27 Hemorragia digestiva Emilio Casariego Vales Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Lucus Augusti. Lugo 27.1. Hemorragia digestiva de origen oscuro a la presencia de episodios de HD recurrentes, agudos o crónicos, cuya causa no se identifica tras la realización de gastroscopia y colonoscopia. Es la pérdida de sangre por algún punto del tubo digestivo, desde el esófago al recto. Puede estar causada por un amplio número de patologías y su localización, presentación clínica y riesgos pueden ser muy diferentes. El manejo más adecuado de esta situación se basa en la estabilización, si es necesario, de la situación clínica del paciente, la evaluación precisa del riesgo que supone, la realización de un diagnóstico clínico de presunción que oriente la realización de estudios que, a su vez, permitan un tratamiento específico. En todo caso, en pacientes con HD aguda en situación hemodinámica inestable, la estabilización debe preceder a cualquier investigación sobre su origen y causas. Definiciones principales Para establecer cómo actuar se ha de definir el tipo de HD basándose en su presentación clínica. Para ello se debe tener en cuenta dos aspectos relevantes. Por una parte, dilucidar si su presentación es aguda o crónica y la repercusión clínica que tiene, lo que determina la actuación inmediata. Por otra, establecer el punto de origen, lo que permite guiar tanto el diagnóstico como el tratamiento. En la HD aguda, el sangrado es visible y puede presentarse como hematemesis, vómitos en “poso de café”, melena o hematoquecia. El volumen de sangre perdida y el tiempo en que se produce la pérdida determinan su severidad. Por el contrario, la HD crónica se define como la presencia de sangre oculta en heces positiva y/o anemia ferropénica sin que el médico o el paciente aprecien una pérdida visible de sangre. Por último, se denomina HD Siempre es crítico determinar el área anatómica de donde proviene la hemorragia, ya que esto permite realizar una intervención eficaz. Clásicamente se considera HD alta (HDA) a la que se origina en algún punto entre el esófago superior y el ángulo duodeno-yeyunal, a la altura de la inserción del ligamento de Treizt (Figura 27.1). HD baja (HDB), por tanto, es la que surge de cualquier punto distal a este nivel (Figura 27.2). Recientemente se ha propuesto otra división, relacionada con el alcance de los métodos diagnósticos más habituales. En esta nueva clasificación, la HDA provendría del tramo superior hasta la ampolla de Vater, dentro del alcance del gastroscopio, HDB del colon, evaluable por colonoscopio, y HD media, desde la ampolla de Vater al íleon terminal. Evaluación y actuación inicial ante un paciente con hemorragia digestiva La evaluación inicial y el tratamiento médico de un paciente con sospecha de HD han de ser inmediatos y en paralelo (Figura 27.3). En una primera evaluación, muy básica, se ha de establecer que se trata de una verdadera HD y no se producen otros problemas; por ejemplo, hemorragia ginecológica, epistaxis, etc. Una vez establecido que el paciente presenta una HD, los objetivos iniciales serán mantener la estabilidad hemodinámica, determinar si se trata de una HDA o HDB, establecer la severidad del cuadro e indicar el lugar más apropiado para el tratamiento inicial del paciente. 373 Práctica clínica en Medicina Interna Sección IV - Aparato digestivo Sólo una vez que se han completado estas acciones, se procederá a realizar los estudios diagnósticos y terapéuticos que se consideren precisos, por ejemplo, gastroscopia o colonoscopia. La primera acción debe ser asegurar la estabilidad hemodinámica del paciente. El primer signo de hipovolemia, que ocurre incluso cuando ésta es leve o moderada, es la taquicardia en reposo. Cuando la pérdida de volumen es de, al menos, un 15% se apre- cia hipotensión ortostática y cuando alcanza el 40%, hipotensión en posición supina. En este momento es adecuado insertar 2 catéteres periféricos de calibre grueso (18 o mayor) o bien un catéter venoso central, según la situación del paciente. Los pacientes con sangrado activo deben recibir una cantidad adecuada de fluidos mientras se realizan las pruebas cruzadas para una posible transfusión sanguínea. Además, han de permanecer en ayunas y recibir oxígeno suplementario por gafas nasales. Figura 27.1. Área anatómica con el origen de los distintos puntos de donde puede surgir una hemorragia digestiva alta. A: muestra las distintas formas de inserción del ligamento de Treitz, que delimita el punto más distal de área de donde puede surgir esta hemorragia. B: alcance de visualización del endoscopio Figura 27.2. Área anatómica origen de los distintos puntos de donde puede surgir una hemorragia digestiva baja. A: muestra el alcance del colonoscopio. B: el área que puede visualizar el enteroscopio 374 Hemorragia digestiva 27 dudas diagnósticas, es donde parece justificado el lavado por sonda nasogástrica. Si bien existe controversia sobre la conveniencia de usarla o no, es evidente que tiene ventajas diagnósticas, por su bajo índice de complicaciones y porque permite un lavado previo del estómago, lo que puede mejorar la visualización y reducir el riesgo de aspiración durante una endoscopia. Un lavado positivo es muy significativo y conduce a una endoscopia posterior. Sin embargo, es una técnica muy molesta para el paciente, y se debe tener en cuenta que si el resultado es negativo, no se excluye de manera definitiva la existencia de HDA. Por todo ello se aconseja un uso restrictivo de dicha técnica (Figura 27.4). Figura 27.3. Estrategia de manejo inicial del paciente con hemorragia digestiva Durante esta evaluación inicial, y de manera simultánea, se ha de realizar una anamnesis detallada que permita conocer: 1. El tiempo de evolución del sangrado. 2. La existencia de síntomas o los antecedentes de patologías digestivas previas, capaces de orientar el origen del sangrado actual. 3. La existencia de hábitos tóxicos, sobre todo de ingesta de alcohol y datos que orienten a la existencia de hepatopatía alcohólica, ya que el sangrado por VE requiere un manejo diferente. 4. El uso de fármacos, tanto aquellos capaces de provocar sangrado digestivo (p. ej.; AINE), como antiagregantes o anticoa- En segundo lugar, es muy importante establecer si la HD es alta o baja ya que los estudios diagnósticos, y también parte del tratamiento inicial, difieren de manera considerable. En general, los pacientes comunican la presencia de hematemesis o vómitos en “poso de café”, que indican la existencia de HDA, o de hematoquecia, que señala a HDB. Sin embargo, no siempre reconocen, o no comunican, la presencia de heces malolientes y negruzcas que caracterizan a la melena. Es frecuente que achaquen el cambio de color a comidas o fármacos. Por ejemplo, los medicamentos con hierro o bismuto pueden provocar heces de apariencia similar. La melena es el resultado de la transformación enzimática de la sangre en el intestino, lo que provoca su color y olor característicos. Para ello se requiere tiempo, que el tránsito intestinal no sea rápido. Por tanto, la presencia de melena sugiere una HDA aunque también podría producirse en el intestino delgado o colon derecho. Sin embargo, hasta casi un 15% de los pacientes con HDA, sobre todo en caso de pérdidas muy importantes y rápidas, pueden presentar hematoquecia. Por Figura 27.4. Pasos en la colocación de una sonda nasogástrica. A: el primer paso es calcular todo ello no siempre es sencillo diferenciar qué longitud de sonda es preciso insertar. B: con el paciente semiincorporado y el cuello ambas situaciones, incluso para clínicos levemente flexionado, se pasa la sonda, previamente lubricada, por un orificio nasal y paralela al paladar. C: manteniendo la misma posición, se pide al paciente que trague o se le ofrece muy expertos. En un estudio reciente de una mínima cantidad de agua con una pajita, para facilitar el paso de la sonda al esófago. pacientes con HD que se presentaron sin D: la salida de gas por el extremo distal, visto como burbujas, indica la mala colocación hematemesis, más de un tercio fueron evade la sonda ya que probablemente está en la vía aérea. Por el contrario, la salida de contenido luados tanto para la posibilidad de HDA gástrico o sangre sugiere una correcta colocación. E: la introducción de aire y la auscultación de su correspondiente burbujeo, indican la colocación adecuada como HDB. En estos casos, donde existen 375 Práctica clínica en Medicina Interna Sección IV - Aparato digestivo gulantes, incluyendo los nuevos anticoagulantes orales. Es preciso determinar con exactitud la toma de la última dosis. 5. La existencia de otras patologías acompañantes que puedan estar relacionadas con el origen del sangrado actual, por ejemplo, las coagulopatías. 6. La existencia de otras patologías que, sin estar relacionadas con el episodio de hemorragia actual, puedan modificar el tratamiento o el pronóstico. Algunas podrían empeorar como consecuencia de la pérdida hemática, como la cardiopatía isquémica o la insuficiencia renal. En otras es preciso controlar el tratamiento de manera muy estrecha, ya que podrían descompensarse, como en la insuficiencia cardíaca. Todo ello pone de manifiesto la necesidad de valorar al paciente en su totalidad. Únicamente así es posible adecuar el tratamiento a las necesidades específicas de cada persona. saria una política menos restrictiva para evitar complicaciones tras una significativa pérdida sanguínea. Estas consideraciones han de tenerse en cuenta para tomar la decisión de transfundir o no. La administración de altas dosis intravenosas de IBP (omeprazol o pantoprazol, 80 mg en bolo seguido de una perfusión de 8 mg/h durante 72 h y, si no es posible, bolos i.v. cada 12 h) se usa de manera casi rutinaria en estos momentos iniciales ya que reduce de forma significativa la incidencia de estigmas endoscópicos de hemorragia y la necesidad de realizar terapia endoscópica, aunque no reduce de forma significativa el resangrado, la necesidad de cirugía o la mortalidad. Una vez alcanzada la estabilidad hemodinámica se pueden completar la anamnesis y la exploración física. De la misma forma la exploración inicial ha de incluir un tacto rectal, tratando de determinar la presencia de melenas o hematoquecia, y también la búsqueda de datos sugestivos de hepatopatía crónica. 27.2. Hemorragia digestiva alta Una vez establecida la existencia de HDA, se han de seguir los pasos que se exponen a continuación. Estabilización hemodinámica La infusión de volumen y la estabilización hemodinámica es clave. En este momento, en muchas ocasiones, es preciso decidir si transfundir o no al paciente. La transfusión sanguínea debe considerarse si las cifras de hemoglobina son inferiores a 7 g/dl. Sin embargo, la evaluación ha de hacerse con sumo cuidado. Un primer aspecto es determinar cuándo transfundir. En un estudio prospectivo, los pacientes que recibieron transfusiones en las primeras 12 horas postsangrado mostraron mayores tasas de resangrado y mortalidad a los 30 días. Una segunda cuestión es establecer qué sistema de transfusión conlleva mejores resultados. La comparación entre un modelo restrictivo de transfusión (cuando la hemoglobina cae por debajo de 7 g/dl) frente a uno más liberal (cuando es inferior a 9 g/dl) mostró que el modelo restrictivo se asociaba a tasas significativamente menores de resangrado y efectos adversos, así como a una mayor supervivencia. Estas diferencias se mantuvieron en pacientes con sangrado por úlcera péptica o con cirrosis hepática grupos A o B de Child-Pugh, pero no en el grupo C. Todo ello podría relacionarse con el significativo incremento de la presión portal registrado en los primeros 5 días en los pacientes asignados a la estrategia más liberal con respecto a aquellos asignados a la estrategia más restrictiva. Sin embargo, esta estrategia podría no ser fácilmente aplicable a pacientes con otras patologías graves concomitantes, por ejemplo con cardiopatía isquémica. En ellos podría ser nece- !! RECUERDA. En un paciente con HD, la primera actuación consistirá en mantener la estabilidad hemodinámica. Es importante recordar que las políticas restrictivas de transfusión se asocian a mejores resultados clínicos. Estratificación del riesgo Una vez asegurada la estabilidad hemodinámica, los siguientes pasos son evaluar los riesgos inmediatos y buscar el punto de origen del sangrado. Para la estimación de los riesgos se han diseñado varias escalas con fines pronósticos. De entre ellas, la escala de Glasgow-Blatchford (Tabla 27.1) es la que ha tenido una validación más amplia y es la más precisa en la evaluación inicial del riesgo. Un valor de 0 o 1, que ocurre hasta en el 35% de los casos, identifica con un alto valor predictivo negativo, 99,45% (IC 95%: 95,5399,97%) a un subgrupo de pacientes que no tendrán problemas graves en el plazo de 30 días. Esto sugiere que incluso el manejo ambulatorio es seguro en estos pacientes. También es superior a otras escalas, como la Rockall, que incluye los hallazgos endoscópicos a la hora de predecir las necesidades transfusionales o la posibilidad de cirugía. Si bien es evidente que a mayor valor, mayor riesgo, no se conocen los puntos de corte que podrían ayudar a determinar la probabilidad de resangrado o incluso el fallecimiento del paciente. En la actualidad su uso más adecuado es la valoración clínica y en el manejo inicial del paciente. Etiología Las principales causas de HDA se pueden categorizar en función de los factores anatómicos o fisiopatológicos: ulcerativos, vasculares, tumores, HPo, traumáticos o iatrogénicos. Las causas más frecuentes se detallan en la Tabla 27.2. Desde el punto de vista clínico es importante discernir si se trata de una HDA por varices esofágicas (HDAVE) o no varicosa 376 Hemorragia digestiva Etiología de la HDA (HDANV), ya que tienen comportamientos clínicos y aproximaciones terapéuticas muy distintas (Figura 27.5). Parámetro Puntos Urea (mmol/l) < 6,5 0 6,5-8 2 8-10 3 10-25 4 > 25 6 Hemoglobina (g/dl) ≥ 12, en varones y mujeres 0 10-12, en mujeres 1 10-12, en varones 3 < 10, en varones y mujeres · · · · Úlceras pépticas Varices esofágicas Desgarros de Mallory-Weiss Tumores: Esofágicos Gástricos Duodenales · · · · · · Esofagitis Gastritis/duodenitis erosiva Ectasias vasculares Lesión de Dieulafoy Fístula aortoentérica Vasculitis: Panarteritis nodosa Enfermedad de Schönlein-Henoch Otras 6 · Hemobilia · Pseudoaneurisma pancreático Presión arterial sistólica (mmHg) ≥ 110 0 100-109 1 90-99 2 < 90 3 Otras situaciones Pulso ≥ 110 (lpm) 1 Presencia de melenas 1 Presentación con síncope 2 Insuficiencia hepática* 2 Insuficiencia cardíaca** 2 Puntuación total = A + B + C + D; * Historia conocida o bien datos clínicos o de laboratorio de enfermedad hepática, aguda o crónica; ** Historia conocida o datos clínicos o ecocardiográficos de insuficiencia cardíaca Tabla 27.1. Escala de Glasgow-Blatchford 27 Tabla 27.2. Causas más frecuentes de hemorragia digestiva alta La posibilidad de HDAVE debe ser siempre una consideración pues es la causa de entre un 10-30% de todos los casos de HDA y se asocia con una mortalidad de hasta el 30%. En todo caso no se debe olvidar que los pacientes con enfermedad hepática tienen otras causas de HDA como gastropatía de la hipertensión portal, enfermedad de Mallory-Weiss, úlcera péptica o ectasia vascular gástrica. La HDANV engloba diferentes etiologías que, conjuntamente, suponen entre el 70-90% de todos los casos de HDA. Entre ellas, la causa más frecuente es la úlcera péptica que explica hasta el 50% de todos los casos. De ellos, una proporción cada vez mayor se Figura 27.5. Algoritmo de actuación en pacientes con hemorragia digestiva alta. Incluye la valoración inicial en pacientes con hemorragia digestiva alta no varicosa 377 Práctica clínica en Medicina Interna Sección IV - Aparato digestivo deriva del consumo de AINE, al tiempo que disminuye la prevalencia del Helicobacter pylori. Un caso especial que se debe considerar es la posibilidad de que exista una fístula aortoentérica, un proceso devastador, tan difícil de diagnosticar como de tratar. Por ello, en un paciente con un aneurisma aórtico abdominal conocido, o bien con una prótesis vascular, la presencia de una HDA debe ser considerada secundaria a una fístula hasta que no se demuestre otra causa para la misma. Tratamiento endoscópico La clasificación de Forrest permite una estratificación en categorías de riesgo y adecuar el tratamiento endoscópico en virtud de los hallazgos. Desde su publicación en 1974 se ha usado para indicar los diferentes tratamientos endoscópicos y predecir el riesgo de resangrado (Tabla 27.3). Hemorragia digestiva alta no varicosa Sangrado persistente o resangrado sin tratamiento endoscópico Resangrado tras tratamiento endoscópico 55-90% 15-30% Hemorragia reciente · IIa (vaso visible) · IIb (coágulo adherido) · IIc (punto hematina) 43-50% 22-33% 10% 15-30% 0-5% — Ausencia de sangrado · III (base de fibrina) 5% — Hemorragia activa · Ia (a chorro) · Ib (babeante) Gastroscopia En los pacientes con HDA, la endoscopia es la técnica diagnóstica y terapéutica de elección. En primer lugar permite conocer el origen del sangrado, siendo su sensibilidad y especificidad del 92-98% y 30-100%, respectivamente. En segundo lugar, en muchas ocasiones, permite realizar un tratamiento de la lesión sangrante, lo que reduce el riesgo de recidiva, la estancia hospitalaria, la necesidad de cirugía y la mortalidad. Tras conseguir la estabilidad hemodinámica, en la mayoría de los pacientes, y si no se sospecha el origen en varices esofágicas, se recomienda realizar la endoscopia de manera precoz; esto es, dentro de las primeras 24 horas tras la presentación de la HDA. Lógicamente existen ciertas excepciones. En algunos pacientes de muy alto riesgo, como el síndrome coronario agudo o bien con sospecha de perforación, puede ser recomendable retrasar la endoscopia hasta que la situación clínica del paciente haya sido estabilizada. Por el contrario, en pacientes con muy bajo riesgo según la escala de Blatchford, podría considerarse el manejo ambulatorio. Existe una cierta controversia sobre en qué momento realizar la endoscopia en pacientes seleccionados con hemorragias consideradas graves. Se denomina hemorragia grave aquella que ha provocado inestabilidad hemodinámica, hematemesis masiva o aspirado de sangre fresca abundante por sonda nasogástrica. Si bien la realización de una endoscopia muy precoz, entre 1-12 horas tras la recepción del paciente, no ha demostrado que aporte beneficios adicionales, en virtud del acuerdo entre expertos se considera razonable realizarla dentro de las primeras 6 horas. En pacientes con sangrados importantes en los que se espera encontrar una gran cantidad de sangre en el estómago, el uso de procinéticos, como la eritromicina (una única dosis 20-30 minutos antes de la endoscopia), promueve el vaciado gástrico y mejora la visibilidad. De hecho, el uso de eritromicina se asocia a una menor cantidad de sangre en el estómago, a una menor necesidad de repetir la endoscopia, a un menor requerimiento transfusional, y a una menor estancia hospitalaria. Tabla 27.3. Clasificación de Forrest Los recientes avances en los sistemas de hemostasia han realzado su papel como guía en las decisiones terapéuticas. Los pacientes con sangrado activo o bien con un vaso visible sobre el lecho ulceroso (clasificados como niveles Ia, Ib y IIa) requieren tratamiento hemostático endoscópico. La necesidad del tratamiento endoscópico en pacientes con coágulo adherido sobre el lecho ulceroso (nivel IIb) todavía muestra un cierto grado de debate, aunque la tendencia es a realizarlo. Con ello se reduce la tasa de recidiva, así como la necesidad de cirugía y la mortalidad. Por el contrario, el tratamiento hemostático no está indicado en pacientes con lesiones endoscópicas de bajo riesgo (véase Figura 27.5). El tratamiento endoscópico ha de ser combinado. La inyección de adrenalina en solitario es inadecuada y debe asociarse a una segunda técnica hemostática (inyección de alcohol o polidocanol, termocoagulación o colocación de un clip metálico). El segundo tratamiento endoscópico ha de seleccionarse según la disponibilidad o la experiencia del endoscopista. Las complicaciones durante los tratamientos endoscópicos, incluyendo la neumonía por aspiración o la perforación, son escasas. La tasa de complicaciones registrada, incluyendo todas las modalidades de tratamiento, se sitúa en el entorno del 0,5%. Gastroscopia de control No se recomienda la realización de una segunda endoscopia de manera rutinaria puesto que sólo proporciona una reducción limitada de la tasa de resangrado y no reduce la mortalidad. Sin embargo, 378 Hemorragia digestiva se recomienda valorarla, caso por caso, cuando la primera haya sido subóptima y existan dudas sobre la eficacia de las medidas hemostáticas o bien en pacientes con alto riesgo de resangrado. Manejo postendoscopia En los pacientes con estigmas de alto riesgo de sangrado donde se consiga una hemostasia adecuada, se mantendrán 24 horas en ayunas y, al menos, 72 horas ingresados para evaluar la posibilidad de resangrado. Durante ese tiempo recibirán IBP. En los pacientes de bajo riesgo no es preciso mantener la dieta, recibirán tratamiento con IBP y se planteará el alta según el estado personal de cada paciente. En todos los casos es conveniente al menos una valoración ambulatoria que evalúe la situación clínica del paciente, la posibilidad de infección por H. pylori, y, si es preciso, iniciar tratamiento erradicador. En pacientes de alto riesgo cardiovascular el tratamiento con AAS debiera de reiniciarse tan pronto como sea posible, a los 2-3 días. Ha de tenerse en cuenta que el riesgo cardiovascular aumenta considerablemente a los 5-7 días tras la retirada de los antiagregantes plaquetarios, por lo que se aconseja no superar este límite. La decisión de iniciar un tratamiento anticoagulante ha de tomarse de manera individualizada, por lo que se ha de considerar el momento en que el riesgo de padecer eventos embólicos supere al riesgo de sangrado. En todo caso, durante el ingreso es preferible el uso de HBPM. Actuación ante una recidiva Aunque el tratamiento endoscópico generalmente logra la hemostasia en el punto de sangrado, entre el 10-30% de los casos tienen sangrados de repetición. Entre los factores que se asocian con una mayor probabilidad de fallo del tratamiento se incluyen: 27 úlceras de mayor tamaño, sangrado activo, inestabilidad hemodinámica o la presencia de múltiples patologías concomitantes. En caso de recidiva está indicada una segunda endoscopia y tratamiento hemostático. Un segundo tratamiento hemostático es igual de eficaz que la cirugía y tiene menor número de complicaciones. Si fracasa la segunda endoscopia, la embolización transarterial puede ser una alternativa eficaz a la cirugía, sobre todo en los pacientes más frágiles (Figura 27.6). Hoy en día, con el uso de técnicas de embolización supraselectivas, se alcanzan tasas de éxito de entre el 63-97%. La alternativa final es la cirugía, reservada para pacientes con hemorragia importante en quienes han fallado tanto las técnicas endoscópicas como la radiología intervencionista. Actuación cuando la gastroscopia es negativa En los casos donde la endoscopia no es diagnóstica y por tanto el punto de sangrado no ha podido ser localizado y tratado, el siguiente paso depende de la situación clínica del paciente. En aquéllos con pérdidas cuantiosas de sangre y situación hemodinámica inestable, a pesar de todas las medidas, ha de considerarse la intervención quirúrgica urgente. Por el contrario, en pacientes estables puede considerarse una colonoscopia, si la melena ha sido la única forma de presentación. Están contraindicados los estudios con bario ya que podrían interferir con otras técnicas o con una posible cirugía. Un caso especial a considerar es la posibilidad de que exista una fístula aortoentérica. En pacientes con aneurisma abdominal o implantación previa de una prótesis aórtica debe plantearse la posibilidad de una fístula, habitualmente hacia el duodeno. En estos casos está indicada la realización de una TC urgente. Puede ser preciso, además, la realización de una endoscopia para excluir otros posibles diagnósticos cuando los hallazgos radiológicos no son concluyentes (véase Figura 27.6). Figura 27.6. Algoritmo de actuación en pacientes con hemorragia digestiva alta no varicosa a partir de los hallazgos de la endoscopia diagnóstica 379 Práctica clínica en Medicina Interna Sección IV - Aparato digestivo !! RECUERDA. En pacientes con HDANV la gastroscopia es la técnica diagnóstica de elección. La clasificación de Forrest permite adecuar el tratamiento endoscópico hemostático a los hallazgos. Hemorragia digestiva alta por varices esofágicas Hasta el 50% de los pacientes con cirrosis hepática tienen VE en el momento del diagnóstico, y los que no las tienen las desarrollarán con una tasa anual del 5-10%. Con la progresión de la cirrosis, hasta el 90% de los pacientes desarrollarán VE; de ellos, un tercio presentarán HDAVE (Figura 27.7). Es importante conocer los términos que se utilizan en el manejo de estos pacientes: • Sangrado clínicamente significativo. Episodio que, al ingreso, presenta presión arterial sistólica inferior a 100 mmHg, modificación postural de la presión sistólica de más de 20 mmHg y/o una frecuencia cardíaca superior a 100 lpm y que requiere 2 o más unidades de sangre durante las primeras 24 horas de ingreso. • Fracaso del tratamiento. Episodio de sangrado dentro de los primeros 5 días de ingreso y que cursa con uno de los siguientes apartados: Hematemesis fresca, o aspirado nasogástrico de más de 100 ml, a las 2 horas del inicio de fármacos vasoactivos o de una terapia endoscópica. Desarrollo de shock hipovolémico. Caída en cifras de hemoglobina superior o igual a 3 g/dl en 24 horas o del 9% del hematocrito. • Figura 27.7. Imagen endoscópica de varices esofágicas no sangrantes (A) y sangrantes (B). Tomado del Manual de Medicina y Cirugía, Digestivo, 9.ª ed. CTO editorial-Grupo CTO, 2015 • Por otro lado, las varices gástricas (VG) se desarrollan en el 20% de los pacientes con HPo y son el origen de entre el 5-10% de los episodios de HDA en cirróticos. En ambos casos, su aparición es secundaria al desarrollo de HPo. Un gradiente de presión venosa hepática superior a 10 mmHg se considera clínicamente significativo y es el factor que mejor predice su desarrollo. En pacientes con HDAVE un gradiente de más de 20 mmHg es el factor que más se asocia a resangrado y mayor mortalidad. Por el contrario, cuando es inferior a 12 mmHg, o se ha reducido un 20% desde su valor basal, se aprecia una significativa reducción del riesgo de resangrado. Aspectos clínicos Las causas de HDA en pacientes cirróticos pueden agruparse en dos categorías: las relacionadas con la HPo (VE, VG y gastropatía de la HPo) y las lesiones que se aprecian en la población general (úlcera péptica, gastritis erosiva, etc.). En pacientes con cirrosis hepática el 70% de los episodios de HDA son debidos a HDAVE. Por tanto, todos los pacientes con cirrosis hepática y HDA han de ser tratados como tales hasta que se demuestre otra causa. La presentación más habitual es con hematemesis pero también puede apreciarse hematoquecia o melenas. La endoscopia es el método diagnóstico en los pacientes con HDAVE. El diagnóstico se establece cuando se aprecia uno de los siguientes hallazgos: sangrado activo desde una variz, signos de sangrado reciente o bien varices con presencia de sangre en el estómago y ausencia de otra lesión potencialmente sangrante. • Duración del sangrado agudo. Se considera que el intervalo de un episodio de sangrado es de 5 días (120 horas desde el momento del ingreso). La evidencia de sangrado después de este periodo supone el primer episodio de resangrado. Resangrado precoz. Si se desarrolla después los primeros 5 días de ingreso y dentro de las primeras 6 semanas después tras la hemostasia inicial. Resangrado tardío. Ocurre más allá de las 6 semanas tras la hemostasia inicial. En el 40% de los pacientes con HDAVE, la hemorragia cesa de manera espontánea, aunque es menos probable cuanto más severa es la enfermedad. Con el tratamiento estándar se alcanzan cifras del 80-90%. Pero, a pesar del tratamiento, hasta el 25% de los pacientes muestran un resangrado precoz en las primeras 6 semanas tras el episodio inicial, por lo que es mayor el riesgo en los primeros 5 días. En las VG, aunque el riesgo de sangrado es menor, la hemorragia es más severa, requiere mayor número de transfusiones y está asociada con mayor mortalidad. La mortalidad al cabo de 6 semanas tras el episodio inicial es, de promedio en la mayoría de los estudios publicados, del 20%. Tratamiento Sin duda, la actuación inicial es la más importante en un paciente con HDAVE. La intervención terapéutica debe iniciarse antes de la endoscopia. La intervención incluye las siguientes medidas: 1. Medidas de soporte. Las medidas generales iniciales se han detallado anteriormente. Se ha de tener en cuenta que el sangrado por varices es impredecible, generalmente ocurre en pacientes con una enfermedad hepática avanzada y que está asociado a una elevada mortalidad. Por tanto, se debe estar atento a aspectos como la temperatura (la infección asociada tiene una elevada mortalidad), confusión (provocada por EH, intoxicación enólica o abstinencia, por ejemplo), 380 Hemorragia digestiva la presencia de ascitis o de broncoaspiración (que se debe buscar de manera activa). Como consecuencia se ha de valorar la posibilidad de traslado a una unidad especial y la intubación orotraqueal. Es relevante mantener una situación hemodinámica estable y transfundir sangre, plaquetas y factores de la coagulación cuando sea preciso (Figura 27.8). Las decisiones en este sentido han de tomarse teniendo en cuenta las características del paciente y el cuadro clínico. Se debe tener en cuenta que la sobretransfusión puede ser tan dañina como la infratransfusión. En general, se considera más adecuado utilizar protocolos de transfusión restrictivos, para mantener los niveles de hemoglobina entre 7-8 g/dl en pacientes estables. Las transfusiones de plaquetas deben reservarse para pacientes con sangrado activo y un recuento plaquetario inferior a 50.000 plaquetas. El uso de plasma fresco congelado se debe reservar para pacientes con fibrinógeno inferior a 1 g/l o con tiempos de protrombina o de tromboplastina parcial activado prolongados. No hay datos suficientes para aconsejar el uso de factor VII recombinante. 2. Prevención de complicaciones. El 11% de los pacientes con HDAVE desarrollan fracaso renal agudo. El riesgo puede minimizarse prestando una atención cuidadosa a la situación hemodinámica, al tratamiento de la sepsis o evitando fármacos nefrotóxicos. Hasta el 20% de los pacientes con HDAVE tienen una infección en el momento del ingreso y el 50% la desarrollarán durante el mismo. Las causas más frecuentes son PBE, infección urinaria y bacteriemia. Existe una fuerte evidencia a favor del uso de antibióticos profilácticos ya que reducen las infecciones, el resangrado y la mortalidad. Las quinolonas han sido 27 los fármacos más usados pero es preferible usar ceftriaxona en sujetos con enfermedad muy severa, profilaxis previa o alta prevalencia de resistencia a quinolonas. El tratamiento antibiótico, independientemente del que se decida usar, debiera de iniciarse antes de la endoscopia y mantenerse de 5 a 7 días. Los pacientes con HDAVE pueden presentar EH bien en el momento de su ingreso o bien como una complicación posterior. El uso precoz de lactulosa ha demostrado que reduce significativamente su desarrollo. 3. Tratamiento vasoactivo. Las dos clases de fármacos que se han utilizado en el control de HDAVE son vasopresina y sus análogos (como la terlipresina) y somatostatina y sus análogos (como el octreótido). Ambos tipos de fármacos reducen la presión portal. Su uso se ha asociado con una significativa reducción en la mortalidad, menores requerimientos transfusionales, mejor control de sangrado y menor estancia hospitalaria. La terlipresina es el único fármaco que ha demostrado una menor mortalidad en estudios frente a placebo. Sin embargo, no se han verificado diferencias en los estudios que comparan la eficacia entre terlipresina, somatostina y octreótido. 4. El tratamiento ha de iniciarse tan pronto como se sospeche la HDAVE y mantenerse de 2 a 5 días. Si bien el agente a utilizar depende de la disponibilidad, la terlipresina (2 mg/4 h) o la somatostatina (inicialmente bolo de 250 mg seguido de 250 mg/h en infusión) son los fármacos más usados. 5. Endoscopia. Ésta debe realizarse siempre dentro de las primeras 24 horas. Aunque muchos estudios han analizado cuál es el mejor momento para su realización, todavía hay muchas dudas. El acuerdo más general es que el mejor momento es Figura 27.8. Algoritmo de actuación en pacientes con hemorragia digestiva alta por varices esofágicas. Incluye la actuación inicial y los tratamientos de primera elección según los hallazgos endoscópicos 381 Práctica clínica en Medicina Interna Sección IV - Aparato digestivo cuando el paciente esté suficientemente estable, se haya iniciado el tratamiento farmacológico y dentro de un periodo de tiempo inferior a 12 horas. 6. Tratamiento endoscópico. Si el hallazgo endoscópico es VE, el tratamiento de elección es la ligadura con bandas. El uso de IBP sólo estaría indicado, a corto plazo, para reducir el tamaño de la úlcera esofágica posligadura o también si existe una úlcera péptica concomitante. Si el hallazgo endoscópico es VG, se ha de conocer su distribución dentro del estómago. La más habitual es encontrar varices de la unión gastroesofágica asociadas con VE (VEG). Dentro de ellas hay dos subtipos: en el tipo 1, las VEG son continuas con la VE y se extienden de 2-5 centímetros más allá de la unión gastroesofágica; en las VEG tipo 2, las varices se extienden más y alcanzan al fundus. Una segunda posibilidad es encontrar VG aisladas (VGA), no asociadas a VE. En este supuesto también hay dos subtipos: las que alcanzan tan sólo al fundus (tipo 1) y las que se encuentran en cualquier parte del estómago (tipo 2). Lo más habitual es encontrar VEG tipo 1 donde el tratamiento es la ligadura con bandas, y que se realiza de la misma forma que en las VE. En las otras tres situaciones lo recomendado es utilizar un pegamento tisular, cianoacrilato. Este tratamiento ha demostrado ser superior a la ligadura con bandas, tanto si se miden como tasas de recidiva o como tiempo de supervivencia. Existen otras opciones que pueden ser considerados tratamientos alternativos, como la inyección endoscópica de trombina o el Hemospray®, pero que precisan mayor evaluación (Figura 27.9). Episodios de resangrado Como se ha comentado previamente, a pesar de que el tratamiento inicial es muy eficaz, existen tasas elevadas de resangrado. Si éste ocurre en pacientes con función hepática no muy deteriorada y si la recidiva es leve, se debe intensificar el tratamiento médico y repetir la endoscopia terapéutica. Sin embargo, si la recidiva es grave, de difícil control o el paciente permanece inestable, deben considerarse alternativas de rescate. En el momento inicial se colocará una sonda SengstakenBlakemore. Se trata de una terapia puente, útil para controlar la hemorragia hasta la realización de un tratamiento definitivo. Es muy eficaz a corto plazo ya que controla el sangrado en el 90% de los pacientes, sin embargo, el 50% resangran al retirarla. Además, el 30% presentan complicaciones graves derivadas de su uso por lo que debe retirarse a las 24 horas de su implantación. Una alternativa son los stents esofágicos. Aunque no son eficaces en los casos de sangrado por VG, pueden permanecer colocados hasta 2 semanas. En el caso de VG, en los pacientes con VEG o VGA tipo 1, el balón de Sengstaken-Blakemore es también la alternativa más adecuada. Puesto que todas ellas son soluciones temporales, se tienen que buscar otras opciones a largo plazo. En el caso de la VE, las posibilidades a considerar en este momento son TIPS y la cirugía portocava. El TIPS funciona como una anastomosis portosistémica que permite la descompresión portal sin necesidad de cirugía y consigue el control hemostático en el 95% de los casos. Cuando se ha comparado con otras modalidades de tratamiento posee Figura 27.9. Algoritmo de actuación en pacientes con hemorragia digestiva alta por varices esofágicas. Incluye los tratamientos de primera elección y las posibles actuaciones en caso de recidiva 382 Hemorragia digestiva una menor tasa de fallos que el tratamiento farmacológico y que el endoscópico. Sin embargo, se ha de tener en cuenta que el tratamiento endoscópico utilizado en la mayoría de los estudios que compararon ambas opciones fue la escleroterapia. La segunda opción, la cirugía, tiene hoy en día un papel limitado. Tanto la cirugía descompresiva portal como la transección esofágica, son muy eficaces para el control de la hemorragia pero se asocian a una mortalidad elevada. Recientemente un estudio comparó la cirugía portocava de urgencia frente a TIPS, apreciando que la cirugía logró un mejor control del sangrado y mayor supervivencia. Por todo ello la elección debe basarse en la experiencia y los recursos de cada centro. Por último, en el caso de las VG, el TIPS es la mejor opción. Otras posibilidades como origen del sangrado En pacientes con HPo existen otras posibilidades de sangrado a tener en cuenta, aunque son mucho menos frecuentes. La gastropatía de la HPo se detecta hasta en el 80% en pacientes con cirrosis hepática, pero sólo supone el 8% de todas las HDANV de estos pacientes. Su tratamiento se basa en reducir la presión portal, por ejemplo con propranolol o terlipresina, aunque los TIPS son una alternativa. La ectasia vascular gástrica antral (watermelon stomach) es otra entidad poco frecuente, de patogenia incierta, donde el 30% de los pacientes tienen cirrosis hepática. En la mayoría de los casos es posible realizar el diagnóstico acorde a los hallazgos endoscópicos y es importante diferenciarlo de la gastropatía de la HPo ya que los tratamientos son muy diferentes. En el caso de la ectasia vascular gástrica antral son eficaces las técnicas endoscópicas termoablativas y se reserva la cirugía sólo para aquellos casos con sangrado recurrente incoercible. !! RECUERDA. En pacientes con HDVE, la gastroscopia y el tratamiento subsiguiente se realizan sólo después de la estabilización hemodinámica, y el uso de tratamiento vasoactivo y de antibióticos. 27 Estabilización hemodinámica El manejo inicial de la situación hemodinámica es clave en pacientes con HD, sea cual sea su origen. Aunque hasta el 80% de las HDB se resuelven de forma espontánea y la necesidad de transfundir es poco frecuente, las situaciones de sangrado activo precisan de una monitorización y un cuidado hemodinámico similar al de las HDA. La decisión de realizar transfusión sanguínea ha de ser individualizada, ya que no se han definido criterios que marquen las pautas de actuación. Sin embargo, por extrapolación de otros estudios, se considera que los pacientes más jóvenes, y sin patologías concomitantes, no precisan ser transfundidos hasta que la hemoglobina cae por debajo de 7 g/dl. En pacientes de mayor edad y con patologías acompañantes graves (como cardiopatía isquémica) debieran de mantenerse niveles de hemoglobina de, al menos, 9 g/dl. Estratificación del riesgo Una vez asegurada la estabilidad hemodinámica, los siguientes pasos son evaluar los riesgos inmediatos y buscar el punto de origen del sangrado. Mientras que para pacientes con HDA existen estrategias bien consolidadas para decidir si un paciente debe ser o no ingresado en el hospital, en pacientes con HDB son escasas y están poco implantadas. Es evidente que requieren hospitalización los pacientes inestables o con patologías concomitantes graves. Para el resto de los casos la decisión no siempre es fácil y, sin embargo, sólo se dispone de un algoritmo para establecer si un paciente debe ser ingresado o no. Basado en tres datos sencillos (presión arterial sistólica superior a 115, uso de antiagregantes plaquetarios y niveles de hemoglobina superiores a 13 g/dl) aún ha de ser validado antes de su uso generalizado. Otras clasificaciones han identificado diferentes hechos clínicos (Tabla 27.4) cuya presencia permite clasificar a los pacientes como de alto o bajo riesgo. La presencia de un mayor número de factores se asocia con un peor pronóstico. Factores de mal pronóstico en HDB 27.3. Hemorragia digestiva baja La hemorragia digestiva baja (HDB) se define como la pérdida de sangre originada en un punto distal al ligamento de Treitz. Suponen aproximadamente el 20% de todos los episodios de HD. El espectro de presentación clínica incluye desde la inestabilidad hemodinámica hasta pacientes asintomáticos con anemia leve. Los aspectos iniciales de su evaluación y manejo se detallan en el apartado Evaluación y actuación inicial ante un paciente con hemorragia digestiva. 383 · · · · · · · · · · · * Situación hemodinámica inestable Sangrado persistente Patologías asociadas significativas Edad avanzada HDB en pacientes ingresados por otro motivo Historia previa de sangrado por angiodisplasia Uso de AAS Anemia Leucocitosis Elevación de las cifras de urea Tiempo de protrombina prolongado El pronóstico empeora con el aumento del número de factores Tabla 27.4. Factores que se asocian a un peor pronóstico en pacientes con hemorragia digestiva baja* Práctica clínica en Medicina Interna Sección IV - Aparato digestivo Etiología adecuado descienden significativamente. Como en el caso de la HDA, el momento óptimo para realizar la colonoscopia no está bien establecido. Sin embargo, las evidencias disponibles sugieren que el retraso más adecuado en la mayoría de los pacientes debiera estar entre 12-24 horas. En los pacientes con sangrados más severos debiera realizarse lo antes posible, tras la estabilización hemodinámica y tras una rápida preparación del colon. En el resto de los pacientes realizarla dentro de las primeras 24 horas reduce la estancia hospitalaria pero no modifica las variables clínicas. Recientemente se ha sugerido que la realización de una angio-TC previa a la colonoscopia podría proporcionar un 15% de beneficio adicional, ya que delimita la presencia y localización de la hemorragia y facilita la toma de decisiones. Se ha demostrado que la angio-TC tiene una sensibilidad del 86% y una especificidad del 95% en la evaluación de pacientes con HDB aguda, por lo que es útil en la planificación del tratamiento definitivo. Las principales causas de HDB se recogen en la Tabla 27.5. Etiología de la HDB · · · · · · · · · · · · · · Enfermedad diverticular de colon Angiodisplasia Hemorroides Fisura anal Carcinoma de colon Pólipos colónicos Colitis isquémica Enfermedad inflamatoria intestinal Colitis infecciosa Colitis por radiación Úlcera rectal AINE Pospolipectomía Otras Tabla 27.5. Causas de hemorragia digestiva baja en adultos La enfermedad diverticular es la causa más frecuente de HDB (20-50%). En el 60% de los casos se localiza en el colon izquierdo y provoca una hemorragia brusca, profusa e indolora. En el 80% de los casos se autolimita y en el 25% recidiva. La angiodisplasia es la segunda causa más frecuente (10-30%). Su localización más habitual es el colon derecho y el ciego, y provoca un hemorragia brusca, indolora, por lo general autolimitada y raramente masiva. Las neoplasias son menos frecuentes pero representan entre el 9-35% de todas las causas de hematoquecia. Se puede sospechar si existe la combinación de síndrome general y cambio del hábito intestinal. En los pacientes de mayor edad una de las causas más frecuente es la colitis isquémica y suele ocurrir en sujetos con otras patologías concomitantes. El cuadro clínico incluye dolor abdominal leve o moderado, diarrea sanguinolenta y, habitualmente, son cuadros autolimitados. Estudios diagnósticos En pacientes con HDB, la aproximación diagnóstica es más variable que en aquéllos con HDA. Sin embargo, se sugiere que la colonoscopia debiera ser la primera prueba a realizar. Diferentes estudios han apreciado que la colonoscopia es muy sensible, identificando el punto de sangrado entre el 45-90% de los pacientes. Las ventajas adicionales son claras ya que también puede obtener biopsias si es necesario y realizar tratamiento hemostático. No obstante, también tiene evidentes limitaciones: precisa preparación, no alcanza a visualizar la mayor parte del intestino delgado y existen diferentes riesgos asociados con la sedación y la posibilidad de perforación. En las situaciones agudas puede hacerse la colonoscopia sin preparación previa, dado que la sangre es catártica, pero cuando el intestino está insuficientemente preparado, la sensibilidad diagnóstica y la posibilidad de realizar un tratamiento La angiografía selectiva localiza la hemorragia activa cuando la velocidad del sangrado es superior a 0,5 ml/m y aunque no caracteriza con precisión la naturaleza de la lesión sangrante, tiene una sensibilidad entre el 42-80%, y presenta una tasa de complicaciones del 2-4%. No requiere preparación colónica previa. Debe reservarse para aquellos pacientes con hemorragia grave persistente o recurrente en los que la colonoscopia no se puede realizar o es negativa. La gammagrafía con eritrocitos marcados con Tc-99 detecta velocidades de sangrado mayores del 0,1 ml/min y tiene una eficacia diagnóstica similar a la de la angiografía, aunque localiza peor el segmento intestinal en el que se encuentra la lesión. Es un estudio bien tolerado y prácticamente inocuo. Tiene el inconveniente de que carece de posibilidades terapéuticas y presenta un 25% de fallos a la hora de la localizar adecuadamente la hemorragia. Su mayor utilidad es cuando se investigan sangrados intermitentes. Tratamiento El tratamiento de pacientes con HDB depende del origen del sangrado. En la mayoría de los casos el sangrado cede espontáneamente o se controla tras la realización de una colonoscopia o una arteriografía (Figura 27.10). Sólo muy raramente no es posible el control hemodinámico inicial y es preciso realizar una cirugía urgente sin la localización previa del punto de sangrado. Sin embargo, la morbimortalidad asociada a una colectomía en estas circunstancias es tan elevada que han de hacerse todos los esfuerzos posibles para evitarlo. Las técnicas de radiología intervencionista son apropiadas cuando no es posible la endoscopia por HDB severa con inestabilidad hemodinámica, o bien en pacientes con sangrados intermitentes 384 Hemorragia digestiva 27 Figura 27.10. Algoritmo de actuación en pacientes con hemorragia digestiva baja según la situación clínica y los hallazgos endoscópicos donde las técnicas endoscópicas no han apreciado el punto de sangrado. Incluso, dado su perfil de seguridad y su eficacia, muchos autores han sugerido que la embolización supraselectiva debe ser considerada como una opción de primera línea en estos pacientes. En el caso de sangrado por divertículos, la realización de una colonoscopia precoz permite tanto el diagnóstico como múltiples modalidades de tratamiento. De entre ellas la ligadura con bandas emerge como el tratamiento de primera elección. Las angiodisplasias que se diagnostican endoscópicamente mientras están sangrando han de ser tratadas en ese momento. Aunque existe una amplia variedad de posibilidades, las técnicas con cauterización son las más usadas. Sin embargo, no siempre es posible determinar si las angiodisplasias que se visualizan son las responsables del episodio de HDB en valoración. En este caso se sugiere tratarlas, a menos que se encuentre otro punto sangrante durante la exploración. En el caso de pacientes con colitis isquémica, el tratamiento conservador es suficiente en la mayoría de los casos. El tratamiento quirúrgico se reserva para los casos con perforación intestinal. !! RECUERDA. Las causas más frecuentes de hemorragia digestiva baja son los divertículos y las angiodisplasias. 27.4. Hemorragia digestiva crónica (oculta) La hemorragia digestiva crónica (oculta) (HDC) se define como la presencia de sangre oculta en heces positiva y/o anemia ferropénica sin que el médico o paciente aprecien una pérdida visible de sangre. Puede originarse en cualquier punto del tracto digestivo, aunque, dada la definición, es posible que en algún caso el origen sea el área nasofaríngea. En una revisión sistemática, el 29-56% de las causas procedían del tracto digestivo superior y el 20-30% del colon. Las principales causas se detallan en la Tabla 27.6. Los pacientes con HDC pueden encontrarse, o no, sintomáticos. Tras confirmar la existencia de sangre oculta en heces positiva y anemia o ferropenia, la investigación debe orientarse por los síntomas. En ese caso la secuencia de acciones dependerá de la sospecha clínica. En ausencia de síntomas la colonoscopia y la gastroscopia son los estudios iniciales. Cuando existe sangre oculta en heces positiva y sin anemia, se considera que la colonoscopia es la primera opción. Por el contrario, si el hallazgo es anemia ferropénica se realizarán gastroscopia y colonoscopia. En los pacientes sin anemia y con ambos estudios negativos no se les realizarán más estudios, pero en aquellos con anemia es preciso investigar el intestino delgado. En estos casos la evaluación inicial se realizará con cápsula endoscópica. 385 Práctica clínica en Medicina Interna Sección IV - Aparato digestivo 27.5. Hemorragia digestiva de origen oscuro Etiología de la HDC · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · Esofagitis Úlcera gástrica Úlcera duodenal Gastritis por H. pylori Cáncer gástrico Gastropatía de la hipertensión portal Ectasias vasculares de cualquier localización Tumores del intestino delgado Divertículo de Meckel Enfermedad inflamatoria intestinal Colitis inespecífica Carcinoma colorrectal Adenomas de más 1,5 cm y de cualquier localización Divertículos Úlcera cecal idiopática Tuberculosis intestinal Amebiasis Áscaris Origen biliopancreático Corredores de larga distancia Se define como la existencia de episodios repetidos de sangrado cuyo origen sigue siendo desconocido tras los estudios endoscópicos habituales. En conjunto suponen el 5% de todos los pacientes con HD. Con mayor frecuencia el origen es el intestino delgado y las causas más probables incluyen anomalías vasculares, como angiodisplasias y varices, divertículos y tumores. Por lo tanto, en estos pacientes debe hacerse un énfasis especial en la búsqueda en el intestino delgado. Tabla 27.6. Principales causas de hemorragia gastrointestinal crónica La cápsula endoscópica es un método muy útil en el estudio del sangrado oculto por el intestino delgado. Es un método simple, sin la morbilidad de la enteroscopia, y con una capacidad diagnóstica que oscila entre el 55-92%. Sin embargo, es menos útil en el estudio del colon ya que su mayor diámetro hace que el campo de visión sea más pobre. En los últimos años, la enterografía por TC o RM permite una visualización completa del intestino delgado y permite valorar las complicaciones extraentéricas de las enfermedades del intestino mientras que la cápsula endoscópica tiene una mayor sensibilidad para detectar las enfermedades de la mucosa. El esquema diagnóstico en estos pacientes es muy variable ya que las situaciones clínicas son muy heterogéneas, las pruebas realizadas en la valoración previa pueden ser múltiples y la experiencia en el uso de las distintas técnicas dispar según los centros. La Figura 27.11 recoge un esquema posible de estudio, pero este orden puede ser distinto según los centros o las situaciones de los distintos pacientes. Por ejemplo, el orden entre la enterografía por TC y la cápsula endoscópica puede ser diferente si ya se ha realizado un estudio de imagen abdominal previo. Un paso clave es considerar si es preciso repetir los estudios endoscópicos previos. Está bien documentado que una segunda endoscopia permite identificar lesiones no visualizadas en la gastroscopia inicial en un número no despreciable de pacientes. Por ello es conveniente evaluar la posibilidad de repetir una endoscopia, según el área más probable de sangrado, sobre todo Los enteroscopios de simple y doble balón permiten una exploración en profundidad del intestino delgado que en muchas ocasiones llega a ser completa. Un reciente metanálisis que compara ambas técnicas mostró que ambas tienen la misma capacidad diagnóstica y terapéutica y similar tasa de complicaciones. En pacientes con HDC su capacidad de detección de patología es del 68,1%. Por lo tanto, en pacientes seleccionados, la enteroscopia es muy útil y segura aunque no tiene la solución para todos los pacientes. !! RECUERDA. La cápsula endoscópica es la técnica más útil en el estudio de pérdidas digestivas por el intestino delgado. Figura 27.11. Algoritmo diagnóstico en pacientes con hemorragia de origen oscuro 386 Hemorragia digestiva si ha pasado tiempo suficiente desde la endoscopia inicial. Una segunda consideración es que este algoritmo se fundamenta sobre la idea de que la enteroscopia es la mejor técnica, dada su elevada capacidad diagnóstica y la posibilidad de realizar un tratamiento efectivo en el mismo acto. Sin embargo no está exenta de complicaciones y la tasa de resangrado, después de una hemostasia eficaz, en lesiones como angiodisplasias o Dieulafoy es significativa. Además, muchas de estas lesiones pueden dejar de sangrar de manera espontánea y pueden estar asociadas a otras patologías como insuficiencia renal crónica, insuficiencia cardíaca o hipertensión portal. Por todo ello la decisión final ha de tomarse valorando íntegramente al paciente y teniendo en cuenta todas estas consideraciones. !! RECUERDA. En el estudio de un paciente con hemorragia digestiva de origen oscuro es clave plantearse si es preciso repetir los estudios endoscópicos iniciales. Casos clínicos Introducción Varón de 56 años que acude a urgencias por presentar, en las últimas 12 horas, sensación de mareo y una deposición melénica. El paciente realizó su vida normal hasta 7 días antes de que apareciera sensación de cansancio mal especificada. El día del ingreso, al levantarse de la siesta, parecía sensación de mareo con giro de objetos, autolimitado en minutos sin pérdida de consciencia. De forma paralela, sensación de malestar abdominal con una deposición abundante, negra y maloliente. En el interrogatorio dirigido, el paciente señala, con dudas, que quizá tuvo una deposición similar 6 días antes. Entre sus antecedentes se recoge únicamente la existencia de HTA desde 7 años antes, actualmente en tratamiento con enalapril. No ha presentado otras enfermedades de interés, no ha sido intervenido quirúrgicamente y no ha sufrido traumatismos relevantes. El paciente no consume alcohol y fuma 3-4 cigarrillos al día. En la exploración física se objetiva: PA: 105/70, frecuencia cardíaca: 78 lpm, temperatura: 36,6 ºC, frecuencia respiratoria: 16 rpm, y SatO2: 98 %. Leve palidez de piel y mucosas. Carótidas rítmicas y simétricas con buen ascenso y llenado. Sin adenopatías cervicales. En la auscultación pulmonar no se aprecian alteraciones y la auscultación cardíaca es rítmica a 80 lpm, sin soplos ni extratonos. El abdomen es blando y no doloroso, no se palpan masas ni visceromegalias y los ruidos hidroaéreos son normales. Las extremidades inferiores muestran pulsos periféricos presentes y no existen signos de trombosis venosa profunda. El tacto rectal muestra heces melénicas sin otros hallazgos La exploración neurológica somera no mostró hallazgos de interés. Desarrollo Una vez realizada la historia clínica completa, ¿cuál es la sospecha clínica inicial y qué actitud se ha de tomar en la sala de urgencias? La sospecha diagnóstica es que el paciente tiene una HD. Existe una exteriorización del sangrado, en forma de melenas, y el paciente relata una clínica consistente con la pérdida hemática. 27 Caso 1 Para establecer cómo actuar, se ha de definir el tipo de HD basado en su presentación clínica. Para ello hay que tener en cuenta dos aspectos relevantes. Por una parte, determinar si su presentación es aguda o crónica y la repercusión clínica que tiene (lo que determina la actuación inmediata). Por otra, localizar el punto de origen (lo que permite guiar tanto el diagnóstico como el tratamiento). Parece claro que el paciente presenta una HDA, manifestada en forma de melena. La primera acción ha de ser asegurar la estabilidad hemodinámica. El primer signo de hipovolemia, que ocurre incluso cuando ésta es leve o moderada, es la taquicardia en reposo. Cuando la pérdida de volumen es de, al menos, un 15% se aprecia hipotensión ortostática, y cuando alcanza el 40%, hipotensión en posición supina. En este caso se aprecia hipotensión leve (se trata de un paciente hipertenso), sin taquicardia. Con ello se decide insertar dos catéteres periféricos de calibre grueso (18 o mayor), comenzar la reposición de volumen, pasar IBP en bolo, solicitar pruebas cruzadas para una posible transfusión sanguínea y la analítica habitual en urgencias. Al cabo de 30 minutos se dispone de los estudios solicitados. Destaca Hb: 9,1 g/dl, hematocrito: 28,3; leucocitos: 9.800; plaquetas: 236.000; urea: 6,7 mmol/l y un estudio de coagulación dentro de los límites normales. En este tiempo, el paciente ha permanecido estable y al reevaluarlo muestra PA: 118/70 y frecuencia cardíaca: 78 lpm. ¿Qué actitud se tomará con estos datos? En primer lugar, asegurar la estabilización hemodinámica del paciente. En este momento se aprecian frecuencias cardíacas estables, presiones arteriales mantenidas y niveles de hemoglobina superiores a 9 g/dl. Con ello se ha de decidir si es preciso transfundir al paciente. La comparación entre un modelo restrictivo de transfusión (cuando la hemoglobina cae por debajo de 7 g/dl) frente a uno más liberal (cuando es inferior a 9 g/dl) mostró que el modelo restrictivo se asociaba a tasas significativamente menores de resangrado y efectos adversos, así como a una mayor supervivencia. Con estos datos parece aconsejable no transfundir en este momento. Una vez asegurada la estabilidad hemodinámica, los siguientes pasos son evaluar los riesgos inmediatos y buscar el punto de 387 Práctica clínica en Medicina Interna Sección IV - Aparato digestivo origen del sangrado. Para la estimación de los riesgos se han diseñado varias escalas con fines pronósticos. De entre ellas, la escala de Glasgow-Blatchford es la más precisa en la evaluación inicial del riesgo. El paciente de este caso suma 10 puntos. Los valores más bajos permitirían un manejo ambulatorio, por lo que no es el caso. Si bien es evidente que a mayor valor, mayor riesgo, se desconoce si existen niveles capaces de ayudar a determinar la probabilidad de resangrado o incluso el fallecimiento del paciente. Por ello, en la actualidad su uso más adecuado es la valoración clínica en el manejo inicial del paciente. xicos o hallazgos que orienten a la existencia de hepatopatía alcohólica, pues el sangrado por varices esofágicas requiere un manejo específico. Tampoco emplea fármacos capaces de provocar sangrado digestivo (p. ej., AINE) ni datos que orienten a la existencia de otras patologías acompañantes que puedan estar relacionadas con el origen del sangrado actual (p. ej., las coagulopatías). Tampoco existen datos sobre otras patologías que, sin estar relacionadas con el episodio de hemorragia actual, puedan modificar el tratamiento o el pronóstico (p. ej., la cardiopatía isquémica o insuficiencia renal). Todo ello pone de manifiesto la necesidad de valorar al paciente en su totalidad. ¿El origen del sangrado en el paciente es alto o bajo? Es muy importante establecer si la HD es alta o baja, pues los estudios diagnósticos y también parte del tratamiento inicial difieren de manera considerable. La presencia de melena sugiere una HDA, aunque también podría producirse en el intestino delgado o colon derecho y no siempre es sencillo diferenciar ambas situaciones en el momento inicial. En los casos donde existen dudas diagnósticas está justificado el lavado por sonda nasogástrica. Si bien existe una amplia controversia sobre la conveniencia de usarla o no, es evidente que tiene ventajas diagnósticas y un bajo índice de complicaciones. La realización en este paciente mostró restos con posos de café. Con todo ello, ¿cuáles son los siguientes pasos en el tratamiento de este paciente? El paciente presenta una HDA aguda que, probablemente, se ha prolongado varios días y, aunque ha presentado una pérdida al menos moderada de sangre, permanece clínicamente estable. De su historia se deduce que no presenta síntomas, o antecedentes de patologías digestivas previas, capaces de orientar el origen del sangrado actual. Tampoco hay datos de hábitos tó- • • • • Por ello se consideró que el paciente sufría una HDANV, sin sangrado activo. Dado el valor de la escala Glasgow-Blatchford se decidió la hospitalización del paciente, mantener en ayunas, reponer volemia y el uso de IBP. Se solicitó la realización de una gastroscopia de manera precoz. Al cabo de 12 horas se realizó una gastroscopia que mostró una úlcera gástrica, grado IIb de la clasificación de Forrest. El paciente recibió tratamiento endoscópico. ¿Cuál es la actitud posterior más adecuada en esta situación? Se mantendrá al paciente ingresado durante las siguientes horas para evaluar la posibilidad de resangrado. Además, se ha de mantener el tratamiento con IBP y evaluar si el paciente precisará tratamiento erradicador del H. pylori. Asimismo, es preciso considerar la necesidad, o no, de tratamiento con hierro. Por todo ello, es conveniente, en todos los casos, realizar al menos una valoración ambulatoria que evalúe la situación clínica del paciente y tome en consideración estos aspectos si es que no se han analizado durante el ingreso hospitalario. Bibliografía • Blatchford O, Murray WR, Blatchford M. A risk score to predict need for treatment for upper-gastrointestinal haemorrhage. Lancet 2000; 356: 1318-1321. García-Pagán JC, Caca K, Bureau C, Laleman W, Appenrodt B, Luca A, et al. Early TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt) Cooperative Study Group. Early use of TIPS in patients with cirrhosis and variceal bleeding. N Engl J Med 2010; 362(25): 2370-2379. • García-Tsao G, Bosch J. Management of varices and variceal hemorrhage in cirrhosis. N Engl J Me 2010; 362: 823-832. • Hearnshaw SA, Logan RF, Palmer KR, et al. Performance of the GlasgowBlatchford score in predicting clinical outcomes and intervention in hospitalized patients with upper GI bleeding. Aliment Pharmacol Ther 2010; 32: 215-224. • Kim BSM, Li BT, Engel A, et al. Diagnosis of gastrointestinal bleeding: A practical guide for clinicians. World J Gastrointest Pathophysiol 2014; 5: 467-478. • Kim KB, Yoon SM, Youn SJ. Endoscopy for nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Clin Endosc 2014; 47: 315-319. Dai C, Liu WX, Jiang M, et al. Endoscopic variceal ligation compared with endoscopic injection sclerotherapy for treatment of esophageal variceal hemorrhage: A meta-analysis. World J Gastroenterol 2015; 21: 2534-2541. De Franchis R, Baveno V Faculty. Revising consensus in portal hypertension: report of the Baveno V consensus workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal hypertension. J Hepatol 2010; 53(4): 762-768. Gallach M, Calvet X, Lanas A, et al. Guía práctica para el manejo de la hemorragia digestiva alta no varicosa. Emergencias 2013; 25: 472-481. 388 Hemorragia digestiva 27 • Klein A, Gralnek IM. Acute, nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Curr Opin Crit Care 2015; 21: 154-162. • Srygley FD, Gerardo CJ, Tran T, et al. Does this patient have a sever upper gastrointestinal bleeding? JAMA 2012; 307: 1072-1079. • Lipka S, Rabbanifard R, Kumar A, et al. Single versus double balloon enteroscopy for small bowel diagnostics: a systematic review and meta-analysis. J Clin Gastroenterol 2015; 49: 177-184. • Strate LL, Saltzman JR, Ookubo R, et al. Validation of a clinical prediction rule for severe acute lower intestinal bleeding. Am J Gastroenterol 2005; 100: 1821-1827. • Mustafa Z, Cameron A, Clark E, et al. Outpatient management of low-risk patients with upper gastrointestinal bleeding: can we safely extend the Glasgow Blatchford Score in clinical practice? Eur J Gastroenterol Hepatol 2015; 27: 512-515. • Tripathi D, Stanley AJ, Hayes PC, et al. UK guidelines on the management of variceal haemorhage in cirrhotic patients. Gut 2015; 0: 1-25. • • Ohmiya N, Nakagawa Y, Nagasaka M, et al. Obscure gastrointestinal bleeding: diagnosis and treatment. Dig Endosc 2015; 27: 285-294. Villanueva C, Colomo A, Bosch A, et al. Transfusion strategies for acute upper gastrointestinal bleeding. N Eng J Med 2013; 368: 11-21. • • Raphaeli T, Menon R. Current treatment of lower gastrointestinal bleeding. Clin Colon Rectal Surg 2012; 25: 219-227. Wang C, Han J, Xiao L, et al. Efficacy of vasopressin/terlipressin and somatostatin/octreotide for the prevention of early variceal rebleeding after the initial control of bleeding: a systematic review and meta-analysis. Hepatol Int 2015; 9: 10-19. • Rockey DC. Occult gastrointestinal bleeding. Gastroenterol Clin North Am 2005; 34: 699-718. 389