COMUNICACIÓN BREVE Monitorización isocinética del tratamiento rehabilitador tras cirugía artroscópica del hombro: dos ejemplos de su uso en el ámbito laboral Isokinetic monitoring of rehabilitation therapy arthroscopic surgery of the shoulder: two examples of use in the occupational setting Servicio de Rehabilitación Unidad de Hombro Hospital FREMAP de Sevilla García Díaz J. 1 Huesa Jiménez F. 1 Vargas Montes J. 1 Santos Yubero F. 2 1 2 RESUMEN ABSTRACT Ejemplificamos brevemente la utilidad de las valoraciones isocinéticas a través de la evolución de dos paciente intervenidos de una descompresión subacromial mediante cirugía artroscópica de hombro. La actuación clínica, situada en un contexto laboral, condiciona que el final de la actuación médica se realice en forma bien mediante el alta laboral, o bien en forma de informe clínico laboral (ICL), como paso previo para la valoración definitiva de secuelas. Subrayamos en el artículo la importancia de objetivar y aquilatar uno de los problemas habituales en la patología escápulohumeral como es el déficit de fuerza en relación al estado previo. Igualmente, esta pérdida de fuerza y la persistencia de molestias álgicas por períodos prolongados condiciona que se tiendan a mantener períodos de tratamiento rehabilitador, igualmente muy dilatados. El uso de valoraciones sistemáticas aporta una valoración objetiva que permite definir bien los períodos en los que se está produciendo una mejoría funcional de paciente, así como establecer los déficits de fuerza resultantes cuando se alcanza una estabilización clínica. The value of isokinetic assessment is briefly illustrated by the clinical course of two patients undergoing arthroscopic surgery of the shoulder for a subachromial decompression. Clinical management in the occupational setting requires that the final medical action is either occupational discharge or an occupational clinical report (OCR), as a prior step to the final assessment of sequelae. The article stresses the importance of an objective, accurate assessment of one of the common problems in scapulohumeral conditions —strength deficiency as compared to the prior status. This loss of time causes a trend to maintain long-term rehabilitation therapy. Systematic assessment provide an objective evaluation that allows for clearly defining of the periods in which the patient is experiencing a functional improvement, and to determine also the strength deficiencies existing when clinical stabilization is reached. Key words: Isokinetic, shoulder, deficiency. Palabras clave: Isocinéticos, hombro, déficit. García Díaz J, Huesa Jiménez F, Vargas Montes J, Santos Yubero F Monitorización isocinética del tratamiento rehabilitador tras cirugía artroscópica del hombro: dos ejemplos de su uso en el ámbito laboral Patología del Aparato Locomotor, 2004; 2 (2): 126-130 Correspondencia: Hospital FREMAP de Sevilla Avda. de Jerez, s/n Sevilla e-mail: [email protected] 126 García Díaz J, Huesa Jiménez F, Vargas Montes J, Santos Yubero F Isokinetic monitoring of rehabilitation therapy arthroscopic surgery of the shoulder: two examples of use in the occupational setting Patología del Aparato Locomotor, 2004; 2 (2): 126-130 Fecha de recepción: ??????????????????? PATOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR, 2004; 2 (2): 126-130 52 Monitorización isocinética en el tratamiento rehabilitador 60 PRECIRUGÍA 74 días post IQ 181 días post IQ Hombro sano 50 40 30 20 10 Hombro sano 181 días post IQ 74 días post IQ PRECIRUGÍA AN P T 60 W 60 P 60 T 60 W 60 P 60 AG AG AG AN AN AN CASO 1 El primero de los casos comentados corresponde a una mujer de 45 años de edad de profesión habitual limpiadora, presentaba una omalgia izquierda, con exploración clínica propia de un síndrome subacromial. Fue un caso asumido para su tratamiento tras sentencia judicial, pues inicialmente no fue reconocido como accidente de trabajo. En este contexto, la paciente es evaluada por la Unidad de Hombro del Hospital FREMAP de Sevilla, tras exploración clínica y análisis de estudios de imagen (RMN), se le propone una artroscopia de hombro, con realización de una descompresión subacromial, bursectomía y acromioplastia. La primera de las valoraciones es 53 60 AN AN 60 W AG 60 T AG 60 P 60 60 AG 0 W El tratamiento de la patología humeral ha avanzado de modo notable en los últimos años tras la generalización del uso de técnicas artroscópicas. Con todo, su rehabilitación continúa siendo un proceso largo, tras el cual persiste frecuentemente sintomatología, expresada por el paciente en mayor o menor grado de tres maneras diferentes: dolor, pérdida de movilidad y falta de fuerza (1). Si esta patología es situada además en un contexto laboral, concurren en la práctica clínica dos problemas: el primero, optimizar el tiempo de tratamiento, manteniéndolo en tanto se esté aportando una ganancia funcional. El segundo, la realización de una valoración del estado funcional al finalizarlo, ya sea indicando un alta para su incorporación laboral, con o sin secuelas, y en su defecto realizando de una propuesta de incapacidad (2). Es habitual la presentación de artículos incidiendo en el aspecto evaluador de los isocinéticos, incluyendo la valoración de la «sinceridad del esfuerzo» realizado. Pero no se suele señalar el papel de los isocinéticos como herramienta clínica en la monitorización del período de tratamiento realizado. Exponemos dos casos en los que mostramos las valoraciones isocinéticas realizadas de modo evolutivo durante tratamiento protocolizado de estas patologías en nuestro centro FREMAP de Sevilla. Aquí los isocinéticos funcionan como una herramienta clínica que cubre los dos aspectos expresados anteriormente, monitorizar y evaluar. realizada previa la cirugía artroscópica, la segunda a los 74 días y la tercera a los 181 días. La prueba realizada fue el protocolo «Hombro002» de nuestra unidad de valoración de isocinéticos, que consiste en la realización de un movimiento de adducción/abducción (Add/Abd) en modo concéntrico con el miembro en extensión realizando inicialmente cinco movilizaciones pasivas continuas a 60º/s, tres movimientos isotónicos a 5 N*m, tres movimientos a 180º/s; cinco movimientos a 60º/s y finalmente tres valoraciones en isométrico a 115º, 90º y 60º. La Figura 1 muestra la evolución del torque máximo para la abducción a una velocidad de 60º/segundo, así como el trabajo promedio a esa velocidad; la potencia promedio, y los mismos parámetros para la separación del hombro. La prueba fue realizada en un sistema de evaluación multiarticular de la casa Tecnogym® denominado REV9000®. T INTRODUCCIÓN PRECIRUGÍA 74 días post IQ 181 días post IQ Hombro sano 20 19 21 51 15,3 3 17,6 1,9 16,3 2,9 58 24,7 15 17 21 41 12,3 1,5 17,6 2,1 15,3 2,7 34,6 14,9 Fig. 1. Se exponen los valores de las tres evaluaciones isocinéticas realizadas al caso 1: previa a la cirugía, a los 74 y 181 días postcirugía. Se comparan sus valores con el hombro sano del paciente. Clave: T60AG = torque máximo agonistas 60º/s; W60AG = trabajo promedio a agonistas 60º/s; P60AG = potencia promedio agonistas 60º/s; T60AN = torque máximo antagonistas a 60º/s; W60AN = trabajo promedio antagonistas a 60º/s; P60AN = potencia promedio antagonistas a 60º/s. Las unidades son expresadas en N*m para el torque de fuerza (T), el trabajo (W) es expresado en julios y la potencia (P) en watios. PATOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR, 2004; 2 (2): 126-130 127 J. García, F. Huesa, J. Vargas, et al. CASO 2 El segundo de los casos corresponde a un paciente de 43 años de edad, montador en una empresa aeronáutica. Causa baja laboral con fecha de 4-10-03. Presentaba omalgia izquierda con exploración propia de un síndrome subacromial que no respondió al tratamiento conservador inicial. Su caso fue remitido a la Unidad de Hombro del Hospital FREMAP de Sevilla, donde se le propuso como opción quirúrgica la realización de una descompresión subacromial mediante bursectomía y acromioplastia por cirugía artroscópica. Tras un período de rehabilitación protocolizada postcirugía se produjo una estabilización en la evolución clínica. Se procedió a la realización de una primera valoración isocinética sobre los 200 días después de la cirugía. El protocolo de evaluación utilizado fue el «Hombro002», realizando la evaluación con el sistema REV9000, ya comentado. 128 250 200 días post IQ 181 días post IQ Hombro sano 200 150 100 50 Hombro sano 361 días post IQ 200 días post IQ AN P 60 AN AN 60 W T 60 AG AG 60 P 60 W 60 AG 0 T El resultado de las pruebas nos indica una discreta mejoría de la paciente sobre el estado previo, consiguiéndose hacia los seis meses, una estabilización de los resultados. Al comparar los valores del hombro izquierdo con el contralateral se observa una pérdida en el torque sobre un 50% e igualmente un 50% también para el trabajo promedio, así como una estabilización en la relación Add/Abd que tiende a acercarse a 1. Relación que habitualmente observamos en los hombros con signos degenerativos pero bien compensados. La pérdida de fuerza observada no sólo afecta al grupo abductor, ya que en estos casos ocurre a modo de una «inhibición» de los aproximadores con una marcada pérdida de fuerza en este grupo. Clínicamente se recogía por la paciente una mejoría subjetiva en el nivel de molestias álgicas, ganancia de un BA pasivo completo y una mejoría en el BA activo funcional. Considerado por tanto el caso como estabilizado y en fase de secuelas, se procedió a dar «alta por mejoría que permite su trabajo habitual», remitiendo su expediente clínico-administrativo a valoración por la Equipo de Valoración de Incapacidades (EVI) del INSS, que consideró el caso como una incapacidad permanente parcial, lo que conllevó la incorporación a su puesto de trabajo. T 60 W 60 P 60 T 60 W 60 P 60 AG AG AG AN AN AN 200 días post IQ 148 182,6 22,3 361 días post IQ 135 232,6 82,4 Hombro sano 133 249,0 78,6 37 70 64 146,3 12,3 128,3 44,4 122,6 41,2 Fig. 2. Se exponen los valores de las diferente evaluaciones isocinéticas realizadas al caso 2, a los 200 y 361 días postcirugía. Se comparan sus valores con el hombro sano del paciente. Clave: T60AG = torque máximo agonistas a 60º/s; W60AG = trabajo promedio agonistas a 60º/s; P60AG = potencia promedio agonistas a 60º/s; T60AN = torque máximo antagonistas a 60º/s; W60AN = trabajo promedio antagonistas a 60º/s; P60AN = potencia promedio antagonistas a 60º/s. Las unidades son expresadas en N*m para el torque de fuerza (T), el trabajo (W) es expresado en julios y la potencia (P) en watios. Tal como vemos en la Figura 2, la ganancia en el torque máximo a 60º/s para los abductores se situaba en algo más del 50% de lado contralateral sano, hombro que a su vez se situaba en los valores superiores a los esperables para el morfotipo del paciente, el trabajo medio era algo inferior al 50%. Dada la mejoría clínica del paciente, la ausencia de molestias álgicas y la presencia de un BA libre se opta por dar un alta por mejoría y mantener control en consultas externas. Los datos de la segunda valoración muestran valores similares al hombro derecho al cabo de un año de evolución (361 días), mostrando una relación Add/Abd cercana a 2. Con estos resultados el paciente causa alta por curación. DISCUSIÓN Hemos querido mostrar en estos dos casos la aplicación de los isocinéticos en dos problemas diferentes. En el primer caso, las preguntas pueden ser ¿hasta cuándo tratar?, o ¿hasta cuándo PATOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR, 2004; 2 (2): 126-130 54 Monitorización isocinética en el tratamiento rehabilitador estamos aportando algo con el tratamiento? Se quiere, por nuestra parte, incidir el valor de la monitorización del tratamiento rehabilitador como complemento a la exploración clínica. Este uso, nos permite establecer de un modo objetivo la estabilización clínica del caso, y por ello en su momento remitir el caso a valoración. Por otro lado, tenemos también la capacidad de establecer o no, la existencia de un deterioro sobre el estado «funcional previo», que equiparamos al estado del lado contralateral sano o a los valores medios descritos para el morfotipo del paciente. Esta valoración no está así basada en una prueba, sino en la evolución que presenta durante el período de tratamiento. Todo ello en un contexto, fue caso judicial, donde la objetivación de síntomas subjetivos y de signos clínicos es cuando menos problemática. Más aún cuando el valor de otras pruebas, por ejemplo RMN o ecografía es muy limitado para establecer cambios entre el estado previo y el resultante tras el tratamiento quirúrgico y posterior período de rehabilitación. En el segundo de ellos, la evolución fue favorable hasta el punto de permitir plantear el alta laboral. Las preguntas surgen aquí en la dirección de ¿está estabilizada la evolución del paciente?, ¿cabe esperar más evolución?; cuando se estabilice definitivamente ¿existirán secuelas? En este segundo caso, nos encontramos con un puesto de trabajo que podía solicitar unos requerimientos para la articulación del hombro que podían llegar a ser muy altos (cadena de montaje). Vemos así como el alta laboral fue plateada sobre el supuesto de «mejoría que...», basada sobre el hecho de haber controlado la sintomatología dolorosa, con un BA libre y con un déficit en el valor de torque máximo inferior al 50% con relación al contralateral sano (37 N*m/64 N*m). Tenemos que señalar que en el hombro sano derecho, el paciente mostraba unos valores absolutos de fuerza muy altos. Finalmente se opta por dar una alta por mejoría y por mantener revisiones dada la profesión del paciente, hasta determinar su estabilización y proceder en ese momento a su valoración final. La evolución de cuadro fue hacia la resolución completa sobre los 12 meses. Queda comentar brevemente unos aspectos que reafirman el papel de los isocinéticos como herramienta útil unos supuestos comentados. Así indicar que para admitir el valor de los isocinéti- 55 cos como una herramienta en la monitorización de los pacientes tiene que estar demostrada la fiabilidad de la prueba (3, 4), e igualmente tiene que estar bien determinado el valor de los índices que certifiquen la consistencia de la valoración (5-7), hechos que actualmente ya están bien recogidos en la literatura médica. En relación con el punto anterior, y no menos importante, es el subrayar la importancia del diseño de los protocolos de valoración. Si queremos monitorizar pacientes, los protocolos que diseñemos nos tienen que permitir su aplicación no sólo en estadios finales de la evolución del paciente, como se realiza en la evaluación del daño corporal; sino también su uso en fases más precoces, en la que existe una limitación para la realización de pruebas de fuerza bien por molestias álgicas o bien limitación en el recorrido articular. Por último, señalar que en nuestro país el uso de la evaluación isocinética en la rehabilitación ha venido fundamentalmente por la necesidad en el ámbito de la medicina laboral de obtener medidas objetivas de los déficits. Habitualmente su evaluación se ha determinado sobre la pérdida de un balance articular (8). Los isocinéticos son una ayuda complementaria para realizar esta valoración, ya que objetiva la fuerza estática (isométricos) y la dinámica (isotónicos e isocinéticos), al tiempo que pueden aportar información sobre la consistencia del esfuerzo realizado. Desde un punto de vista distinto al laboral, la valoración sistemática de los pacientes puede ser también un arma útil en la investigación clínica, como pueda ser en los denominados «estudios de tendencias» para comparar dos técnicas quirúrgicas o dos protocolos de tratamiento diferentes (9). También intuimos su valor como medida funcional que pueda introducirse en los diseños de Case-Mix de rehabilitación, del mismo modo que se han utilizado en algunos modelos las escalas de valoración (10). BIBLIOGRAFÍA 11. RUOTOLO C, NOTTAGE W M. Surgical and nonsurgical management of rotator cuff tears. Arthroscopy. 2002; 18: 527-531. 12. ANTÚNEZ ESTÉVEZ F. Menoscabo laboral y seguridad social. En: C Hernández Cueto, Valoración médica del Daño Corporal: Guía práctica para la explo- PATOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR, 2004; 2 (2): 126-130 129 J. García, F. Huesa, J. Vargas, et al. 13. 14. 15. 16. 17. 130 ración y evaluación del lesionado. Barcelona: Masson, 1996; pp 73-102. 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