Formato PDF

Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias
Rev Cub Med Int Emerg 2006;5(1):274-281
TRABAJOS ORIGINALES
Unidad de Cuidados Intensivos
Hospital General Docente “Comandante Pinares”
San Cristóbal. Pinar del Río.
FACTORES DE RIESGO Y COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES EN LOS
PACIENTES BAJO DIÁLISIS PERITONEAL
Dr. Lázaro Rodríguez López,1 Dr. Francisco Ariel Arencibia Echeverría,2 Dra. Aracelys Serrano
Morillo1 y Dr. Santiago de la Cruz Moreno.1
RESUMEN
Se realizó un estudio prospectivo y descriptivo en el Hospital “Comandante Pinares” de
San Cristóbal, Pinar del Río, que comprendió a todos los pacientes con insuficiencia
renal crónica en diálisis en la unidad dialítica del centro, desde Enero de 2002 hasta
Diciembre de 2003. Se tomaron los datos de sus historias clínicas. El 22.4% del
universo estuvo comprendido entre los 45 y 59 años de edad, con 9 hombres dentro de
ese grupo (71.4%). La hipertensión arterial se encontró en el 66.6% de los casos y la
diabetes mellitus en el 15.1% y fueron las causas más frecuentes de insuficiencia renal
crónica. La hipertensión arterial (66.6%) y el sexo masculino (63.6%) fueron los factores
de riesgo cardiovascular más frecuentes para los pacientes en diálisis. La cardiopatía
isquémica vista en el 34.6% y el edema agudo del pulmón (19.2%) fueron las
complicaciones cardiovasculares más comunes.
Palabras clave: Insuficiencia Renal Crónica. Diálisis Peritoneal. Factores de Riesgo.
1
2
Especialista de I grado en Medicina Interna. Diplomado en Medicina Intensiva.
Especialista en I grado en Anestesiología y Reanimación. Diplomado en Medicina
Intensiva.
[email protected]
La enfermedad cardiovascular constituye la causa más importante de morbimortalidad
en los pacientes con insuficiencia renal crónica y suele estar presente mucho antes de
iniciar el tratamiento dialítico.1
Según reportes, en el año 2003 la mortalidad de origen cardíaco es la responsable de
aproximadamente la mitad de las muertes en diálisis. Numerosos factores biológicos,
sociodemográficos, de estilos de vida y otros relacionados con la uremia, han sido
274
implicados en la patógenia de la enfermedad cardiovascular, los cuales confluyen en
lesiones tales como la hipertrofia ventricular izquierda (HVI), la cardiopatía isquémica
(CI) o una combinación de estas.2
La patogenia de la cardiopatía isquémica y de la enfermedad aterosclerótica es
multifactorial, se han descrito diversos factores de riesgo genéticos antecedentes de
patología personal, diabetes mellitus, hipertensión arterial, demográficos, como la edad
avanzada, así como estilo de vida, inactividad física, tabaquismo, hiperlipidemia, entre
otros como la hiperfibrinogenemia y la hiperhomocistinemia.3 Recientemente se plantea
que la proteína C reactiva se encuentra entre los factores de riesgo cardiovascular
relacionados con la enfermedad coronaria. Así la diabetes mellitus adquiría una elevada
importancia por la gran prevalencia de cardiopatía isquémica en estos pacientes.4
La isquemia miocárdica es el resultado del desequilibrio entre la demanda y el aporte de
oxígeno que se produce en el miocardio hipertrófico, también el vasoespasmo que se
produce por lesión del endotelio vascular y la disfunción autonómica favorece la
isquemia silente. La enfermedad coronaria se encuentra favorecida por la anemia
crónica, el estrés mental y la arteriosclerosis.5
La miocardiopatía urémica fue descubierta en 1944 por Rabh, siendo la hipertrofia
ventricular izquierda una expresión de la misma.
Los factores de riesgo más frecuentemente relacionados con el desarrollo de la
hipertrofia ventricular izquierda son la anemia, la sobrecarga de volumen del ventrículo
izquierdo. La hipertensión arterial sistólica, por la perdida de elasticidad de la aorta,
origina una hipertrofia concéntrica. Existen otros factores relacionados con la hipertrofia
ventricular izquierda, como la uremia, el hiperparatiroidismo secundario, la
hiperfosfatemia y la hipoalbuminemia. Otra manifestación morfofuncional de la
miocardiopatía urémica es la disfunción sistólica y diastólica del ventrículo izquierdo. La
disfunción diastólica se produce porque primariamente existe un aumento de la masa
ventricular, fibrosis. Lo cual conlleva a la disminución de la distensibilidad miocárdica,
esto constituye un factor determinante en la aparición de la hipotensión intradiálisis y se
relaciona con la génesis de arritmias cardíacas en pacientes urémicos,
consecuentemente puede conducir a la muerte súbita. En cambio, la disfunción sistólica
se manifiesta clínicamente a través de la insuficiencia cardíaca congestiva y
alteraciones del ritmo cardíaco.6
La hipotensión arterial es un factor de riesgo cardiovascular reconocido, responsable de
una morbimortalidad elevada. En el 1988 se hizo alusión a la importancia que revistió
las elevadas concentraciones de sodio en las paredes vasculares. Se confirmaron
diferencias genéticas en la regulación de sodio por el riñón en situaciones de resistencia
y sensibilidad a la hipertensión.7
Teniendo en cuenta que la enfermedad cardiovascular es frecuente en los pacientes
con insuficiencia renal crónica en diálisis peritoneal, nos hemos interesado en realizar
esta investigación con el objetivo de estudiar los factores de riesgo y complicaciones
cardiovasculares de los pacientes en diálisis peritoneal.
275
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó un estudio prospectivo y descriptivo en el Hospital “Comandante Pinares” de
San Cristóbal, Pinar del Río, que comprendió a todos los pacientes con insuficiencia
renal crónica en diálisis en la unidad dialítica del centro, desde enero de 2002 hasta
diciembre de 2003. Se tomaron los datos de sus historias clínicas.
RESULTADOS
En la Tabla 1 se analiza la distribución de la muestra según sexo y edad y con la misma
se observa que predominó el grupo comprendido entre los 45 y 59 años con 14
enfermos, para un 42.4%, con franco predominio para el sexo masculino, que resultó el
71.4% de este grupo etáreo predominante. La menor casuística se encontró en el grupo
mayor de 55 años, con solamente dos enfermos, que representaron el 6% de la
muestra, con un caso de cada sexo.
Tabla 1: Distribución según edad y sexo de los pacientes. Hospital General Docente
“Comandante Pinares”. 2002 - 2003.
GRUPO DE
EDAD
25 - 44
45 - 59
60 - 72
+ 75
Total
Masculino
No.
%
4
80
9
71.4
7
58.3
1
50
21
63.6
Femenino
No.
%
1
20
5
37.5
5
41.6
1
50
12
36.3
Total
No.
5
14
12
2
33
%
15.5
42.4
36.3
6.0
100
Fuente: Historia Clínica.
Cuando revisamos la literatura al respecto, se vio que existía mayor cantidad de
pacientes del sexo masculino que padecieron de insuficiencia renal crónica con criterio
de empleo de método depurador. Relacionado con lo anterior, se plantea que la mayor
cantidad de individuos con formas graves de hipertensión arterial, asociada al
incumplimiento del tratamiento indicado con relación a las mujeres, además que se
recogieron en estas formas más graves de hipertensión arterial, sobre todo en
pacientes masculinos de la raza negra.6
Se plantea que la prevalencia de la hipertensión varía de acuerdo al grado y la causa
de fallo renal en la insuficiencia renal crónica, o de acuerdo al tratamiento dialítico.7
Otras literaturas sobre el aspecto edad, refieren predominio de los pacientes de más de
45 años y hasta 60. Se plantea también la existencia de índices elevados de
insuficiencia renal en pacientes en edades productivas de la vida lo cual hace
invalidante desde el punto de vista de la vida social a los pacientes portadores de la
276
enfermedad que deben ser sometidos a métodos depuradores, en casos extremos
suplatandores, del tipo trasplante y que signifiquen el retiro de una vida laboral activa.8
En la Tabla 2 se realiza una distribución según la etiología de la insuficiencia renal
crónica en los enfermos estudiados. Como se puede apreciar, la causa que más
frecuentemente apareciera en los enfermos que requieren de tratamiento dialítico, fue la
hipertensión arterial, que se vio en 22 casos para un 66.6%, seguido de la diabetes
mellitus en 5 enfermos para un 15.1%. La glomerulopatía y la nefrolitiásis, vistas en
solo 1 paciente cada uno, fueron los de menos frecuencia. Fishbone,9 plantea que la
frecuencia de hipertensión es mucho mayor en la población con insuficiencia renal
crónica, alcanzada entre el 60 y el 100% de los mismos con respecto a la población
general, cuya prevalencia es del 33%, lo cual coincidió plenamente con nuestro estudio.
Se plantea que el control de la hipertensión en pacientes bajo régimen depurador es
bastante pobre a pesar de la administración de drogas antihipertensivas. Este pobre
control ha sido documentado durante el monitoreo de la presión sanguínea durante 24
horas, donde fue demostrado un patrón totalmente distinto, a lo que se cree como
presión arterial controlada en los enfermos, pues se demostró la oscilación de los
niveles de presión arterial durante las 24 horas, apareciendo períodos francamente
alarmantes en lo que a hipertensión arterial se refiere.10 La hipertensión resistente al
control de volumen y a la medicación, también han sido demostrados en un subgrupo
de pacientes aunque permanentemente se discute si realmente se alcanzó el peso seco
en todos estos pacientes.11,12
Tabla 2: Etiología de la insuficiencia renal crónica. Hospital General Docente
“Comandante Pinares”. 2002 - 2003.
Etiología
Hipertensión arterial
Diabetes mellitus
Enfermedad poliquística
Glomerulopatía
Nefrolitiásis
Total
No.
22
5
4
1
1
33
%
66.6
15.1
12.1
3.1
3.1
100
Fuente: Historia Clínica.
En la Tabla 3 se presentan los factores de riesgo cardiovasculares encontrados en la
población estudiada. La hipertensión arterial, que apareció en 22 pacientes para el
66,6%, constituyó el principal factor de riesgo encontrado, seguido del sexo masculino,
representado por 21 casos para el 63.6%, muestra que la diabetes mellitus fue el factor
de riesgo cardiovascular clásico menos encontrado, pues se vio solo en 5 casos, para el
15.1%. Estudios revisados plantean que la hipertensión es un factor de muerte en la
población general y en los pacientes en diálisis.
277
Refiere la bibliografía que existe interrelación cercanas entre varios ciclos de
retroalimentación que regulan la presión sanguínea: renal, hormonal, hemodinámica y
neurológica, de manera que un cambio de cualquiera de estos repercuta en los otros.
Un ejemplo de este mecanismo puede ser el incremento de las catecolaminas en el
plasma luego de la constricción de la arteria renal o el incremento de la actividad
simpática que puede ocurrir en la insuficiencia renal crónica.13,14
Tabla 3: Factor de riesgo cardiovascular. Hospital General Docente “Comandante
Pinares”. 2002 - 2003.
Hipertensión arterial
Sexo masculino
Edad avanzada
Hipertrofia ventricular
Hábito de fumar
Diabetes mellitus
No.
22
21
20
12
11
5
%
66.6
63.6
60.6
36.3
33.3
15.1
Fuente: Historia Clínica.
En la Tabla 4 se representan los factores de riesgo relacionados con la uremia. Se
encontró anemia en los 33 enfermos y la hipoalbuminemia en 12 casos para el 36.3%.
Al respecto nuestro trabajo coincide con estudios realizados por Foley y colaboradores
quienes observaron durante 41 meses un total de 432 pacientes y determinaron el
papel independiente de la anemia sobre el desarrollo de la cardiopatía isquémica y la
mortalidad. Lo que lo justifica como un factor de riesgo cardiovascular para este tipo de
enfermedad.15
La hipoalbuminemia está representada por 12 pacientes (36.3%) coincidiendo con un
amplio estudio donde se incluyeron 12023 pacientes en métodos depuradores, se
analizan varios parámetros bioquímicos nutricionales y los correlacionados con la
supervivencia, observándose que el mayor factor predictor es la hipoalbuminemia, de
manera que por cada gramo de descenso de la misma se incrementa el riesgo de
mortalidad 5.8 veces. El producto fósforo/calcio, fue visto en 9 pacientes que representó
el 27.2%, lo cual es inferior a lo encontrado en los estudios realizados en las
bibliografías en las cuales el analiza el rol del calcio y el fósforo en la enfermedad
cardiovascular, en su estudio encontramos un riesgo relativo elevado de muerte cuando
el fósforo sérico era mayor de 6.5 mg/dL.16
278
Tabla 4: Factor de riesgo relacionado con la uremia. Hospital General Docente
“Comandante Pinares”. 2002 - 2003.
Anemia
Hipoalbuminemia
Divalente PCa
No.
33
12
10
%
100
36.3
27.3
Fuente: Historia Clínica.
En la Tabla 5 se analizaron las principales complicaciones cardiovasculares en los
pacientes en diálisis peritoneal, según sexo, encontrándose la cardiopatía isquémica en
9 pacientes, para el 34.6% como la predominante, con predominio en el sexo
masculino, que representó el 86.6% de este grupo. A continuación el edema agudo del
pulmón, visto en 5 realizados, para el 19.2% del universo y episodios de muerte súbita,
observados en 2 enfermos, para un 7.6%, como la complicación de menor
presentación.
En estudios reportados en el Registro Normal de Estados Unidos, se encontró
predominio de la cardiopatía isquémica al igual que en Australia y Nueva Zelanda.17 El
edema agudo del pulmón tiene un porcentaje bastante similar a los estudios de
morbilidad encontrados en Canadá, donde apareció un 15.4%. En esta revisión la
muerte súbita fue la complicación menos encontrada, reportó solo un 9.5%.18
Tabla 5: Complicaciones cardiovasculares según sexo. Hospital General Docente
“Comandante Pinares”. 2002 - 2003.
Complicación
cardiovascular
Cardiopatía isquémica
Edema agudo del pulmón
Arritmias
Pericarditis
Insuficiencia cardiaca
Muerte súbita
Masculino
No.
%
6
86.6
4
80.0
2
66.6
2
66.6
2
66.6
1
50.0
Femenino
No.
%
3
33.3
1
20.0
2
50.0
1
33.3
1
33.3
1
50.0
Total
No.
%
9
34.6
5
19.2
4
15.3
3
11.5
3
11.5
2
7.6
Fuente: Historia Clínica.
En la Tabla 6 se representan otras complicaciones cardiovasculares aparecidas en los
pacientes. Al realizarse el estudio ecocardiográfico, se aprecia que la miocardiopatía
dilatada vista en 11 pacientes, para un 33.3% fue la más frecuente, seguido la
disfunción sistólica, 9 enfermos para un 27.2%. Finalmente la disfunción diastólica
279
apareció en solo 3 casos para un 9% de la casuística. Al respecto aparece en la
literatura un grupo de pacientes con métodos depuradores, se encontró una incidencia
del 31%. Sobre la disfunción diastólica, que fue la menos encontrada, coincidiendo con
la literatura consultada al respecto en la cual se reportó la aparición en un 9% del total
de pacientes, se reportó incluso una alta tasa de muerte por esta causa y además una
pobre rehabilitación médica de esta enfermedad, secundaria a los problemas
cardiovasculares.19
Tabla 6: Complicación cardiovascular según estudio ecocardiográfico. Hospital General
Docente “Comandante Pinares”. 2002 - 2003.
Miocardiopatía dilatada
Disfunción sistólica
Disfunción diastólica
No.
11
9
3
%
33.3
27.2
9.0
Fuente: Historia Clínica.
Predominaron las complicaciones cardiovasculares en los pacientes con insuficiencia
renal crónica sometidos a diálisis peritoneal del sexo masculino y el grupo de edad de
45 a 59 años. La hipertensión arterial y la diabetes mellitus fueron las etiologías más
frecuentes de la insuficiencia renal crónica, mientras que el sexo masculino y la
hipertensión arterial fueron los factores de riesgo cardiovascular para pacientes en
diálisis más observados en nuestro estudio. La cardiopatía isquémica y el edema agudo
del pulmón fueron las complicaciones cardiovasculares más frecuentes en el estudio.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Klar S. Insuficiencia Renal Crónica. Consideraciones y fisiopatología en diálisis.
En: Lloch F, Valderrábana F. Insuficiencia Renal Crónica. Diálisis y trasplante
renal. Madrid. Ediciones Norma; 2000. pp. 521 – 579.
Fosterman V, Mügg A. Selective Attenuation Human Coronary Arteries. Cir Res.
2001; 62: 185–190.
Ayes JC, Krothapalli RK. Complicaciones cardiovasculares de la uremia y la
diálisis. En: Lloch F. Insuficiencia Renal Crónica. Diálisis y trasplante renal. Madrid:
Ediciones Norma; 2000. pp. 141 – 158.
Panforey PS, Forey RN, Hernett JD. Outcome and risk factor of ischemic heart
disease in chronic uraemia. Kidney Int. 2001; 49: 1428 – 34.
Zocalli C. Cardiovascular rich in uraemia patients is it fully explained by classical
rich factor. Nefrol Dial Transplant 2000; 15: 544 – 557.
Ken GM, Murroy D, Schwarz U. Cardiac problems in dialysis patients. Nefrol Dial
Transplant 2002; 17(1supl) : 11-16.
Asabura T, Karino T. Flow patterns and spatial distribution of atherosclerotic
lesions in human coronary arteries. Cir Res. 2000; 66: 1045 – 1066.
Verde E, Pérez de Prado A. Arritmia en el enfermo en diálisis. En Vaderrábana F.
Tratado de Hemodiálisis. Barcelona: Jims; 2002. pp.327- 338.
280
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
Charrel B, Calemar S, Laurent G.: Important of treatment time and blood pressure
control in achieving long–term survival on dialysis. Am J Nephrology 2001; 16:35 –
44.
Farmer Ck, Goldsmith DJ, Cox J, Dallyn P, Kingswood JC.: An investigation of the
effect of advancing uraemia, renal replacement therapy, and renal replacement on
blood pressure during variability. Nephrology Dial Transplant 2001; 12:2301 – 07.
Rahmon M, Dixit A, Donley U. Factor associated with blood pressure control in
hypertensive haemodialysis patients. Am J Kidney Dis 2000; 33: 498 – 506.
Dorhout Mees EJ. Hypertension in dialysis patients: who cares Nephrology Dial
Transplant 2001; 14: 28 – 30.
Guids M. Donor and recipient family story of hypertension influence rend
impairment and. Blood pressure during rejection. J Am sol. Rephool 2002; 9: 2102–
07.
Talcide K, Naicamot M, Hirakatoh, Babam, Kubo M, Fugishima M. Disadvantage of
performance: an echocardiography study. Am J Kidney Dis 2002: 32: 480 – 87.
Chorra B, Bergstrom J. Blood pressure control in dialysis patient: Importance of the
lag phenomenon Am J Kidney Dis 2001; 32:720 -24.
Michael J, Swice JM, Cleon WM. Early death in Dialysis Patients: Risk factors
impact on incidence and mortality Rates. J AM soc Nephrology 2002; 7: 2169–
2175.
Parforey PS. Cardiac disease in dialysis patients: diagnosis, border of disease,
prognosis risk factors on management. Neprol Dial Transplant 2002; 15(5): 58–68.
Cannta JB, Cruice TB. Clinic algorithms on renal osteodystrophy. Nephrol Dial
Transplant. 2002; 15 (5): 39 – 57.
Rosland RG, Kiric KA, Rutsky DA. Dialysis Ischaemic heart disease: insight from
coronary artery disease. Kidney Int 2002; 50: 600–608.
281