tratamiento de la microsomia hemifacial: reporte de un caso

ASIMETRÍA FACIAL
Y MICROSOMIA HEMIFACIAL.
Claudia Chazy, María del Pilar Mera, Yilbert Nempeque, Mónica Orjuela,
Adriana Barba, Germán Gómez.
Liliana Otero
Antecedentes
La simetría facial siempre ha sido un tema de interés anatómico y artístico, así lo
demuestra la historia; Andreaus Vesalius (1514-1564), en sus primeros estudios en
cadáveres y en cráneos de hombres de la época describe como todas sus
estructuras tienen características simétricas. Por su parte, grandes artistas como
Leonardo Da Vinci (1452 - 1519), considera que el rostro en el ser humano debe
ser simétrico para poder tener armonía y belleza. La escultura la "Venus de Milo"
considerada por algunos conocedores como una de las piezas más representativas
del arte, fue criticada por Hasse, en el año 1700 como una estructura asimétrica
pues su rostro no guarda proporciones faciales. A partir de esta época se empieza a
mencionar la asimetría en el ser humano considerándolo como un fenómeno
bastante frecuente y normal 1 .
Croney, en estudios desde el punto de vista antropométrico, plantea la importancia
de las proporciones en el cuerpo humano para el desarrollo psicosocial humano.
Farkas, realizó un estudio con individuos Canadienses de origen Escandinavo,
observando parámetros clínicos y radiográficos para medir las proporciones faciales
(anchura cigomática, anchura gonial, distancia intercantal, anchura de la base de la
nariz, anchura de la boca, altura de la cara, altura del tercio facial inferior, angulo
nasolabial…). Para este autor es muy importante la armonía entre la altura y la
anchura, en contraste con Gregoret, quien resalta la importancia la línea media
facial, como la base para el estudio de la simetría. En ortodoncia, generalmente se
divide la cara en quintos y tercios para observar el grado de asimetría facial en los
pacientes.
Métodos diagnósticos
El estudio de las asimetrías se realiza mediante fotografías de frente, éstas
deberán estar con una perfecta orientación de la cabeza, debiendo constatar que,
tanto el plano de Frankfort como el plano bipupilar, estén paralelos al piso. No
deberá existir ningún tipo de rotación ni inclinación porque provocarán alteraciones
tanto en el estudio de las proporciones como en el de la simetría 2 .
Los modelos de estudio también son de gran ayuda en el estudio de las asimetrías
faciales que están acompañadas de un componente dental. Las radiografías
extraorales son de gran ayuda para el clínico debido a la cantidad de estructuras
esqueléticas del complejo craneofacial, que intervienen en el desarrollo de las
asimetrías 3 . En la radiografía panorámica, se puede realizar el análisis Thilander,
para determinar si algún plano tiene alteración. La radiografía postero-anterior,
mediante el análisis de Grummons, brinda información sobre líneas medias dentales
con relación a la línea facial, asimetrías de posición, volumen y forma de huesos y
dientes para establecer proporciones transversales de la cara. La radiografía
submental o submento-vertex, es muy útil para determinar asimetrías de la base
del cráneo, posición del maxilar superior y de la mandíbula con relación a la base
del cráneo 4 . Las radiografías especializadas, como la resonancia magnética, la
tomografía en 3D, y la gammagrafia ósea, también son herramientas útiles en el
diagnóstico de asimetrías 5 .
Clasificación de asimetrías:
Existen numerosas clasificaciones de asimetría, en el posgrado de ortodoncia de la
Universidad Santo Tomás, se acogió la siguiente clasificación:
™ asimetrías del desarrollo (microsomía hemifacial, síndromes)
™ asimetrías adquiridas que pueden tener un origen hereditario (fisura labiopalatina, hiperplasia condilar, enfermedades degenerativas en la zona
articular, y los tumores de la ATM o del maxilar inferior.
™ asimetrías
funcionales
(contactos
prematuros,
mordidas
cruzadas
posteriores).
Asimetrías del desarrollo
Las anomalías y deformidades que conllevan a asimetrías faciales son una serie de
alteraciones que por lo general afectan las estructuras derivadas del primer y
segundo arco braquial, las cuales son las responsables de la morfología de la cara y
cráneo. Dentro de ellas se encuentran las craneosinostosis, donde se presenta la
fusión prematura de las suturas craneales originando asimetrías esqueléticas
graves, que en la mayoría de los pacientes requiere cirugía craneomaxilar para
evitar daños en el tejido cerebral y corregir la estética facial 6 .
Plagiocefalia: Es el cierre prematuro de las suturas coronales, produce asimetría
del tercio medio facial, manifestando desviación hacia el lado de la sutura
comprometida. El tercio inferior crece hacia el lado opuesto ocasionando una
asimetría marcada.
Displasia oculo-aurículo-venticular: Esta alteración también se conoce como el
síndrome de Goldenhar, que se caracteriza por
una microsomia hemifacial,
acompañada de trastornos vertebrales
y deformidades epibulbares. Estos
pacientes son asimétricos por presentar hipoplasia del tercio medio esquelético
facial y alteraciones en la musculatura esquelética facial.
Atrofia hemifacial: o síndrome de Romberg: Es una alteración no muy común,
que al parecer está relacionada con traumatismos o daños del sistema nervioso
vegetativo. Las características faciales de estos pacientes son variadas según las
estructuras esqueléticas o los tejidos blandos afectados. La no formación de tejido
adiposo crea asimetrías de tejidos blandos. La hipoplasia de tejidos duros puede
crear fracturas patológicas, daño de las estructuras orales, como retraso en la
erupción dental, o parálisis de la lengua y del labio afectado.
Fisura alveólo-palatina: Es consecuencia de la falta de cierre de los procesos
palatinos
en la línea media, las características faciales de estos pacientes
dependen mucho del tamaño de la fisura y las estructuras implicadas. La cicatriz
que se forma posterior a la cirugía en algunos casos es la responsable de la
asimetría.
Hendiduras faciales: Las hendiduras faciales, se originan debido a la insuficiente
migración del ectomesénquima entre la porción maxilar y mandíbular del primer
arco. Las asimetrías faciales que se presentan por estas hendiduras se caracterizan
por la presencia de un defecto entre la comisura bucal y el tragus, aunque depende
del trayecto y la longitud de la fisura. Estas hendiduras pueden ser unilaterales o
bilaterales. Entre estas se cuentan: la hendidura naso-ocular entre narina y borde
del párpado inferior, la hendidura oro-ocular, entre labio y ojo, la hendidura media
de la mandíbula, labio inferior y lengua.
Displasia cleidocraneal: o síndrome de Marie- Sainton: la etiología es
autosómico dominante, con características de aplasia o hipoplasia unilateral o
bilateral de las clavículas, aumento del diámetro transversal del cráneo y retraso
del cierre de las fontanelas. Las manifestaciones clínicas se dividen según las
estructuras implicadas; en el cráneo, las asimetrías son debidas al
cierre
prematuro de las suturas y fontanelas; en la cara, las alteraciones están peden
presentarse en las órbitas, senos paranasales, del tercio inferior, y premaxila. Las
alteraciones en las estructuras dentales crean maloclusiones y desviación de la
línea media facial hacia un lado.
Querubismo: Displasia fibrosa familiar, de etiología autosómica dominante.
Comienza durante la infancia y afecta preferiblemente regiones de la mandíbula,
aunque afecta todas las regiones de ambos maxilares. Esta tumefacción progresiva,
dura e indolora crea una deformidad facial con características asimétricas que
progresa por 2 o 3 años y luego se detiene.
Leontiasis ósea: Trastorno que se caracteriza por una hiperostosis que afecta
especialmente la porción superior de la cara, su origen no es claro aunque se
relaciona con una displasia fibrosa. Sus características clínicas son una asimetría
facial que progresa desde la infancia por una neoformacion ósea que en algunos
casos comprime nervios produciendo ceguera y sordera.
Cóndilo doble: Anomalía del desarrollo poco frecuente que afecta la morfología del
cóndilo mandibular. La lesión se ha atribuido a un error en el desarrollo de la
mandíbula y a traumatismos en etapas tempranas de crecimiento.
Distrofia muscular congénita: Síndrome de Duchene, es una miopatia que en
algunos casos presenta asimetría mandíbular, debido a la falta de función muscular
de los elevadores, protrusores y depresores. La asimetría se acentúa con el
crecimiento en algunos casos si no es tratada a tiempo; y su corrección es
quirúrgica.
Escoliosis postural: Los hallazgos clínicos relacionan esta alteración con
manifestaciones a nivel oclusal, el cual crea una asimetría facial. La etiología se
relaciona con falla en la migración de las células de la cresta neural o con un
componente genético importante.
Torticullis muscular congénita: Se diagnostica en edades tempranas, es
multifactorial y está asociada con traumas al nacimiento, obstrucción de la
irrigación sanguínea o factores de carácter hereditario; una de las características es
el acortamiento de los músculos cervicales y la asimetría facial se hace evidente a
los dos o tres meses de edad y va generando una asimetría progresiva del tercio
inferior de la cara.
Microsomía Hemifacial: Es una
anomalía morfogenética que afecta las
estructuras derivadas del primer y segundo arco braquial, y se reconoce por el
subdesarrollo asimétrico de un lado de la cara. Las anomalías más frecuentes son:
microtia, macrostomia e hipoplasia de la rama ascendente y del condilo mandíbular
afectando toda la estructura de la articulación temporomandibular. Con relación a
las características clínicas de estos pacientes es común encontrar en ellos,
asimetría facial causada principalmente por aplanamiento del molar, temporal y
maxilar y a nivel muscular hipoplasia de los músculos de la masticación y la
mímica.
Asimetrías adquiridas:
Asimetría maxilar: Deformidad del tercio medio facial, y más concretamente del
hueso maxilar, que se manifiesta en los diferentes planos del espacio. La
etiopatogenia no es clara, aunque se relaciona con traumatismos de la infancia, o
en asociación a síndromes craneofaciales complejos. La forma de presentación es
un crecimiento desproporcionado en el tamaño de los huesos maxilares y puede
afectar hueso, dentición y tejidos blandos. La asimetría puede ser vertical,
horizontal o sagital.
Hiperplasia del Cóndilo: En esta deformidad, el hueso mandibular tiene una
forma y tamaño normales y es compatible con el hueso maxilar, el problema radica
en la diferencia de tamaño de la cabeza y cuello del cóndilo, creando una desviación
mandibular hacia el lado contralateral.
Hiperplasia de coronoides: Esta alteración es poco frecuente, se manifiesta con
limitación del movimiento mandibular y en algunos casos asimetría facial. Se
relaciona con traumatismos antiguos o con procesos hiperplásicos. En la clínica se
observa con mayor frecuencia en individuos varones en la segunda o tercera
década de la vida. La característica predominante es la limitación del movimiento
de apertura de la boca y en pocos casos asimetrías faciales y dolores.
Hipertrofia del ángulo mandibular: La hipertrofia de los músculos maseteros es
una entidad leve y frecuente, pero puede constituir un problema estético
considerable, en algunos casos los músculos maseteros pueden alcanzar hasta tres
veces el tamaño normal. Esta alteración se atribuye a un estado de contracción
sostenida. Puede ser unilateral o bilateral y frecuentemente es asimétrica lo cual
genera problemas estéticos con caras cuadradas.
Hiperplasia hemimandibular: Se caracteriza por un aumento tridimensional de
un lado de la mandíbula, que afecta el cóndilo, cuello del cóndilo, rama ascendente
y cuerpo, y termina en la sínfisis del lado afectado. Su etiología no es del todo
clara, pero se cree es el resultado de un crecimiento anormal en el cóndilo que se
confirma en estudios tipo gammagrafía donde se presentan zonas hipercaptantes.
La clínica muestra en la visión frontal un aumento de altura del lado afectado, que
confiere a la cara un aspecto de rotación y de inclinación de la comisura labial.
Elongacion hemimandibular: Se caracteriza por el desplazamiento horizontal de
la mandíbula y el mentón hacia el lado no afectado. La etiología es desconocida; al
igual que la hiperplasia hemimandibular se origina de un estímulo no muy claro del
cóndilo mandíbular.
Anomalías de cara alargada: La etiopatogenia es multifactorial, aunque se
atribuye a un componente hereditario, en algunos pacientes el medio ambiente
modifica su aspecto facial incrementando esta anomalía. El rasgo más característico
es la presencia de una cara estrecha y larga, especialmente en el tercio inferior
acompañada en algunos casos de asimetría mandíbular, posiblemente de etiología
dental o funcional.
Reabsorción condilar: Se caracteriza por pérdida de sustancia ósea condilar, está
asociada con alteraciones del sistema inmunológico, o en algunos casos como
respuesta a procedimientos quirúrgicos, esta anomalía puede ser unilateral o
bilateral con carácter progresivo; cuando se presenta unilateral crea una asimetría
facial del tercio inferior de la cara.
Anquilosis temporomandibular: La anquilosis temporomandibular es una
alteración poco frecuente que genera una limitación en los movimientos de
apertura y cierre mandíbular. Esta se divide en dos categorías: la verdadera y la
falsa; la primera es intraaarticular y de origen óseo y la segunda es fibrosa o
extra-articular. Esta alteración a nivel de la articulación crea una asimetría
mandíbular acentuada debido a la deformidad del maxilar inferior.
Artritis
temporomandibular:
La
inflamación
de
la
articulación
temporomandibular es poco frecuente en el marco general de la artritis. La forma
más frecuente de artritis es la degenerativa que afecta a pacientes de edad adulta;
en alguna población joven se pueden observar en aquellos casos donde se han
presentado procesos infecciosos no tratados a tiempo evolucionando
a una
anquilosis condilar y por tanto una asimetría del tercio inferior de la cara 7 .
Microsomía Hemifacial
La Microsomía Hemifacial (MH) es una condición congénita en la cual la mitad
inferior de la cara es unilateralmente da bajo desarrollo y no presenta un
crecimiento normal durante la infancia. Su etiología no se conoce pero se habla de
una hemorragia de la arteria estapedia en el desarrollo que causa un hematoma
entre el primer y segundo arco faríngeo, el tamaño de éste causaría el daño a los
tejidos circundantes. Al parecer algunos de los genes que codifican para el
desarrollo embriológico de estas estructuras (locus Hfm: B1 a B3 en el cromosoma
10?) se ven afectados por estas hemorragias.
Otros nombres que se le adjudican a este síndrome son: Disostosis Otomandibular,
Síndrome del primer y segundo arco branquial, y Síndrome de Goldenhar (es una
condición muy similar, sin embargo estos pacientes presentan crecimientos
benignos en los ojos). Estas características conllevan a que los pacientes que
sufren de ésta enfermedad, manifiestan cierto tipo de alteraciones en los tejidos
duros y blandos de la cara. Este es el reporte de el caso de una paciente
diagnosticada con Microsomía Hemifacial, la cual, al escoger la alternativa
terapéutica, se eligió una opción que no era viable para la paciente, por esta razón
no se aplicó en forma adecuada y empeoró el estado de la paciente; y una segunda
alternativa de tratamiento que puede resultar adecuada para mejorar el estado de
la paciente.
La Microsomía Hemifacial se caracteriza por la disminución anormal de las células y
tejidos en una zona particular del cuerpo. La prevalencia de Microsomia Hemifacial
es entre 1: 3000 y 1: 5600 nacidos. Es más frecuente en hombres que en mujeres,
y se presenta en mayor proporción en el lado derecho facial afectando interna y
externamente (esqueleto, tejidos blandos y componentes neuromusculares) 8 . El
tratamiento para estos pacientes requiere un equipo básico multidisciplinario
conformado por: cirujano maxilofacial, genetista, oftalmólogo, radiólogo,
neurólogo,
anestesiólogo,
Odontólogo,
neurocirujano,
otorrinolaringólogo,
ortodoncista, psicólogo, trabajadora social, terapeuta del lenguaje 9 .
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
•
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•
•
•
Va desde una pequeña asimetría en la cara hasta bajo desarrollo severo de la
mitad de la cara con implicaciones de la órbita.
Oreja parcialmente formada o ausencia total de la oreja.
Mentón y línea media facial desviados hacia el lado afectado.
Una comisura labial es situada mas arriba que la otra, ocasionando una línea
labial oblicua.
Hipoplasia unilateral del maxilar, temporal, arco zigomático.
Malformaciones de la parte externa e interna de la oreja.
Problemas auditivos como resultado de malformaciones en el oído medio y
disfunción del nervio facial (las ramas temporal y zigomática del nervio facial
están en un 30 – 50% afectadas en éstos pacientes).
Los músculos de la expresión facial son hipoplásicos en el lado afectado.
Bajo desarrollo del cóndilo mandibular o aplasia de la rama mandibular y / o
del cóndilo, con ausencia de la fosa glenoidea.
CARACTERÍSTICAS INTRAORALES
•
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•
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•
Agenesia del tercer molar y segundo premolar del lado afectado.
Dientes supernumerarios.
Malformaciones del esmalte.
Retraso en el desarrollo dental.
Dientes hipoplásicos.
Alta prevalencia de anquilosis del segundo y tercer molares permanentes.
Los músculos masetero, temporal y pterigoideos, así como también, los
músculos de la expresión facial son hipoplásicos en el lado afectado.
CLASIFICACION GENERAL
•
•
SAT (skeletal – auricular – soft tissue)
OMENS (distorsión orbitaria, hipoplasia mandibular, malformación
disfunción nerviosa, deficiencia de tejido blando) 10 .
del oído,
CLASIFICACION MANDIBULAR (Pruzansky)
Tipo I: presencia y normalidad de todos los componentes mandibulares y de la ATM
están presentes aunque hipoplásicos.
Tipo IIA: la rama mandibular, el cóndilo y ATM presentes, hipoplásicos y con
anormalidad en su forma.
Tipo IIB: la rama mandibular hipoplásica y con marcada anormalidad en su forma y
localización anterior y medial. No hay articulación con el hueso temporal.
Tipo III: la rama mandibular, el cóndilo y la ATM se encuentran ausentes. Músculos
severamente hipoplásicos, microtia, macrostomía, lesión de vértebras.
Otros componentes Esqueléticos
El Maxilar Superior está reducido en su dimensión vertical del lado
comprometido, y al igual que en la mandíbula se afectan los molares
haciéndolos lentos en su erupción.
El complejo Zigomático puede reducirse en todas sus dimensiones. Este
hallazgo, combinado con la deficiencia del tejido blando, da como resultado
el acortamiento en la distancia entre el cantus lateral y el tragus (a
menudo rudimentario) en el lado afectado.
El hueso Temporal también puede estar involucrado, depediendo de la
severidad. El proceso Estiloide puede acortarse o estar ausente. La órbita
está a menudo reducida en todas las dimensiones, y los pacientes
ocasionalmente tienen micro-oftalmos 12
Músculos
El síndrome no sólo afecta el esqueleto; también compromete a los músculos
masticadores en su forma hipoplásica. De esta manera se altera la función
del músculo; especialmente del pterigoideo lateral, responsable de la
desviación del mentón hacia el lado afectado durante la apertura o la
protrusión 13 .
Orejas
El pabellón auricular esta comprometido en la mayoría de los pacientes.
Meurmann en 1957 14 , clasificó las deformidades auriculares en tres grados:
™ Grado I: Microtia con todos los componentes presentes.
™ Grado II: Presenta un remanente vertical de cartílago y piel; con atresia
completa del canal auditivo externo.
™ Grado III: Anotia
Sistema nervioso:
La anomalía nerviosa más común, es la parálisis facial en sus diferentes
formas. Se pueden presentar alteraciones en la función de algunos ramos
terminales, como el mandibular en un 25% de los pacientes.
Tejidos Blandos:
En el lado afectado,
hendiduras asociadas 15 .
es
común
encontrar
apéndices
preauriculares
o
CLASIFICACION DE LA DEFICIENCIA TEMPOROMANDIBULAR
Tipo I : mínimo grado de hipoplasia de la fosa glenoidea, el cóndilo y la rama
ascendente, músculos masticatorios presentes funcionales, retrognatismo del
maxilar inferior y asimetría del tercio inferior con desviación del mentón de la línea
media facial.
Tipo II A: moderado grado de hipoplasia de la fosa, el cóndilo y la rama, pero la
función de la ATM permanece, músculos hipoplásicos, mandíbula retrognática.
Tipo II B: hipoplasia moderada a severa de la fosa, cóndilo y rama ascendente, hay
movimiento de rotación, poco o nulo de traslación en la ATM; es posible hacer
apertura.
Tipo III: la mandíbula está flotando libremente sin tope posterior contra la cavidad
glenoidea. El cóndilo y la rama están ausentes, no hay disco, cápsula articular ni
fosa glenoidea desarrollados. Hay severa dismorfología mandibular 16 .
Clasificación de Munro y Lauritzen: Basado en la corrección quirúrgica:
Tipo IA: Se encuentra una ligera hipoplasia craneofacial asociada a un plano
oclusal horizontal.
Tipo
IB:
Se
encuentra
una
ligera
hipoplasia
craneofacial
asociada
a
un
plano
oclusal
canteado.
Tipo
II: El
cóndilo
y
parte
de
la
rama
están
ausentes.
Tipo
III: El
cóndilo,
el
arco
zigomatico,
cavidad
glenoidea
y
parte
de
la
rama
están
ausentes.
Tipo IV: Presenta hipoplasia del
zigoma con desplazamiento posterior de la
pared
lateral
orbital.
Siendo
la
menos
común.
Tipo V: Se encuentra asociado a Un desplazamiento inferior de la órbita, con
disminución del volumen orbital.
Clasificación
afectada:
O-Orbital
M-Mandibular
E-Oreja
N-Nervio Facial
de
Vento:
De
acuerdo
a
la
zona
S-Tejido Blando
DIAGNÓSTICO
Se debe establecer la extensión de la deformidad anatómica y el grado de
asociación a una incapacidad funcional, para ello se solicitan diversos exámenes
paraclínicos como: Radiografía panorámica y lateral, radiografía frontal de cráneo,
tomografía computarizada y resonancia magnética.
TEJIDOS AFECTADOS
Cráneo
Lista de tejidos afectados:
piel, mejilla, nariz, parpados
músculo orbicular de los
parpados
Tejido de soporte. escotadura
piriforme, línea ciliar, margen
ciliar, placa tarsal, canto
medio, tejidos lagrimales
Tratamiento
cavidad oral
lista de tejidos afectados: labio, mucosa labial,
base nasal
músculo orbicular de los labios
tejido de soporte:
Hueso alveolar, maxilar, hueso mandibular.
Debido a la naturaleza heterogénea del síndrome; este presenta una expresión
fenotípica variable en cada paciente. Por consiguiente todo plan de
tratamiento debe personalizarse según las necesidades y la edad del
paciente.
Distracción Ósea:
El proceso de distracción ósea fue descrito por primera vez por Codvilla en
1.905, y aplicado para el tratamiento de fracturas conminutas de huesos
largos por Ilizarov,
quien logra superar los problemas técnicos en la
elongación ósea.
Snyder reporta la distracción de mandíbulas en perros mediante el uso de
tutores extraorales. Más tarde, Mc Carthy (1992) aplica este principio en
humanos, demostrando la formación de hueso en mandíbulas hipoplásicas.
La técnica empleada hoy en día para la distracción ósea en mandíbula,
se desarrolla en cuatro fases:
1. Período
de
2. Período
distracción.
3. Período
una rata
4. Período
puede
de la corticotomía:
Realizada durante el acto quirúrgico
implantación
del
distractor
o
tutor.
de latencia: Comprende entre la corticotomía y el inicio de la
Varía
entre
5
a
7
días.
de distracción: Comienza con la elongación del callo óseo, a
diaria de
1mm
hasta
completar
la
distancia requerida.
de consolidación: Representa la fase
de
estabilización
y
durar
de
cuatro
a
ocho
semanas.
Manejo ortodóncico:
El tratamiento ortodóncico depende del tipo de distracción a realizar y la
edad del paciente; en la mayoría de individuos con dentición temporal no se
realiza tratamiento previo, pero sí durante el proceso de distracción y al
terminar el mismo, para lo cual previamente se coloca un arco lingual
inferior
y
un
arco
transpalatino
en
la
porción
superior.
El paciente con dentición mixta, amerita un manejo ortodóntico más
específico; que se apoya en la aparatología ortopédica fija tipo Quad Helix
y/o arco transpalatino, los cuales permiten lograr una expansión previa de
los
segmentos
colapsados,
facilitando
la
distracción.
A los pacientes con dentición permanente se les realiza nivelación y
alineación
previas,
para
estabilizar
el
resultado
del
proceso
de
distracción.
Equipo Multidisciplinario: Pediatra, Otorrinolaringólogo, Cirujano Plástico,
Psicólogo, Fonoaudiólogo, Cirujano maxilofacial, Odontólogo, Ortodoncista.
Tratamiento de alteraciones auditivas. Tratamiento ortopédico temprano de la
asimetría facial y oclusal, generalmente combinada con cirugía plástica y
maxilofacial.
BIBIBLIOGRAFÍA
1
Lundstrom Anders, "Some Asymmetries Of The Dental Arches,Jaws,And Skull, And Their Etiological
Significance", En Am. J. Orthod. , Vol.47, No.2, 1961,P. 81-106.
2
Mulik James F.An Investigation Of Craniofacial Asymmetry Using The Serial Twin-Study Method.
Am. J. Orthod., 51(2). 1965:.112-127.
3
Grayson Barry H., "Basilar Multiplane Cephalometric Analysis", En Am. J. Orthod. Vol. 88, No. 6,
1985, P. 503-518.
4
Arnold Thomas G., "Cephalometric Norms For Craniofacial Asymmetry Using Submetal - Vertical
Radiographs" , En Am. J. Orthod. Dento. Orthop., Vol 106, No. 3, P. 250-6.
5
Letzer, G. M. And Kronman, J. H.: A Posteroanterior Cephalometric Evaluation Of Craniofacial
Asymmetry, Angle Orthodont. 31:205-221, 1967.
6
Vig Ps., Hewitt Ab., "Asymmetry Of The Human Facial Skeleton", Angle Orthod. 1975: 45: 125-9.
7
Shah S., Joshi Mr., 2an Assesmment Of Asymmetry In The Normal Craniofacial Complex. Angle
Orthod, Vol.48, No. 2,1978, P. 141-48.
8
C. Moulin – Romsée, A. Verdonck, J. Schoenaers, C. Carels. Treatment Of Hemifacial Microsomia In A
Growing Child: The Importance Of Co – Operation Between The Orthodontist And The Maxillofacial
Surgeon. Journal Of Orthodontics. Vol. 31, 2004.
9
Childrens Craneofacial Association. A Guide To Understanding Hemifacial Microsomia. Junio, 1993.
10
Monahan, R. Hemifacial Microsomia, Etiology, Diagnosis And Treatment. Jada, Vol. 132, 2001
13
Gainsfortl1 BL, Higley LB: A study of orthodontic anchorage possibilities in basal bone. Am J Orthod
Oral Surg 1945;31:406-416.
14
Gray JB, Steen ME, King GJ, et al: Studies on the efficiency of implants as orthodontic anchorage. Am
J Orthod 1983;83:311-317.
15
Gray JB, Steen ME, King GJ, et al: Studies on the efficiency of implants as orthodontic anchorage. Am
J Orthod 1983;83:311-317.
16
Kaban, L. Surgycal Correction Of Mandibular Hypoplasia In Hemifacial Microsomia: The Case For
Treatment In Early Chilhood. Journal Of Oral And Maxillofacial Surgery, 1998, Vol 56 628-38.
12
Southard
TE,
Buckley
MJ,
Krizan
KE,
Casko
JS.
Intrusion
anchorage
potential
of
teeth
versus
rigid
endosseous
implants:
a
clinical
and
radiographic
evaluation.
Am
J
Orthod
Dentofacial
Orthop
1985;107:115-20