación es buena para toda la familia.
– Las modificaciones necesarias sobre los hábitos alimentarios del paciente
se llevarán a cabo reforzando aquellos hábitos saludables y proponiendo
alternativas a los menos recomendables. Modificar hábitos alimentarios es
89
difícil de conseguir y precisa de intervenciones motivacionales intensas y
duraderas.
– Es importante mantener la regularidad en el horario de las comidas.
– Se debe potenciar la ingesta de hidratos de carbono de absorción lenta y
la restricción de hidratos de carbono de absorción rápida.
– Los pacientes deben acostumbrarse a leer y saber interpretar las etiquetas de los alimentos.
– El paciente debe conocer el manejo de tablas sencillas de equivalencias.
2.3. DIETA
La dieta es la medida principal e insustituible en el plan terapéutico de la diabetes, hasta el punto de poderse afirmar que no hay tratamiento efectivo de la
diabetes Mellitus sin una dieta adecuada. En algunos pacientes es suficiente
para un buen control metabólico.
Se recomiendan 5-6 tomas diarias en los diabéticos tratados con insulina o
altas dosis de sulfonilureas y es aconsejable en el resto.
CARACTERÍSTICAS DE LA DIETA
– Debe ser rica en fibra (verduras, ensaladas, frutas con piel, hortalizas y
legumbres) debido a sus beneficios:
– no tiene aporte calórico y produce sensación de plenitud
– retrasa la absorción de los hidratos de carbono y lípidos/triglicéridos
– mejora la función intestinal
– disminuye las hiperglucemias post-pandriales
– Pobre en sal para los hipertensos y/o con nefropatía; en general se aconsejara reducir su consumo.
– Reducida en grasas; se utilizarán las menos aterogénicas. Por lo que es
preferible el aceite de oliva a la mantequilla y el pescado a la carne:
– entre las carnes son preferibles las menos grasas: pollo, conejo, ternera.
– se deben retirar las grasas visibles de las carnes antes de cocinarlas.
– En pacientes diabéticos tipo 2 debe ser restringido el consumo de embutidos por su alto contenido en grasas saturadas y su valor alto en calorías
que generan obesidad.
90
– Limitada en alimentos fritos.
– Abundante en agua, añadiendo a la dieta habitual un mínimo de un litro y
medio de agua al día. Esta medida adquiere gran importancia en los diabéticos ancianos.
INFORMACIÓN AL PACIENTE DIABÉTICO
El paciente diabético debe conocer:
– Los tipos de edulcorantes:
– no recomendables (nutritivos): sacarosa, fructosa, sorbitol y manitol,
dextrosa, xilitol.
– recomendables (no nutritivos): sacarina y asparmato
– Que los alimentos para diabéticos son más caros y suelen contener azúcares tipo fructosa, sorbitol o xilitol. La fructosa aumenta el colesterol plasmático, especialmente el LDLc, y las cifras de glucemia.
– Que debe evitar todos los alimentos que contienen alcohol y una elevada
cantidad de azúcares como: cerveza, licores, vinos dulces, sidras dulces...
El alcohol es hipoglucemiante:
– está permitido en cantidades moderadas (1 vaso de vino) durante las
comidas cuando existe un buen control metabólico.
– no es recomendable en pacientes con hiperlipidemias, frecuentes hipoglucemias y mal control glucémico.
– la cerveza sin alcohol tiene un alto contenido en glúcidos, por tanto
puede influir en el control metabólico.
– es necesario tener en cuenta que el alcohol proporciona un alto aporte
calórico (7 Kcal/gr).
– pueden tomarse con moderación los alcoholes con baja cantidad de azúcares y siempre en las comidas: Whisky, vinos, jerez seco, sidra natural...
– puede tomar las bebidas refrescantes light o diet y la gaseosa transparente pues no contienen azúcar.
– Que las elaboraciones culinarias recomendadas son: plancha, parrilla, hervidos, horno, batería “sin agua-sin grasa”, microondas y “papillote”.
– Los frutos secos, en pequeñas cantidades, son un excelente complemento dietético.
91
– La pasta y el arroz eleva menos la glucemia cocinándolos “al dente”.
– Los productos congelados son nutritivamente equivalentes a los frescos.
FRECUENCIAS DE LOS ALIMENTOS EN LA DIETA
En general, para la elaboración de la dieta se tendrán en cuenta las siguientes frecuencias:
ALIMENTO
FRECUENCIA
Verduras crudas en ensalada
1 vez al día
Legumbres
1-2 veces a la semana
Patatas
4-6 veces a la semana
Huevos
2-3 veces a la semana
Leche o derivados
2-3 veces al día
Hígado u otras vísceras
1-2 veces al mes
Pescado
3-4 veces a la semana
ELABORACIÓN DE UNA DIETA INDIVIDUALIZADA Y PERSONALIZADA
1. Historia nutricional
Investigar los hábitos alimentarios del paciente: menú del día anterior,
número, lugar y horario de las comidas, responsable del menú familiar, nivel
económico, preferencias, etc.
2. Necesidades calóricas
Cálculo en relación con los objetivos terapéuticos y el peso razonable que
se pretenda alcanzar (2).
Las necesidades energéticas vienen determinadas por los siguientes parámetros:
– la edad
– el sexo
– el peso
– la talla
– la actividad física
– las situaciones especiales
92
En primer lugar, se debe conocer si el paciente presenta normopeso, sobrepeso u obesidad, para lo que utilizaremos el Índice de Masa Corporal
(IMC),que es un índice del peso de una persona en relación con su altura.
Su cálculo se lleva a cabo de la siguiente manera:
IMC= PESO (Kgr)/TALLA2 (en metros)
A pesar de que el IMC no hace distinción entre los componentes grasos y no
grasos de la masa corporal total, éste es el método más práctico para evaluar el
grado de riesgo asociado con la obesidad:
• Entre 25 y 30 se observa un aumento de riesgo. Los pacientes con este
peso son considerados con «sobre peso» o «exceso de peso».
• Entre 30 y 35 se considera «obesidad leve»,
• Entre 35 y 40 se considera «obesidad moderada».
• Por encima de 40 se considera «obesidad mórbida».
• Bajo los 20 Kg/m2 también se observa mayores índices de dolencias pulmonares y desnutrición. Están en esta lista, por ejemplo, quienes padecen de
anorexia nerviosa.
El índice ideal, por tanto, se sitúa entre los 20 y 25 Kg/m2
En base a esto se procede a:
A). Cálculo de las necesidades calóricas basales en función del peso corporal razonable:
– Constitución delgada: 30 Kcal/Kg de peso corporal razonable
– Constitución media: 25 Kcal/Kg de peso corporal razonable
– Constitución obesa: 15-20 Kcal/Kg de peso corporal razonable
El peso máximo aceptable o razonable de cada persona será:
– en la mujer: peso máx. aceptable = 25 x talla2 en metros
– en el hombre: peso máx. aceptable = 27 x talla2 en metros
93
B). Ajuste y adición de Kilocalorías según la actividad realizada:
Tipo de actividad
Varones
Reposo en cama o actividad mínima
30 Kcal /Kg/día
Mujeres
30 Kcal /Kg/día
Actividades ligeras: oficinistas, estudiantes, jubilados, amas de
casa sin hijos
42 Kcal /Kg/día
36 Kcal /Kg/día
Actividades medias: obreros, agricultores, pescadores,
amas de casa
46 Kcal /Kg/día
40 Kcal /Kg/día
Actividades intensas: soldados, mineros, deportistas,
lagricultores
54 Kcal /Kg/día
47 Kcal /Kg/día
Actividad excepcionalmente intensa: leñadores, herreros,
algunos obreros
62 Kcal /Kg/día
55 Kcal /Kg/día
C). Además, es necesario llevar a cabo algunos ajustes en situaciones especiales:
– añadir 300 Kcal/día durante el embarazo
– añadir 500 Kcal/día para aumentar el peso en 0,5 kg/semana
– restar 500 Kcal /día para perder peso 0,5 Kg/semana en pacientes obesos
D). Del mismo modo, la OMS recomienda, en función de la edad, aplicar una
serie de reducciones:
Rango de edad
Reducciones sobre las
necesidades calculadas
de 40 a 49 años:
5%
de 50 a 59 años:
10%
de 60 a 69 años:
20%
a partir de los 70 años:
30%
3. Composición de la dieta
Cálculo de la cantidad total diaria de hidratos de carbono, proteínas y grasas. Seguiremos las recomendaciones de la Asociación Americana de Diabetes
(ADA) de 1997.
• Proteínas: 10-20% (1g = 4 Kcal).
• Hidratos de carbono y grasas: 80-90% (HC 1g = 4 Kcal; Grasa 1g = 9 Kcal)
< 10 % de grasas saturadas: consumo de colesterol ≤300 mg/día
≤ 10% de grasas polinsaturadas
60-70 % repartidos entre grasas monoinsaturadas y carbohidratos
94
4. Distribución de las comidas
Reparto en tres comidas principales y tres suplementos al día, sobre todo en
pacientes tratados con insulina y especialmente los tratados con mezclas fijas
para evitar las hipoglucemias a media mañana o media tarde.
5. Intercambio de alimentos
Consiste en sustituir un alimento por otro que tenga el mismo aporte nutricional (3). Existen diversos métodos:
– Equivalentes por raciones de glúcidos: son tablas de equivalencias preelaboradas que señalan el peso de los distintos alimentos que corresponde a
una ración de glúcidos.
Tabla con dieta por raciones 1000-3000 calorías
DESAYUNO
Lácteo
Farináceo
Protéico
Fruta
1000
1250
1500
1750
2000
2250
2500
2750
3000
1*
1
1*
1
1*
1,5
1*
2
0,5
1
2
0,5
1
3
0,5
1
2
0,75
1,5
1
2
0,75
1,5
1
3
0,75
1,5
2,5
0,5
2,5
0,5
3
0,5
3
0,5
4
0,75
4
0,75
4
0,75
1
3
2
1,5
1
3
2
1,5
1
4
2
1,5
1
5
2
1,5
1
5
2
1,5
1
5
2,5
1,5
1
6
3
1,5
2,5
0,5
3
0,5
3
0,5
4
0,75
4
0,75
4
0,75
MEDIA MAÑANA
Farináceo
Protéico
Fruta
1,5
1,5
ALMUERZO
Verdura
Farináceo
Protéico
Fruta
1
1
2
1,5
1
2
2
1,5
MERIENDA
Lácteo
Farináceo
Protéico
Fruta
1,5
1,5
1,5
CENA
Verdura
Farináceo
Protéico
Fruta
1
1
2
1,5
1
2
2
1,5
1
3
2
1,5
1
3
2
1,5
1
4
2
1,5
1
5
2
1,5
1
5
2
1,5
1
5
2,5
1,5
1
6
3
1,5
1*
1*
1*
2
2
3
1
1
3
1
1
4
1
1
4
1
2
5
1
2
5
AL ACOSTARSE
Lácteo
Farináceo
Grasa total/día
1
1
* Las dietas de 1000-1750 cal. la leche es desnatada
95
– Unidades de intercambio por grupos de alimentos: agrupan los alimentos
de acuerdo a los nutrientes que contienen. Permite que los alimentos de
cada grupo puedan sustituirse mutuamente sin que por ello se altere la
composición de la dieta.
Se adjunta a continuación una tabla con las cantidades equivalentes a una
ración por cada grupo de alimentos.9
Lácteos
Leche entera
Yogur
Queso fresco
Queso semigraso
200 cc
250 cc
200 g
50 g
Proteicos
Ternera
Cerdo, cordero
Pollo
Pescado 60 g
Huevos
Jamón cocido
Pasta de sopa*
Patatas
Guisantes
Azúcar
15 g
50 g
120 g
10 g
Grasas
Aguacate
Cacahuete
Margarina
Mantequilla
Aceite
Nueces,
avellanas
Almendras
Aceitunas
Crema de leche
Nata
Fruta
Albaricoque
Cerezas
Higos
Naranja
Fresas
Pera
Piña
Plátano
100 g
70 g
60 g
100 g
100 g
90 g
100 g
50 g
Verduras
Berenjenas
Alcachofas
Judías tiernas
Guisantes
Tomates
Cebollas
Pimientos
Zanahorias
Farináceos
Pan
Arroz*
Garbanzos*
Lentejas*
Galletas
Cereales tostados
20 g
15 g
20 g
20 g
2
15 g
* Alimentos en crudo
9. Anexos 6 y 7 de la Guía de Actuación Clínica. Diabetes
96
50 g
50 g
50 g
1 grande
50 g
60 g
25 g
10 g
10 g
10 g
20 g
20 g
30 g
30 g
20 g
300 g
200 g
200 g
120 g
150 g
150 g
150 g
150 g
2.4. NORMAS ALIMENTARIAS EN SITUACIONES ESPECIALES
2.4.1. EN CASO DE ENFERMEDAD
Es importante informar al paciente de que, en caso de enfermedad, ha de
aumentar la cantidad y periodicidad de controles y de que, si la glucemia es
superior a 250 mgr/dl, debe controlar los cuerpos cetónicos en orina.
Si está inapetente o bien tiene nauseas y vómitos poco copiosos, debe:
– Asegurar una ingesta de líquidos mínima de 2 litros
– Procurar la ingesta cada 3 horas
– Suprimir temporalmente los alimentos proteicos y las grasas
– Mantener o incrementar los HC. Estos se deben tomar en forma de
zumos de fruta, sopas, purés, compotas, galletas y leche descremada
– Mantener o incluso, si es necesario, aumentar la dosis habitual de
insulina
2.4.2. EN CASO DE DIARREA
DIARREA LEVE
– Sustituir las pastas, legumbres y verdura, por arroz hervido, sémolas
y tapioca
– Sustituir la leche por yogur
– Tomar las carnes y los pescados hervidos y triturados
– Tostar el pan o sustituirlo por biscottes
– Suprimir las frutas crudas por frutas hervidas o en compota sin azúcar, excepto la manzana, que puede tomarse rallada
– Reponer los líquidos en forma de agua de arroz, infusiones...
DIARREA GRAVE
Todas las medidas anteriores, pero además:
– Retirar todos los lácteos que pueden sustituirse por arroz, patata,
puré de zanahoria
– Asegurar una ingesta de líquidos mínima de 2 litros
– Procurar la ingesta cada 3 horas
– Suprimir temporalmente los alimentos proteicos y grasos
97
2.4.3. EN CASO DE CETOSIS
La cetosis es una descompensación aguda de la diabetes, caracterizada por
la presencia de hiperglucemia y déficit de insulina, y cuyos síntomas principales son deshidratación, cetonúria, poliuria, nauseas y/o vómitos y mal estado
general.
Ante esta situación, lo primero que se debe hacer es enviar al paciente a la
consulta médica para el ajuste de la pauta de insulina. Además, aconsejar la
ingesta abundante de líquidos (mínimo 2 litros entre agua, zumos, caldos...).
La ingesta se realizará repartida en tomas frecuentes, cada 3 horas, acompañadas de suplementos de insulina rápida. La pauta sería:
1. Administrar después de la insulina rápida:
– 200 cc de leche desnatada + 4 galletas (doradas) o
– 25 gr de sémola o tapioca hervida con caldo vegetal + 200 gr de
zumo de naranja o manzana hervida
2. A las tres horas de la insulina rápida:
– 100-150 ml de zumo de naranja o
– 250 cc (1 tazón) gr de leche o dos yogures
Esta dieta se debe seguir hasta que desaparezcan los cuerpos cetónicos
en orina.
En caso de vómitos persistentes el paciente debe acudir al médico.
2.5. GRUPOS DE NUTRIENTES
2.5.1. HIDRATOS DE CARBONO
FUNCIÓN DE LOS HIDRATOS DE CARBONO
Su principal función es contribuir al aporte energético del organismo, fundamentalmente, energía de utilización rápida: 1 gramo de HC aporta 4 Kcal.
Con la digestión, los HC se transforman en glucosa que bien pasa a la sangre y es utilizada como combustible, o bien se almacena en forma de reserva de
glucógeno en el hígado y músculos.
La ingesta excesiva de este tipo de alimentos, una vez llenados los depósitos de reserva, se convierte en grasa en forma de triglicéridos.
98
Los HC son los principales responsables del aumento de la glucemia, sobre
todo después de las comidas.
FUENTES Y CLASIFICACIÓN DE HIDRATOS DE CARBONO
1. Fuentes
Los alimentos que contienen hidratos de carbono son:
• Las féculas:
– Cereales y derivados (pan, pasta italiana, harinas, galletas, bollería…)
– Arroz
– Legumbres
– Las patatas, guisantes, boniatos, habas
• Las verduras y hortalizas
• Las frutas
• La leche
2. Clasificación
• HC de absorción rápida (disacáridos): producen una elevación más
brusca de la glucemia tras su ingesta. Dentro de este grupo están:
– azúcar de caña o remolacha y los productos que lo contienen
(miel, pasteles, caramelos, refrescos, mermeladas no dietéticas,
confituras...)
– fruta
– frutos secos
– leche y sus derivados
• HC de absorción lenta (polisacáridos): estos producen una elevación
más gradual y lenta de glucemia tras su ingesta. Dentro de estos:
– cereales y derivados
– legumbres
– verduras y hortalizas
– tubérculos
– semillas
99
CARACTERÍSTICAS DE LOS ALIMENTOS QUE CONTIENEN HIDRATOS DE CARBONO
1. Frutas, verduras y hortalizas
Las frutas proporcionan abundantes cantidades de vitaminas y minerales.
Son principalmente ricas en Vitaminas A y C y en sacarosa y fructosa; también
proporcionan a la dieta minerales y pequeñas cantidades de fibra; contienen
agua en un porcentaje que oscila entre el 80-90 % de su peso.
Las verduras y hortalizas proporcionan minerales y vitaminas, son muy ricas
en agua (80-90% de su peso). Aportan pocas calorías, grasas y proteínas, por lo
que algunas pueden ingerirse prácticamente en cantidades libres, como por
ejemplo: lechuga, endibias, pepino, champiñones y pimientos.
2. Pan, pastas, cereales
Su principal función es energética, algunos también aportan cierta cantidad
de proteínas, vitaminas y minerales.
Los principales cereales son el trigo, el arroz, el maíz, la avena, la cebada, el
mijo y el centeno.
3. Legumbres, tubérculos y frutos secos
Las legumbres constituyen unos de los alimentos más completos de cuantos existen. Además de su contenido en fibra y proteínas vegetales, son una
fuente importante de hierro y calcio.
Los frutos secos son alimentos muy calóricos, muy ricos en grasas de origen
vegetal. También contienen proteínas, siendo algunas de ellas, como las de las
nueces, de alto valor biológico. Están poco indicados en dietas bajas en calorías
pero son recomendables en dietas normocalóricas e hipercalóricas por sus
excelentes cualidades. Deben consumirse sin sal y no como aperitivos (nueces,
piñones, avellanas, almendras...).
4. Leche y derivados
Contienen hidratos de carbono, proteínas, grasas, vitaminas, calcio y agua.
El único carbohidrato que contiene es la lactosa, de absorción rápida, por lo
que eleva la glucemia de forma rápida.
Los lácteos enteros contienen además ácidos grasos saturados y colesterol,
siendo la proporción de estos muy alta en los quesos curados.
En cuanto a los derivados del tipo yogurt, cuajada, etc. deben consumirse
naturales edulcorados, no azucarados o enriquecidos con nata.
No es aconsejable el consumo de nata ni de mantequilla.
100
LOS HIDRATOS DE CARBONO EN LA DIETA DEL DIABÉTICO
En la dieta del diabético se recomienda que los HC aporten entre el 50-60 %
de las calorías totales. Se aconseja que al menos un 60% de éstos sean carbohidratos de absorción lenta y fibra y que menos del 10 % sean carbohidratos de
absorción rápida.
Algunas recomendaciones a la hora de utilizar los HC:
– se deben distribuir regularmente a lo largo del día, en 3-6 tomas
– en principio, se aconseja no restringir la ingesta de HC, excepto los de
absorción rápida
– consumir preferentemente HC complejos: pastas, cereales...
– se absorben con mayor lentitud si:
– se administran con pequeñas cantidades de grasa
– se administran junto a fibra alimentaria
– su grado de cocción no es excesivo: «al dente»
2.5.2. LÍPIDOS
FUNCIÓN DE LOS LÍPIDOS
Los lípidos constituyen el nutriente con mayor valor energético para el organismo (1 gr de lípidos aporta 9 Kcal), contienen ácidos grasos esenciales para el
mismo y actúan como vehículo de las vitaminas liposolubles. Son la principal
forma de almacenamiento de energía en el tejido adiposo.
CLASIFICACIÓN Y FUENTES DE LÍPIDOS
Podemos clasificar los lípidos en tres grupos, en función de su grado de
saturación:
101
Grasas Saturadas
Mantequillas
Mantecas
Tocinos
Huevos
Leche
Nata
Carne grasa (cerdo, cordero, ...)
Pato
Embutidos
Grasas Poliinsaturadas
Aceites vegetales
Pescado azul
Nueces
Grasas Monoinsaturadas
Aceite de oliva
Frutos secos
Algunas frutas: aguacates, ...
Aceitunas
En general, todas las carnes animales contienen ácidos grasos saturados.
CARACTERÍSTICAS DE LOS ALIMENTOS QUE CONTIENEN LÍPIDOS
1. Aceites
El aceite de oliva es muy adecuado para ser utilizado por los diabéticos, contiene gran riqueza de ácidos grasos monoinsaturados. Otros aceites como el de
girasol y maíz son ricos en ácidos grasos poliinsaturados.
Para freír o poner en la plancha se ha de utilizar el aceite de oliva, ya que
tiene la facultad de tolerar unas elevadas temperaturas sin degradarse. Para
comer crudo se pueden utilizar preferentemente el de oliva o el de otras semillas (maíz o girasol indistintamente).
2. Margarinas y mantequillas
La mantequilla se obtiene a partir de la grasa de la leche, que al ser grasa
de origen animal posee fundamentalmente ácidos grasos saturados, con importante efecto hipercolesterolémico.
La margarina vegetal no contiene colesterol pero tiene las mismas calorías
que la de origen animal.
LOS LÍPIDOS EN LA DIETA DEL DIABÉTICO
Se recomienda que la ingesta diaria de grasas constituya el 25-30% del
aporte energético total. Repartidos de la siguiente forma:
102
– <10% de grasas saturadas, ya que aumentan los niveles de colesterol
plasmático.
– <10% de grasas poliinsaturadas ( disminuyen el LDL)
– 15-18 % de grasas monoinsaturadas
En cuanto al colesterol, no se deben sobrepasar los 300 mgr/día. Son alimentos ricos en colesterol:
– yema de huevo
– quesos grasos y semi-grasos
– manteca de cerdo
– embutidos
– vísceras
– sesos
– carnes grasas en general
En general se aconseja disminuir el consumo de grasas de origen animal,
con la excepción de los pescados grasos, y mantener o aumentar el consumo
de las grasas de origen vegetal.
2.5.3. LAS PROTEÍNAS
FUNCIÓN DE LAS PROTEÍNAS
Aunque también aportan energía (4 Kcal / gr) son imprescindibles para el
crecimiento y renovación de diversas estructuras, por lo que se les atribuye una
función plástica o formadora.
Las proteínas de más alto valor biológico son las de origen animal en cuanto
que aportan todos los aminoácidos esenciales. Sin embargo lo más conveniente
es combinar en la dieta las dos fuentes de proteínas (animal y vegetal). Ahora
bien, no es preciso cubrir todas las necesidades con proteínas de origen animal.
CLASIFICACIÓN Y FUENTES DE PROTEÍNAS:
Las proteínas se pueden clasificar por su origen en:
A). Proteínas de origen animal
Entre ellas podemos citar la caseína de la leche y la albúmina de la clara de
huevo. Las fuentes de proteína animal son: la carne, el pescado, los huevos y la
leche y derivados.
103
B). Proteínas de origen vegetal
Están presentes en los vegetales, sobre todo en los cereales, legumbres y
frutos secos. Si bien su valor biológico es menor que las de origen animal, la
mezcla y utilización conjunta (por ejemplo legumbres y cereales) en la misma
comida las hace equivalentes a las proteínas de origen animal.
CARACTERÍSTICAS DE LOS ALIMENTOS QUE CONTIENEN PROTEÍNAS
1. Carnes
Las carnes son fuente de proteínas de alto valor biológico y hierro de fácil
absorción.
Según el contenido promedio en grasa de cada tipo de carne se puede hablar
de carnes magras (ternera, caballo, pollo, pavo y conejo) y carnes grasas (cerdo
y cordero). Se deben consumir preferentemente las carnes magras y, entre ellas,
las partes del animal con menos contenido en grasas.
2. Pescados
Según la proporción en grasas se dividen en pescados azules o grasos (sardina, salmón, bonito, atún, caballa, emperador, pez espada, y anchoas...) y pescados blancos o no grasos (merluza, pescadilla, lenguado, gallo, rape, bacalao
fresco...). El besugo, el mero y la lubina son pescados semigrasos.
La diferencia con las propiedades de la carne está en que el pescado contiene ácidos grasos poliinsaturados (en mayor cantidad el pescado azul) que
fomentan la aparición de varias substancias protectoras de la circulación sanguínea y contrarias a las complicaciones de la arterioesclerosis.
Idealmente, el consumo de pescado debería ser diario o al menos tres o cuatro veces a la semana.
3. Huevos
Mientras la clara del huevo contiene proteínas de alto valor biológico, la
yema es el alimento con mayor porcentaje de colesterol, por lo que no se
recomienda comer más de tres huevos por semana o bien cuatro claras y tres
yemas.
4. Quesos
Existen quesos frescos (los más recomendables para el consumo habitual),
grasos y extra-grasos. Tienen un alto contenido en calcio aunque también están
desaconsejados en dietas bajas en colesterol.
104
LAS PROTEÍNAS EN LA DIETA DEL DIABÉTICO
Las recomendaciones diarias de proteínas en la dieta del diabético son similares a las de la población general, debiendo oscilar entre el 10-20% del valor
calórico total.
Hay situaciones especiales en las que es necesario un aporte mayor de proteínas, como en los niños y adolescentes en etapa de crecimiento y durante el
embarazo y la lactancia.
En el caso de los pacientes con DM tipo 2 que precisen llevar dietas hipocalóricas para perder peso, es necesario que éstas se calculen a razón de 1gr por
Kg de peso/día a fin de prevenir la pérdida de masa magra.
En caso de nefropatía diabética es necesario reducir la ingesta proteica a
0,6-0,8 gr por Kgr de peso/día.
2.6. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. American Diabetes Association. Clinical Practice. Recommendations 2001.
Diabetes Care, 25 (Supl. 1) January 2002: S 1-S 147.
2. Tratamiento de la Diabetes Mellitus y sus Complicaciones 3ª ed. ADA.
Harold E. Lebovitz, MD. 1998. Medical Trends, S.L.
3. Diabetes Mellitus. Programas Básicos de Salud vol 2, de la SEMFYC. Ed.
Doyma, S.A. 1998.
105
3. ACTIVIDAD
EJERCICIO
3. ACTIVIDAD - EJERCICIO
En el paciente con DM tipo 1, el ejercicio físico será una actividad que le
proporcione los mismos beneficios que al individuo no diabético (1,2). No
siempre se puede recomendar, por los problemas que plantea en la regulación
de la glucemia, pero si se deberá posibilitar su desarrollo en los pacientes que
lo demanden. El paciente debe modificar dieta y dosis de insulina durante su
práctica.
Se recomendará a todos los pacientes con DM2 por sus efectos metabólicos
positivos, tanto a nivel del control de la glucemia como de prevención de la
enfermedad cardiovascular (2,4,9).
3.1. EJERCICIO COMO PILAR BÁSICO DEL TRATAMIENTO: BENEFICIOS
El ejercicio físico es un pilar básico del tratamiento siendo imprescindible
para un buen control. Sus principales beneficios como medida terapéutica y preventiva son:
• Sobre el metabolismo de los HC:
– disminuye la glucemia (durante y tras el EF)
– disminuye la glucemia basal y la postprandial
– aumenta la sensibilidad a la insulina
• Disminuye el requerimiento de las dosis de insulina y/o antidiabéticos orales
• Mejora la resistencia física y aumenta el bienestar físico y psicológico
109
• Sobre otros factores de riesgo cardiovascular:
– facilita la disminución del peso corporal
– disminución de los niveles de hemoglobina glicosilada HbA1c
– mejora el perfil lipídico con disminución de triglicéridos y colesterol LDL
y aumento del HDL-2
– mejora la hipertensión leve y moderada
– mejora la función cardiovascular, incluida la circulación periférica
3.2. TIPOS DE EJERCICIO FÍSICO RECOMENDADO
Se recomienda la realización de ejercicios aeróbicos de 30 a 60 minutos de
duración, como mínimo tres veces por semana. Algunos de estos ejercicios pueden ser: natación, correr, ir en bicicleta, gimnasia y aeróbic.
3.3. PRECAUCIONES
Es necesario tener siempre en cuenta una serie de precauciones mínimas a
la hora de realizar ejercicio físico:
– inicio gradual del ejercicio, con una fase de calentamiento de 10 a 15
minutos y terminar con ejercicios de flexibilización y relajación durante
unos 10 minutos.
– evitar deportes de riesgo, sobre todo ejercicios de alta intensidad y corta
duración.
– se aconseja hacer ejercicio acompañado de otras personas.
– mantener una hidratación adecuada antes y durante el ejercicio.
– evitar la práctica del ejercicio en condiciones ambientales adversas: frío o
calor extremos, alto grado de humedad...
– llevar un calzado y una ropa adecuados (algodón).
– se deben examinar los pies diariamente y siempre al terminar el ejercicio,
en busca de heridas, ampollas o infecciones.
3.4. CONDICIONES IDÓNEAS PARA LA REALIZACIÓN DEL EJERCICIO FÍSICO
El ejercicio físico debe realizarse cuando las cifras de glucemia son más elevadas, en los periodos post-pandriales, es decir, aproximadamente una hora
después del desayuno, comida o merienda.
110
En pacientes insulinizados se debe programar el ejercicio evitando las horas
que coincidan con la máxima acción de la insulina.
3.5. PREVENCIÓN DE LAS HIPOGLUCEMIAS
La hipoglucemia es una de las complicaciones agudas mas importantes y
graves de la DM; su aparición puede estar asociada a la realización de ejercicio
físico, por lo que es necesario tomar ciertas medidas preventivas:
– determinar la glucemia, antes y después del ejercicio
– incrementar la ingesta de hidratos de carbono antes (1 a 3 horas antes),
durante (cada 30 minutos) y después del ejercicio (hasta 24 horas), siempre adecuando este incremento a la duración e intensidad del EF.
– evitar inyectar la insulina en el lugar más afectado por el esfuerzo, es
decir, en las zonas de mayor actividad muscular durante el ejercicio
– evitar realizar ejercicio en las horas de mayor efecto insulínico
– insistir en que lleve siempre consigo suplementos azucarados
3.6. ACTUACIÓN ANTE LAS HIPOGLUCEMIAS
Si, aun tomando las precauciones descritas, aparecen síntomas de hipoglucemia, es necesario saber actuar rápida y eficazmente:
– interrumpir el ejercicio.
– administrar suplementos azucarados (zumos, bebidas edulcoradas, azúcar, ...) o 2 comprimidos de Glucosport en pacientes tratados con acarbosa. Se puede repetir a los 10-15 minutos si es necesario.
– una vez iniciada la mejoría es necesario ingerir hidratos de carbono de
absorción lenta para evitar hipoglucemias secundarias.
– no reanudar el ejercicio.
111
3.7. ADAPTACIÓN DEL TRATAMIENTO Y LA DIETA AL EJERCICIO FÍSICO10
Intensidad del ejercicio
Glucemia (mgr/dl) Ingesta
Baja: Caminar 1-2 h, Footing,
bicicleta, tenis...
< 100
10-15 gr HC antes del EF (1 unidad pan o fruta)
< 30 min
> 100
No precisa comer
Moderada: Tenis, nadar, correr,
bicicleta, golf...
< 100
25-50 gr HC antes del EF (1 unidad de pan + una
de fruta) y 10-15 gr/hora de ejercicio (1 unidad
pan o fruta)
> 30 min
Monitorizar glucemias
Fuerte: futbol, hochey, ciclismo,
maratón, montañismo, sky...
100-180
10-15 gr/hora de ejercicio (1 unidad pan o fruta)
180-300
No precisa comer
> 300
No hacer ejercicio
< 100
50 gr HC antes del EF (2 unidades de pan +
1 unidad de leche o fruta) y 10-15 gr/hora de
ejercicio (1 unidad pan o fruta)
1-2 horas:
Monitorizar glucemicas
100-180
25-50 gr HC antes del EF (1 unidad de pan + una
de fruta)
180-300
10-15 gr/hora de ejercicio (1 unidad pan o fruta)
> 300
No hacer ejercicio
Además:
– ↓ dosis insulina rápida
– ↓ dosis insulina retardada
– control de glucemias antes, durante y después
del ejercicio
3.8. CONTRAINDICACIONES DEL EJERCICIO FÍSICO
Hay ocasiones en las que no es posible la realización de ejercicio físico, básicamente estas ocasiones son:
– glucemias > 300 mgr/dl y/o riesgo de existencia de cetonuria
– diabetes descompensada (se debe evitar el ejercicio físico, pues este puede deteriorar aún más la situación metabólica)
– glucemias <100 mgr/dl: no llevar nunca a cabo un ejercicio físico sin
haber tomado previamente un suplemento de carbohidratos
– dificultad o incapacidad para tratar o reconocer la hipoglucemia
10. Guía Grupo Diabetes SAMFYC. Diabetes en Andalucía - Atención primaria.
http:www.cica.es/aliens/samfyc/es-dia.htm
112
3.9. RIESGOS Y PRECAUCIONES PARA LA RECOMENDACIÓN DE EJERCICIO FÍSICO EN PRESENCIA DE COMPLICACIONES DE LA DIABETES
Ante la existencia de determinadas complicaciones frecuentes en los
pacientes diabéticos, es necesario advertir de la necesidad de tomar precauciones especiales en cada uno de los casos. Las principales complicaciones son las
siguientes:11
Complicación
Incremento del riesgo
Precauciones
Neuropatía
Lesiones en pies
Lesiones osteoarticulares
Hipotensión tras ejercicio
físico
Ejercicio físico con poca sobrecarga de articulaciones
(nadar...)
Revisión e higiene diaria de los pies
Nivel de intensidad menor (50-60% FCM)
Pie diabético
Lesiones en pies
Evitar microtraumas (saltos, futbol, bici de montaña.)
Revisión e higiene diaria de los pies
Calzado adecuado
Proteinuria
Progresión con ejercicio
físico intenso
Nivel de intensidad menor (50-60 % FCM)
Evitar ejercicio físico desarrollado con movimientos bruscos
de cabeza o aumento de la tensión arterial
Prueba de esfuerzo previa siempre
Macroangiopatía Isquemia miocárdica
Claudicación intermitente Sesiones de ejercicio físico más cortas y repetidas
Nivel de intensidad menor, según clínica
Retinopatía
Retinopatía proliferativa
Hemorragia vítrea
3.10. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. American Diabetes Association: Clinical Practice. Recommendations 2001.
Diabetes Care, 25 (Supl. 1) January 2002: S 1-S 147.
2. Tratamiento de la Diabetes Mellitus y sus Complicaciones 3ª ed. ADA.
Harold E. Lebovitz, MD. 1998 Medical Trends, S.L.
11. Guías de Actuación Clínica. Diabetes. Adaptación Anexo 9
113
4. ELIMINACIÓN
4. ELIMINACIÓN
4.1. SÍNTOMAS DE HIPERGLUCEMIA RELACIONADOS CON LA ELIMINACIÓN
En la cetoacidosis diabética, los cuerpos cetónicos se elevan produciendo
pérdida de apetito, nauseas y vómitos, que pueden confundirse con problemas
digestivos. El dolor abdominal producido por la acidosis puede llegar a confundirse con un abdomen agudo.
Los principales síntomas de la hiperglucemia relacionados con la eliminación son:
– poliuria (diuresis copiosa)
– vómitos
4.2. EFECTOS SECUNDARIOS DE LA METFORMINA Y ACARBOSA
Los principales efectos secundarios a nivel intestinal de la metformina son:
– diarreas
– nauseas y vómitos
– dolor abdominal
– pérdida de apetito
– sabor metálico de boca
– alteraciones gustativas
En el caso de la acarbosa, estos efectos secundarios son:
– flatulencia, meteorismo
– dolor abdominal
– diarreas
117
4.3. SITUACIONES QUE PUEDEN PRODUCIR HIPERGLUCEMIA
Básicamente, las principales situaciones relacionados con el patrón de eliminación que pueden provocar hiperglucemia en los pacientes diabéticos son:
– infecciones urinarias
– alteraciones digestivas: diarreas, y vómitos
4.4. EFECTOS DE LA NEUROPATÍA SOBRE LA ELIMINACIÓN
Unas de las afectaciones más frecuentes de la neuropatía diabética son las
genitourinarias y gastrointestinales (también son las de mejor pronóstico):
1. GASTROINTESTINAL. Afectación de la función motora y secretora de cada
uno de los segmentos del tracto digestivo:
– GASTROPARESIA o disminución de la movilidad del estomago. La función del vaciado gástrico se enlentece, lo mismo que ocurre con la absorción de hidratos de carbono, por lo tanto el paciente corre el riesgo
de padecer hipoglucemia, en especial cuando se administra insulina de
acción rápida Sus síntomas son: plenitud, sensación precoz de saciedad y vómitos con presencia de alimentos no digeridos.
– ENTEROPATÍA. Sus síntomas son: diarrea que alterna con estreñimiento, malestar abdominal, paroxismos nocturnos e incontinencia fecal.
2. GENITOURINARIOS. Las principales manifestaciones clínicas son:
– VEJIGA NEUROGENA: atonía y pérdida de fuerza del músculo detrusor,
dificultad para el vaciado y micción espontánea por rebosamiento. Con
frecuencia provoca infecciones de repetición.
– EYACULACIÓN RETROGADA: es la propulsión del líquido seminal desde
la uretra posterior hacia la vejiga que se produce por denervación simpática del esfínter interno de la vejiga que normalmente se contrae
durante la eyaculación. La erección y el orgasmo son normales, pero no
hay eyaculación acompañante. Puede ser causa de infertilidad. El diagnóstico se hace por la presencia de abundantes espermatozoides en las
muestras de orina que siguen al coito.
118
3. DISFUNCIÓN ERÉCTIL-IMPOTENCIA: se define como la incapacidad de llevar a cabo o mantener una erección lo suficientemente rígida para la realización
completa del acto sexual. Cerca del 50% de la población diabética masculina
padece impotencia, siendo el síntoma mas frecuente de la neuropatía autonómica. El cuadro clínico es gradual, conservándose la capacidad eyaculatoria y
de orgasmo. Puede ser una manifestación multifactorial, con causas neuropaticas, vasculares, psicológicas y farmacológicas.
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11. ANEXO IV:
FICHA DE EVALUACIÓN DE
LAS INTERVENCIONES DE E.P.S.
EN EL PACIENTE DIABÉTICO
121
122
123
C O N S E L L E R I A
D E
S A N I TAT