MANEJO DE LA CEFALEA EN LA pACIENTE

REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA LXXI (611) 417 - 419, 2014
O BS T E T R I C I A
Manejo de la Cefalea en
la paciente embarazada
que acude al servicio de
emergencias
Katherine Moreno Peraza*
María Fung Liang**
suMMARY
Headache is a common
symptom of consultation by
the pregnant patient in the
emergency department. In the
majority of cases the causes
that give rise to this symptom
does not represent a real threat
to the life of the mother and /
or fetus. Conducting a detailed
medical history and a good
physical examination can help
differentiate important diseases
that maybe a risk to patients.
INTRODUCCIon
La cefalea en la paciente
embarazada es uno de los
síntomas más comunes por el
cual consultan al servicio de
emergencias y la principal causa
de referencias a neurología.
Complica
aproximadamente
el 35% de los embarazos y la
mayoría se presentará como
Es
un trastorno benigno.12
tres veces más frecuente en el
sexo femenino y su prevalencia
aumenta durante los años
reproductivos.3,12 Su presentación
en forma crónica fluctúa según
los cambios hormonales, mejora
con niveles estrogénicos altos
por lo que durante el embarazo
se espera una remisión de este
síntoma, principalmente en el
segundo y tercer trimestre.10,13
No representa un riesgo en la
* Médico General, código 11744
** Médico General, código 11746
fertilidad ni en el curso de la
gestación, pero eventualmente
esta condición podría alterar su
comportamiento.12 Por lo tanto es
necesario que el médico conozca
las principales etiologías, realizar
el diagnóstico correcto y brindar
un tratamiento adecuado y seguro
durante el embarazo.3
ETIOLOGIA
En la paciente embarazada las
causas más frecuentes de cefalea
no suelen ser diferentes a las de
la población en general; pero
debido a su estado gestante
algunas
patologías
cobran
importancia y representan un
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REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA
verdadero peligro para la madre y
el feto (preeclampsia, trombosis
de senos venosos, etc.); por lo
que deben tenerse en cuenta y
excluirse durante la valoración
clínica. Según The International
Headache Society la cefalea
puede ser clasificada como
primaria o secundaria. Afecta a un
20% de todas las mujeres, el 90%
de estas son primarias (migraña
con o sin aura, cefalea
en
racimos, cefalea tensional, etc.)
y el 10% resultan ser secundarias
a una patología subyacente
(infecciosas,
traumáticas,
3,8,11,12
En las
vasculares, etc.).
cefaleas primarias la mayoría de
las pacientes ya han presentado
un episodio previo, que pueden
ser exacerbados durante el
primer trimestre. Dentro de esta
categoría; la migraña es una de
las presentaciones más comunes,
en especial la migraña sin aura
en un 64% de los casos.12 Sin
embargo como se mencionaba
anteriormente, múltiples estudios
han demostrado que el embarazo
reduce la severidad y la frecuencia
de las migrañas.3,7 La cefalea
tensional es la presentación más
común, con una prevalencia
aproximada al 88%. Puede variar
en intensidad ya sea de leve a
moderada y estar acompañada
de síntomas autonómicos. Su
fisiopatología aún se desconoce.13
La cefalea en racimos es
la de menor prevalencia en
comparación con la migraña
y la tensional 13; en la figura
1 se describen algunos de los
síntomas más característicos
de las patologías mencionadas
anteriormente para orientarnos en
cuanto al diagnóstico.
EVALUACIoN
El primer paso para establecer
el diagnóstico en la mujer
embarazada empieza con una
historia clínica completa; que
incluya edad del primer episodio,
localización, severidad y tipo
de dolor, frecuencia, síntomas
asociados, factores que precipiten
o disminuyan los ataques,
historia familiar y medicamentos
utilizados por la paciente.3,12,13
Por lo general el examen físico
de una paciente que consulta
por cefalea suele tomar menos
de tres minutos, se recomienda
que incluya: medición de la
presión arterial, temperatura,
estado de conciencia y el
examen neurológico completo,
realizando además fondo de
ojo, fuerza muscular y marcha.4
Cuando utilizamos exámenes
complementarios deben ser
dirigidos a la sospecha clínica, ya
que exámenes innecesarios crean
más ansiedad en la paciente, son
costosos, aumentan los falsos
positivos y pueden retrasar el
diagnóstico. Se debe tener en
cuenta que estas herramientas son
de mayor utilidad en las cefaleas
secundarias; al ser más comunes
las cefaleas primarias en el
embarazo es esencial enfocarnos
en realizar una adecuada historia
clínica y un buen examen físico.3,5
TRATAMIENTO
El manejo principal de una
cefalea secundaria dependerá
de la causa subyacente, por lo
que se recomienda un abordaje
multidisciplinario. En el caso
del manejo agudo de una
cefalea primaria en la paciente
embarazada recomendamos el
uso de Aspirina (100 mg vía oral
cada día), Paracetamol (1gr vía
oral cada 6-8 horas) o AINES
(Ibuprofeno 400 mg vía oral
cada 8 horas) como fármacos
de primera elección si no hay
En
contraindicaciones.1,6,9,11-13
la migraña asociada a náuseas y
vómitos, la Metoclopramida (10
mg vía oral o intravenosa cada
8 horas) puede ser útil como
coadyuvante a dosis tradicionales.
También, el uso de Prometazina
(25 mg intramuscular o vía rectal
cada 8 horas) puede ser de utilidad
en caso agudo, pero se reserva
a tratamiento de segunda línea.
Por otro lado, la Dexametasona
intravenosa a dosis equinas de
8-10 mg ha demostrado ser eficaz
para la reducción de recidivas
a corto plazo (72 horas).2 Las
pacientes que utilizaban Agonistas
de Serotonina (Sumatriptan)
y que no respondían a otros
medicamentos son candidatas
MORENO, FUNG: Manejo de la Cefalea en la paciente embarazada
a continuar con este.1, 14 Los
vasoconstrictores derivados de
la Ergotamina se consideran
clase X durante el embarazo y
deberían evitarse.7 Cambios en
los estilos de vida pueden ayudar
a la prevención como: horas de
sueño suficiente, alimentación
saludable, ejercicio regular y
evitar el estrés; en conjunto con
la terapia farmacológica.3 En
cuanto al tratamiento preventivo
de las cefaleas o migrañas prefiere
evitarse durante la gestación
y solamente tratar los cuadros
agudos.6,7
RESUMEN
La cefalea es un síntoma
frecuente de consulta por parte
de la paciente embarazada en
el servicio de emergencias. En
la mayor parte de las ocasiones
las causas que dan origen no
representan una amenaza real
para la vida de la madre y/o el
feto. No obstante, la realización
de una detallada historia clínica
y un buen examen físico puede
ayudarnos a diferenciar patologías
importantes que representen un
riesgo para nuestras pacientes.
BIBLIOGRAFIA
1. Carville S; Padhi S; Underwood
M. Diagnosis and management of
headaches in young people and
adults: summary of NICE guidance.
BMJ 2012;345:e5765 doi: 10.1136/
bmj.e5765
2. Colman I; Friedman BW, Brown
MD, Innes GD, Grafstein E,
Roberts TE, Rowe BH. Parenteral
Dexamenthasone for Acute Severe
Migraine Heache: Meta-analysis of
Randomised Controlled trials for
preventing recurrence. BMJ 2008;
14:336(7657): 1359-61.
3. Digre KB. Headaches During
Pregnancy. Clinical Obstetrics and
Gynecology, 2013; Volume 56,
Number 2, 317–329.
4. Donohoe CD. The Role of the
Physical Examination in the
Evaluation of Headache. Med Clin
North Am 2013; 97:197–216.
5. Donohoe CD. The Role of
Laboratory Testing in the Evaluation
of Headache. Med Clin North Am
2013, 97; 217–224
6. Francis GJ; Becker WJ; Pringsheim
TM.
Acute
and
Preventive
Pharmacologic Treatment of Cluster
Headache.
Neurology,
2010;
75:463–473.
7. Goadsby PJ; Goldberg J, Silberstein
SD. Migraine in Pregnancy. BMJ
2008; 336:1502-4.
8. Headache
Classification
9.
10.
11.
12.
13.
14.
419
Subcommittee of the International
Headache Society. The International
Classification
of
Headache
Disorders: 2nd edition. Cephalalgia.
2004; 24 (Suppl 1):9–160.
Lewis JB, Frohman EM. Diagnosis
and Management of Headache.
Obstet Gynecol Clin North Am.
2011; 28:205-224.
Marcus DA; Scharff L; Turk D.
Longitudinal Prospective Study
of Headache During Pregnancy
and Postpartum. Headache, 1999;
39:625-632.
Martin SR; Foley MR. Approach to
the Pregnant Patient With Headache.
Clinical Obtetrics and Gynecology,
2005. Volume 48, Number 1, 2–11.
Pearce CF; Hansen BMJ 2012;
345:e5765 doi: 10.1136/bmj.e5765.
WF. Headache and Neurological
Disease in Pregnancy, Clinical
Obstetrics and Gynecology, 2012;
volume 55, Number 3, 810–828.
Silberstein SD. Headaches in
pregnancy. Neurolgic Clinics, 2004;
volume 22:727–756.
Silverstein SD. Practice parameter:
evidence-based
guidelines
for
migraine headache (an evidencebased review): report of the Quality
Standards Subcommittee of the
American Academy of Neurology.
Neurology. 2000; 55(6):754-62.