Declaración médica Blue Shield of California y Blue Shield of California Life & Health Insurance Company (Corresponde a todos los grupos de 2 a 14 empleados suscriptores y a los grupos de emisión no garantizada únicamente). Si usted desea que esta declaración se mantenga en privado, envíela en un sobre cerrado, junto con su solicitud completa. Complete el siguiente cuestionario sobre la salud. Las respuestas que brinde no afectarán su derecho a solicitar cobertura y no serán utilizadas como fundamento para negarle la cobertura de ninguna afección médica, excepto que se trate de una afección preexistente y corresponda hacerlo según los términos de su plan de salud grupal. Escriba en letra de imprenta. Nombre Número de Seguro Social Edad Estatura Peso Empleado Dependiente Dependiente Dependiente A. Responda “sí” o “no” a cada una de las siguientes preguntas por usted y por cada uno de sus dependientes. (Si responde afirmativamente alguna de estas preguntas, incluya una explicación en la sección B e indique el número de pregunta que corresponda). Sí No 1 En los últimos cinco (5) años, ¿lo han ingresado en un hospital o lo han operado? Si responde afirmativamente, explique en la Sección B. c c 2 En los últimos dos (2) años, ¿usted o alguno de los dependientes que va a inscribir ha padecido alguna discapacidad y/o ha tenido gastos médicos superiores a $5,000? Si responde afirmativamente, explique en la Sección B. c c 3 ¿Le han dicho que en el futuro puede ser necesario que lo ingresen en un hospital o que lo operen? Si responde afirmativamente, explique en la Sección B. c c 4 Cardiopatía o arteriopatía, incluso infarto, derrame cerebral, aneurisma, arteriosclerosis, dolor de pecho, fiebre reumática o soplo cardíaco c c 5 Hipertensión c c 6 Cáncer, tumor u otra neoplasia maligna c c 7 Enfermedades de los riñones, el hígado, la vesícula biliar, el páncreas o los órganos masculinos/femeninos, incluso enfermedades venéreas c c 8 Artritis, dolor de espalda, fiebre reumática, problemas musculoesqueléticos o de las articulaciones c c 9 Sida, complejo relacionado con el sida (ARC, por sus siglas en inglés) u otras inmunodeficiencias (excepto infección por VIH), infecciones o problemas de infección crónica c c 10 Alcoholismo, abuso de sustancias tóxicas, trastornos mentales o nerviosos c c 11 Úlcera, colitis, disfagia, problemas estomacales, hernia o problemas rectales c c 12 Diabetes, fibrosis quística, presencia de albúmina o glucosa en la orina u otros problemas endocrinos c c 13 Asma, enfisema, tuberculosis, pleuritis u otras enfermedades pulmonares c c 14 Parálisis, epilepsia, esclerosis múltiple u otros trastornos neuromusculares c c 15 Hemorragia o trastornos sanguíneos (excepto infección por VIH) c c Otras afecciones e información adicional 16 ¿Está usted embarazada, o lo está alguna de sus dependientes, o bien está usted esperando un hijo con alguna persona incluida o no en esta solicitud? De ser así, indique la fecha de parto: _____/_____/__________ c c 17 ¿Padece alguna afección médica no mencionada en los puntos anteriores? En caso afirmativo, explique detalladamente en la Sección B. c c 18 En los últimos dos (2) años, ¿usted o alguno de sus dependientes ha usado productos derivados del tabaco? c c 19 ¿Usted o alguno de sus dependientes toma algún medicamento (excepto anticonceptivos) que deba ser recetado por un médico? c c 20 En el último año, ¿usted o alguno de sus dependientes ha subido o bajado más de 20 libras (9 kg)? En caso afirmativo, indique la cantidad: c Subí __________ c Bajé __________ c c An Independent Member of the Blue Shield Association ¿Le han diagnosticado alguna de las afecciones que se mencionan a continuación o ha sido tratado al respecto? (Si responde afirmativamente, explique en la Sección B): (continúa en la página 2) C15825-SP (3/10) 1 de 2 Declaración médica (continuación) (Escriba en letra de imprenta) Nombre del empleado Número de Seguro Social No hay que presentar información genética, que incluye la historia clínica familiar, ni información relacionada con la prueba de VIH. La legislación de California prohíbe que las compañías de seguros médicos o los planes de servicios de atención de la salud soliciten una prueba de VIH o la utilicen como condición para otorgar cobertura de salud. B. Complete el siguiente cuadro por cada pregunta del 1 al 20 que haya respondido afirmativamente (indique el número de pregunta que corresponda): P.# Nombre del dependiente (o del titular) Nombre y dirección del médico o de la clínica Fecha de comienzo y fin del tratamiento Nombre de la o las afecciones/ enfermedades por la/s que lo trataron Indique el tratamiento que le administraron y el estado actual (¿recuperado, aún en tratamiento?) Si tomó medicamentos, incluya el nombre y la fecha en que se los recetaron Agregue hojas si es necesario. Mediante mi firma a continuación, certifico que, según mi leal saber y entender, las respuestas y declaraciones que proporcioné son verdaderas y completas. Entiendo que la presente Solicitud del Empleado, junto con esta Declaración Médica, forma parte de mi solicitud y la de mis dependientes, y se adjuntará al contrato de mi empleador correspondiente al plan de salud de Blue Shield of California o a la Póliza de Blue Shield Life. Entiendo que, si he falseado u omitido información significativa, es posible que se cancele mi cobertura o se anule el contrato de mi empleador. Firma del empleado X____________________________________________________________ Fecha _________________ C15825-SP (3/10) 2 de 2