Factores de riesgo y complicaciones cardiovasculares en la dialisis

Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias
Rev Cub Med Int Emerg 2004;3(4) 73-80
TRABAJOS ORIGINALES
Hospital General Docente “Comandante Pinares”
San Cristóbal Pinar del Río
FACTORES DE RIESGO Y COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES EN LOS
PACIENTES EN DIÁLISIS PERITONEAL.
Autores: Dr. Luís Arencibia Pita1 Dr. Lázaro Rodríguez López2, Dr. Francisco Ariel
Arencibia Echeverría3, Dra. Aracelys Serrano Morillo2, Dr. Santiago de la Cruz Moreno2.
RESUMEN
Se realizó un estudio prospectivo y descriptivo en el hospital “Comandante Pinares”,
San Cristóbal, Pinar del Río, que comprendió todos los pacientes con insuficiencia renal
crónica en diálisis en la unidad dialítica del centro, desde enero del 2002 hasta
diciembre del 2003, se tomaron los datos de sus historias clínicas. El 22,4% de la
casuística está comprendida entre los 45 y 59 años, con 9 hombres dentro de ese grupo
(71,4%). Se vio la hipertensión arterial en el 66,6% de los casos y la diabetes mellitus
en el 15,1%, siendo las etiologías más frecuentes de insuficiencia renal crónica. La
hipertensión arterial (66,6%) y el sexo masculino (63,6%) fueron los factores de riesgo
cardiovascular más frecuentes para los pacientes en diálisis. La cardiopatía isquémica
vista en el 34,6% y el edema agudo del pulmón (19,2%) fueron las complicaciones
cardiovasculares más comunes.
Palabras claves: Insuficiencia Renal Crónica/Diálisis Peritoneal/Factores de Riesgo.
1 Especialista de Primer Grado en Ginecología y Obstetricia. Verticalizado en Cuidados
Intensivos del Adulto.
2 Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. Verticalizado en Cuidados
Intensivos del Adulto.
3 Especialista en Primer Grado en Anestesia y Reanimación. Verticalizado en Cuidados
Intensivos del Adulto.
INTRODUCION
La enfermedad cardiovascular constituye la causa más importante de morbimortalidad
en los pacientes con insuficiencia renal crónica y suele estar presente mucho antes de
iniciar el tratamiento dialítico1.
Según reportes, en el año 2003 la mortalidad de origen cardíaco es la responsable de
aproximadamente la mitad de las muertes en diálisis. Numerosos factores biológicos,
sociodemográficos, de estilos de vida y otros relacionados con la uremia, han sido
implicados en la patogenia de la enfermedad cardiovascular, los cuales confluyen en
73
lesiones tales como la hipertrofia ventricular izquierda (HVI), la cardiopatía isquémica
(CI) o una combinación de estas2.
La patogenia de la cardiopatía isquémica y de la enfermedad aterosclerótica es
multifactorial, se han descrito diversos factores de riesgo genéticos antecedentes de
patología personal, diabetes mellitus, hipertensión arterial, demográficos, como la edad
avanzada, así como estilo de vida, inactividad física, tabaquismo, hiperlipidemia, entre
otros como la hiperfibrinogenemia y la hiperhemocistenemia3. Recientemente se
plantea que la proteína C Reactiva se encuentra entre los factores de riesgo
cardiovascular relacionados con la enfermedad coronaria. Así la diabetes mellitus
adquiría una elevada importancia por la gran prevalencia de cardiopatía isquémica en
estos pacientes4.
La isquemia miocárdica es el resultado del desequilibrio entre la demanda y el aporte de
oxígeno que se produce en el miocardio hipertrófico, también el vasoespasmo que se
produce por lesión del endotelio vascular y la disfunción autonómica favorece la
isquemia silente. La enfermedad coronaria se encuentra favorecida por la anemia
crónica, el estrés mental y la arteriosclerosis5.
La miocardiopatía urémica fue descubierta en 1944 por Rabh, siendo la hipertrofia
ventricular izquierda una expresión de la misma.
Los factores de riesgo más frecuentemente relacionados con el desarrollo de la
hipertrofia ventricular izquierda son la anemia y la sobrecarga de volumen del ventrículo
izquierdo. La hipertensión arterial sistólica, por la perdida de elasticidad de la aorta,
origina una hipertrofia concéntrica. Existen otros factores relacionados con la hipertrofia
ventricular izquierda, como la uremia, el hiperparatiroidismo secundario, la
hiperfosfatemia y la hipoalbuminemia. Otra manifestación morfofuncional de la
miocardiopatía urémica es la disfunción sistólica y diastólica del ventrículo izquierdo. La
disfunción diastólica se produce porque primariamente existe un aumento de la masa
ventricular, fibrosis. Lo cual conlleva a la disminución de la distensibilidad miocárdica,
esto constituye un factor determinante en la aparición de la hipotensión intradiálisis y se
relaciona con la génesis de arritmias cardíacas en pacientes urémicos,
consecuentemente puede conducir a la muerte súbita. En cambio, la disfunción sistólica
se manifiesta clínicamente a través de la insuficiencia cardiaca congestiva y
alteraciones del ritmo cardíaco6.
La hipotensión arterial es un factor de riesgo cardiovascular reconocido, responsable de
una morbimortalidad elevada. En el 1988 se hizo alusión a la importancia que revistió
las elevadas concentraciones de sodio en las paredes vasculares. Se confirmaron
diferencias genéticas en la regulación de sodio por el riñón en situaciones de resistencia
y sensibilidad a la hipertensión7.
Teniendo en cuenta que la enfermedad cardiovascular es frecuente en los pacientes
con insuficiencia renal crónica en diálisis peritoneal, nos hemos interesado en realizar
74
esta investigación con el objetivo de estudiar los factores de riesgo y complicaciones
cardiovasculares de los pacientes en diálisis peritoneal.
OBJETIVOS
General:
Describir la frecuencia y distribución de los factores de riesgo cardiovasculares y
la relación con las complicaciones cardiovasculares en los pacientes en diálisis
peritoneal.
Específicos:
1. Definir el grupo de edad y sexo predominante en los pacientes con
insuficiencia renal crónica y sometida a régimen dialítico.
2. Conocer las etiologías más frecuentes de insuficiencia renal crónica en los
pacientes estudiados.
3. Describir los factores de riesgo cardiovasculares para pacientes en diálisis
vistos en nuestra casuística.
4. Establecer las complicaciones cardiovasculares más frecuentes que
aparecieron.
RESULTADOS
En la Tabla # 1 se analizó la distribución de la muestra según sexo y edad y se observa
que predominó el grupo comprendido entre los 45 y 59 años con 14 enfermos, para un
42,4%, con franco predominio para el sexo masculino, que resultó el 71,4% de este
grupo etáreo predominante. La menor casuística se encontró en el grupo mayor de 55
años, con solamente dos enfermos, que representaron el 6% de la muestra, con un
caso de cada sexo.
Tabla # 1: Distribución según edad y sexo de los pacientes
Grupo etáreo
Masculino
Femenino
Total
No.
%
No.
%
No.
%
25 – 44
4
80
1
20
5
15.5
45 – 59
9
71.4
5
37.5
14
42.4
60 – 72
7
58.3
5
41.6
12
36.3
+ 75
1
50
1
50
2
6.0
Total
21
63.6
12
36.3
33
100
Fuente: Historia Clínica.
Cuando revisamos la literatura al respecto, vimos que existía mayor cantidad de
pacientes del sexo masculino que padecieron de insuficiencia renal crónica con criterio
de empleo de método depurador. Relacionado con lo anterior, se plantea que la mayor
cantidad de individuos con formas graves de hipertensión arterial, asociada al
75
incumplimiento al tratamiento indicado con relación a las mujeres, además que se
recogieron en estas formas más graves de hipertensión arterial, sobre todo en
pacientes masculinos de la raza negra6.
Se plantea que la prevalencia de la hipertensión varía de acuerdo al grado y la causa
de fallo renal en la insuficiencia renal crónica, o de acuerdo al tratamiento dialítico7.
Otras literaturas sobre el aspecto edad, refieren predominio de los pacientes de más de
45 años y hasta 60. Se plantea también la existencia de índices elevados de
insuficiencia renal en pacientes en edades productivas de la vida lo cual hace
invalidante desde el punto de vista de la vida social a los pacientes portadores de la
enfermedad que deben ser sometidos a métodos depuradores, en casos extremos
suplantadores, del tipo trasplante y que signifiquen el retiro de una vida laboral activa8.
Tabla # 2: Etiología de la insuficiencia renal crónica
Etiología
No.
%
Hipertensión arterial
22
66.6
Diabetes mellitus
5
15.1
Enfermedad poliquística
4
12.1
Glomerulopatía
1
3.10
Nefrolitiasis
1
3.0
Total
33
100
Fuente: Historia Clínica.
En Tabla # 2 se realiza una distribución según la etiología de la insuficiencia renal
crónica en los enfermos estudiados. Como se puede apreciar, la causa que más
frecuentemente apareciera en los enfermos que requieren de tratamiento dialítico, fue la
hipertensión arterial, que se vio en 22 casos para un 66,6%, seguido de la diabetes
mellitus en 5 enfermos para un 15,1%. La glomerulopatía y la nefrolitiásis, vistos en
solo 1 caso cada uno, fueron los de menos frecuencia. Fishbone9 plantea que la
frecuencia de hipertensión es mucho mayor en la población con insuficiencia renal
crónica, alcanzada entre el 60 y el 100% de los mismos con respecto a la población
general, cuya prevalencia es del 33%, lo cual coincidió plenamente con nuestro estudio.
Se plantea que el control de la hipertensión en pacientes bajo régimen depurador es
bastante pobre a pesar de la administración de drogas antihipertensivas. Este pobre
control ha sido documentado en monitoreos de la presión sanguínea durante 24 horas,
donde fue demostrado un patrón totalmente distinto, a lo que se cree como presión
arterial controlada en los enfermos, pues se demostró la oscilación de los niveles de
presión arterial durante las 24 horas, apareciendo períodos francamente alarmantes en
lo que a hipertensión arterial se refiere10. La hipertensión resistente al control de
volumen y a la medicación, también han sido demostrados en un subgrupo de pacientes
aunque permanentemente se discute si realmente se alcanzó el peso seco en todos
estos pacientes11, 12.
76
En la Tabla # 3 se presentaron los factores de riesgo cardiovasculares encontrados en
la población estudiada. La hipertensión arterial, que apareció en 22 paciente para el
66,6%, constituyó el principal factor de riesgo encontrado, seguido del sexo masculino,
representado por 21 casos para el 63,6%, muestra que la diabetes mellitus fue el factor
de riesgo cardiovascular clásico menos encontrado, pues se vio solo en 5 casos, para el
15,1%. Estudios revisados plantean que la hipertensión es un factor de muerte en la
población general y en los pacientes en diálisis.
Refiere la bibliografía que existe interrelación cercana entre varios ciclos de
retroalimentación que regulan la presión sanguínea (renal, hormonal, hemodinámica y
neurológica) de manera que un cambio de cualquiera de estos repercute en los otros.
Un ejemplo de este mecanismo puede ser el incremento de las catecolaminas en el
plasma luego de la constricción de la arteria renal o el incremento de la actividad
simpática que puede ocurrir en la insuficiencia renal crónica13, 14.
Tabla # 3: Factores de riesgo cardiovascular clásicos
No.
%
Hipertensión arterial
22
66.6
Sexo masculino
21
63.6
Edad avanzada
20
60.6
Hipertrofia ventricular
12
36.3
Hábito de fumar
11
33.3
Diabetes mellitus
5
15.1
Fuente: Historia Clínica.
Tabla # 4: Factor de riesgo relacionado con la uremia
No.
%
Anemia
33
100
Hipoalbuminemia
12
36.3
Divalente PCa
10
27.3
Fuente: Historia Clínica.
En Tabla # 4 se representaron los factores de riesgo relacionados con la uremia,
encontrándose la anemia en los 33 enfermos de la muestra, la hipoalbuminemia en 12
casos para el 36,3% y los deválenles factores calcinen solo 10 casos enfermos para el
27,2%. Al respecto nuestro trabajo coincide con estudios realizados por Foley y
colaboradores, quienes abrieron durante 41 meses un total de 432 pacientes,
determinando el papel independiente de la anemia sobre el desarrollo de la cardiopatía
isquémica y la mortalidad lo que justifica ser un factor de riesgo cardiovascular para
este tipo de enfermedad15.
77
La hipoalbuminemia esta representada por 12 pacientes (36,3%) coincidiendo con un
amplio estudio donde se incluyeron 12023 pacientes en métodos depuradores, se
analizan varios parámetros bioquímicos nutricionales y los correlacionados con la
supervivencia, y observaron que el mayor factor predictor es la hipoalbuminemia, de
manera que por cada gramo de descenso de la misma se incrementa el riesgo de
mortalidad 5,8 veces. El producto fósforo–calcio fue visto en 9 pacientes que
representaron el 27,2% lo cual es inferior a lo encontrado en los estudios realizados en
las bibliografías en las cuales el analiza el rol del calcio y el fósforo en la enfermedad
cardiovascular, en su estudio encontramos un riesgo relativo elevado de muerte cuando
el fósforo sérico era mayor de 6,5 mg/dc16.
En la Tabla # 5 se analizaron las principales complicaciones cardiovasculares en los
pacientes en diálisis peritoneal, según sexo, encontrándose la cardiopatía isquémica en
9 casos, para el 34,6% como la predominante, con predominio en el sexo masculino,
que representó el 86,6% de este grupo. A continuación el edema agudo del pulmón,
visto en 5 realizados, para el 19,2% de la casuística y episodios de muerte súbita, visto
en 2 enfermos, para un 7,6% como la complicación de menor presentación.
Tabla # 5: Complicaciones cardiovasculares según sexo
Complicación cardiovascular
Masculino
Femenino
Total
No.
%
No.
%
No.
%
Cardiopatía isquémica
6
86.6
3
33.3
9
34.6
Edema agudo del pulmón
4
80.0
1
20.0
5
19.2
Arritmias
2
66.6
2
50.0
4
15.3
Pericarditis
2
66.6
1
33.3
3
11.5
Insuficiencia cardiaca congestiva
2
66.6
1
33.3
3
11.5
Muerte súbita
1
50
1
50.0
2
7.6
Fuente: Historia Clínica.
En estudios reportados en el Registro Normal de Estados Unidos, se encontró
predominio de la cardiopatía isquémica al igual que en Australia y Nueva Zelanda17. El
edema agudo del pulmón tiene un porciento bastante similar a los estudios de
morbilidad encontrados en Canadá, donde apareció un 15,4% de la casuística. En esta
bibliografía la muerte súbita fue la complicación menos encontrada la cual reporta solo
un 9,5%18.
En Tabla # 6 se representan otras complicaciones cardiovasculares aparecidas en los
pacientes. Al realizarse el estudio ecocardiográfico, se aprecia que la miocardiopatía
dilatada vista en 11 casos para un 33,3% fue la más frecuente, seguido la disfunción
sistólica, con 9 enfermos para un 27,2%. Finalmente la disfunción diastólica apareció en
solo 3 casos para un 9% de la casuística. Al respecto, aparece en la literatura un grupo
de pacientes con métodos depuradores, donde se encontró una incidencia del 31%.
Sobre la disfunción diastólica, que fue la menos encontrada, coincidiendo con la
78
literatura consultada al respecto, en la cual se reportó la aparición en un 9% del total de
pacientes, se reportó incluso una alta tasa de muerte por esta causa y además una
pobre rehabilitación médica de esta enfermedad, secundaria a los problemas
cardiovasculares19.
Tabla # 6: Complicación cardiovascular según estudio ecocardiográfico
No.
%
Miocardiopatía dilatada
11
33.3
Disfunción sistólica
9
27.2
Disfunción diastólica
3
9.0
Fuente: Historia Clínica.
CONCLUSIONES
Predominaron las complicaciones cardiovasculares en los pacientes con insuficiencia
renal crónica sometidos a diálisis peritoneal del sexo masculino y el grupo de edad de
45 a 59 años. La hipertensión arterial y la diabetes mellitus fueron las etiologías más
frecuentes de la insuficiencia renal crónica, mientras que el sexo masculino y la
hipertensión arterial fueron los factores de riesgo cardiovascular para pacientes en
diálisis más observados en nuestro estudio. La cardiopatía isquémica y el edema agudo
del pulmón fueron las complicaciones cardiovasculares más frecuentes en el estudio.
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