SISALRIL - Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales.

Informe de Gestión 2007-2010
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“Tu protección es nuestra Misión”
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“Tu protección es nuestra Misión”
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ÍNDICE TEMÁTICO
PRESENTACIÓN
FILOSOFÍA INSTITUCIONAL
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1 SEGURO FAMILIAR DE SALUD (SFS)
Régimen Contributivo
Implementación
Proceso de Regulación
Supervisión, vigilancia, fiscalización y control
Régimen Subsidiado
Regulación
Supervisión y Vigilancia
Fiscalización y control
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2 SEGURO DE RIESGOS LABORALES (SRL)
Regulación
Supervisión y Vigilancia
Fiscalización y control
Certificación de la discapacidad permanente
Iniciativas
26
3
SUBSIDIOS
Diseño e Implementación
Otorgamiento de beneficios
Regulación
Supervisión y Control
Administración del fondo
30
4
FORTALECIMIENTO INSTITUCIONAL
Infraestructura física y tecnológica
Gestion Humana
Sistemas Administrativos
Transparencia
Sistema de Gestión de Calidad (SGC)
Servicios
Eventos
Acuerdos Interinstitucionales
34
5
EJECUCIÓN PRESUPUESTARIA
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PRESENTACIÓN
El 21 de diciembre del 2006, cuando me fue asignada, mediante Decreto, la histórica y trascendente tarea de iniciar y ejecutar el Régimen
Contributivo del Seguro Familiar de Salud para dar cumplimiento a la
Ley 87-01 y sus Normas Complementaria, asumimos con firmeza la
encomienda y, con ella, los desafíos que ésta suponía. Asimismo, otro
reto de ese mandato ha sido el de fortalecer el desarrollo del Seguro
de Riesgos Laborales, ya en ejecución.
La labor a realizar estaba determinada por un pacto suscrito tres días
antes; es decir, el 19 de diciembre de ese mismo año. El documento suscrito por el Presidente de la República, Dr. Leonel Fernández
Reina, y los sectores que participan en la Seguridad Social, teniendo
como testigos al Vicepresidente de la República, Dr. Rafael Alburquerque, y a Monseñor Agripino Núñez Collado, trazaba las pautas que se
entendieron podrían permitir el arranque del SFS.
Elaboramos un cronograma de trabajo, denominado Ruta Crítica para
el Inicio del SFS, cuyo uno de sus principales objetivos fue clarificar
la masa afiliada en las Administradoras de Riesgos de Salud previamente acreditadas por las autoridades de la gestión anterior, lo cual
representó una tarea compleja que demandó del trabajo intensivo del
equipo de técnicos y especialistas de la SISALRIL.
Con la culminación de esta tarea y la adopción de diversas medidas de
orden regulatorio, y luego de superar diversas dificultades planteadas
en el ámbito de algunos de los sectores que participan en la Seguridad
Social, el primero de septiembre del 2007 inició formalmente la ejecución del Régimen Contributivo.
En la actualidad, el 78% de la fuerza laboral activa en el sector formal
tiene titularidad en el sistema. Entre trabajadores cotizantes y sus dependientes directos y adicionales contábamos con 2,307,559 de personas afiliadas al Régimen Contributivo.
Hemos implementado en los plazos establecidos por la Ley 87-01, los
Subsidios Por Maternidad y Lactancia, en el 2008, y el Subsidio por
Enfermedad Común, en el 2009. A la fecha ha sido aprobado un total de
90,473 subsidios por concepto de los tres renglones antes mencionados.
Durante el cuatrienio hemos emitido 81 resoluciones relativas a diversos aspectos, en su mayoría relativos al SES. Entre éstas cabe
mencionar aquéllas mediante las cuales fueron incrementados las coberturas, los procedimientos y medicamentos, ampliando de manera
significativa el Plan de Servicios de Salud, apenas tres meses después
del inicio del SFS, sustentándonos en la Ley 188-07 que nos facultó
para decidir de manera transitoria sobre el particular.
Otras disposiciones relevantes son aquellas dictadas para ofrecer mayores garantías a la preservación de los derechos de la población afiliada,
tales como la que tiene que ver con los traspasos de ARS, la de traspaso
por inconformidad en el servicio y la que prohíbe cobros indebidos a los
afiliados por parte de las ARS.
En el plano institucional, la SISALRIL se ha fortalecido y expandido.
El establecimiento de un nuevo Catálogo de Cuentas para el registro
contable y financiero de las ARS, las mejoras introducidas en nuestros
esquemas de registro de las actividades de las ARS la apertura de
nuestra Oficina de Atención al Usuario, la puesta en servicio de la Oficina Regional Norte y la Subregional San Francisco de Macorís, son
evidencia fehaciente de nuestra consolidación institucional.
Lic. Fernando Caamaño
Superintendente de Salud y
Riesgos Laborales
Otro plano de ese fortalecimiento está representado en las acciones
emprendidas para revestir nuestra institución de mayor transparencia.
En ese sentido, hemos reforzado nuestra Oficina de Acceso a la Información, contamos con un Sistema de Gestión de Calidad certificado
bajo las Normas Internacionales ISO 9001:2008, hemos asumido la
Carta Compromiso al Ciudadano e implementado el Sistema 311 de
atención Ciudadana.
En este Informe de Gestión que hoy ponemos en sus manos, se detallan las diversas acciones que dan testimonio del desempeño de la
SISALRIL durante el cuatrienio 2006-2010.
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FILOSOFÍA INSTITUCIONAL
MISIÓN
VISIÓN
Garantizar el cumplimiento íntegro de los
objetivos y principios sociales en materia de
Salud y Riesgos Laborales, dictados por la
Ley 87-01 y sus Normas Complementarias,
para proteger los intereses de los afiliados.
Ser reconocida en el ámbito nacional e internacional como
una institución modelo, por su efectiva vigilancia de las
entidades vinculadas al Seguro Familiar de Salud y al Seguro de Riesgos Laborales, comprometida con la seguridad integral, necesidades y expectativas de la población,
hacia la universalización de la Seguridad Social en Salud
y Riesgos Laborales.
VALORES INSTITUCIONALES
POLITICA DE CALIDAD
• Solidaridad
• Trabajo en equipo
• Integridad
• Transparencia
• Eficacia
• Compromiso
Garantizamos a los afiliados del SDSS los beneficios del SFS y SRL,
velando por el cumplimiento de la Ley 87-01, sus modificaciones y
normas complementarias, para lo cual:
• Mostramos transparencia en nuestras acciones.
• Damos respuesta oportuna y satisfactoria.
• Contamos con la competencia de nuestros recursos humanos.
• Garantizamos la provisión de la tecnología de la información.
• Procuramos la mejora continua de nuestros procesos.
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a. Régimen Contributivo
i. Implementación
Desde enero del 2007, la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (SISALRIL) puso en marcha un plan de trabajo, plasmado en el documento
denominado “Ruta Crítica”, para dar curso el cumplimiento del “Acuerdo para el inicio del Seguro Familiar de Salud del Régimen Contributivo”, suscrito
el 19 de diciembre del 2006.
Dicha ruta crítica estableció las fechas y los plazos
para regular las entidades del sector responsables
de servir los planes de de salud, conforme a lo
estipulado en la Ley 87-01 y sus Normas Complementarias. En ese sentido, cada parte del proceso
de implementación del Régimen Contributivo fue
acompañada de resoluciones emitidas por la SISALRIL y de la labor de los técnicos, especialistas
y funcionarios de la institución.
A continuación es detallada la cronología de las acciones emprendidas, las definiciones de cada proceso, las resoluciones que lo sustentan y los resultados obtenidos.
1. Proceso de carga de carteras de los afiliados titulares en UNIPAGO.
Resolución 102-07 que dispone que las ARS
habilitadas y acreditadas envíen a UNIPAGO y
a la SISALRIL sus carteras de afiliados activos,
titulares y dependientes con cédula del 19 al 12
de enero, y sus carteras de dependientes menores, sin cédula del 5 de febrero al 2 de marzo.
Del 18 de enero al 2 de febrero (12 días): Las
ARS enviaron a UNIPAGO sus carteras de titulares y dependientes con cédula (Grupo 1).
UNIPAGO procesó estos registros, aceptando
aquellos que cumplían con todos los requisitos,
sin rechazar lo que estaban duplicados.
Responsables: ARS acreditadas y habilitadas y
UNIPAGO
Resultado: Participaron 38 ARS, las cuales cargaron 1, 415,139 Afiliados Titulares.
2. Proceso de carga de carteras en UNIPAGO
de afiliados menores de edad.
Resolución 104-07 que ordena a las ARS que
cargaron sus carteras activas, conforme resolución 102-07, actualizar los registros de titulares
con los RNC válidos de sus empleadores ante
UNIPAGO.
Del 5 de febrero al 2 de marzo (20 días): Las
ARS enviaron a UNIPAGO sus carteras de afiliados dependientes menores de edad sin cédula.
UNIPAGO procesó estos registros, aceptando
aquellos que cumplían todos los requisitos de
validación.
Responsables: ARS acreditadas y habilitadas y
UNIPAGO
Resultado: Participaron 38 ARS, las cuales cargaron 187,087 Afiliados Dependientes.
3. Proceso de habilitación de las ARS acreditadas y revisión de las ARS habilitadas que
realizaron las cargas de titulares y dependientes con cédulas en UNIPAGO.
Disposición tercera de la Resolución 102-07
que informa a las ARS que aquellas que no
cumplan con la carga de sus carreras en el período señalado, perderán su calidad de ARS y
por lo tanto no podrán permanecer en el Sistema Dominicano de la Seguridad Social.
Resolución 105-07 que dispone que sólo las
Administradoras de Riesgos de Salud son las
únicas entidades autorizadas para vender y/o
administrar planes de igualas médicas, seguros de salud y seguros médicos de autogestión.
Esta resolución habilitó a las ARS que cumplie
ron con los plazos estipulados en la Ley.
Del 5 de febrero al 2 de marzo (20 días). Habilitación de ARS acreditadas-La SISALRIL revisó el cumplimiento de las ARS acreditadas que
cargaron sus carteras y estaban a la espera de
ser habilitadas. Determina cuáles podían habilitarse y las que no. Revisión de las ARS Habilitadas -La SISALRIL revisó la situación de las
ARS que cargaron sus carteras y determinó
cuáles quedaban con su habilitación y cuáles no.
Responsables: ARS y SISALRIL
Resultado: de 38 ARS evaluadas quedaron 28
habilitadas. Un total de 6 ARS traspasaron sus
carteras de afiliados a otras Administradoras.
4. Proceso de libre elección. Re-afiliación de
empleados y dependientes que no estén en
una ARS habilitada.
Resolución 106-07 que describe el proceso de
re-afiliación de los empleados y dependientes
que no se encuentren registrados como afiliados a ninguna ARS habilitada o que estén registrados en una empresa que no se encuentre en
la lista de las ARS habilitadas.
Del 12 de marzo al 27 de abril (35 días). La SISALRIL publicó, mediante la Resolución 105-07,
los nombres de las ARS habilitadas en el proceso. Aquellos usuarios que estaban inscritos en
ARS no habilitadas quedaron automáticamente
desafiliados. Tanto los empleados que no estaban afiliados, como los que automáticamente
quedaron desafiliados tuvieron la oportunidad
de afiliarse a una de las ARS habilitadas.
Responsables: ARS habilitadas, Empleados,
SISALRIL y UNIPAGO.
Resultado: 120,623 nuevos afiliados o reafilados.
5. Proceso para eliminación de doble afiliación.
Resolución 107-07 que define el proceso operativo
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para eliminación de la doble afiliación y la doble
cotización al Sistema Dominicano de Seguridad
Social dentro del componente de salud, que
aplicará para los casos siguientes: a) Cuando
un trabajador labore en una sola empresa y esté
afiliado a más de una ARS; b) Cuando un afiliado
esté inscrito en más de una ARS por tener dos
o más empleadores cotizantes; c) Cuando en un
núcleo familiar existan dos cotizantes a más de
una ARS habilitada.
Del 12 de marzo al 21 de Mayo. Las ARS
recibieron las listas firmadas con los afiliados
que la eligieron y luego las entregaron a la
SISALRIL para su verificación. Los afiliados
duplicados que no aparecieron en ninguna
lista, se sometieron al proceso señalado en el
artículo 8 de la resolución.
Responsables: ARS habilitadas, SISALRIL y
UNIPAGO.
Resultado: 1, 386,782 Afiliados sin duplicación.
6. Proceso para cargar nuevos afiliados captados
Actualización de Carteras 18 de al 28 de
Mayo. Las ARS cargan en UNIPAGO los
nuevos afiliados captados durante los procesos
anteriores.
Responsables: ARS habilitadas y UNIPAGO.
Resultado: 80,681 nuevos afiliados.
7. Proceso para afiliar a través de TSS los
empleados que no están afiliados a una ARS
Afiliación Automática del 7 de Junio. UNIPAGO
procesa los empleados en la nómina registrada
en la TSS que no se encuentran afiliados a
ninguna ARS y procede a afiliarlos según los
artículos establecidos en el Reglamento de
Afiliación del SFS.
Responsable: UNIPAGO.
Resultado: 164,534 empleados afiliados
automáticamente.
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8. Proceso para que los afiliados soliciten
su traspaso a la ARS que les ha estado
prestando servicios
Resolución 126-07 que ordena a las ARS
informar a los afiliados sobre el estatus en que
se encuentran, ya sea por vía de su empleador
o directamente. Se da un plazo de 15 días a
las ARS, a partir de la fecha de emisión de la
resolución (2 de agosto de 2007), para cumplir
con la misma. La resolución también dispone
la forma y las condiciones para tramitar los
traspasos por reclamaciones.
Traspaso por reclamación, inicio 6 de Agosto.
Los afiliados que no quedaron afiliados en la
ARS que desde antes del 2 de febrero del 2007
y que hasta la fecha le han estado prestando
servicios, tendrán la oportunidad, a través de la
DIDA, de solicitar un traspasado a dicha ARS.
Responsables: Empleado, DIDA, SISALRIL y
UNIPAGO.
9. Costo inicial del PDSS y Catálogo de Servicios
Resolución 129-07 de fecha 13 de agosto de
2007: establece el costo del Plan de Servicios
de Salud (PDSS) en RD$5,800.00 por afiliado
por año, lo cual equivale a RD$483.33 por
afiliado por mes. Este costo regirá como cápita
a pagar a las Administradoras de Riesgos de
Salud (ARS) a partir del 1 de Septiembre de
2007.
Son incorporadas al Catálogo de Prestaciones
del PDSS aprobado por los sectores que
participan Sistema Dominicano de Seguridad
Social el día 19 de Diciembre de 2006, las
siguiente coberturas o beneficios: a) un límite
de cobertura por habitación de RD$1,200,00.00
por día por afiliado, sin copago; todo monto que
por éste concepto exceda el límite establecido
estará a cargo del afiliado, b) se elimina la cuota
moderadora variable asignada al parto normal y
a la emergencia.
La SISALRIL llevó a cabo la Publicación en la Web
del Sistema de Información y Monitoreo Nacional (SIMON), para establecer un medio de comunicación y de transferencia de las informaciones de
las ARS y la ARL, permitiendo una mejor gestión
de las distintas áreas a lo interno de la institución,
apoyando la toma de decisiones.
ii. Proceso de Regulación
Durante el año 2007, la Superintendencia desempeñó un rol importante de cara al inicio del Seguro
Familiar de Salud, y en ese sentido, emitió diez (10)
Resoluciones de Habilitación de ARS. Fueron autorizadas para operar las siguientes ARS: LA CONONIAL, MONUMENTAL, PLAN SALUD, METASALUD, GALENO, UCEMED, ASEMAP, RESERVAS,
BMI y UASD.
Además, fueron emitidas 41 Resoluciones Administrativas Normativas, todas dirigidas o enfocadas a
regular diversos aspectos del inicio del Plan Básico
de Salud (PBS), denominado en su primera etapa
como Plan de Servicios de Salud (PDSS), entre
ellos: el acceso a las prestaciones de los servicios
del PDSS; la normativa de Contratos de Gestión
entre las ARS y las Prestadoras de Servicios de
Salud (PSS); ampliación la cobertura del PDSS,
aumento del per cápita y nuevas tarifas mínimas de
honorarios profesionales.
Entre las resoluciones más importantes dictadas
por la SISALRIL para el inicio del Régimen Contributivo del SFS podemos citar las siguientes:
a) Resolución No. 102-2007, mediante la cual
se ordenó a las ARS hacer la carga de sus
carteras de afiliados en el Sistema Único de
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Información y Recaudo (SUIR), desde el 19
de enero al 2 de marzo del mismo año.
b) Resolución No. 106-2007, mediante la cual
establece el proceso de re-afiliación de
aquellas personas que se encontraban afiliadas en ARS que quedaron fuera del Sistema Dominicano de Seguridad Social, así
como la afiliación de aquellos que no se encontraban en ninguna ARS.
c) Resolución No. 107-2007, mediante la cual
se estableció un proceso para eliminar la
doble cotización y afiliación al Sistema.
d) Resolución No. 110-2007, mediante la cual
se establece la definición, supervisión y fiscalización por parte de la SISALRIL de los
planes Voluntarios o Independientes y los
Planes Especiales de Medicina Prepagada.
e) Resolución No. 111-2007, mediante la cual
se aprueba la Normativa que regula los
Contratos de Gestión entre ARS y PSS.
f) Resolución Administrativa No.113-2007,
sobre los Promotores de Seguros de Salud.
En fecha 9 de agosto del año 2007, el Presidente
de la República promulgó la Ley No. 188-07, la cual
modificó la tasa de cotización del Seguro de Vejez,
Discapacidad y Sobrevivencia y del Seguro Familiar de Salud. Además, la indicada ley aumentó la
partida de la cotización para financiar el cuidado de
la salud de las personas de 8.53% a 9.53%. Esta
nueva ley le otorgó competencia a la SISALRIL
para establecer, durante el primer año de vigencia
del Seguro Familiar de Salud, el costo per cápita
del Plan Básico de Salud, así como la cobertura y
el alcance del catálogo de prestaciones establecido
en el mismo, tomando en cuenta los principios de
viabilidad financiera, equidad y participación.
Por consiguiente, en cumplimiento del mandato es-
tablecido en la Ley 188-07, la SISALRIL dictó las
siguientes resoluciones para el inicio del Régimen
Contributivo del Seguro Familiar de Salud en fecha
1º de septiembre de 2007:
a) Resolución No. 122-2007, de fecha 3 de julio
del año 2007, mediante la cual dispuso el
acceso de los afiliados a los médicos especialistas (segundo nivel de atención) en los
siguientes casos: 1) siempre que estuviesen recibiendo tratamiento continuo; 2) tratamiento por enfermedades crónicas cubiertas por el PDSS; 3) mujeres en estado de
gestación; 4) atención pediátrica. En estos
casos la SISALRIL dispuso que los afiliados solo pagaran el copago o cuota fija de
RD$100.00 por consulta. También en virtud
dicha resolución la SISALRIL dispuso que
los afiliados al Régimen Contributivo, que
antes del 1º de septiembre de 2007 tuvieran cobertura de salud, puedan acceder a
los médicos especialistas, pagando las ARS
la tarifa establecida para las consultas y la
diferencia el afiliado, entendiéndose por diferencia el valor monetario que sobrepase
lo establecido por el PDSS.
b) Resolución No. 124-2007, de fecha 03 de
julio del año 2007, sobre la integración vertical de las Administradoras de Riesgos de
Salud, la cual ordena a dichas entidades y a
las Proveedoras de Servicios de Salud, depositar en la SISALRIL copia de la nómina
de accionistas correspondiente a la última
Asamblea Ordinaria realizada, y un certificado del registro mercantil expedido por la
Cámara de Comercio y Producción correspondiente, entre otras decisiones.
c) Resolución No. 127-2007, de fecha 13 de
agosto del año 2007, mediante la cual la
SISALRIL incrementó en un 8% la tarifa de
honorarios médicos y estableció nuevas tarifas por consultas y otros procedimientos.
d) Resolución No.128-2007, de fecha 13 de
agosto de 2007, que establece tarifas mínimas de honorarios profesionales para
en los siguientes casos: Consulta Médica,
Consulta en Hospitalización, Emergencias
Diurnas, Emergencias Nocturnas, Parto
Normal, Parto Cesárea, Recibimiento del
Niño Parto Normal, Recibimiento del Niño
Parto con Cesárea.
e) Resolución No. 129-2007, de fecha 13 de
agosto del año 2007, mediante la cual se
fijó en RD$5,800.00 anuales, equivalentes
a RD$483.33 mensual, el costo per cápita
del Plan Básico de Salud, denominado en
su versión Plan de Servicios de Salud.
f) Resolución No. 130-2007, de fecha 24 de
agosto del año 2007, mediante la cual se
establece la tarifa mínima de honorarios
profesionales para los médicos especialistas en caso de emergencias.
Luego del inicio del Plan de Servicios de Salud para el
Régimen Contributivo, en el año 2008 la Superintendencia emitió 11 Resoluciones Administrativas para
regular el funcionamiento del PDSS en aspectos tales, como: el proceso de traspaso de los afiliados del
Régimen Contributivo, la ampliación del Catálogo de
Prestaciones, con la inclusión de las cirugías de Cardiopatías Congénitas Adquirida y la prohibición del
cobro de anticipos por las Prestadoras de Servicios
de Salud (PSS) a los afiliados del PDSS.
Entre las resoluciones más importantes dictadas
por la SISALRIL en ese período, se encuentran las
siguientes:
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• Resolución No. 135-2007, de fecha 12 de
septiembre del año 2007, mediante la cual
la SISALRIL aprobó el Esquema 35, como
el instrumento tecnológico mediante el cual
las ARS deben reportar a la SISALRIL todas
las informaciones referentes a todos los servicios prestados a los afiliados, cuyas facturas pagaron en el mes anterior.
• Resolución No. 137-2007, de fecha 17 de
septiembre del año 2007, sobre contratación de farmacias por parte de las Administradoras de Riesgos de Salud.
• Resolución No. 138-2007, de fecha 27 de
septiembre del año 2007, que ordena a las
Administradoras de Riesgos de Salud, el
envío de planes complementarios contratados.
• Resolución No. 139-2007, de fecha 28 de
septiembre del año 2007, que dispone la remisión de las listas de Prestadores de Servicios de Salud para el PDSS por parte de
las Administradoras de Riesgos de Salud.
• Resolución No. 140-2007, de fecha 02 de
octubre del año 2007, sobre la contratación
prioritaria de los servicios del PDSS con las
Prestadoras de Servicios de Salud.
• Resolución No. 147-2007, de fecha 18
de diciembre 2007, sobre Ampliación del
PDSS y Nuevas Tarifas Mínimas de Honorarios Profesionales; en la cual se dispuso:
1) Ampliación de la cobertura en relación a
los servicios Odontológicos otorgados con
un 50% de cuota moderadora hasta dos salarios mínimos; 2) Integración al Catálogo
de la Hemodiálisis Renal y la Diálisis Peritoneal; 3) Fueron agregados, dentro del grupo
de catastróficos, los sub-grupos de Trata-
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SISALRIL
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•
•
• •
miento a Politraumatismo (Trauma Mayor)
y Tratamiento de Quemaduras Graves (3er.
Grado); 4) Especificaciones sobre como acceder a la cobertura de los RD$500,000.00
para casos catastróficos; 5) Se amplió la
cobertura de habitación hospitalaria en el
PDSS; 6) Se establecieron tarifas mínimas
para servicios de Consulta de hospitalización, emergencias, partos, recibimientos del
niño, servicios de anestesia y consulta preanestesia; 7) Se estableció un per cápita de
RD$620.00 mensuales; y 8) Se estableció
un 15 % de gastos administrativos.
Resolución Administrativa No. 149-2008, de
fecha 28 de enero del año 2008, mediante la cual se dispuso lo siguiente: 1) Nuevas especificaciones para acceder a la cobertura de los RD$500,000.00 para casos
catastróficos; 2) Se estableció un copago
del 20% en los Servicios Odontológicos; 3)
Modificación de cobertura en habitación; 4)
Se estableció el 15% de cuota moderadora
para Hospitalización y Cirugía; y 5) Se estableció el 10% por gastos administrativos.
Resolución Administrativa No.154-2008, de
fecha 24 de junio de 2008, que reguló el proceso de traspaso de ARS para los afiliados
del Seguro Familiar de Salud del Régimen
Contributivo.
Resolución Administrativa No.155-2008, de
fecha 10 de julio del año 2008, mediante el
cual se incluyen en el Catalogo del PDSS
90 procedimientos quirúrgicos sobre Cardiopatías Congénitas y Adquiridas.
Resolución Administrativa No.156-2008, de
fecha 21 de julio de 2010, que prohíbe a las
PSS el cobro de anticipo a los afiliados del
SFS.
• Resolución Administrativa No.160-2008, de
fecha 8 de septiembre del año 2008, que
establece los intereses por mora en el pago
de las cotizaciones del Seguro Familiar de
Salud y Seguro de Riesgos Laborales.
En el año 2009 la Superintendencia de Salud y
Riesgos Laborales emitió varias resoluciones de
importancia en lo que respecta al Seguro Familiar
de Salud. Entre los aspectos más relevantes que
podemos destacar durante dicho período son los
siguientes:
1) Mediante la Resolución Administrativa No.1622009, la SISALRIL puso en vigencia el Catálogo de Cuentas, Manual de Instrucciones para
el Uso de las Cuentas y Modelo de Estados Financieros para la Contabilidad de las Administradoras de Riesgos de Salud, Seguro Nacional
de Salud y La Administradora de Riesgos Laborales, mediante la cual las entidades supervisadas remiten a la SISALRIL información financiera y contable que permite una adecuada
vigilancia de su funcionamiento, contribuyendo
en la labor de fiscalización y a la transparencia
de las operaciones reportadas por las entidades supervisadas.
2) Mediante la Resolución Administrativa No.1632009 la SISALRIL establece la creación del
Pleno de Retención, el Reaseguro y las Reservas Técnicas para las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS) Seguro Nacional de Salud
(SNS) y la Administradora de Riesgos Laborales (ARL).
3) Mediante la Resolución Administrativa No.1652009 la SISALRIL ordena a las ARS y a la
ARLSS el pago a las PSS Públicas o Privadas
por los servicios de asistencia médica de emer-
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gencia, prestados los afiliados al Régimen Contributivo del SFS, aunque que no formen parte
de su red de proveedoras.
4) Mediante la Resolución Administrativa No.1662009 la SISALRIL regula el procedimiento de
afiliación, facturación y dispersión del Plan de
Servicios de Salud Especial Transitorio de los
Pensionados y Jubilados del Estado.
5) En virtud de la Resolución Administrativa No.1672009, la SISALRIL regula el traspaso de los afiliados para la unificación del núcleo familiar.
6) Por medio de la Resolución Administrativa
No.168-2009, la SISALRIL regula el traspaso
de los afiliados que inician su cotización al SFS
bajo el amparo de la Ley No.177-09, la cual
otorga amnistía a los empleadores cotizantes.
7) Mediante la Resolución Administrativa No.1732009, la SISALRIL regula la acreditacion y registro de auditores externos y establece los requerimientos mínimos que deben cumplir en las
auditorias a las ARS y la ARL.
8) En virtud de la Resolución Administrativa No.1752009 se establece la prohibición de cobro indebido por parte de las PSS a los afiliados del
Régimen Contributivo del SFS.
9) Mediante la Resolución Administrativa No.1762009 se establece el proceso de traspaso de
ARS por causa de retraso, suspensión o negación de los servicios de salud a los afiliados al
Régimen Contributivo del SFS.
10) Mediante la Resolución No. 177-2009, se establece la gradualidad de la incorporación de las
nuevas coberturas del PDSS aprobadas por el
CNSS mediante Resolución No. 227-02.
En el 2010 fueron dictadas 3 resoluciones administrativas, destacándose entre ellas fue la No. 1782010, mediante la cual se modificó la Resolución
No. 177-2009, en lo que respecta al incremento
gradual de cobertura para las enfermedades de
alto costo y máximo nivel de complejidad, medida
que brindó una solución al acceso gradual para
este tipo de condición de salud.
Imposición de Sanciones En aplicación de la facultad sancionadora conferida a la Superintendencia
de Salud y Riesgos Laborales por los artículos 176,
Literal g) y 183 de la Ley No. 87-01, esta institución,
en el período comprendido desde el año 2007 al
2010, ha dictado trece (13) resoluciones relativas a
procedimientos de imposición de sanciones en perjuicio de las ARS, con los siguientes resultados: 1)
Fueron dictadas diez (10) resoluciones imponiendo
sanciones de multas a las ARS, por un monto total
ascendente a la suma de RD$7,424,650.00; y 2)
Fueron emitidas tres (3) resoluciones dejando sin
efecto el procedimiento sancionador.
•
•
•
Propuesta de Normativas sometidas por la SISALRIL al CNSS. Es importante destacar las propuestas de normativas sometidas por la SISALRIL al
CNSS desde al año 2007 al 2010, para la correcta
aplicación del Seguro Familiar de Salud y Seguro
de Riesgos Laborales, las cuales citamos a continuación:
•
• Normativa para regular los Planes Complementarios de Salud.
• Reglamento de Infracciones y Sanciones al
Seguro Familiar de Salud y Seguro de Riesgos Laborales.
• Propuesta para establecer las normas mínimas que establezcan los criterios que
definan la dependencia económica, con el
objeto de poder incluir en el núcleo familiar
como dependientes adicionales a los parientes del titular, que tengan con éste un
•
•
•
•
parentesco hasta el tercer grado de consanguinidad, en línea recta y colateral, conforme a lo establecido por el artículo 10 del
Reglamento sobre Aspectos General de Afiliación al Seguro Familiar de Salud del Régimen Contributivo, promulgado por el Poder
Ejecutivo en virtud del Decreto No. 234-07,
de fecha 4 de mayo del año 2007.
Propuesta para derogar el inciso 2 del artículo 11 del Reglamento para la Organización y Regulación de las Administradoras
de Riesgos de Salud, que establece la obligatoriedad de las ARS de acreditar un número mínimo de afiliados.
Propuesta de Normativa para regular la Comisión Técnica sobre Discapacidad del Seguro de Riesgos Laborales (CTD-SRL);
Propuesta para la derogación del Artículo
13 del Reglamento que Establece Normas
y Procedimientos para las Apelaciones por
ante el Consejo Nacional de la Seguridad
(CNSS).
Propuesta de Normativa tendente a regular
la concentración y control accionarios de las
ARS y PSS.
Propuesta con el objeto de modificar los artículos 5 y 8 del Reglamento para la Organización y Regulación de las Administradoras de Riesgos de Salud, a los fines de que
estén acorde con las facultades conferidas
a esta Superintendencia por el artículo 150,
Literales g) y h) de la Ley 87-01.
Propuesta para derogar el artículo 13 del
Reglamento de Apelaciones del CNSS.
Propuesta de Reglamento sobre el Subsidio
por Enfermedad Común.
Propuesta del Reglamento sobre el Subsidio de Maternidad y Lactancia.
SISALRIL
“Tu protección es nuestra Misión”
15
2007-2010 Informe de Gestión
• Propuesta de resolución para solucionar
los problemas de duplicidad de registros de
menores de edad en el SDSS.
• Propuesta para establecer como base mínima de cotización los salarios mínimos legales del sector público y privado, fijados por
el Comité Nacional de Salarios de la Secretaría de Estado de Trabajo y por el Gobierno
Central, respectivamente.
• Propuesta para la inclusión de las personas
mayores de 18 años y menores de 21 como
dependientes adicionales.
• Propuesta a los fines de que el Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS), en cumplimiento de lo establecido por los artículos
54, Párrafo II y 140, Párrafo II de la Ley No.
87-01, establezca el aporte porcentual al
Seguro Familiar de Salud de los pensionados y jubilados del Régimen Contributivo de
la Seguridad Social, a los fines que reciban
las prestaciones del Plan Básico de Salud
(PBS), denominado en su primera versión
Plan de Servicios de Salud (PDSS).
• Propuesta para la afiliación de las trabajadoras domésticas en la seguridad social.
• Propuesta para modificar el Art. 3 del Reglamento sobre Aspectos Generales de Afiliación al Seguro Familiar de Salud del Régimen Contributivo, con el objeto siguiente:
a) Que las ARS le den cobertura durante 60
días a los recién nacidos, sin contar con el
acta de nacimiento; y
b) Que las ARS le dieran cobertura a los afiliados durante 30 días, contados a partir de la
fecha en que empleador se haya atrasado
en el pago de las cotizaciones de la seguridad social.
• Propuesta de Normativa para regular el pro-
16
SISALRIL
“Tu protección es nuestra Misión”
•
•
•
•
cedimiento de inspección y control para el
pago de los subsidios de maternidad, lactancia y enfermedad común.
Propuesta para agregar un párrafo al artículo 22 del Reglamento de Infracciones y
Sanciones al SFS y SRL, con el objeto de
que la TSS cobre las multas del monto de la
dispersión de cápitas a las ARS.
Propuesta de un nuevo Reglamento de Riegos Laborales.
Revisión de la propuesta para modificar el
Reglamento del Régimen Subsidiado.
Revisión de la propuesta de Reglamento
del Régimen Contributivo Subsidiado.
Plan de Servicios de Salud (PDSS). Desde la
entrada en vigencia del Régimen Contributivo se
han realizado diversos estudios actuariales que
han permitido visualizar el crecimiento sostenido
del Plan de Servicios de Salud (PDSS), tanto en
la implementación de nuevas coberturas dentro del
Catálogo de Prestaciones de Servicios de Salud,
como en las características de la Cuota Moderadora Variable, Copago y Monto Máximo de Cobertura,
siempre teniendo como base la Solvencia Financiera de Sistema que soporta al Seguro Familiar de
Salud en su Régimen Contributivo.
Una vez puesto en marcha el Régimen Contributivo y a los tres meses de su inicio, se produjo
la ampliación del PDSS, estableciéndose nuevas
tarifas mínimas de honorarios profesionales, mediante las resoluciones No. 147-2007 y 149-08;
como consecuencia, se realiza la primera modificación a la cápita mensual. En ese sentido, en la
resolución 147-2007 se establece para el PDSS
una cápita por afiliado por mes equivalente RD$
620.00. Esta cápita será pagada por la Tesorería
de la Seguridad Social (TSS) a las ARS, acorde a
los procedimientos y normas establecidas.
Servicios de Odontología. Se elimina la gradualidad y se fija una Cuota Moderadora Variable para
los siguientes servicios: Consulta odontológica de
urgencia; Extracción cuerpo extraño; Extracción
dentaria; Incisión y drenaje de absceso; Tratamiento de la Gingivitis; y Tratamiento Osteomielitis.
Atenciones de Alto Costo. Se eliminó la gradualidad para los servicios de Hemodiálisis Renal y
Diálisis Peritoneal. Además se agregaron los tratamientos a Politraumatismos (trauma mayor) y a
Quemaduras Graves (3er. Grado). Igualmente se
amplió el límite por persona por año de RD$150,000
a RD$500,000 por prestación de servicios.
Incremento de los Procedimientos descritos en
el Plan de Servicios de Salud (PDSS). Mediante la Resolución 155-08, emitida el 10 de julio del
2008, fueron incluidos en el Catálogo Prestaciones del PDSS 62 procedimientos quirúrgicos sobre
Cardiopatías Congénitas y 28 procedimientos quirúrgicos sobre Cardiopatías Adquiridas
En Julio de 2009, la SISALRIL elabora la propuesta
de ampliación de PDSS y la somete al conocimiento del Consejo Nacional de la Seguridad Social
(CNSS). Dicha propuesta tiene como objetivo fortalecer el alcance del Seguro Familiar de Salud; a
la vez que procura coadyuvar a que los miembros
concejales del CNSS, y la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (SISALRIL), den cumplimiento al mandato expresado en el artículo 169 de
la citada Ley, el cual ordena la revisión y ampliación
del Plan Básico de Salud (PBS) cada 12 meses de
manera ordinaria, o dos veces al año de manera
extraordinaria. La propuesta está fundamentada en
las facultades que otorgan a la SISALRIL los artícu-
Informe de Gestión 2007-2010
los 175, 176 de la Ley 87-01 y sus Normas Complementarias.
Esta propuesta técnica, legal e institucional, toma
como base las informaciones colectadas desde la
Dirección de Información y Defensa del Afiliado
(DIDA), la Dirección de Servicios de Salud de Régimen Contributivo de la SISALRIL, así como las
propuestas hechas durante los últimos meses por
los representantes de las organizaciones sindicales y de empleadores que forman parte del Consejo Nacional de la Seguridad Social (CNSS), en un
proceso de intercambio y trabajo conjunto con la
SISALRIL. Adicionalmente, incorporan las coberturas que reflejaron una demanda no cubierta por el
actual PDSS y que fueron el resultado de las consultas realizadas por esta Superintendencia a las
Sociedades Médicas de Especialistas, en base al
estudio del comportamiento del sistema a lo largo
de más de 18 meses de implementación.
Para medir la factibilidad financiera de esta propuesta se consideraron los siguientes aspectos:
Recaudo y dispersión efectuados mensualmente
por la Tesorería de la Seguridad Social (TSS); Tendencia en la incorporación de nuevos afiliados al
sistema; Variación en los salarios promedios por
titular; Capitales acumulados del SFS para el componente de salud; Rendimientos financieros.
Asimismo, fue evaluado el impacto que han tenido
sobre el actual PDSS los costos de los servicios de
salud, particularmente en la siniestralidad. Además,
fue analizado el comportamiento de la inflación en
el sector salud, los gastos de administración y las
utilidades de dichas entidades.
Esta propuesta de ampliación del PDSS incluye:
incrementar los topes de cobertura; disminuir las
cuotas moderadoras variables; incluir nuevos procedimientos demandados por los afiliados; incluir
los medicamentos coadyuvantes para tratamientos
oncológicos y los medicamentos antirretrovirales
para el tratamientos de personas con VIH/SIDA;
disminuir el pago total por Hospitalización; e incrementar el número de Dependientes Adicionales
(Padres), cumpliendo con los principios rectores
del Sistema Dominicano de Seguridad Social.
Dada la complejidad del tema y de las expectativas
expresadas por los diferentes sectores representados en el CNSS, optamos por presentar diferentes
alternativas o paquetes de beneficios que pudieran
ser consensuados por los sectores, luego de la presentación detallada de esta propuesta por parte de
la Superintendencia de Salud y Riesgos.
La segunda modificación de cápita mensual, se
realiza el 10 de Septiembre de 2009 en base a la
Resolución del CNSS No. 219-02 correspondiente
al Acta No. 219 de la Sesión Ordinaria de la fecha
señalada.
La Resolución No. 219-02 aprueba el incremento
del per cápita del Régimen Contributivo del SFS de
RD$620.00 a RD$661.91, con efecto retroactivo al 1ro
de Agosto 2009, en base a la tasa de inflación acumulada calculada por el CNSS, para el periodo febrero
2008 a julio 2009, equivalente a 6.76% del IPC, arrojando un aumento de RD$ 41.91 de la cápita vigente.
Posteriormente a la segunda modificación de cápita mensual, se realizó un trabajo de conciliación de
las cifras entre la TSS y la SISALRIL, en términos
de Cotizantes, Titulares, Dependientes Directos y
Salario Promedio, así como la dinámica observada en los dos primeros años de vida del Régimen
Contributivo del SFS. A partir de esta información,
la SISALRIL elabora un informe llamado “Seguro
Familiar de Salud. Régimen Contributivo. Aumento de Cápita y Suficiencia Financiera. Septiembre
2009-Julio 2009. Análisis”. Dicho informe es presentado la Comisión de Salud del CNSS el 20 de
octubre en una reunión con.
A partir de la reunión del 20 de Octubre, la Comisión designada por el CNSS para evaluar el impacto del aumento de cápita del SFS de RD$661.91
a RD$691.48 sobre los ingresos y distribución que
realiza la TSS, se designó un equipo compuesto
por técnicos de la SISALRIL, UNIPAGO, la TSS y
el Banco Central de la República Dominicana, a los
fines de establecer una metodología de consenso
para el cálculo y proyecciones de la viabilidad financiera con el nuevo aumento de cápita propuesto.
Para visualizar la Suficiencia Financiera del Sistema, el equipo técnico realizó un trabajo de conciliación de las cifras y metodología, en términos de Cotizantes, Titulares, Dependientes Directos y Salario
Promedio, así como la dinámica observada durante
la vigencia histórica del SFS del Régimen Contributivo. En reunión del 27 de octubre se presenta el
trabajo conciliado denominado: “Suficiencia Financiera del Régimen Contributivo del Seguro Familiar
de Salud, a partir de la propuesta de incremento de
Cápita de RD$691.48”.
A partir de los resultados del modelo, se considera que la cápita de RD$691.48 no pone en peligro
la sostenibilidad financiera del sistema en el plazo
proyectado, ya que el fondo disponible al final de
Diciembre de 2011 es de RD$1,149.2 millones, sin
considerar los fondos acumulados al 31 de julio de
2009.
En Noviembre de 2009, la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales envió al CNSS una PROPUESTA DE AMPLIACIÓN DE BENEFICIOS DEL
PDSS en cumplimiento con el requerimiento que dicho organismo hizo el día 22 de Noviembre de 2009.
En la Propuesta presentada al Consejo se establece la inclusión los siguientes beneficios en el PDSS:
1. Alto Costo y Máximo Nivel de Complejidad,
aumento el límite máximo de cobertura a
SISALRIL
“Tu protección es nuestra Misión”
17
2007-2010 Informe de Gestión
RD$1,000, 000 (Aumento RD$500,000) sujeto
a un modelo de gradualidad a 18 meses.
2. Ampliación de Procedimientos (Emergencia,
Hospitalización y Quirúrgicos) en 1392 procedimientos nuevos.
3. Parto y Cesárea sin copago en el procedimiento del recibimiento del bebe en el parto normal
(Cobertura al 100%).
4. Cobertura de Medicamentos Oncológicos
Coadyuvantes al Tratamiento de Cáncer de
RD$90,000 por afiliado por año.
5. Inclusión de Servicios de Salud por Accidentes
de Tránsito a partir del 1ero. de Enero de 2010.
Los primeros cuatro beneficios fueron estimados a
un costo mensual de RD$69.39 por afiliado, aproximadamente igual a RD$60.00 por efecto de gradualidad en Alto Costo y Medicamentos Oncológicos.
Se planteó que la atención a la población afiliada por
Accidente de Tránsito se comenzara a cubrir a partir
de enero de 2010 y que la parte de la cápita fuese
pagada a más tardar con la revisión por efecto de
inflación a Agosto 2010.
En función del estudio de Suficiencia Financiera del
Régimen del Seguro Familiar de Salud y a partir de
la propuesta de ampliación de 2009, sometida al
CNSS, dicho órgano realiza la tercera modificación
de cápita y la tercera ampliación del PDSS.
Como resultado, el CNSS emite la resolución 22702 mediante la cual se incrementan algunos servicios
en el PDSS, a partir del año 2010, los cuales son
tomados de la propuesta de ampliación presentada
al CNSS en Junio de 2009. Estos beneficios serán
prestados por las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS) con un aumento de la cápita de RD$30.00,
a partir de la dispersión del mes de diciembre del año
2009, con lo cual la cápita mensual por afiliado se
establece en RD$721.48.
18
SISALRIL
“Tu protección es nuestra Misión”
Los beneficios incluidos en el PDSS fueron los siguientes:
1. Aumento del tope de Cobertura de Enfermedades
de Alto Costo y máximo nivel de complejidad
de RD$500,000.00 a RD$1,000,000.00, de
acuerdo a la gradualidad establecida en la Ley
87-01, sus Reglamentos y resoluciones de
SISALRIL.
2. Inclusión de 372 medicamentos.
3. Disminución de un 5% en el copago de los afiliados por concepto de cirugía; es decir, 90% a
cargo de las ARS y el 10% a cargo del afiliado.
4. Eliminación del copago en el procedimiento del
recibimiento del bebé en el parto normal, quedando el 100% a cargo de las ARS.
5. Disminución de un 10% del copago de los afiliados por concepto de Hemoterapia; es decir,
90% a cargo de la ARS y el 10% a cargo del
afiliado.
6. Cobertura de RD$90,000.00 por año por afiliado
para la incorporación de nuevos Medicamentos
coadyuvantes en tratamientos Oncológicos,
de acuerdo a la gradualidad establecida en la
Ley 87-01, sus Reglamentos y resoluciones de
SISALRIL.
De acuerdo a las Resoluciones establecidas por la
SISALRIL en el Párrafo I: Los servicios de salud por
Accidentes de Tránsito serán cubiertos a cargo de
las ARS a partir del 1ro. de enero 2010 hasta el 31
de diciembre 2010, sin cobro de prima y de manera
transitoria para el año 2010.
Revisión y Actualización del Catálogo de Medicamentos. Fueron revisados, actualizados y publicados los medicamentos incluidos en la oferta de las
prestaciones farmacéuticas ambulatorias del PDSS.
Para esto fue necesario evaluar el Cuadro Básico de
Medicamentos Esenciales aprobado por el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MISPAS), y
homologarlo con el Listado de Medicamentos Esenciales establecido en el PDSS. A partir de ese examen, se incorporaron fórmulas fundamentales para
ser utilizadas en el primer nivel de atención y se eliminaron aquellas fórmulas que están en desuso.
Asimismo, la Superintendencia de Salud formó
parte de la subcomisión creada por la Comisión de
Seguimiento a los trabajos del SFS, para el manejo del Reglamento de Prescripción y Dispendio de
Medicamentos, elaborar el formato de receta única, diseñar, en coordinación con la MISPAS y la
CERSS, los talleres de capacitación al personal de
salud sobre el uso de la Receta Única.
Planes Alternativos de Salud. Como parte de
la regularización y control del SFS en el régimen
subsidiado fueron introducidos mejoras en la evaluación de planes alternativos de salud, durante la
gestión 2007-2010 se pueden percibir las siguientes actividades y resultados:
Aprobación Planes Alternativos de Salud. Los Planes Alternativos de Salud sometidos por las ARS
activas y habilitadas, fueron evaluados en función
del artículo No. 4 de la Resolución No.157-03 del
CNSS, que establece los requisitos mínimos siguientes:
• Nombre y descripción de la cobertura del
Plan
• Suficiencia técnica y financiera de los planes a ofertar
• Precios y modalidad de pago del Plan
• Nombres de las PSS (Red de Prestadores
de Servicios de Salud) que participan en
cada plan y las coberturas que les son contratadas.
Informe de Gestión 2007-2010
• Base Legal, (Contrato de Aseguramiento)
Modelo de Evaluación de Planes de Salud. La
SISALRIL diseñó un Modelo de Evaluación Actuarial (MEVAC), a los fines de automatizar el proceso de validación de las Primas de Riesgo y Primas
Comerciales propuestas por las ARS en las coberturas de sus Planes Complementarios y Especiales
de Medicina Prepagada.
En el caso de los Planes Voluntarios o Independientes de Salud, hemos implementado como política
de aprobación, que estos deberán contener, como
mínimo, las coberturas ofrecidas en el Catálogo de
Prestaciones del Plan de Servicios de Salud, cuando la tarifa propuesta sea igual o exceda la cápita
vigente en el PDSS, para cuya evaluación contamos con tablas de frecuencia y costo de los servicios ofrecidos en el Plan de Servicios de Salud.
Certificación Notariada Planes Alternativos de
Salud Vigentes. En fecha 18 de Septiembre del
año 2009, se solicitó a todas las ARS la remisión
de una Certificación Notariada que relaciones todos los Planes Alternativos de Salud vigentes en
su cartera de asegurados, por los cuales reciban
prima o cuotas periódicamente, así como las condiciones particulares y generales de dichos planes
de salud.
La información recibida de las 28 ARS activas en
el sistema arrojó como resultado que 15/28 ARS
comercializan Planes Complementarios de Salud,
correspondiente al 35% (121) de los planes sometidos, 26/28 ARS comercializan Planes Voluntarios
o Independientes de Salud, para un 59% de los
planes remitidos en la CN , mientras que sólo 4/28
ARS venden Planes Especiales de Medicina Prepagada, equivalente al 6% de los Planes Alternativos de Salud sometidos por dichos empresas.
Adecuación del Modelo de Evaluación Actuarial
(MEVAC). A los fines de realizar el cálculo de la
Prima Comercial y Prima de Riesgo de las coberturas contempladas en las propuestas de los Planes
Alternativos de Salud, se realizó la adecuación del
Modelo de Evaluación para los mismos, conforme
a la ampliación e incorporación de nueva coberturas en el Plan de Servicios de Salud (PDSS) aprobado por el Consejo Nacional de Seguridad Social
(CNSS), mediante la Resolución No. 227-02 de fecha 21 de diciembre de 2009, cuya vigencia inició
el 01/01/2010.
Por consiguiente, se modificaron los parámetros
de los que parte la cobertura complementaria propuesta por las ARS en sus Planes Complementarios y Especiales de Medicina Prepagada, a los
fines de determinar el costo de ampliar las coberturas ofrecidas en el Catálogo del Plan de Servicios
de Salud, cubriendo total o parcialmente los Copago y las Cuotas Moderadoras establecidas para los
mismos.
Adicionalmente, la unidad de evaluación de los
Planes Alternativos de Salud, supervisa de manera rigurosa que los beneficios ofrecidos en los
planes de salud y adquiridos por los afiliados del
Régimen Contributivo correspondan a Coberturas
Complementarias para el caso de los Planes Complementarios y Especiales de Medicina Prepagada.
Así mismo, la política de aprobación de los Planes
Voluntarios o Independientes de Salud establece
que cuando la tarifa propuesta por la ARS sea igual
o exceda la cápita vigente en el PDSS, el mismo
deberá contener como mínimo las coberturas amparadas en el PDSS vigente, cuya evaluación contamos con tablas de frecuencia y costo de los servicios ofrecidos en el Plan de Servicios de Salud, lo
cual permite la regulación de esta Superintendencia en las tarifas del mercado para los mismos y
garantiza la protección del Plan Básico de Salud a
los afiliados que por su condición socioeconómica
no pertenecer al RC ni el RS , cuyo impacto social
tiene un mayor alcance que el resto de los planes
de salud.
i. Supervisión, vigilancia, fiscalización y
control
Fizcalización
2007
El esquema establecido en la ruta crítica para el
inicio del Régimen Contributivo del SFS abarcó una
efectiva gestión de supervisión y monitoreo a las
ARS, la cual se desarrolló mediante un proceso de
depuración a las empresas existentes, implementación de resoluciones y normativas, auditorias
operativas y financiera, y evaluación a los estados
financieros.
Amparándonos en los Literales d) y f), de los Art. 176
y 206 de la Ley 87-01, fueron levantadas auditarías a 16 de las ARS habilitadas, y ua a la ARLSS.
De igual modo, se levantaron auditarías focalizadas
a instrumentos financieros específicos de las ARS,
con la finalidad de comprobar y regular el cumplimiento de las atribuciones legales en torno al margen de solvencia, capital financiero y otros.
Los hallazgos de estas auditarías sirvieron de soporte a la SISALRIL para trazar lineamientos de
políticas orientadas a corregir las debilidades detectadas, y a la vez fortalecer el control interno y
funcionamiento de las ARS.
Además del dinámico proceso de supervisión que
mantenemos a las ARS y ARLSS, analizamos de
forma periódica los estados financieros de estas
SISALRIL
“Tu protección es nuestra Misión”
19
2007-2010 Informe de Gestión
empresas, dentro de los cuales destacamos algunas
evaluaciones efectuadas en períodos calves para el
cumplimiento de nuestra estrategia de trabajo:
2008
En el curso de este período se dio énfasis a la
evaluación del desempeño financiero del Régimen
Contributivo del SFS durante el primer año de ejecución del presenta entre sus principales realizaciones. Fueron objeto de dicha evaluación, las normativas, operaciones financieras, activo, pasivo y
patrimonio de las ARS, demanda de servicios,
frecuencia de los principales servicios médicos,
planes de salud, coberturas, relación contractual
entre las ARS y las PSS, supervisión a las ARS,
recaudo versus dispersión por parte de la TSS.
Este examen incluyó las principales resoluciones
con impacto en el SFS dictadas por la institución,
los mecanismos de control; es decir, los distintos
esquemas de captación de informaciones, componentes de gestión y las calificaciones de riesgos
de las ARS, evolución del PDSS y sus coberturas,
solvencia del SFS del Régimen Contributivo, afiliación, recaudo y dispersión, operaciones financieras, auditorias a las ARS, desempeño financiero
de las ARS, activos, pasivos y patrimonio, estados
de resultados y balance general por ARS. Otros
resultados evaluativos fueron: el Informe Análisis
del Excedente Financiero del PDSS; Análisis comparativo de los resultados de las ARS, Septiembre-Octubre 2008; y, auditorias financieras a las
Administradoras de Riesgos de Salud.
2009
En relación a la Gestión de Recepción de Estados
Financieros, se recibieron 308 Estados Financieros correspondientes al 2009, durante los primeros 11 meses del año:
20
SISALRIL
“Tu protección es nuestra Misión”
En lo concerniente a los Reportes Mensuales de
Evaluación Financiera de las ARS, se emitieron
186 Comunicaciones correspondientes a 10 meses del 2009, evaluando la evolución de los Resultados Financieros Mensuales de la ARS y la ARL.
Asimismo, para la evaluación conjunta de la salud
financiera y otras situaciones de, se realizaron 24
Reuniones con 17 las ARS.
Se realizaron 23 Auditorias a distintas ARS durante el período. Al 17 de diciembre, se concluyeron 23 auditorías. Se Realizaron 10 Auditorias
de manera “especial”, debido a circunstancias
especiales, tales como: Ajustes Económicos, lo
que resultó en la emisión de 38 recomendaciones que implicaron efectos económicos para las
ARS, entre ellos la elevación a RD$ 452 Millones
del monto involucrado. Los principales Motivos de
esos Ajustes Realizados se debieron a: Reconocimiento de Cuentas Incobrables por RD$195.2 MM
e insuficiencia en registros de Cuentas por Pagar
PSS por RD$186.2 MM.
2010
Durante este año fueron emitidas 10 comunicaciones a la TSS informando la Tasa de Interés Activa
Ponderada del Banco Central a fin de cobrar sobre, esa base, los recargos por pago atrasado a
los patronos, sus aportes y retenciones de los afiliados del SFS y SRL. La tasa de interés notificada
evolucionó desde un 4.63%, en Enero, hasta un
5.16%, en Octubre.
En lo referente a la gestión de recepción de Estados Financieros de las ARS, se recibieron 290
Estados Financieros, correspondientes al 2010,
durante los primeros 10 meses del año de los cuales el 75.5% fueron recibidos en fecha hábil, entre
el día 10 y 15 del mes, para un total de 219 y un
24.5% se recibieron fuera de fecha o pidieron pro-
rroga para su entrega, para un total de 71; estos
retrasos derivaron de los inconvenientes que presentaron durante el transcurso del año las ARS en
la implementación del nuevo Catálogo de Cuentas.
Reporte Mensual de Evaluación Financiera de las
ARS: Se emitieron 159 Comunicaciones correspondientes a 9 meses del 2010, evaluando la evolución de los Resultados Financieros Mensuales
de la ARS y la ARL.
Según las evaluaciones financieras realizadas al
mes de Septiembre 2010 se cerró con un Balance
positivo de RD$309,361,171 de excedente de inversión de las Reservas Técnicas de las ARS; es
decir, tres meses antes de las metas establecidas
a Diciembre del año en curso
Desarrollo e implementación de los Esquema
de carga y Volumen de registros de información de las ASR. La superintendencia cuenta con
una serie de formatos estandarizados, destinados
para la carga de las informaciones que son requeridas por nuestras áreas misionales a las ARS y
la ARL como parte del proceso de Supervisión y
Vigilancia de nuestro sistema de gestión. Estas
informaciones son remitidas por las ARS/ARL a
través del SIMON. Dichas informaciones son validadas, procesadas por el personal técnico de la
SISALRIL, para fines de toma de decisión, según
sean los resultados.
Esquema 0005: Balanzas de Comprobación:
ha sido diseñado con el objetivo de que las ARS
puedan reportar mensualmente los detalles de sus
operaciones financieras. Estas cargas han permitido tener las informaciones más oportunamente.
Estas informaciones financieras, cargadas en el
SIMON incluyen las del Balance General: Activos,
Pasivos y Capital; las del Estado de Beneficios y
Informe de Gestión 2007-2010
Beneficios Acumulados: Ingresos, Gastos y beneficios del periodo y de periodos anteriores. Tanto las
informaciones sobre desempeño del PDSS como
de los otros planes, están disponibles al público en
general a través de la página WEB de la SISALRIL,
dentro de la política de transparencia establecida
por esta Superintendencia.
Esquema 0026 y 0027: Prestadoras Institucionales y Médicos Independientes: han sido diseñados para la carga de la red de Proveedores de
Servicios de Salud contratados por las ARS. Estos
esquemas permiten que las ARS establezcan un
código único de prestador en sus diferentes tipos y
organicen una red integral de servicios a nivel nacional con unidades subrogadas, que cubran adecuadamente todas las prestaciones del Plan Básico
de Salud, según lo establece la Ley 87-01, en su
Art. 150, literal c).
En lo concerniente al esquema 0026, la SISALRIL
cuenta con un sistema de información para la Gestión de las visitas a las Proveedoras Institucionales
de servicios de Salud. A través de esta herramienta, la institución puede evaluar que las prestadoras cuentan con las condiciones pertinentes para la
correcta y oportuna atención a los afiliados.
Estos dos esquema 26 cuentan con un formato estándar. Dentro de las informaciones cargadas tenemos: nombres de las prestadoras con su domicilio y
tipos de servicios contratados, los cuales deben ser
actualizados y enviados a esta Superintendencia.
En este sentido damos seguimiento a las cargas
realizadas por las ARS, verificando las nuevas actualizaciones en su Red de PSS, de acuerdo a la
Resolución Administrativa no. 00139-07. En la actualidad las ARS tienen la facilidad de actualizar su
Red de PSS cuantas veces lo considere necesario
en un mismo mes.
Esquema 0031: Afiliados a Planes Complementarios: Ha sido diseñado para que las ARS, realicen
las cargas de sus afiliados al Régimen Contributivo, y que tienen un plan de Servicios complementario al Plan de Servicios de Salud (PDSS).
Esquema 0035: Prestaciones de Salud a los
Afiliados al SFS: En el mismo se recoge la información enviada por las ARS bajo parámetros predeterminados y estandarizados mediante una codificación única que proporciona un formato con un
lenguaje estándar entre todas las ARS.
La SISALRIL, a través de este conjunto mínimo básico de datos (Esquema 35), da seguimiento mensual a las reclamaciones pagadas por las ARS a
sus prestadoras contratadas. Sirviendo de base
para el análisis periódico del costo de la cápita del
PDSS.
La estructura del Esquema 35 está diseñada de tal
manera, que permite obtener información por grupo, subgrupo y cobertura que componen el PDSS.
Y se basa en la estructura de acceso a las prestaciones diseñadas en el Seguro Familiar de Salud.
Cada año se trabaja en la calidad y congruencia
de la información cargada por las ARS, realizando
diversos trabajos de validación de la información e
invitando a reuniones de trabajo con representantes de dichas entidades, donde se identifican los
principales problemas de carga de información y
las soluciones, para, de esta manera, lograr día a
día una mayor calidad de información.
El Esquema 35 es una de las herramientas usadas
por esta Superintendencia para dar seguimiento al
Costo en Salud pagado por cada una de las ARS,
y es considerado como el detalle de lo expresado
en los estados financieros de cada ARS en cuanto
al monto pagado a las PSS.
En tal sentido la Superintendencia cruza mes a
mes la información financiera con la información
cargada por las ARS para garantizar la calidad
de la información, fiscalizar y monitorear el cápita
dispersado a las ARS y permitiendo el análisis de
los precios con los que se están otorgando dichas
coberturas, para poder detectar las variaciones
y/o fluctuaciones provocadas por la inflación, así
como determinar los intervalos de confianza en
donde se mueve el monto promedio por cobertura
De igual modo, gracias a las informaciones suministradas a través del Esquema 35, la Superintendencia ha logrado obtener los datos estadísticos necesarios para calcular las frecuencias de
uso de cada procedimiento médico contenido en
el PDSS, identificando así dónde fue brindado el
servicio y garantizando el otorgamiento integral de
las coberturas. Con esta información la Superintendencia ha podido estimar correctamente hasta
el día de hoy el costo real del PDSS
Una vez estimado el costo del PDSS, la Superintendencia implementó un Modelo de Simulación Actuarial que recoge todas las variables del
SFS; tales como, como el salario promedio, tasas
de dependencia, número de titulares, dispersión
mensual, recaudo mensual, tasa de interés, entre otras; las cuales al ser proyectadas y simuladas permiten garantizar que la cápita calculada
es financieramente rentable para el Sistema Dominicana de Seguridad Social. A la fecha se han
reportado más de 40 millones de detalles de prestaciones de salud por parte de las ARS, mediante
esta herramienta.
Esquema 0040: Programación y Evaluación
Periódica de los Programas de Prevención y
Promoción (P y P) del PDSS: ha sido diseñado
y estructurado para cargar la Programación y Evaluación Periódica de los Programas de Promoción
y Prevención del PDSS. Es una estructura creada
SISALRIL
“Tu protección es nuestra Misión”
21
2007-2010 Informe de Gestión
a través del Sistema de Información y Monitoreo
Nacional (SIMON) que desde Enero 2009, permite
a las ARS remitir la información a través de una
plataaforma tecnológica eficaz y de fácil manejo.
A través de este Esquema la Superintendencia
inició el fortalecimiento de la gestión de las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS) en la
provisión de los Programas de Promoción y Prevención, la eficiencia del análisis de la información
correspondiente. Como resultados observamos
que después de la implementación del Esquema
40 hemos obtenido una notable mejoría la información remitida por parte de las ARS.
Sistema de Informaciones Estadísticas (SIE)
Con el objeto de mantener informada a la sociedad dominicana y a todos los actores del Sistema
Nacional de Salud; así como difundir los avances
logrados para la implementación del SFS y del
SRL, la SISALRIL dio un gran paso de avance con
la creación del Sistema de Informaciones Estadísticas (SIE) dentro del Sistema Información de Monitoreo Nacional (SIMON) que permite contar con
datos estadísticos de manera sistemática, integral
y oportuna, el cual es actualizado cada mes.
Las informaciones estadísticas que se encuentran
en el SIE-SIMON, permiten caracterizar las empresas y empleados que cotizan al SFS y al SRL,
el Recaudo, la Dispersión, la población afiliada en
el Régimen Contributivo y Régimen Subsidiado, la
población afiliada por Administradora de Riesgos
de Salud, la Red de Prestadoras de Servicios de
Salud, las Prestaciones de Servicios de Salud demandas por la población afiliada, la situación financiera de las ARS, entre otros temas. Todas las
informaciones están disponibles en la Intranet de
la SISALRIL que permite acceder de manera ágil
22
SISALRIL
“Tu protección es nuestra Misión”
y eficiente, adicionalmente cada usuario puede diseñar, estructurar y construir sus propias informaciones.
Se estructuró un Inventario de Informaciones Estadísticas que permite visualizar el contenido de
todo lo que está cargado en el SIE-SIMON. Para
cada tema organizado de la siguiente manera:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Dispersión a las ARS y ARL
Empleadores y Trabajadores (Cotizantes )
Afiliación al SFS
Recaudo SFS y SRL
Prestaciones de Salud:
5.1. Régimen Contributivo y
Régimen Subsidiado
5.2. FONAMAT.
Infraestructura de la red de Prestadoras
de Servicios de Salud
Estados Financieros
Subsidio Maternidad y Lactancia
El SIE-SIMON ha servido como base de información estadística para la preparación del Boletín
mensual SISALRILINFORMA, así como para la
preparación de las presentaciones que sobre el
avance del Sistema Dominicano de la Seguridad
Social se han realizado por parte del Superintendente y de los Directivos de la SISALRIL.
El Sistema de Informaciones Estadísticas (SIESIMON) se ha consolidado durante el 2010, pues
actualmente se encuentran representados todos
los componentes para el análisis de las informaciones del SFS y SRL. El acceso a este sistema
es de uso interno y cada vez más usuarios de la
institución lo utilizan para extraer información necesaria para sus diversas investigaciones.
Un reflejo de esta consolidación corresponde a los
Indicadores de Monitoreo de las ARS y El Sistema
de Indicadores de Monitoreo para la evaluación de
la suficiencia financiera del SFS.
Indicadores de Monitoreo de las ARS: Para
fortalecer y mejorar el Sistema de Informaciones
Estadísticas, se realizó una evaluación de los aspectos más importantes a tomar en cuenta para
visualizar la situación financiera y la claridad en
los pagos realizados de las ARS. Por tal razón, se
realizo un sistema de indicadores los cuales monitorean los siguientes aspectos de las ARS:
•
•
•
•
•
•
Montos pagados a las PSS
Estados Financieros
Reporte de Reclamaciones pagadas a las PSS
Grupos del PDSS reportados y los montos
pagados en el mismo.
Grupos y Subgrupos del PDSS no reportados.
Coberturas reportadas y no reportadas.
Con este instrumento se consigue disponer de información actualizada que permita hacer una evaluación rápida de la situación financiera en la que
se encuentran las ARS, contribuyendo a toma de
decisiones más sólidas, sin dejar de tener en cuenta la precisión requerida para nuestra institución.
Indicadores de Monitoreo para la evaluación de
la suficiencia financiera del SFS: es un proyecto
que tiene como objetivo sistematizar la interrelación del ciclo: Empresas-Empleados, Recaudo,
Individualización, Dispersión e Inversión en Salud,
que permita evaluar la suficiencia financiera de
manera sistemática, rápida y eficiente.
Hemos diezmado los soportes de bases de datos
integradas, que permitan realizar la revisión y la
integración de informaciones estadísticas e indicadores. Se tienen implementados 10 cuadros
Informe de Gestión 2007-2010
estadísticos que permiten obtener información por
ARS sobre Dispersión, Dispersión Oportuna, Monto pagado por las ARS a las PSS reportado en el
E35, Monto pagado por las ARS a las PSS reportado en los Estados Financieros, Monto Recaudado
por empresa y monto individualizado por la misma.
Coberturas otorgadas y reportadas en el E35 por
ARS, se tienen el histórico por ARS de las Coberturas nunca otorgadas o nunca reportadas en el E35,
entre otras.
Con la consolidación de este proyecto, el monitoreo del SFS y SRL, será cada vez más oportuno y
eficiente, y el tiempo invertido en la preparación de
informaciones estadísticas se minimizará para poder potenciar ese tiempo en el análisis de las tendencias de la información.
a. Régimen Subsidiado
Las acciones llevadas a cabo por el Estado Dominicano en materia de aseguramiento, destinadas
a eliminar la exclusión en salud, están orientadas
a garantizar el acceso de los ciudadanos a una
atención digna y efectiva, disminuyendo el impacto negativo tanto económico como social que provocan las enfermedades sobre la población y, en
lo particular, sobre los grupos sociales más vulnerables.
El Régimen Subsidiado se constituye en una poderosa herramienta de política pública de lucha contra
la pobreza, es la garantía que el Estado confiere
para que la población más pobre y su grupo familiar, puedan satisfacer sus necesidades y demandas de salud, a través de un adecuado acceso a los
servicios, sin que la capacidad de pago se convierta en una limitante.
La Superintendencia de Salud y Riesgos Labo-
rales, por razón de la Resolución Administrativa
No.121-2007, de fecha 29 de junio de 2007, creó la
Dirección de Aseguramiento para el Régimen Subsidiado, para la supervisión, monitoreo y control del
Seguro Nacional de Salud, en lo que respecta al
Régimen Subsidiado, asignándole las siguientes
atribuciones:
1. Auditar y fiscalizar la base de datos de los afiliados que debe seleccionar el Sistema Único de
Beneficiarios (SIUBEN) para dicho régimen;
2. Velar por la oportuna y correcta entrega de los
servicios de salud pagados por el Gobierno
Central a favor de los afiliados del régimen;
3. Supervisar el uso de los recursos públicos asignados al Seguro Nacional de Salud para la administración de los riesgos de salud del Régimen Subsidiado;
4. Ejecutar las políticas de supervisión, monitoreo
y control que respecto al Régimen Subsidiado
defina la Superintendencia;
5. Establecer las metodologías para el ejercicio
de la inspección, vigilancia y control del Seguro
Nacional de Salud, en lo que respecta al Régimen Subsidiado;
6. Organizar y elaborar los informes periódicos
que se le requieran sobre la marcha del aseguramiento del Régimen Subsidiado, presentarlos
ante el Superintendente y prestarle apoyo en
las sustentaciones y análisis que requiera;
7. Sugerir criterios y parámetros para el proceso
de afiliación de dicho régimen;
8. Organizar las visitas de inspección a las regiones donde se implemente el Régimen Subsidiado, con el objeto de comprobar que los afiliados
calificados por SIUBEN son efectivamente incluidos como beneficiarios de dicho régimen;
9. Supervisar a la Tesorería de la Seguridad So-
cial (TSS) en lo relativo a la distribución de los
aportes que realiza el Gobierno Central y transfiere al SENASA para el Régimen Subsidiado.
Esta Dirección fundamenta sus operaciones en
las funciones de la SISALRIL establecidas por la
Ley 87-01, del 9 de mayo de 2001 y sus normas
complementarias; el Reglamento sobre el Seguro
Familiar de Salud y Plan Básico de Salud, aprobado por el Consejo Nacional de la Seguridad Social
(CNSS), mediante Resolución 48-13 del 10 de octubre de 2002, promulgado mediante Decreto 7403 de fecha 31 de enero de 2003; Reglamento para
la Organización y Regulación de las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS), aprobado por el
Consejo Nacional de la Seguridad Social (CNSS),
mediante Resolución 47-04 del 03 de octubre de
2002, promulgado mediante Decreto 72-03 de fecha 31 de enero de 2003; Reglamento del Régimen
Subsidiado del Sistema Dominicano de Seguridad
Social, aprobado por el Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS), mediante Resolución 56-03
del 28 de Noviembre y Resolución 74-02 del 15 de
Mayo de 2003, así como las Resoluciones y Disposiciones emanadas por autoridad competente
relacionadas con el Seguro Familiar de Salud del
Régimen Subsidiado.
i. Regulación
En 2009, la Dirección presentó dos (2) propuestas
de revisión a Reglamento: a. Reglamento del Plan
de Servicios de Salud Especial Transitorio para
Pensionados y Jubilados, d/f octubre 2 de 2009,
tramitación interna SISALRIL y
b. Propuesta de
modificación al Reglamento del Régimen Subsidiado del Sistema Dominicano de Seguridad Social,
d/f octubre 14 de 2009, que fue tramitada al CNSS
SISALRIL
“Tu protección es nuestra Misión”
23
2007-2010 Informe de Gestión
mediante Oficio SISALRIL No.006047, d/f octubre
30 de 2009.
ii. Supervisión y Vigilancia
Durante el periodo 2007-2010, la Dirección de
Aseguramiento para el Régimen Subsidiado ha
trabajado por la optimización de los mecanismos
institucionales para la supervisión y vigilancia de
la gestión del riesgo en salud desarrollada por el
Seguro Nacional de Salud; sistematizando el uso
de nuevas herramientas de supervisión, monitoreo
y control de los procesos de aseguramiento; así
como el monitoreo de la efectividad de las actividades realizadas en los diferentes niveles de atención
y de la eficiencia del gasto en salud en el Régimen
Subsidiado; el seguimiento a la calidad percibida
de la atención por los afiliados del Seguro Familiar
de Salud en el Régimen Subsidiado; el seguimiento
a la información estadística relacionada con el uso
de los servicios sanitarios y del nivel de actualización de la base de datos de afiliados con respecto
a los criterios de elegibilidad definidos por el Sistema único de Beneficiarios (SIUBEN), con relación
a las novedades periódicas; la operatividad y nivel
de cumplimiento del contrato entre los Servicios
Regionales de Salud (SRS) y el SENASA para la
prestación de servicios de salud a los afiliados del
Régimen Subsidiado.
En adición a estas responsabilidades que le son
propias a la Dirección, el seguimiento a Estancias
Infantiles y al Plan de Servicios de Salud Especial y
Transitorio para Pensionados y Jubilados del Estado, movieron acciones hacia supervisiones orientadas a monitorear la calidad de la prestación de
los Servicios de Estancias Infantiles y sobre aspectos relacionados con las operaciones de la Administradora de Estancias Infantiles. De igual modo,
24
SISALRIL
“Tu protección es nuestra Misión”
acciones encaminadas al seguimiento del proceso
de inscripción y carnetización de pensionados y jubilados al Plan de Servicios de de Salud Especial y
Transitorio en las tres Administradoras de Riesgos
de Salud responsables de este proceso: Seguro
Nacional de Salud (SENASA), Seguro Médico para
Maestros (SEMMA) y Salud Segura (ARS SS), así
como conocer las gestiones hechas por estas ARS
para hacer efectivo los derechos en este segmento
de la población beneficiada por el Sistema Dominicano de Seguridad Social.
Las actividades en el cuatrienio en materia de supervisión y vigilancia llevadas a cabo por la Dirección se han orientado a dar seguimiento a los aspectos relacionados con la identificación, selección
y priorización de beneficiarios del Régimen Subsidiado, encaminando esfuerzos en la verificación de
la correcta aplicación de las normas de identificación, selección y priorización definidas en el Decreto
No.143-05 de fecha 21 de marzo de 2005 y el Manual de Operaciones del SIUBEN editado en mayo
de ese año. Con ello, acciones dirigidas a garantizar
el ejercicio del derecho por parte de los beneficiarios
seleccionados para ingresar como afiliados al Seguro Familiar de Salud en el Régimen Subsidiado.
Las acciones por ante el Seguro Nacional de Salud
se han dirigido hacia lo administrativo, técnico, legal y económico.
En lo administrativo, se refirió a acciones que importaron la gestión respecto de los documentos e
instrumentos organizacionales constitutivos, de los
procesos y de las situaciones previstas y extraordinarias, según la normatividad y las sanas prácticas
administrativas.
Las acciones dirigidas a los aspectos técnicos consignaron lo relativo al control y seguimiento de los
procesos de producción de bienes y servicios prestados, guiados por las normas técnicas, esquemas,
los modelos y las especificaciones emanadas del
Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS) y
de la propia Superintendencia de Salud y Riesgos
Laborales.
En cuanto a las acciones atinentes al ordenamiento
legal se refirieron al control y seguimiento de los
aspectos legales y normativos, de los contratos, referidos al perfeccionamiento, los plazos, las garantías, los compromisos contraídos entre las Partes,
las sanciones, las adiciones y sus modificaciones.
Durante 2007-2010, la Dirección ha actuado, como
instancia de la SISALRIL, en condición delegada
por el Estado Dominicano, fiscalizando que en la
práctica las inversiones se realicen sobre la necesidad real y los principios de economía, eficiencia
y eficacia, de modo que los actores involucrados
en el Régimen Subsidiado cumplan con las normas
vigentes.
El nuevo enfoque de supervisión, vigilancia y control que se hizo evidente a partir del mes de abril
de 2008, consideró aquellos aspectos claves, que
podrían afectar la estabilidad o solvencia del SENASA, atendiendo tanto a los factores cuantitativos
como, en particular, los cualitativos de la gestión,
vinculados con la calidad de la dirección, la consistencia e integridad de los procesos y políticas que
han definido, la oportunidad y fidelidad del sistema
de información, así como la rigurosidad y efectividad del procedimiento para la administración de
riesgos.
De igual modo, se encaminaron acciones hacia la
identificación, comunicación y resolución temprana,
de manera conjunta, de los problemas detectados,
promoviendo la adopción de medidas correctivas,
con énfasis en el análisis prospectivo, atendiendo
al objetivo de estabilidad futura del SENASA y del
Sistema Dominicano de Seguridad Social, en su
conjunto.
Informe de Gestión 2007-2010
Esta perspectiva ha favorecido el cumplimiento
de los cometidos estratégicos de la Dirección de
una manera más eficaz y eficiente, al tiempo que
aproxima a los actores claves del proceso al cumplimiento de los mandatos de ley y a los estándares esperados por la SISALRIL. La revisión de la
metodología de supervisión in situ del SENASA,
constituye un proceso de evaluación integral que
facilita una calificación de la institución y que a su
vez mueve hacia un plan de acciones a ser definido tanto por la SISALRIL como por el SENASA en
el período inmediato sucesivo, acciones crecientes en intensidad e impacto en función del riesgo
detectado.
A su vez, se han fortalecido los procedimientos
de monitoreo y seguimiento a distancia teniendo como base a la información que se recoge de
los esquemas 0035, 0040, 0026 y 0027 métodos
de reportes diferenciados consistentes con los
requerimientos para el seguimiento e indexación
del PBS y de la oferta de servicios.
Como apoyo a estas tareas de supervisión de
la Dirección de Aseguramiento para el Régimen
Subsidiado, la Dirección Técnica desarrolló un
modelo interno de proyección de la afiliación, del
comportamiento financiero y sobre la siniestralidad que permite realizar ejercicios de simulación,
generando distintos escenarios probables, lo que
facilita la toma de decisiones institucional.
De igual modo, se definieron cuatro iniciativas
estratégicas sobre las se encaminaron importantes esfuerzos hacia su concretización en: a.
implementación de un Subsistema de Información para la Supervisión y Control de la Gestión
del Riesgo; b. diseño del Sistema de Acreditación de los Servicios de Salud en Prestadores
Institucionales; c. evaluación de la afiliación al
Régimen Subsidiado y d. Validación de los nú-
cleos familiares en el Régimen Subsidiado.
A través de estas iniciativas la Dirección ha sentado bases en procura de proveer información
completa y precisa de la cobertura, oportunidad y
adecuación de los procesos de identificación de
beneficiarios, afiliación, aseguramiento y activación de derechos de la población afiliada; generar
información de calidad para apoyar el monitoreo
y evaluación de la gestión y vigilancia del riesgo
y la siniestralidad en salud; proveer información
sobre la capacidad de las Prestadoras de Servicios de Salud (PSS) públicas y el Seguro Nacional de Salud de gestionar y producir la oferta del
Plan Básico de Salud (PBS) y producir información para apoyar el monitoreo y evaluación del
desempeño de la prestación de los servicios a la
población afiliada dentro del marco conceptual y
operativo del Subsistema de Información para la
Supervisión y Control de la Gestión del Riesgo.
Estas iniciativas permitieron la definición de 133
indicadores que se inscriben dentro de cuatro
grandes componentes: 1. Gestión de afiliación y
aseguramiento de beneficiarios; 2. Prestación de
servicios de salud; 3. Gestión financiera y 4. Participación social y satisfacción de los afiliados.
Los cuales miden: a. eficacia; b. eficiencia; c.
sostenibilidad; d. equidad; e. ingreso neto; f. gastos incurridos; g. siniestralidad; h. coberturas; i.
reclamos; j. crecimiento; liquidez; k. satisfacción;
l. participación; m. calidad; n. recursos humanos;
o. recursos físicos e infraestructura, entre otros.
Estas herramientas han provisto a la Dirección
de elementos para la evaluación periódica de la
cartera u oferta de Servicios de Salud declarada
por un Prestador de Servicios de Salud (PSS) y
con ello establecer los niveles de cumplimiento
que pueden alcanzar de una serie de estándares
óptimos y posibles, orientados a promover accio-
nes de mejoramiento continuo de la calidad de
atención. La misma se conformó sobre la base
de experiencias nacionales e internacionales,
sustentada en las normas vigentes y se expresa
en 20 componentes, 72 estándares; 21 atributos
y trescientos setenta y cinco (375) criterios.
De igual modo, ellas han permitido asegurar que
durante la ejecución física de la afiliación al Régimen Subsidiado por el SENASA se cumple con
las disposiciones técnicas, legales, reglamentarias dispuestas en el marco legal y normativo
vigente en lo referente a la conformación de los
núcleos familiares.
Para la supervisión y vigilancia de las acciones
desarrolladas por los actores del sistema, la Dirección trabajó durante 2007-2010 en el diseño,
formulación y readecuación de 11 instrumentos
de supervisión y vigilancia, con indicadores puntuales de medición del desempeño del SENASA
y las PSS, así como en lo relacionado con la Administración y la Prestación de los Servicios de
Estancias Infantiles y en lo concerniente con las
operaciones del Plan de Servicios de Salud Especial y Transitorio para Pensionados y Jubilados
del Estado.
Durante el cuatrienio la ejecución de trabajos de
campo completó unas 400 intervenciones para
supervisión, que abarcó los 148 hospitales de la
red de PSS pública del SENASA, 114 Unidades
de Atención Primaria, 28 puntos de carnetización,
9 Servicios Regionales, 10 gerencias regionales
del SENASA, Servicios de Estancias Infantiles,
a la Administradora de Estancias Infantiles, a las
Administradoras de Riesgos involucradas en el
Plan de Servicios de Salud Especial y Transitorio para Pensionados y Jubilados (Salud Segura,
SEMMA y SENASA), entre otros, en todo el territorio nacional.
SISALRIL
“Tu protección es nuestra Misión”
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2007-2010 Informe de Gestión
2 SEGURO DE RIESGOS LABORALES (SRL)
26
SISALRIL
“Tu protección es nuestra Misión”
Informe de Gestión 2007-2010
a. Regulación
Durante los años del 2007 al 2010 la SISALRIL
dictó las siguientes resoluciones para la aplicación
del Seguro de Riesgos Laborales:
1) Resolución Administrativa No.115-2007, mediante la cual SISALRIL ordena a la ARL continuar utilizando el Manual de Referencia para
la Evaluación y Calificación de la Discapacidad, hasta tanto sea aprobado un Manual definitivo por el CNSS.
2) Resolución Administrativa No.118-2007, que
modificó la Resolución Administrativa No. 622005, que regula el otorgamiento de prestaciones a los afiliados del Sistema y beneficiarios
no afiliados al Seguro de Riesgos Laborales.
3) Resolución Administrativa No.134-2007, mediante la cual se ordena a la ARL tomar decisión en un plazo de 30 días respecto de las
reclamaciones sobre accidentes de trabajo o
enfermedades profesionales.
4) Resolución Administrativa No.136-2007, que
prohíbe a la ARLSS realizar transferencias de
fondos provenientes del Seguro de Riesgos
Laborales a cuentas ajenas a la gestión de la
administración de los riesgos laborales.
5) Resolución Administrativa No.151-2008, que
establece un sistema de reparto simple y de
reparto de capitales constitutivos para la ARL.
6) Resolución Administrativa No.161-2008, sobre
el Uso de Comisiones Médicas Regionales y
Tarifas de Indemnizaciones para el Seguro de
Riesgos Laborales.
7) Resolución Administrativa No.160-2008, sobre
intereses por mora en el pago de las cotizaciones del SFS y SRL.
8) Resolución Administrativa No.162-2009, sobre
el Catálogo de Cuentas para las ARS, SENASA y ARLSS.
9) Resolución Administrativa No.163-2009, que
establece el pleno de retención, reaseguro y reservas técnicas para ARS, SENASA y
ARLSS
10)Resolución Administrativa No.165-2009, que
ordena a las ARS y ARS el pago a las PSS
públicas o privadas que no son parte de la red
por asistencia médica de emergencias prestadas a los afiliados del régimen contributivo.
De conformidad con lo establecido por los artículos 188 y 208 de la Ley No. 87-01 y los artículos
13, 38 y 39 del Reglamento sobre el Seguro de
Riesgos Laborales, la Superintendencia de Salud
y Riesgos Laborales (SISALRIL) tiene plena competencia para conocer de los recursos de inconformidad contra las decisiones de la Administradora
de Riesgos Laborales Salud Segura del Instituto
Dominicano de Seguros Sociales (IDSS), con motivo de la negación de prestaciones del Seguro
de Riesgos Laborales o la demora en otorgarlas,
como consecuencia de accidentes de trabajo o
enfermedades profesionales.
En ese sentido, durante los años del 2007 al 2010
la SISALRIL ha dictado dieciocho (18) resoluciones con motivo de los recursos de inconformidad
interpuestos por los trabajadores contra las decisiones de la ARLSS, relativas a la negación de
prestaciones por accidentes de trabajo o enfermedades profesionales.
b. Supervisión y Vigilancia
La SISALRIL cuenta con 5 esquemas para la recepción de informes periódicos por parte de la Administradora de Riesgos Laborales Salud Segura.
• Esquema 0050 (Reporte de los Registro
de las notificaciones y reclamaciones mensuales en la ARLSS).
• Esquema 0051 (Reporte de los accidentes
de trabajo y enfermedades profesionales
reconocidos y registrados por la ARLSS).
• Esquema 0052 (Reporte de Enfermedades
Profesionales).
• Esquema 0053 (Reporte de Beneficiarios
de Prestaciones Económicas del Seguro
de Riesgos Laborales).
• Esquema 0054 (Reporte de pagos derivados de las prestaciones en especie del
SRL).
SISALRIL
“Tu protección es nuestra Misión”
27
2007-2010 Informe de Gestión
Para el Seguro de Riesgos Laborales, la institución cuenta con una serie de Vistas Materializadas
Estadísticas provistas por TSS y UNIPAGO, que
proveen a la Superintendencia de una mayor independencia en el manejo de las informaciones
para la generación de las estadísticas del Seguro
de Riesgos Laborales, en sus procesos de Recaudo e Individualización.
Nuestra gestión, iniciada en el 2007 se caracterizó
por fortalecer la captación de las informaciones relacionadas a los componentes de Afiliación, Gestión de Aseguramiento y Gestión de Beneficios
del SRL, esto se realizó sobre el rediseño de las
variables relacionadas a la cartera de empresas
y trabajadores afiliados al SDSS y fortaleciendo
el sistema y metodología de la captación de las
informaciones administrativas y financieras de la
ARLSS de acuerdo alcance señalado en el Art.
206 de la Ley 87-01.
Respecto al componente de Afiliación, la gestión
de supervisión ha obtenido resultados importantes y por las cuales ha realizado observaciones
a la TSS relacionadas a la metodología de cálculo de las dispersiones (corregida), eliminación de
empresas constituidas por menos de dos trabajadores (corregida), recomendaciones de establecer
piso salarial para cotizaciones (acogida), corrección espontánea de las categoría de riesgos por
rama de actividad económica de las empresas de
28
SISALRIL
“Tu protección es nuestra Misión”
acuerdo al anexo del Reglamento vigente (en proceso).
En el año 2007, se realiza la primera auditoría a la
gestión operativa y financiera a la gestión 2006 de
la ARLSS, identificando hallazgos y recomendando correctivos y acciones de mejora continua, sin
dejar de mencionar, las acciones de seguimiento
con auditorías soportadas sobre hallazgos anteriores.
La SISALRIL ha realizado 4 auditorías anuales de
las cuales han sido aprobadas y publicadas tres
en el período 2007-2010 (aplicadas a la gestión
de la ARLSS 2006,2007,2008 y 2009); asimismo,
ante las alertas de indicadores del proceso de supervisión y vigilancia se han realizado arqueos y
auditorías puntuales a cuentas administrativas,
egresos por gastos médicos, a los subsidios, a las
indemnizaciones, a las pensiones por discapacidad y sobrevivencia, al programa de Prevención
de Riesgos Laborales y al Plan de medios aprobado por esta SISALRIL.
a los beneficios del SRL. Actualmente se rige por
un Reglamento Interno realizado y sometido por la
SISALRIL al CNSS en fecha 03/10/2008. La puesta en marcha de la CTD-SRL se realiza en fecha
18 de junio del 2009.
A la fecha del presente informe la SISALRIL ha
realizado 21 sesiones de trabajo, ninguna suspendida por falta de quórum, en estas sesiones convocadas por la SISALRIL se han revisado 587 expedientes de afiliados que reclaman prestaciones
por discapacidad permanente (indemnizaciones y
pensiones), de los cuáles la CTD-SRL se ha pronunciado mediante la certificación de dictámenes
enviados por las Comisiones Médicas Regionales
de 428 expedientes.
d. Iniciativas
En el contexto de iniciativas y facultados por el Artículo 176 literal (k) de la Ley 87-01, respecto al
SRL mencionamos:
c. Certificación de la discapacidad 2007.
permanente
Propuesta de Normativa de Accidente en TrayecEn el mes de junio del 2009, la SISALRIL activa
y preside la Comisión Técnica de la Discapacidad
para el Seguro de Riesgos Laborales (CTD-SRL),
creada por Resolución del CNSS No. 190-06 d/f
18 de septiembre del 2008, como estrategia para
unificar el Sistema de Evaluación y Valoración de
la Discapacidad, representa la puerta de entrada
to, 30 de mayo, 2007 mediante oficio SISALRIL
No. 30/05/2007 (aprobada por el CNSS mediante
Res. No. 168-02 d/f 04/10/2007 y modificada con
nuestra participación Res. CNSS No.255-03 d/f
11/11/2010)
2008.
Propuesta de Reglamento de la Comisión Técni-
Informe de Gestión 2007-2010
ca de Discapacidad para el SRL (SISALRIL No.
1965 d/f 03/09/2008), por disposición del CNSS
No.190-06 d/f 18/09/2008.
2009.
Colaboradores y Coautores del proyecto Plan Nacional de Seguridad y Salud en el Trabajo (D24154
y D 24550).
*La SISALRIL es miembro Titular del Consejo Nacional de Seguridad y Salud Ocupacional (CONSSO), órgano asesor del Ministerio de Trabajo.
La SISALRIL respaldó el plan de medios de la
ARLSS con el objetivo de fomentar la notificación
de los accidentes de trabajo y enfermedades profesionales, así como el derecho a reclamar los be-
neficios del SRL.
Sometió al CNSS una propuesta de nuevo Reglamento del Seguro de Riesgos Laborales (actualmente en Comisión CNSS. Res. CNSS No.234-02
d/f 11/03/2010)
Acuerdo SISALRIL, CONADIS y SIPEN para el fomento y desarrollo de la oferta académica en materia de Discapacidad.
2010.
Propuesta de modificación a la Normativa de
Accidentes en Trayecto (SISALRIL No. 8185 d/f
05/05/2010), por disposición del CNSS No. 23602 d/f 08/04/2010.
Cooperación Técnica bajo el Acuerdo SISALRILSIPEN-CONADIS en 1er. Diplomado de Evaluación y Valoración de la Discapacidad con el aval
INTEC.
Propuesta que regula el ámbito operacional de las
Comisiones Médicas Regionales y Comisión Médica Nacional (SISALRIL No.8608 d/f 11/06/2010)
SISALRIL propone al CNSS dignificar las pensiones a través de establecer un piso y actualización
de los mismos dados los bajos salarios, el tope
cotizable y la metodología actual del cálculo de las
pensiones; así mismo reitera solicitud de extender
el SFS a los pensionados por sobrevivencia (SISALRIL No.10594 d/f 09/11/2010).
SISALRIL
“Tu protección es nuestra Misión”
29
2007-2010 Informe de Gestión
3 SUBSIDIOS
30
SISALRIL
“Tu protección es nuestra Misión”
Informe de Gestión 2007-2010
a. Diseño e Implementación
Por mandato de la Ley 87-01 en sus artículos 131
y 132, la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (SISALRIL) inició en enero del año 2008
la revisión y elaboración de la normativa para viabilizar una efectiva y eficaz implementación de los
Subsidios por Maternidad y Subsidios por Lactancia a partir del 1ro de Septiembre del 2008; dejando
las bases para que desde el 1ro de Septiembre del
2009 iniciara el Subsidio por Enfermedad Común y
Accidente No Laboral.
En 2008, por instrucciones del Superintendente,
fue creada la Dirección de Control de Subsidios,
con la responsabilidad de diseñar y estructurar los
mecanismos técnicos y operativos para garantizar
el otorgamiento de dichos beneficios a los afiliados
y afiliadas, cotizantes del régimen contributivo del
Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS).
Para ello, se definieron los siguientes objetivos del
proyecto:
a) Elaborar la Normativa Legal (Reglamentos
y Resoluciones) acorde a la realidad del
SDSS.
b) Diseñar un sistema ágil, costo efectivo y
transparente.
c) Establecer los controles necesarios para
garantizar la sostenibilidad del sistema.
Conscientes de que era necesaria una plataforma
tecnológica lo suficientemente robusta para este
proyecto, se contrataron asesores y empresas de
alto prestigio con el objeto de proveer al nuevo Sistema de Información y Pago de Subsidios (SIPS) de
herramientas modernas, íntegras y con un alto nivel de calidad, adquiriendo la Plataforma Microsoft
Dynamics GP, incluyéndose el CRM de Microsoft,
colocándose así un software de escala mundial.
La SISALRIL formalizó acuerdos de subrogación
operativo y desarrollo de productos con la Tesorería
de la Seguridad Social (TSS), la empresa Procesadora de Base de Datos (UNIPAGO), el Banco de
Reservas de la República Dominicana y el Banco
Popular Dominicano (en su momento banco concentrador del SDSS). Se creó una ventanilla a través del Sistema Único de Información y Recaudo
(SUIR) para que los empleadores gestionaran sus
solicitudes de subsidios.
Conjuntamente con la Dirección de Información y
Defensa de los Afiliados (DIDA), se elaboró una
campaña de orientación y capacitación, radial y televisiva; agregándose talleres de formación a los
empleadores, afiliados, asociaciones empresariales, promotores de salud y gremios de trabajadores
de todo el país, como una forma de orientar y difundir los cambios que habrían de experimentarse con
la entrada en vigencia de los subsidios.
En adición, la Confederación Patronal Dominicana
(COPARDOM) y la SISALRIL desarrollaron una
intensa jornada de capacitación mediante talleres,
alcanzando a capacitar a más de 2,000 empresas
a nivel nacional en todos los subsidios y creando
consciencia de dar un buen uso a los beneficios
que se derivan de los subsidios para los empleadores y los trabajadores.
A esto se unió la incorporación en la SISALRIL
de un moderno centro de contacto (Call Center)
que orienta, monitorea y da servicio a los requerimientos de los usuarios. Este centro cuenta con operadores altamente capacitados para
atender todos los requerimientos de los usuarios.
Con la conjunción y logística de un gran equipo de
personas, el 1ro de Septiembre del 2008 la SISALRIL puso en vigencia el Subsidio por Maternidad y
el Subsidio por Lactancia. El 1ro de Septiembre del
2009, luego de un intenso año que sumó en esfuerzos y recursos, la SISALRIL implementó el Subsidio por Enfermedad Común y Accidente No Laboral;
dando la gestión del Sr. Superintendente fiel cumplimiento al mandato que la Ley en su Artículo 140,
Párrafo IV de encargarse de los Subsidios.
b. Otorgamiento de beneficios
El mecanismo que utiliza la SISALRIL para entregar los subsidios a los beneficiarios es el método
de reembolso al empleador para Maternidad y Enfermedad Común. El empleador debe avanzar al
trabajador el monto aprobado, luego la SISALRIL
realiza un crédito a la Notificación de Pago del empleador en la TSS o transfiere a la cuenta bancaria
que el empleador registra en la TSS siempre que
esté al día en el pago a la Seguridad Social.
El Subsidio de Lactancia es transferido directamente a la madre, a través de una cuenta bancaria
aperturada por la SISALRIL en el Banco de Reservas, garantizando que la madre reciba directamente el beneficio aprobado.
Considerando de alta prioridad para la SISALRIL
la protección de los afiliados, se obtuvo la certificación de parte de la Dirección General de Impuestos
Internos de que los Subsidios por Enfermedad Común que recibieran los afiliados están exentos del
pago de impuesto sobre la renta.
SISALRIL
“Tu protección es nuestra Misión”
31
2007-2010 Informe de Gestión
Fig. 1 (Cantidad de Subsidios Aprobados Septiembre 2008 a Noviembre 2010
Desde que iniciaron los subsidios a la fecha,
la SISALRIL ha aprobado 90,473 subsidios,
los cuales se distribuyen de la siguiente manera: 36,611 Subsidios por Maternidad, 27,139
Subsidios por Lactancia y 26,723 Subsidios
por Enfermedad Común.
Éstos han generado a su vez compromisos y pagos ascen-
32
SISALRIL
“Tu protección es nuestra Misión”
Fig. 2 (Montos en Millones de RD$ Subsidios Aprobados de Septiembre 2008 a Noviembre 2010)
dentes a RD$1,243,802,335.08 para Maternidad, RD$287,538,468.72 para Lactancia y
RD$106,667,539.03 para Enfermedad Común
y Accidente No Laboral, que en total suman
RD$1,638,008,342.83. (Ver Fig. 1 y 2).
Estos valores provienen del Recaudo que capta la
SISALRIL del pago que realizan los trabajadores y
empleadores a la Seguridad Social. Dichos fondos
son cobrados por la TSS y transferidos a la SISALRIL, que a su vez los transfiere a los Beneficiarios.
Actualmente el aporte es de un 0.43% de los salarios cotizables, de los cuales el trabajador aporta el
30% mientras que el 70% lo aporta el empleador.
Informe de Gestión 2007-2010
c. Regulación
La base legal que sustenta los Subsidios se encuentra en los Artículos 131, 132 y 140 de la Ley 87-01,
modificada por la Ley 188-07. A esto se agregan los
reglamentos que fueron sometidos por la SISALRIL ante el Consejo Nacional de la Seguridad Social (CNSS). Dichos reglamentos son: Reglamento
Sobre el Subsidio por Maternidad y el Subsidio por
Lactancia, modificado mediante la Resolución 18501 del 14 de julio del 2008 y el Reglamento Sobre
el Subsidio por Enfermedad Común, aprobado en
Agosto del 2009 mediante la Resolución 214-01.
Con esta normativa la SISALRIL elaboró los mecanismos operativos y estableció las normas complementarias que indica la Ley y los reglamentos
para garantizar la entrega de los subsidios, por ello
fueron elaboradas las resoluciones 00157-08 del
30 de julio del 2008 que Regula el Procedimiento
para la entrega de los Subsidios por Maternidad y
Lactancia; y la 00172-2009 del 31 de agosto del
2009 que regula el procedimiento para la entrega
del Subsidio por Enfermedad Común y Accidente
No Laboral. Éstos, unido al artículo 12 de La Ley
87-01, han constituido la base fundamental del proceso de regulación de los subsidios.
d. Supervisión y Control
Para la verificación de la eficacia de la entrega de
los subsidios por Maternidad, Lactancia, Enfermedad Común y Accidente No Laboral, SISALRIL dentro de la Dirección de Control de Subsidios, integró
un equipo que de manera permanente supervisa
las aprobaciones y desembolsos de los subsidios,
mediante un moderno Software de Auditoria que
valida las posibles inconsistencias en las solicitudes reportadas.
RIL recibió un primer aporte para la cuenta de
Subsidios por RD$70,201,596.26. Incluyendo dicho monto, hasta la fecha la SISALRIL ha recibido
RD$1,777,090,794.58, por concepto de aportes corrientes (0.43%), Recargos, Intereses y Multas.
Este equipo ha sido estructurado para monitorear
las operaciones en los eventos de salud que las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS) reportan
periódicamente a la SISALRIL, así como los casos
de Accidentes Laborales que le son reportados a la
Administradora de Riesgos Laborales (ARL).
Desde que se iniciaron los pagos de subsidios se ha
desembolsado la suma de RD$1,241,428,643.51
para el Subsidio por Maternidad y Lactancia, lo que
indica que se ha pagado un 70% de los fondos recibidos. Respecto al Subsidio por Enfermedad Común y Accidente no Laboral, se ha pagado un monto de RD$59,540,439.88, representando un 4% de
los fondos recibidos. En total se ha desembolsado
un monto de RD$1,300,969,083.39 por pagos de
subsidios a los afiliados al Seguro Familiar de Salud (SFS) del Régimen Contributivo.
Desde septiembre del 2008 se han supervisado directamente los Subsidios otorgados por una suma
pagada ascendente a RD$250,311,112, correspondiente al 15% del total de los Subsidios aprobados.
Estos valores provienen de la supervisión de la
base reguladora de cotizantes aplicado a un total
de 5,973 casos en 617 empresas, que han recibido
Subsidios.
Fruto de las supervisiones realizadas, SISALRIL
ha recuperado un monto de RD$9,908,300.53, representando un 1% del total de pagos autorizados,
teniendo como causa principal las variaciones salariales de los afiliados al momento de reclamar y
recibir los subsidios.
e. Administración del fondo
En agosto de 2008 la TSS entregó a SISALRIL el
fondo para administración financiera de los subsidios a raíz de su entrada en vigencia. La SISAL-
Los fondos de subsidios recibidos por SISALRIL
han sido colocados en certificados de depósitos, en
diferentes instituciones financieras, por un monto de
RD$427,700,000.00. Estas inversiones han generado intereses ascendentes a RD$52,351,846.34. En
adición, se cuenta con una disponibilidad en cuentas bancarias de RD$102,457,163.01, teniéndose
un total de efectivo líquido de RD$530,157,163.01.
Actualmente, los reclamos y reservas técnicas,
fruto de estudios actuariales, presentan un registro de compromiso (pasivo), por un monto de
RD$482,676,784.40, aspecto que evidencia un
equilibrio financiero favorable en la administración
de los fondos para el pago de los Subsidios.
SISALRIL
“Tu protección es nuestra Misión”
33
2007-2010 Informe de Gestión
4 FORTALECIMIENTO INSTITUCIONAL
34
SISALRIL
“Tu protección es nuestra Misión”
Informe de Gestión 2007-2010
Durante 2007-2010 las iniciativas estratégicas encaminadas por la Superintendencia se orientaron
hacia el diseño de sus líneas generales administrativas, de gestión y operativas con el objetivo de
garantizar el fortalecimiento institucional y el cumplimiento efectivo de la regulación vigente por parte
de los actores involucrados en el Seguro Familiar
de Salud y de Riesgos Laborales, en sus diferentes
regímenes, estableciendo mecanismos que se han
expresado en una cada vez más eficaz regulación,
supervisión, vigilancia, fiscalización y control del
aseguramiento y del acceso de la población afiliada
a los derechos de ley que le asisten, a través de su
accionar frente a las ARS y los demás actores que
participan en el Sistema.
a. Infraestructura física y tecnológica
Durante el periodo 2007-2010 la SISALRIL se abocó a un proceso de transformación para mejorar
la infraestructura de la institución y convertirla en
una entidad que reuniera las condiciones necesarias para brindar un mejor servicio a los afiliados
al Sistema Dominicano de Seguridad Social, tanto
en su personal como en su infraestructura física y
tecnológica.
Infraestructura Física
La Superintendencia inició una serie de remodelaciones, acondicionamientos y equipamientos de su
infraestructura física para adecuarlas a las necesidades de su personal, así como de los afiliados,
entre estas podemos destacar:
• Apertura de un nuevo Local
UNICENTRO Plaza
Instalación de la Oficina de Atención al
Usuario (OFAU).
Remodelación y equipamiento del Departamento de Auditoria.
• Apertura de Oficinas Regionales
Oficina Sub-regional SFM – en la ciudad de
San Francisco de Macorís.
Oficina Regional Norte – en Santiago.
• Remodelación y equipamiento del edificio
principal:
Lobby (1er piso), mezzanine, 1er piso y 5to
piso del edificio principal.
Un 80% de las instalaciones del tercer piso.
Data Center, adecuado a las normas internacionales de seguridad de la Información.
Acondicionamiento del comedor para empleados.
• Otras adecuaciones del edificio principal:
Rehabilitación de 2 bóvedas, para ser utilizadas como almacén de documentos y
equipos.
Reparación de las plantas eléctricas de la
institución.
Acondicionamiento y pintura del parqueo y
la parte externa.
Instalación de escalera de emergencias.
Cambio de ascensor.
Infraestructura Tecnológica
Nuestra infraestructura tecnológica ha sido adecuada en cuanto a software, hardware y servicios
de soporte y comunicación, de acuerdo a las exigencias y demandas que ha implicado nuestro fortalecimiento y crecimiento institucional. Actualmente nuestra infraestructura se soporta en:
•
Un Centro de Datos preparado con equipos
de comunicación y datas, contando con las
•
•
•
•
•
•
características necesarias para resguardar
la información.
Una plataforma de voz, basada en tecnología de voz sobre IP, la cual suple a esta Superintendencia en todo lo relacionado con
los aspectos de telefonía.
Redundancias dentro del sistema de bases
de datos, al igual que en el suministro eléctrico y de plataforma de servicios de mensajería y navegación.
Plataforma de correos internos y externos,
con facilidad de acceso remota desde cualquier parte del mundo a través de conexión
de Internet, con alta fiabilidad en el acceso
al mismo.
Una plataforma de conectividad que permite el enlace de nuestras oficinas locales y
regionales, además permite la conectividad
con la TSS y UNIPAGO.
Una Plataforma para el resguardo de la información, utilizando equipos y software diseñados para estos fines.
Plataforma de Seguridad para proteger la
información, tanto de acceso internos no
autorizados como externos.
b. Gestion Humana
•
Procedimiento de Reclutamiento y Selección, como parte del fortalecimiento
institucional durante los años 2007-2010,
se ha desarrollado e incorporado el Procedimiento de Reclutamiento y Selección, el
cual nos ha permitido instaurar documentos
tales como: Formulario de Requisición de
Personal, Evaluación de Supervisor Inmediato, Formulario de Referencias Laborales,
SISALRIL
“Tu protección es nuestra Misión”
35
2007-2010 Informe de Gestión
Formulario de Entrevista por Competencia,
entre otros, como método de hacer más eficiente el proceso de reclutamiento y selección de candidatos
•
•
•
•
36
Manual de Organización y Funciones, la
Superintendencia cuenta con un manual implementado, actualizado anualmente, en el
cual se detallan la naturaleza, responsabilidades y las competencias mínimas de cada una
de los puestos de esta institución, esto como
política para que el personal reclutado cumpla
con lo requerido por el puesto que desempeñará previo a ser ingresado a la institución.
Sistema de Información para la Evaluación
del Desempeño, diseñado y automatizado
para la valoración anual de nuestros colaboradores y utilizado como base para la implementación del programa de desarrollo de los mismos. De igual modo, logramos la capacitación
de los empleados que estuvieron por debajo
del valor esperado mediante dicha Evaluación.
Eficacia de la Capacitación, esta herramienta se ha implementado con la finalidad
de que nuestros colaboradores, que hayan
sido capacitados por otras entidades, sean
evaluados cuatrimestralmente por sus supervisores en cuanto a la eficacia de la misma en su área de competencia.
Sistema de Gestión del pago de la Nomina a los Empleados, luego de un arduo
trabajo de digitalización, hoy contamos con
un sistema totalmente automatizado para la
gestión de la nomina.
SISALRIL
“Tu protección es nuestra Misión”
•
Programa Empleado Feliz, la implementación de este programa ofrece la facilidad
de otorgar en una semana (luego de haber
completado la solicitud) préstamos con descuentos directos por vía de nuestra nomina,
a través del Banco de Reservas.
4. Sistema de Gestion y Consulta de Resoluciones Administrativas, el cual tiene por objetivo
la publicación de las resoluciones emitidas por
esta Superintendencia, tanto internas para los
empleados de la institución, así como Externas
para el público en general.
•
Otros sistemas de control, A) Sistema
para la Gestión de los Recursos Humanos,
el cual facilita la integración con todos los
demás Sistemas automatizados de la institución, permitiendo un mayor control de
acceso a las informaciones. B) Sistema de
Solicitud de Certificaciones Laborales, para
gestionar la entrega de las certificaciones
de los empleados. C) Sistema de Control de
Asistencia de Personal, para el control de
las asistencias, permisos y asignaciones de
trabajos externos.
5. Sistema de Gestion de Solicitudes de Servicios
Internos (HELPDESK): Para garantizar un mejor
servicio a los usuarios de esta SISALRIL, cumpliendo lo establecido en la norma ISO 9001:2008,
para la correcta asistencia a los usuarios. Esta
Herramienta permite la integración de todas las
áreas internas de servicios de la institución.
c. Sistemas Administrativos
1. La SISALRIL posee un Sistema para el manejo y distribución de la correspondencia interna
y externa, permitiendo una mejor gestión de la
correspondencia y la reducción al mínimo del
uso de papel. Éste a su vez permite una integración con todos los demás sistemas de gestión y registros de la institución.
2. Módulo de control de entrada y salida de personal, para llevar un control de los movimientos
de los empleados, en torno a las entradas y salidas de la institución.
3. Módulo de control de visitas de personal externo, para la gestión de seguridad de las personas que acuden a la SISALRIL.
6. Sistema Integral Administrativo y Financiero
(SIAF) implementado para gestionar de forma
eficiente las operaciones administrativas y financieras de la institución.
7. Sistema de Control de Entradas y Salidas de
Activos, herramienta que permite llevar el registro de los movimientos realizados a los activos de la institución.
d. Transparencia
Uno de los valores institucionales que enarbolamos
es el de la transparencia, reconociendo el acceso a
la información pública como un derecho inalienable
de las ciudadanas y los ciudadanos. Mediante el
ejercicio de ese derecho, la población puede conocer de nuestras actuaciones y conductas en el
desempeño de nuestra gestión, proveyéndole así
de los elementos que le permita evaluarnos y contribuir con nuestro mejoramiento.
La rendición de cuentas y el acceso a la información pública, son aspectos asumidos con responsa-
Informe de Gestión 2007-2010
bilidad por nuestra institución. Por ello, hemos establecido las vías y los espacios adecuados para que
la ciudadanía pueda enterarse de nuestras ejecutorias presupuestarias, contables y financieras; así
como del cumplimiento de las leyes y normativas
que rigen a las entidades del sector público.
Oficina de Acceso a la Información
La cual está provista de todos los recursos establecidos en la Ley 200-04 y su Reglamento, tales como:
espacio físico asequible, un Responsable de Acceso
a la Información (RAI); personal calificado y el instrumental necesario para ofrecer las informaciones.
Dentro de los avances tenemos:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Fortalecimiento de nuestro link Transparencia en nuestro portal de Internet
Formulario de solicitud de informaciones interactivo, el cual contiene una herramienta
para dar seguimiento automatizado, lo que
permite manejar de forma particular cada
uno de los casos y dar monitoreo al status y
tiempo de cada solicitud.
Cumplimiento total de los tiempos establecidos en la Ley (entrega antes de 15 días)
No se han registrado rechazos
No se han registrados recursos de amparo
por negación de cobertura
Definición de indicadores de proceso
Diseño y elaboración del Manual de Operaciones de la OAI
Emisión del Acto Administrativo para la clasificación de información
Capacitación y formación del RAI
Participación activa en las actividades de
fortalecimiento de la unidad
Atención Ciudadana 311 – Denuncias, quejas y reclamaciones
En el interés de facilitar a la ciudadanía un acceso
directo para la formulación de quejas, denuncias
y reclamaciones, garantizando la protección de la
identidad de quien usa el servicio, la institución está
integrada, mediante su Portal WEB, al “Sistema
311”, establecido mediante el Decreto 694-09. Para
el cierre 2010 se ha dado solución a los 65 casos
recibidos hasta el momento.
Portal de Internet
Como parte de nuestro sistema de gestión, el fortalecimiento de una comunicación efectiva con nuestros usuarios es un punto clave para la mejora de
nuestros servicios e incremento de la satisfacción,
por tanto nuestro portal fue actualizado con el fin
de hacerlo más dinámico, como centro de información para los usuarios, afiliados y público en general. Algunos de los logros más importantes de esta
herramienta son:
• Espacio central Para Noticias
• Esta es la nueva cara de la WEB, una herramienta dinámica y de fácil manejo que
permite a los usuarios estar al día con las
últimas novedades de la SISALRIL y del
SDSS.
• Enlace al Sistema 311
• Colocación del enlace 311 para denuncias,
quejas y reclamos. Dando cumplimiento al
Decreto 694-09.
• Suscripción Boletín SISALRIL
• Espacio que permite la inscripción de los
correos de los usuarios para recibir mensualmente nuestro Boletín SISALRIL.
• Link Publicaciones
• En el mismo se pueden encontrar, documentos, presentaciones y/o ponencias de
nuestros funcionarios.
• Link Servicio al Usuario
• Contiene toda la información que un afiliado
o un usuario necesita conocer para realizar
algún trámite.
• Cuenta con consulta de la Redes de Prestadoras de Servicios de Salud de la ARS para
que los afiliados puedan consultar según la
provincia y el tipo de prestadora contratadas por su ARS.
• Consulta de las solicitudes de Subsidios por
Enfermedad Común. A través de esta consulta los afiliados y empleadores del Régimen Contributivo, pueden acceder y consultar el estatus de las solicitudes pendientes.
• Consulta de las aprobaciones de los Promotores de Salud.
• Link transparencia
• El mismo consta de toda la información
concerniente a los requerimientos de la
Ley 200-04 de Libre Acceso a la Informacion Publica y su Reglamento de Aplicación:
OAI, Finanzas, Programas y Proyectos,
las finanzas de nuestra institución, (Ejecución Presupuestaria Mensual, Presupuesto
Anual de Ingresos y Gastos, Auditorías realizadas por la Cámara de Cuentas, Estados
de Situación, Estados de Resultados, Estado de Flujo de Efectivo y los procesos de Licitaciones abiertas y cerradas), Declaración
Jurada, Compras y Contrataciones, Gestion
Humana y Estadísticas de Desempeño Institucional.
SISALRIL
“Tu protección es nuestra Misión”
37
2007-2010 Informe de Gestión
• Link Estadística
• La SISALRIL publica mensualmente 16
cuadros estadísticos que dan cuenta de las
informaciones del Seguro Familiar de Salud
y las del Seguro de Riesgos Laborales, así
como otras relacionadas con los Subsidios
de Maternidad y Lactancia y del Plan de
Servicios de Salud Especial Transitorio.
te, convirtiéndose en Abril del 2010, en la primera
entidad de las que integran el Sistema Dominicano
de Seguridad Social, en alcanzar esta acreditación.
La certificación es una herramienta que permite a
la SISALRIL la estandarización del trabajo para facilitar la mejora continua y reducir los costos de las
actividades que no agregan valor a los procesos.
Algunos de los beneficios que obtiene la SISALRIL
e. Sistema de Gestión de Calidad (SGC) con la Certificación ISO 9001-2008 son:
La implementación del Sistema de Gestión de la Calidad y las Normas ISO 9001, durante 2009 movió a
todas las Direcciones hacia el diseño de sus líneas
generales administrativas, de gestión y operativas,
definición de procesos y procedimientos, revisión y/o
definición de puestos y funciones, gestión de documentos, consolidando el fortalecimiento institucional
y el cumplimiento efectivo de sus objetivos.
Certificación ISO 9001:2008
En el 2009 finaliza la implementación del Sistema de Gestión de Calidad (SGC), que inició con
la identificación y levantamiento de los procesos
institucionales, tanto misionales como de apoyo,
seguido con charlas de concientización al personal,
talleres de capacitación y fortalecimiento, acerca
de los nuevos procedimientos y del correcto manejo de la documentación.
Para dar por sentada la eficacia de la implementación del SGC, en el primer trimestre del año 2010
la institución se abocó a direccionar los esfuerzos
con el fin obtener la certificación del Sistema de
Gestión de Calidad bajo la Norma ISO 9001-2008
la cual, es una norma Internacional de Calidad que
provee lineamientos y lo que se requiere para alcanzar un estándar reconocido internacionalmen-
38
SISALRIL
“Tu protección es nuestra Misión”
dándonos en el empeño para lograr mayor eficiencia en la realización de la gestión institucional que
las leyes y normativas vigentes nos exigen.
La SISALRIL tiene el objetivo de que esta iniciativa
contribuya a fomentar una reciprocidad dinámica,
sincera y transparente con los usuarios, afiliados y
ciudadanos en general.
f. Servicios
Una mejor consistencia en el servicio y en el
desempeño
Mejores niveles de satisfacción del usuario
Mejor opinión por parte del usuario
Aumento de la productividad y eficiencia
Mejor comunicación, moral y satisfacción en
el trabajo
Centro de contacto
La Superintendencia cuenta con un centro de contacto completamente automatizado y conectado con
una serie de consultas integradas a nuestro Sistema
de Servicios y Gestión de Casos, que permite garantizar a los usuarios agilidad, calidad, precisión y una
atención oportuna de nuestros servicios.
Carta Compromiso
La Carta de Compromiso al Ciudadano fue dada
a conocer el 29 de Septiembre de 2010, la misma
es una iniciativa del Ministerio de Administración
Pública avalado por el Decreto 211-10, de abril del
presente año, que indica la obligación de todas las
entidades del Sector Público a realizar la CCC con
el fin de garantizar la prestación del servicio al ciudadano de una manera estandarizada.
En esta Carta, se describen los compromisos de
calidad, de mejora, los medios y formas en que
nuestros usuarios pueden acceder a los servicios
que ofrece la SISALRIL y la manera en que se enmiendan las faltas, cuando los mismos no son prestados adecuadamente. El compromiso expresado
en esta carta tiene como norte la protección de los
derechos de los usuarios y favorecer una relación
participativa, mediante la cual todos y cada uno de
éstos expongan sus criterios y sugerencias, ayu-
Oficina de Atención al Usuario
En febrero del año en curso la SISALRIL inauguró
la Oficina de Atención al Usuario (OFAU), la cual
tiene como función brindar de forma centralizada
y estandarizada, los servicios a los usuarios sobre
los temas del SFS y SRL, referente a los siguientes
aspectos:
•
•
•
•
•
• Seguimiento a los casos recibidos por la DIDA.
• Investigación de negación de coberturas y
servicios de salud.
• Casos de afiliación del Régimen Contributivo y Subsidiado.
• Investigación de Traspasos.
• Investigación de contingencias laborales
por denegación de beneficios del Seguro de
Riesgos Laborales.
• Información sobre el estatus de las solicitudes
de Subsidios por Maternidad, Lactancia y En-
Informe de Gestión 2007-2010
•
•
•
•
•
•
•
fermedad Común.
Orientación y asistencia para el procedimiento de
solicitud de Subsidios y llenado de formularios.
Recepción de documentos de Subsidios.
Reclamos y quejas de Subsidios.
Corrección de errores en los registros de Subsidios.
Información de Certificación de Promotores de
Salud y Auditores Externos.
Información sobre el Plan de Servicios de Salud
Especial Transitorio para Pensionados y Jubilados (PSSET)
Recepción y canalización de denuncias, quejas, demandas, reclamaciones y sugerencias
por parte de la ciudadanía (Sistema 311)
De acuerdo los datos mostrados en la gráfica, en
el 2009 se presentó la mayor cantidad de traspasos
con 130,373 casos. Cabe destacar que 33,978 de
estos casos fueron realizados mediante traspasos
por amnistía, según el procedimiento expresado en
la Resolución No. 168-2009, de los cuales 31,605
fueron traspasados a la ARS solicitada. Para el presente año 2010 tenemos un total de 85,971 traspasos solicitados, distribuidos de la siguiente manera:
ASISTENCIA AL USUARIO POR TIPO DE SERVICIO 2009-2010
CANTIDAD DE TRASPASOS SOLICITADOS
PERÍODO: AÑO 2009
Acreditación de Promotores de Salud: la SISALRIL,
cuenta con un Sistema de Información para el Registro y Evaluación de los Promotores de Salud,
completamente automatizado que garantiza la total
independencia y elimina cualquier discrecionalidad
de parte del factor humano.
Desde el año 2007, hemos evaluado un total de
1,764 promotores de los cuales 946 han sido acreditados como tal y el resto fue reprobado. Adicionalmente, a la fecha hemos realizado 1,247 renovaciones de licencias, tanto de promotor físico como
de promotor moral. Para el total general de evaluaciones tenemos la siguiente grafica:
Traspasos: la SISARIL, en coordinación con la TSS
y UNIPAGO, llevó a cabo un proceso que consistió
en la elaboración de los manuales, procedimientos
y mecanismos necesarios para la implementación
del traspaso por libre elección, según lo establecido
en la Resolución No. 154-2008, que regula el proceso de traspaso por libre elección para los afiliados del Régimen Contributivo. Como resultado de
los traspasos para el periodo 2007-2010, tenemos:
CANTIDAD DE TRASPASOS DE ARS
CANTIDAD DE EVALUACIONES A PROMOTORES DE SALUD
Sistema de Seguimiento de Gestión de Casos: este sistema permite llevar el registro y
seguimiento de los casos y solicitudes generadas a raíz de los requerimientos de los usuarios.
Para expresar el total de asistencia prestada al
usuario y registrada en nuestro Sistema de Seguimiento de Gestión de Casos, tenemos la siguiente gráfica:
SISALRIL
“Tu protección es nuestra Misión”
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2007-2010 Informe de Gestión
g. Eventos
II Congreso Iberoamericano de Órganos Reguladores de la Prestaciones de Salud y Riesgos
Laborales, República Dominicana, a través de esta
Superintendencia, fue seleccionada como sede del
II Congreso de Órganos Reguladores, durante la
primera reunión cumbre, celebrada en Cartagena
de Indias, Colombia.
Acuerdo con la Comisión Ejecutiva de la Reforma del Sector Salud (CERSS) y Banco Mundial,
sobre el Proyecto de Apoyo a la Reforma del Sector
Salud (PARSS-1). En diciembre de 2009 culminó el
Plan Operativo Anual del cierre de este proyecto.
Dentro de las actividades de fortalecimiento alcanzadas podemos mencionar:
El evento se llevó a cabo a principios de Octubre
del 2008, en conjunto con la Organización Iberoamericana de la Seguridad Social (OISS). El objetivo fue recabar las experiencias y los avances
que han logrado los sistemas de seguridad social
iberoamericanos y dar a conocer la “Estrategia Iberoamericana de Seguridad y Salud en el Trabajo”,
documento que posteriormente fue conocido por
los ministros de las naciones de Iberoamérica, y finalmente aprobado por la Cumbre Iberoamericana.
1. Capacitación de nuestros recursos humanos
• Se realizaron visitas internacionales de observación de experiencias exitosas en Sistemas de
Supervisión y Monitoreo.
• 6 capacitación enfocadas a fortalecer de nuestras competencias en aspectos, gerencias, de
supervisión y control de los sistemas de Seguridad Social.
• Capacitación técnica del equipo de la Dirección
de Tecnología de Información para la implementación, mantenimiento y mejora del Sistema.
2. Adquisiciones
• 6 vehículos (cuatro camionetas, dos minibuses y un vehículo todo terreno) para fortalecer las actividades de Supervisión y Fiscalización en las regionales.
• Equipos informáticos y software, para el
efectivo resguardo de las informaciones de
nuestras bases de datos.
• Upgrade de la central telefónica, permitiendo actualizar nuestro sistema de comunicaciones.
• Dotación de equipos de comunicación para
la Oficina de Atención al Usuario (OFAU).
• Adquisición de licencias de software para auditar las operaciones financieras y administrativas de las ARS.
Con la Cooperación Técnica de la Argentina fue celebrado un taller dirigido a fortalecer y capacitar a
los técnicos de la ARLSS en la aplicación del Método de Investigación de Accidentes por el “Árbol
de Causa”. Seminarios con la cooperación técnica
de la OPS sobre evaluación y valoración de la Discapacidad.
La SISALRIL organizó junto a CONADIS y OPS,
el taller de “Avances, Reformas y Tendencias en
materia de Evaluación y Valoración de la Discapacidad” (SISALRIL No.1523).
Intercambio de experiencia internacional con el
Instituto Hondureño de Seguridad Social sobre el
Manual de Evaluación y Calificación de la Discapacidad.
40
h. Acuerdos Interinstitucionales
SISALRIL
“Tu protección es nuestra Misión”
3. Consultorías para:
• Dotar a la Dirección de Aseguramiento del
Régimen Subsidiado (DARS) de un sistema
de monitoreo para la evaluación del nivel de
cumplimiento de las regulaciones vigentes
y de los resultados relativos al proceso de
afiliación al Seguro Familiar de Salud en el
Régimen Subsidiado, realizado por el Seguro Nacional de Salud (SENASA) y la Tesorería de la Seguridad Social (TSS);
• Disponer de instrumentos confiables y puntuales que permitan la medición de la entrega de los medicamentos a los beneficiarios
del Régimen Subsidiado; y
• Proveer a la DARS de un sistema de indicadores que garantizará una oportuna y
eficiente fuente de datos e informaciones,
así como la valoración y seguimiento de la
entrega del PBS.
Convenio de Cooperación entre la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales y el Programa de las Naciones Unidas (PNUD), de fecha
20 de julio de 2007. Con el objetivo de fortalecer
las capacidades de gestión, supervisión y monitoreo de los servicios de salud otorgados al Régimen
Subsidiado por el Seguro Nacional de Salud (SENASA).
Acuerdo suscrito entre la Superintendencia de
Salud y Riesgos Laborales (SISALRIL), la Asociación Nacional de Clínicas Privadas (ANDECLIP) y el Colegio Médico Dominicano (CMD),
de fecha 18 de diciembre de 2007. Mediante el cual
se establecieron nuevas tarifas mínimas de honorarios profesionales e inclusión en el Plan de Servicios de Salud de varios procedimientos médicos,
los cuales quedaron plasmados en las resoluciones
147-07 y 149-09 emitidas por la SISALRIL.
Informe de Gestión 2007-2010
Acuerdo suscrito entre la Superintendencia
de Salud y Riesgos Laborales (SISALRIL) y
la Unión Dominicana de Emisoras Católicas
(UDECA), de fecha 12 de marzo de 2008. Para la
difusión de información sobre el Seguro Familiar
de salud y el Seguro de Riesgos Laborales
Convenio de cooperación interinstitucional
entre la Superintendencia de Salud y Riesgos
Laborales (SISALRIL) y el Proyecto Reforma y
Descentralización en Salud (REDSALUD), de fecha 1ro de abril de 2008. Para el fortalecimiento
de la capacidad de la SISALRIL para supervisar,
monitorear y controlar de manera eficiente el costo
de la utilización y entrega de recursos y servicios
destinados a los afiliados del Régimen Subsidiado.
El objetivo fue validar los registros de los servicios
ofrecidos a los afiliados del Régimen Subsidiado
en los Hospitales Públicos de la Región Este del
país (Región V de Salud) y su aplicabilidad al Sistema de Información de Monitoreo Nacional (SIMON), empleando el Esquema 0035, aprobado por
la SISALRIL, convenio que concluyó a satisfacción
para ambas partes, aportando al Sistema Nacional
de Salud una herramienta de gestión e información
útil y de especial relevancia para el Sistema Dominicano de Seguridad Social toda vez que la misma
incide mejorando las competencias gerenciales
y la calidad de los servicios de las prestados por
PSS.
Convenio de Cooperación Interinstitucional entre la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (SISALRIL) y el Colegio Dominicano de
Periodistas (CDP), de fecha 02 de abril de 2008.
Para la realización de talleres sobre el Seguro Familiar de Salud y el Seguro de Riesgos Laborales,
dirigidos a periodistas.
Acuerdo entre la Superintendencia de Salud y
Riesgos Laborales y la Tesorería de la Seguridad Social, 28 de julio de 2008. Para subrogar los
procesos operativos para el otorgamiento de los
Subsidios por Maternidad y Lactancia.
Convenio Bilateral de Cooperación entre la Superintendencia de Servicios de Salud de Argentina y la Superintendencia de Salud y Riesgos
Laborales de República Dominicana, de fecha
09 de octubre de 2008. Para el intercambio de experiencias la cooperación técnica en los diversos
campos de actuación de la Seguridad Social, fortalecer las relaciones entre los organismos e instituciones de la Seguridad Social de ambos países y
promover e impulsar el desarrollo conceptual, técnico y organizacional de la Seguridad Social.
Convenio Bilateral de Cooperación entre la
Superintendencia de Salud de Chile y la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales,
de fecha 10 de octubre de 2008. Para fomentar el
intercambio de expertos, investigadores y especialistas; desarrollo de actividades de capacitación y
perfeccionamiento de recursos humanos; e intercambio de información y documentación relativa a
la Seguridad Social y temas afines. Asimismo, la
realización de investigaciones conjuntas, participación en eventos promovidos u organizados por las
partes, que permitan coadyuvar en el desarrollo y
desenvolvimiento de las políticas sobre Seguridad
Social; difusión de eventos promovidos por ambas
instituciones, utilizando los medios electrónicos
disponibles, y realización de visitas interinstitucionales.
Convenio de Cooperación interinstitucional
tripartito entre la Secretaria de Estado de Hacienda, la Superintendencia de Salud y Riesgos
Laborales (SISALRIL) y la Tesorería de la Seguridad Social (TSS), de fecha 09 de junio de 2009.
Con el objeto de implementar en forma eficiente
y efectiva la operatividad y ejecución del Plan de
Servicios de Salud Especial Transitorio para los
Pensionados y Jubilados del Fondo de Pensiones
y Jubilaciones Civiles del Estado, creado por el Poder Ejecutivo en virtud del Decreto No.342-09, de
fecha 28 de abril de 2009.
Convenio de Cooperación entre la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (SISALRIL) y la Tesorería de la Seguridad Social (TSS),
de fecha 10 de agosto de 2009. Para el pago de los
Subsidios por Enfermedad Común.
Acuerdo de Cooperación Interinstitucional suscrito entre la Superintendencia de Salud y Riesgos
Laborales, la Superintendencia de Pensiones y el
Consejo Nacional sobre Discapacidad, de fecha
1ro de octubre de 2009. En el cual se establece el
compromiso de desarrollar un programa de académico en el área de la evaluación y calificación de
la discapacidad.
Acta de Acuerdo en la conclusión del III Congreso de Órganos Reguladores y Control de los
Sistemas de Salud, suscrita en Santiago de Chile
entre la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales, la Superintendencia de Salud de Chile, el
Consejo Nacional Médico de México, el Sistema de
Entidades Prestadoras de Salud de Perú, la Superintendencia de Salud de Colombia, el Ministerio
de salud Pública de Uruguay, la Agencia Nacional
de Vigilancia Sanitaria y la Agencia Nacional de
Salud Suplementaria de Brasil, la Superintendencia de Salud de Paraguay, y el Ministerio de Salud
Pública de Ecuador, en la que se acuerda la creación de la Asociación de Organismos Reguladores
de Salud. En fecha 17 de noviembre de 2009.
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2007-2010 Informe de Gestión
5 EJECUCIÓN PRESUPUESTARIA
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Informe de Gestión 2007-2010
Ingresos período 2007-2010
Aspectos Financieros
Detalle de Gastos e Inversiones del periodo 2007-2010:
Servicios Personales
Servicios no Personales
Materiales y Suministros
Aportes Corrientes y de Capital
Gastos e inversiones
1.
Gastos RD$739,8 MM.
2.
Activos no financieros RD$64,4 MM.
3.
Pasivos Financieros RD$49,0 MM.
Total Gastos e Inversiones del período 2007-2010 RD$853.1 MM
Activo no Financieros
Pasivos Financieros RD$548,0 MM, un 64.2% del gasto e inversión total
(Logramos un porcentaje de gastos de servicios
personales por debajo del promedio de otras instituciones que realizan similar labor en el Estado Dominicano.)
RD$144,3 MM, un 17,0% del gasto e inversión total.
RD$36,1 MM, un 4.2% del gasto e inversión total.
RD$11,4 MM, un 1.3% del gasto e inversión total.
RD$64,4 MM, un 7.6% del gasto e inversión total.
RD$49,0 MM, un 5.7% del gasto e inversión total. (Usados en el pago del préstamo que tiene la entidad con el BANRESERVAS, producto de la adquisición del edificio de la sede principal de la institución).
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Superintendencia de Salud
y Riesgos Laborales
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