PROYECTO DE ESTUDIO OBSERVACIONAL RETROSPECTIVO ASOCIACIÓN ENTRE ESTADO NUTRICIONAL Y SOBREVIDA EN PACIENTES CON CÁNCER GASTRICO SOMETIDOS A GASTRECTOMÍA TOTAL O SUBTOTAL CON INTENCIÓN CURATIVA. Erika Albetman Cruzat Médico Nutriólogo Agosto 2013 RESUMEN Introducción: En Chile la prevalencia de desnutrición intrahospitalaria supera el 40%. El cáncer es una de las enfermedades más relacionadas con la desnutrición y en Chile, es la segunda causa de muerte, siendo el cáncer gástrico el más frecuente en hombres y el tercero en mujeres. El tratamiento de elección es la gastrectomía, que presenta una serie de efectos y complicaciones sobre el estado nutricional. Si bien en el preoperatorio es el estadío del cáncer el factor que más afecta a la baja de peso, en el postoperatorio lo es la gastrectomía. La importancia de lo anterior está en que se ha descrito que la baja de peso post operatoria puede afectar negativamente el pronóstico del paciente. Hipótesis: Los pacientes que logran estabilizar su baja de peso a los 6 meses post gastrectomía, tienen mayor sobrevida que aquellos que no logran estabilizarse. Objetivos: Determinar asociación entre estabilización de peso a los 6 meses post cirugía y sobrevida en pacientes con cáncer gástrico sometidos a gastrectomía total o subtotal con intención curativa. Materiales y Métodos: Se realizará un estudio descriptivo retrospectivo en pacientes de ambos sexos y de todas las edades que hayan sido ingresados con diagnóstico de cáncer gástrico entre el 1 de enero del 2010 y el 28 de febrero del 2013 en el HOSPITAL DIPRECA y sean sometidos a gastrectomía total o subtotal con intención curativa. Se extraerá de la ficha clínica: estadío de la enfermedad al diagnóstico, tipo de cirugía a la cual fue sometido; utilización, tipo y tiempo de soporte nutricional en el período perioperatorio, peso y talla del paciente al ingreso, peso habitual previo al diagnóstico, % peso perdido en los últimos 6 meses previo al diagnóstico, % de peso perdido posterior a la cirugía a los 3 y 6 meses. Además, se extraerán los siguientes datos de laboratorio: albúmina sérica, colesterol total, recuento de linfocitos, creatinemia y PCR, tanto del período preoperatorio como a los 3 y 6 meses post cirugía. Desde la base de datos del registro civil se obtendrá la data de muerte, en el caso de que ésta haya ocurrido. Análisis estadístico: Se determinará asociación entre variables utilizando regresión múltiple y ANOVA. El análisis se realizará con el programa STATA 12.0 Resultados esperados: Se espera demostrar que aquellos pacientes que presentan una estabilización en su baja de peso a los 6 meses post cirugía presentan mayor sobrevida que aquellos que no logran estabilizarse. INTRODUCCIÓN La presencia de desnutrición al ingreso hospitalario ha sido ampliamente descrita, estimando una prevalencia aproximada del 50,2% en Latinoamérica y del 41,6% en Chile. La desnutrición se asocia directamente con un riesgo aumentado de morbimortalidad, independiente de la patología de base, y de esa manera; la desnutrición se asocia con la gravedad de una enfermedad (ELAN, 2003). Dentro de las enfermedades que más presentan desnutrición está el cáncer. La pérdida de peso en los pacientes oncológicos presenta una prevalencia entre el 31 al 87%, dependiendo de la localización del tumor primario y del estadío en el cual se encuentra el enfermo (ESPEN, 2009). Existe consenso de la asociación entre desnutrición y pacientes con tumores digestivos, especialmente cáncer esofágico, gástrico y de páncreas. Algunos estudios muestran que al momento diagnóstico más del 90% de estos pacientes presenta baja de peso, siendo ésta severa en el 49,7% de los pacientes con cáncer gástrico y en el 73% de los pacientes con cáncer de páncreas (Fernández M., et cols). Otros autores muestran una asociación entre presencia de desnutrición y edad avanzada (Cid L., 2008), siendo estas conclusiones más controvertidas. En el paciente con cáncer, la malnutrición tendrá un efecto directo sobre su calidad de vida y su pronóstico. Así, existe una asociación entre sobrevida y estado nutricional, tema central del siguiente trabajo. Para comprender la hipótesis y objetivos del mismo, se presenta a continuación un marco teórico que justifique la investigación. MARCO TEÓRICO PESQUISA DE DESNUTRICIÓN EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO El deterioro del estado nutricional en el paciente oncológico es muy frecuente. Esto justifica que todo paciente con diagnóstico de cáncer sea sometido a un tamizaje nutricional precoz a fin de determinar su riesgo de desnutrición y determinar la intervención nutricional más adecuada. El método de tamizaje más utilizado, y que está validado en nuestro país (Hirsch S., 1991), es la Evaluación Global subjetiva (EGS), creada por Baker y Detsky en 1987. La EGS corresponde a un método sistematizado que integra datos clínicos, con la finalidad de hacer un diagnóstico subjetivo del estado nutricional del paciente (ANEXO 1). Es una herramienta de fácil y rápida aplicación, reproducible y de bajo costo, que tiene un alto grado de especificidad y sensibilidad. Múltiples estudios han confirmado la fiabilidad de este instrumento, dada la concordancia de resultados entre distintos calificadores (Steenson J. 2013). Además, es un método que tras las modificaciones realizadas por Ottery el año 2000 (ANEXO 2), ha demostrado gran utilidad en el paciente oncológico, con una alta sensibilidad y especificidad para detectar desnutrición en estos pacientes (Bauer J. et cols. 2002, Gómez Candela, 2000). Una vez realizado este proceso, se pasa a una segunda fase donde se realiza una Evaluación Global Objetiva (EGO). En ella será importante objetivar el consumo de alimentos a través de un control de ingesta (ANEXO 3), señalar datos psicosociales del paciente, antecedentes mórbidos y familiares, uso de medicamentos, medidas antropométricas y medidas bioquímicas (ANEXO 4). La correcta pesquisa y valoración del estado nutricional del paciente oncológico es clave para ofrecer una terapia nutricional que evite o disminuya las complicaciones asociadas a la desnutrición. Es importante destacar que la valoración del estado nutricional es un proceso que debe realizarse al ingreso de todo paciente oncológico, pero también debe controlarse en las distintas etapas del tratamiento a fin de optimizar los resultados asociados a la terapia nutricional. BAJA DE PESO Y PROCESO INFLAMATORIO EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO La pérdida de peso involuntaria en el paciente oncológico ha sido reconocida como un factor significativo en el empeoramiento de la calidad de vida, peor respuesta al tratamiento, y disminución de la supervivencia (Boseaus I., 2002). La baja de peso en el paciente con cáncer es multifactorial, y en su génesis se mezclan efectos locales del tumor, respuesta del huésped al tumor, y las terapias anticáncer. Esto se desglosa en situaciones de anorexia, activación del sistema de respuesta inflamatoria sistémica, alteración en el metabolismo de nutrientes y gasto energético de reposo (Van Cutsem E, 2005). Cabe destacar que algunos estudios determinan que no es la baja de peso aislada la que reduce la sobrevida, sino que es la respuesta inflamatoria al cáncer - que secundariamente provoca baja de peso- la asociada a la menor sobrevida (O’Gorman P. et cols, 2000). El cáncer se asocia a un proceso inflamatorio sistémico, que da como resultado alteraciones metabólicas como: resistencia a la insulina, aumento de la lipólisis, hipercatabolismo proteico y producción de proteínas de fase aguda. Todo esto está mediado por la liberación de citoquinas como IL-6, IL-8, IL-10, IL-12, entre otras (Lippitz B. 2013). Este proceso inflamatorio influye directamente sobre la anorexia, aumentando la baja de peso. A su vez, las alteraciones metabólicas inducidas por la liberación de citoquinas parecen evitar que los pacientes caquécticos logren recuperar la masa corporal, aún estando con un soporte nutricional adecuado. Todas estas alteraciones son reversibles en presencia de remisión del cáncer, momento en el cual el paciente también se recupera nutricionalmente. Existe evidencia de que el paciente oncológico presenta niveles más altos de proteína C reactiva (PCR). A medida que aumenta la PCR existe una disminución de la albúmina sérica en pacientes con tumores sólidos, y esta relación sería responsable del peor pronóstico, independiente del estadío de la enfermedad. (McMillan DC, 2008). CAQUEXIA: Es la expresión máxima de la desnutrición por cáncer. Esta entidad se define como un síndrome multifactorial caracterizado por una pérdida permanente de la masa muscular esquelética (con o sin pérdida de la masa grasa) que no puede ser plenamente revertido por el apoyo nutricional convencional y lleva a deterioro funcional progresivo. Esta emaciación es distinta al ayuno, sarcopenia del adulto mayor, depresión primaria, malabsorción e hipertiroidismo (Evans VJ., 2008). Un reciente consenso internacional (Fearon K. et cols, 2011) ha propuesto los siguientes criterios diagnósticos, pudiendo cumplirse cualquiera de ellos: Reducción de peso mayor a 5% en los últimos 6 meses (no explicada sólo por anorexia) IMC < 20 kg/m2 y cualquier grado de pérdida de peso mayor al 2% Índice muscular esquelético apendicular consistente con sarcopenia (hombres < 7,26 kg/m2 y mujeres < 5,45 kg/m2) y cualquier reducción de peso > 2%. Área muscular braquial por antropometría < 32 cm2 en hombres y < 18 cm2 en mujeres. CÁNCER GÁSTRICO En Chile, el cáncer más frecuente en hombres es el gástrico (26,9/100.000 hab.), mientras que en las mujeres es el tercero (13,2/100.000 hab.) (INE, 2010). Para ambos sexos, el cáncer gástrico corresponde a la primera causa de muerte por tumores malignos. La edad promedio de diagnóstico es 65 años. Existen diversos factores de riesgo asociados a esta patología. Entre ellos se pueden mencionar: Alta ingesta de nitratos, tabaco, alcohol, dieta rica en grasas saturadas, aclorhidria gástrica, presencia de Helicobacter Pylori, antecedentes de cáncer gástrico en parientes de primer grado, anemia perniciosa, gastritis atrófica. De todos los anteriores, la relación que ha sido consistentemente demostrada es la existente entre infección por Helicobacter Pylori y cáncer gástrico (Guggenheim D. 2013). PESQUISA Y DIAGNÓSTICO: En general los pacientes con cáncer gástrico precoz presentan sintomatología inespecífica, mientras que en estadíos avanzados aparecen signos como anemia, disfagia y pérdida de peso. La endoscopía digestiva alta (esófago-estómago-duodeno) con biopsia es el método estándar para el diagnóstico. La técnica es altamente sensible cuando es realizada por especialistas con experiencia, y permite detectar lesiones en estadíos precoces. (MINSAL 2010) TRATAMIENTO: El único tratamiento con potencial curativo por sí sólo y por lo tanto, el tratamiento de elección, es el quirúrgico y corresponde a la gastrectomía asociada a extirpación ganglionar. La gastrectomía puede ser total (incluye cardias y píloro) o subtotal (incluye extirpación de cardias cuando es una gastrectomía proximal o píloro cuando es distal). La reconstrucción del tubo digestivo generalmente se efectúa mediante la unión del esófago o la región restante del estómago al yeyuno, dejando el duodeno como un asa lateral desfuncionalizada, de aproximadamente 60 cm. de longitud. Ésta técnica recibe el nombre de esófago-yeyunoanastomosis en Y de Roux. Las técnicas se ilustran en la figura 1. Gastrectomía Total Gastrectomía Subtotal Figura 1. Tipos de Gastrectomía realizadas en pacientes con cáncer gástrico. En algunas ocasiones será necesario además, extirpar el bazo o alguna región del páncreas. También puede ser necesario el uso de quimioterapia neoadyuvante (pre y/o post operatoria) o el uso de quimio-radioterapia. (MINSAL, 2010) ETAPIFICACIÓN: Para etapificar el cáncer gástrico se utiliza la norma T N M de la American Joint Comission on Cancer, publicada por primera vez en 1977 y actualizada en varias ocasiones, siendo la última versión del año 2003. El objetivo del sistema TNM es la correcta clasificación y asignación de estadío de los diferentes tumores enfocado hacia el manejo clínico, decisión terapéutica (primaria o adyuvante), evaluación tras tratamiento o pronóstico y, unificación de criterios para proyectos de investigación y trasmisión de datos entre centros. Es aplicable a tumores de cualquier origen anatómico y se basa en la premisa de que los tumores de la misma procedencia e histología comparten patrones de extensión y crecimiento similares. La extensión anatómica del tumor constituye la base del estadiaje, aunque otros factores se tienen en cuenta en algunos tipos de tumores. Es indispensable la confirmación histológica. La clasificación TNM busca la clasificación de acuerdo a Tumor primario (T), Ganglios linfáticos regionales (N) y Metástasis (M). Tumor primario (T) TX: El tumor primario no puede ser evaluado Tis: Carcinoma in situ. Tumor intraepitelial que no ha invadido lámina propia. T0: No hay evidencia de tumor primario T1: Tumor invade lámina propia o submucosa T2: Tumor invade muscular propia o subserosa. T3: Tumor penetra serosa (peritoneo visceral) sin invadir estructuras adyacentes. T4: Tumor invade estructuras adyacentes. Ganglios linfáticos regionales (N) NX: No es posible evaluar los ganglios linfáticos regionales N0: No existe compromiso de ganglios linfáticos regionales N1: Metástasis en 1 a 6 linfonodos regionales. N2: Metástasis en 7 a 15 linfonodos regionales. N3: Metástasis en más de 15 linfonodos regionales. Metástasis distante (M) MX: No es posible evaluar una metástasis distante M0: No existe metástasis a distancia M1: Metástasis a distancia En base a estas definiciones, se elaboran los estadíos del cáncer. El pronóstico tiene directa relación con el estadío del cáncer al momento de la confirmación diagnóstica. La tasa de supervivencia a 5 años se refiere al porcentaje de pacientes que vive al menos 5 años después de ser diagnosticados. La tabla 1 muestra el detalle de la elaboración de cada estadío y su asociación con la supervivencia a 5 años. ESTADÍO 0 IA IB II III A III B IV TIS T1 T1 T2 T1 T2 T3 T2 T3 T4 T3 T1 T2 T3 T4 Cualquier T N0 N0 N1 N0 N2 N1 N0 N2 N1 N0 N2 N3 N1, N2, N3 Cualquier N M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1 SUPERVIVENCIA A 5 AÑOS 71% 57% 46% 46% 33% 33% 33% 20% 20% 20% 14% 14% 4% 4% Tabla 1.- Definición de Estadío Cáncer gástrico, definido por clasificación TNM, y asociación con sobrevida a 5 años posterior a diagnóstico. Las cifras de supervivencia a 5 años están en relación con la Base de datos SEER del Instituto Nacional del Cáncer en España. (Personas diagnosticadas y tratadas con cirugía entre 1991 y 2000). Estos datos coinciden con publicaciones chilenas (García, 2007), como se ve graficado a continuación: Gráfico 1. Supervivencias de acuerdo del cáncer gástrico en lesiones resecadas con intención curativa. GASTRECTOMÍA COMO FACTOR DE RIESGO NUTRICIONAL Si bien muchos pacientes ya presentan baja de peso al momento del diagnóstico, ésta se acentuará en el período posterior a la gastrectomía. La baja de peso promedio referida en la literatura varía entre el 10-20% del peso preoperatorio, lo que puede llegar a provocar desnutrición. Se ha descrito que la severidad de la baja de peso se asocia con el estadío del cáncer en el preoperatorio, mientras que la misma variable en el postoperatorio se asocia a una menor sobrevida. (Bosaeus I. et cols, 2002). Sin embargo, existen otros autores que concluyen que la pérdida de peso y la hipoalbuminemia no se asocian a un mayor riesgo de morbimortalidad en los pacientes gastrectomizados por cáncer gástrico. (Pacelli F. 2008) La gastrectomía provocará una serie de cambios anatómicos y funcionales en el sistema digestivo del paciente. La extirpación del estómago determinará grandes cambios que se pueden dividir en factores restrictivos y factores malabsortivos (Delgado del Rey M., 2002). El factor restrictivo está dado por la resección gástrica, que disminuirá parcial o totalmente el tamaño del estómago, limitando su capacidad como reservorio de alimentos y aumentando los procesos de saciedad precoz, secundario al déficit de motilina. El factor malabsortivo está dado por dos puntos: En primer lugar, al extirparse el estómago, existe ausencia de secreciones gástricas como gastrina y ácido clorhídrico, que son fundamentales para el inicio del proceso de absorción y digestión de los macronutrientes. En segundo lugar, la gastrectomía va acompañada de la exclusión del duodeno, lo que explica la ausencia de secreción de secretina y colecistocinina (CCK), importantes en el proceso de absorción y digestión de los lípidos y en la estimulación de la liberación de enzimas pancreáticas. El déficit de éstas últimas está dado por la baja estimulación de su liberación y porque al no existir duodeno, no existe receptor de la secreción derivada desde el páncreas. Todos estos procesos determinarán una malabsorción de macro y micronutrientes, que tendrá importancia tanto en la baja de peso, como en el déficit de: hierro, vitamina B12, ácido fólico, vitaminas liposolubles (especialmente Vitamina D), zinc, entre otros. De esta manera es posible decir que la gastrectomía se relaciona con la baja de peso, anemia y enfermedad ósea (Cuerda C. et cols, 2007). Otros procesos anómalos que se producen en el paciente gastrectomizado y que también potencian la baja de peso son: Dumping precoz: Ocurre debido al vaciado rápido (en un organismo que no posee reservorio gástrico o cuyo reservorio es insuficiente) de contenido hiperosmolar al intestino delgado, ocasionando síntomas vasomotores como sudoración y taquicardia; y síntomas gastrointestinales como pesadez abdominal, dolor post ingesta y vómitos. Dumping tardío: Ocurre debido a la elevada concentración de hidratos de carbono en el intestino delgado proximal, los que se absorben rápidamente, desencadenando una elevada secreción de insulina, provocando una hipoglicemia reactiva. Disfagia: Secundaria a estrechez de la anastomosis esófago-yeyunal. Diarrea: Es frecuente y ocurre post prandial. Las causas son múltiples y se pueden dividir en las secundarias al cambio anatómico como: Sección del nervio vago, pérdida del píloro, pérdida de la regulación del paso del quimo hacia distal (velocidad del tránsito intestinal aumentada) y a las secundarias a los cambios hormonales: disfunción vesicular, malabsorción grasa, que se producen por el déficit de CCK. TERAPIA NUTRICIONAL POSTERIOR A GASTRECTOMÍA POR CÁNCER GÁSTRICO La decisión de otorgar apoyo nutricional al paciente con cáncer gástrico debe ser hecha en base a las características individuales del mismo; evaluando su condición clínica, grado de desnutrición, el tipo de tratamiento que se le es ofrecido y los objetivos que se quieren alcanzar. Las metas de la intervención nutricional son: Evitar o revertir las deficiencias de nutrientes, mejorar la tolerancia a los tratamientos, proteger la función inmune y mejorar la calidad de vida (De Nicola et als., 2007). Las formas a través de los cuales se realizará la intervención nutricional incluyen refuerzo de alimentación oral, nutrición enteral y nutrición parenteral. Las dos primeras siempre son prioritarias al momento de escoger una vía de alimentación. La nutrición enteral temprana (NET) ha reportado beneficios al agilizar la recuperación de la función gastrointestinal, mejorar el metabolismo proteico, reducir las complicaciones infecciosas y disminuir la permeabilidad de la mucosa intestinal (Papaprieto K. et cols., 2002). Es importante destacar que la alimentación posterior a la gastrectomía debe ser fraccionada y se debe educar al paciente para enlentecer la velocidad con la cual ingiere los alimentos, ya que ésta técnica por sí misma ha logrado mejorar la tolerancia a la alimentación disminuye el dumping precoz. Por otro lado, es importante que la dieta sea libre de sacarosa y baja en grasa, para así disminuir los procesos de dumping tardío y malabsorción con la consecuente esteatorrea (Delgado del Rey M., 2002). Por último, cabe destacar que si bien la gastrectomía es un elemento de riesgo nutricional, los procesos involucrados son prevenibles y eventualmente pueden estabilizarse o mejorar. Para esto es clave mantener al paciente bajo un control nutricional periódico y enfocado en las características propias del paciente y en la etapa del tratamiento que está cursando. Sin embargo, es frecuente observar que existe un porcentaje de pacientes que reciben un óptimo seguimiento y un adecuado soporte nutricional y aún así, no logran mejorar su estado nutricional, incluso llegando a empeorarlo. Este último punto será clave en el tema a investigar, dado la necesidad de determinar la asociación existente entre el estado nutricional y el pronóstico de los individuos afectados por cáncer gástrico y sometidos a gastrectomía con intención curativa. HIPÓTESIS Los pacientes con cáncer gástrico sometidos a gastrectomía con intención curativa que logran estabilizar su baja de peso a los 6 meses post cirugía, tienen mayor sobrevida que aquellos que no logran estabilizarse. OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL: Determinar asociación entre estabilización de peso a los 6 meses post cirugía y sobrevida en pacientes con cáncer gástrico sometidos a gastrectomía total o subtotal con intención curativa. OBJETIVOS ESPECÍFICOS: Determinar asociación del estado nutricional, definido por variables antropométricas y de laboratorio; y estadío de la enfermedad al momento del diagnóstico de cáncer gástrico. Determinar estado nutricional, definido por variables antropométricas y de laboratorio; a los 3 meses y a los 6 meses post gastrectomía total o subtotal con intención curativa en pacientes con diagnóstico de cáncer gástrico. Determinar asociación entre la velocidad de baja de peso durante los primeros 6 meses post cirugía y la sobrevida. Determinar asociación entre el uso de soporte nutricional en el período preoperatorio y postoperatorio inmediato; y estado nutricional. Determinar asociación entre el uso y tipo de soporte nutricional en el período preoperatorio y postoperatorio inmediato; y mortalidad. MATERIALES Y MÉTODOS DISEÑO: Estudio descriptivo de tipo retrospectivo. Se utilizará base de datos de la Unidad de Asistencia Nutricional (ANI) del Hospital DIPRECA, dado que todo paciente ingresado al hospital con diagnóstico de cáncer gástrico es evaluado por la unidad. Se filtrará la búsqueda para obtener todos los pacientes ingresados con diagnóstico de neoplasia gástrica entre el 1 de enero del 2010 y el 28 de febrero del 2013. De éstos, se filtrará de acuerdo a los criterios de inclusión y exclusión. Se hará revisión de fichas clínicas, donde se obtendrán los datos necesarios para el análisis planteado. Para el registro de la data de muerte, se accederá a la base de datos del Registro Civil de Chile. Se elaborará planilla Excel donde se incluirá la base de datos. Criterios de Inclusión: Pacientes de cualquier edad y sexo, con diagnóstico de cáncer gástrico (tumor sólido) en cualquier estadío de la enfermedad al momento del diagnóstico, sometidos a gastrectomía total o subtotal con intención curativa y que hayan recibido o no quimioterapia y/o radioterapia, tanto pre como post operatoria. Al momento del inicio del estudio los pacientes deben llevar al menos 6 meses post cirugía. Criterios de Exclusión: Pacientes con diagnóstico de linfoma gástrico o de cáncer de unión gastroesofágica. Pacientes con diagnóstico de cáncer gástrico que estén fuera de alcance terapéutico, sometidos a cirugía con intención paliativa o que hayan sido operados en un tiempo menor a 6 meses desde el inicio del estudio. Pacientes con trastorno de Malabsorción previo (Enfermedad celíaca, Enfermedad inflamatoria intestinal, Síndrome Intestino corto) o enfermedad crónica asociada a malnutrición (Insuficiencia renal en hemodiálisis o peritoneodiálisis, EPOC avanzado, fibrosis pulmonar avanzada, VIH) y postración previa al diagnóstico. VARIABLES: Se dividirá las variables en categóricas y continuas. En la siguiente tabla se especifica qué variables se analizarán y en qué momento. VARIABLES CATEGÓRICAS VARIABLE DEFINICIÓN Sexo Femenino o Masculino Estadío de la enfermedad Se determinará estadío de enfermedad según Clasificación TNM OPERALIZACIÓN 1= Femenino 2= Masculino 1 = Estadío I 2= Estadío II 3= Estadío III 4= Estadío IV MOMENTO DE LA MEDICIÓN Preoperatorio. Preoperatorio e Ingreso Hospitalario. Tipo de cirugía Mortalidad Se determinará tipo de cirugía (total o subtotal) de acuerdo a lo descrito en marco teórico. SI O NO Soporte nutricional Se determinará qué tipo de soporte nutricional fue usado en el paciente. Estabilización baja de peso Se definirá como la baja de peso medida al mes 6 post cirugía. El punto de corte será igual o menor al 5% del peso al momento de la cirugía. 1 = gastrectomía total 2 = gastrectomía subtotal Operatorio. 1 = SI 2 = NO 0 = Sólo modificaciones dieta 1 = Suplemento oral 2 = Nutrición enteral 3 = Nutrición oral + enteral 4 = Nutrición parenteral 1= SI 2= NO Postoperatorio. Preoperatorio y postoperatorio. 6 meses post cirugía. VARIABLES CONTINUAS VARIABLE Talla (mt.) Peso habitual (Kg.) Peso (Kg.) IMC DEFINICIÓN Estatura. Evaluada en estatímetro marca Seca® con 0,1 cm de variación. Referido por el paciente como peso acostumbrado los últimos 2 años, sin patologías intercurrentes Evaluado en pesa digital marca SECA® con variación de 0,1 Kg. OPERALIZACIÓN Lectura base de datos ANI. MOMENTO DE LA MEDICIÓN Preoperatorio. Lectura base de datos ANI Preoperatorio. Lectura base de datos ANI Ingreso hospitalario y control 3 y 6 meses post operatorio Ingreso hospitalario y control 3 y 6 meses post op. Preoperatorio. Ingreso Hospitalario. % de peso perdido los últimos 6 meses Índice de masa muscular. NO determina composición corporal. Kgs perdidos presentados como % del peso habitual (Peso hab- Peso ingreso) X 100 (Peso habitual) % de peso perdido post cirugía Kgs perdidos como % peso preoperatorio (Peso pre – Peso 3º m post)X 100 (peso preop) Albúmina sérica (grs/dL) Proteína utilizada como marcador nutricional. Colesterol total (dL/mL) Esterol sérico. Indicador tardío de desnutrición. Peso (Kg.)__ (Talla)² (mt.) (Peso pre – Peso 6º m post)X 100 (peso preop) Búsqueda en ficha del paciente Búsqueda en ficha del paciente Control post operatorio 3 y 6 meses. Preo y post operatorio 3 y 6 meses Pre y post operatorio 3 y 6 m. Creatinemia Proteína C Reactiva (PCR, mg/L) Sobrevida Tiempo de uso de soporte nutricional Compuesto orgánico asociado a la degradación muscular. Indicador indirecto de desnutrición. Proteína sintetizada por hígado que se utiliza como marcador inflamatorio, dado que su valor aumenta en este tipo de procesos. Meses transcurridos entre diagnóstico y muerte. Dias de uso de soporte nutricional. Búsqueda en ficha del paciente Preoperatorio y post operatorio 3 y 6 meses. Búsqueda en ficha del paciente Preoperatorio y post operatorio 3 y 6 meses. Búsqueda en base de datos HOSPITAL DIPRECA. Búsqueda de datos en Base de datos ANI. Preoperatorio o post operatorio. Preoperatorio y post operatorio. ANÁLISIS ESTADÍSTICO: Se realizará análisis descriptivo de las variables y se determinará distribución de la muestra. Los resultados se expresarán como números absolutos y en %. Para las variables en las cuales se pueda medir la media, también se determinará la desviación estándar (DS) y rangos cuando corresponda. Para las asociaciones, se utilizará regresión logística y ANOVA. Se considerará el valor p <0.05 como estadísticamente significativo con intervalo de confianza de 95%. Error alfa de 0.05 y error beta de 0.20. Los datos se analizarán el sistema STATA versión 12.0 ASPECTOS ÉTICOS: Para realizar el estudio se solicitará autorización al jefe del servicio de cirugía del Hospital DIPRECA y al jefe del equipo de cirugía digestiva alta. Luego se presentará en el comité de ética del mismo recinto para iniciar su realización. La identidad de los pacientes será confidencial y anónima, y siendo éste un estudio retrospectivo no intervencional, no será necesario la realización de un consentimiento informado. PLAN DE TRABAJO 2013 ETAPAS/ MESES JUL AGO SEP 2014 OCT NOV DIC ENE PLANIFICACION DEL ESTUDIO Selección instrumentos Definición de la muestra REALIZACIÓN DEL ESTUDIO Realización Anteproyecto Entrega Anteproyecto Evaluación de fichas PROCESAMIENTO ESTADÍSTICO Procesamiento estadístico Redacción de estudio Publicación de estudio FINANCIAMIENTO El proyecto no requiere de financiamiento actual, ya que todos los datos serán recogidos de la ficha del paciente. El acceso a los certificados de defunción sin causa de fallecimiento es gratuito a través de la página web del Registro Civil de Chile. RESULTADOS ESPERADOS Se espera demostrar que aquellos pacientes que presentan una estabilización en su baja de peso a los 6 meses post cirugía presentan una mayor sobrevida que el grupo que no logra estabilizarse. La importancia de este hallazgo está en reforzar el correcto y precoz tamizaje nutricional con un adecuado manejo nutricional en el pre y postoperatorio a fin de otorgar una mayor esperanza y calidad de vida a nuestros pacientes. BIBLIOGRAFÍA Bauer J, Capra S, Ferguson M. Use of the scored Patient-Generated Subjective Global Assesment (PG-SGA) as a nutrition tool in patients with cancer. Eur J Clin Nutr, 2002, 56:779-785. Bosaeus I, Daneryd P, Lundholm K. Dietary intake, resting energy expenditure, weight loss and survival in cancer patients. J Nutr. 2002 Nov;132(11 Suppl):3465S-3466S. Bozzetti F, Arends J, Lundholm K, Micklewright A, Zurcher G, Muscaritoli M. Espen Guidelines on Parenteral Nutrition: Non–surgical oncology 2009. Clinical Nutrition 28 (2009) 445–454 Cid L, Fernández T, Neira P, Arias J, Varela J y Gómez F. Prevalencia de desnutrición en pacientes con neoplasia digestiva previa cirugía. Nutr Hosp. 2008;23(1):46-53 Correia M.I, Campos A. Prevalence of Hospital Malnutrition in Latin America: The Multicenter ELAN Study. Nutrition 2003;19:823– 825 Cuerda C, Camblor M, Bretón I, Velasco C, Parón L, Hervás E, Muñoz-Calero A, García-Peris P. Cirugía gástrica como factor de riesgo nutricional. Nutr Hosp. 2007;22(3):330-6 De Nicola L, Flores J, Zamora J. Tratamiento Nutricional del Paciente con Cáncer Gástrico. Cancerología 2 (2007): 337- 344 Delgado M, Gómez C, Blanco A, Iglesias C, Fernández MV, Castillo R. et cols. Evaluación nutricional en pacientes con gastrectomía total. Nutr Hosp 2002; 17:236-239 Evans WJ, Morley JE, Argilés J, Bales C, Baracos V, Guttridge D et al. Cachexia: a new definition. Clin Nutr 2008; 27 (6): 793- 9 Fearon K, Strasser F, Anker SD, Bosaeus I, Bruera E, Fainsinger RL, Jatoi A et al. Definition and classification of cancer cachexia: an international consensus. Lancet Oncol 2011; 12 (5): 489-95 Fernández M, Saenz C, de Sás M, Alonso S, Bardasco M, Alves M, Rivero M, Álvarez P, Mato J. Desnutrición en pacientes con cáncer; una experiencia de cuatro años. Nutr Hosp. 2013; 28(2): 372-381. García C, Carlos et al. Resultados del tratamiento quirúrgico del cáncer gástrico: Análisis de 423 casos. Rev. méd. Chile [online]. 2007, vol.135, n.6, pp. 687-695 Gómez-Candela C, Luengo LM, Cos AI y cols. Valoración Global Subjetiva en el paciente neoplásico. Nutr Hosp 2003;18(6):353-57 Guggenheim, D. E. and M. A. Shah (2013). Gastric cancer epidemiology and risk factors. J Surg Oncol 107(3): 230-236. Hirsch S, de Obaldia N, Petermann M, Rojo P, Barrientos C, Iturriaga H, Bunout D. Subjective global assessment of nutritional status: further validation. Nutrition. 1991; 7: 35–7 Lippitz BE. Cytokine patterns in patients with cancer: a systematic review. Lancet Oncol. 2013 May;14(6):e218-28 McMillan DC. An inflammation-based prognostic score and its role in the nutrition-based management of patients with cancer. Proc Nutr Soc 2008; 67 (3): 257-62. O’Gorman P, Mc Millan D, McArdle C. Prognostic factors in adanced gastrointetsinal cacer patients with weight loss. Nutrition and Cancer, 37:1, 36-40. Pacelli F, Bossola M, Rosa F, Tortorelli AP, Papa V, Doglietto GB. Is malnutrition still a risk factor of postoperative complications in gastric cancer surgery? Clin Nutr. 2008 Jun;27(3):398-407. Papapietro K., Díaz E., Csendes A., Díaz J., Burdiles P, Maluenda F., Braghetto I., Llanos J., D'Acuña S., Rappoport J. Nutrición enteral precoz en pacientes con gastrectomía total por cáncer. Revista médica de Chile, 130 (10), 1125-1130 Steenson J., Vivanti A., Isenring E. Inter-rater reliability of the subjective global assessment: a systematic literature review. Nutrition. 2013;29(1):350-2 Van Cutsem E, Arends J. The causes and consequences of cancer-associated malnutrition. Eur J Oncol Nurs 2005; 9 (Suppl.2): S51-63 OTROS DOCUMENTOS CITADOS: Artículo clásico: Detsky as, Mclaughlin jr, Baker jp, Johnston n, Whittaker s, Mendelson ra, Jeejeebhoy kn. What is subjective global assessment of nutricional status? Jpen journal of parenteral and enteral nutrition 1987; 11(i):8-13 Guía Clínica Cáncer Gátrico. Minsal 2010. Disponible en: http://www.redsalud.gov.cl/archivos/guiasges/Guia_GES_sobre_cancer_gastrico20062.pdf Informe Anual Estadísticas Vitales. Instituto Nacional de Estadísticas Chile. INE 2010. Disponible en: http://www.ine.cl/canales/chile_estadistico/demografia_y_vitales/estadisticas_vitales/pdf/vit ales_2010.pdf Norma T N M de la American Joint Comission on cáncer. 7º Edición. 2009. Informe SEER: Surveillance, Epidemiology, and End Results Program del Instituto Nacional del Cáncer. España. ANEXO 1 VALORACIÓN GLOBAL SUBJETIVA I.- ANAMNESIS 1. Peso - Peso habitual: ......................... kg - Pérdida de peso en los últimos 6 meses: (SI/NO/NO SABE) Cantidad……. kg……. % peso habitual. -Pérdida de peso las últimas dos semanas: (SIGUE PERDIENDO, ESTABLE; SUBIÓ; NO SABE). 2. Ingesta alimentaria -Cambios con relación a la habitual (SIN ALTERACIONES; CON ALTERACIONES) - Si hubo, hace cuánto tiempo: ……….. días - Si hubo, detallar: ....................................... (MENOR CANTIDAD, CAMBIO DE ALIMENTOS) 3. Síntomas gastrointestinales - Presentes hace más de 15 días: (SI/NO) - Vómitos (SI/NO) - Diarrea:(+ de 3 evacuaciones líquidas/día) (SI/NO) - Náuseas :(SI/NO) - Falta de apetito (SI/NO) 4. Capacidad funcional - Disfunción (SI/NO) - Hace cuanto tiempo: .............. días - Que tipo: ......................... (trabajo subóptimo; en tto ambulatorio, postrado) 5. Diagnóstico principal - ……………………………………………………………….. - Demanda metabólica. ..................(estrés bajo, estrés moderado, estrés severo) II.- Examen físico: (Para cada ítem, califique: normal, pérdida leve; pérdida moderada, pérdida importante). ....................................... pérdida de grasa subcutánea ....................................... pérdida muscular (cuadriceps o deltoides) ....................................... edema de tobillos/ sacro ....................................... ascitis III.- Evaluación subjetiva: A ....... Bien nutrido B ....... Moderadamente desnutrido o sospecha de desnutrición C ....... Gravemente desnutrido ANEXO 2 _______________________________________________________________ ANEXO 3 _______________________________________________________________ ANEXO 4 _______________________________________________________________