ANGIOCOLITIS

TOMAS
ALGUNOS
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DE
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ANGIOCOLITIS
TRATADOS RAPIDA Y EFICAZMENTE
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INYECCION INTRAVENOSA
BOC3l0TA
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Mo1
TIPOGRAFIA
"AR
10
NUM
CARRERA
REPUBLlCA
DE
COLOMBIA
.
Facultad de Medicina
UNIVERSIDAD
y
NACIONAL
Ciencia. Naturales.
ALGUNOS CASOS DE ANCIDCOLlTIS
TRATADOS
RAPIDA
Y EFICAZMENTE
POR LA
UROTROPINA
EN
INYECCION
ESTUDIO
PARA
: : MEDICINA
INTRA VENOSA
EL
DOCTORADO
Y
CIRUGIA::
PRESENTADO
TOMAS
POR
FERNANDEZ
BOGOTA
5505 - TIPOGRAFIA
1921
ARCONV AR
El Rector
de la hcultad
Doctor Luis Felipe Calder6n
Pre8idente
de
'1e8i8
Doctor Juan N. Corpas
·-"::onsejo de
Ex.aminudores
Doctor José Ignacio Barberi
Doctor Miguel Canalea
Doctor Julio
Aparicio
El Secretario
la
de
Facultad
Doctor José del Carmen Acosta
A
LA
SAGRADA
MEMORIA
A
CUYA
DEBO
A
MI
C.
GENEROSIDAD
LA
MIS
PADRES
MI Tia
A
RAFAEL
DE
FERNANDEZ
Y
CORONACION
PRESIDENTE
RESPETUOSA
SOLICITOS
DE
CUIDADOS
MIS
ESTUDIOS
DE
TESIS
M ENTE
Informe del Presidente de Tesis
Bogotá, 22 de noviembre de 1921
Señor Rector de la Facultad de Medicina y Ciencias Naturales.
E.S.D.
Tengo el honor de informar a usted que he leído con atención
el trabajo titulado «Algunos casos de angiocolitis tratados rápida
y eficazmente por la urotropina en inyección intra-venosa. que el
alumno de la Facultad señor don Tomás Fernández ha elaborado
para que le sirva como Tesis de Grado.
La Tesis en cuestión es un trabajo que se lee con placer y con
provecho, ya que, bien que en compendio, el autor ha podido resumir en forma muy clara y cuidadosamente ordenada, los principales capítulos de la afección estudiada.
Después de exponer las observaciones cfinicas que fundamentan la Tesis, el señor Fernández entra en algunas consideraciones,
sobre Etiologia, Potogenia , Sintamos, Lesiones y Tratamiento de
la Angiocolitis, habiendo tenido la fortuna de elaborar un estudio
armónico, cuyos distintos capltulos se presentan al lector, con cualidades de orden y de claridad.
Después de haber considerado el trabajo del senor Fernández,
tengo el placer de informar al senor Rector que encuentro en él las
condiciones reglamentarias, por lo cual me permito recomendarlo
para su publicación.
Con fina atención soy del Sr. Rector atento y seguro servidor,
JUAN
N. CORPAS
Universidad Nacional - Facultad de Medicina y Ciencias Naturales
Bogotá, noviembre 23 de 1921
Pub/iquese.
El Rector,
LUIS
FELIPE CALDERON
CAPITCLO
I
OBSERVACIONES CLlNICAS
María Caballero, natural y vecina de Bogotá, de 25 años de
edad y carguera de profesión. Entró al Hospital de San Juan de
Dios el 18 de abril de 1921, donde ocupó la cama número 192, correspondiente al servicio del doctor Pompilio Martínez.
Antecedentes personales: en 1918 fue atacada de grippe
y un año más tarde de fiebre tifoidea. A partir de esta última enfermedad ha venido sufriendo de unos ataques caracterizados
por
intensos dolores en el hipocondrio derecho, con irradiaciones a la
espalda y al hombro del mismo lado, acompañados de malestar general, fiebre y vómitos biliosos. Estos ataques se repitieron tres o
cuatro veces con intervalos largos e irregulares.
La enfermedad que actualmente la ha traldo al hospital, se
le inició hace tres días con escalofrío, vómitos, epistaxis y dolor
en la región hepática.
Examen clínico: A la inspección, nótase desde luégo un
tinte amarillo azufrado en los tegumentos de la cara, del tronco y
de la palma de las manos, particularmente
pronunciado en las conjuntivas. Tiene la piel cubierta de un sudor viscoso que le mancha
la camisa de amarillo. Lengua seca y saburral. A la palpación y
percusión, obsérvase que el hlgado está doloroso y muy aumentado de volumen, pues desciende tres dedos por debajo del reborde
costal correspondiente;
el bazo se halla también aumentado de volumen. Al principio la enferma tuvo diarrea, y las deposiciones, que
primero eran muy amarillas, se volvieron blancas después. Por espacio de seis dlas la temperatura osciló entre 38 y 39 grados, con
remisiones de un grado durante las mañanas. Pulso fuerte y vibrante, de 70 pulsaciones por minuto.
-10Analizada la orina, dio el siguiente resultado:
Aspecto.
Turbio
Volumen
500 c:. c. en 24 horas
Densidad
1,022
Reacción
Acid:l
Color
Carmelita
Urea.
5,70 gr. por litro
Cloruros
la gr. por litro
Fosfatos
2 gr. por litro
Pigmentos bibliares
Abundantes
Urobilina
Sí hé·Y
Indican ....
SI hay
FÓRMULA
(Glóbulos
LEUCOCITARIA
blancos:
17.800 por m.
01.3)
Polinucleares
..
77%
Linfocitos
20 "
Grandes mononucleares .
1 "
Eosinófilos ..
2 "
Formas de paso
.
2 »
Al tercer día de haber llegado la paciente al hospital, y una
vez establecido el diagnóstico de angiocolítís, comenzó a tratáserle por la urotropina en inyecciones intra-veno:;as, aplicándole diariamente 5 c. c. de una solución que contenía 1,50 gr. de la referida droga. A la tercera inyección pudimos observar una notable
mejoría: las orinas se hicieron más abundante~ y claras; las deposiciones recobraban su aspecto normal; la temperatura comenzó a
bajar y el color ictérico desapareció
notablem~nte.
A la quinta inyección, finalmente, todos estos síntomas hab :an desaparecido por
completo y la enferma fue dada de alta en sa':isfactorio estado de
salud.
11
María Prieto, vecina de Bogotá, de 19 años de edad y de
profesión sirvienta. Ingresó al servicio del dador Roberto Franco
el2 de marzo de 1921, y fue instalada en la cama número 87.
Antecedentes personales: Desde la edad de 9 años viene
sufriendo de cólicos hepáticos, los cuales en un principio eran poco
intensos y se le presentaban a largos intervalos, pero poco a poco
han venido aumentando en intensidad y frecuencia.
-
11 --
Examen clínico: Lengua saburral, mucosa bucal y conjuntivas marcadamente ictéricas. A la percusión el hlgado llega por
su borde superior hasta el quinto espacio intercostal, y por la palpación se extiende a tres centlmetros por debajo del reborde
costal. Los dolores en dicha región son continuos y muy acentuados y se exacerban a la exploración. El bazo está también aumentado de volumen, por cuanto su zona de percusión mide doce centlmetros en sentido vertical y ocho en el transverso. Según el cuadro de temperatura, la fiebre ha revestido el carácter remitente
(39~ por la tarde y 37 Y 37Yz por la mañana). Hizose un análisis
completo de la orina, cuyo resultado fue el siguiente:
Volumen
585 c.c. en 24 horas
Densidad
1,023
Reacción
Acida
Color ..
Oscuro
Urea ...
3,50 gr. por litro.
Cloruros ..
6
gr."
"
Pigmentos biliare~ .
SI hay
Urobilina ....
Sí hay.
Cuatro dlas después de haber llegado la enferma al hospital,
se le puso una inyección intravenosa de 5 c. c. de solución de urotropina al 30%, la cual se repitió durante seis días consecutivos.
Desde el segundo dla del tratamiento los sIn tomas comenzaron a
atenuarse rápidamente. Cinco dlas después se practicó un nuevo
análisis de orina y se encontró:
Volumen .
1/.000 c. c. en 24 horas
Densidad.
1,015
Reacción.
Acida
Color .
Amarillo ámbar
Urea
10,60 gr.
Clnruros
8.50 gr.
Acido fosfórico.
0,30 cetgr.
Ausencia absoluta de pigmentos biliares, urobilina y albúmina. La enferma salió del hospital en los últimos días del mes
perfectamente bien.
III
Chiquinquirá Ariza, natural de Vélez, de 30 años, oficios domésticos. El 25 de octubre de 1921 tomó la cama número 63 del
servicio del doctor Canales.
- 12Antecedentes personales: en 1917 estuvo en la Costa Atlántica, donde sufrió de paludismo; después se trasladó a esta ciudad
y le dió fiebre tifoidea, y últimamente ha teni jo frecuente~ accesos
de cólico hepático. Hace seis días le empezó la enfermedad actual
por escalofrío, diarrea, vómitos biliosos, dolor en la región hepática.
Examen clínico: Enferma ligeramente enflaquecida; la piel
de la cara y del torax, así como las conjuntivas, el velo del paladar
y el frenillo de la lengua ofrecen un marcado tinte ictérico. Hlgado
grande, doloroso a la exploración;
bazo y dt:más órganos normales. Materias fecales decoloradas.
La fiebre ha fluctuado entre 37
y 38% grados, por espacio de cinco días. Examinada la orina se
encontraron pigmentos biliares en abundancia.
Establecido
el diagnóstico
de angiocolitis, se le aplicaron
varias iuyecciones
intra-venosas
de urotropina: cuatro de 5 c. c.
y 2 de 10, al cabo de las cuales hallóse la enferma completamente
repuesta. De su orina hablan desaparecido 10B pigmentos biliares.
IV
Engenio Quiñones, de Chiquinquirá,
de 26 años, mecánico.
El 14 de julio de 1921, ocupó la cama número 182, correspondiente al servicio del doctor Franco.
Entre sus antecedentes personales,
refiere el enfermo haber
tenido fiebre tifoidea y grippe. Después de e:,ta última afección ha
venido padeciendo de cólicos hepáticos.
Vino al hospital con el fin de tratarse U1 paludismo que contrajo en Honda, y a los cinco dlas de haber 1egado a este establecimiento se vió atacado de diarrea, vómitos biliosos y una ictericia
muy marcada. El examen cllnico ha revelado un hígado bastante
grande y sumamente adolorido, así como también la tumefacción
del bazo, el cual desciende por debajo de las falsas costillas corespondientes,
dejándose fácilmente palpar. Las orinas son escasas
y presentan un color de café tinto. El examen de ]a sangre reveló
la presencia del hematozoario de Laverán (plésmodium falciparum).
Hé aquí la fórmula leucocitaria:
Grandes mononucleares
10%
Linfocitos .
58 »
Polinucleares .
34 »
Eosinófilos ..
1 •
1 »
Formas de paso
- 13Hlzose el examen del suero san guinea y se hallaron pigmentos biliares. El análisis de la orina dio este resultado:
Volumen
Densidad
Reacción
Urea.
700 gr. en las 24 horas
1,024
Acida
10,45 gr. por litro
Cloruros
13
Fosfatos
1»
Albúmina
Huellas
Pigmentos biliares
Hay
Urobilina .
Hay
Al principio se trató al enfermo por la quinina durante varios
dlas, pero en vista de la persistencia del color ictérico, de los dolores en la región hepática y los pigmentos biliares en la orina, se
pensó en una angiocolitis y se instauró el tratamiento por las inyecciones intravenosas de urotropina. Se le aplicaron cuatro, dos de
2 c. c. y las restantes de 10 c. c., al cabo de las cuales desaparecieron los slntomas de la infección biliar.
v
Dolores Martlnez, del Socorro, de 40 años y sirvienta de oficio. Entró al hospital ell t de octubre de 1921, y fue instalada en la
cama número 39 del servicio del doctor Lombana Barreneche.
Antecedentes personales: Cuando pequeña sufrió de paludismo y, ya adulta, lo que más la ha molestado es su aparato digestivo, pues ha sido siempre constipada.
Hace unos tres meses
estuvo con fiebre tifoidea.
La enfermedad actual le empezó seis dlas antes de ingresar
al hospital, por malestar general, escalofrlos, cefalalgia, vómitos
amarillentos y dolor en el hipocondrio derecho. Los escalofrlos se
le han presentado cada dos dlas, generalmente por la tarde y a
horas distintas, y se han terminado con sudores abundantes y viscosos.
Examen clínico: Tegumentos, conjuntivas y mucosa bucal
cubiertas de una coloración marcadamente ictérica. Lengua seca y
saburral. Hlgado doloroso y uniformemente
aumentado de volumen. Bazo y demás órganos, normales.
Durante su permanencia en el hospital ha tenido varios accesos febriles, reproducidos
por modo intermitente e irregular. El
-
14-
examen de la orina puso de manifiesto la existe1cia de elementos
anormales, tales como pigmentos biliares, urobilina e indican.
Creyóse en un principio que se trataba de accesos palustres
y al efecto se practicó el examen de la sangre, Pl~ro no se encontró
el hematozoario de Laverán. No obstante se trató a la enferma por
la quinina, pero sin ningún resultado apreciable. En vista de esto,
se le pusieron cuatro inyecciones de urotropina t n la dosis y forma
ya indicada, las cuales cortaron los referidos accesos.
VI
Máximo Amaya, natural de Tausa, de 60 arios de edad y jornalero. Entró al hospital el 18 de julio de 1921. Cama No. 147. Servicio del doctor Lombana Barreneche.
Entre sus antecedentes personales, dice haJer tenido neumonla, luégo anemia tropical y, finalmente, fiebre tifoideú. Como al
mes de estar ya bien de esta última afección, principió a experimentar por las tardes calofrlos seguidos de fiebre; además trastornos digestivos y adolorimiento en la región htpática, juntamente
con una coloración amarilla de la piel del tronco y de la cara.
Examen clínico: Llama desde luego la atención en este enfermo la intensa coloración ictérica de sus tegumentos y conjuntivas oculares. Hlgado grande y un tanto dolorc,so. Bazo norma\.
Pulso duro, vibrante y lento. Durante los primeros días de su permanencia en el hospital ha sentido todas las noches fuertes escalofrlos, seguidos de calor y sudores abundantes.
Las deposiciones
son bastante blancas. Las orinas oscuras y en escasa cantidad,
contienen pigmentos biliares.
Vacilamos mucho antes de formular el diagnóstico de angiocolitis por cuanto 105 slntomas no eran muy clar,)s; tan sólo militaba en favor de esta afección el antecedente de fiebre tifoidea y la
icteria muy pronunciada.
No obstante, instituimos el tratamiento
por la urotropina en la forma tántas veces indicada, y a la quinta
inyección ya la ictericia habla desaparecido, asl como también los
accesos febriles. Examinóse la orina nuevamente y no contenla ya
pigmentos biliares.
VII
Carolina Muñoz, de 39 años, bogotana, OfiCIOS domésticos.
el 17 de octubre de 1921 y ocupó la cama No. 152
de la sala del doctor Franco.
Se hospitalizó
-
15-
Antecedentes personales: fiebre tifoidea y grippe con complicaciones pulmonares. Hará un mes sintió un fuerte dolor en la
región hepática con irradiaciones a la espalda y al hombro derecho
y vómitos; luégo se puso amarilla, cosa que la alarmó y determinóla a ingresar al hospital. Al tercer día de estar aquí sintió un
nuevo acceso caracterizado como el anterior por escalofrío, vómitos
y dolor en todo el hígado. Examinada, encontróse este órgano hipertrofiado y doloroso. Bazo y demás vísceras normales. Deposiciones duras y ligeramente descoloridas.
Temperatura
de 37~ a
38 por la tarde y 37 por la mañana. El examen de la orina dio este
resultado:
900 c. c.
Acida
1,027
7,50 gr. por litro
5
gr .•
3
gr.
Color. .
Reacción
Densidad
Urea ..
Cloruros.
Fosfatos.
ELEMENTOS
ANORMALES:
Pigmentos biliares
Sí hay
Urobilina
SI hay
Se le pusieron seis inyecciones de formina de 5 c. c. cada
una. Después del tratamiento se volvieron a investigar los pigmentos biliares en la orina y no había. La enferma salió perfectamente
bien.
CAPITULO
"
ANGIOCOLlTIS
PATOGENIA
y
ETlOLOGIA
Desrgnase bajo el nombre de angiocolitis la inflamación de
las vras biliares intra y extra-hepáticas.
Es un hecho perfectamente demostrado po' la bacteriología
que dichas vras, salvo la porción terminal del colédoco, son rigurosamente asépticas en estado normal. Desde e:;te punto de vista,
sus inflamaciones y sus supuraciones
son idérticas
a todas las
inflamaciones y supuraciones
posibles y reconocen como causa su
invasión por microbios patógenos, entre los cuale5 ocupan un lugar
preponderante el colibacilo, el estreptococo, el estafilococo dorado,
el neumococo y el bacilo de Eberth.
La vlas biliares pueden ser infectadas por dos grandes vras:
la vla canalicular o ascendente y la vra sanguínea, la cual a su vez
comporta dos modalidades
secundarias, la infección por la vena
porta (circulación venosa del intestino) y la infecci6n por la arteria
hepática (circulación arterial general).
a) Infección canalicular ascendente.-Segúl
esta teorla, los
microbios que son huéspedes habituales o patológicos del duodeno,
de la ampolla de Vater y de la:> últimas porciones del colédoco,
invaden las vías biliare:> bajo influencias ocasionales y determinan
lesiones localizadas en la veslcula o en el árbol b liar. Compréndese
desde luego que, en estado normal, esos microbios no penetren
demasiado lejos, por la razón de que la onda biliar viene a barrer
incesantemente las paredes de los canales, rechazando hacia el intestino los gérmenes que el azar ha conducido t asta su parte te'mina!. El flujo normal y regular de la bilis es de capital importan-
-
17 --
cia desde este punto de vista, y se comprende igualmente que los
micro-organismos,
repelidos sin cesar hacia el intestino, no tengan
tendencia alguna a remontar la corriente biliar, sobre todo cuando
las paredes de los canales están sanas y no presentan ningún punto
débil en el cual los agentes patógenos puedan desarrollarse a sus
anchas. Esta integridad primera de las vías biliares y la fácil circulación de la bilis en su interior, desempeñan, pues, un gran papel en
su defensa contra la infección. Por lo tanto, entre las causas de la invasión microbiana hay que asignar un lugar especial a todas aquellas que tienen por efecto obstruír el curso de la bilis, y es en la
obstrucción de las vías biliares donde hay que buscar el punto de
partida de su infección. Nada, por otra parte, más fácil de concebir.
La detención o aún el simple retardo del curso de la bilis determina
inmediatamente en todo el árbol hepático condiciones favorables a la
infección. Siendo la corriente biliar tan eficaz desde el punto de vista
del barrido incesante de los canales vectores de la bilis, si en un
momento dado llega a detenerse la onda que lucha de continuo
contra la penetración de las falanges microbianas, el árbol biliar
queda transformado en un verdadero lago en que nada se opone ya
a la difusión de los agentes patógenos. Estos pueden desde entonces remontar haciil los canales originales y fijarse en ellos tanto
mejor cuanto quc la distensión de dichos canales por la bilis estancada viene a provocar en la mucosa lesiones propicias a la floración microbiana.
b) Infección por vía saflj?uinea.-La
infección del hígado por
el sistema porta se conoce y admite desde hace mucho tiempo; es
la vía seguida ordinariamente
por los microbios del intestino que
han penetrado a favor de una erosión o de una ulceración cualquiera
de la mucosa en uno de los ramúsculos de origen de la vena porta.
Experimentalmente
se ha podido producir lesiones de las vías bíliares por vla portal.
La teoría de la vía s3nguínea arterial, reservada en otro tiempo casi únicamente a los abcesos de la piohemia, tiende a la hora
actual a tomar una import,\llcia capital; está basada sobre experimentos y c(.mprobacione~
anatomo-cllnicas
indiscutibles.
Sáhese
hoy, en efecto, que el hígado elimina con la bilis los microbios contenidos en la sangre. Experimentos
emprendidos
con numerosos
microbios, pero sobre todo con el bacilo de Eberth, han demostrado que tales microbios, después de inoculación intravenosa, pasaban
a las vías biliares y determinaban constantemente en ellas lesiones
vesiculares, a condición, sin embargo, de que la dosis inyectada
- 18fuese enorme: si la septicemia es mínima y transito,oia, el paso a la
bilis de los micra-organismos
acarreados por la sa1gre, parece no
verificarse.
La fiebre tifoidea, en particular, que se consideraba
hasta
hace poco tiempo como una enfermedad de lesión intestinal inicial,
considérase hoy día como una septicemia primitiva, y las placas de
Peyer debidas a localizaciones
metastásicas
del nicrobio especlfico aportado por vla sanguínea. La presencia cuasi constante del
bacilo de Eberth en la bilis de los tlficos, la nociÓn del papel eliminatorio importante que desempeña el hígado respecto de este
bacilo, son argumentos capitales en favor de la inlección ebertiana
del árbol biliar por vfa sanguínea arteria\. Es bien sabido, además,
que el bacilo de Eberth elige domicilio en la veslcula biliar; conserva allí su virulencia casi indefinidamente,
pt:esto que ha sido
encontrado con todas sus propiedades
hasta cuarenta y seis años
después de la fiebre tifoidea (observación de Bllshke). Por tal manera puede convertirse en agente de una nueva bacilemia ebertiana,
asf como también en agente de una contaminación social por el individuo bacillfero.
Al lado de estas causas primordiales, debe señalarse un
puesto secundario a las condiciones de edad y de sexo, ya que
según algunas estadfsticas, las infecciones biliaroes suelen presentarse con mayor frecuencia en personas adultas de 25 a 60 años,
pertenecientes sobre todo al sexo femenino.
Por lo que se refiere a los enfermos de nuestras observaciones, creemos, basándonos
en sus antecedentes
personales, que el
factor patogénico y etiológico que ha obrado principalmente en la
determinación de la angiocolitis, ha sido, en algunos de ellos, la
litiasis biliar, y, en otros, la grippe y la fiebre tifoidea, enfermedades que han favorecido la infección biliar, ora exagerando la virulencia de los microbios del intestino, ora alterando la5 propiedades normales de la bilis.
- 19-
CAPITULO
1II
SINTOMA TOLOGIA
Los fenómenos generales que acompañan
a toda infección,
no ofrecen en las angiocolitis nada de particular, y el sentimiento
de laxitud general, la cefalalgia, la inapetencia, las perturbaciones
digestivas se presentan aquí, como en el curso de todas las invasiones microbianas,
como una repercusión de la infección local
sobre la economía entera. Pero los signos especiales que revelan
la localización hepática del proceso infeccioso, son:
1.0 La fiebre, que puede evolucionar según tres modalidades
diferentes, a saber: el tipo intermitente, o fiebre intermitente hepática de Charcot, en el cual los accesos suelen estallar por la tarde
o por la noche con grandes escalofríos que duran de dos a tres
horas y en el curso de los cuales la temperatura sube a 39 y 40
grados. El enfermo experimenta una sensación de enfriamiento periférico intenso, seguido de un periodo de calor; la piel se pone
seca y ardiente, la respiración se acelera y el pulso se torna duro
y vibrante; luégo aparece el período de sudor, y el acceso se termina en medio de sudores viscosos y profusos. Como se ve, este
tipo de fiebre es muy parecido a la intermitente palúdica, pero se
diferencia de ésta, porque en las infecciones biliares el acceso se
presenta generalmente por las tardes o por la noche, al paso que
en el paludismo es casi siempre matinal. En segundo lugar, los accesos de la angiocolitis son muy irregulares en cuanto a su aparición y duración, ya que unas veces son muy cortos, y otros largos
y muy espaciados entre si. Finalmente, el sulfato de quinina no
ejerce acción alguna sobre los accesos de la fiebre bilio-séptica.
El segundo tipo es el remitente, caracterizado
por pequeños
descensos de temperatura por las mañanas, tipo que, a consecuencia de los progresos de la infecciÓn, puede transformarse
rápidamente en el tercero, esto es, la fkbre continua, exponente de una
intoxicación permanente y profunda.
2.0 El dolor en la región hepática, continuo y con irradiaciones
a la espalda, acompañado de aumcnto de volumen del hígado, el
cual casi siempre desborda las falsas costillas.
3.0 Un último signo, el más importante quizá, es la ictericia.
jj~J'~:'=~ ~'.:
L
-
20-
Casi constante en las infecciones primitivas, de tal manera que bien
puede darse a éstas, a ejemplo de Chauffard, el nombre de icterias
infecciosas, la ictericia se presenta de un madi) menos regular en
las angiocolitis secundarias, casi siempre cons~:cutivas a la litiasis.
Fuera de los casos de obstrucción de las grandes vfas biliares por
un cálculo o por cualquier otro obstáculo, ella es de ordinario la
expresión del embarazo de las pequeñas vfas y de los ramúsculos
primitivos por los residuos epiteliales y los ex usados de todo género que en ellos provocan las invasiones micl·obianas. Detrás de
tales obstáculos, acumulados a veces en casi toda la extensión de
las vfas biliares superiores, la bilis se colecta, se absorbe y difunde
por toda la economla, impregnando todos los tejidos con su pigmento característico.
Los síntomas que han dominado en los ellfermos observados
por nosotros, han sido los siguientes: decaimiento general, cefalalgia, anorexia, vómitos biliosos, y en uno de ellos, epistáxis. A la
exploración cllnica del hfgado, hemos encontrado este órgano extremadamente sensible y aumentado de volumen. En dos enfermos
observamos, además, hipertrofia esplénica. En todos ellos el tinte
ictérico ha sido muy pronunciado.
Por lo que hace a la fiebre, ésta ha revestido en cinco casos
el tipo remitente, y, en los restantes, el intermi':ente con casi todos
los caracteres del acceso arriba señalados.
Explican los autores estos accesos febriles en las angiocolitis
por la penetración en el torrente circulatorio de las toxinas secretadas a nivel de las vfas biliares por los agent~s sépticos. Es fácil
de comprender que al principio, en el momento de la infección
inicial, cuando dichas vfas se hallan todavfa Cosi sanas, la absorción tóxica pueda realizarse de golpe a dosis fuerte, a causa de un
incidente cualquiera, y en particular de una ob~·trucción de las vfas
biliares o de la herida producida por un cálculo. Es entonces
cuando se asiste al gran acceso de tipo intermitente, el cual, una
vez terminada la eliminación de las toxinas deja tras si las apariencias de buena salud. Conclbese igualmente que, cuando la infección es más inveterada, cuando las vlas biliare:; están cr6nicamente
inflamadas, cuando han sido lesionadas hasta en sus ramúsculos
originales, pueda haber, a favor de estas lesiones permanentes,
una absorción constante de productos tóxicos, absorción que según
su importancia se traducirá por alzas térmicas de tipo remitente o
o de tipo continuo.
-
21 --
CAPITULO
IV
ANATOMIA PATOLOGICA.
DIAGNOSTICO
Y
COMPLICACIONES
Las lesiones de las angiocolitis varlan al infinito según la
antigtiedad de la infección y la virulencia de los agentes potógenos,
y según también que a la hora de la invasión microbiana, las vlas
biliares estén sanas o vulneradas
por alguna afección primitiva.
Por estas razones la angiocolitis se divide en catarral y supurada.
En la primera se encuentran fenómenos de catarro mucoso,
descamación y desorganización
celular. Los elementos epiteliales
que tapizan la pared de los canales, se vuelven turgentes,
se
inflan, se ablandan y se desprenden de la capa profunda en mayor
o menor abundancia. Durante este tiempo la capa conjuntiva de la
mucosa se en gruesa, se infiltra de células embrionarias
que, en
ciertos puntos, se aglomeran en gran número hasta el punto de
obstruir los can !culos y provocar la retención de la bilis y, en consecuencia, la ictericia.
En la forma supurada, en vez de extenderse las lesiones en
superficie, ganan en profundidad, atacando sucesivamente todas las
capas de la pared canicular. La capa submucosa es invadida, los
leucocitos en legión innumerable acuden al encuentro de los microbios, a los cuales están encargados de destruir, y desarról1anse de esta suerte verdaderas colecciones purulentas, que destruyen completamente la mucosa que las cubre, perforándola y vierten
su pus en la luz del canallculo biliar. Al propio tiempo la infección se propaga, atraviesa las paredes músculo-conjuntivas
muy
espesas en los gruesos canales, pero harto frágiles en los ramales
y canallculos más finos. Si la infección se detiene y pasa al estado
crónico, la reacción inflamatoria se traduce simplemente por una
abundante proliferación conjuntiva, que poco a poco se organiza y
termina en una esclerosis peri-canalicular.
Pero, si a causa de la
extrema virulencia de los microbios o por la débil resistencia del
organismo, la infección hace progresos, la supuración
pericanalicular gana la luz de los canallculos, penetra hasta en sus ramificaciones originales y se pone en contacto con las células hepáticas.
- 22De esta suerte, el lóbulo hepático puede ser atacado a la vez por
su periferia y por su centro, y en tales condiciones no tarda en desorganizarse.
La supuración de los finos conductos puede conducir a la
formación de abcesos miliares, colecciones ar{:olares y abcesos
ampulares. La dilatación de las vías principales extra-hepáticas es
la regla. El colédoco y el hepático, pueden, en efecto, dilatarse
hasta tal punto que llegan a adquirir el calibre de una asa de intestino delgado. Pueden producirse ulceraciones profundas en la mucosa, las cuales pueden determinar una perforaci :'m.
DIAGNOSTICO
En los enfermos sobre los cuales versan nuestras observaciones, la hemos hecho en unos, basándonos, por una parte, en los
antecedentes de cólicos hepáticos, y en otros, en los de enfermedades infecciosas recientes; por otra parte, por el cuadro sintomático, cuyos rasgos sobresalientes han sido: el dolor continuo en
la región hepática, la ictericia y la fiebre. Las .lfecciones con las
cuales pudiera confundirse, son las siguientes:
El absceso hepático: pero en éste el dolor 110 es uniforme en
todo el hígado, sino más bien localizado en un punto de él; el crecimiento de dicho órgano es irregular y ofrece una tumefacción
cupuliforme, con fluctuación y edema de la pared correspondiente.
Hay, además, el antecedente disenteriforme más () menos claro.
Con un cólico hepático: pero en este el dolor es intenslsimo, la
fiebre y la ictericia son pasajeros, durando a lo sumo veinticuatro horas.
Con una colecistitis: Generalmente en la angiocolitis la infección se propaga, tarde, o temprano, a la veslcula biliar, pero cuando ésta constituye la lesión predominante, el dole r permanece localizado a nivel de su sitio anatómico y puede percibirse por la palpación una tumefación piriforme en el punto de coincidencia de la
lO.a costilla con el borde externo del músculo gran recto del lado
derecho.
- 23Con un cáncer hepático: pero en éste el hlgado crece irregularmente, es poco doloroso, la fiebre falta de ordinario y el enflaquecimiento del enfermo es rápido. Hay también ascitis y circulación colateral suplementaria.
COMPLICACIONES
Entre éstas las que se han observado con más frecuencia han
sido la infección de páncreas, la pilefIebitis, la endocarditis y, sobre todo, la peritonitis. Como un ejemplo ilustrativo de esta última
complicación, reproducimos la siguiente observación:
Limbania Hernández, de 25 años, lavandera y residente en
esta ciudad. Ocupó la cama número 39 del Servicio del doctor
Lombana Barreneche el 5 de octubre de 1921.
Antecedentes personales: Tuvó fiebre tifoidea y ha sufrido
con frecuencia de diarreas, pero la enferma no se explica bien acerca de los caracteres de ésta a fin de poder juzgar si se ha tratado
de ataques disenteriformes.
Veinte dlas antes de venir al hospital
estuvo con grippe, y ya se encontraba
bien de esta enfermedad
cuando comenzó a sentir trastornos
digestivos, vómitos, fiebre y
dolor en todo el hipocondrio derecho.
Estado actual: la enferma presenta un color amarillo limón en
la cara, marcado especialmente en las conjuntivasj lengua saburral
y seca; hlgado doloroso y aumentado de volúmen; el dolor se exaspera a la exploración.
Las deposiciones son blancas. Examinadas
las orinas se encontraron
pigmentos biliares. La fiebre es de 40
grados por la noche y 38 por la mañana. Al tercer dla, el dolor se
localizó especialmente
en la región de la veslcula biliar, la cual
se hizo apreciable a la palpación y ofrecla una sensación de renitencia. Al cuarto dla, el dolor se extendió a toda la pared abdominal; ésta se hizo sumamente sensible; habla mucha defensa muscular, y al quinto, se encontró meteorismo,
el pulso se aceleró y la
temperatura comenzÓ a descender y, por último, tuvo vómitos muy
repetidos.
El 12 de octubre fue operada por el doctor Pompilio Martlnez, quien le hizo una laparotomla derecha y se encontró signos
de peritonitis: liquido peritoneal muy abundante, de un color verde
bilioso.
La enferma murió al dla siguiente. No se pudo hacer autopsia
dorque los deudos de la difunta no lo permitieron.
-
24-
CAPITULO
V
TRATAMIENTO
UROTROPINA
Historia. La introducción de este medicamento en el arsenal
terapéutico
débese a Bardet y Trillat, quienes lo estudiaron en
1894, dándole el nombre de formina. Desdeñado en un principio,
ha tenido una gran boga en estos últimos años, m~rced a los experimentos de Nicolaier y especialmente de los terapeutas alemanes,
quienes lo han vulgarizado bajo el nombre de urotropina.
Síntesis química y propiedades.-EI hexametileno tetramina (CH2)6 Az,· urotropina o farmina, se obtiene por acción directa del formal sobre una solución acuosa de amonlacoj evaporando ellfquido deja los cristales de urotropina, que luégo se purifica
por crista1izaciones sucesivas. Se presenta bajo el aspecto de un
polvo cristalino blanco, muy soluble en el agua, poco soluble en
el alcohol, inodoro, de sahor primeramente dulzaino y luégo ligeramente amargo.
Acción sobre el organismo.-Absorción
y eliminación. La
urotropina se absorbe rápidamente, de tal manera que al cabo de
quince minutos de ingestión puede descubrirse su presencia en la
orina. Algunos experimentadores,
Growe y Grigaut entre eIlos.
han demostrado que la urotropina es excretada igualmente por la
bilis, realizándose esta eliminación en menos de veinte y cuatro
horas.
También es un hecho perfectamente
deme·strado
que esta
droga, al ponerse en contacto con la bilis, se desdobla dando lugar
a un desprendimiento de formol, por cuya razón es un precioso antiséptico de las vlas biliares, como lo comprueba el hecho de que
administrada
a enfermos portadores de flstula biliar operatoria
- 25y en los cuales la bilis con tenIa en abundancia colobacilo o bacilo
tlfico, disminuye y hasta impide el desarrollo de colonias después
de la siembra de bacilos sobre placas. El bacilo tlfico parece particularmente sensible a la acción de la urotropina. En este concepto,
Chauffard la preconiza en el tratamiento de las angiocolitis agudas
y sub-agudas y de la fiebre tifoidea. Pero por lo que respecta a esta
última enfermedad, nos consta que el profesor Corpas la ha ensayado en su Servicio del Hospital de San Juan de Dios sin resultados
muy satisfactorios que digamos.
Modo de adminilltración.-Desde
su introducción en la terapeútica, la urotropina había venido empleándose por la vla gástriea exclusivamente.
Fueron Triboulet y Lévy los primeros que la
aplicaron por vía sub-cutánea, pero tropezaron con el inconveniente de que las inyecciones eran excesivamente dolorosas. Finalmente, en 1918, Loeper y Grosdidier practicaron las inyecciones intravenosas con buen resultado.
Para obtener soluciones qne sean inofensivas para los glóbulos rojos, es menester utilizar el cloruro de sodio al 4 por 1.000. De
este modo la urotropina puede ser disuelta hasta la tasa del 40%,
sin que produzca hemolisis.
La solución ideal, se formula así;
Suero clorurado sódiro al 4 por 1000
100 c. c.
Urotropina
.....
, ...
30 gramos
Para esterilizar esta disolución es necesario hacerlo por ti ndalización a 70 grados, porque a una temperatura
más elevada se
descompone y puede alterar los glóbulos rojos. A efecto de obviar
este inconveniente, lo más adecuado es esterllízar de antemano la
solución c10rurada y luégo disolver en ella la urotropina, y filtrar.
Cada centímetro cúbico de esta disolución contiene 30 centigramos de urotropina. Para inyectar 5 a lO c. c. diariamente.
CONCLUSIONES
1.0-Las angiocolitis infecciosas son muy frecuentes entre
nosotros, puesto que en un lapso de poco más de tres meses hemos podido observar ocho casos en el Hospital de San Juan de Dios.
2.o-La urotropina por vía intra-venosa corta en pocos días
el proceso infeccioso, evitando que pase a la supuración y ahorrando al paciente una intervenciÓn quirúrgica con todas sus posibles consecuencias.
3.0-Creemos que también puede emplearse la urotropina con
buen resultado en la litiasis, a tltulo preventivo de las infecciones
biliares que ella suele provocar.
4.o-Aplicando dicho medicamento a la dosis en que lo hemos usado, esto es, de 1~ a 3 gr. por inyección diaria, es absolutamente inocuo para el organismo, ya que nosotros no hemos
observado durante su empleo el menor incidente.
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