Abscesos pulmonar y encefálico por Staphylococcus aureus

Rev Panam Infectol 2007;9(4):44-49
RELATO DE CASO/RELATO DE CASO
Abscesos pulmonar y encefálico por
Staphylococcus aureus meticilino-resistente con
perfil de resistencia comunitario (SAMR-com)
Lung abscess and brain abscess by Staphylococcus aureus meticilino
profile resistance community (CA-SAMR)
Mario Torales1
Eduardo Savio2
Juan Carlos Bagattini3
Prof. Adj. Medicina Interna Dr. Mario Torales
Brum Clínica Médica 2. Facultad de Medicina. Hospital Pasteur, Montevideo, Uruguay.
Ex-Asistente. Cátedra de Enfermedades Infecciosas.
2
Prof. de la Cátedra de Enfermedades Infecciosas de la Facultad de Medicina, Montevideo, Uruguay.
3
Ex-Prof. de Medicina Interna Clínica
Médica 2. Facultad de Medicina. Hospital
Pasteur, Montevideo, Uruguay.
1
Trabajo realizado en:
Cátedra de Enfermedades Infecciosas.
Facultad de Medicina, Montevideo.
Clínica Médica “2” Hospital Pasteur.
Facultad de Medicina, Montevideo,
Uruguay.
Rev Panam Infectol 2007;9(4):44-49
Conflicto de intereses: ninguno
Recibido en 19/4/2007.
Aceptado para publicación en 20/8/2007.
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Resumen
SAMR-com es un patógeno emergente en Uruguay, afectando
predominantemente a jóvenes y determinando en muchos casos
lesiones graves con más de una topografia (pulmonar y encefálica, en
este caso). Importa mucho la sospecha etiológica ante infecciones
graves y rápidamente evolutivas en pacientes jóvenes con o sin lesiones evidentes en piel. El diagnóstico de esta cepa es microbiológico,
pero tiene también un componente molecular definitorio, a través
de la identificación del gen SCC mec IV. El tratamiento de elección
es, en todas las localizaciones, con trimetoprim-sulfametoxazol,
debiendo agregarse vancomicina a altas dosis si existe compromiso
del sistema nervioso central, para lograr concentraciones adecuadas
a dicho nivel.
Palabras clave: SAMR-com, absceso encefálico, absceso pulmonar, neumonia.
Abstract
CA-SAMR is an emergent pathogen in Uruguay, affecting
predominantly to young people and determining in many cases
serious injuries with more than a topography (pulmonary and
encephalic, in this case). The etiology suspicion concerns much
before serious and quickly evolutionary infections in young patients with or without evident injuries in skin. The diagnosis of
this stock is microbiological, but it also has a distinctive molecular
component, through the identification of the gene SCC mec IV.
The election treatment is, in all the locations, with trimethoprimsulfamethoxazole, having to add itself vancomycin to high doses
if commitment of the central nervous system exists, to obtain
concentrations adapted at this level.
Key words: CA-SAMR, brain abscess, lung abscess, pneumonia.
Glosario: CTI: centro de cuidados intensivos; PA: presión arterial;
Hx: hemitórax; RxTx: radiografía de tórax; Frec: frecuencia cardíaca;
Torales M, et al • Abscesos pulmonar y encefálico por Staphylococcus aureus...
SaO2t: saturación de oxigeno; PP: pleuropulmonar;
TAC: tomografía computada; EPOC: enfermedad obstructiva crónica; i/v: intravenoso; SNC: sistema nervioso
central; ADIV: adicto a drogas intravenosas; AA: antecedentes ambientales; AP: antecedentes personales;
EA: enfermedad actual.
Introducción
Staphylococcus aureus (SA) es agente importante
de infecciones tanto nosocomiales como comunitarias. Su importancia radica en la capacidad para
evadir la respuesta a diferentes tratamientos antibioticos, constituyendo un problema para el sistema
de salud, dado su extrema patogenicidad, causando
morbimortalidad en la población y sobrecarga de
costos en salud.(1)
La presencia de SA resistente a meticilina ha
sido tradicional en el ámbito hospitalario, en donde
la hospitalización previa (en los últimos 4 meses),
la cirugía, la internación en CTI y el contacto con
portadores del germen resistente son factores de
riesgo conocidos.(2)
En los últimos años se ha presenciado en USA, Australia y Nueva Zelanda el surgimiento de infecciones
comunitarias por SA resistente a meticilina (SAMR)
pero sensible a otros antibióticos, en pacientes sin
factores de riesgo tradicionales, denominándosele SA
meticilino-resistente de origen comunitario, CA-SAMR
(denominación anglosajona)(3) o SAMR-com (sigla en
español).
Sobre todo a partir del año 2003, se confirmaron
numerosos casos de infecciones comunitarias graves
de partes blandas a una cepa de SAMR, en pacientes
provenientes de lugares cerrados y sin factores de
riesgo para SAMR. También se produjeron neumonías
necrotizantes ocasionadas por el mismo agente.(4)
En Uruguay, dado que las infecciones a SAMR-com
son de carácter emergente y de gran morbimortalidad,
se las ha incluído como enfermedades de denuncia
obligatoria a la autoridad sanitaria.(4)
El objetivo de este trabajo es exponer el comportamiento de esta bacteria, emergente en Uruguay, y
el espectro de enfermedades que puede inducir, con
especial referencia al primer caso nacional de abscesos
a localización pulmonar y encefálica.
Se analizan las medidas diagnósticas y terapéuticas empleadas, así como la bibliografía actual sobre
el tema.
Caso Clínico
Paciente de 24 a., sexo femenino, blanca.
AA: Mal medio socioeconómico.
AP: Desnutrición crónica; intento de autoelimina-
ción con arma de fuego en cráneo, adicta a drogas
inhalatorias, asmática.
EA: Hace 4 días tos y expectoración hemoptoica, fiebre y dolor tipo puntada de lado en base de
hemitorax izquierdo. Lúcida, adelgazada, aspecto
tóxico, temperatura 38,5; perfusión, PA, frec. respiratoria 28pm PP: subamtidez, soplo tubario en
cara posterior e inferior de HX izquierdo. Sat.O2 por
oximetria de pulso 98% ventilando al aire. RXTx:
foco de condensación parenquimatosa bilateral a
predominio izquierdo. Planteo: neumopatía aguda
extrahospitalaria. Se realizan cultivos de sangre y
expectoración, iniciándose antibioticoterapia empirica con claritromicina 1gr/día I/V y amikacina
15mg/kg/día.
En la evolución en sala: a los pocos días, broncorrea
purulenta, sin vómica. Nueva RXTx: (foto 1) imagen
cavitaria parahiliar izquierda.
Se reciben hemocultivos positivos para SAMAR con
fenotipo comunitario (Resistente a: oxacilina, cefoxitina,
ampicilina, cefradina, ampicilina-sulbactam, cefuroxime, ampicilina-clavulánico. Sensible a: gentamicina,
cotrimoxazol, ciprofloxacina, vancomicina, rifampicina,
clindamicina). Se cambia plan antibiótico a ciprofloxacina 800mg/día i/v + trimetoprim 20mg/kg-sulfametoxazol
100mg/kg día i/v, con buena evolución.
A 11 días del ingreso, déficit motor progresivo de
hemicuerpo derecho y disartria.
TAC tórax 27/8/2004 (foto 2): Lóbulo inferior
izquierdo: imagen cavitada pulmonar con contenido
aéreo que mide 6 x 4 x 7 cm, con pared de 7 mm.
Discreta opacidad pericavitaria.
TAC cráneo (27/8/2004) (foto 3): En región frontoparietal izquierda, 4 lesiones de 15 x 17 mm compatibles con abscesos. Imagen redondeada con refuerzo
periférico. Marcado edema perilesional con efecto de
masa: compresión de surcos de la convexidad y ligera
compresión del asta occipital del ventrículo lateral
izquierdo, desplazamiento de la línea media de 2 mm
hacia la derecha.
Ecocardiograma transtorácico: no mostró vegetaciones.
Ecocardiograma transesofágico: sin vegetaciones.
Exudado nasal: flora no patógena.
Se inicia vancomicina 4g i/v en perfusión continua (alcanzándose niveles séricos de vancomicina de
23 mcg/mL) y dexametasona 12 mg/día, manteniendo
trimetoprim-sulfametoxazol.
Ingresa a Cuidados Intermedios: lúcida, eupneica,
compensación hemodinámica y respiratoria, pares craneanos normales; sin elementos de participación meníngea; paresia leve de miembro superior derecho que
vence la gravedad, hiperreflexia osteotendinosa, Mayer
abolido a der, Babinski a der, sensibilidad normal.
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Mejoría neurológica por lo que egresa de Cuidados Intermedios, pasando a Sala de Cuidados
Moderados (Servicio de Enfermedades Infectocontagiosas-SEIC): lúcida, apirética, eupneica, buen
estado general, sin lesiones de piel, normocoloreada; examen pleuropulmonar y cardiovascular
normales; persiste paresia leve de miembro superior
derecho.
Foto 1. (RXTx) Absceso pulmonar
izquierdo.
Foto 2. (TAC Tx) Absceso pulmonar
izquierdo.
Foto 3. (TAC cráneo) Abscesos encefálicos con edema perilesional.
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Análisis del caso clínico
Mujer joven, con antecedentes de desnutrición
crónica, asma y adicción a drogas inhalatorias con
cuadro infeccioso de evolución aguda, acompañado
de elementos clínicos de la esfera respiratoria: tos y
expectoracíón mucopurulenta y compromiso pleural
(dolor tipo puntada de lado) en base de hemitorax
izquierdo. Interpretado como neumopatía aguda
comunitaria bilateral severa a predominio izquierdo, en paciente con comorbilidades, se inicia plan
antibiotico de claritromicina y amikacina (la única
opción terapéutica disponible en ese momento en
el Hospital).
En la evolución: complicación de la neumonia con
absceso de pulmón izquierdo, sin elementos pleurales ni de disfunción orgánica múltiple, a CA-SAMR
(SAMR-com) (obtenido de los hemocultivos del ingreso), por la que se inicia ciprofloxacina + trimetoprimsulfametoxazol i/v.
En la evolución: abscesos cerebrales en hemisferio
izquierdo, en paciente con bacteriemia demostrada,
sin evidencias de fuente embolígena cardíaca. En esta
circunstancia, se adiciona vancomicina i/v a altas dosis
para su mejor penetración en el SNC, manteniendo
trimetoprim-sulfametoxazol i/v.
Los niveles séricos de vancomicina estuvieron en
rango terapéutico.
La mejoría clínica e infecciosa fué satisfactoria,
prolongándose el tratamiento por 4 semanas.
Discusión y comentarios
El único reservorio natural de SA es el hombre y
la colonización asintomática es más frecuente que la
infección. Los portadores persistentes y transitorios
de SA representan entre 25 y 50% de la población,
respectivamente. Este porcentaje puede ser mayor en
usuarios de drogas intravenosas, diabéticos insulinodependientes, pacientes en hemodiálisis, con SIDA,
portadores de patología dermatológica, de catéteres
intravenosos de uso prolongado y en trabajadores de
la Salud. La colonización por SA de la nasofaringe,
del periné, de la piel, axila, piel dañada, vagina, son
las más comunes.(5)
En el caso presentado, en cambio, se trata de una
nueva cepa de SA (SAMR-com), sobre la cual aún no
Torales M, et al • Abscesos pulmonar y encefálico por Staphylococcus aureus...
se conocen exactamente tasas de colonizacion ni de
portación en población general.
La primera descripción de SAMR comunitario
data de 1970, con una forma de transmisión por
contacto directo, siendo las manos un importante
vehículo de diseminación, como también la humedad
y el calor del medio ambiente, heridas, picaduras de
insecto. Se observa tanto en niños como en adultos,
que no presentan los clásicos factores de riesgo
mencionados con anterioridad, se ha descrito epidemias en comunidades cerradas carceles, casa de
salud, guarderias, reclutas militares, y deportes de
contacto. Se ha reportado en varios paises en EUA,
Australia, Europa y Nueva Zelanda.(6,7)
La cepa de SAMR-com que causó enfermedad en
esta paciente es genéticamente diferente al SAMR
hospitalario u otros comunitarios y tiene un origen
no aclarado aún. Se sabe que presenta un “cassette”
cromosómico estafilocóccíco mec tipo IV (SCCmec IV)
que le proporciona la peculiar resistencia antibiótica
a ß-lactamicos. Por otra parte, la presencia de la Leucocidina de Panton Valentine (LPV) le confiere mayor
virulencia, es capaz de destruir leucocitos humanos y
infligir daño celular; se le asocia a infecciones graves
de piel y tejidos blandos y neumonía necrotizante con
hemoptisis y falla respiratoria. Esta toxina parece ser
un fenomeno reciente en los aislados de la Neumonias
stafilococcicas severas dado que en el pasado solo
se encontraba en <5% de las cepas; cuando esta es
necrotizante se le halla en el 85% de los casos.(7,8,9)
Las cepas que presentan la toxina LPV es mas probable que clinicamente asocien antecedentes de gripe,
fiebre >39º, hemoptisis, derrame pleural y leucopenia;
son pacientes jovenes con una mortalidad que puede
llegar al 40%.(8)
La frecuencia de complicaciones por bacteriemia
a SA es alta, situándose para algunos autores entre
11 y 53%. No existía evidencia de endocarditis bacteriana en 31% y si de infección metastásica.(9,10) La
ausencia de fuente bacteriémica es predictora de
complicaciones subsecuentes; hay complicaciones
metastásicas en el 51% de los pacientes en los que
no se demuestra la misma, frente a 21% en quienes
ésta es evidente.(10,11)
En Uruguay, la cepa de SAMR-com ha originado
predominantemente infecciones de piel y partes
blandas y, en menor porcentaje de casos, neumonias,
compromiso del sistema nervioso central, osteomielitis
e infecciones intrabdominales.
Los pacientes con bacteriemia staphylocóccica
adquirida en la comunidad tienen mayor riesgo
de complicaciones metastásicas que aquella que
ocurre en medio hospitalario. En un estudio sobre
281 pacientes, retrospectivo, se encontró que la
bacteriemia a SA adquirida en la comunidad se
asoció a complicaciones metastásicas en el 43%
de los pacientes, frente a 21% en los casos en que
la bacteriemia a SA ocurrió en medio hospitalario.(10)
En otro trabajo prospectivo, la bacteriemia a SA
adquirida en la comunidad sin historia de adicción
de drogas intravenosa (ADIV) la metastasis ocurió en
más del 90% de los pacientes. Esta alta frecuencia
no tiene una clara explicación, pero podría deberse
- entre otras causas - a la demora en la presentación
y el diagnóstico.(11) En estos diferentes estudios no
se determinó la diferencia existente entre cepas
que corresponde a MARSA.com del SA sensible a
meticilina.
Fowler et col.(12) determinaron factores de riesgo
de complicaciones para las bacteriemia a SA de las
cuales los de mayor jerarquia son la adquicisión de
las bacteriemias en medio comunitario, fiebre por
mas de 72 hrs, infeciones de piel superficiales o
profundas, hemocultivos ambulatorios positivos en
48 a 96 hrs.
Los predictores de mayor peso de mortalidad a
los 30 días en pacientes con bacteriemia a SA son la
severidad de la enfermedad aguda, foco respiratorio
y no conocido.(13)
Esta paciente presenta una absceso de pulmón,
comprobándose bacteriemia a SAMR.com.
Los criterios que se debe cumplir para determinar si es SAMAR.com los define el CDC (centro de
control y prevención de enfermedades infecciosas
de los EUA) para diferenciar el SAMAR. Nosocomial:
paciente que adquiere infección en medio extrahospitalario (se produce en la comunidad pudiendose
aislar el gérmen hasta 48 hrs de internado), y no ha
experimentado en le ultimo año antes de la infección:
hospitalización, enfermeria domociliaria, internación
en hospicio, diálisis, cirugía; se agrega que no debe
presentar catéteres vasculares en el mismo tiempo
ya sea transitorios o permanentes.(14)
No estan bien caracterizados los factores de riesgo
para la adquisición de SAMAR.com, muchos estudios
demuestran que son: la edad (niños, adulto jóven),
ADIV, higiene deficitaria, acinamiento.(14,15)
Este gérmen está implicado, en la mayoria de los
casos, en infecciones de piel y partes blandas, y en
casos graves de neumonias necrotizantes con falla respiratoria y sepsis, si bien pueden haber compromisos
supurados de otros órganos.
La mayoría de las veces existe historia previa de
lesiones de piel y se han descrito focos epidemicos en
guarderias, cuarteles militares y cárceles.(14,15)
Watanakunakorn(15) reportó 44 pacientes con neumonía estafilocóccica bacteriémica en los que todos
tenían al menos una condición general predisponerte,
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particularmente EPOC y en su mayoría eran ancianos.
La radiografía de tórax no fue diagnóstica y la mortalidad fue alta (84%).
SA provoca entre 1-10% de las neumonías agudas comunitarias, sobre todo en pacientes añosos
y en aquéllos que presentan influenza. Los que desarrollan neumonía posterior o asociada a influenza
son generalmente más jóvenes y sin enfermedades
subyacentes.(15)
En las diferentes series, esta complicación es
diversamente apreciada, oscilando entre 16-70%;
la mitad de las veces son bilaterales y con compromiso pleural (la mitad, a su vez, desarrollan
empiema).(16)
Los abscesos primarios del pulmón tienen,
habitualmente, una etiología polimicrobiana, predominando anaerobios y Gram negativos. Cuando
son causados por germen único, el SA es una causa frecuente; máxime en el ambiente nosocomial.
También ocurre en el contexto de una endocarditis
derecha, estando el mecanismo hematógeno patogénicamente implicado en su formación, la mayoria
de las veces bilaterales.(17)
14,7% de los pacientes no presentan ninguna condición de riesgo, y se presenta con una
historia respiratoria infecciosa de corta y rápida
evolución. (18)
Las complicaciones más comunes del absceso de
pulmón son: hemorragia, sepsis, ruptura en cavidad
pleural, fistula broncopleural, drenaje en pulmón
contralateral, malnutrición. En una serie restropectiva extensa, no se comunican complicaciones
metastásicas sépticas encefálicas.(19,20)
El SA es productor del 10-15% de los abscesos
encefálicos y su origen más frecuente es a partir de un
foco contiguo otosinusal supurado (40%).(21)
Es llamativo que, en este caso, los abscesos encefálicos múltiples se localizaran en un solo hemisferio.
No es posible dar una explicación clara a esta unilateralidad, aún cuando la diseminación hematógena
pueda ser un mecanismo posible.(21)
En el actual momento epidemiológico uruguayo,
el tratamiento de las neumonias comunitarias bilaterales, necrotizantes, con o sin falla respiratoria,
con o sin elementos de lesiones de piel debe incluir
en el regimén terapéutico empírico, antibióticos
que cubran las cepas de SAMR-com. Puede optarse
entre clindamicina, trimetoprim-sulfametoxazol o
moxifloxacina.(22,23)
En el caso analizado, el plan se compuso de
trimetoprim-sulfametoxazol + vancomicina a doble
dosis, por el compromiso del SNC, lográndose excelente evolución clínico-tomográfica en un plazo de 4
semanas.(24)
48
Conclusiones
SAMR-com es un patógeno emergente en Uruguay, afectando predominantemente a jóvenes.
Importa mucho la sospecha clinica ante infecciones
graves (en este caso pulmonar y encefalica), rápidamente evolutivas en pacientes con o sin lesiones
evidentes en piel dado el tratamiento antibiótico
empírico a realizar en primera instancia. El diagnóstico de esta cepa es microbiológico con un perfil
de sensibilidad antibiotica caracteristico, si bien el
diagnostico definitivo es molecular con el hallazgo
del gen SCC mec IV.
El tratamiento de elección es con trimetoprimsulfametoxazol, debiendo agregarse vancomicina a
altas dosis si existe compromiso del sistema nervioso
central, para lograr concentraciones adecuadas a
dicho nivel.
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Uruguay. Disponible en: http://www.msp.gub.uy. Con
acceso el 25/10/04.
Correspondencia:
Dr. Mario Torales Brum
Cátedra de Enfermedades Infecciosas. Avda. A. Navarro 3051. 11600. Montevideo, Uruguay.
e-mail: [email protected]
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