1.8. Dra. Rosario Granados conferencia Guías informes PAAF de

Actualización de las recomendaciones y
nomenclatura en PAAF de páncreas
Rosario Granados
PAAF con ecoendoscopia (EUS)
•  Permite realizar PAAF de
lesiones pancreáticas
durante la visualización
ecográfica
•  Complicaciones en <3%:
infección y hemorragia.
Técnica
•  Agujas de 22-25-gauge para masas sólidas. 2-5 pases.
•  Evacuación de lesiones quísticas en un solo pase con agujas
19-22g.
•  Material fijado en alcohol y/o extensiones en seco.
•  ROSE opcional (!10% material satisfactorio). No en
quistes.
•  Muestra adecuada: variaciones del 40-90% en sensibilidad.
Objetivos de la PAAF de páncreas
•  Diagnóstico
•  Curativo en evacuación completa de
quistes
•  Seguimiento de pacientes con neoplasias
indeterminadas con tratamiento
conservador.
Datos que el patólogo debe conocer
•  La ruta de la aguja:
–  Estómago para cuerpo y cola
–  Duodeno para cabeza y proceso uncinado.
•  Tipo de contenido: color y viscosidad
•  Hallazgos radiológicos
•  Marcadores bioquímicos
Datos que el clínico debe conocer
–  ¿Hay suficiente material?
–  ¿Benigno/maligno/intermedio?
–  ¿Podemos subtipar la neoplasia?
–  Podemos ofrecer información
pronóstica?
•  Utilizar la terminología apropiada
Diagnostic Cytopathology 2014;42:338
•  De acuerdo con la clasificación 2010 de la OMS.
•  Complementa los hallazgos bioquímicos y
moleculares en el mismo material.
•  Se adapata a los cambios en el manejo de
pacientes con entidades “borderline” según
Sendai 2006 and Fukuoka 2012 international
consensus guidelines for managementof
pancreatic cysts (Pancreatology 2012;12:183)
Esquema propuesto de terminología para lesiones
pancreatobiliares
I. No diagnóstico
II. Negativo (para malignidad)
III. Atípico
IV. Neoplasia: benigna (A) y otros(B)
V. Sospechoso (para malignidad)
VI. Positivo/maligno
Proposed Pancreatobiliary Terminology
Classification Scheme
I. Nondiagnostic
II. Negative (for malignancy)
III. Atypical
IV. Neoplastic: benign (A) and other (B)
V. Suspicious (for malignancy)
VI. Positive/malignant
Categoría No-Diagnóstico
•  Problemas de muestreo o técnicos
•  Ausencia de células epiteliales≠ no-diagnóstico
–  Pseudoquiste
–  Neoplasia mucinosa (moco colloide-like, !CEA,
KRAS/GNAS mutation)
•  No permite atipia
•  Muestra incapaz de ofrecer información
diagnóstica sobre la lesión: contaminación
entérica solo, células acinares o ductales que no
justifican radiología, líquido insuficiente para
técnicas auxiliares.
Categoría Negativo
• 
• 
• 
• 
Páncreas normal en ausencia de una masa.
Pancreatitis
Pseudoquiste
Quiste linfoepitelial
•  Celularidad adecuada y ausencia de atipias.
•  Aunque puede ser descriptivo, se recomienda
ofrecer un diagnóstico específico.
•  En esta categoría la triple evaluación (radiología,
citología, bioquímica) es importante para
subclasificarlo.
Categoría Negativo
• 
• 
• 
• 
Páncreas normal en ausencia de una masa.
Pancreatitis
Pseudoquiste
Quiste linfoepitelial
•  Celularidad adecuada y ausencia de atipias.
•  Aunque puede ser descriptivo, se recomienda
ofrecer un diagnóstico específico.
•  En esta categoría la triple evaluación (radiología,
citología, bioquímica) es importante para
subclasificarlo.
Diagnósticos falsos negativos
•  En masa sólida: 15%
•  En quistes: 60% (celularidad escasa)
•  Mejora con experiencia clínica, análisis bioquímico
y nomenclatura común.
Buscando claves diagnósticas
•  Contaminación G-­‐I –  Células caliciformes en duodeno -­‐  Panal de abeja con mucina en estómago •  DD: –  Neoplasia mucinosa –  Muestra insuficiente/
inadecuada Buscando claves diagnósticas
•  Mucina –  Densa, abundante, colloide-­‐like –  Detritus celular –  Descarta contaminación •  Displasia •  Alto o bajo grado •  Extremadamente importante •  Patrones especiales –  Células sueltas –  Acinos, rosetas Categoría de Atipia
•  Hallazgos insuficientes para llamarlo sospechoso
•  Poca celularidad y atipia reactiva
•  Se debe intentar evitar esta categoría por ser
inconclusa y llevar al manejo inapropiado del
paciente y a repetición de procedimientos
diagnósticos.
•  Riesgo de malignidad de un 40%
•  Requiere seguimiento siempre
Esquema propuesto de terminología para lesiones
pancreatobiliares
I. No diagnóstico
II. Negativo (para malignidad)
III. Atípico
IV. Neoplasia: benigna (A) y otros(B)
V. Sospechoso (para malignidad)
VI. Positivo/maligno
Categoría IV-A
Neoplásico Benigno
•  Cistadenoma seroso.
•  Microadenoma neuroendocrino: tumorlets
(<5mm y sin secreción hormonal).
•  Linfangioma: masa uística con linfocitos.
Categoría IV-A- Neoplásico Benigno
Cistadenoma seroso
•  El tumor más frecuente en el pancreas
•  Vascularización densa en los septos fibrosos
•  CEA (< 5 ng/mL) y Amylasa (< 150 U/L) bajos
•  Mutación VHL
Cytojournal 2014
•  Biochemichal tests
•  Molecular tests
•  Diagnostic and prognostic use
Direct smears
Liquid-based cytology
Cell Block
Bioquímica de quistes pancreáticos
Amilasa
CEA
(250 U/L)
(200 ng/mL)
Pseudoquiste
""" # Quiste seroso
# # Q. mucinoso
" " Técnicas moleculares en quistes pancreáticos •  KRAS mutación: en lesiones mucinosas. Aumenta con el grado de displasia en TPMI y PanIN. No específico de malignidad. •  VHL mutación: quistes serosos. •  β-­‐catenin: neoplasia seudopapilar sólida. •  GNAS mutación: favorerce TPMI (no en C. mucinoso). •  RNF43 mutación, pérdida de SMAD4: quistes mucinosos y carcinomas ductales. Cistadenoma seroso Categoría IV-A- Neoplásico Benigno
•  Escasas células cuboideas no
atípicas y no mucinosas.
•  Glucógeno citoplásmico
(vacuolas)
•  Líquido hemático
intraquístico
•  Macrófagos con
hemosiderina (>60%)
no diagnóstico si es el único
criterio.
Categoría IV Neoplásico
IV-B. Neoplásico, otros
•  Neoplasias premalignas no infiltrantes
(mucinosas: TPMI y cistadenoma mucinoso con
displasia o no).
•  Comportamiento de tumor de bajo grado:
–  Tumor neuroendocrino bien diferenciado
(PNET)
–  Neoplasia seudopapilar solidoquística.
•  No son tumores agresivos de alto grado
IV-B. Neoplásico, otros
•  Estandarización con OMS 2010 (ej:estadíos
TNE).
•  Necesidad de eliminar la etiqueta de
malignidad de neoplasias citológicamente
“borderline” con un potencial maligno incierto
o bajo. Suelen detectarse temprano y de
pequeño tamaño por radiología.
•  Esta categoría no define la neoplasia como
benigna o maligna.
•  Manejo cada vez más conservador.
Neoplasias mucinosas quísticas
IV-B. Neoplásico, otros
TPMI
Cistadenomas mucinosos
•  Correlación con hallazgos clínicos, radiológicos, bioquímicos
y moleculares del quiste.
•  Tanto la citología como el nivel de CEA o de amilasa
no distinguen las dos entidades
•  Manejo clínico conservador
Neoplasias mucinosas quísticas
IV-B. Neoplásico, otros
- Multiloculadas (mujeres 20:1)
- No comunicación con ducto principal.
- Estroma de tipo ovárico (ER, PR, inhibina)
- Grados de displasia
- Lesiones mucinosas de bajo grado del conducto biliar, excluídas (se
mantienen “atípicas” por falta de experiencia en este área).
Neoplasias mucinosas quísticas
Hallazgos citológicos por PAAF
• 
• 
• 
• 
Fondo mucinous sucio.
Fragmentos epiteliales con atipia variable.
Vacuolas citoplásmicas y panal de abeja.
Epitelio columnar.
•  DD: contaminación G-I.
Neoplasias mucinosas quísticas
Displasia de alto grado
-  Determinar presencia de displasia de AG es esencial y difícil.
- Se requiere un umbral alto
- Resecar antes de que invada
Tumor Papilar Mucinoso Intraductal (TPMI)
•  Dilatación ductal con formación de quiste o masa.
•  Radiológicamente carácterístico (conducto
arrosariado y dilatado).
•  De ducto principal, de rama o mixto.
•  Tratamiento dependiendo del tipo y de la
displasia.
•  DD: PanIN y neoplasia mucinosa.
•  Mutación del gen GNAS específica
TPMI
•  Conducto principal : son el 20%. El 45%
desarrolla carcinoma.
•  Rama lateral : 40%. El 10% desarrolla
carcinoma.
•  Mixtos: similar al principal.
TPMI
Dilatación ductal, formación de quiste o masa
TPMI
Hallazgos citológicos de la PAAF
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Abundante moco (limpio) de fondo.
Múltiples fragmentos tisulares papilares grandes.
Células sueltas, variable.
Células columnares.
Acinos, empalizadas, pérdida de la polaridad.
Diferentes grados de displasia.
Hallazgos moleculares en TPMI
•  Mutación GNAs específica (en 70%,
fundamentalmente de tipo intestinal)
•  KRAS en 80% de TPMIs (tipo gástrico) y casi en
el 100% de adenocarcinomas pancreáticos.
•  RNF43 en 12% de TPMIs .
•  TPMI es el único tumor con mutación de ambos,
KRAS and GNAS.
•  14 miRNAs asociados a TPMI.
TPMI- Caso 1
TPMI- Caso 1
TPMI- Caso 1
TPMI- Caso 1
TPMI- Caso 1
Displasia severa/carcinoma
•  No se puede descartar carcinoma..
•  Pancreatectomía total con secuenciación para el gen RNF43
que mostró mutación en el exón 9 (c.1251C>A,
p.Leu418Met).
•  Tratamiento en un ensayo clínico. Falleció.
•  Material citológico rascado de las extensiones en seco han
permitido secuenciar el DNA. No se ha encontrado mutación
del gen GNAS (GNAS E8 WT).
TPMI- Caso 2
TPMI- Caso 2
TPMI- Caso 2 •  SE extrajo solo 1 ml de contenido mucinoso, del que se
extrajo DNA (20 ng/ul), encontrando una mutación de
GNAS E8 (c.601C>T, p.Arg201Cyspor secuenciación directa.
•  La mutación del gen GNAS E8 está descrita en asociación
con TPMI.
Ventajas del material de extensiones
celulares frente a bloque celular
•  Provee células con núcleos intactos, por tanto con
más DNA que las secciones de 4-5um.
•  Las células no están fijadas y por tanto la calidad
del DNA es mejor.
•  Los grupos tumorales 3-D tumor resultan en
mayor cantidad de DNA que secciones múltiples
de BC.
Categoría IV Neoplasia
IV-B. Neoplásico, otros
•  Neoplasias de bajo grado de malignidad:
–  Tumor neuroendocrino pancreático (PanNET)
–  Tumor sólido pseudopapillar.
•  Son diferentes de la malignidad de alto grado que
se denominan malignos de alto grado.
Tumores neuroendocrinos pancreáticos IV-B.
Neoplásicos, otros •  Siempre refiriéndose a los tumores bien
diferenciados, de bajo grado, mayores de 0,5 cm
(el tamaño, la producción de hormonas o la atipia
no indican el comportamiento biológico ).
•  Lesiones de alto grado son carcinomas
(neuroendocrinos de célula grande o pequeña,
OMS 2010, categoría VI:positivo/maligno).
Tumores neuroendocrinos pancreáticos IV-B.
Neoplásicos, otros
•  Sólido, quístico, mixto.
•  Bien diferenciado, trabecular u organoide.
•  Rosetas.
•  Estroma hyalino.
PanNET
Hallazgos citológicos
Células sueltas (DD carcinoma de células acinares).
Rosetas y grupos celulares pequeños.
Cromatina neuroendocrina.
Monotonía celular.
Citoplasmas moderadamente plasmocitoides or
vacuolados.
•  Atipia de bajo grado.
• 
• 
• 
• 
• 
VI-B. PanNET Diagnóstico Diferencial
•  Carcinoma de células acinares (ambos con
fragilidad citoplásmica).
•  Tumor sólido seudopapilar (más grupos celulares
pero aspecto neuroendocrino).
•  Neoplasia mucinosa (células vacuoladas y a veces
plasmocitoides).
•  Linfoma (células y núcleos sueltos).
•  Metátasis de carcinoma de célula pequeña
(moldeamiento nuclear, necrosis, atipia).
PanNET
•  Se gradúan actualmente basado en la actividad
mitótica medida con Ki-67 (WHO 2010).
–  Graduar citológicamente (incluyendo bloque
celular) solo en casos excepcionales por falta
de fiabilidad (enfermedad metastásica,
ausencia de muestra histológica).
Categoría IV Neoplasia
IV-B. Neoplásico, otros
•  Neoplasias de bajo grado de malignidad:
–  Tumor neuroendocrino pancreático (PanNET)
–  Tumor sólido pseudopapillar.
Neoplasia seudopapilar sólida Neoplásicos otros, IV-­‐B •  Celularidad abundante •  Grupos papilares con eje vascular •  Material mixoide perivascular •  Aspecto neuroendocrino •  Acinos Categoría V: Sospechoso
•  Cubre un espectro de aZpias que se quedan cortas de requerimientos para emiZr un diagnósZco inequívoco de malignidad. •  No necesariamente equivalente a displasia de alto grado (ej: PanIN). •  Sujeto a variabilidad interobservador importante. •  Riesgo de malignidad >70%. Categoría VI: Positivo/maligno
-  El 90% son carcinoma ductales.
-  Diagnóstico inequívoco de
malignidad o tumor de alto grado
Categoría VI: Positive/malignant
•  Carcinoma ductales •  Colangiocarcinomas •  Carcinoma de células acinares •  PNET pobremente diferenciados •  Pancreatoblastomas •  Linfomas •  Sarcomas •  Metástasis Carcinoma de células acinares
-  Células y núcleos sueltos
y grupos pequeños
-  Tamaño mediano,
poligonal
-  Citoplasma granular
-  Nucleolo prominente
-  Escasa atipia celular
Esquema de clasificación propuesto
-  Las lesiones quísticas y premalignas se benefician
de un manejo conservador.
-  El papel del citopatólogo es esencial.
I. No-diagnóstico
II. Negativo
III. Atípico
IV. Neoplásico: benigno (A) y otros (B)
V. Sospechoso
VI. Positivo/maligno
-  Es reproducible?
INTRAOBSERVER AND INTEROBSERVER VARIABILITY USING THE PAPANICOLAOU SOCIETY OF CYTOPATHOLOGY GUIDELINES IN 156 PANCREATOBILIARY CYTOLOGY SAMPLES
Rosario Granados, Carlos Plaza, Eva Tejerina, Susana Prados, Emilio De Vicente, Alejandra Caminoa. Resultados -  Después de los tumores de alto grado, los
neuroendocrinos eran los más reproducibles
aplicando criterios citológicos únicamente.
-  El acuerdo intraobservador antes y después de la
nomenclatura usada fue del 0,75 (muy buena
0,61-0,80).
-  El acuerdo interobservador para la clasificación
con las 6 categorías fue de 0,63.
-  La PAAF guiada por EUS alcanza un acierto
diagnóstico alto, permitiendo subtipar
adecuadamente el 82,14% de lesiones con la
nomenclatura propuesta.
•  La variabilidad intra e interobservador con esta
nomenclatura es aceptable para la práctica diaria.
•  El uso de la nomenclatura propuesta reduce los
diagnósticos insuficientes en lesiones quísticas.
•  Cancer Cytopayhol 2015. Mayo Clinic
•  155 cases.
•  Diagnostic accuracy of 81,2%.
•  Greater impact in atypical and suspicious
diagnoses, but different original terminology
(mucinous without atypia and serous neoplasias
were atypical and mucinous with dysplasia were
suspicious for malignancy).
Conclusiones
•  El diagnóstico integrado (molecular, citológico y
radiológico) es lo deseable.
•  La citología y la bioquímica solas no son capaces
de subclasificar lesiones mucinosas quísticas.
•  El citopatólogo juega un papel determinante en el
manejo de pacientes con neoplasias
biliopancreáticas.
Conclusiones
•  Se necesita estratificar el diagnóstico de quistes
pancreáticos por su riesgo de malignidad para planificar
la resección quirúrgica.
•  El análisis molecular del contenido en quistes
pancreáticos promete para establecer biomarcadores de
malignidad apropiados.
•  Se requiere el uso estandarizado de terminología.
Bibliografía
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• 
Pitman MB. Diagn Cytopathol 2014;42:338.
Layfield LJ. Cytojournal 2014 II,S1-4
Saieg MA. Cancer Cytopathol 2015;123:488
Schoenfeld PS. Gastroenterology 2015;149:249
Furukawa T. Scientific Reports 2011.DOI:10.1038
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Yoon WJ. Endoscopy 2014:46:1071.
Weynand B. Cytopathol2013;24:177
Molin MD. Ann Surg Oncol 2013;20:1