Monitorización isocinética del tratamiento rehabilitador tras

COMUNICACIÓN BREVE
Monitorización isocinética del tratamiento
rehabilitador tras cirugía artroscópica del hombro:
dos ejemplos de su uso en el ámbito laboral
Isokinetic monitoring of rehabilitation therapy
arthroscopic surgery of the shoulder: two examples
of use in the occupational setting
Servicio de Rehabilitación
Unidad de Hombro
Hospital FREMAP de Sevilla
García Díaz J. 1
Huesa Jiménez F. 1
Vargas Montes J. 1
Santos Yubero F. 2
1
2
RESUMEN
ABSTRACT
Ejemplificamos brevemente la utilidad de las valoraciones
isocinéticas a través de la evolución de dos paciente intervenidos de una descompresión subacromial mediante cirugía artroscópica de hombro.
La actuación clínica, situada en un contexto laboral, condiciona que el final de la actuación médica se realice en forma
bien mediante el alta laboral, o bien en forma de informe clínico laboral (ICL), como paso previo para la valoración definitiva de secuelas. Subrayamos en el artículo la importancia de
objetivar y aquilatar uno de los problemas habituales en la patología escápulohumeral como es el déficit de fuerza en relación al estado previo. Igualmente, esta pérdida de fuerza y la
persistencia de molestias álgicas por períodos prolongados condiciona que se tiendan a mantener períodos de tratamiento rehabilitador, igualmente muy dilatados.
El uso de valoraciones sistemáticas aporta una valoración
objetiva que permite definir bien los períodos en los que se está produciendo una mejoría funcional de paciente, así como
establecer los déficits de fuerza resultantes cuando se alcanza
una estabilización clínica.
The value of isokinetic assessment is briefly illustrated by
the clinical course of two patients undergoing arthroscopic surgery of the shoulder for a subachromial decompression. Clinical management in the occupational setting requires that the
final medical action is either occupational discharge or an occupational clinical report (OCR), as a prior step to the final assessment of sequelae. The article stresses the importance of an
objective, accurate assessment of one of the common problems
in scapulohumeral conditions —strength deficiency as compared to the prior status. This loss of time causes a trend to maintain long-term rehabilitation therapy.
Systematic assessment provide an objective evaluation that
allows for clearly defining of the periods in which the patient
is experiencing a functional improvement, and to determine also the strength deficiencies existing when clinical stabilization
is reached.
Key words: Isokinetic, shoulder, deficiency.
Palabras clave: Isocinéticos, hombro, déficit.
García Díaz J, Huesa Jiménez F, Vargas Montes J,
Santos Yubero F
Monitorización isocinética del tratamiento rehabilitador tras
cirugía artroscópica del hombro: dos ejemplos de su uso
en el ámbito laboral
Patología del Aparato Locomotor, 2004; 2 (2): 126-130
Correspondencia:
Hospital FREMAP de Sevilla
Avda. de Jerez, s/n
Sevilla
e-mail: [email protected]
126
García Díaz J, Huesa Jiménez F, Vargas Montes J,
Santos Yubero F
Isokinetic monitoring of rehabilitation therapy
arthroscopic surgery of the shoulder: two examples of use in
the occupational setting
Patología del Aparato Locomotor, 2004; 2 (2): 126-130
Fecha de recepción: ???????????????????
PATOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR, 2004; 2 (2): 126-130
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Monitorización isocinética en el tratamiento rehabilitador
60
PRECIRUGÍA
74 días post IQ
181 días post IQ
Hombro sano
50
40
30
20
10
Hombro sano
181 días post IQ
74 días post IQ
PRECIRUGÍA
AN
P
T 60 W 60 P 60 T 60 W 60 P 60
AG AG AG AN
AN
AN
CASO 1
El primero de los casos comentados corresponde a una mujer de 45 años de edad de profesión habitual limpiadora, presentaba una omalgia izquierda, con exploración clínica propia de
un síndrome subacromial. Fue un caso asumido
para su tratamiento tras sentencia judicial, pues
inicialmente no fue reconocido como accidente
de trabajo. En este contexto, la paciente es evaluada por la Unidad de Hombro del Hospital FREMAP de Sevilla, tras exploración clínica y análisis de estudios de imagen (RMN), se le propone
una artroscopia de hombro, con realización de
una descompresión subacromial, bursectomía y
acromioplastia. La primera de las valoraciones es
53
60
AN
AN
60
W
AG
60
T
AG
60
P
60
60
AG
0
W
El tratamiento de la patología humeral ha avanzado de modo notable en los últimos años tras la
generalización del uso de técnicas artroscópicas.
Con todo, su rehabilitación continúa siendo un
proceso largo, tras el cual persiste frecuentemente
sintomatología, expresada por el paciente en
mayor o menor grado de tres maneras diferentes:
dolor, pérdida de movilidad y falta de fuerza (1).
Si esta patología es situada además en un contexto laboral, concurren en la práctica clínica dos
problemas: el primero, optimizar el tiempo de tratamiento, manteniéndolo en tanto se esté aportando una ganancia funcional. El segundo, la realización de una valoración del estado funcional
al finalizarlo, ya sea indicando un alta para su
incorporación laboral, con o sin secuelas, y en su
defecto realizando de una propuesta de incapacidad (2).
Es habitual la presentación de artículos incidiendo en el aspecto evaluador de los isocinéticos, incluyendo la valoración de la «sinceridad
del esfuerzo» realizado. Pero no se suele señalar
el papel de los isocinéticos como herramienta clínica en la monitorización del período de tratamiento realizado. Exponemos dos casos en los
que mostramos las valoraciones isocinéticas realizadas de modo evolutivo durante tratamiento
protocolizado de estas patologías en nuestro centro FREMAP de Sevilla. Aquí los isocinéticos funcionan como una herramienta clínica que cubre
los dos aspectos expresados anteriormente, monitorizar y evaluar.
realizada previa la cirugía artroscópica, la segunda a los 74 días y la tercera a los 181 días.
La prueba realizada fue el protocolo «Hombro002» de nuestra unidad de valoración de isocinéticos, que consiste en la realización de un
movimiento de adducción/abducción (Add/Abd)
en modo concéntrico con el miembro en extensión realizando inicialmente cinco movilizaciones pasivas continuas a 60º/s, tres movimientos
isotónicos a 5 N*m, tres movimientos a 180º/s;
cinco movimientos a 60º/s y finalmente tres valoraciones en isométrico a 115º, 90º y 60º. La Figura 1 muestra la evolución del torque máximo para
la abducción a una velocidad de 60º/segundo, así
como el trabajo promedio a esa velocidad; la
potencia promedio, y los mismos parámetros para
la separación del hombro. La prueba fue realizada en un sistema de evaluación multiarticular de
la casa Tecnogym® denominado REV9000®.
T
INTRODUCCIÓN
PRECIRUGÍA
74 días post IQ
181 días post IQ
Hombro sano
20
19
21
51
15,3
3
17,6 1,9
16,3 2,9
58 24,7
15
17
21
41
12,3 1,5
17,6 2,1
15,3 2,7
34,6 14,9
Fig. 1. Se exponen los valores de las tres evaluaciones
isocinéticas realizadas al caso 1: previa a la cirugía, a los
74 y 181 días postcirugía. Se comparan sus valores con
el hombro sano del paciente. Clave: T60AG = torque
máximo agonistas 60º/s; W60AG = trabajo promedio a
agonistas 60º/s; P60AG = potencia promedio agonistas
60º/s; T60AN = torque máximo antagonistas a 60º/s;
W60AN = trabajo promedio antagonistas a 60º/s; P60AN =
potencia promedio antagonistas a 60º/s. Las unidades son
expresadas en N*m para el torque de fuerza (T), el trabajo (W) es expresado en julios y la potencia (P) en watios.
PATOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR, 2004; 2 (2): 126-130
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J. García, F. Huesa, J. Vargas, et al.
CASO 2
El segundo de los casos corresponde a un
paciente de 43 años de edad, montador en una
empresa aeronáutica. Causa baja laboral con fecha de 4-10-03. Presentaba omalgia izquierda
con exploración propia de un síndrome subacromial que no respondió al tratamiento conservador inicial. Su caso fue remitido a la Unidad
de Hombro del Hospital FREMAP de Sevilla, donde se le propuso como opción quirúrgica la realización de una descompresión subacromial
mediante bursectomía y acromioplastia por cirugía artroscópica. Tras un período de rehabilitación protocolizada postcirugía se produjo una
estabilización en la evolución clínica. Se procedió a la realización de una primera valoración
isocinética sobre los 200 días después de la cirugía. El protocolo de evaluación utilizado fue el
«Hombro002», realizando la evaluación con el
sistema REV9000, ya comentado.
128
250
200 días post IQ
181 días post IQ
Hombro sano
200
150
100
50
Hombro sano
361 días post IQ
200 días post IQ
AN
P
60
AN
AN
60
W
T
60
AG
AG
60
P
60
W
60
AG
0
T
El resultado de las pruebas nos indica una discreta mejoría de la paciente sobre el estado previo, consiguiéndose hacia los seis meses, una estabilización de los resultados. Al comparar los
valores del hombro izquierdo con el contralateral se observa una pérdida en el torque sobre un
50% e igualmente un 50% también para el trabajo promedio, así como una estabilización en
la relación Add/Abd que tiende a acercarse a 1.
Relación que habitualmente observamos en los
hombros con signos degenerativos pero bien compensados. La pérdida de fuerza observada no sólo
afecta al grupo abductor, ya que en estos casos
ocurre a modo de una «inhibición» de los aproximadores con una marcada pérdida de fuerza en
este grupo.
Clínicamente se recogía por la paciente una
mejoría subjetiva en el nivel de molestias álgicas,
ganancia de un BA pasivo completo y una mejoría en el BA activo funcional. Considerado por
tanto el caso como estabilizado y en fase de secuelas, se procedió a dar «alta por mejoría que
permite su trabajo habitual», remitiendo su expediente clínico-administrativo a valoración por la
Equipo de Valoración de Incapacidades (EVI) del
INSS, que consideró el caso como una incapacidad permanente parcial, lo que conllevó la incorporación a su puesto de trabajo.
T 60 W 60 P 60 T 60 W 60 P 60
AG AG AG AN
AN
AN
200 días post IQ 148 182,6 22,3
361 días post IQ 135 232,6 82,4
Hombro sano
133 249,0 78,6
37
70
64
146,3 12,3
128,3 44,4
122,6 41,2
Fig. 2. Se exponen los valores de las diferente evaluaciones isocinéticas realizadas al caso 2, a los 200 y 361
días postcirugía. Se comparan sus valores con el hombro
sano del paciente. Clave: T60AG = torque máximo agonistas a 60º/s; W60AG = trabajo promedio agonistas a
60º/s; P60AG = potencia promedio agonistas a 60º/s;
T60AN = torque máximo antagonistas a 60º/s; W60AN =
trabajo promedio antagonistas a 60º/s; P60AN = potencia promedio antagonistas a 60º/s. Las unidades son expresadas en N*m para el torque de fuerza (T), el trabajo (W)
es expresado en julios y la potencia (P) en watios.
Tal como vemos en la Figura 2, la ganancia en
el torque máximo a 60º/s para los abductores se
situaba en algo más del 50% de lado contralateral sano, hombro que a su vez se situaba en los
valores superiores a los esperables para el morfotipo del paciente, el trabajo medio era algo inferior al 50%. Dada la mejoría clínica del paciente, la ausencia de molestias álgicas y la presencia
de un BA libre se opta por dar un alta por mejoría y mantener control en consultas externas. Los
datos de la segunda valoración muestran valores
similares al hombro derecho al cabo de un año
de evolución (361 días), mostrando una relación
Add/Abd cercana a 2. Con estos resultados el paciente causa alta por curación.
DISCUSIÓN
Hemos querido mostrar en estos dos casos la
aplicación de los isocinéticos en dos problemas
diferentes. En el primer caso, las preguntas pueden ser ¿hasta cuándo tratar?, o ¿hasta cuándo
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Monitorización isocinética en el tratamiento rehabilitador
estamos aportando algo con el tratamiento? Se
quiere, por nuestra parte, incidir el valor de la
monitorización del tratamiento rehabilitador como
complemento a la exploración clínica. Este uso,
nos permite establecer de un modo objetivo la
estabilización clínica del caso, y por ello en su
momento remitir el caso a valoración.
Por otro lado, tenemos también la capacidad
de establecer o no, la existencia de un deterioro
sobre el estado «funcional previo», que equiparamos al estado del lado contralateral sano o a
los valores medios descritos para el morfotipo del
paciente. Esta valoración no está así basada en
una prueba, sino en la evolución que presenta
durante el período de tratamiento. Todo ello en
un contexto, fue caso judicial, donde la objetivación de síntomas subjetivos y de signos clínicos es cuando menos problemática. Más aún
cuando el valor de otras pruebas, por ejemplo
RMN o ecografía es muy limitado para establecer cambios entre el estado previo y el resultante tras el tratamiento quirúrgico y posterior período de rehabilitación.
En el segundo de ellos, la evolución fue favorable hasta el punto de permitir plantear el alta
laboral. Las preguntas surgen aquí en la dirección
de ¿está estabilizada la evolución del paciente?,
¿cabe esperar más evolución?; cuando se estabilice definitivamente ¿existirán secuelas? En este
segundo caso, nos encontramos con un puesto
de trabajo que podía solicitar unos requerimientos para la articulación del hombro que podían
llegar a ser muy altos (cadena de montaje).
Vemos así como el alta laboral fue plateada
sobre el supuesto de «mejoría que...», basada
sobre el hecho de haber controlado la sintomatología dolorosa, con un BA libre y con un déficit en el valor de torque máximo inferior al 50%
con relación al contralateral sano (37 N*m/64
N*m). Tenemos que señalar que en el hombro
sano derecho, el paciente mostraba unos valores
absolutos de fuerza muy altos. Finalmente se opta
por dar una alta por mejoría y por mantener revisiones dada la profesión del paciente, hasta
determinar su estabilización y proceder en ese
momento a su valoración final. La evolución de
cuadro fue hacia la resolución completa sobre los
12 meses.
Queda comentar brevemente unos aspectos
que reafirman el papel de los isocinéticos como
herramienta útil unos supuestos comentados. Así
indicar que para admitir el valor de los isocinéti-
55
cos como una herramienta en la monitorización
de los pacientes tiene que estar demostrada la fiabilidad de la prueba (3, 4), e igualmente tiene que
estar bien determinado el valor de los índices que
certifiquen la consistencia de la valoración (5-7),
hechos que actualmente ya están bien recogidos
en la literatura médica.
En relación con el punto anterior, y no menos
importante, es el subrayar la importancia del diseño de los protocolos de valoración. Si queremos
monitorizar pacientes, los protocolos que diseñemos nos tienen que permitir su aplicación no
sólo en estadios finales de la evolución del paciente, como se realiza en la evaluación del daño corporal; sino también su uso en fases más precoces, en la que existe una limitación para la
realización de pruebas de fuerza bien por molestias álgicas o bien limitación en el recorrido articular.
Por último, señalar que en nuestro país el uso
de la evaluación isocinética en la rehabilitación
ha venido fundamentalmente por la necesidad en
el ámbito de la medicina laboral de obtener medidas objetivas de los déficits. Habitualmente su
evaluación se ha determinado sobre la pérdida
de un balance articular (8). Los isocinéticos son
una ayuda complementaria para realizar esta valoración, ya que objetiva la fuerza estática (isométricos) y la dinámica (isotónicos e isocinéticos),
al tiempo que pueden aportar información sobre
la consistencia del esfuerzo realizado.
Desde un punto de vista distinto al laboral, la
valoración sistemática de los pacientes puede ser
también un arma útil en la investigación clínica,
como pueda ser en los denominados «estudios
de tendencias» para comparar dos técnicas quirúrgicas o dos protocolos de tratamiento diferentes (9). También intuimos su valor como medida
funcional que pueda introducirse en los diseños
de Case-Mix de rehabilitación, del mismo modo
que se han utilizado en algunos modelos las escalas de valoración (10).
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