Validez diagnóstica de la comorbilidad entre el trastorno obsesivo

Validez diagnóstica
de la comorbilidad
entre el trastorno obsesivo
compulsivo
y el trastorno bipolar
■ El trastorno bipolar (TB) es una entidad clínica con una
alta prevalencia de comorbilidad con otros trastornos mentales; se considera que casi el 50% de estos pacientes tienen
al menos un diagnóstico adicional. Entre las comorbilidades más comunes está la que se da con el trastorno obsesivo
compulsivo (TOC) ya que, de acuerdo a los resultados de
diversos estudios, esta asociación se presenta en el 21% de
todos los pacientes con TB lo cual es una cifra mayor si
se le compara con el 12% que se ha identificado entre los
individuos con depresión unipolar. Sin embargo, lo que aún
no se ha aclarado lo suficiente es si la presencia simultánea
de estos dos padecimientos es la asociación de dos entidades clínicas, o bien corresponde a distintas expresiones
sintomáticas de una sola condición. Las revisiones bibliográficas más recientes no han evaluado suficientemente la
relativa independencia de estos trastornos, por lo que no
se ha contestado la pregunta de si esta comorbilidad representa a dos enfermedades o bien a síntomas múltiples del
mismo padecimiento. El responder a esta interrogante tiene importancia clínica, ya que es necesario saber cuál será
el abordaje terapéutico más adecuado cuando el clínico se
encuentra ante este tipo de situaciones. Un trabajo recientemente publicado buscó hacer una revisión sistemática
sobre estos aspectos, incluyendo el significado diagnóstico
y clínico de la asociación TB-TOC. Por consiguiente, sus
objetivos fueron hacer una revisión de lo publicado hasta el
momento actual para definir la validez nosológica de esta
comorbilidad, y para generar información de utilidad para
los clínicos sobre su tratamiento.
Los autores efectuaron una revisión sistemática de acuerdo a los criterios utilizados en las colaboraciones Cochrane,
procesando los datos obtenidos con los lineamientos PRISMA, que son una forma organizada de analizar y presentar
la información que se obtienen con este tipo de revisiones.
Incluyeron trabajos publicados en idioma inglés a lo largo del tiempo y consultaron la información con aquellos
especialistas considerados como expertos en el tema. Los
artículos evaluados fueron aquellos que incluyeron a sujetos con ambos diagnósticos, o al menos con síntomas dentro del espectro de ambas categorías. Los indicadores que
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buscaron fueron las tasas de prevalencia de la comorbilidad
y los criterios validados para elaborar el constructo clínico TB-TOC. Para el primero utilizaron la prevalencia de
por vida de síntomas obsesivos en pacientes con TB, y la
prevalencia de por vida de síntomas bipolares en pacientes
con TOC. Para el segundo utilizaron los criterios de Robins y Guze que incluyen: i) fenomenología, ii) curso de la
enfermedad, iii) herencia, iv) marcadores biológicos y v)
respuesta a los tratamientos. La selección de los artículos
pasó por un proceso cuidadoso de selección para incluir
sólo aquellos que mostraran información de buena calidad.
Partieron de la premisa de que un diagnóstico se considera
como válido cuando puede diferenciársele de otros y cuando tiene elementos particulares en al menos algunos de los
criterios antes mencionados en forma específica.
De un total de 1 159 artículos revisados, la selección y
depuración dio una muestra final de 64. De ellos, veintitrés fueron estudios de corte transversal; 35, estudios de
casos y controles; cinco, estudios prospectivos de cohorte
y un ensayo clínico. La mayoría (89%) fueron llevados a
cabo en centros clínicos y el resto en población abierta. Las
muestras fluctuaron en tamaño desde un estudio con 15 sujetos y otro con 1 416. En todos los estudios incluidos, los
diagnósticos se establecieron con base en los criterios del
DSM. Con respecto a la comorbilidad del TOC en pacientes con TB, en los estudios efectuados en población abierta
la prevalencia de por vida fluctuó entre el 11.1 y el 21%,
mientras que en los efectuados en centros clínicos fue de
entre 1.8 y 35%; las diferencias dependieron de acuerdo
al tipo de patología incluida (trastorno esquizoafectivo y
subtipo bipolar). Cuando se incluyeron sólo a estudios con
muestras mayores a 250 sujetos la prevalencia del TOC en
TB se redujo (de 3 a 13%), la comorbilidad con el TB I fue
de 15% y con el TB II de 12.6%. Los estudios enfocados
al TB en adolescentes y niños identificaron una prevalencia de comorbilidad con el TOC entre 20.7 y 46.5%. En
cuanto a la comorbilidad de TB en pacientes con TOC se
encontró una prevalencia de entre 6 y 10% en adultos y de
5% en niños y adolescentes. En pacientes identificados en
el ámbito clínico la prevalencia fluctuó entre 7 y 55% y, de
igual manera, cuando los estudios se limitaron a aquellos
con muestras de al menos 250 sujetos la prevalencia se redujo (11-15%).
Dieciocho estudios se enfocaron a los aspectos fenomenológicos de la comorbilidad TB-TOC. Encontraron algunos datos de interés: de acuerdo a la evaluación con la
escala Y-BOCS (que es una escala para evaluar síntomas
de TOC), no encontraron que los pacientes con TB-TOC
tuvieran síntomas más graves en comparación con los pacientes únicamente con TOC; los síntomas obsesivos en pa-
Vol. 25, Número 9, Septiembre 2014
cientes con TB se expresaron con mayor frecuencia durante
los episodios mixtos de manía-ansiedad. Dentro de los subtipos de síntomas obsesivos, los sexuales, los de simetría,
de religión, de contaminación y de atesoramiento fueron
los que más se asociaron a la comorbilidad TB-TOC. Con
respecto a los síntomas compulsivos, los más frecuentes en
la comorbilidad fueron los de orden, verificación y repetición, lentitud patológica, búsqueda de reconfirmación, limpieza y contabilidad. En cuanto a la edad y tipo de inicio,
la mayoría de los estudios mostraron un inicio simultáneo
de ambos padecimientos; las presentaciones episódicas de
síntomas obsesivos fueron más comunes en los pacientes de
TB-TOC que en los de sólo TOC. También en los primeros
la exacerbación de síntomas se asoció más a los periodos
depresivos. En cuanto al nivel de funcionamiento global,
los pacientes con TB-TOC tuvieron un desempeño más pobre en los diversos dominios (físico, fisiológico, social, ambiental). De manera similar, también tuvieron más ideación
y conducta suicida y además tuvieron dos veces más posibilidades de presentar problemas relacionados al consumo y
dependencia al alcohol y a otras sustancias. También tuvieron el doble de posibilidades de tener otros padecimientos
como trastorno de pánico, estrés postraumático y trastornos
de la conducta alimentaria. En cuanto a los factores hereditarios y a los marcadores biológicos, no se encontraron
suficientes datos para tener conocimiento de estos aspectos
si bien un solo estudio encontró en los pacientes con TBTOC un potencial más alto de unión del transportador de la
serotonina en la ínsula, en la corteza posterior del cíngulo y
en la corteza subgenual anterior del cíngulo.
Los autores concluyen que, de acuerdo a los datos obtenidos, se puede considerar que la mayor parte de la eviden-
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cia sostiene que los casos de comorbilidad TB-TOC son, de
hecho, casos de TB con síntomas TOC asociados como una
manifestación secundaria de la manía o de la depresión. El
resto de los validadores de diagnóstico no mostraron características para considerar a la comorbilidad como una entidad clínica independiente y diferente del TB y del TOC en
forma individual. En este sentido, si la mayoría de los casos
corresponden a bipolaridad con síntomas obsesivo-compulsivos, entonces se puede considerar que ambos grupos sintomáticos serán susceptibles de mejorar con tratamientos
que incluyan estabilizadores del ánimo. Sin embargo, los
datos también sugieren que la asociación de los dos padecimientos genera mayor riesgo de complicaciones, de evoluciones más largas y de mayor grado de discapacidad. El
curso de la enfermedad fue el único constructo diagnóstico
que claramente identificó al TB-TOC como una entidad
independiente, el resto de los aspectos fenomenológicos,
de herencia, de marcadores biológicos y de tratamiento
fueron fragmentados y heterogéneos sugiriendo solamente
una mayor gravedad pero no una distinción diagnóstica. En
la medida en que se avance en el conocimiento de estos
cuadros complejos, se tendrá un panorama más claro sobre
ellos y sobre todo se podrán hacer recomendaciones más
puntuales sobre la forma de tratarlos. Desde luego que también se requieren más y mejores estudios biológicos que
puedan identificar diferencias sustanciales entre los dos tipos de trastornos.
Bibliografía
AMERIO A, ODONE A, LIAPIS CC y cols.: Diagnostic validity of comorbid bipolar disorder and obsessive-compulsive disorder: a systematic
review. Acta Psychiatr Scand, 129:343-358, 2014.
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