145 Volumen 17 No. 3 Octubre - Diciembre, 2001

Volumen 17 No. 3 Octubre - Diciembre, 2001
Acogida a la franquicia postal como correspondencia de segunda clase en la Administración
de Correos de Ciudad de La Habana.
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Alejandro González Otero
Renée González Sampedro
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Catalino Ustáriz García
Berta Vergara
Antonio Bencomo Hernández
Mirta Campos
Edición
Edición: FRANCES SAÍZ. Diseño de cubierta: EDUARDO ÁLVAREZ. Diseño interior: JOSÉ MANUEL OUBIÑA.
Traducción: MILTON FERRER.
Traducción
La REVISTA CUBANA DE HEMATOLOGÍA, INMUNOLOGÍA Y HEMOTERAPIA es una
publicación científica cuatrimestral que ofrece una información actualizada al número cada vez más
creciente de médicos y otros profesionales interesados en estas tres especialidades, y sirve de intercambio
de información científica con especialistas de otros países, fundamentalmente latinoamericanos. Referencias
bibliográficas. Sumario y resúmenes en español e inglés. Fotos e ilustraciones. Formato: 16,5 x 23,5 cm.
Organismos patrocinadores: Instituto Nacional de Hematología e Inmunología, y Sociedad Cubana de
Hematología.
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145
INSTRUCCIONES AL AUTOR
P R E S E N T A C I Ó N
D E
O R I G I N A L E S
1. You CH, Lee KY, Chey RY, Menguy R. Electrogastrographic study of patients
with unexplained nausea, bloating and vomiting. Gastroenterology
1980;79:311-4.
2. Goate AM, Haynes AR, Owen MJ, Farrall M, James LA, Lai Ly, et al. Predisposing
locus for Alzheimer’s disease on chromosome 21. Lancet 1989;1:352-5.
3. New linking salt and hypertension [editorial]. BMJ 1981;282: 1993-4.
· Los trabajos serán inéditos. Una vez aprobados, no podrán someterse
a la consideración de otra revista, con vistas a una publicación múltiple, sin la
debida autorización de la Editorial Ciencias Médicas (ECIMED).
· La extensión máxima será 8 cuartillas para los trabajos originales, 12 las
revisiones y 4 las comunicaciones breves e informes de casos, incluidas las
tablas y figuras.
LIBROS Y OTRAS MONOGRAFÍAS
4. Weinstein I, Swartz MN. Pathologic properties of invading microorganism. En:
Sodeman WA Jr Sodeman WA, eds. Pathologic physiology: mechamisms of
disease. Philadelphia: WB Saunders, 1974:457-72.
5. Eisen HN. Immunology: an introduction to molecular and celular principles of the
immune response. 5. ed. New York: Harper and Row, 1974:406.
· Los artículos se presentarán mecanografiados en papel
blanco, a doble espacio, con márgenes no inferiores a 2,5 cm y 60 pulsaciones (comprendidos los espacios en blanco), con un total de 28 a 30 líneas
por cuartilla, escrita por una sola cara, sin tachaduras ni arreglos manuscritos.
Todas las páginas se numerarán, con arábigos y consecutivamente, a partir de
la primera. La versión impresa debe acompañarse de un disquete de 3.5 pulgadas en lenguaje Microsoft Word, sin sangrías, tabuladores o cualquier otro
atributo de diseño (títulos centrados, justificaciones, espacios entre párrafos,
etc.). El disquete se le devolverá al autor.
· Resultados y Discusión. Deben presentarse separados.
· Conclusiones. No se presentarán aparte, deben estar desarrolladas en la
discusión y mencionadas en el resumen.
· Primera página. Contendrá el nombre de la institución que auspicia el
trabajo; el título que no excederá las 15 palabras; nombres y apellidos completos de todos los autores ordenados según su participación (si el número es
superior a 4 se aclarará, por escrito, el aporte de cada uno en la investigación
o preparación del artículo); grado científico y categoría docente o investigativa
más importante de cada autor, así como su dirección y teléfono.
· Tablas, modelos y anexos. Se presentarán en hojas aparte (no se
intercalarán en el artículo) y en forma vertical numeradas consecutivamente y
mencionadas en el texto . No se aceptarán en papel fotográfico. Las tablas se
ajustarán al formato de la publicación y la editorial podrá modificarlas si éstas
presentan dificultades técnicas.
· Segunda página. Incluirá un resumen informativo de 150 palabras, como
máximo, contentivo de los propósitos, procedimientos empleados, resultados
más relevantes y principales conclusiones del trabajo al igual que cualquier
aspecto novedoso. El autor reflejará el contenido del documento a partir de 3
a 10 términos o frases (palabras clave) al pie del resumen y en orden de
importancia. Por su parte, la ECIMED le insertará los descriptores correspondientes a la indización de cada trabajo según el DeCS y el MeSH.
· Figuras. Las fotografías, gráficos, dibujos, esquemas, mapas, salidas de
computadora, otras representaciones gráficas y fórmulas no lineales, se denominarán figuras y tendrán numeración arábiga consecutiva. Las fotografías se
presentarán en papel de brillo con suficiente nitidez y contraste y un ancho
máximo de 10 cm. Los gráficos y dibujos se confeccionarán con tinta china
negra en cuartilla blanca o papel vegetal con un ancho máximo de 15 cm. Cada
figura portará su número correspondiente y una flecha en el reverso que indique
la parte superior, escritos con trazos de lápiz suave que no la dañen, Todas se
mencionarán en el texto. Los pies de figuras se mecanografíarán en página
independiente a 2 espacios. El total de las figuras y tablas ascenderá a 5 para
los trabajos originales y de revisión y 3 para las comunicaciones breves e
informes de casos.
· Referencias bibliográficas. Se mecanografiarán a 2 espacios, en
párrafo francés y en hoja aparte. Se seguirán las recomendaciones contenidas
en los Requisitos uniformes para preparar los manuscritos que se proponen para
publicación en revistas biomédicas, confeccionados por el Comité Internacional
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mención en el texto y deberán identificarse mediante arábigos en forma
exponencial. Los trabajos originales no sobrepasarán las 20 citas; las revisiones, de 25 a 50 y las comunicaciones breves e informes de casos, 10. Se
incluirán citas de documentos publicados relevantes y actualizados. Deberá
evitarse la mención de comunicaciones personales y documentos inéditos; sólo
se mencionarán en el texto entre paréntesis si fuera imprescindible. Las referencias de los artículos aprobados para su publicación, se incluirán indicando el
título de la revista y la aclaración en prensa entre paréntesis (). Se relacionarán
todos los autores del texto citado; si tiene 7 o más autores, se mencionarán
los 6 primeros, seguidos de «et al.» Los títulos de las revistas se abreviarán
por el Index Medicus (List of journals indexed in Index Medicus). No se destacará ningún elemento con el uso de mayúsculas ni el subrayado. Se observarán
el ordenamiento de los elementos bibliográficos y el uso de los signos de puntuación prescritos por el estilo Vancouver. A continuación, se ofrecen ejemplos
de algunos de los principales casos:
· Abreviaturas y siglas. Las precederá su nombre completo la primera vez
que aparezcan en el texto. No figurarán en títulos ni resúmenes. Se emplearán
las de uso internacional.
· Sistema Internacional de Unidades (SI). Todos los resultados de
laboratorio clínico se informarán en unidades del SI o permitidas por éste. Si se
desea añadir las unidades tradicionales, éstas se escribirán entre paréntesis.
Ejemplo: glicemia: 5,55 mmol/L (100mg/100 mL).
· Los trabajos que no se ajusten a estas instrucciones, se
devolverán a los autores. Los aceptados se procesarán según las
normas establecidas por la ECIMED. Para facilitar la elaboración de los originales, se orienta a los autores consultar los requisitos uniformes antes señalados.
R E V I S T A S
1. You CH, Lee KY, Chey RY, Menguy R. Electrogastrographic study of patients
with unexplained nausea, bloating and vomiting. Gastroenterology
1980;79(2):311-4.
Opcionalmente, se admite la omisión del número en las revistas con paginación
consecutiva para cada volumen.
Los autores residentes en Ciudad de La Habana
o en el extranjero enviarán sus trabajos a la Ecimed.
Los del interior del país, los entregarán al centro
provincial de información correspondiente.
146
Sumario • Contents
ARTÍCULOS DE REVISIÓN
LAS HISTIOCITOSIS
Histiocytosis
Eva Svarch, Rafael Arteaga, Valia Pavón Morán y Alejandro González Otero
151
AGAMMAGLOBULINEMIA LIGADA AL X O DE BRUTON.
ASPECTOS CLÍNICOS, MOLECULARES Y TERAPÉUTICOS
Bruton or X-linked agammablobulinemia. Clinical, molecular and
therapeutic aspects
Vianed Marsán Suárez
164
ARTÍCULOS ORIGINALES
FRECUENCIA DE LOS GRUPOS SANGUÍNEOS A1, A2, AINT,
B Y O EN INDIVIDUOS NORMALES
Frequency of blood groups A1, A2, Aint,B and O in normal subjects
Marcela García Rosasco, Samanta Lippi y Juana Valverde
171
EVALUACIÓN Y TERAPÉUTICA INMUNOLÓGICA EN LA OTITIS
MEDIA SUPURATIVA CRÓNICA NO COLESTEATOMATOSA
Evaluation and immunological therapeutics in chronic suppurative
otitis media without cholesteatoma
Miriam de la C. Sánchez Segura, Julianis Quintero Noa, Vianed Marsán Suárez, Elisa Leyva
Montero, Isabel M. Torres Leyva, René M. González García y Consuelo Macías Abraham
175
147
NUEVO SISTEMA HOMÓLOGO AUTOCATALÍTICO PARA EVALUAR
CITOTOXICIDAD MEDIADA POR CÉLULAS
DEPENDIENTES DE ANTICUERPOS
New equivalent autocatalytic system for evaluating antibodydependent cell-mediated citotoxicity
José de la Paz Naranjo
184
ALTERACIONES DE LAS SUBCLASES DE IgG EN PACIENTES CON
ANEMIA DREPANOCÍTICA
IgG subclasses alterations found in patients with sickle cell
anemia
Rinaldo Villaescusa Blanco, Ada A. Arce Hernández, Julio C. Merlín Linares, Ana M. Guerreiro
Hernández, Luz M. Morera Barrios, Edgardo Espinosa Martínez y Porfirio Hernández Ramírez
189
TÉCNICAS
VALORACIÓN DE LA TITULACIÓN DE ANTICUERPOS ANTITETÁNICOS POR UMELISA EN DONANTES ESPECIALES
Assessment of anti-tetanic antibody titration by UMELISA in
special donors
Lázaro Mena López, Ciro Núñez Mesa, Nancy Pérez Cabarco, José Fernández Estrada, Rafael
Muñoz Fernández, Lester López Molina y Yaramis Armenteros Medina
194
MÉTODO FOSFATASA ALCALINA ANTI-FOSFATASA ALCALINA
PARA EL DIAGNÓSTICO DE INMUNODEFICIENCIAS
CELULARES
Alkaline phosphatase – anti-alkaline phosphatase method for the
diagnosis of cell immunodeficiencies
Berta B. Socarrás Ferrer, Vianed Marsán Suárez, Miriam Sánchez Segura, Yamilka González de
Armas y Consuelo Macías Abraham
201
COMUNICACIÓN BREVE
NUEVA OPCIÓN TERAPÉUTICA EN LA LEUCEMIA
MIELOIDE CRÓNICA
New therapeutical option in chronic myeloid leukemia
Porfirio Hernández Ramírez
205
148
CARTAS AL DIRECTOR
ANALGESIA ELECTROACUPUNTURAL EN LA TOMA DE MUESTRA
PARA BIOPSIA DE MÉDULA ÓSEA
Electro-acupunctural analgesia applied to sample-taking for bone
marrow biopsy
Julio D. Fernández Águila, Reynaldo Quintana Ponce, Tamara Guerra Alfonso,
Leobaldo Prieto Jiménez y Maritza Cabrera Zamora
211
IMPLANTACIÓN DE LA ACTIVIDAD REGULATORIA DEL CECMED
EN EL BANCO DE SANGRE PROVINCIAL DE CAMAGÜEY
Implementation of the regulatory activity of the Center for the State
Control of Drug Quality in the Provincial Blood Bank of Camagüey
Ciro Núñez Mesa, Nancy Pérez Cabarco, Grisel Ug Guevara
y Yaramis Armenteros Medina
213
149
150
Rev Cubana Hematol Inmunol Hemoter 2001;17(3):151-63
Artículos de revisión
Instituto de Hematología e Inmunología
LAS HISTIOCITOSIS
Dra. Eva Svarch, Dr. Rafael Arteaga, Dra. Valia Pavón Morán y Dr. Alejandro González
Otero
RESUMEN
El término histiocitosis identifica un grupo de alteraciones que tienen en común
la proliferación de células dendríticas (CD) y los macrófagos, y se diagnostican
más frecuentemente en niños. Dentro de las relacionadas con las CD las
fundamentales son las histiocitosis a células de Langerhans (HCL). Las HCL
tienen un comportamiento clínico muy variable, que puede ir desde una lesión
que involucra un solo sitio o sistema hasta una enfermedad multisistémica. El
tratamiento depende de la extensión del proceso. Una lesión única tiende a
desaparecer espontáneamente. También la biopsia diagnóstica con o sin inyección
de un esteroide puede iniciar la curación. Los pacientes con enfermedad
multisistémica pueden beneficiarse con el tratamiento esteroideo y citostático o
inclusive con el trasplante de células progenitoras hematopoyéticas. La
histiocitosis sinusal con linfoadenopatías masivas o enfermedad de Rosai Dorfman
se debe a la proliferación de los macrófagos, es de naturaleza benigna y usualmente
autolimitada. Afecta sobre todo a niños y adultos jóvenes. La linfohistiocitosis
hemofagocítica también se produce por la proliferación de los macrófagos y es
una enfermedad rara con una alta mortalidad. Puede ser familiar (autosómica
recesiva) o secundaria a infecciones virales. Esta última forma se presenta más
frecuentemente en el lactante pequeño. En la actualidad, sobre todo en la variedad
familiar, el trasplante alogénico de células progenitoras hematopoyéticas puede
ser la única medida curativa.
DeCS: HISTIOCITOSIS DE CELULAS NO LANGERHANS/diagnóstico;
HISTIOCITOSIS DE CELULAS DE LANGERHANS/diagnóstico;
HISTIOCITOSIS DEL SENO/diagnóstico; NIÑO.
Las histiocitosis son enfermedades
del sistema histiofagocítico que se
presentan más frecuentemente en los
niños.
El histiocito es una célula del sistema
inmune que incluye, entre otros, a los
macrófagos y a las células dendríticas o
dendrocitos. Los macrófagos son los
encargados de procesar el antígeno y las
células dendríticas de presentarlo a los
linfocitos T. Una de las células dendríticas
más importante es la célula de Langerhans
(CL) que tiene su origen en la médula ósea
y reside, en condiciones normales, en la piel,
151
mucosas malpighianas y pulmón; representa del 1 al 2 % de las células de la
epidermis y es importante en la vigilancia
inmunológica cutánea.
La clasificación actual de las histiocitosis se expone en el anexo 1.1
En este trabajo nos referiremos
solamente a las histiocitosis relacionadas
con las CL, y a algunas relacionadas con
los macrófagos, la enfermedad de Rosai
Dorfman y la histiocitosis hemofagocítica.
inmunológica primaria. Se ha planteado la
estimulación de los linfocitos T por un
superantígeno, pero esto no se ha podido
corroborar.5
Las CL tienen su origen en las células
CD34 positivas de la médula ósea, de la cual
migran por vía hematógena hacia la
epidermis cubriendo con sus dendritas el
25 % de su superficie.6 A partir de la piel
migran por vía linfática hacia la zona
paracortical de los ganglios para cumplir su
función de presentación del antígeno a los
linfocitos T. Al contrario de los monocitos
y macrófagos, su función de presentación
del antígeno predomina sobre la actividad
fagocítica.
En la histiocitosis a células de
Langerhans (HCL) las CL pueden infiltrar
todos los órganos: hígado, bazo, tracto
digestivo, pulmón, sistema nervioso central
y hueso. Es probable que en su migración
participen moléculas de adhesión
específicas. Se ha encontrado expresión de
los CD54, CD58, β1 integrina, α 4, CD2,
CD11a, CD11b y CD62L.7
Algunas manifestaciones generales
como fiebre y pérdida de peso parecen estar
condicionadas por citocinas: IL 1, IL8;
FNT α, GM-CSF, interferón γ.7,8
A pesar de que se ha demostrado que
se trata de un proceso clonal, la mayoría de
los autores coinciden en que es de
naturaleza reactiva y no neoplásica.9
HISTIOCITOSIS DE CÉLULAS
DE LANGERHANS (HCL)
Conocida anteriormente como histiocitosis X (granuloma eosinófilo, enfermedad
de Letterer Siwe y enfermedad de Hans
Schuller Christian), 2 tiene un espectro
clínico muy amplio, que va desde una lesión
osteolítica que cura espontáneamente hasta
una enfermedad letal semejante a la
leucemia. Su evolución es extremadamente
variable; indolente durante mucho tiempo
o rápidamente progresiva y fatal. También
una lesión única puede evolucionar hacia
una forma diseminada o hacia la cronicidad.
Puede presentarse a cualquier edad, desde
el nacimiento hasta la ancianidad, pero se
diagnostica más entre 1 y 13 años y es
ligeramente más frecuente en varones.3
Su incidencia es de 0,54 / 100 000 niños
de 0 a 15 años y de 1,64 / 100 000 en niños
entre 0 y 2 años de edad.4
ANATOMÍA PATOLÓGICA
En contraste con la heterogeneidad
clínica de la HCL, los hallazgos histológicos
son uniformes en todas las variedades; el
más característico es la presencia de la CL
en un contexto semejante al de la inflamación
con neutrófilos, eosinófilos, células
plasmáticas, linfocitos e histiocitos
multinucleados gigantes.10
El hallazgo morfológico patognomónico de las CL es la presencia, en el
ETIOPATOGENIA
A pesar de numerosos estudios, la
etiología es aún desconocida. La etiología
viral es poco probable, aunque en algunos
pacientes se ha encontrado el genoma de
un herpes virus tipo 6. Tampoco se ha
podido comprobar que sea una alteración
152
CUADRO CLÍNICO
estudio con microscopia electrónica, de los
corpúsculos de Birbeck en forma de raqueta
localizados en el citoplasma, adyacentes o
contiguos a la membrana.11 Inicialmente las
lesiones son celulares y en ellas predominan
los histiocitos, pero cuando tienen mucho
tiempo de evolución, sobre todo las óseas,
son paucicelulares, fibróticas, algunas
semejantes al xantogranuloma.10
Depende de la extensión de la
enfermedad y del tejido u órgano comprometido. En la enfermedad multisistémica
están afectados muchos órganos y pueden
presentarse manifestaciones generales:
fiebre, anorexia, pérdida de peso, anemia,
manifestaciones hemorrágicas (sobre todo
petequias localizadas en tronco fundamentalmente), astenia e irritabilidad.16
CARACTERIZACIÓN DE LA CL
Las CL tienen marcadores de membrana que reaccionan con la aglutinina del
maní, la fosfatasa alcalina placentaria, el
receptor para el interferón α, la ATP asa, la
α D manosidasa,12 el CD45 y la proteína S100.10,13 Un marcador muy específico es el
CD1a, que puede ser positivo también en
algunos casos de xantogranuloma y de
enfermedad de Rosai Dorfman. 2 En la
actualidad este marcador se puede estudiar
en láminas procesadas con parafina
mediante el CD 010.14,15
LESIONES ÓSEAS
Se encuentran en casi todos los
pacientes con enfermedad localizada y son
muy frecuentes en la multisistémica.
El signo inicial suele ser un aumento
de tamaño indoloro de las partes blandas.
El cráneo es el sitio más afectado, en
segundo lugar los huesos largos de los
miembros superiores y luego los planos:
costillas, pelvis y vértebras.
El estudio radiológico muestra una o
varias lesiones líticas de bordes bien
delimitados. Puede existir exoftalmía cuando
se afectan las paredes de la órbita.
Las lesiones que se producen en la
mastoides son semejantes a la mastoiditis
y si el proceso se extiende al oído medio
puede conducir a la sordera. Cuando la
osteólisis tiene lugar en el maxilar se
producen dientes flotantes. En una niña con
HCL multisistémica atendida en nuestro
instituto se observó una necrosis digital no
descrita con anterioridad producida por
lesiones de vasculitis.17
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico puede ser presuntivo
cuando el cuadro clínico y la morfología con
microscopia óptica son característicos;
probable cuando a las lesiones histológicas
típicas se le agrega la positividad por lo
menos de 2 de los siguientes marcadores:
ATPasa, lectina del maní, proteína S-100 y
α D manosidasa, y definitivo cuando hay
positividad al CD1a y están presentes los
gránulos de Birbeck en la microscopia
electrónica.1
Hay autores que consideran que
cuando el cuadro clínico y radiológico es
típico, se puede realizar el diagnóstico con
un estudio histológico por microscopia
óptica con la coloración de hematoxilina
eosina.5
PIEL
Las manifestaciones cutáneas son muy
frecuentes y a menudo el primer signo de la
enfermedad; son lesiones eritematosas y
153
conductillos biliares que pueden progresar
hacia la colangitis esclerosante, cirrosis
biliar e insuficiencia hepática. Ésta se
manifiesta por ictericia, edemas por
hipoalbuminemia y alteraciones de la
coagulación.
El aumento de tamaño del bazo puede
ser un factor adicional en las citopenias
producidas por el hiperesplenismo
secundario.
En una paciente de nuestro servicio
que no respondió al tratamiento es evidente
la gran hepatoesplenomegalia con ascitis
(fig. 1).
escamosas parecidas a la dermatitis
seborreica. Se localizan en la piel del cráneo,
cara, regiones retroauriculares, pliegues y
región perianal. En el lactante sin
localizaciones de la HCL en otros sitios,
pueden curar espontáneamente.18
MÉDULA ÓSEA Y SANGRE
PERIFÉRICA
La anemia y la trombocitopenia no son
raras, menos frecuente es la leucopenia.
Estas alteraciones se atribuyen a una
disfunción de la médula ósea, pero su
patogenia no es clara. En la médula ósea
normal no parecen existir CL, aunque sí
otros tipos de células dendríticas. El
aumento de histiocitos no es diagnóstico y
no es frecuente que se encuentre
infiltración, por lo que su estudio no es
concluyente. 10 Cuando se demuestra
infiltración se acompaña casi siempre de
gran hepatoesplenomegalia, lesiones de la
piel y fiebre, y tiene valor pronóstico
desfavorable. 19 Recientemente se ha
comenzado el estudio del CD1a en la
médula ósea por citometría de flujo.20
HÍGADO Y BAZO
El hígado puede estar aumentado de
tamaño por infiltración por CL o debido a la
compresión de la vena porta por ganglios
linfáticos. La hepatomegalia puede también
relacionarse con la hiperplasia e hipertrofia
de las células de Kupffer, como resultado
de la activación generalizada del sistema
inmunológico celular sin infiltración por CL
ni hepatopatía obstructiva. Las alteraciones
histopatológicas oscilan desde la colestasis
moderada hasta la severa infiltración por
CL, CD1a +, pero sin gránulos de Birbeck,18
de las áreas portales con evidencias de
lesiones hepatocelulares y de los
FIG.1. Gran hepatoesplenomegalia y ascitis en una
niña de 4 años de edad con histiocitosis de células de
Langerhans multisistémica
PULMONES
Las lesiones pulmonares ocurren a
cualquier edad, pero son más frecuentes
154
en la tercera década de la vida. Generalmente
se acompañan de fiebre, disnea y pérdida
de peso. En la radiografía de tórax aparece
un infiltrado micronodular y el diagnóstico
se realiza por la presencia de células CD1a
positivas en el líquido del lavado bronquial.
Evolutivamente aparecen en ocasiones
quistes o bulas que al romperse producen
neumotórax. En la fase final existen
fibrosis y enfisema.21
7 horas y se confirma por la medición de
la vasopresina en orina.24
La diabetes insípida aparece fundamentalmente cuando existen lesiones en
el cráneo o enfermedad multisistémica.
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Pocos pacientes presentan alteraciones del sistema nervioso central, su
frecuencia exacta se desconoce. Además
de las lesiones del hipotálamo con la
consecuente diabetes insípida, se
describen alteraciones del cerebelo, tallo
cerebral, hemisferios cerebrales y médula
espinal.
Algunos enfermos presentan signos
de hipertensión intracraneal o ataxia,
adiadococinecia, temblor, disartria,
hiperreflexia, hemiplejía o cuadriplejía y
disfagia, con o sin déficit intelectual.25
APARATO GASTROINTESTINAL
Las lesiones del aparato gastrointestinal son raras. Se evidencian por un
síndrome de malabsorción con detención
del crecimiento, diarreas con o sin sangre
o enteropatía exudativa. En el estudio
radiológico se observan segmentos de
dilatación del intestino delgado que alternan
con otros de estenosis. Para el diagnóstico
es necesario realizar endoscopia y biopsia
de la mucosa intestinal.18,22
ASOCIACIÓN DE LA HCL
CON ENFERMEDADES MALIGNAS
TIMO
Su frecuencia es mayor que lo que
cabría esperar por el azar.26 La asociación
con leucemias, linfomas o tumores sólidos
puede ser atribuida a la quimioterapia o a
la radioterapia utilizada en la HCL, pero
en ocasiones la precede y a veces
coexisten ambos procesos.26
Puede haber aumento de tamaño del
órgano y en ocasiones es el único afectado.
En la necropsia se encuentra siempre
infiltrado.23
GLÁNDULAS ENDOCRINAS
PRONÓSTICO
La alteración más frecuente es la
diabetes insípida, y aunque en general
aparece en períodos avanzados de la
evolución o como una secuela, se puede
presentar en cualquier período en el
17,5 % de los pacientes.3
Su patogenia no se conoce bien y el
diagnóstico presuntivo se realiza por la
prueba de deprivación de agua durante
Depende de la edad en el momento del
diagnóstico y del cuadro clínico inicial.
Los niños con menos de 2 años de edad y
disfunción hepática, pulmonar o de la
médula ósea, tienen mal pronóstico. Los
aspectos que se tienen en cuenta para el
criterio de mal pronóstico en la HCL se
155
detallan en el anexo 2. 27 Existe una
correlación lineal entre la mortalidad y el
número de órganos afectados; cuando 1 ó 2
están tomados, la mortalidad es del 10 %,
cuando son más de 2 la mortalidad alcanza
el 90 %.28 Los pacientes con enfermedad
localizada en hueso tienen un excelente
pronóstico, con mortalidad casi nula.
Parece ser que en un niño con enfermedad
multisistémica la presencia de lesiones
óseas tiene buen pronóstico, mientras que
las lesiones cutáneas son de pronóstico
desfavorable.29
dividieron al azar para recibir prednisona y
vinblastina (VBL) o prednisona y etopósido
(VP 16). Con este tratamiento se pudieron
identificar en las primeras 6 semanas a los
enfermos que no respondían favorablemente, los que se pasaron a la otra rama.
Sin embargo, del 10 al 20 % de los enfermos
desarrollaron enfermedad progresiva y
fallecieron.32
El tratamiento que recomienda en la
actualidad la Sociedad Internacional del
Histiocito es el LCH-II que se expone en las
figuras 2 y 3. 20 En este esquema se
recomienda utilizar la VBL a 0,2 mg/kg de
peso en los niños de menos de 10 kg y
profilaxis de la infección por Neumocistis
carinii con sulfametoxazol-trimetropín. Los
pacientes de bajo riesgo o con enfermedad
localizada que requieren quimioterapia se
tratan todos con la rama A. 20 En los
enfermos que no responden a ninguna de
las ramas de ese protocolo se aplica el
protocolo LCH-S, que consiste en la
realización de trasplante de células
progenitoras hematopoyéticas20 o tratamiento inmunosupresor con ciclosporina A
y globulina antitimocítica.33
A diferencia de lo que ocurre en el
cáncer, el objetivo del tratamiento en la HCL
es el control y no la erradicación de todas
las lesiones; el término remisión completa,
por lo tanto, no se debe usar.34
Existen varios tipos de respuesta: la
más favorable es aquella en la que no se
demuestran evidencias de enfermedad con
desaparición de los signos y síntomas. En
otras ocasiones los signos y síntomas
persisten o mejoran, sin aparición de nuevas
lesiones, y en otras la HCL progresa, ya sea
porque empeoran los signos y síntomas
detectados en el momento del diagnóstico
o porque aparecen otros nuevos.
TRATAMIENTO
Depende de la extensión de la lesión.
Cuando está localizada a un solo tejido,
habitualmente hueso, se puede observar su
evolución sin realizar ningún tratamiento.
El simple curetaje con o sin inyección de
esteroides, cura del 80 al 90 % de los casos;
en el 10 % de ellos se producen recidivas,
nuevas localizaciones o secuelas, como la
diabetes insípida.30
La radioterapia solo se debe utilizar
cuando la lesión es inaccesible a la cirugía
y compromete órganos críticos, por ejemplo
vértebras, con posible compresión de la
médula espinal. Las dosis deben ser bajas:
de 400 a 800 cGy.
Cuando la enfermedad afecta un solo
sistema en muchos sitios o es multisistémica, se debe emplear la quimioterapia.
El primer estudio cooperativo que
demostró la eficacia de la quimioterapia
aplicada temprano en la evolución de la
enfermedad y que permitió el análisis de
niños con diferentes grados de actividad,
fue el DAL HX-83.31 En 1991, la Sociedad
Internacional del Histiocito instituyó el
protocolo LCH-I, en el cual los pacientes se
156
Tratamiento inicial
Día 0
Semana
8
15
22
29
36
42
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
2
Vinblastina 6mg/mt IV
2
Prednisona 40mg/mt /día
Tratamiento de continuación
6
Semana
9
12
15
18
21
24
2
Vinblastina 6mg/mt IV
2
Prednisona 40mg/mt /día
2
G mercaptopurina 60mg/mt /día
FIG. 2. Protocolo HCL-II Rama A.
Algunos aspectos del tratamiento de
la HCL aún no están claros. Hay acuerdo
en cuanto a cómo tratar una lesión ósea
única y en cuanto a que en una enfermedad
con compromiso multisistémico una
quimioterapia relativamente agresiva es
beneficiosa, pero no hay consenso en cómo
tratar la enfermedad progresiva refractaria,
la que incluye la hipófisis con diabetes
insípida, la crónica que recae y la infiltración
crónica y progresiva del pulmón, hígado o
sistema nervioso central. Parte de esa falta
de consenso se debe a que persiste la
ambivalencia en relación con la patogenia,
pues aún no está definido si es una
enfermedad neoplásica, una alteración
inmunológica o ambas.35
HISTIOCITOSIS
RELACIONADAS CON LOS
MACRÓFAGOS (ENFERMEDAD
DE ROSAI DORFMAN)
Es más frecuente en adultos jóvenes.
Su etiología es desconocida. Se ha
relacionado con una infección por el virus
de Epstein-Barr, lo que podría alterar la
respuesta a un antígeno específico pero
desconocido.36 Existen evidencias de que
la célula infiltrante es de naturaleza
policlonal.37
Se presenta en general con adenopatías cervicales bilaterales, a veces
desfigurantes indoloras (fig. 4). Cualquier
157
Tratamiento inicial
Día 0
Semana
8
15
22
29
36
42
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
2
VP-16 150mg/mt IV
2
Vinblastina 6mg/mt /día
2
Prednisona 40 mg/mt /día
Tratamiento de continuación
6
Semana
9
12
2
VP-16 150mg/mt IV
2
Vinblastina 6mg/mt /día
15
18
21
24
2
Prednisona 40mg/mt /día
2
G mercaptopurina 60mg/mt /día
FIG. 3. Protocolo HCL-II Rama B.
grupo ganglionar puede estar afectado. En
el 30 % de los enfermos las manifestaciones
pueden ser extraganglionares, las más
frecuentes son: nasofaringe, glándulas
salivales, cavidad oral, huesos y piel.36
La inmunopatología de esta entidad
consiste en un llenado progresivo de los
sinusoides de los ganglios linfáticos con
histiocitos y linfocitos que llevan casi a un
borramiento de la arquitectura del ganglio
linfático.
Elementos muy importantes son la
leucofagocitosis y la eritrofagocitosis.
En ocasiones el paciente presenta fiebre
y corta estatura.36
Las lesiones cutáneas son xantomatosas y las del hueso, líticas, difíciles de
diferenciar de las de la HCL.
No se ha definido aún un tratamiento
estándar. Debido a que casi siempre tiene
Fig. 4. Adenopatías cervicales en un paciente de 14 años
con enfermedad de Rosai-Dorfman.
158
un curso autolimitado se trata de no usar
quimioterapia. Por otra parte, ni ésta ni los
esteroides han probado su eficacia.
Algunos pacientes han respondido al
interferón α y otros a la G mercaptopurina
y methotrexato (MTX) orales administrados
durante largos períodos de tiempo.
Si la enfermedad es indolente no se
aconseja tratamiento.
Los hallazgos patológicos típicos son:
proliferación marcada de histiocitos sin
características de malignidad con marcada
hemofagocitosis. 12 La infiltración por
histiocitos y linfocitos es generalizada,
abarca la médula ósea, los órganos linfoides
secundarios y todos los órganos vitales,
incluyendo el sistema nervioso central.40,41
Sin tratamiento, la LHHF primaria es
rápidamente fatal. Se han utilizado
diferentes protocolos en los que los
medicamentos de elección son la predinosona con VBL o con VP16. La
radioterapia en cráneo y el MTX intratecal
han aumentado la sobrevida. Exanguinotransfusiones o plasmaféresis repetidas han
inducido remisión en algunos pacientes, al
igual que el uso de globulina antitimocítica
y de la ciclosporina A. Estos tratamientos
han logrado aumentar la sobrevida, a veces
hasta los 5 años, pero no la curación. El
único tratamiento curativo es el trasplante
alogénico de células progenitoras hematopoyéticas. La Sociedad Internacional del
Histiocito recomienda el protocolo HLA-94,
en el que se combina la ciclosporina A con
prednisona y VP16 y MTX intratecal. El
objetivo es conseguir la estabilización del
cuadro clínico para realizar después el
trasplante de médula ósea.
En la LHHF asociada a virus se
recomendaba evitar la quimioterapia. Sin
embargo, hay casos controlados con
quimioterapia y también se han obtenido
éxitos con el trasplante de células progenitoras hematopoyéticas, sobre todo
cuando se demuestra que la activación de
las células asesinas naturales está
disminuida o ausente. Una extensa revisión
sobre este tema se ha publicado
recientemente.42
LINFOHISTIOCITOSIS
HEMOFAGOCÍTICA
La linfohistiocitosis hemofagocítica
(LHHF) puede ser familiar, autosómica
recesiva, o secundaria. La LHHF familiar se
sospecha cuando algún otro miembro de la
familia ha sido afectado, o cuando se
comprueba consanguinidad en los padres,
además se presenta en los primeros meses
de la vida siempre en niños menores de 2
años y es uniformemente fatal. La variedad
secundaria aparece después de los 2 años,
parece estar relacionada con infecciones
virales, sobre todo con el virus de EpsteinBarr (síndrome hemofagocítico asociado a
virus), y puede curar.38
La frecuencia de las manifestaciones
clínicas en la LHHF se observa en la figura
5 y en la 6 se expone el porcentaje de los
resultados de las pruebas de laboratorio.
En los 2 tipos de LHHF la patogenia se
desconoce. Se plantea que está en relación
con un defecto en la activación de las
células asesinas naturales. Las interacciones inmunológicas entre las células son
exageradas y persistentes. En algunos
casos el proceso es monoclonal.39
159
Fiebre100%
Citopenia 95,9%
Disfunción hepática 95,8%
Hepatoesplenomegalia 83,8%
Ictericia 54,8%
Adenopatías 42,8%
Coagulopatías 75,4%
Síntomas SNC 32,3%
0
20
40
60
80
100
120
FIG. 5. Linfohistiocitosis
hemofagocítica.
Manifestaciones clínicas.
120
FIG. 6. Linfohistiocitosis
hemofagocítica. Pruebas de
laboratorio.
Hemofagocitosis 100%
Ferritina elevada 100%
LDH elevada 100%
IL2-R elevada 97,6%
IFN gamma elevado 80%
Actividad de NK
disminuida 37,9%
Triglicéridos elevados 50%
Fibrinógeno bajo 57,4%
0
20
40
60
80
100
160
ANEXO 1. Clasificación actual de las alteraciones histiocíticas
Alteraciones con comportamiento biológico variable
− Relacionadas con la célula dendrítica:
• Histiocitosis de células de Langerhans.
• Procesos a células dendríticas secundarios.
• Xantogranuloma juvenil y alteraciones asociadas.
• Histiocitomas solitarios de células dendríticas con fenotipos variables.
− Relacionadas con el macrófago:
• Síndromes hemofagocíticos.
• Linfohistiocitosis hemofagocítica primaria (familiar y esporádica producida por infecciones virales).
• Síndromes hemofagocíticos secundarios.
Asociados a infección.
Asociados a procesos malignos.
Otros.
• Enfermedad de Rosai Dorfman (histiocitosis sinusal con adenopatías masivas).
• Histiocitoma solitario con fenotipo de macrófago.
Alteraciones malignas
− Relacionadas con el monocito:
• Leucemias (clasificación FAB).
• Leucemia monocítica M5a y b.
• Leucemia mielomonocítica M4.
• Leucemia mielomonocítica crónica.
• Tumor o sarcoma monocítico extramedular (contraparte monocítica del sarcoma granulocítico).
− Relacionadas con células dendríticas:
• Sarcoma histiocítico relacionado con la célula dendrítica (localizado o diseminado) de fenotipo específico:
célula dendrítica folicular, célula dendrítica interdigitante, etc.
- Relacionadas con el macrófago:
• Sarcoma histiocítico relacionado con el macrófago (localizado o diseminado).
ANEXO 2. Criterios de mal pronóstico de la HCL
Alteraciones hepáticas
−Proteínas totales
−Albúmina
−Bilirrubina total
−Edema
−Ascitis
< 5,5 g/dL
< 2,5 g/dL
> 1,5 mg/dL
Alteraciones pulmonares
−Taquipnea
−Disnea
−Cianosis
−Tos
−Pneumotórax
−Derrame pleural
Alteraciones hematopoyéticas
−Hemoglobina
−Leucocitos
−Neutrófilos
−Plaquetas
<
<
<
<
10 g/dL
4 x 109 /L
1,5 x 109 /L
100 x 109 /L
161
SUMMARY
The term histiocytosis identifies a group of disorders that have in common the
proliferation of dentritic cells (DC) and macrophages and is frequently diagnosed
in children. Among the fundamental variants of histiocytosis related with DC,
we find Langerhans cell histiocytosis (LCH). Langerhans cell histiocytosis has
very variable clinical behavior that ranges from a lesion involving only one site
or system to a multisystem disease. Treatment depends on the spread of the
process. An only lesion tends to spontaneously disappear. Also diagnostic biopsy
with or without steroid injection may lead to healing. Those patients with
multisystem disease may benefit from an steroid and cytostatic-based treatment
or even from progenitor hematopoietic cell transplantation. Sinus histiocytosis
with massive lymphadenopathies or Rosai Dorfman disease is a benign and
usually self-limited disease which is caused by the macrophage proliferation; it
generally affects children and young adults. Hemophagocytic lymphohistiocytosis
is also caused by macrophage proliferation and is a rare disease with a high
mortality rate. It can be familiar hemophagocytic lymphohistiocytosis (recessive
autosomal) or secondary to viral infections, being the latter form the most
frequent in infants. At present, mainly in the familiar variant, the progenitor
hematopoietic allogenic transplant may serve as the only curative option.
Subject headings: HISTIOCYTOSIS, NON-LANGERHANS-CELL/diagnosis;
HISTIOCYTOSIS LANGERHANS-CELL /diagnosis; HISTIOCYTOSIS, SINUS/
diagnosis; CHILD.
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Recibido: 12 de octubre del 2000. Aprobado: 24 de noviembre del 2000.
Dra. Eva Svarch. Instituto de Hematología e Inmunología. Apartado 8070, CP 10800, Ciudad de La
Habana, Cuba. Teléf: (537)578268. Fax: (537)338979. e-mail:[email protected]
163
Rev Cubana Hematol Inmunol Hemoter 2001;17(3):164-70
Instituto de Hematología e Inmunología
AGAMMAGLOBULINEMIA LIGADA AL X O DE BRUTON.
ASPECTOS CLÍNICOS, MOLECULARES Y TERAPÉUTICOS
Dra. Vianed Marsán Suárez
RESUMEN
La agammaglobulinemia ligada al X o de Bruton constituye el prototipo de
deficiencia primaria de célula B. Los niños varones afectados presentan infecciones
recurrentes y manifestaciones autoinmunes a partir de los 6 meses de edad. La
utilización de modernas técnicas de biología molecular ha permitido la
identificación del gen responsable de la enfermedad en el locus Xq22. La naturaleza
genética de la misma ha posibilitado además, la detección de madres portadoras
y la realización de un diagnóstico prenatal. Actualmente se continúa en la
profundización de los aspectos moleculares, con el objetivo de manipular el
material genético de los pacientes con fines terapéuticos, lo que resultará en una
cura definitiva de la enfermedad.
DeCS:
AGAMMAGLOBULINEMIA/diagnóstico; CROMOSOMA X/
inmunología; LINFOCITOS B; PROTEINO-TIROSINA QUINASA/deficiencia.
Las inmunodeficiencias primarias
(IDP) son desórdenes congénitos que
afectan la función del sistema inmunológico, lo que provoca una respuesta inmune
inadecuada a microorganismos patógenos,
antígenos propios y células tumorales, que
se manifiesta clínicamente en un
incremento de la susceptibilidad a las
infecciones, enfermedades alérgicas,
neoplásicas y autoinmunes.1,2
Las anomalías congénitas en el
desarrollo y la función de los linfocitos
B, dan lugar a una producción defectuosa
de anticuerpos (Acs). Los pacientes con
estos desórdenes presentan infecciones
recurrentes por bacterias piógenas como
neumococo, estafilococo, estreptococo y
Haemophilus. Además, son susceptibles
a ciertas infecciones virales, como la
poliomielitis y a algunos parásitos
intestinales como la Giardia lamblia, lo
que demuestra el papel importante de los
Acs en la adherencia, opsonización y
fagocitosis de estos organismos. 3,4
La agammaglobulinemia ligada al X
(ALX) fue la primera IDP identificada en
1952 por Bruton, por lo que también es
llamada agammaglobulinemia de Bruton,
y constituye el prototipo de déficit de
células B. Es una enfermedad ligada al
cromosoma X, de forma tal que las
mujeres que presentan el gen defectuoso
en uno de sus cromosomas X son
normales, pero cuando lo transmiten a sus
hijos varones, estos manifiestan la
enfermedad. 4,5
164
DIAGNÓSTICO
presencia de Acs maternos; en este caso,
una biopsia intestinal que muestre la
ausencia de células plasmáticas en la
lámina propia del intestino, pudiera ser
indicada para confirmar el diagnóstico; sin
embargo, por lo invasivo del proceder, se
recomienda repetir los estudios en el
segundo semestre de vida.4,11
Estos pacientes presentan una
respuesta celular conservada, la cuantificación de subpoblaciones linfocitarias T,
la prueba de hipersensibilidad retardada, la
linfoproliferación frente a la fitohemaglutinina y el cultivo mixto de linfocitos
muestran valores normales; de igual forma,
la actividad de las células asesinas
naturales es normal.11
Los niños varones con ALX comienzan a presentar infecciones bacterianas
recurrentes a partir de los 6 meses de edad,
tiempo en que los Acs maternos adquiridos
pasivamente comienzan a ser catabolizados.6
Estos pacientes presentan infecciones
causadas fundamentalmente por bacterias
grampositivas que colonizan diferentes
órganos, principalmente oído medio,
bronquios, pulmones, conjuntivas, piel y
meninges; pueden además ser infectados
en menor frecuencia por enterovirus y
virus de la hepatitis. El 20 % de los casos
presenta artritis séptica que puede estar
asociada o no con un síndrome de
malabsorción intestinal. Se ha descrito en
algunos pacientes la aparición de
manifestaciones autoinmunes, entre las
que se encuentran la colitis ulcerativa, una
artritis similar a la reumatoide juvenil y
anemia hemolítica autoinmune.7-9
En el examen físico de estos niños es
característico encontrar la ausencia de
tonsilas y adenopatías, así como una
disminución del peso y la talla para su
edad.4
El diagnóstico clínico debe ser
corroborado por la demostración de la
ausencia o la marcada disminución de las
5 clases de inmunoglobulinas (Igs) en
sangre periférica, mediante una electroforesis de proteína, cuantificación de Igs e
inmunoelectroforesis. El nivel serológico
de la IgG total usualmente se encuentra por
debajo de 250 mg/dL, el resto de los isotipos
M, A, D y E, se encuentran extremadamente
bajos o no son detectados. La respuesta de
Acs específicos tras estimulación con
diferentes antígenos está marcadamente
deprimida.4,7,10
Este diagnóstico se hace difícil antes
de los 6 meses de edad, debido a la
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Para el diagnóstico definitivo de una
ALX es necesario descartar otras
enfermedades que presentan comportamientos clínicos y serológicos bastante
similares, entre las que se encuentran: la
hipogammaglobulinemia fisiológica (HF)
o transitoria de la infancia (HTI), la
malabsorción intestinal severa (MIS), la
artritis juvenil (AJ) y la fibrosis quística
(FQ).
Durante los 3 a 6 meses de vida, el
niño presenta una HF como consecuencia
de la disminución paulatina de la IgG
materna adquirida a través de la placenta y
el inicio progresivo de la producción
propia de Acs; en el caso de que esta última
se retrase, aparece la denominada HTI, que
puede persistir hasta los 2 ó 3 años de edad;
los niveles de Igs totales se sitúan entre
200 y 400 mg/dL y el número de linfocitos
B es normal. Es una ID poco frecuente,
con escasas manifestaciones clínicas, que
en muchas ocasiones no se diagnostica;
afecta por igual a ambos sexos, lo que la
165
diferencia de la ALX. Su incidencia parece
ser mayor en familiares de individuos
afectados por deficiencia de IgA o
inmunodeficiencia variable común.
El paciente debe controlarse hasta que
normalice la producción de Igs, y las pautas
de vacunación han de retrasarse hasta que
exista una respuesta adecuada de Acs, la
cual es recomendable comprobar
midiendo la tasa de Acs específicos
posvacunación. La necesidad de tratamiento con gammaglobulina es excepcional.4
La absorción defectuosa de nutrientes
a través de la mucosa intestinal da lugar a
un síndrome caracterizado por desnutrición proteico-energética, deposiciones
anormales, distensión abdominal y
carencias de vitaminas y minerales; en
algunos casos, la diarrea puede ser
episódica. Cuando la MIS se manifiesta
con carácter oligosintomático en forma de
un retardo del crecimiento de causa no
determinada, y con poca sintomatología
digestiva, hace más difícil el diagnóstico.
La pérdida entérica de proteínas incluye
también la de Igs y de albúmina; sin
embargo, a diferencia de la ALX, esta
puede afectar a ambos sexos, el número
de linfocitos B circulantes es normal y la
biopsia de la lámina propia intestinal
muestra un número normal de células
plasmáticas.12
La AJ es la inflamación sinovial
crónica de causa no conocida; se
caracteriza por lo general por un cuadro
poliarticular que se inicia antes de los 16
años de edad, y que puede comenzar de una
manera progresiva con pocos síntomas
generales, o hacerlo mediante un cuadro
agudo que precede a las manifestaciones
artríticas. Otras formas de presentación
clínicas son la pauciarticular y la
sistémica. Similar a la ALX, en estos
pacientes hay detención prematura del
crecimiento, pero en este caso, debido a
un cierre precoz del cartílago de
conjunción. A diferencia, en la AJ las
hembras son las más afectadas y son más
frecuentes las manifestaciones dérmicas.
El nódulo reumatoideo no se halla
prácticamente nunca, como es característico encontrar en la artritis del adulto.
Los estudios de laboratorio muestran
generalmente hipoproteinemia y anemia
marcada, el factor reumatoide y los Acs
antinucleares son generalmente positivos,
la electroforesis de proteína y la
cuantificación de Igs muestran hipergammaglobulinemia y aumento de todos
los isotipos de Igs respectivamente,
contrario a lo observado en la ALX.13
La FQ es un trastorno hereditario
multisistémico que afecta a niños y
adultos, que se caracteriza principalmente
por una obstrucción crónica e infección
de las vías respiratorias y por mala
digestión y sus consecuencias. A
diferencia de la ALX, es frecuente
encontrar en estos pacientes pólipos
nasales, hipertensión portal, hemorragias
por várices esofágicas, pancreatitis
recurrente y exantema análogo a la
acrodermatitis enteropática. Generalmente
se encuentran antecedentes familiares de
la enfermedad. Valores de cloruros en
sudor iguales o mayores a 60 mEq/L
corroboran el diagnóstico clínico. En
algunos casos, estas concentraciones son
normales; sin embargo, la comprobación
de mutaciones específicas y de un fenotipo
compatible bastan para confirmar el
diagnóstico.14
BASES MOLECULARES
El hecho de que los pacientes con
ALX muestran una ausencia o disminución
drástica de sus linfocitos B maduros
166
circulantes, y en médula ósea (MO) un
número normal de células pre-B, hacía
pensar la existencia de un bloqueo en la
diferenciación de estas a células maduras
inmunocompetentes. 15
Investigaciones recientes han mostrado
que mutaciones en el gen que codifica para
una tirosina quinasa citoplasmática, la que
se ha denominado tirosina quinasa de Bruton
(Btk), son responsables de la aparición de la
ALX en el humano y de la ID ligada al X en el
ratón. El gen responsable ha sido identificado
en el locus Xq22.16,17
Estudios in vivo e in vitro indican que
la proteína Btk es esencial para la
supervivencia de la célula B, la progresión
del ciclo celular y la proliferación en
respuesta a estímulos antigénicos a través
de receptores específicos.17,18
Esta proteína muestra una secuencia
de aminoácidos (aa) altamente homóloga a
los miembros de la familia Src de tirosinas
quinasas citoplasmáticas Fyn, Lck y Lyn
que fosforilan residuos de tirosina, por lo
que están involucradas en la transducción
de señales en las células hematopoyéticas.
La proteína Btk presenta 4 dominios: SH1,
SH2, SH3 y PH. Los dominios SH2 y SH3
están involucrados en el reconocimiento
intermolecular y en la regulación de la
actividad quinasa (fig.).16,19
Las mutaciones de la Btk han sido
divididas en 3 categorías: 1) funcionales,
cuando afectan los residuos de aa que
participan directamente en la unión a
fosfotirosinas; 2) estructurales, cuando
producen cambios conformacionales que
interfieren con el reconocimiento de los
residuos de tirosinas fosforilados; y 3)
funcio-estructurales, cuando incluyen las
categorías anteriores. Las principales
mutaciones han sido identificadas en los
dominios SH2 y SH3.20
La alta heterogeneidad molecular del
gen que codifica para la proteína Btk y el
grado de expresión de esta, son
responsables de la gran variabilidad
fenotípica de la enfermedad.21
Recientes estudios han demostrado el
papel importante de la Btk en el incremento
de las concentraciones intracelulares de
calcio en respuesta a estímulos a través del
receptor específico de la célula B; la Btk
parece estar involucrada en la activación
de las proteínas quinasas activadas por
estrés JNK/SAPK 2/2 y por lo tanto, en la
regulación de c-jun y de otros factores de
transcripción importantes en la activación
de los genes para citocinas. Esta
regulación de la vía de activación de JNK/
SAPK puede estar relacionada con la
función proapoptótica de la Btk en la
muerte celular programada en estas células
hematopoyéticas.18,19,22
La proteína Btk se expresa en células
pro-B, pre-B, B madura, mastocitos y
eritrocitos, no así en células plasmáticas
ni en linfocitos T. El hecho de que células
mieloides y mastocitos expresen proteínas
de la superfamilia de Btk adicionales como
Tecll e Itk, pudiera explicar por qué estas
células no se encuentran ausentes en
pacientes con ALX. 23
Estos estudios son la primera
demostración de que la mutación o la
expresión alterada de una tirosina quinasa
citoplasmática puede resultar en la aparición
de una enfermedad humana hereditaria; de
igual forma, han permitido profundizar en el
papel de las tirosinas quinasas en la
ontogenia linfoide B y en la patogénesis de
las IDP.5-23
TRATAMIENTO
Actualmente el tratamiento de elección
de los pacientes con ALX consiste en la
administración de gammaglobulina endovenosa a razón de 200-400 mg/kg/dosis
167
Subfamilia Btk
( Btk, Itk/Tsk, TeclI )
PH
Subfamilia Src
( Src, Yes, Fyn, Lyn, Lck
Blk, Hck, Fgr, Yrk )
SH3
SH2
Myr
P
SH3
Subfamilia Abl
( Abl, Arg )
SH1
SH2
SH1
Myr
SH3
SH2
SH1
Subfamilia Fps
( Fps/Fes, Fer )
SH2
SH1
Subfamilia Jak
( Jak1, Jak2, Tyk2 )
SH1-like
SH1
Subfamilia Syk/Zap70
( Syk/PTK72, Zap70)
SH2
SH2
SH1
Myr: miristilación; P: sitio de regulación de la fosforilación.
FIG. Comparación de la subfamilia Btk y otras subfamilias de tirosinas quinasas citoplasmáticas.
cada 3 ó 4 semanas por varios ciclos.
Dosis superiores a 500 mg/kg son efectivas para la prevención de infecciones
bacterianas severas e insuficiencia
pulmonar.24
Otros pilares importantes en el tratamiento de estos pacientes son la educación
a familiares acerca de la enfermedad, extremar
las medidas de higiene personal y ambiental,
la protección de barreras naturales evitando
procederes invasivos, la nutrición adecuada,
la lactancia materna, así como el uso de
antibióticos sistémicos de amplio espectro
para el tratamiento de las infecciones. Debe
evitarse la administración de vacunas vivas
atenuadas. 4,24
168
El trasplante de MO y de stem cell
pudieran ser procederes esperanzadores;
sin embargo, el uso de la terapia génica,
que permite el remplazo del gen afectado,
ofrecerá la cura definitiva a estos.25-28
El diagnóstico prenatal de ALX puede
realizarse por la demostración de la ausencia
de células B en la sangre fetal. 30
La incidencia de las IDP es baja,1,4 sin
embargo, su pronóstico muy sombrío,4 por
lo que un amplio conocimiento de estas
permite diagnosticarlas y tratarlas
precozmente, lo que mejora la calidad de
vida de los pacientes y disminuye su
mortalidad. La naturaleza genética de esta
enfermedad posibilita la detección de
portadoras asintomáticas, realizar un
diagnóstico prenatal con el consiguiente
consejo genético para prevenir estos
nacimientos y una vía para un mejor
entendimiento de la inmunorregulación
humana.
DETECCIÓN DE PORTADORAS
Y DIAGNÓSTICO PRENATAL
Las mujeres heterocigóticas portadoras de ALX pueden ser detectadas por la
inactivación al azar del cromosoma X. Las
células B de estas mujeres muestran una
disminución del crecimiento selectivo en
aquellas células que contienen el alelo
anormal.29
SUMMARY
Bruton or X-linked agammaglobulinemia is the prototype of primary B-cell
deficiency. Affected male children present with recurrent infections and
autoimmune manifestations at the age of 6 months on. The use of modern
molecular biology techniques made it possible to detect the gene responsible for
the disease in locus Xq22. Genetic character of the disease also allows the
detection of carrier mothers and the prenatal diagnosis. Currently, the research
on the molecular aspects of the disease continues to be deepened so as to handle
the genetic material of patients for therapeutical use, which will result in a final
cure for the disease.
Subject headings: AGAMMAGLOBULINEMIA/diagnosis; X CHROMOSOME/
immunology; B-LYMPHOCYTES; PROTEIN TYROSINE KINASE/deficiency.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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mutation in the Btk gene. Am J Med Genet 2000;90(3):229-32.
Recibido: 20 de octubre del 2000. Aprobado: 4 de enero del 2001.
Dra. Vianed Marsán Suárez. Instituto de Hematología e Inmunología. Apartado 8070, CP 10800, Ciudad
de La Habana, Cuba. Teléf: (537)578268. Fax (537) 338979 e-mail:[email protected]
170
Rev Cubana Hematol Inmunol Hemoter 2001;17(3):171-4
Artículos originales
Facultad de Ciencias Bioquímicas y Farmacéuticas, Universidad Nacional
de Rosario. Laboratorio de Inmunohematología,
Hemorreología e Histocompatibilidad, Argentina
FRECUENCIA DE LOS GRUPOS SANGUÍNEOS A1, A2, AINT, B Y O
EN INDIVIDUOS NORMALES
Dra. Marcela García Rosasco,1 Dra. Samanta Lippi 2 y Dra. Juana Valverde3
RESUMEN
Se definen como A intermedio (Aint) los hematíes que comparten caracteres con
A1 y A2. Existen diferencias cualitativas y cuantitativas en los epitopes A. Los
hematíes A1 son aglutinados por la lectina de Dolichus biflorus (anti-A1), los A2
por la lectina de Ulex europaeus (anti-H), en tanto los hematíes Aint , son
variablemente aglutinados por ambas de manera inesperada. Se realizó una
búsqueda de individuos Aint en individuos sanos normales de acuerdo con la reacción
con las lectinas mencionadas. Nuestros resultados concuerdan con observaciones
previas sobre la marcada heterogeneidad de los hematíes Aint. Se estudiaron 1 301
muestras, de las cuales resultaron 703 O (54,04 %); 468 A (35,97 %); 106 B
(8,15 %); 18 A1B (1,38 %) y 6 A2B (0,46 %). Las muestras A se subdividieron en:
346 A1 (73,93 %); 82 A2 (17,52 %) y 40 Aint (8,55 %). El reconocimiento de
subgrupos débiles del grupo A reviste importancia en la práctica forense y en el
estudio de la dinámica de poblaciones. El estudio de la variante Aint es relevante
en Inmunogenética Poblacional, por su contribución al conocimiento del mestizaje
con poblaciones negras.
DeCS: GRUPOS SANGUINEOS/inmunología; INMUNOGENETICA/métodos;
MARCADORES GENETICOS/inmunología; SISTEMA DEL GRUPO
SANGUINEO ABO/inmunología; DINAMICA DE POBLACION.
1
2
3
Doctora en Ciencias Biológicas. Investigadora Independiente. Facultad de Ciencias
Bioquímicas y Farmacéuticas. Consejo de Investigaciones de la Universidad Nacional de
Rosario.
Auxiliar de Investigación. Laboratorio de Inmunohematología, Hemorreología e
Histocompatibilidad, Rosario.
Doctora en Bioquímica. Profesora Titular de Inmunología. Facultad de Ciencias Bioquímicas
y Farmacéuticas. Universidad Nacional de Rosario.
171
El sistema de grupos sanguíneos ABO
sigue siendo el primero a tener en cuenta
en el momento de realizar una transfusión
de sangre. Las cadenas sacáridas de
glucoproteínas o de glucolípidos que lo
componen están presentes, salvo
excepciones, en todas las membranas
celulares, en particular la membrana
eritrocitaria. En la mayoría de los individuos
también se encuentran en secreciones y
líquidos biológicos.
Los antígenos A y B son productos
génicos fácilmente detectables y
constituyen marcadores genéticos de gran
valor. Entre los individuos A, se distinguen
2 categorías: A1, definido por un anticuerpo
particular (anti-A 1 ), y A2 , que no es
reconocido por este anticuerpo.
Los glóbulos rojos de los individuos
A1 presentan aproximadamente 106 sitios
antigénicos por célula; en cambio, los A2
sólo poseen entre 0,2 y 0,4 x 106 sitios por
glóbulo. Existen otros subgrupos A
considerados débiles (A3, Ax, Aend, Am, Ael),
en los que la reactividad antigénica es
inferior a la de los glóbulos A2.
La distinción entre A 1 y A 2
corresponde a una diferencia en el número
y distribución de los receptores A en la
membrana eritrocitaria y a una diferencia
cualitativa de estructura. La diferenciación
entre ambas se realiza mediante la utilización
de anticuerpos monoclonales y lectinas
específicas de grupo sanguíneo Dolichos
biflorus (anti-A1) y Ulex europaeus (anti-H).1
Se definen como A intermedio (Aint)
aquellos hematíes en los que se observan
ciertos caracteres A1 y ciertos caracteres
A2. El Aint presenta una mayor frecuencia
en la raza negra que en caucásicos.2
Diferentes grupos de trabajo han
utilizado diversos criterios para clasificar el
Aint . Algunos clasifican como Aint aquellas
células con reacciones débiles con
Dolichos, pero con reactividad H más fuerte
que las A2, mientras que otros las clasifican
por su fuerte reactividad con Dolichos y
Ulex.3-8
El objetivo del presente trabajo fue
determinar la frecuencia de fenotipos A1,
Aint y A2 en individuos normales de la
ciudad de Rosario, Argentina.
MÉTODOS
Se enfrentaron glóbulos rojos
suspendidos en plasma autólogo, al 40 %,
con anti-A, B (Wiener, lote 709107), luego
con anti-A (Wiener, lote 705001) y anti-B
(Wiener, lote 712145) y, finalmente, con
lectinas anti-A1 (CRTSH Nancy Francia, lote
94.3) y anti-H (Laboratorio de Inmunohematología, lote 980805). Las lectinas antiA1 y anti-H fueron diluidas para asegurar
su especificidad, debido a que algunas
lectinas puras presentan reacciones
inespecíficas.9
De acuerdo con la reacción con las
lectinas, las muestras A fueron clasificadas
en A 1 (reacción positiva con anti-A1/
reacción negativa con anti-H); A2 (reacción
negativa con anti-A1/reacción positiva con
anti-H) y Aint (reacción positiva con ambas
lectinas). Todo el procedimiento fue
realizado en placa, a temperatura ambiente
(20 °C), por los mismos operadores, a fin de
optimizar la reproductibilidad.
RESULTADOS
Se estudiaron 1 301 muestras en las que
se observaron frecuencias decrecientes de
los grupos sanguíneos O, A, B y AB. Los
resultados pueden observarse en las tablas
1 y 2.
La intensidad de la reacción de
aglutinación se definió por cruces, y se
transformaron luego en un valor numérico
172
asignado según la convención: ++++ = 10,
+++ = 8, ++ = 5, + = 2 y reacción negativa = 0.
La tabla 3 presenta las reacciones de
aglutinación obtenidas convertidas en
escores cuali-cuantitativos.
La prueba serológica de Simonin
demostró la presencia de un solo anticuerpo
(anti-B) en los individuos A1 y Aint, mientras
que en los individuos A2 este anticuerpo
estaba acompañado en algunos casos por
otro anticuerpo de especificidad anti-A1, lo
que coincide con la bibliografía que señala
la presencia irregular de este anticuerpo.9-12
TABLA 1. Distribución de los individuos estudiados según el
grupo sanguíneo ABO
No. de muestras
(n total = 1 301)
%
Grupo
O
A
B
AB
DISCUSIÓN
703 (54,04)
468 (35,97)
106 (8,15)
18 A1 B (1,38)
6 A2 B (0,46)
Las tablas 1 y 2 presentan valores de
distribución poblacional para la ciudad de
Rosario, referida a los distintos grupos del
sistema ABO, y la tabla 3 los escores
calculados a partir de la aglutinación
producida para los distintos grupos A. La
reacción con anti-A1 decrece desde el grupo
A1 hacia el Aint. La reactividad con el anti-H
se incrementa desde el Aint hacia el A2.
Nuestras observaciones confirman lo
expresado por Salmon4,5 con respecto a una
marcada heterogeneidad en la expresión
antigénica de los hematíes Aint.
El reconocimiento de variantes débiles
del grupo A reviste importancia en la
práctica forense. 13,14 Consideramos
importante señalar el valor de este estudio
en dinámica de poblaciones por su
contribución al conocimiento del mestizaje
con poblaciones negras.
TABLA 2. Distribución de los individuos estudiados según el
grupo A
No. de muestras
(n total = 468)
%
Grupo A
346 (73,93)
40 (8,55)
82 (17,52)
A1
Aint
A2
TABLA 3. Escores cuali-cuantitativos de la reacción de
aglutinación (media ± desviación estándar)
Eritrocitos
A1
A1B
Aint
A2B
A2
anti-A
7,7 ± 1
8 ±0
7,5 ± 1,5
8 ±0
6,8 ± 2
Sueros y lectinas
anti-H
anti-A1
anti-B
8±1
7 ± 1,5
6 ± 2,5
0
0
0
7 ± 1,5
0
2±0
0
0
0
5±3
6 ± 1,7
6,1 ± 2,6
SUMMARY
Blood cells that share characteristics with A1 and A2 are defined as A-intermediates.
There are qualitative and quantitative differences in epitope A. Blood cells A1
are binded by Dolichus biflorus lectin(ant1-A1), blood cells A2 are binded by Ulex
europareus lectin (anti-H) whereas Aint are indistinctively binded by both lectins
in an unexpected way. Aint subjects were looked for among normal healthy
individuals according to their reaction to the aforementioned lectins. Our results
agree with previous remarks on the marked heterogenecity of blood cells Aint .
One-thousand three hundred one samples were studied resulting in 703 from O
group (54,04%); 468 from A group (35,97%); 106 from B group (8,15%); 18
from A1B (1,38%) and 6 from A2B (0,46%). The samples A were subdivided into
346 A1(73,93%), 82 A 2 (17,52%) and 40 Aint (8,55%). The detection of weak
173
subgroups within the A group has a great importance for forensic practice and
the study of population’s dynamics. The study of Aint variant is relevant in
Population Immunogenetics because of its contribution to the knowledge of
crossbreeding with Black populations.
Subject headings: BLOOD GROUPS/immunology; IMMUNOGENETICS/
methods; GENETIC MARKERS/immunology; ABO BLOOD GROUP SYSTEM/
immunology; POPULATION DYNAMICS.
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Recibido: 21 de junio del 2001. Aprobado: 5 de septiembre del 2001.
Dra. Marcela García Rosasco. Consejo de Investigaciones de la Universidad Nacional Rosario. J.C. Sánchez
4618, piso 2 Dto. 3-2000 Rosario, Argentina. Tel. 00 54 341 4613067.
174
Rev Cubana Hematol Inmunol Hemoter 2001;17(3):175-83
Instituto de Hematología e Inmunología
EVALUACIÓN Y TERAPÉUTICA INMUNOLÓGICA EN LA OTITIS
MEDIA SUPURATIVA CRÓNICA NO COLESTEATOMATOSA
Dra. Miriam de la C. Sánchez Segura, Dra. Julianis Quintero Noa, Dra. Vianed Marsán
Suárez, Dra. Elisa Leyva Montero, Lic. Isabel M. Torres Leyva, Lic. René M. González
García y Dra. Consuelo Macías Abraham
RESUMEN
Se estudiaron 40 pacientes con otitis media supurativa crónica no
colesteatomatosa a los que se les realizó tratamiento quirúrgico (técnica cerrada).
Se analizaron los resultados de las pruebas inmunológicas y la evolución clínica
de 20 pacientes con tratamiento inmunológico preoperatorio por un período de
6 a 12 meses y se compararon con la de 20 pacientes operados sin dicho
tratamiento. El seguimiento evolutivo se realizó durante un año posterior a la
intervención quirúrgica. La alteración inmunológica más frecuente fue un déficit
de la inmunidad celular (65 %), con defecto humoral asociado o sin él. Tuvo
evolución no satisfactoria sólo 1 paciente que recibió tratamiento inmunológico
previo, a diferencia de 11 (55 %) de los 20 pacientes operados sin dicho
tratamiento. La deficiencia inmunológica contribuye a la evolución desfavorable
de la otitis media supurativa crónica no colesteatomatosa y el tratamiento
inmunológico previo puede ayudar al éxito del tratamiento quirúgico.
DeCS: OTITIS MEDIA SUPURATIVA/inmunología; OTITIS MEDIA
SUPURATIVA/cirugía; NIÑO.
La otitis media supurativa crónica
(OMSC) no colesteatomatosa se caracteriza
por una perforación persistente de la parstensa de la membrana del tímpano y
episodios de secreción auricular de forma
variable y cuyo oído medio no se encuentra
invadido por tejido epitelial cutáneo con
origen en la membrana timpánica (MT) o
conducto auditivo externo (CAE). La
secreción auricular es purulenta, a veces
fétida y los períodos de remisión entre las
crisis son cortos, resistentes al tratamiento
clínico en sus fases supurativas.1
La inflamación crónica de la hendidura
del oído medio es lenta e insidiosa y
patogénicamente es una afección multicondicionada. Entre los factores responsables de la cronicidad en las afecciones
supurativas del oído medio se señalan: las
anormalidades de la trompa de Eustaquio, la
perforación persistente de la MT, la
obstrucción permanente de la aereación del
oído medio o de la apófisis mastoide,
factores constitucionales como la alergia,
desnutrición, infecciones y las alteraciones
175
del sistema inmunológico del paciente, entre
otros.2-4
Estudios realizados en muestras de
secreciones del oído medio de pacientes
con OMSC han demostrado que la
opsonización, tanto específica (IgG) como
inespecífica (C3b) de las bacterias tiene gran
importancia en la capacidad defensiva del
huésped y puede servir para evaluar la
respuesta inmunológica durante el curso de
esta enfermedad.5,6
Se han reportado niveles bajos de
inmunoglobulinas séricas, así como del
complemento hemolítico en pacientes con
OMSC. También se ha descrito un déficit
de la inmunidad mediada por células en
estos pacientes.2,7,8 Por estas razones, todos
los pacientes con OMSC deben someterse
a valoración médica integral para detectar
estos trastornos subyacentes, ya que
resulta difícil controlar la enfermedad a pesar
del adecuado tratamiento médico,
quirúrgico o de ambos.9
La otitis media es un problema social
muy frecuente con gran significación para
el futuro del niño, ya que sus secuelas son
causantes de pérdida auditiva irreversible,
por lo que reviste gran interés el diagnóstico
temprano de esta entidad, para lograr la
prevención de la cronicidad y evitar las
futuras complicaciones. 1,4,10,11 Estos
pacientes se encuentran sometidos a estados
de sobretensión emocional (estrés
psicológico), lo que trae como consecuencia
afecciones en la esfera cognitiva, lo que
desborda sus posibilidades de adaptación
fisiológica y psicológica, sin soslayar la
dinámica de las relaciones interpersonales
que también se ve afectada en esta entidad.
Múltiples evidencias han demostrado
la estrecha relación existente entre el estrés
y el sistema inmune. Estudios realizados en
humanos han puesto de manifiesto que
tanto la inmunidad celular como la humoral
pueden afectarse por el estrés.12,13
En nuestro trabajo nos propusimos
evaluar el estado inmunológico de pacientes
pediátricos con OMSC no colesteatomatosa
y valorar el efecto del tratamiento
inmunológico previo al acto quirúrgico en
aquellos de evolución tórpida, con el fin de
contribuir a la remisión de esta enfermedad.
MÉTODOS
Se estudiaron 40 pacientes, 26 del sexo
masculino y 14 del femenino, con una edad
promedio de 9,5 años y un rango de 4 a 15
años, que acudieron a la consulta de
Otología del Hospital Pediátrico "William
Soler", a los cuales se les diagnosticó otitis
media supurativa crónica (OMSC) no
colesteatomatosa y fueron posteriormente
remitidos a la consulta de Inmunología del
Instituto de Hematología e Inmunología
para su valoración previa al acto quirúrgico.
La evaluación inmunológica incluyó la
realización de un hemograma con diferencial,
la cuantificación de las 3 principales clases
de inmunoglobulinas séricas (IgG, IgA e
IgM) por el método de inmunodifusión
radial simple; 14 la determinación de la
actividad hemolítica total de la vía clásica
del sistema del complemento por el método
de Mayer;15 la técnica de roseta espontánea
y activa por el método de rosetas16 y el
índice opsonofagocítico por una variante
estandarizada en nuestro laboratorio.17,18 La
evaluación otológica incluyó estudio
microbiológico de las secreciones óticas,
con cultivo y antibiograma, el cual puso de
manifiesto una infección polimicrobiana. Los
gérmenes más frecuentemente aislados
fueron la Pseudomona aeruginosa, el
estafilococo coagulasa positiva y el Proteus
mirabilis. Estos pacientes recibieron
tratamiento con antibioticoterapia local y
sistémica; localmente el antibiótico más
usado fue la ciprofloxazina.
176
De los 40 niños evaluados, 20
recibieron algún tipo de tratamiento
inmunológico antes de ser intervenidos
quirúrgicamente. El tratamiento fue indicado
de acuerdo con la inmunodeficiencia
detectada. Aquellos pacientes en quienes
se diagnosticó una hipogammaglobulinemia
recibieron terapéutica con Intacglobin por
vía endovenosa, en dosis de 200 mg/kg/
dosis cada 21 días hasta completar 6 ciclos.
A los que presentaron déficit selectivo
de IgA se les administró Levamisol en
dosis de 2,5 - 5 mg/kg 1 vez a la semana
durante 8 semanas, en combinación con el
factor de transferencia en dosis de 1 unidad
subcutánea semanal por igual período de
tiempo. Este mismo esquema de tratamiento
se aplicó a los niños que presentaban déficit
predominante de células T. Los pacientes
que tuvieron déficit del sistema del
complemento recibieron tratamiento con
plasma fresco congelado homólogo, a razón
de 10 mL/kg de peso cada 15 días, hasta
hacer un total de 6 transfusiones, y a
aquellos con déficit de la función fagocítica
se les indicó el Levamisol en la misma dosis
y tiempo de administración antes señalado.
Todos los niños cuyo hemograma con
diferencial arrojó una cifra disminuida de
polimorfonucleares neutrófilos en sangre
periférica, recibieron tratamiento con factor
de transferencia en dosis de 1 unidad
subcutánea 1, 2 ó 3 veces por semana, en
dependencia del grado de severidad de este
trastorno. En todos estos casos se
prescindió del uso del Levamisol, dada la
conocida toxicidad de este medicamento
sobre la médula ósea. Además se les
recomendó a todos los pacientes tratados
inmunológicamente vitaminoterapia, la cual
consistió en la administración de vitamina C
(500 mg/día), vitamina A (25 000 unidades
diarias en meses alternos, por el riesgo de
acumulación de esta vitamina) y Multivit
(1/2 tableta diaria a los niños menores de
9 años y 1 tableta diaria a los mayores de
esta edad). Fueron seleccionados para
recibir dicho tratamiento aquellos pacientes
que presentaron otorrea persistente, de
evolución tórpida y con pobre respuesta a
la antibioticoterapia u otras medidas
terapéuticas indicadas. Los 20 pacientes
restantes no recibieron ningún tipo de
tratamiento antes de la intervención.
Se realizó examen otoscópico con lupa
y otomicroscopio a todos los pacientes
operados.
El tratamiento quirúrgico consistió en
la aplicación de técnicas cerradas, con
conservación de la pared del conducto
auditivo externo.19,20 La evaluación clínicoinmunológica se realizó cada 8 semanas los
primeros 6 meses y cada 12 semanas los 6
meses siguientes. Desde el punto de vista
clínico se les realizó a los pacientes examen
otoscópico en consulta externa por el
especialista de Otología. La evaluación
inmunológica consistió en un examen
evolutivo del estudio o los estudios que
hubiesen arrojado resultados patológicos,
acompañado de un hemograma.
El seguimiento posoperatorio se realizó
semanalmente los primeros 2 meses y de
forma bimensual los meses siguientes, con
revisión sistemática al año.
Desde el punto de vista otológico, se
consideró como evolución no satisfactoria
la presencia de otorrea, edema de la mucosa
de la caja timpánica (CT) o la presencia de
granulación, y como satisfactoria aquella
en la que los pacientes tuvieron un examen
otoscópico normal.
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
La información recogida fue clasificada
según las variables estudiadas. Se utilizó
como medida de resumen la frecuencia
absoluta, porcentaje, promedio y rango. Se
177
aplicó la prueba no paramétrica X2 de
homogeneidad, para conocer si existían
diferencias en el comportamiento de los 2
grupos estudiados, con un nivel de
significación del 5 %.
Las combinaciones de defectos
inmunológicos encontradas en los
pacientes pediátricos evaluados fueron las
siguientes: con déficit predominante de
células T y defecto de la fagocitosis 4
pacientes (10 %), con déficit predominante
de células T, defecto de la fagocitosis y
aumento en la cifra de IgM 6 niños (15 %).
Se encontró en 12 pacientes (30 %) un
déficit predominante de células T con hiper
IgM; con defecto predominante de células
T, hiper IgM y además un defecto del
sistema del complemento 4 (10 %), el déficit
de IgA asociado con el defecto de la función
fagocítica de los neutrófilos y a hiper IgM
en 2 casos (5 %); una cifra elevada de IgM
en combinación con un defecto de la
fagocitosis y del complemento hemolítico
en 2 (5 %) (tabla 2).
Se encontró diferencia significativa
(p = 1,90 1 E - 03) entre el comportamiento
de los niños que recibieron tratamiento
RESULTADOS
De los 40 pacientes estudiados, sólo
10 tuvieron algún defecto inmunológico
aislado (25 %), en el 75 % restante se
observó una combinación de varios
defectos inmunes.
Los defectos aislados encontrados en
los
pacientes
corresponden
a
hipogammaglobulinemia en 1 caso (2,5 %),
déficit selectivo de IgA en 2 (5 %), déficit
del sistema del complemento en 5 niños
(12,5 %) y déficit inmunológico mixto en 2
(5 %) (tabla 1).
TABLA 1. Defectos inmunológicos aislados hallados en
pacientes con otitis media supurativa crónica no
colesteatomatosa
Defectos inmunológicos aislados
Hipogammaglobulinemia
Déficit selectivo de IgA
Déficit del sistema del complemento
Déficit inmunológico mixto
TABLA 2. Defectos inmunológicos combinados hallados en
pacientes con otitis media supurativa crónica no
colesteatomatosa
Número
de pacientes
(N = 10)
1
2
5
2
Se observó una disminución en la cifra
global de los leucocitos polimorfonucleares
neutrófilos en la lámina de sangre periférica
en un total de 30 casos (75 %) e hiper IgM
en 26 (65 %).
En combinación con otros defectos
se observó un déficit predominante de
células T en 26 pacientes (65 %), déficit de
la fagocitosis en 14 (35 %), déficit del sistema
del complemento en 6 pacientes (15 %) y
déficit de IgA en 2 niños (5 %).
178
Defectos inmunológicos
combinados
Número
de pacientes
(N = 10)
Déficit predominante de
células T + hiper IgM
12
Déficit predominante de
células T + defecto
de la fagocitosis
4
Déficit predominante de
células T + defecto de
la fagocitosis hiper IgM
6
Déficit predominante de
células T + déficit del
complemento + hiper IgM
4
Déficit de IgA + déficit de
la fagocitosis + hiper IgM
2
Defecto de la fagocitosis +
déficit del sistema del complemento + hiper IgM
2
inmunológico previo al acto quirúrgico y
los que no lo recibieron. De los 20 pacientes
que recibieron dicho tratamiento, 19 (95 %)
tuvieron una evolución satisfactoria y sólo
1 (5 %), que presentó otorrea, no evolucionó
satisfactoriamente. Del total de niños no
tratados inmunológicamente antes de la
intervención sólo 9 (45 %) tuvieron
evolución satisfactoria. De los 11 pacientes
restantes (55 %) que no evolucionaron
satisfactoriamente, 10 presentaron edema
de la mucosa con otorrea y 1 tuvo
granulación (tabla 3).
pediátricos con OMSC no colesteatomatosa, y que nosotros conozcamos,
no se ha reportado el tratamiento
inmunológico previo al acto quirúrgico.
En nuestro estudio encontramos déficit
inmunológicos aislados sólo en 10
pacientes, con hipogammaglobulinemia en
1 caso y déficit selectivo de IgA en 2, lo
que concuerda con lo reportado por otros
autores.2,7,8 Por otra parte, Hirata y otros,
al evaluar los niveles de inmunoglobulinas
séricas en 77 niños con otitis media
recurrente, con la finalidad de establecer la
relación entre esta enfermedad y la
inmunodeficiencia, encontraron que los
niveles totales de IgG e IgM no fueron
detectados por debajo del nivel normal; sin
embargo, 7 niños tuvieron niveles
reducidos de subclases de IgG y un niño
presentó déficit de IgA. 23
La protección contra la infección tiene
sus bases en una estrecha interrelación
entre el sistema inmunitario innato y el
adaptativo. En dependencia del tipo y
contexto de un patógeno, el sistema
inmunitario innato instruye al adaptativo
para inducir una respuesta inmune
apropiada.24 Forman parte importante de la
inmunidad innata los leucocitos
polimorfonucleares neutrófilos (PMN). La
disminución en el número global de estas
células hallada en el 75 % de los pacientes
estudiados, agrava aún más su estado de
inmunodeficiencia, ya que la defensa
efectiva del huésped contra la infección
bacteriana es dependiente de la activación
y el reclutamiento de células fagocíticas. 25
Los mecanismos responsables de la
eliminación eficaz de bacterias de las vías
aéreas incluyen, junto con los anticuerpos
opsonizantes y las células T específicas de
antígeno, la participación de los PMN
activados.21 Además de su papel en las fases
tempranas de defensa contra los
microorganismos patógenos, la inmunidad
TABLA 3. Evolución posoperatoria de pacientes
inmunodeprimidos con otitis media supurativa crónica no
colesteatomatosa
Hallazgos
otoscópicos
Otorrea
Edema de la mucosa
Granulación
Con tratamiento Sin tratamiento
(N = 20)
(N = 20)
1
0
0
*
10
1
Los 10 pacientes con edema de la mucosa presentaron
además otorrea.
*
DISCUSIÓN
Las enfermedades infecciosas se
mantienen como causa de morbimortalidad
en todo el mundo; las membranas mucosas
son la puerta de entrada más frecuente de
los microorganismos patógenos. 21 Las
infecciones del tracto respiratorio superior
son comunes tanto en niños normales como
en inmunodeficientes durante su desarrollo.
Una de las manifestaciones más frecuentes
de las enfermedades por inmunodeficiencia
es la OMSC. El diagnóstico de alteraciones
inmunológicas es importante en la
evaluación clínica, para que junto al
tratamiento de la infección, le sea administrada la terapéutica inmunológica
apropiada.22
Escasos trabajos reportan la
evaluación inmunológica de pacientes
179
innata en los mamíferos parece desempeñar
un importante papel en estimular la
respuesta clonal subsecuente de la
inmunidad adaptativa. 26 El déficit
predominante de células T encontrado en
el 65 % de los pacientes, así como el defecto
de la función fagocítica en el 35 % de estos,
ya ha sido comunicado con anterioridad.
Iarlykov y otros, al estudiar el comportamiento de algunos parámetros inmunológicos en pacientes con OMSC, a los que
se les indicó posteriormente tratamiento con
sustancias adyuvantes, encontraron que el
conteo de linfocitos T, así como la
fagocitosis, estuvieron reducidos, con
niveles incrementados de IgM en el período
pretratamiento.8 Este incremento en las
concentraciones de IgM fue encontrado en
el 65 % de nuestros pacientes, lo que podría
atribuirse a la infección crónica, la cual
puede conducir a un déficit inmunológico
adquirido acompañado de un aumento en
los niveles de inmunoglobulinas.27
El estado de inmunodeficiencia de los
pacientes incluidos en este estudio puede
explicarse porque es bien conocido que la
infección crónica es causante de un déficit
inmunológico secundario28,29 y por el estrés
al cual están sometidos estos pacientes.
Entre los factores sociales, físicos y
biológicos que provocan estrés, y por lo
tanto, pueden ser causa de inmunodepresión, se pueden citar: la incapacidad
de adaptación al medio, los traumatismos y
las infecciones.30,31 Durante más de 30 años
se ha hecho evidente que los eventos
estresantes en humanos y en animales de
experimentación están asociados con una
disminución de las funciones inmunes
dependientes de las células T, las principales
células involucradas en el inicio de las
respuestas inmunes adaptativas, con
pérdida de la función Th1 y la consiguiente
producción de citocinas y conservación de
la función Th2 con producción incrementada de citocinas Th2.32
Se decidió indicar tratamiento
inmunológico preoperatorio a aquellos
pacientes inmunodeprimidos con evolución
clínica desfavorable, basados en el carácter
inmunosupresor conferido al acto
quirúrgico, el cual está sustentado
básicamente en el empleo de las diferentes
sustancias anestésicas.33,34 Se ha reportado
una disminución de la actividad de las
células asesinas naturales (NK) en sangre
periférica después de una intervención
quirúrgica.35 Se ha comunicado también que
las situaciones de trauma, que incluyen al
trauma quirúrgico, inducen numerosos
cambios en el sistema inmune que alteran
señales celulares, las cuales resultan en la
liberación de citocinas proinflamatorias y
prostaglandinas que median la posterior
depleción de la función inmune. La
depresión de la presentación del antígeno
y de la elaboración de citocinas por los
macrófagos y otras células presentadoras
de antígeno, evitan una respuesta normal
del sistema inmune adquirido y las
interacciones linfocitos-monocitos son
afectadas. Esto trae consigo un estado de
inmunodepresión, tanto humoral como
celular, que da lugar a un organismo
susceptible a las infecciones microbianas.36
Zemskov en su trabajo plantea la gran
importancia que tiene el uso de medicamentos inmunocorrectores, debido a la
insuficiente efectividad del tratamiento de
muchas enfermedades crónicas, incluyendo
la OMSC, manifestada por la supresión de
los mecanismos inmunológicos iniciales.37
La diferencia significativa encontrada
en nuestro trabajo entre el comportamiento
de los niños que recibieron tratamiento
inmunológico previo al acto quirúrgico y
los que no lo recibieron, apoya la necesidad
de la administración de sustancias
inmunoestimulantes e inmunomoduladoras
a los pacientes pediátricos que padecen esta
180
infecciones del tracto respiratorio superior.38
En nuestro trabajo se demuestra que existe
asociación entre la OMSC no colesteatomatosa y la presencia de alteraciones
inmunológicas, las cuales contribuyen a la
evolución desfavorable de esta enfermedad,
y que el tratamiento inmunológico previo
puede ayudar al éxito del tratamiento
quirúrgico.
enfermedad y que van a ser sometidos a
cirugía. Ha sido demostrado que la
inmunomodulación puede incrementar la
expresión de las moléculas de adhesión de
la superficie celular y el endotelio vascular,
por lo que aumenta la adherencia de los
leucocitos PMN al endotelio, y esta
regulación positiva puede estar ligada a un
efecto beneficioso en la prevención de
SUMMARY
Forty patients suffering from chronic suppurative otitis media without
cholesteatoma were studied and applied a surgical treatment (closed technique).
The results of the immunological tests and the clinical progression of 20 patients
under pre-operative immunological treatment were analyzed for 6-12 months
and compared with those of 20 patients operated on without previous treatment.
Patients’ recovery was followed up for a year after surgery. The most frequent
immunological disorder was cell immunity deficiency (65%) with or without
associated humoral fault. Only one patient did not recover in a satisfactory way
after having received a previous immunological treatment in contrast with
11(55%) of 20 patients operated on without such treatment. Immunological
deficiency contributes to an unsatisfactory development of chronic suppurative
otitis media without cholesteatoma, so a previous immunological treatment
may help to the success of the surgical treatment.
Subject headings: OTITIS MEDIA, SUPPURATIVE/immunology; OTITIS
MEDIA, SUPPURATIVE/surgery; CHILD.
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Recibido: 28 de diciembre del 2000. Aprobado: 10 de enero del 2001.
Dra. Miriam de la C. Sánchez Segura. Instituto de Hematología e Inmunología. Apartado 8070, CP 10800,
Ciudad de La Habana, Cuba. Teléf: (537) 578268. Fax (537) 338979. e-mail: [email protected]
183
Rev Cubana Hematol Inmunol Hemoter 2001;17(3):184-8
Instituto Superior de Medicina Militar “Dr. Luis Díaz Soto”
NUEVO SISTEMA HOMÓLOGO AUTOCATALÍTICO
PARA EVALUAR CITOTOXICIDAD MEDIADA POR CÉLULAS
DEPENDIENTES DE ANTICUERPOS
Lic. José de la Paz Naranjo1
RESUMEN
Se propone un sistema que no requiere marcaje radioisotópico, sensible y sencillo
que utiliza células efectoras, células diana y anticuerpos de la misma especie para
evaluar citotoxicidad mediada por células dependientes de anticuerpos. La actividad
citotóxica se evaluó en células mononucleares periféricas de donantes voluntarios
de sangre, aparentemente sanos, y se amplificó en el proceso de lisis mediante la
actividad peroxidasa de la hemoglobina liberada por células diana constituidas
por eritrocitos O +, papainizados y recubiertos con anti-D. No se evidenció
correlación lineal entre índices citotóxicos y relación linfocito/monocito. El
método propuesto puede ser utilizado en exploraciones clínicas y experimentales
sistemáticas.
DeCS: CITOTOXICIDAD CELULAR ANTICUERPO-DEPENDIENTE/
inmunología; INMUNIDAD CELULAR; ERITROCITOR.
de lisis se le denomina citotoxicidad mediada
por células dependientes de anticuerpos
(CCDA).1-3
Entre los numerosos métodos in vitro
para la evaluación de la CCDA, el
radioisotópico, por su sensibilidad y
carácter cuantitativo, es más utilizado que
los visuales y colorimétricos. Esta
superioridad implica instalaciones
especiales y equipamiento de alto costo
inexistentes en algunos laboratorios
cubanos, así como personal entrenado y
leyes reguladoras destinadas a proteger al
En la práctica clínica, la evaluación de
la citotoxicidad mediada por células
depedientes de anticuerpos es útil para la
valoración de la inmunidad celular en
pacientes afectados por cáncer, infección
viral, bacteriana o autoinmunidad.
Varias poblaciones de linfocitos, los
neutrófilos, fagocitos mononucleares y
especialmente las células asesinas naturales
(NK), son capaces de lisar diferentes tipos
de celulas diana. En muchos casos, la muerte
de la célula diana requiere que esté
recubierta por IgG específica. A este proceso
1 Instituto Superior de Medicina Militar “Dr. Luis Díaz Soto”.
184
personal técnico y al medio ambiente. Una
alternativa sería amplificar la reacción
citotóxica aprovechando la actividad
enzimática de compuestos presentes sólo
en las células diana, que elimina las
desventajas de los métodos actuales. Es por
esta razón que se ha utilizado en el presente
trabajo la actividad peroxidasa de la
hemoglobina, liberada por los eritrocitos
humanos lisados, para evidenciar la
CCDA.4-9
extrajo con una pipeta “Pasteur” el anillo
que contenía las células mononucleares
periféricas (CMP) en la interfaces, y se
lavaron 2 veces mediante centrifugación a
1500 rpm durante 15 min con PBS. La
concentración se ajustó a 8 x 106 cél/mL en
medio esencial mínimo (MEM), libre de rojo
fenol.
MÉTODOS
En calidad de células diana fueron
utilizados eritrocitos O+, conservados en
solución de ácido cítrico 7,3 g/L, citrato de
sodio 22,0 g/L y dextrosa 24,5 g/L (ACD),
por no más de 7 días a 4 °C.
Los eritrocitos O + el día del ensayo se
lavaron con solución de cloruro de sodio
(0,15 mol/L), y se trataron enzimáticamente
con una solución acuosa de papaína al 1 %
durante 4 min. Posteriormente se sensibilizaron con suero hemoclasificador anti-D
durante 1 h a temperatura ambiente y se
lavaron con MEM para eliminar los
anticuerpos no pegados. Una alícuota de
hematíes fue también incubada en las
mismas condiciones, pero esta vez, con
albúmina 2,5 % como control. Se ajustó la
concentración a 8 x 105 cél/mL.10-12
OBTENCIÓN Y PREPARACIÓN
DE CÉLULAS DIANA
MUESTRA
Se tomaron muestras de sangre venosa
de 36 individuos aparentemente sanos, de
ambos sexos, donantes voluntarios de
sangre que acudieron al Servicio de
Transfusiones del Instituto Superior de
Medicina Militar “Dr. Luis Díaz Soto” y que
cumplían los siguientes criterios de
inclusión: adultos menores de 55 años, que
no hubieran recibido ningún tipo de
hemoterapia ni tratamiento con inmunomoduladores en los 3 meses previos al
estudio. A todos los donantes se les realizó
leucograma y se les calculó la relación
linfocitos/monocitos.
DISEÑO
AISLAMIENTO DE CÉLULAS
MONONUCLEARES PERIFÉRICAS
El ensayo de CCDA se realizó por
cuadruplicado en placas de cultivo de 96
pozos de fondo plano. Los reactivos y la
metodología utilizada se detallan en la
tabla 1.
Una vez dispensadas las células
(efectoras y diana) en los pozos de la placa
de cultivo, ésta fue centrifugada a 1 000 rpm
durante 1 min e incubada a 37 °C durante
4 h. Después de este proceso, se homo-
Las muestras de sangre obtenidas por
punción venosa y anticoagulada con
heparina libre de preservo (50 UI/mL),
diluidas 2:3 con buffer fosfato salino (0,1
mol/L) y pH 7,4 (PBS), se depositaron sobre
la mitad del volumen de urovideo 75 %
(d = 1,077 g/cm3), en tubos de 13 x 100 mm y
se centrifugaron a 2 500 rpm durante 20 min
a temperatura ambiente. Posteriormente se
185
TABLA 1. Concentraciones celulares y volúmenes de reacción en microlitros necesarios en el ensayo
Relación (10:1)
Célula efectora/célula diana
Lisis
experimental
CMP 8 × 106 cél/mL
Eritrocitos sensibilizados/anti-D
4 × 105 cél/mL
Eritrocitos sensibilizados/albúmina
4 × 105 cél/mL
Eritrocitos sin sensibilizar
8 × 105 cél/mL
Agua destilada
Lisis
espontánea
50
100
Lisis
máxima
50
100
50
100
geneizó la mezcla de reacción en cada pozo
por resuspensión, con ayuda de una pipeta
“Pasteur”, y se centrifugó a 1 000 rpm
durante 5 min. Seguidamente se tomó una
alícuota de 70 µL del sobrenadante y se
mezcló con 100 µL de buffer citrato (0,1
mol/L) y pH 5,6, se le adicionaron 0,5 mL/L
de peróxido de hidrógeno al 30 % y 0,6 g/L
orto fenilendiamino (OPD), y se incubó a
37 °C durante 30 min en la oscuridad. La
reacción enzimática fue detenida por la
adición de 30 µL de una solución de
metabisulfito de sodio (0,5 mol/L) y la
densidad óptica se midió a 450 nm contra
blanco reactivo en un espectrofotómetro
UV/visible.
El grado de lisis de las células diana
fue fijado por la liberación de hemoglobina
durante 4 h de incubación a 37 °C
(densidsad óptica, DO 450 nm) y expresado
en porcentaje (%) de lisis específica
mediante la fórmula:
diferencias entre sustancias sensibilizantes,
y un test de correlación entre porcentaje de
lisis específica y relación linfocito/
monocito. El nivel de significación se fijó
en una p ≤ 0,05.
RESULTADOS
Los valores promedios de hemólisis
cuando se utilizaron hematíes recubiertos con
anti-D fueron estadísticamente diferentes a
los de los hematíes control, es decir, a los
tratados con albúmina al 2,5 % que no fueron
recubiertos con anti-D (tabla 2).
TABLA 2. Indicadores de actividad citotóxica, expresados
en unidades de densidad óptica
Sensibilización
Anti-D
Albúmina 2,5 %
Densidad óptica
Media
DE
0,217
0,161
0,046
0,053
Significación
p < 0,05 (*)
*
% de lisis = lisis experimental - lisis espontánea x 100
específica
lisis máxima - lisis espontánea
La distribución de frecuencia de los
índices citotóxicos determinados en el
ensayo CCDA propuesto, se muestra en la
figura.
La relación linfocito/monocito (5,69/1) en
los donantes estudiados no mostró
influencia sobre los índices citotóxicos según
el test de correlación lineal aplicado, en el que
se obtuvo un índice de correlación de - 0,01.
PROCESAMIENTO ESTADÍSTICO
Los datos primarios se procesaron de
forma automatizada mediante el paquete
estadístico STATISTICA. Se aplicó un test
T a las cifras medias de hemólisis,
expresadas en DO a 450 nm, para conocer
186
Frecuencia
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
0
20
40
60
80
Además, los resultados alcanzados
permitieron afirmar que el sistema homólogo
empleado fue estadísticamente confiable y
atribuir las diferencias entre lisis
experimental y espontánea solamente a la
inmunoglobulina anti-D, marcador
empleado y facilitador de dicho proceso
(tabla 2).
Aunque se informa que los monocitos
incrementan la fragilidad osmótica de los
eritrocitos sensibilizados con anti-D,13 en
este ensayo no se constató correlación entre
relación linfocito/monocito e índices
citotóxicos, lo que permitió utilizar para la
evaluación células mononucleares y evitar
de este modo la depleción de una u otra
estirpe celular. La variabilidad amplia de los
índices citotóxicos entre individuos
encontradas por este proceder, es similar a
la informada por otros autores.14
El método homólogo autocatalítico
desarrollado, que utilizó la actividad
peroxidasa de la hemoglobina para
amplificar la reacción citotóxica, no requiere
de reactivos, equipamiento ni instalaciones
especiales para su empleo, lo cual lo hace
económicamente superior y más factible
que los existentes.
100
% Lisis específica ( media : 39,86 desviación
estándar : 17,27 )
FIG. Distribución de frecuencia de los índices citotóxicos
determinados.
DISCUSIÓN
Con el sistema propuesto para evaluar
CCDA, que utiliza hematíes O+ de amplia
distribución en la población y cuyos
resultados se revelan por la actividad
catalítica de la hemoglobina liberada en
el proceso de lisis celular, se pudieron
obviar las limitaciones de los métodos
radioisotópicos citadas al inicio, lo que
justifica su incorporación en la
evaluación de este tipo de respuesta celular.
SUMMARY
A simple, sensitive system which does not require radioisotope markers and uses
effector cells, target cells and antibodies of the same kind to evaluate antibodydependent cell-mediated citotoxicity is presented in this paper. Citotoxic activity
is assessed in peripheral mononuclear cells from apparently healthy voluntary
blood donors and was extended in the lysis process through the peroxidase
activity of hemoglobin released by target cells made up of anti-D coated O +
erythrocytes. There was no linear correlation between cytotoxic indexes and
lymphocyte/monocyte ratio. The suggested method may be used in systematic
experimental and clinical scanning.
Subject headings: ANTIBODY-DEPENDENT CELL CITOTOXICITY/
immunology; IMMUNITY, CELLULAR; ERYTHROCYTE.
187
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Recibido; 21 de junio del 2001. Aprobado: 12 de septiembre del 2001.
Lic. José de la Paz Naranjo. Ave. Monumental y Carretera del Asilo. Habana del Este, CP 11700, Ciudad
de La Habana, Cuba. e-mail:[email protected]
188
Rev Cubana Hematol Inmunol Hemoter 2001;17(3):189-93
Instituto de Hematología e Inmunología
ALTERACIONES DE LAS SUBCLASES DE IgG EN PACIENTES
CON ANEMIA DREPANOCÍTICA
Lic. Rinaldo Villaescusa Blanco, Lic. Ada A. Arce Hernández, Lic. Julio C. Merlín
Linares, Lic. Ana M. Guerreiro Hernández, Lic. Luz M. Morera Barrios, Dr. Edgardo
Espinosa Martínez y Dr. Porfirio Hernández Ramírez
RESUMEN
Se cuantificaron los niveles de IgG1, IgG2, IgG3 e IgG4 mediante inmunodifusión
radial simple en un grupo de 46 pacientes con anemia drepanocítica (AD)
(hemoglobina SS) en estado basal, 21 sin complicaciones clínicas y 25 con
complicaciones clínicas referentes a número de infecciones, úlceras maleolares,
crisis vasooclusivas, hepáticas y aplásticas, considerando como límite un año
anterior a la toma de muestra de sangre. Se demostró un aumento significativo de
IgG1 e IgG2 en el grupo de pacientes con complicaciones clínicas en comparación
con el resto de los pacientes y controles normales. Se observó una correlación
significativa entre el número de crisis vasooclusivas y las concentraciones de
IgG1, IgG2 e IgG4. Nuestros resultados sugieren la posibilidad de que algunos
fenómenos inflamatorios que pueden persistir en pacientes con AD en estado
basal, fundamentalmente aquellos con historia anterior de complicaciones clínicas,
pudieron provocar un aumento en la síntesis de IgG1 e IgG2.
DeCS: IGG/análisis; ANEMIA/complicaciones; SISTEMA INMUNE/anomalías.
Los pacientes con anemia drepanocítica (AD) (hemoglobina SS) cursan con
anemia hemolítica crónica, alta susceptibilidad a infecciones y episodios
dolorosos agudos llamados crisis vasooclusivas. 1 En estos pacientes se han
descrito numerosas alteraciones del sistema
inmune innato y adquirido. Se han
comunicado incrementos moderados de
reactantes de fase aguda como la proteína
C reactiva, amiloide sérico A, orosomucoide
y el leucotrieno C4 en pacientes en estado
basal, lo que evidencia un estado repetido
o persistente de inflamación. 2-6 Los
procesos sépticos predominantes son los
causados por bacterias encapsuladas,
como el Streptococcus pneumoniae y el
Hemophilus influenzae. 7 Diversos
investigadores han relacionado las
infecciones en la AD con el desencadenamiento de fenómenos inflamatorios
como la IL-1, TNF-α e INF-γ.8,9 Esta elevada
frecuencia de infecciones se atribuye, en
gran medida, a una disminución de la
función esplénica, así como alteraciones en
la activación de la vía alternativa del
complemento y de otros componentes del
sistema inmune.10,11
189
Los trabajos que evalúan las
concentraciones de las subclases de IgG
resultan escasos y contradictorios.
Algunos reportes refieren el hallazgo de
hipergammaglobulinemia, fundamentalmente de la clase IgG, donde la IgG1 e
IgG3 son las predominantes. 12,13 Otros
autores plantean una reducción de IgG2.14
En nuestro trabajo nos propusimos
investigar los niveles de IgG1, IgG2, IgG3 e
IgG4 en pacientes con AD en estado basal
clasificados de acuerdo con la evolución
clínica de la enfermedad.
su uso. Los sueros controles se obtuvieron
y se conservaron en las mismas
condiciones.
Los niveles de IgG1, IgG2, IgG3 e IgG4
se evaluaron por inmunodifusión radial
simple empleando placas comerciales
(PellRide, CLB, Amsterdam). El método está
basado en la precipitación del complejo
formado luego de la unión en equivalencia
del antígeno que difunde a través de un
soporte de agarosa mezclado con el
antisuero específico.15
Los valores normales de las variables
estudiadas se obtuvieron a partir de 20
sujetos sanos con características similares
a la de los enfermos en cuanto a edad y
sexo.
Se calcularon la media y la desviación
estándar de los controles normales y de los
pacientes con y sin complicaciones clínicas.
Para la comparación entre los 2 grupos y de
cada uno con los controles normales se
utilizó la prueba de Kruskal-Walls. Se
determinaron las correlaciones entre la
concentración de las subclases de IgG y el
número de las diferentes complicaciones
clínicas, así como con las cifras de
hemoglobina y reticulocitos. Se consideró
un nivel de confianza del 95 %.16
MÉTODOS
Se estudiaron 48 pacientes provenientes del Departamento de Clínica de
Adultos del Instituto de Hematología e
Inmunología, 30 mujeres y 16 hombres con
un promedio de edad de 30 años y un rango
de 18 a 58 años, con el diagnóstico de AD
(hemoglobina SS) en estado basal y sin
síntomas ni signos clínicos de infecciones,
úlceras o crisis, así como sin requerimientos
transfusionales en los últimos 3 meses. Se
revisaron las historias clínicas de los
pacientes y se analizó la evolución de la
enfermedad en el año previo al estudio para
establecer la existencia o no de
complicaciones clínicas en algún momento
de ese período, lo que permitió su
clasificación en 2 grupos: uno sin
manifestaciones clínicas y un segundo
grupo en el que habían ocurrido una o varias
complicaciones clínicas como infecciones,
úlceras maleolares, crisis vasooclusivas,
crisis hepáticas o crisis aplásticas. Las cifras
de hemoglobina y de reticulocitos se
determinaron mediante las técnicas
habituales a partir de la muestra de sangre
periférica extraída por punción venosa. El
suero obtenido se conservó a -30 °C hasta
RESULTADOS
Se observó un aumento significativo
de IgG1 e IgG2 en los pacientes con
antecedentes de complicaciones clínicas en
el último año previo al estudio al compararlos
con el grupo sin complicaciones previas y
controles normales (tabla 1).
Se demostró una asociación significativa entre IgG1-crisis vasooclusivas, IgG2crisis vasooclusivas e IgG4-crisis vasooclusivas. El resto de las correlaciones no
mostraron significación (tabla 2).
190
TABLA 1. Comparación de los niveles de las subclases de IgG entre los grupos de pacientes con anemia drepanocítica y con
los controles normales
Anemia drepanocítica
Con complicaciones
Sin complicaciones
(n = 25)
(n = 21)
Subclases de
IgG (g/L)
IgG1
IgG2
IgG3
IgG4
11,56 ± 1,32*
6,18 ± 0,73*
0,56 ± 0,17
1,05 ± 0,27
8,98 ± 1,12
4,59 ± 0,96
0,55 ± 0,15
0,95 ± 0,17
Controles
normales
(n = 20)
8,32 ± 1,25
4,78 ± 0,93
0,49 ± 0,10
0,99 ± 0,14
* Diferencia significativa con respecto a los controles normales y al grupo de pacientes sin complicaciones, para una p<0,001.
n: Número de pacientes.
TABLA 2. Correlaciones entre las subclases de IgG y las variables clínicas y hematológicas en los
pacientes con anemia drepanocítica
Variables
IgG1
(r)
Crisis vasooclusivas
Otras crisis
Infecciones
Úlceras maleolares
Hemoglobina
Reticulocitos
,6646*
,2643
,3516
-,0575
-,0590
-,0019
I gG2
(r)
IgG3
(r)
IgG4
(r)
,5992*
,1988
,2264
,0273
-,1274
-,0709
,2577
-,0678
-,0460
,0991
-,1650
,1047
,5461*
,0023
,0572
,0226
-,0673
,0854
* Diferencia significativa, p<0,001.
(r ): Coeficiente de correlación lineal.
DISCUSIÓN
una reducción de IgG2, la subclase que
predomina en la respuesta de polisacáridos.
Otros autores han referido hipergammaglobulinemia, particularmente a expensas de
IgG1 e IgG3, ya sea de especificidad
conocida o no.12,13 En nuestro estudio, los
enfermos sin complicaciones en el año
previo mantuvieron concen-traciones de
todas las subclases dentro de límites
normales. En el grupo de pacientes con
complicaciones clínicas previas se
demostró un aumento significativo de los
niveles de IgG1 e IgG2 al compararlos con
el grupo sin complicaciones y controles
normales, lo que habla a favor de una
activación policlonal. También se obtuvo
una asociación significativa entre la
frecuencia de crisis vasooclusivas y las
concentraciones de IgG1, IgG2 e IgG4.
El aumento de la susceptibilidad a
infecciones en la AD tiene un origen
multifactorial. Alteraciones en la activación
de los linfocitos T, una disminución de la
actividad de la vía alternativa del
complemento, la pérdida de las funciones
del bazo, los trastornos de la migración y
opsonización, están entre las causas de la
incapacidad de estos individuos para
enfrentar, limitar y eliminar las sepsis.10,11
Se ha planteado la participación
defectuosa de los anticuerpos como otra
posibilidad en el compromiso de la
capacidad de respuesta de estos
individuos. Sin embargo, los hallazgos son
contradictorios. Natta y otros14 encontraron
191
En los pacientes con AD en estado
basal pueden ocurrir repetidamente
procesos inflamatorios subclínicos,
debidos a fenómenos isquémicos
microvasculares que se producen por la
adhesión al endotelio de reticulocitos
anormales, que provocan un extasis del flujo
y obstrucción de los vasos. Estos
trastornos frecuentemente se resuelven
espontáneamente, pero pueden progresar
para convertirse en sintomáticos.17 Resulta
evidente, de acuerdo a los datos obtenidos
en nuestro trabajo, que existen pacientes
cuya capacidad para dar solución a las
consecuencias de los fenómenos isquémicos microvasculares, es superior a otros
casos que presentan manifestaciones
clínicas con relativa frecuencia y que, por
tal motivo, pueden liberar a la circulación
citocinas y otros mediadores, provocando
una disregulación del sistema inmune y
entre otras alteraciones, una activación
policlonal inespecífica de los linfocitos B,
de ahí los niveles elevados de IgG1 e IgG2,
así como la significativa asociación
demostrada de estas subclases, como de la
IgG4, con las crisis vasooclusivas. La
inespecificidad de la activación linfocitaria
sería un factor favorecedor de la elevada
frecuencia de infecciones que se observan
en estos pacientes, al no contar ellos con
anticuerpos específicos contra ellas. En
relación con la asociación IgG4-crisis
vasooclusiva, es conocido que la elevación
de los niveles de IgG4 se produce tras
inmunizaciones repetidas,18,19 lo que puede
compararse con los fenómenos inflamatorios
repetidos que ocurren en estos pacientes.
El hecho de que en la muestra de
pacientes puedan distinguirse 2 grupos
según la evolución de la enfermedad, indica
la heterogeneidad biológica de los
individuos y de su capacidad de respuesta,
de ahí que difieran en la frecuencia y
severidad de las crisis, resistencia a
infecciones y en otras complicaciones.
Investigaciones futuras seguramente
contribuirán a definir la importancia que
puedan tener las diferentes subclases de
IgG en la AD.
SUMMARY
A single radial immunodiffusion method was used to quantify IgG1, IgG2, IgG3
and IgG4 levels in a group of 46 patients with sickle cell anemia (hemoglobin SS)
in basal state; 21 of them had no clinical complications and 25 had clinical
complications refering to number of infections, melleolar ulcers, vasocclusive,
hepatic and aplastic crises. One year before the blood-sample taking was set as
the limit. A significant increase of IgG1 and IgG2 was observed in patients with
clinical complications compared with the rest of patients and the normal controls.
There was a significant correlation between the number of vasocclusive crises
and the IgG1, IgG2 and IgG4 concentrations. Our results show the possibility
that some inflammatory phenomena, which might persist in patients with
sickle cell anemia in basal state- mainly in those with a history of clinical
complications-, could cause an increased synthesis of IgG1 and IgG2.
Subject headings: IGG/analysis; ANEMIA/complications; IMMUNE
SYSTEM/abnormalities.
192
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Recibido: 7 de septiembre del 2001. Aprobado: 17 de septiembre del 2001.
Lic. Rinaldo Villaescusa Blanco. Instituto de Hematología e Inmunología. Apartado 8070, CP 10800,
Cuba. Teléf: (537)578268, 544214, Fax:(537) 338979. e-mail:[email protected]
193
Rev Cubana Hematol Inmunol Hemoter 2001;17(3):194-200
Técnicas
Banco de Sangre Provincial de Camagüey
VALORACIÓN DE LA TITULACIÓN DE ANTICUERPOS
ANTITETÁNICOS POR UMELISA EN DONANTES ESPECIALES
Dr. Lázaro Mena López,1 Dr. Ciro Núñez Mesa,1 Dra. Nancy Pérez Cabarco,1 Dr. José
Fernández Estrada,2 Lic. Rafael Muñoz Fernández,1 Lic. Lester López Molina1 y Lic.
Yaramis Armenteros Medina1
RESUMEN
Se evaluó la precisión y exactitud del kit UMELISA en la dosificación de IgG
antitétanos. Se estudió la variabilidad de la concentración de anticuerpos en
función del tiempo y la temperatura de almacenamiento en 34 donantes especiales
de plasma hiperinmune antitetánico inmunizados con la vacuna toxoide tetánico
de producción nacional y sometidos a procedimientos de donación por
plasmaféresis automatizada. Se escogieron 2 grupos de estudio según la
concentración de inmunoglobulinas séricas (<10 UI/mL y >10 UI/mL) y se
trabajaron con muestras conservadas a –30 °C y de 2 a 8 °C. Las pruebas
estadísticas utilizadas en el procesamiento de la información arrojaron que la
técnica es precisa y exacta, y que las mayores fluctuaciones ocurren cuando los
títulos son bajos y se conservan a temperaturas entre 2 y 8 °C.
DeCS: GAMMAGLOBULINAS/inmunología; ANTICUERPOS/farmacología;
TECNOLOGIA MEDICA/métodos; DONADORES DE SANGRE;
PLASMAFERESIS/métodos.
En nuestro país comenzó a desarrollarse desde 1996 la obtención de plasma
hiperinmune antitetánico a partir de
donantes seleccionados con altos títulos
de anticuerpos,1 destinado a la producción
de gammaglobulina antitetánica de origen
humano. Este mismo año, el Banco de
Sangre Provincial de Camagüey se
incorporó al programa utilizando el
procedimiento ético e inocuo de plasmaféresis 2,3 productiva automatizada en
personas previamente inmunizadas con la
vacuna del toxoide tetánico.4
El monitoraje del título de anticuerpos
antitetánicos por la tecnología SUMA
permite valorar evolutivamente la respuesta
1 Banco de Sangre Provincial de Camagüey.
2 Planta de Hemoderivados, Ciudad de La Habana.
194
humoral de los donantes y obtener de esta
forma un plasma de calidad óptima para la
producción de inyectables.5-8
En el presente trabajo se realizó una
evaluación de la precisión y exactitud de la
técnica UMELISA para la determinación de
IgG antitétanos en suero humano.
Las muestras de suero fueron diluidas
1: 400 con suero de carnero al 50 % y se
colocaron 10 µL de esta dilución en las tiras
de reacción conjuntamente con una curva
estándar preparada a partir de un suero
control de 50 UI/mL de concentración; luego
se incubaron durante 30 min a 37 °C en
cámara húmeda. A continuación se
efectuaron 4 ciclos de lavado con solución
tampón de tris-cloruro de sodio-tween 20
con el lavador automático de placas MAS201, después se añadieron 10 mL de
conjugado anti IgG/fosfatasa alcalina en
cada uno de los pocillos de reacción y se
incubó nuevamente durante 30 min a 37 °C.
Posteriormente se lavaron las placas en 4
ocasiones y se añadió sustrato fluorigénico,
y se dejó incubar a temperatura ambiente
hasta lograr una fluorescencia del quinto
punto de la curva entre 100-150 U.
Finalmente se realizó la lectura en un equipo
PR 521 de la tecnología SUMA del Centro
de Inmunoensayo. Todo el trabajo lo realizó
un mismo analista en iguales condiciones
de laboratorio.
MÉTODOS
Se escogió aleatoriamente un grupo de
donantes especiales de plasma
hiperinmune antitetánico (n = 34) y se
agrupó en 2, uno con concentraciones
inferiores a 10 UI/mL y otro con
concentraciones mayores de 10 UI/mL.
Ambos se subdividieron en otros 2, uno
con muestras conservadas de 2 a 8 °C y el
otro conservado a - 30 °C en alícuotas que
fueron descongeladas durante el
procedimiento solo una vez. Los 4 grupos
fueron estudiados a la vez en una misma
placa del kit UMELISA Tetanus durante 5
semanas consecutivas. A las muestras
agrupadas se les calculó la media (X) y la
desviación estándar (DE), empleando el test
de hipótesis de comparación de las
diferencias de las medias (Microstat). Se tuvo
en cuenta la temperatura de almacenamiento,
la concentración y el momento de ejecución
de la prueba, para establecer si las diferencias
eran estadísticamente significativas con un
nivel de significación alfa <= 0,05. Además, 2
muestras, una con concentraciones < 10 UI/
mL y otra con concentraciones > 10 UI/mL,
ambas conservadas a - 30 °C se testaron 50
veces cada una en 5 ocasiones diferentes, y
se estableció el valor máximo y mínimo, X,
DE y el coeficiente de variación (CV). El
estudio se realizó con el kit UMELISA
Tetanus, el cual es un ensayo
inmunoenzimático heterogéneo de tipo
indirecto7,8 producido y estandarizado por
el Centro de Inmunoensayo de Ciudad de
La Habana.
RESULTADOS
Se tomó aleatoriamente la muestra
# 199 con una concentración inicial de
6,3 UI/mL (< 10 UI/mL) y conservada a - 30
°C. El test de titulación fue realizado 50 veces
en 5 oportunidades diferentes y se obtuvo
un valor mínimo de 4,0 UI/mL, un valor
máximo de 9,7 UI/mL, la media fue de 5,76
UI/mL, la desviación estándar de 1,18 y el
coeficiente de variación de 20,49 %. Con
estos resultados y aceptando que cualquier
determinación reiterada de la misma
muestra, con un 95 % de probabilidades,
caería en el rango de X ± 2 DE, obtenemos
una variabilidad permisible de 4,72 UI/mL,
en un rango que oscila de 3,40 a 8,12 UI/mL.
195
Se siguió igual procedimiento con las
muestras con concentraciones de más de
10 UI/mL. De estas se tomó la # 233, cuya
concentración inicial fue de 18,0 UI/mL y
su estudio dio una X = 15,6 UI/mL, con
una DE = 1,50 y un CV = 9,62.
El análisis de esta muestra arroja una
variabilidad de 6 UI/mL, con límites de
confianza de ± 2 DE, que oscilarían de 12,6
a 18,6 UI/mL.
Tomando los primeros 25 valores de
los test realizados y calculando con ellos
X y la DE, se obtuvo una X = 15,58 con una
DE = 1,36. Con ello confeccionamos la carta
de precisión (fig. 2), donde se ubicaron los
25 valores restantes. Se observó que casi
todos los resultados cayeron alrededor de
la media en el límite de ± 1 DE, y solo 7
valores estuvieron entre 1 y 2 DE y 2 casos
más allá de 2 DE.
Se tomaron los primeros 25 valores para
calcular X y DE y se obtuvieron los
siguientes valores:
X = 5,97
y
DE = 1,23
los cuales son similares a los obtenidos
analizando las 50 determinaciones. Con ello
confeccionamos una carta de precisión y
ploteamos los resultados de las últimas 25
determinaciones y encontramos que 18
están entre X ± 1 DE, 6 caen entre 1 y 2 DE
y 1 sola determincación > 2 DE; por lo que
podemos decir que aún cuando el
coeficiente de variación es elevado, se
obtuvo buena precisión en los resultados,
con un ligero cambio de exactitud debido a
la ubicación de la mayoría de los valores
entre X y menos 1 DE (fig. 1).
Concentración IgG Anti
Tetanus (UI/mL)
25
20
15
10
5
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 11
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
Determinaciones
FIG. 1. Carta de precisión No. 1.
196
Concentración IgG Anti
Tetanus (UI/mL)
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 11
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
Determinaciones
FIG. 2. Carta de precisión No. 2.
Al observar la figura 2 vemos que la
exactitud y precisión son buenas; se
obtuvieron mejores resultados que con
la muestra 199 (< 10 UI/mL), a pesar que
la variabilidad es mayor, con un rango de
6 UI/mL.
Por otro lado, las 34 muestras
seleccionadas para el estudio fueron
chequeadas durante 5 semanas consecutivas
todas a la vez en la misma placa de reacción.
Los valores de las 17 muestras con
concentración < 10 UI/mL fueron
conservadas de 2 a 8 °C y a menos 30 °C,
respectivamente (tabla 1).
A cada grupo de valores se le
determinó X la y la DE y se aplicó el test de
hipótesis de comparación de las diferencias
de las medias, para determinar si había
concordancia entre los resultados o si
existían diferencias significativas entre
los grupos. En el análisis se encontró que
en las muestras almacenadas de 2 a 8 °C
hubo diferencias significativas, para un
nivel de alfa < = 0,05, entre la primera y
segunda, así como entre la primera y la
quinta determinación.
En las muestras congeladas a -30 °C
se encontraron diferencias significativas
entre la primera y la segunda.
Al comparar los resultados de las
muestras conservadas de 2 a 8 °C con
aquellas conservadas a -30 °C, hubo
diferencias significativas en las determinaciones de la segunda y tercera semanas.
En el resto del estudio realizado no hubo
diferencias significativas.
En cuanto a las 17 muestras escogidas
con concentraciones iniciales mayores de
10 UI/mL (tabla 2) se les aplicó el mismo
procedimiento estadístico y se encontró la
197
TABLA 1. Valoración de la repetibilidad del UMELISA Tetanus en muestras con concentraciones menores de 10 UI/mL
Muestra
172
173
177
186
187
197
199
202
204
213
2
6
10
214
223
231
245
Máx.
Mín.
X
DE1,13
Conservadas de 2 a 8 °C
Semanas
1
2
3
4
5
7,3
6,3
8,4
7,5
9,5
7,9
7,0
6,0
6,1
8,0
5,4
6,5
8,0
5,5
8,0
7,2
8,4
9,5
5,4
7,24
1,38
7,8 6,2
6,3 5,7
9,6 8,5
10,5 7,7
10,9 8,5
7,5 6,1
9,7 7,6
7,3 6,9
7,8 6,5
8,1 7,2
7,1 6,6
8,8 7,5
8,8 8,7
5,7 7,3
8,7 8,5
7,7 8,0
8,4 6,8
10,9 8,7
5,7 5,7
8,28 7,31
0,92 1,17
9,3
6,3
10,2
8,4
8,4
6,7
7,3
8,7
7,8
8,5
7,1
6,3
8,0
5,9
8,3
6,7
7,2
10,2
5,9
7,71
0,96
Conservadas a - 30 °C
Semanas
2
3
4
1
7,1
4,6
7,0
6,8
7,3
5,7
6,6
5,9
7,9
6,9
4,9
6,2
6,5
5,5
7,8
7,5
7,0
7,9
4,6
6,54
1,16
4,6
5,1
7,2
6,7
7,9
5,6
6,3
7,6
5,8
8,1
5,7
6,7
7,9
5,7
6,4
6,4
8,8
8,8
4,6
6,60
1,16
7,2
5,6
6,7
7,1
9,4
6,6
6,9
7,3
7,0
8,1
5,9
7,2
8,8
6,2
8,7
6,7
9,5
9,5
5,6
7,35
1,30
5,9
4,5
5,6
6,4
7,6
7,4
6,4
6,2
7,0
7,2
5,0
5,6
7,4
4,7
7,4
6,4
9,8
9,8
4,5
6,50
1,36
7,6
5,3
6,8
5,3
8,2
8,3
6,2
6,9
8,2
9,5
5,7
6,7
7,9
5,1
8,2
8,4
8,8
9,5
5,1
7,24
1,30
5
6,3
4,6
6,1
7,3
6,2
6,8
5,5
8,9
6,1
8,5
4,7
5,0
6,7
3,7
6,4
5,3
6,7
8,9
3,9
6,19
TABLA 2. Valoración de la repetibilidad del UMELISA Tetanus en muestas con concentraciones superiores a 10 UI/mL
Muestra
149
151
165
171
180
181
183
185
190
192
196
207
211
212
233
243
13
Máx.
Mín.
X
DE
Conservadas de 2 a 8 °C
Semanas
1
2
3
4
6,8
8,7
8,1
10,6
12,7 13,9
10,8 11,1
14,9 14,1
10,8 13,1
10,7 12,0
20,0 20,0
12,7 14,7
11,6 14,5
15,6 15,9
16,7 20,0
10,8 12,5
12,7 16,1
14,1 17,3
11,7 14,3
12,4 16,6
20,0 20,0
6,8
8,7
12,54 14,72
3,13 3,27
7,6 9,7
9,3 10,4
12,5 14,4
9,9 11,3
13,9 20,0
11,3 14,0
10,1 11,7
20,0 20,0
12,2 16,6
11,8 14,7
14,8 17,2
14,4 20,0
12,1 12,0
11,8 14,0
14,8 17,1
11,8 16,7
14,8 20,0
20,0 20,0
7,6 9,7
12,53 15,28
2,82 3,52
5
1
9,6
10,7
14,1
10,4
17,5
12,6
11,0
20,0
11,7
12,9
14,8
17,8
12,1
11,8
12,7
12,1
14,4
20,0
9,6
13,30
2,85
7,8
8,2
13,1
10,1
13,5
11,8
12,5
20,0
11,4
11,5
12,5
14,9
10,4
11,8
14,5
10,9
12,7
20,0
7,8
12,2
2,8
198
Conservadas a - 30 °C
Semanas
2
3
4
7,9
9,4
13,0
10,5
16,7
11,6
11,1
20,0
11,8
14,1
14,7
17,0
11,2
12,5
17,0
11,5
13,7
20,0
7,9
12,2
4,14
7,0
7,6
12,4
9,1
13,5
10,0
9,8
20,0
12,8
11,1
14,1
15,6
11,1
11,0
14,8
10,5
13,6
20,0
7,0
12,0
3,18
7,4
9,5
14,4
8,9
17,1
11,0
11,0
20,0
11,5
13,3
15,5
20,0
12,3
14,5
20,0
11,6
16,0
20,0
7,4
13,80
3,93
5
6,1
7,4
11,9
9,3
14,6
10,7
10,5
20,0
10,5
11,2
13,6
18,1
10,6
10,4
16,5
10,5
13,6
20,0
6,1
12,1
3,61
Por otro lado, la temperatura de
conservación también parece influir, pues las
mayores diferencias se observaron en
aquellas muestras conservadas de 2 a 8 °C.
En las conservadas a -30 °C sólo se
observaron diferencias significativas entre la
primera y segunda determinación en el
grupo con concentraciones inferiores a 10
UI/mL, que a nuestro juicio, no es
dependiente de la técnica en cuestión.
Finalmente, el valor absoluto de los
resultados del pesquisaje es muy
importante, pues vemos que en el grupo en
que la concentración es >10 UI/mL no se
observan diferencias significativas al
comparar los resultados de los conservados de
2 a 8 °C con las de conservación a menos de
30 °C. Tampoco existieron diferencias
significativas dentro del grupo conservado a
- 30 °C durante las 5 semanas de duración del
estudio, que debe ser la temperatura de
conservación de las muestras del programa hasta
tanto sean pesquisados.
Realizar los pesquisajes por duplicado
y tomar el valor medio, o por triplicado, así
como la mediana como valor real, ayudaría
a mejorar esta situación.
Por otro lado, el establecimiento de un
programa de control externo de la calidad
en UMELISA Tetanus, permitiría conocer
la calidad del trabajo de los laboratorios y
monitorear la marcha del programa.
existencia de diferencias significativas entre
la primera y segunda y entre la primera y
cuarta determinaciones en aquellos
conservados de 2 a 8 °C, pero no se encontraron diferencias significativas en el grupo
de muestras con concentraciones mayores de
10 UI/mL conservadas en congelación a - 30 °C.
Por último, al comparar los resultados
de las muestras conservadas de 2 a 8 °C y a
- 30 °C con concentraciones > 10 UI/mL,
tampoco se observaron diferencias estadísticamente significativas.
DISCUSIÓN
A pesar de lo referido inicialmente
acerca de que el UMELISA como juego de
reactivos para la selección de donantes con
alto título de antitoxina tetánica,3,8 tiene
exactitud y precisión cuando se repite una
muestra un número determinado de veces,
la variabilidad del método dentro de los
límites de confianza hace que cuando se
estudian grupos de muestras de forma
repetida, se produzcan en ocasiones
diferencias significativas entre los resultados,
lo cual se observa más frecuentemente con
muestras con concentraciones bajas,
independientemente del tiempo de
almacenada la muestra en el término de las
5 semanas en que se realizó el estudio.
SUMMARY
Accuracy and precision of UMELISA kit was evaluated in anti-tetanic IgG
dosing. The variability of antibody concentration as a function of time and
storage temperature was assessed in 34 special donors of hyperimmune antitetanic plasma, immunized with Cuban-made tetanus toxoid vaccine and subjected
to donation methods by automated plasmapheresis. Two study groups were
chosen according to serum immunoglobulin concentrations (< 10 UI/ml and
> 10 UI/ml) and samples were preserved at –30 oC and at 2-8 oC were used . The
statistical tests in the data processing yielded that this technique is accurate and
precise ant that the highest fluctuations occur when titers are low and kept at
2-8ºC temperatures.
Subject headings: GAMMMAGLOBULINS/immunology; ANTIBODIES/
pharmacology; TECHNOLOGY, MEDICAL/methods; BLOOD DONORS;
PLASMAPHERESIS/methods.
199
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Ciudad de La Habana, 1999:9.
2. Plasmaféresis e inmunización de donantes. En: Toma, fraccionamiento, inspección de la calidad y usos
de la sangre y de los productos sanguíneos. Ginebra: OMS, 1982:9-23.
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a vaccine adsorved on calcium phosphate. Rev Fr Transfus Inmunohematol 1970;13(1):47-60.
5. Harnaut J, Fenieres P, Golder A, Guernver P, Avenard G. Detection of antitetanic antibodies. Echnics
(electrosyneresis, Laurell, latex) Applied to a high antibody population. Rev Fr Tranfus Inmonohematol
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Recibido: 14 de septiembre del 2000. Aprobado: 11 de mayo del 2001.
Dr. Lázaro Mena López. Banco de Sangre Provincial de Camagüey. Camagüey. Cuba.
200
Rev Cubana Hematol Inmunol Hemoter 2001;17(3):201-4
Instituto de Hematología e Inmunología
MÉTODO FOSFATASA ALCALINA ANTI-FOSFATASA ALCALINA
PARA EL DIAGNÓSTICO DE INMUNODEFICIENCIAS
CELULARES
Lic. Berta B. Socarrás Ferrer, Dra. Vianed Marsán Suárez, Dra. Miriam Sánchez Segura,
Lic. Yamilka González de Armas y Dra. Consuelo Macías Abraham
RESUMEN
Para el estudio de 25 pacientes con infecciones recurrentes y un grupo control de
25 individuos supuestamente sanos, se aplicó, en nuestro laboratorio, el método
inmunocitoquímico de fosfatasa alcalina anti-fosfatasa alcalina, para la
cuantificación de las principales subpoblaciones de linfocitos T identificados con
los anticuerpos monoclonales: anti-CD3, anti-CD4 y anti-CD8. Se obtuvieron
diferencias significativas para las subpoblaciones TCD3 y CD4 positivos
(p < 0,05). Por su bajo costo y rapidez, este método puede aplicarse a otros
laboratorios de inmunodiagnóstico del país.
DeCS: TESTS INMUNOLOGICOS/métodos; SUBGRUPOS DE LINFOCITOS
T/inmunología; ANTICUERPOS MONOCLONALES/inmunología.
MÉTODOS
La utilización de anticuerpos
monoclonales (AcMo), dirigidos contra
antígenos celulares permite la caracterización
de las diferentes subpoblaciones linfocitarias T auxiliadoras/inductoras y
supresoras/citotóxicas. 1-4 Diversos
métodos de inmunofluorescencia e inmunocitoquímicos se utilizan para la determinación del fenotipo celular.5-10
En nuestro trabajo se evalúa la
introducción del método inmuno-citoquímico fosfatasa alcalina anti-fosfatasa alcalina
modificado, para la cuantificación de
subpoblaciones linfocitarias T en
pacientes con infecciones recurrentes, en
los cuales se sospecha una posible
inmunodeficiencia celular.
Se estudiaron en total 25 pacientes con
infecciones recurrentes, 10 del sexo femenino
y 15 del masculino, con un rango de edad de
2 a 36 años, atendidos en las consultas de
Inmunología del Instituto de Hematología e
Inmunología.
Como grupo control se utilizaron
muestras de 25 individuos supuestamente
sanos, con características similares en cuanto
a edad y sexo.
Tanto en el grupo control como en los
pacientes se cuantificaron las subpoblaciones linfocitarias TCD3, CD4 y CD8,
mediante la utilización de un método
inmunocitoquímico de fosfatasa alcalina-
201
5 µL, rojo violeta (1 µL) y la contracoloración
con hematoxilina de Gill (200 mL). La lectura
se realizó en un microscopio óptico
DIALUX 20 EB (Leitz, RFA). Se contaron
100 células por lámina y se consideró
positivo cuando el número de células
marcadas es igual o mayor al 20 %.
Para el grupo de pacientes y de control
se realizó la media aritmética ( X ) y la
desviación estándar (DE). Se utilizó para el
análisis estadístico la t de Student para
muestras independientes, con un nivel de
significación p < 0,05.
anti-fosfatasa alcalina (APAAP) modificado
en nuestro laboratorio (tabla 1).
A cada individuo se le extrajeron 10
mL de sangre periférica en tubos de
heparina y se centrifugó a 1 500 rpm durante
10 min, se extrajo la capa blanca que contiene
los linfocitos y se hicieron extensiones en
láminas portaobjetos de cristal. El área del
frotis a estudiar se delimitó con lápiz con
punta de diamante. Las láminas fueron
fijadas en acetona pura a temperatura
ambiente (TA). Fueron añadidos los AcMo
específicos para los antígenos a estudiar,
previamente diluidos (1:20) (tabla 1);
posteriormente antisuero de conejo antiratón (Linking 6) (1:50) y anticuerpos
conjugados a la enzima fosfatasa alcalina
(complejo APAAP). Se realizaron lavados
en solución amortiguadora de tris
hidroximetilaminometano 0,5 M, pH 7,6 entre
cada uno de los diferentes pasos. Las
láminas fueron procesadas en cámara
húmeda. Finalmente se llevó a cabo la
coloración con naftol (200 µL), levamisol
RESULTADOS
Al comparar los valores entre
pacientes y controles se obtuvieron
diferencias significativas para las subpoblaciones TCD3 y CD4 positivos, con
p=0,01 y p=0,001, respectivamente. No se
encontraron diferencias significativas en el
subtipo TCD8 positivo (tabla 2).
TABLA 1. Panel de anticuerpos monoclonales (AcMo) para el inmunotipaje celular
CD
Dirigidos contra
células T
AcMo
CD3
CD4
CD3
OKT3
OKT4
OKT8
Fuente
Hospital Clínico de Barcelona, Barcelona, España
Filatov, Institute Immunology, Rusia
Filatov, Institute Immunology, Rusia
TABLA 2. Comparación de los marcadores celulares entre pacientes y controles
Marcador
CD3
CD4
CD8
Pacientes
(X ± DS)
55,48 ± 10,85
40,92 ± 8,30
21,84 ± 8,78
Controles
(X ± DS)
61,8 ± 4,61
52,6 ± 9,37
23,72 ± 5,53
P
< 0,05
< 0,05
ns
X: Media; DS: desviación estándar; CD: Cluster de diferenciación; ns: no significativo.
202
DISCUSIÓN
cuando se comparan con el grupo control.
Este grupo de pacientes presenta infecciones
más severas que aquellos cuyas poblaciones
T están dentro de límites normales.
La introducción del método inmunocitoquímico APAAP demuestra ser útil
para el diagnóstico de las inmunodeficiencias y la modificación de este
realizado en nuestro laboratorio, con uso
del buffy coat, y no de sangre periférica
como se plantea en la técnica original,
permite una mejor visualización de las
células marcadas, y por lo tanto, un
menor rango de error, porque se cuentan
en las láminas solo células
mononucleares.
A diferencia de otros métodos
utilizados en nuestra institución para
estos fines, 1,3,4 esta técnica permite llegar
a un diagnóstico seguro en un breve
período de tiempo, la conservación de las
láminas a TA con fines docentes e
investigativos, y sobre todo, prescinde
del uso del Ficoll para el aislamiento de
células mononucleares. Por su bajo costo
y rapidez, este método puede aplicarse a
otros laboratorios de inmunodiagnóstico del
país.
La integridad de la respuesta inmune
celular es importante en la defensa frente a
las infecciones.5,11
Los linfocitos T desempeñan un papel
central en la inmunidad adaptativa, dentro
de éstos los de fenotipo CD4 positivo
estimulan a las células B a secretar
anticuerpos a través de la producción de
interleucina-4 (IL-4) e interleucina-5 (IL-5).12
Por otra parte, aquellos de fenotipo CD8
positivo realizan funciones citotóxicas,
liberando perforinas y granzimas B;13 sin
embargo, esta relación fenotipo-función no
es un dogma, ya que subpoblaciones TCD4
positivas pueden realizar funciones
citotóxicas y las TCD8 positivas producir
ciertas citocinas, fundamentalmente
interleucina-2 (IL-2), que estimulan a su vez
la respuesta inmune humoral.14
La cuantificación de las subpoblaciones de células T en pacientes con
infecciones recurrentes es útil para el
diagnóstico de diferentes estados de
inmunodeficiencia celular.
En nuestro estudio, la subpoblación de
células TCD4 positivas muestra mayor
afectación en relación con las CD8 positivas,
SUMMARY
For the study of 25 patients with recurrent infections and a control group of 25
supposedly healthy individuals, our Laboratory applied the immunocytochemical
method of alkaline phosphatase – anti-alkaline phosphatase for the quantitation
of the main T-lymphocyte subgroups identified with monoclonal
antibodies:antiCD3, anti-CD4 and anti-CD8. There were significant differences
in positive TCD3 and CD4 subsets (p<0,05). Because this is a low cost and quick
method, it may be applied by other immunodiagnosis labs throughout the country.
Subject headings: IMMUNOLOGIC TESTS/methods; T- LYMPHOCYTE
SUBSETS/immunology, ANTIBODIES, MONOCLONAL/immunology.
203
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Recibido: 9 de noviembre del 2000. Aprobado: 11 de enero del 2001.
Lic. Berta B. Socarrás Ferrer. Instituto de Hematología e Inmunología. Apartado 8070, CP 10800, Ciudad
de La Habana, Cuba. Teléf: (537)578268. Fax:(537) 338979. e-mail:[email protected]
204
Rev Cubana Hematol Inmunol Hemoter 2001;17(3):205-10
Comunicación breve
Instituto de hematología e Inmunología
NUEVA OPCIÓN TERAPÉUTICA EN LA LEUCEMIA MIELOIDE
CRÓNICA
Dr. Porfirio Hernández Ramírez
DeCS: LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA; CONDUCTAS TERAPEUTICAS;
TRANSDUCCION DE SEÑAL.
Desde hace algún tiempo se han
tratado de encontrar nuevas vías terapéuticas que permitan eliminar a las células
leucémicas, pero sin que se afecten las
células hematopoyéticas normales. Este
objetivo se ha visto impulsado en los últimos
años por los impresionantes resultados
obtenidos en el tratamiento de la leucemia
promielocítica con el ácido transretinoico,1
y más recientemente con el trióxido de
arsénico.2
El conocimiento creciente de los
diversos eventos moleculares que
intervienen en las leucemias ha estimulado
la búsqueda de agentes terapéuticos que
puedan actuar sobre ellos e inhibir la
transformación celular maligna.
La leucemia mieloide crónica (LMC) fue
la primera enfermedad maligna en que se
demostró una anomalía genética adquirida
y es en la actualidad el modelo molecular de
leucemia mejor estudiado. En la LMC se
expresa la translocación cromosómica t
(9; 22) (q34; q11) que da lugar a la formación
del cromosoma Filadelfia (Ph). A causa de
esta translocación se producen 2 nuevos
genes híbridos: el BCR-ABL en el
cromosoma 22q- o cromosoma Ph y el gen
recíproco ABL-BCR en el cromosoma
derivado 9q+, el cual, aunque transcripcionalmente activo, no parece desempeñar
ninguna actividad funcional en la
enfermedad.3,4 Por el contrario, la proteína
híbrida producto de la fusión BCR-ABL
tiene actividad leucemogénica, ya que su
función tirosincinasa se encuentra
permanentemente activada.
En la proteína híbrida Bcr-Abl se
mantienen los dominios correspondientes
a los fragmentos de las proteínas Bcr y Abl
que la conforman. Así, en la mitad Abl se
encuentra la región con actividad
tirosincinasa que contiene un sitio de
autofosforilación y en la Bcr existe una
tirosina en la posición 177. A diferencia de
lo que sucede en la proteína Abl normal, en
la que su actividad tirosincinasa está
perfectamente regulada, en la Bcr-Abl esta
función se ejerce constantemente de una
forma autónoma.5
La producción continua descontrolada
de la enzima tirosincinasa Bcr-Abl induce
205
múltiples interacciones proteicas que
intervienen en diferentes vías de
transmisión de señales intracelulares, cuyas
activaciones conducen a la transformación
maligna celular, les confieren a las células
de la LMC ventajas de crecimiento e
interfieren con procesos celulares básicos
como el control de la proliferación, la
adherencia y la apoptosis.5-7 Con esto se
produce una constante transmisión de
señales mitogénicas, una adherencia
defectuosa a las células estromales y a la
matriz extracelular y una disminución de la
respuesta a los estímulos apoptósicos. La
enzima tirosincinasa Bcr-Abl estimula la
transmisión de señales mediante la
liberación del ATP de un grupo fosfato que
se une con las diferentes proteínas que le
sirven de substratos. Un gran número de
substratos puede ser fosforilado por la
proteína Bcr-Abl. Además, debido al
proceso de autofosforilación existe un gran
aumento de fosfotirosina en la propia
proteína Bcr-Abl, lo que crea sitios de unión
para otra proteínas.5
La identificación de la tirosincinasa
anormal Bcr-Abl como una enzima
fundamental para el desarrollo y progresión
de la LMC, la convirtió en un sitio de gran
interés para el empleo de un inhibidor
específico que pudiese controlar su
actividad, y de esta forma, ejercer una acción
terapéutica en la LMC. Esa acción específica
tendría la ventaja de una inhibición selectiva
de la proteína anormal Bcr-Abl, sin que se
afecte la función de otras tirosincinasas
intracelulares normales, acción con la que
solo se bloquearía la oncoproteína que se
necesita controlar.
El desarrollo de los conocimientos
sobre las propiedades bioquímicas de las
proteínas que intervienen en la transmisión
de señales intracelulares en las células
hematopoyéticas, y de las posibilidades
tecnológicas para la obtención de
inhibidores de la transducción de señales
(STIs, del inglés signal transduction
inhibitors), permitió iniciar las investigaciones apropiadas para la obtención de
un STI con esa característica ideal de
bloquear la tirosincinasa anormal Bcr-Abl.
Se han evaluado diferentes inhibidores
de la tirosincinasa para conocer su
potencialidad como modificadores del
fenotipo de las células de la LMC. Los
primeros en probarse procedían de fuentes
naturales, entre ellos el isoflavinoide
genisteína, el antibiótico herbimicina A y
los flavinoides quercetina y erbsteína. Con
posterioridad se obtuvieron compuestos
sintéticos conocidos como tirfostinas,
capaces de competir con el ATP por el sitio
de unión en el centro catalítico de la cinasa.
Una de estas tirfostinas (AG 1112), la
genisteína y la herbimicina A, fueron los
primeros productos que mostraron
especificidad para las tirosincinasas y
efectos positivos sobre líneas celulares de
LMC.5,8-10
En una etapa posterior se investigaron
otros posibles inhibidores
de
tirosincinasas, y entre ellos se seleccionó
el denominado STI 571 (previamente
conocido como CGP 574), que inhibe
específicamente la tirosincinasa Abl a
concentraciones submicromolares. Este
producto se modificó químicamente para
obtener un bloqueo selectivo del sitio de
unión del ATP, y de esta forma inhibir de
forma efectiva la fosforilación que la enzima
tirosincinasa Bc-Abl realiza en sus
substratos.5,10
En las experiencias realizadas in vitro
se pudo comprobar que el STI 571 es capaz
también de bloquear las tirosincinasas del
receptor para el factor de crecimiento
derivado de las plaquetas (PDGF, del inglés
platelet-derived growth factor) y del c-kit
(receptor para el factor de las células
progenitoras, stem cells).
206
Estas propiedades abren la posibilidad
de que el STI 571 pueda tener también uso
terapéutico en trastornos con expresión del
receptor PDGF y del c-kit, como puede
suceder en la leucemia mieloblástica,
síndromes mieloproliferativos, cáncer de
próstata, tumores cerebrales y sarcomas.10,11
En los estudios experimentales
realizados in vivo se comprobó que el STI
571 disminuyó la masa tumoral y prolongó
la supervivencia de ratones a los que
previamente se les habían inyectado células
leucémicas Bcr-Abl positivas.12,13
En los últimos años se han realizado
rápidamente varios ensayos clínicos, en los
que se han incluido las 3 fases habituales
de la LMC, aunque el mayor número de
casos ha sido de enfermos en la fase
crónica.10
En un grupo de casos en fase crónica
que no habían respondido al interferón-α
(IFN-α) se observó que con una dosis oral
diaria de 300 mg o más de STI 571, la
respuesta hematológica completa fue del
100 %, con el 53 % de respuestas
citogenéticas mayores que incluían el 13 %
de remisiones citogenéticas completas. La
mayoría de estas respuestas continuaban
con tratamiento de mantenimiento.10
En 388 enfermos que tampoco habían
respondido al IFN-α y que recibieron 400
mg diario de STI 571, se evaluó la respuesta
citogenética en las células de la médula ósea
a los 3 meses de tratamiento y se apreció
que el 13 % logró respuesta completa
(ausencia de células Ph+), el 23 % una
respuesta parcial (1-34 % de células Ph+) y
el 37 % una respuesta mayor (< 35 % de
células Ph+). Con posterioridad se
analizaron 290 casos a los 6 meses y se
encontró que el 56 % había conseguido una
respuesta citogenética mayor (suma de
respuestas parciales y completas).14 Un
estudio evolutivo efectuado en pequeños
grupos de pacientes tratados con diferentes
dosis de STI 571 permitió conocer el tiempo
que demoraron las células en sangre
periférica para alcanzar valores normales
(tabla).15,16
TABLA. Tiempo en que demoraron las variables
hematológicas para alcanzar valores normales
Variables
Meses en alcanzar los resultados
STI 571
STI 571
140-350 mg/d
400-600 mg/d
(n = 10)
(n = 5)
Leucocitos
(≤ 10 x 109/L)
Plaquetas
(≤ 450 x 109/L)
Basófilos
(≤ 0,2 x 109/L)
Celularidad medular
(≤ 70 %)
Relación mielo/eritroide
(≤ 4:1)
1,6
0,5
1,8
0,9
4,0
2,3
5,8
3,2
3,5
2,6
Las manifestaciones secundarias
observadas comúnmente con el empleo de
STI 571 han sido en su mayoría ligeras:
náuseas, erupciones cutáneas, calambres
y dolores óseos. En algunos casos se ha
producido mielosupresión con anemia,
granulopenia y trombocitopenia. Con poca
frecuencia se ha señalado hepatotoxicidad
importante, aunque en algunos casos se ha
comprobado elevación transitoria de las
transaminasas. Con cierta frecuencia,
generalmente cuando se usan dosis altas,
se ha producido edema periorbitario y
también en las piernas. En algunos casos
se ha comunicado retención hídrica.10
La evaluación de 154 pacientes en fase
acelerada de la LMC tratados ambulatoriamente, al menos durante 4 semanas, con
una dosis que varió de 400 a 600 mg/día,
mostró que en este tiempo se consiguió
respuesta hematológica en el 78 % de ellos,
que incluía 22 casos con una respuesta
hematológica completa.17
Recientemente también se han
comunicado los resultados obtenidos
durante la crisis blástica (CB) de la LMC y
en algunas leucemias linfoides agudas con
cromosoma Ph (LLA-Ph+). La dosis de STI
571 varió de 300 a 400 mg diarios. Treinta y
207
tres casos tenían CB mieloide, 7 CB linfoide
y 8 eran LLA-Ph+. De las CB mieloides, el
12 % obtuvo una respuesta hematológica
completa, el 15 % logró la remisión medular,
pero sin normalización de los conteos en la
sangre periférica y el 45 % consiguió una
respuesta parcial (<15 % de blastos en la
médula ósea); mientras que en los 15 casos
con CB linfoides y LLA-Ph+ el porcentaje
de respuesta hematológica completa fue del
20 %, la respuesta medular se obtuvo en el
40 % y una respuesta parcial en el 13 %. La
mayoría de estas respuestas fueron
transitorias, con una mediana de duración
de 3 meses. De los casos con CB que
lograron respuesta hematológica completa
muy pocos se mantenían así después de un
año y solamente 3 enfermos alcanzaron la
remisión citogenética completa.10
En un estudio multicéntrico que incluía
262 casos en CB mieloide, se evaluaron 60
pacientes a las 4 semanas de iniciado el
tratamiento y 34 a las 8 semanas. En aquellos
enfermos que no habían sido tratados
previamente por la CB, los porcentajes de
respuestas hematológicas a las 4 y 8
semanas fueron de 48 % y 47 %,
respectivamente, mientras que en los que
habían recibido tratamiento previo para la
CB los porcentajes de respuestas en esos
períodos fueron de 38 % y 33 %,
respectivamente. 18 En estos casos se
consideró que había respuesta hematológica cuando se producía cualquiera de
las siguientes condiciones: 1) < 5 % de
blastos en la médula ósea con normalización
de los recuentos en sangre periférica. 2)
Normalización de la médula ósea sin
normalización de los recuentos en sangre
periférica. 3) Retorno a la fase crónica de la LMC.
Para poder definir el estado de remisión
completa, que incluye la obtención de
remisión molecular, es necesario aplicar la
técnica de la reacción en cadena de la
polimerasa. En este aspecto los resultados
no son uniformes, puesto que se han
comunicado casos en remisión citogenética
inducida por el STI 571 que han alcanzado
también la remisión molecular, mientras que
otros mantienen evidencia de enfermedad
mínima residual.19,20
Otros aspectos interesantes incluyen
la observación que el IFN-α aumenta el
efecto apoptósico del STI 571, lo que sugiere
la posibilidad de asociar ambos medicamentos en el tratamiento de la LMC.21 La
comprobación de que el STI 571 puede inhibir
la evolución de la mielofibrosis en una
proporción importante de LMC, plantea la
posibilidad de que también pueda ser efectivo
en otros trastornos mieloproliferativos con
incremento de la fibrosis medular.22
A pesar de los conocimientos
adquiridos sobre el STI 571 en un tiempo
relativamente corto, es necesario incrementar las investigaciones para poder llegar a
conclusiones sobre su impacto real sobre
la supervivencia de los pacientes con LMC
y el control de la enfermedad. Por otra parte,
se ha señalado la necesidad de estudios
que comparen el STI 571 con el INF-α;
también se ha planteado que algunas
investigaciones en el que el STI 571 se
asocia con el INF-α y con dosis bajas de
arabinósido de citosina se encuentran ya
en ejecución o en fase de planificación.10
Además surge la posibilidad de usarlo para
purgar la médula ósea ex vivo, in vivo o en
ambas condiciones como estrategia para el
autotrasplante en la LMC.10,23 Las respuestas
a las interrogantes de cuál será el verdadero
impacto del STI 571 sobre el pronóstico y
evolución de la LMC y sobre los beneficios
que podrían aportar su asociación con otros
métodos terapéuticos, seguramente
ampliarán las perspectivas que se han
abierto en el tratamiento de esta enfermedad
y posiblemente también para el de otras
hemopatías y procesos neoplásicos. Sobre
estos aspectos, los ensayos clínicos y el
tiempo tienen la palabra. En fecha reciente,
la firma Novartis ha introducido en el
mercado el medicamento en cápsulas de
100 mg bajo el nombre comercial deGleevec.
208
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Recibido: 30 de julio del 2001. Aprobado: 3 de agosto del 2001.
Dr. Porfirio Hernández Ramírez. Instituto de Hematología e Inmunología. Apartado 8070, CP 10800,
Ciudad de La Habana, Cuba. Teléf: (537)578268. Fax: (537)338979. e-mail:[email protected]
210
Rev Cubana Hematol Inmunol Hemoter 2001;17(3):211-2
Cartas al Director
Hospital Provincial Universitario “Dr. Gustavo Aldereguía”
ANALGESIA ELECTROACUPUNTURAL EN LA TOMA
DE MUESTRA PARA BIOPSIA DE MÉDULA ÓSEA
Al Director:
El examen de la médula ósea (MO) es de gran importancia para el diagnóstico de las
enfermedades hematológicas. La médula puede obtenerse por aspiración, por biopsia realizada
con agujas especiales diseñadas con este objetivo o por cirugía abierta.1
El fragmento óseo para el estudio histológico se toma de la cresta ilíaca al nivel de la
espina póstero-superior, utilizando habitualmente una aguja de Jamshidi2 o las modificadas
de Westerman-Jensen y de Vim-Silverman.3 El paciente se coloca en decúbito lateral y previa
limpieza y desinfección de la zona, se procede a infiltrar la piel, tejidos subcutáneos y periostio
con una solución de lidocaína o procaína.
La analgesia acupuntural es una técnica milenaria,4-6 con creciente uso en nuestro país
en los últimos años, para el tratamiento de diversas afecciones y como alternativa a la
anestesia convencional en procederes quirúrgicos.7-10 No encontramos referencias del uso
de este método durante la realización de biopsias de MO; por tal motivo decidimos realizar
toma de muestra en 30 pacientes con el uso de analgesia acupuntural y medir el dolor que
manifestaron los enfermos.
Se le informó al paciente en qué consistía el proceder y se obtuvo su consentimiento. Se
excluyeron los que se quejaban de dolores óseos y/o manifestaron temor al uso de la
acupuntura. Se seleccionaron 3 puntos a distancia (IG-4, TR-8, y VG-6) y 4 puntos locales
(V-25, V-27, V-32 y V-54). Se colocaron agujas de acero inoxidable No. 32x2 de 2,5 pulgadas
a una profundidad donde se logró el qi y luego se acopló a un equipo de electropuntura
modelo KWD-806. Se aplicó corriente 1-ADJ que se aumentó en intensidad y frecuencia
según la tolerancia del paciente y se fue explorando la sensibilidad hasta lograr la analgesia
deseada para realizar el proceder; se mantuvo el estímulo eléctrico durante la toma de muestra.
La intensidad del dolor se determinó con una escala verbal que tiene como descriptores
los términos: sin dolor, leve, moderado, severo e intolerable.11
Los resultados de la algisimetría durante el proceder se detallan en la tabla.
La analgesia acupuntural fue un método eficaz para realizar la biopsia de MO en el 70 %
de nuestros pacientes con dolor mínimo o ausente, sólo el 10 % manifestó dolor intenso. Por
este motivo nos propusimos comenzar un protocolo de investigación que distribuye de
forma aleatoria a los enfermos en 2 grupos, para comparar el uso de anestesia local con
211
lidocaína con la acupuntura. Hasta el momento podemos recomendar esta técnica de medicina
tradicional como una alternativa a la analgesia convencional.
TABLA. Resultados de la algisimetría
Descriptor del dolor
No.
%
Sin dolor
Leve
Moderado
Severo
Intolerable
5
16
6
2
1
16,5
53,3
20,0
6,7
3,3
Total
30
100,0
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. William WJ, Nelson DA. Examination of the bone marrow. En: William WJ, Beutler E, Erslev AJ,
Lichtman MA, eds. Hematology. 4 ed. New York: Mc Graw-Hill, 1990:24-31.
2. Jamshidi K, Swim WR. Bone marrow with unaltered architecture: a new biopsy devive. J Lab Clin Med
1971;77:335.
3. Ellis LD, Jensen WD, Westerman NP. Needle biopsy of bone and marrow. An experience with 1445
biopsies. Arch Intern Med 1964;114:213.
4. Anton J. Acupunture the fourteen channels. 10 ed. Kalubowila: Chandrakanthi Press, 1988:41-149.
5. Álvarez Díaz TA. Manual de acupuntura. La Habana: Editorial Ciencias Médicas, 1992:1-6.
6. Goldberg B. Medicina alternativa: la guía definitiva. Tiburón: Future Medicine Publishing, 1999:37-46.
7. Rodríguez RA, Mulet QA, Ibáñez MN, Navarro GH, Garcés GE. Uso de la analgesia quirúrgica acupuntural
en Oftalmología. Rev Cubana Oftalmol 1996;9(1):25-30.
8. González Roig JL, Abd Mahmood A1-Ashaw J, Carrera Gutiérrez A, Carmenaty Baglans T. Acupuntura,
moxa y ventosa en el tratamiento de la radiculitis lumbosacra crónica. Rev Cubana Ortop Traumatol
1994;8(1-2):73-8.
9. Collado Orta R, Gazapo Pernas R, Rigol Ricardo O, Heredia Hernández B, Concepción Gallardo R,
Trelles Aguabella E. Acupuntura y ginecología. Rev Cubana Obstet Ginecol 1999;25(1):5-9.
10. Gazapo Pernes R, Collado Orta R, Rigol Ricardo O, Tanda Herrera R, Pérez Clavero MJ. La analgesia
electroacupuntural en ginecología. Rev Cubana Obstet Ginecol 1999;25(1):24-9.
11. Wortley RH. Dolor por cáncer. Dynia 1996;1(1):7-46.
Dr. Julio D. Fernández Águila
Dr. Reynaldo Quintana Ponce
Dra. Tamara Guerra Alfonso
Dr. Leobaldo Prieto Jiménez
Dra. Maritza Cabrera Zamora
Recibido: 10 de enero del 2001. Aprobado: 20 del marzo de 2001.
Dr. Julio D. Fernández Águila. Hospital Provincial Universitario “Dr. Gustavo Aldereguía” CP 55100,
Cienfuegos. Teléf: (432)8945. Fax: (432)7387. e-mail:jfernández gal.cfg.sld.cu
212
Rev Cubana Hematol Inmunol Hemoter 2001;17(3):213-4
Cartas al Director
Banco de Sangre Provincial Camagüey
IMPLANTACIÓN DE LA ACTIVIDAD REGULATORIA DEL
CECMED 1 EN EL BANCO DE SANGRE PROVINCIAL DE
CAMAGÜEY
Al Director:
La sangre y sus componentes, como productos biológicos susceptibles de transmitir
diversos agentes infecciosos a los receptores, requieren de una normación adecuada
(Requisitos para la selección de donantes de sangre, Resolución Ministerial del MINSAP
No. 148, 1997:1-10. Las Buenas Prácticas de Producción para Bancos de Sangre constituyen
una herramienta necesaria y lógica para el trabajo diario en función de lograr una auténtica
calidad mediante un enfoque orgánico, que integre todas las actividades de un programa de
sangre con una estructura de gestión que garantice la calidad óptima de los servicios.1
Las Buenas Prácticas para Bancos de Sangre se implantaron en Camagüey a partir de
1997 para incrementar la garantía del suministro de sangre segura para la red asistencial y la
Industria Médico-Farmacéutica (IMEFA). Después de 3 años se evaluaron los resultados
alcanzados por las diferentes secciones de trabajo en la aplicación de las reglamentaciones
nacionales orientadas por el Centro para el Control Estatal de la Calidad de los Medicamentos
(CECMED) y en los Procedimientos Normalizados Operacionales (PNO)2 elaborados y
aprobados por el Banco de Sangre Provincial para aplicar las Regulaciones de Calidad
establecidas en el país.
Esta forma de gerencia ejecutiva de los servicios3 en nuestra institución ha definido y
documentado la política de calidad con el propósito de alcanzar y mantener una óptima
captación y selección del donante, un buen control de proceso y almacenamiento, una
correcta y eficaz distribución de la sangre y sus componentes, y un mayor grado de satisfacción
de nuestros clientes (receptores de sangre y derivados).
Los incrementos que muestra la tabla se corresponden con una mayor calidad de la
sangre como producto farmacéutico en cuanto a seguridad y efectividad, lo que permite
cumplir con el objetivo trazado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) que expresa:
"Los bancos de sangre deben cumplir con los mismos requisitos de aseguramiento de la
calidad que los fabricantes de productos farmacéuticos comerciales.4,5"
1
Centro para el Control Estatal de la Calidad de los Medicamentos.
213
TABLA. Instauración progresiva de las Buenas Prácticas de Producción para Bancos de Sangre (BPPBS), 1997-1999
Componentes de BPPBS
1997
1998
1999
Sistemas de registros
Procedimientos Normalizados Operacionales (PNO)
Reglamento de bioseguridad
Reglamento de higiene
Protocolos de trabajo
Software de trabajo
Regulaciones del CECMED implantadas
Secciones de trabajo que establecieron un sistema de calidad
Generalización a otros centros de la provincia
Aplicación de la Resolución Ministerial 148-97
para la selección de donantes
Flujogramas y organigramas
Informes de ensayos
Programas de auditorías
Programas de capacitación
22
10
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
1
Ninguna
No
45
36
Incompleto
Incompleto
3
2
6
8
Sí
60
55
Integral
Integral
3
3
8
Todas
Sí
No
No
3
No
No
Sí
Sí
7
Sí
Sí
Sí
Sí
14
Sí
Sí
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Wagstaff W. La calidad es un modo de vida. Transfusión Internacional. Federación Internacional de
Sociedades de la Cruz Roja y de la Media Luna Roja 1997;70:1-2.
2. ISO/DIS 8402. Quality Management and Quality Assurance Vocabulary.
3. OPS, OMS. Estándares de trabajo para bancos de sangre 1998;t7:1-65.
4. Especificación y requerimientos para la obtención y conservación de la sangre. CECMED. Regulación
1-95, 1995:1-7.
5. VIII Conferencia de Autoridades Reguladoras de Medicamentos. Ginebra: OMS, 1994.
Dr. Ciro Núñez Mesa
Dra. Nancy Pérez Cabarco
Lic. Grissel Ug Guevara
Lic. Yaramis Armenteros Medina
Recibido: 11 de octubre del 2000. Aprobado: 5 de diciembre del 2000.
Dr. Ciro Núñez Mesa. Banco de Sangre Provincial de Camagüey. Carretera Central Este, km 5½,
Camagüey,Cuba. Teléf: (53-322) 72614. e. mail:[email protected]
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