Untitled - Organización Panamericana de la Salud. Bolivia
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Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico GINECOLOGÍA NORMA N° 1 CONTROL GINECOLÓGICO I. Definición Diagnóstico correcto de un problema ginecológico que incluye la anmanesis, el examen ginecológico, la especuloscopía y el examen mamario. II. Anamnesis Constituye un importante paso en la exploración clínica y orienta hacia un probable diagnóstico, las preguntas deben dirigirse siempre a la paciente, su edad y la patología motivo de la consulta, se completa la misma con su ocupación y estado civil. III. Enfermedad actual Debe incluir motivo de la consulta, debe ser dirigida sin mellar el pudor de la paciente, debemos dejar que la misma relate su problema y preguntarse con acierto. IV. Antecedentes personales y familiares El conocimiento de las enfermedades de los padres, hermanos o familiares próximos pueden ser de vital importancia en ciertas patologías, deben investigarse alteraciones del desarrollo, alteraciones endócrinas, enfermedades crónicas, infecciones de transmisión sexual, operaciones ginecológicas y abdominales y hábitos relacionados con el tabaco y drogas. V. Historia ginecológica • • • • • • • • • VI. Menarca Ritmo menstrual Inicio de vida sexual activa Embarazos “ortotópico, ectópico y molar” Abortos (espontáneos y provocados) Periodo de lactancia Medidas anticonceptivas tipo y duración Historia sexual (solo en casos de esterilidad o cuadros específicos) Edad de aparición del climaterio y de la menopausia Examen ginecológico El estudio de la paciente debe incluir una completa revisión ginecológica y un examen clínico general, ya que no solo debe circunscribirse a la esfera genital. VII. Examen clínico General • • • Constitución Estatura Distribución pilosa Gineco-Obstetricia 1 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico • • • Examen mamario Inspección de tiroides Inspección y palpación del abdominal VIII. Examen ginecológico • • • • Inspección, visualización y palpación de mamas Paciente en posición ginecológica Empleo de guantes lubricados Lámpara de iluminación El examen ginecológico consta de tres partes principales: • Examen mamario - Informe sobre la presencia de tumores, galactorrea, circulación colateral y anomalías del desarrollo • Inspección (distribución pilosa-desarrollo de labios mayores y menores, desarrollo del clítoris, descenso del útero, vejiga y recto). • Especuloscopía (previa colocación del espéculo vaginal) • Tacto bimanual (características de la vagina, cuello del útero y genitales internos, situación del útero, ovarios). IX. Métodos auxiliares de diagnóstico en ginecología • • • • • • • • • • • • • • • • • Citología (PAP) Colposcopía Perfil hormonal Laboratorio microbiológico Pruebas de embarazo Laboratorio inmunológico Seminograma al esposo Cromatina sexual Biopsia dirigida Biopsia de endometrio Histerosalpingografía Ecografía ginecológica Laparoscopia Histeroscopía Punción exploradora Tomografía axial computarizada Mamografía Se debe orientar a las pacientes que realicen un control ginecológico anual y a toda pacientes mayor de 40 años debe indicársele un estudio mamográfico Toda paciente ginecológica que deba ser intervenida quirúrgicamente debe contar con Una Unidad de sangre de reserva 2 Gineco-Obstetricia Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico NORMA N° 2 ENDOCRINOLOGIA GINECOLÓGICA CLIMATERIO Y MENOPAUSIA I. Definición Menopausia es el cese de las menstruaciones de seis meses a un año y señala el fin de la vida reproductiva de la mujer. Climaterio es la etapa que se inicia uno o dos años previos a la menopausia y señala el inicio del fin de la vida reproductiva de la mujer. II. Etiología Disminución en la producción de hormonas ováricas III. Clasificación • • • • • IV. Factores de riesgo • • • • • • • • • V. Climaterio: es la etapa que señala el inicio del fin de la vida reproductiva en la mujer Menopausia: es el cese de las menstruaciones de seis meses a un año y señala el fin de la vida reproductiva en la mujer. Pre-menopausia: Es la etapa que incluye el lapso de 1 a 2 años previos al cese de las menstruaciones. Post-menopausia: Es el lapso que se extiende un año posterior a la desaparición de las menstruaciones. Perimenopausia: Incluye 1 a 2 años anteriores a la menopausia, hasta 1 año después de la menopausia. Quimioterapia Histerectomía (adelanta aproximadamente en un año la aparición de la menopausia) Oforectomia Salpingoclasia bilateral (adelanta aproximadamente en un año la aparición de la menopausia). Consumo de cigarrillo y alcohol Bulimia Anorexia nerviosa Desnutrición Enfermedades sistémicas, metabólicas, diabetes, hipertensión arterial, etc. Manifestaciones clínicas Trastornos vasomotores • Bochornos • Sudoración • Palpitaciones • Parestesias • Cefalea Gineco-Obstetricia 3 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico • • Insomnio Vértigo Trastornos urogenitales • Sequedad vaginal • Incontinencia urinaria • Polaquiuria • Disuria • Dispareunia • Alteraciones menstruales Trastornos neurovegetativos • Ansiedad • Depresión • Tensión • Irritabilidad • Insomnio Trastornos de la sexualidad: • Disminución de la lívido • Frigidez • Atrofia y menor humedad de la mucosa vaginal • Dispareunia Trastornos metabólicos • Osteoporosis • Artritis y artrosis menopausica • Obesidad • Diabetes Trastornos cardiovasculares • Ateroesclerosis • Esclerosis coronaria • Infarto de miocardio • Accidentes vásculo-cerebrales Trastornos psicosociales • Síndrome depresivo • Síndrome del nido vacío (partida de los hijos) • Somatización de las menstruaciones • Sensación de incomprensión del grupo familiar • Actitud negativa del esposo hacia la mujer climatérica VI. Exámenes complementarios 1er nivel • Ecografía si existieran posibilidades • Papanicolau 4 Gineco-Obstetricia Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico 2do y 3er nivel • Igual al primer nivel más • Perfil hormonal de FSH, LH, estrógenos, progesterona y prolactina • Perfil tiroideo • Perfil lipídico • Pruebas funcionales hepáticas y renales • Glicemia • Mamografía bilateral anual • Densitometría ósea • Ecografía transvaginal VII. Diagnóstico diferencial • • • • • • • Otros trastornos metabólicos Otros trastornos psíquicos Falla ovárica prematura Insuficiencia adenohipofisiaria y adrenocortical Mixedema Tumores productores de andrógenos Embarazo VIII. Complicaciones De la Patología asociada a la menopausia • Osteoporosis • Trastornos de la sexualidad • Cardiovasculares • Estática pelviana • Psico-sociales • Otros De la terapia de reemplazo hormonal • Hemorragia • Cáncer de endometrio • Cáncer de mama • Trastornos cardiovasculares • Cefalea IX. Criterios de referencia 1er nivel Diagnosticada la paciente referir al nivel superior X. Tratamiento médico 1er nivel Proseguir el tratamiento instaurado en nivel superior Indicaciones generales • Estilos de vida saludables (ejercicios, alimentación adecuada, hábitos saludables, etc.) Gineco-Obstetricia 5 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico 2do y 3er Nivel • La terapia de reemplazo hormonal continúa debe tener indicaciones específicas e información adecuada a la paciente. • Estrógenos de 0,625 mg por 28 días + Acetato de Medroxi Progesterona 2,5 a 5 mg VO el día 14 al 28 del ciclo. Terapia cíclica de acuerdo a criterio médico, no más de 5 años: Estrógenos solos 0,625 mg VO día de acuerdo a criterio médico y evaluación periódica, para pacientes histerectomizadas. • Enantato de Prasterona más Estradiol Valerato inyectable mensual (riesgo de androgenización). • Calcio + vitamina D3, 500 mg VO día o ínter diaria. • Ansiolíticos, alprazolam de 0,5 mg VO hora sueño de acuerdo a criterio médico • Antidepresivos tricíclicos, amitriptilina 25 mg o fluoxetina 20 mg, una o mitad de dosis VO a horas 10:00 am. día de acuerdo a criterio médico. • Aplicación vaginal de estrógenos, según criterio médico, no más de 0,625 mg día. • Si existiera un endometrio mayor a 5 mm en mujeres post menopaúsiacas o pacientes que utilizan terapia de reemplazo hormonal (TRH) continua, debe realizarse biopsia de endometrio. XI. Control y seguimiento Cita periódica para continuar o reajustar terapia de reemplazo hormonal XII. Criterios de alta médica No hay alta médica de la menopausia XIII. Prevención Estilos de vida saludables NORMA N° 3 AMENORREA I. Definición Es la ausencia de dos o más ciclos menstruales (amenorrea secundaria) en cualquier momento después de la menarquia o bien cuando no haya ocurrido en ningún momento durante la vida de la mujer (amenorrea primaria). II. Etiología Primaria: • Gonadales - Por alteración gonadal - Por deficiencia de la 17 alfa hidroxilasa - Por disgenesia gonadal o síndrome de Turner - Por síndrome de feminización testicular 6 Gineco-Obstetricia Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico • Extra gonadales - Útero no funcionante, síndrome de Rokitansky –Kûster-Hauser (útero hipoplásico y agenecia de vagina, función ovárica normal; anomalías renales; cariotipo 46 XX) - Útero funcionante con obstrucción por himen imperforado o tabique vaginal transverso, con presencia de hematocolpos o hematometra. - Aplasia o displasia de los conductos Mullerianos: presentan ausencia congénita completa de útero y vagina con función ovárica normal. - Hiperplasia adrenal congénita puede se causa de amenorrea primaria, algunas pacientes pueden menstruar y ovular. - Lesiones de la hipófisis y del Sistema Nervioso Central, asociadas a síntomas neurológicos pronunciados: Síndrome de Kallman (hipogonadismo, hipogonadotrófico asociado con anosmia, himen imperforado, ausencia del tercio inferior de la vagina, falla en la función gametogénica y en la producción de esteroides, caracteres secundarios poco desarrollados, FSH y LH bajas, el sitio primario del defecto es a nivel hipotalámico en el área de producción de GnRH. Secundarias • Causa hipotalámica - Por disfunción de los neurotransmisores hipotalámicos ° Ideopática ° Secundaria a fármacos ° Secundaria a estrés - Secundaria a pérdida de peso ° Pérdida de peso simple ° Anorexia nerviosa - Por fallas del hipotálamo y Sistema Nervioso Central ° Amenorrea psicógena ° Amenorrea por lesiones del área hipotalámica - Por disfunción hipotálamo ovárico adrenal ° Síndrome de ovarios poliquísticos • Por causas ováricas - Falla ovárica prematura - Pérdida de la fusión gonadal - Síndrome del ovario resistente • Por causas uterinas - Síndrome de Ascherman • Por causas hipofisiarias - Procesos destructivos ° Síndrome de Sheeham ° Tumores pituitarios • Por causa de la Corteza Adrenal y Tiroides - Síndrome de Cushing - Función tiroidea subnormal y el hipertiroidismo Gineco-Obstetricia 7 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico Fisiológicas - Amenorrea prepuberal - Embarazo - Lactancia - Menopausia III. Clasificación • • • Primarias Secundarias Fisiológicas Clasificación Amenorreas según grupo de trabajo OMS 1976 MUJER INFERTIL Esquema de diagnóstico Prolactina Elevada Tumor Hipofisiario Detectable GRUPO V (Ej. procesos expansivos intrasellares) Prolactina Normal No se detecta tumor hipolisiario GRUPO VI (Ej. anovulación disf. hipot. hipot. hiperhipot.) Menstruación espontánea GRUPO II (Ej. anovulación talla ciclismo hipot.) Sangra post progestinas Sangra post progestinas y progestina FSH NORNAL Tu hipot. detectable GRUPO VII (Ej. Procesos expansivos intrasellares) 8 No se detecta Tu hipot. Amenorreica FSH ELEVADA No sangrar post progestinas No sangra post estrógenos y progestina GRUPO IV (Ej. Falla elector uterino) GRUPO III (Ej. Claudic. ovárica) GRUPO I (Ej. Falla hipot. hipot.) Gineco-Obstetricia Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico IV. Factores de riesgo • • • • • • • V. Ejercicios extremos prolongados Obesidad extrema Uso inadecuado de hormonas Ingesta de drogas Consumo de tabaco – alcohol Inactividad, anorexia Ansiedad Manifestaciones clínicas Dependen de la etiológica VI. Exámenes complementarios 1er nivel • Laboratorio - Hemograma completo - Glicemia - Test de embarazo • Gabinete - Ecografía 2do y 3er nivel VII. • Laboratorio - Igual al primer nivel - Solicitar de acuerdo a la posible etiología • Gabinete - Ecografía - Solicitar de acuerdo a la posible etiología Diagnóstico diferencial • Estos son de acuerdo a la etiología VIII. Complicaciones • IX. De acuerdo a la etiología Criterio de referencia Todo caso diagnosticado referir al 2do y 3er nivel Gineco-Obstetricia 9 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico X. Tratamiento médico 1er nivel Solo manejo de amenorrea fisiológica de acuerdo a normas 2do y 3er nivel Amenorrea primaria - Si la causa es hipotalámica o hipofisiaria y el eje útero ovárico esta conservado, se debe administrar terapia de reemplazo con estrógenos, para la maduración de los caracteres sexuales secundarios. - Si existe deseo de fertilidad, se administrará citrato de clomifeno o hMG - En pacientes con genitales ambiguos o con cromosoma Y, puede ser necesaria la exéresis de las gónadas luego de la pubertad. - En el Síndrome de Rokitansky-Kuter-Hauser se debe efectuar cirugía para crear una nueva vagina y en los casos de himen imperforado se debe efectuar cirugía para permitir la salida de la sangre menstrual. Otros manejos de acuerdo a la etiología Amenorrea secundaria - La falla ovárica prematura, requiere terapia de reemplazo con estrógenos y progesterona. - En el síndrome de ovario poliquístico, si existe deseo de fertilidad se indica inductores de ovulación, como citrato de clomifeno, FSH pura o hMG. - Para el tratamiento del hirsutismo se emplean antiandrógenos - En el síndrome de Ascherman, se debe efectuar lisis de adherencia, terapia de reemplazo hormonal e inserción de DIU. Otros manejos de acuerdo a la etiología XI. Criterio de alta Resuelto el caso XII. Prevención Estilos de vida saludables NORMA N° 4 ALTERACIONES DEL CICLO MENSTRUAL I. Definición Engloba a las alteraciones del ciclo menstrual, consistentes en cambios del sangrado, en su duración, cantidad o frecuencia, consecutivos a la formación de un endometrio generalmente con una maduración imperfecta. II. Etiología Compartimento I: trastornos del canal genital o del útero • Anomalías müllerianas 10 Gineco-Obstetricia Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico • • Agenesia mülleriana Insensibilidad a los andrógenos (feminización testicular) Compartimento II: Asociadas a trastornos cromosómicos • Síndrome de Turner • Mosaicismo • Disgenesia gonadal XY No asociados a alteraciones cromosómicas • Síndrome de ovario resistente • Insuficiencia ovárica prematura • Efectos de la radiación y la quimioterapia • Síndrome del ovario poliquístico Compartimento III: Alteraciones adenohipofisarias • Tumores hipofisarios • Síndrome de la silla turca vacía • Síndrome de Sheehan Compartimento IV: Trastorno del Sistema Nervioso Central • Amenorreas hipotalámicas • Trastorno del comportamiento alimentario: anorexia y bulimia • Ejercicio físico intenso Otras: • Medicamentos, iatrogénica, etc. III. Clasificación • General - Origen endometrial - Alteraciones hemorrágicas funcionales • Funcional - Alteraciones en la frecuencia ° Amenorrea: ausencia de dos o más ciclos menstruales consecutivos ° Proiomenorrea: ciclos de menos de 25 días o adelanto de más de 5 días en su aparición ° Opsomenorrea: ciclos de más de 35 días o retraso de mas de 5 días en el ciclo del flujo sanguíneo menstrual. - Alteraciones en la duración y cantidad ° Polimenorrea: sangrado menstrual de más de 8 días de duración ° Oligomenorrea: sangrado menstrual de menos de 3 días de duración - Alteraciones en la cantidad y ritmo ° Hipermenorrea: aumento considerable en la cantidad del sangrado menstrual habitual ° Hipomenorrea: disminución marcada en la cantidad del sangrado menstrual habitual Gineco-Obstetricia 11 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico - Pérdidas hemáticas itermentruales ° Metrorragias disfuncionales (ovulatorias y anovulatorias) ° Pérdidas hemáticas con ciclos regulares - Ausencia de flujo menstrual ° Amenorrea ° Retraso menstrual IV. Manifestaciones clínicas • • • • • • • • • V. Diagnóstico diferencial • • • • • • • • • • VI. Flujos menstruales muy espaciados Flujos menstruales muy frecuentes Flujos menstruales escasos Flujos menstruales abundantes Déficit en el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios Alteraciones en el desarrollo ponderal Labilidad neurovegetativa y vascular Galactorrea Ausencia de menstruación Embarazo Amenaza de aborto Aborto en curso Retención de restos ovulares Pólipos Miomas adenomiosis Cáncer de Cervix Hiperplasia endometrial Infecciones genitales Seudociesis Exámenes complementarios 1er nivel • Hemograma • Grupo y Rh • RPR - VDRL • Glicemia • Ecografía ginecológica en centros que tengan capacidad 2do nivel • Similar al anterior • Perfil hormonal si existe capacidad de resolución • Biopsia de endometrio • Estudio histopatológico 3er nivel • Similar al anterior • Histerosalpingografía 12 Gineco-Obstetricia Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico • • • VII. Histeroscopía Laparoscopía Biopsia de endometrio Tratamiento médico • • • Hormonal de acuerdo a la etiología AINES de acuerdo a criterio clínico Antibioticoterapia de acuerdo a etiología VIII. Tratamiento quirúrgico • • • • • • • • IX. Legrado uterino instrumental Polipectomía Miomectomia Electrofulguración Laparotomía Laparoscopía Retiro de dispositivo Otras de acuerdo a etiología Criterios de referencia 1er nivel al nivel superior • Compromiso del estado general • Metrorragia abundante • Dolor pélvico intenso 2do nivel a 3er nivel • Ante dificultad de resolución del cuadro X. Criterios de hospitalización • • • • XI. Criterios de alta médica • • XII. Compromiso del estado general Metrorragia abundante Dolor pélvico intenso Indicación quirúrgica Resolución del cuadro Control y seguimiento ambulatorio Prevención • De acuerdo a la etiología si existiera Gineco-Obstetricia 13 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico NORMA N° 5 HIPERPROLACTINEMIA I. Definición El exceso de Prolactina (PRL) por encima de los valores normales II. Etiología • Estímulo de los lactotropos hipofisiarios - Exceso de estrógenos - Embarazo anticonceptivo orales - otros estrógenos - Influencias neurales - Estimulación del pezón - trauma o cirugía pared torácica - Herpes zoster torácico - Estimulación de la TRH • Disfunción en la inhibición de dopamina - Depleción de dopamina hipotalámica Reserpina - Alfametildopa - Bloqueo del receptor de dopamina - Fenotiazina antipsicóticos (Torazine, Stelazine, etc.) - Antagonistas de la dopamina - Metoclopramida - sulpiride • Alteraciones primarias hipotalámicas/hipofisiarias - Hipotálamo ° Craneofaringioma ° Sarcoide y otras alteraciones granulomatosas - Tumores hipofisiarios ° Microadenoma láctotropo ° Adenomas ° Tumores mixtos que producen PRL como el Adenoma secretor de GH y PRL o el Adenoma secretor de ACTH y PRL (síndrome de Nelson y enfermedad de Cushing) - Hipófisis ° Hiperprolactinemia idiopática ° Micro y macroadenoma hipofisiario ° Sección del tallo hipofisiario - Síndrome de silla turca vacía Otros • Falla renal o hepática crónica - Medicamentos ° Antagonistas de los receptores de Dopamina: Butirofenonas(haloperidol), Fenotiazinas(CPZ), Sulpiride, Metoclopramida. ° Agentes que agotan la Dopamina: Metildopa, Reserpina, Estrógenos, Opiáceos, Verapamilo, Cimetidina, algunos antidepresivos. - Síndromes: Síndromes de Chiari-Frommel (galactorrea-amenorrea posparto), de Ahumada del Castillo (galactorrea-amenorrea no asociada con el embarazo), de Forbes-Albright (galactorrea-amenorrea secundaria a un adenoma cromófobo). • • 14 Idiopática Lactancia prolongada Gineco-Obstetricia Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico III. Clasificación • • IV. Factores de riesgo • • • • V. Dieta deficiente en calcio Inactividad Anoréxicos Consumo de alcohol, cigarrillo, cafeína Manifestaciones clínicas • • • • • • VI. Primaria Secundaria Galactorrea Oligomenorrea, amenorrea Puede llegar a infertilidad Disminución de la líbido Hirsutismo leve Otra sintomatología asociada a la etiología Exámenes complementarios 1er nivel Laboratorio: - Dosificación de prolactina con estimulo de TRH • Gabinete - Rx de silla turca 2do y 3er nivel • Igual al primer nivel • TAC • Otros de acuerdo a la etiología VII. Diagnóstico diferencial • • • • • Embarazo Climaterio menopausia Amenorreas secundarias a otros factores Galactoforitis Síndrome de ovario poliquístico VIII. Complicaciones • • • • Infertilidad Diplopía Panhipopituitarismo Osteoporosis Gineco-Obstetricia 15 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico • IX. En mujeres embarazadas con prolactinomas: - Hipopituitarismo - Diabetes insípida - Aplopejía hipofisaria por hemorragia aguda (excepcional) Criterios de referencia Toda paciente diagnosticada debe ser referida al nivel superior X. Tratamiento médico 1er, 2do y 3er nivel Determinación de niveles de PRL Elevados Normales Repetir Elevados No * Tranquilizar a la paciente * Excluir producción ectópica * Manipulación * Obesidad * Considerar bromocriptina Si > 200 hormonas tiroideas 20 - 200 TAC/RNM Normales Hipotiroidismo + Tumor • • XI. Otras causas Idiopática Bromocriptina 2,5 mg día VO, mínimo 6 meses (se maneja de acuerdo a dosis respuesta). Otro de acuerdo a la etiología Criterios de alta Controles de valores de prolactina dentro de parámetros normales, por más de 6 meses XII. Prevención • 16 Estilo de vida saludable Gineco-Obstetricia Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico NORMA N° 6 HORMONOTERAPIA EN GINECOLOGIA I. Definición Es el manejo hormonal adecuado ya sea por estimulación, inhibición, reemplazo, privación y tópico. II. Etiología De acuerdo a la patología correspondiente III. Clasificación • • • • • • • IV. V. Hormono terapia en la adolescencia Hormono terapia en la hemorragia uterinas disfuncionales Hormono terapia en la amenorrea Hormono terapia en las complicaciones del embarazo Hormono terapia en la esterilidad Hormono terapia en patología mamaria Misceláneas Alteraciones del ciclo menstrual • Polimenorrea - Medroxiprogesterona 2.5 a 5 mg x 8 días a partir del día 16 del ciclo - Acetato de noretisterona 5 mg x 8 días comenzando el día 16 del ciclo • Oligomenorrea - Valerianato de estradiol 2 mg x 14 días o valerianato de estradiol 2 mg + norgestrel 0.5 mg VO x 7 días. • Metrorragias de la pubertad Tratamiento • Agudo - Metrorragia grave ° Caproato de hidroxiprogesterona 250 mg + benzoato de estradiol 10 mg, 1 ampolla IM. cada 6 a 8 horas. ° 2da fase, al ceder la hemorragia pasar a vía oral con tabletas de acetato de Noretisterona 2 mg + Etinil estradiol 0.010 mg cada 6 a 8 horas durante 20 días. • Crónico de mantenimiento - Acetato de Noretisterona 5 mg cada 8 a 12 horas, VO entre los días 16 y 25 del ciclo. Gineco-Obstetricia 17 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico VI. Amenorreas secundarias • Amenorrea por pérdida de peso - Aumentar la ingesta calórica, disminuir el ejercicio, en atletas de alto rendimiento Etinilestradiol 0.020 mg + Progesterona por periodos prolongados, según evolución clínica. • Anorexia nerviosa - Tratamiento multidisciplinario con endocrinólogo-psicólogo-nutricionista - Esquemas estrogénicos cíclicos con dosis bajas (0.020 mg) + Progesterona por periodos prolongados. • Retraso puberal - Si la paciente ha cumplido 15 años con fenotipo normal y buen nivel estrogénico se induce la menarca con citrato de clomifeno 100 mg VO por 7 días. - Si la adolescente no tiene fenotipo normal se debe optar por el tratamiento sustitutivo para inducir caracteres sexuales secundarios, mediante estrógenos conjugados 0.625 mg por día, una vez obtenido el desarrollo se induce la menstruación con valerianato de estradiol 2 mg durante 11 días y a continuación valerianato de estradiol 2 mg + norgestrel 0.5 mg durante 10 días. • Pubertad precoz - Lo ideal sería la administración de factor liberador de las neurohormonas gonadotrópicas hipofisiarias, Hormona Gonadotrofina Coriónica Humana GnRH hasta alcanzar la edad cronológica, pero dicho medicamento «no se encuentra en el Formulario Terapéutico Nacional». • Dismenorrea Inhibidores de prostaglandinas Indocid 25 mg VO cada 8 horas, 2 días antes del ciclo menstrual + psicotrópicos suaves de acuerdo a criterio clínico, diazepam 5 mg vía oral hora sueño. Hormono terapia en las hemorragias uterinas disfuncionales • Metrorragia de la ovulación Aparece entre los días 14 y 16 del ciclo, acetato de noretisterona 10 mg VO día entre los días 10 y 26 por 3 ciclos menstruales, luego evaluar clínicamente. • Polimenorrea ovulatoria Ciclos breves de 21 días - 1er esquema: Acetato de noretisterona VO 10 mg día entre los días 16 y 25 del ciclo - 2do. esquema: Valerianato de estradiol 2 mg + norgestrel 0.5 mg VO entre los días 5 y 26 del ciclo. • Oligomenorrea ovulatoria Ciclos con duración de 35 a 45 días - Acetato de noretisterona 10 mg VO día entre los días 16 y 25 del ciclo 18 Gineco-Obstetricia Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico • Hemorragia Disfuncional anovulatoria - Para lograr ovulación, Citrato de Clomifeno 50mg VO, a partir del 5to al 9no día del ciclo menstrual. - Para regularizar el ciclo, Progesterona oleosa 100 mg 1 ampolla IM los días 24 y 25 del ciclo - Medroxiprogesterona10 mg diarios entre los días 16 y 25 del ciclo, también se puede utilizar la Noretistesterona de 10 mg diarios del día 16 al 25 del ciclo menstrual - En caso de deseo de embarazo utilizar Citrato de Clomifeno, 50mg VO, a partir del 5to al 9no día del ciclo menstrual. • Terapéutica hormonal en las amenorreas - Amenorrea primaria ° Estrógenos conjugados 0.625 a 1.25 mg diarios por 20 días + Acetato de Medroxiprogesterona 20 mg diarios durante 7 días, por 3 meses, ó inductores de ovulación de acuerdo a criterio clínico. - Amenorrea secundaria - Síndrome de asherman ° Lisis de adherencias, inserción de DIU y regeneración del endometrio con una combinación estrógeno progesterona. ° Esquema: Valerianato de estradiol 2 mg + norgestrel 0.5 mg VO, ciclos de 21 días por 3 meses - Falla ovárica prematura ° Valerianato de Estradiol 2 mg + Norgestrel 0.5 mg VO, ciclos de 21 días por 3 a 6 meses • Hormonoterapia en las complicaciones del embarazo - Amenaza de aborto ° Acetato de Medroxiprogesterona oleosa intramuscular 50 a 100 mg diarios hasta la desaparición de los trastornos. Se continua VO 20 a 30 mg por día, en casos comprobados de insuficiencia comprobada. - Aborto habitual (durante la gestación) ° Mismo esquema terapéutico que en la amenaza de aborto ° En caso de antecedente de abortos entre las semanas 14 a 16 investigar incompetencia ístmico cervical. - Aborto habitual (fuera del embarazo) ° Mismo esquema terapéutico que en la amenaza de aborto, hacia el día 25 del ciclo se realiza una determinación de sub. Unidad beta de la hCG si es positiva se continúa con acetato de medroxiprogesterona de 20 a 30 mg VO, diarios hasta la semana 12 de gestación. ° Si la causa es hiperprolactinemia se usará Bromocriptina 2.5 a 5 mg diarios de acuerdo a norma • Hormonoterapia en la esterilidad ° Se remite al capitulo de manejo de la pareja infértil y estéril • Hormonoterapia en patología benigna y maligna de mama Se remite al capitulo de manejo de la patología de mama Gineco-Obstetricia 19 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico Misceláneas • Síndrome premenstrual - Noritesterona 15 mg día entre los días 21 y 28 del ciclo menstrual - Bromocriptina 2,5 mg a 5 mg entre los días 6 a 25 del ciclo menstrual - Valerianato de Estradiol 2 mg + Norgestrel 0.5 mg VO, ciclos de 21 días por 3 meses • Aplazamiento de la menstruación - Acetato de Noretisterona 10 mg diarios comenzando del día 15 del ciclo y prolongando su empleo por tiempo necesario de acuerdo a criterio medico. • Pseudo embarazo - Indicaciones hipoplasia uterina y endometriosis ° Noretistesterona acetato de 10 a 15 mg diarios del día 5to por el tiempo necesario ° Si es ciclo breve de 50 a 60 días, y de 4 a 6 meses si es pseudo embarazo prolongado NORMA N° 7 REPRODUCCION ESTERILIDAD E INFERTILIDAD I. II. Definición • Esterilidad Es la imposibilidad de lograr la gestación luego de un año de relaciones sexuales sin el empleo de medidas contraceptivas. • Infertilidad Es la imposibilidad de lograr la gestación después de haber tenido uno o más embarazos Etiología • • • • • • III. 20 Factor cervical Factor uterino corporal Factor tubo peritoneal Factor endócrino y ovárico Factor masculino Factor coital Clasificación • Infertilidad primaria: se divide en: - Infertilidad primaria femenina: es la mujer que nunca concibió un hijo - Infertilidad primaria masculina: hombre que no logra fecundar • Infertilidad secundaria: se divide en: - Infertilidad secundaria femenina: mujer que tuvo uno o más hijos, pero no logra retornar a su fertilidad Gineco-Obstetricia Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico - Infertilidad secundaria masculina: hombre que tuvo uno o más hijos pero no logra retornar a su fertilidad. • IV. Factores de riesgo • • • • • • • • • • • • • • • • • • V. La infertilidad no explicada, es aquella que no se pudo detectar alteraciones anatomofisológicas en el aparato reproductor masculino y femenino, pese al uso del manejo de los esquemas actuales en fertilidad. Infecciones cérvico vaginales Prácticas abortivas Síndrome de Ascherman Tuberculosis Radiaciones a nivel de pelvis Orquitis y oforitis urliana Maniobras quirúrgicas sin la consecuente asepsia Tumores endouterinos Poliquistosis ovárica bilateral Tabaquismo Alcoholismo Drogadicción Orquitis y epididimitis Criptoorquidea Endometriosis Hiperprolactinemia Enfermedades sistémicas, síndrome antifosfolipídico, Lupus eritematoso sistémico Colagenopatías Manifestaciones clínicas Son muy pocas excepto en los casos de pérdida de la líbido, anorgasmia, eyaculación precóz, impotencia orgánica. Una de las manifestaciones clínicas más importantes son los trastornos psicológicos que acompañan a las parejas (fantasma de la esterilidad). VI. Exámenes complementarios 1er nivel • Ecografía ginecológica • Citología cervico-vaginal 2do nivel • Ecografía ginecológica • Citología cervico vaginal • Seminograma • Perfil hormonal (FSH LH Estrógenos, progesterona, prolactina con estimulo TRH, T3, T4,TSH) • En caso de hiperprolactinemia (radiografía de silla turca AP y Lateral) • Cultivo y antibiograma de flujo genital • Histerosalpingografía • Seguimiento de ovulación por ecografía transvaginal Gineco-Obstetricia 21 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico 3er nivel Igual al segundo nivel Otros exámenes de acuerdo a criterio médico VII. Diagnóstico diferencial No existe VIII. Criterios de referencia 1er nivel Evaluada la pareja derivar a niveles superiores 2do nivel y 3er nivel tratamiento de cada caso en particular IX. Prevención • • • • X. Evitar maniobras abortivas Evitar las infecciones cervico-vaginales Restringir el uso del tabaco y el alcohol Mejorar aspectos relacionados con el estilo de vida, como el estrés, la alimentación o la práctica muy intensa de ciertos deportes. Tratamiento 1er nivel Realizada la historia clínica derivar a segundo y tercer nivel 2do y 3er nivel Realizar la historia clínica orientada a infertilidad y esterilidad 22 • Factor cervical - Moco deficiente (estrógenos con acción selectiva sobre el tracto genital inferior) - Endocervicitis (cultivo y antibiograma) - Hostilidad cervical (coito con preservativo periodo variable) - Alteraciones mecánicas (cirugía extirpación de pólipos y tumores) • Factor uterino corporal - Malformaciones (cirugía) - Miomas (Miomectomía) - Sinequias intrauterinas (debridación de las mismas) - Infecciones (tratamiento antibiótico) • Factor ovárico - Anovulación (inductores de ovulación Clomifeno iniciar con 50 mg a partir del quinto día del ciclo por cinco días e indicar relaciones programadas 12 14 y 16 del ciclo. También se pueden utilizar gonadotrofinas de mujer menopaúsica. - Bloqueos ováricos-fertilización in vitro 3er nivel no contempla ésta prestación la Seguridad Social de Corto Plazo. Gineco-Obstetricia Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico • Factor masculino - Biopsia de testículo para conocer la patología dominante - En las endocrinopatías manejo de acuerdo a órgano afectado • Factor coital - Dispareunia (manejo de acuerdo a su etiología) - Factores psicógenos (psicoterapia) • Factor tubo peritoneal - Salpigintis (tratamiento antibiótico) - Endometriosis (tratamiento especifico) - Microcirugía - Adherencias - Permeabilización de trompas • No contempla en las prestaciones de la Seguridad Social a corto plazo - Fertilización in vitro - Transferencia uterina - Transferencia tubárica NORMA N° 8 ENDOMETRIOSIS I. Definición Enfermedad tipificada por la presencia de tejido endometrial ectópico fuera de la cavidad uterina II. III. Etiología • Menstruación retrógrada - Metaplasia celómica - Implante directo del endometrio • Factores inmunológicos - Prostaglandinas elevadas - Diseminación hematógena - Cambios en la inmunidad celular y humoral - Factor congénito Clasificación (De Acosta y colaboradores) • Leve - Lesiones frescas escasas (Ej. Implantes no asociados con retracción del peritoneo), en el fondo de saco anterior o posterior o en el peritoneo pelviano. - Implantes superficiales delgados en el ovario, sin endometrioma, ni cicatrices superficiales, ni retracción y sin adherencias periováricas. - Ausencia de adherencias peritubáricas Gineco-Obstetricia 23 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico IV. • Moderada - Endometriosis en uno o ambos ovarios, con lesiones superficiales múltiples, con cicatrices y retracción o endometriomas pequeños. - Adherencias periováricas mínimas asociadas con lesiones ováricas descritas - Adherencias peritubáricas mínimas asociadas con lesiones ováricas descritas - Implantes superficiales en fondo de saco anterior y /o posterior con cicatrices y retracción pocas adherencias pero sin invasión al sigmoide. • Severa - Endometriosis en uno o usualmente ambos ovarios con endometriomas mayores a 2 x 2 cm. - Uno o ambos ovarios fijos por adherencias asociadas con endometriosis, con adherencias tubáricas a ovarios o sin ellas. - Una o ambas trompas fijas u obstruidas por endometriosis, adherencias asociadas a lesiones - Obliteración del fondo de saco de Douglas por adherencias o lesiones asociadas con endometriosis - Engrosamiento de los ligamentos útero sacros y fondo de saco de Douglas por endometriosis invasiva con obliteración del fondo de saco. - Compromiso significativo del intestino o del tracto urinario Factores de riesgo • • • • • • • V. Manifestaciones clínicas • • VI. Historia familiar de endometriosis Menarca temprana Factores menstruales que posibilitan el reflujo de sangre menstrual Paridad retardada (después de los 30 años) Hormonas exógenas Hormonas endógenas (¿hiperestrogenemia persistente?) Baja paridad Asintomática: Sintomática (estos son de acuerdo al sito de implantación del foco endometriósico): - Dolor anexial - Dolor pelviano premenstrual - Esterilidad - Nódulos pelvianos - Metrorragia premenstrual - Disuria - Sensación de pesadez pelviana - Constipación y tenesmo - Dispareunia - Dismenorrea - Sangrados en sitios ectópicos relacionados con la menstruación Exámenes complementarios 1er nivel • Ecografía ginecológica en caso de existir y derivar al segundo y tercer nivel 24 Gineco-Obstetricia Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico 2do nivel • Ecografía ginecológica • Determinaciones seroinmunilógicas 3er nivel • Determinaciones seroinmunológicas • Ultrasonografía • Resonancia magnética nuclear • Laparoscopía • Histerosalpingografia • Otros de acuerdo a la localización del foco endometriósico VII. Diagnóstico diferencial • • • • • • • • • Adenomiosis Patología ovárica Enfermedad pelviana inflamatoria Síndrome adherencial Dismenorrea primaria Embarazo ectópico Piosalpinx unilateral Síndrome pélvico doloroso agudo Tuberculosis VIII. Complicaciones • • IX. X. Esterilidad e infertilidad Dismenorrea Tratamiento • Médico (no existe en el Cuadro Esencial de Medicamentos de la Seguridad Social) - Gestrinona (*) (19 nor-esteroide) 2.5 mg dos a tres veces a la semana, la concentración plasmática se alcanza a las dos horas y al tercer día es de solo 5 % la máxima alcanzada. - Agonista de la hormona liberadora de hormona luteinizante (Gn Rh(*) da lugar a un hipogonadismo hipogonadotrófico reversible, se administran por vía nasal 300 microgramos tres veces al día durante 6 meses o por implantes subdérmicos. - Danazol (*) (etiltestosterona) 200 a 800 mg por 4 a 6 meses - Inhibidores de las prostaglandinas • Quirúrgico - Exéresis de quistes endometriósicos de ovario - Lisis de adherencias - Coagulación de focos endometriósicos Criterios de referencia. 1er nivel Ante sospecha clínica derivar a niveles inmediato superiores Gineco-Obstetricia 25 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico 2do nivel Manejo de acuerdo a capacidad de resolución 3er nivel Manejo de acuerdo a normas y protocolos establecidos XI. Alta médica Resuelta la patología, efectuar seguimiento XII. Prevención No realizar laparoscopia, en días de menstruación No realizar histerosalpingografías en días de menstruación NORMA N° 9 PLANIFICACION FAMILIAR I. Definición Es un componente de la salud reproductiva, que se concibe como un derecho fundamental de las parejas o individuos, para decidir libre y espontáneamente el número de hijos y el espaciamiento de sus embarazos, en un marco de mutuo respeto entre el hombre y la mujer. Se basa en el principio según el cual la procreación es un derecho privado y no un privilegio social Condiciones de un anticonceptivo reversible • • • • II. Clasificación • 26 Aceptabilidad: Representa la disposición de la pareja de emplear un determinado método de anticoncepción. Inocuidad: El anticonceptivo no debe producir daño Reversibilidad: La acción del anticonceptivo debe ser reversible, es decir que al cesar su acción, la fertilidad se recupera espontáneamente. Efectividad: depende del grado de aplicación y correcto empleo del método. Temporales - Naturales ° Método de ogino-knaus; conocimiento preciso de los días fértiles de cada ciclo. ° Método de Billings (Modificaciones del moco cervical, para establecer la fecha de ovulación y el periodo de abstinencia). ° Coitos interruptus, baja efectividad ° Método del ritmo por la temperatura basal ° Método ”mela“ de la lactancia materna exclusiva y amenorrea, es de baja efectividad Gineco-Obstetricia Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico • III. Indicaciones • • • • • • • • IV. Científicos - Barrera ° Condón o preservativo masculino ° Preservativo femenino ° Diafragma ° Espermicidas ° Esponjas - Disposivos intrauterinos Es un adminículo flexible que se inserta dentro el útero para evitar el embarazo Existen diferentes tipos: Líppes, 7 de cobre, Saf T, Coil, Multiload, T de Cobre, etc. Deseo de la pareja de regular su fertilidad Deseo de la mujer a regular su fertilidad Mujeres de cualquier edad o paridad que deseen anticoncepción eficaz y de larga duración y que no requiera una acción diaria Mujeres que hayan utilizado antes un DIU con éxito Mujeres que estén lactando y requieran la anticoncepción En el post aborto sin evidencia de infección Mujeres que tengan bajo riesgo de contraer ETS en dispositivos intrauterinos Mujeres que tengan alto riesgo de contraer ETS condón Contraindicaciones Varian de acuerdo al método elegido • Embarazo • Sangrado vaginal sin explicación • Mujeres con enfermedad pélvica inflamatoria • Flujo agudo o purulento • Cavidad uterina distorsionada • Cáncer de tracto genital • Mujeres que tengan más de una pareja sexual V. Efectos secundarios Varian de acuerdo al método elegido: • Sangrado transvaginal irregular • Dismenorrea • Enfermedad pélvica inflamatoria • Flujo genital • Lipotimia o episodio vasovagal durante la inserción • Perforación uterina VI. Métodos hormonales Los anticonceptivos hormonales son asociaciones anovulatorias estrógenos progestágenos, eficaces en el control de la fertilidad. Gineco-Obstetricia 27 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico Pueden ser: • Minipíldoras (progestágeno solo) • Monofásicos combinados( Estrógeno + progestágenos) • Trifásicos (Estrógenos + Progestágenos con tres combinaciones que semejan niveles hormonales fisiológicos). • Inyectables mensuales y trimestruales • Implantes subdérmicos Acciones • Sobre la hipófisis • Supresión de los niveles de FSH y LH; bloqueo del pico ovulatorio • Sobre el ovario • Inhibición esteroidea y del desarrollo de los folículos • Sobre el moco cervical • El progestágeno lo modifica y lo vuelve no receptivo al paso del espermatozoide • Sobre el endometrio Producen atrofia glandular y decidualización de la estroma VII. Indicaciones • • • • • • • • Deseo de un método efectivo de anticoncepción Anemia por sangrado menstrual abundante Dismenorrea severa Quistes de ovario Historia de embarazo ectópico Síndrome premenstrual Historia familiar de cáncer de ovario Disminuye las enfermedades benignas de mama VIII. Contraindicaciones relativas • • • • • • • • IX. Contraindicaciones absolutas • • • • • • 28 Obesidad Hipertensión arterial Diabetes Cardiopatía Tabaquismo Epilepsia Miomatosis uterina Ictericia Cardiopatía isquémica Embarazo Sospecha de embarazo Hepatopatías Litiasis vesicular Cáncer de mama Gineco-Obstetricia Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico • • • • • • • • • • • • • • • • • • • X. Anticoncepción hormonal y cáncer • • • • • XI. Adenocarcinoma de endometrio: Los anticonceptivos orales combinados producen atrofia endometrial y su empleo reduce la posibilidad del cáncer de endometrio. Cáncer de ovario: se supone que la ovulación continua sería la causa de esta patología, y los contraceptivos orales, al inhibirla, actuarían previniendo su aparición. Cáncer de cuello uterino: Es difícil evaluar esta relación, pues las asociaciones con mayor actividad sexual, número de parejas y enfermedades de transmisión sexual constituyen parámetros variables para cada usuaria. Cáncer de mama: no se ha establecido la existencia de una relación entre esta patología y los contraceptivos hormonales. Se ha señalado un efecto protector respecto a ciertas enfermedades benignas (fibroadenoma de mama). Definitivos • XII. Tromboflebitis o antecedentes de trombosis venosa profunda Glaucoma Accidentes cerebrovasculares Migrañas Efectos colaterales Indeseables Pérdidas intermenstruales Amenorrea Amenorrea post píldora Depresión Náuseas Hipertricosis Mastalgia Hipertensión arterial Dolor agudo precordial, disnea (infarto de miocardio o trombosis pulmonar) Disminución de la agudeza visual Dolor severo de miembros inferiores Aparición súbita de ictericia Tumores de mama Asma Anticoncepción quirúrgica - Es un procedimiento quirúrgico voluntario, para eliminar la fertilidad de las mujeres y de los hombres en forma definitiva. ° Salpingoclasia‚ bilateral ° Mini laparotomía (de intérvalo y post parto ° Laparoscopía. (solo de intérvalo) Indicaciones • • Parejas que no deseen tener mas descendencia Mujeres cuyo embarazo determinará un alto riesgo obstétrico Gineco-Obstetricia 29 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico XIII. Contraindicaciones • • • • • • • • • • Embarazo Infección pélvica activa Infección sistémica aguda Diabetes Cardiopatía sintomática o trastornos tromboembólicos Obesidad Cicatrices múltiples en hipogastrio Mujer soltera Nuligesta Problemas culturales y/o religiosos XIV. Complicaciones • • • • • • Infección de la herida Hematomas o hemorragias Lesiones intestinales o de vejiga Vasectomía Indicaciones Parejas seguras que no deseen tener más hijos Contraindicaciones • • • • • • Infección genital Varicocele Hernia inguinal Tejido cicatricial Cirugía previa de escroto Cardiopatía sintomática o trastornos tromboembólicos NORMA N° 10 Infecciones Genitales INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL (I.T.S.) I. Definición Son infecciones causadas por microorganismos patógenos que se contagian mediante contacto sexual II. Etiología • • • III. Factores de riesgo • • 30 Bacterias Virus Parásitos Prostitución Prácticas sexuales aberrantes Gineco-Obstetricia Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico • • • • • Prepucio redundante Drogadicción Alcoholismo Promiscuidad sexual Nivel socio económico bajo Mecanismos de contagio • • • • Relaciones sexuales Transfusión de sangre infectada Soluciones de continuidad en contacto con exudados y trasudados de personas infectadas Contacto directo Variantes sexuales • • • • • IV. Coito anal: Condilomas, chancro, gonococia, HIV, etc. Anolinguismo (Buco – anal): Amebiasis, Salmonelosis, Hepatitis, etc. Cunilinguis (Buco – vaginal. Candidiasis, Herpes, HPV, Sífilis, Gonococia, Hepatitis, HIV, etc. Felatio (Buco - peneano): Sífilis, Gonococia, Herpes, Hepatitis, HIV, HPV, etc. Tribadismo: (Contacto entre mucosas vulvares). Candidiasis, Trichomoniasis, Vaginosis, Herpes, etc. Clasificación • Virus: - Herpes virus hominis tipo II - Molusco contagioso venéreo - Condiloma acuminado - HIV- SIDA - Hepatitis B • Chlamydias - Conjuntivitis de inclusión tracomatosa - Linfogranuloma venéreo • Micoplasmas - Infección por micoplasma hominis - Infección por Ureaplasma urealyticum (Micoplasma T) • Parásitos - Vulvo vaginitis por tricomonas vaginales - Infestación por ladillas(Phthirius pubis) - Sarna (Sarcoptes scabiei) - Vaginosis bacteriana • Bacterias - Blenorragia (Neisseria gonorrhea) - Chancroide o chancro blando (Hemophilus Ducrey) - Granuloma inguinal (Donovania granulomatis) - Espiroquetas Gineco-Obstetricia 31 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico NORMA N° 11 SÍFILIS (LUES - CHANCRO DURO) (CIE 10 A50- A53) I. Definición La sífilis o lúes es una enfermedad infecciosa de evolución crónica y distribución universal, que puede generalizarse y se transmite por vía tansplacentaria de la madre al feto después de la décima semana de gestación, produciendo la sífilis congénita, que trascurre entre periodos de actividad y de latencia, con manifestaciones cutáneo mucosas y viscerales diversas, las que alternan con periodos asintomáticos. II. Etiología Espiroqueta - Treponema Pallidum (periodo de incubación de 10 a 90 días III. Clasificación • • IV. Temprana o primaria (chancro) de 3 a 12 semanas Secundaria (lesión muco cutánea o linfadenopatia con compromiso orgánico) 4 a 12 semanas - Latente temprana hasta 1 año del contacto - Latente tardía mayor a 1 año ° Remitente (2/3) ° Sífilis terciaria ( Neurosífilis, lesiones cardiovasculares, etc. (1/3) Factores de riesgo Igual a los nombrados en ITS V. Manifestaciones clínicas • Primaria chancro sifilítico (duración de 3 a 12 semanas) Características epidemiológicas: - Infectocontagiosa - Lesiones habitadas por treponemas - Curación clínica “ad integrum”, con tratamiento adecuado - Chancro duro. Lesión erosiva(úlcera), indolora, única, limpia y de bordes netos, halo eritematoso alrededor, redondeada dura. - Adenopatía inguinal. Lesión en labios, introito, margen del ano, glande y prepucio - Lesiones en piel, mucosas y faneras - Cefalea - Fiebre - Dolores articulares - Adenopatías generalizadas • 32 Periodo secundario, latente temprano (de 4 a 12 semanas) - Lesiones no dermatológicas ° Cefalea Gineco-Obstetricia Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico ° Poliadenopatía generalizada ° Dolores articulares - Lesiones dermatológicas ° Mácula (Roseola) ° Pápula (escamosa, costrosa, erosiva, pigmentadas, hipertróficas y Condilomas planos) ° Ampollas(Seudo pénfigo del recién nacido) ° Lesiones en faneras (alopecia moteada o areata, alopecias en cola de cejas) ° Lesiones en mucosas (Boca, ano y genitales, eritemato erosiva, opalinas, hipertróficas y vegetantes). • VI. Periodo latente tardío - Remitente, sin signos y síntomas clínicos, serología positiva - Sífilis terciaria ° Sistema Nervioso: cerebro y médula espinal, etc. ° Cutáneo-mucosa: aparición de gomas y tubérculos ° Neurológicas: Meningitis sifilítica, parálisis general progresiva ° Cardiovasculares: aneurisma aórtico, dilatación cardiaca ° Osteoarticulares: artropatía deformante ° Digestivas, etc. Exámenes complementarios 1er, 2do y 3er nivel VII. • Laboratorio - Campo oscuro - VDRL - RPR • Gabinete - Ecografía de acuerdo a criterio médico Diagnóstico diferencial • • • • • • • • • • • • • • Chancroide Granulosa-inguinal linfogranuloma-venéreo Herpes-genital Carcinoma TB cervico uterino Pitiriasis rosácea Psoriasis Tiña versicolor Rágades Condiloma acuminado Alopecia areata Liquen plano Exantemas agudos, etc. Gineco-Obstetricia 33 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico VIII. Complicaciones • • • • • • • • • IX. Cardiovasculares Lesiones Sistema Nervioso Central Lesiones osteoarticulares Ceguera Meningitis Aborto habitual Óbito fetal Infección pélvica aguda Sífilis congénita del recién nacido Criterios de referencia Todo caso diagnosticado de sífilis tardía debe ser referido a la nivel superior X. Tratamiento médico 1er, 2do, 3er. nivel (a la pareja sexual) Menos de un año de duración: • Penicilina benzatínica 2,4 millones de unidades, (IM). Dosis única • Doxiciclina, 100 mg por vía oral, cada 12 horas durante 2 semanas • Tetraciclina, 500 mg por vía oral, cada 6 horas durante 2 semanas • Eritromicina, 500 mg por vía oral, cada 6 horas durante 2 semanas • Ceftriaxona, 250 mg, IM (inyección intramuscular) diaria durante 10 días Para el tratamiento de la sífilis de más de un año de duración • • • Penicilina benzatínica, 2,4 millones unidades, IM semanalmente durante 3 semanas Doxiciclina, 100 mg por vía oral, cada 12 horas durante 30 días Tetraciclina, 500 mg por vía oral, cada 12 horas durante 30 días Para el tratamiento de la Neurosífilis: • Penicilina G. 12 a 24 millones de U. (IV) diariamente durante 10 días seguida de penicilina benzatínica, 2,4 millones de unidades una vez por semana durante 3 semanas. • Penicilina procaínica, 2,4 millones unidades IM diariamente administrada con probenecid oral 500 mg cuatro veces al día, ambos durante 10 días. Sífilis y embarazo Se recomienda la Penilicina como el único medicamento real de elección de acuerdo a estadios, ya que la tetraciclina no se puede utilizar a causa de la toxicidad para el feto y la Eritromicina puede no evitar la sífilis congénita en el feto. De igual manera, los individuos alérgicos a la penicilina deben ser desensibilizados y luego tratados con el medicamento. 3er nivel Tratamiento multidisciplinario de acuerdo a la patología XI. Control y seguimiento • • • • • 34 Búsqueda de contactos sexuales Estudio y tratamiento de los contactos sexuales Exámenes periódicos serológicos, la reacción de elección en esta etapa es el VDRL Solicitar VDRL cada 3 meses en el primer año y cada 4 meses en el segundo Consejería Gineco-Obstetricia Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico XII. Criterios de alta • • Concluido el tratamiento Resuelta la patología XIII. Prevención • • • • A toda paciente embarazada se le solicitara VDRL Evitar la promiscuidad sexual Recomendar el uso de preservativos Higiene adecuada de los genitales NORMA N° 12 CHANCROIDE (Chancro Blando) (CIE 10 A 57) I. Definición Infección transmisión sexual, aguda, de piel o mucosas de los genitales (guarda fuerte relación de trasmisión con el VIH). II. Etiología Bacilo Gram negativo aeróbico, Haemophilus Ducreyi III. Clasificación • • IV. Simple Asociada (enfermedades oportunistas u otras ITS) Factores de riesgo Igual a los nombrados para ITS V. Manifestaciones clínicas • • • • • VI. Periodo de incubación en 1 a 5 días Toma labios, clítoris, horquilla perianal, vestíbulo, ano y cuello uterino, mucosa bucal La adenopatía inguinal se desarrolla 2 semanas después de desaparecer las lesiones cutáneas Lesiones bubones en un solo lado úlceras dolorosas superficiales y no induradas, con bordes irregulares, varían de tamaño, tienden a confluir, muy dolorosa. Linfadenitis inguinal dolorosa, necrótica y drena espontáneamente (bubón) material purulento Exámenes complementarios 1er, 2do y 3er nivel • Tinción Gram de la base de la úlcera o aspiración de bubón) • Tinción Giemsa (observación e cuerpos de Donovan) Gineco-Obstetricia 35 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico VII. Diagnóstico diferencial (ver cuadro) • • • • Sífilis Herpes simple Linfogranuloma venéreo Granuloma inguinal TB de cervix VIII. Complicaciones • • • IX. Intensa destrucción tisular y deformante Estenosis uretral, fístula uretral Estenosis rectal, fístula recto vaginal y recto perineal Criterios de referencia En caso de complicaciones y no contar con medios de tratamiento X. Tratamiento médico 1er, 2do y 3er nivel. (a la pareja sexual) • Eritromicina 500 mg vía oral c/6 horas por 7 días en embarazo • Tetraciclina 500 mg Vía oral c/6 horas por 7 días • Ciprofloxacina 500 mg vía oral c/12 horas por 3 días • Metronidazol 500 mg vía oral c/ 8 horas por 7 días XI. Control y seguimiento • • XII. Control mensual durante 3 meses con pruebas para otras I.T.S. a la pareja y posible contactos Consejería Criterios de alta • • Concluido el tratamiento Resuelta la patología XIII. Prevención • Consejería en salud sexual y reproductiva NORMA N° 13 HERPES GENITAL (CIE 10 A60.0) I. Definición Infección de transmisión sexual que afecta piel, mucosas de genitales y ano rectales caracterizadas por vesículas de tipo recidivante. 36 Gineco-Obstetricia Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico II. Etiología • • III. Clasificación • • IV. V. Virus DNA - virus del Herpes Simple tipo II Algunos casos son producidos también por VHS-I Primaria Secundaria Manifestaciones clínicas • Primaria - Ausencia de anticuerpos para VHS-1 o VHS-2 - Periodo de incubación 5 a 10 días - Pequeñas vesículas ubicadas en labios mayores, labios menores y monte de Venus, mucosa rectal y piel. - Adenopatía inguinal bilateral dolorosa, durante la segunda y tercera semana de la enfermedad - Fiebre - Malestar general - Dolor genital local - Anomalías de tipo sistémico o extragenital (Sistema Nervioso Central, pulmón, hígado, riñón - Prurito - Lesiones genitales típicas: vesículas múltiples que progresan hasta la ulceración superficial - Disuria • Secundaria - Cuadro clínico similar al anterior - Presencia de anticuerpos para VHS-1 o VHS-2 - Manifestaciones extra genitales raras o ausentes - Pronóstico benigno - Infecciones recidivantes Factores de riesgo Igual a los nombrados en ITS VI. Exámenes complementarios 1er nivel • Tinción de Wright o Giemsa: se observan células gigantes multinucleadas 2do y 3er nivel Igual al anterior • ELISA para herpes virus simple Gineco-Obstetricia 37 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico VII. Diagnóstico diferencial Ver cuadro VIII. Tratamiento médico 1er nivel. (a la pareja sexual) • Higiene de genitales - anestésicos locales • Aciclovir 200 mg vía oral 5 veces al día por 7 a 10 días • Lidocaina en jalea al 2% cada 6 a 8 horas sobre la superficie de las lesiones • Analgésicos sistémicos Durante la gestación, en la primoinfección y si existen lesiones diseminadas, está indicada la administración de aciclovir por vía endovenosa. 2do y 3er nivel • Igual al primer nivel • Operación cesárea cuando las lesiones están activas • Laboratorios solicitar de acuerdo a criterio médico IX. Complicaciones • • • • • • • X. Criterios de hospitalización • XI. En caso de complicaciones Criterios de referencia • XII. Meningitis aséptica Neuralgia intensa región sacra Infección neonatal con: secuelas neurológicas permanentes y oftálmicas Aborto espontáneo Retardo de crecimiento intrauterino Parto prematuro Crisis psicotónica y emocional En caso de complicaciones Control y seguimiento • • • A la pareja y posibles contactos Consulta posterior al tratamiento Consejeria XIII. Criterios de alta • 38 Concluido el tratamiento Gineco-Obstetricia Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico NORMA N° 14 LINFAGRANULOMA VENEREO I. Definición Es una infección de transmisión sexual causada por una bacteria intracelular chlamydia II. Etiología Chlamydia trachomatis, inmunotipos o serovariantes L1, L2, L3, microorganismo intracelular obligado, clasificado como bacteria que contiene DNA y RNA. III. Clasificación • • IV. Factores de riesgo • • V. Primaria Secundaria Igual a los nombrados en ITS Especialmente contactos buco-ano-vaginal Manifestaciones clínicas El periodo de incubación es de 7 a 12 días (o más) en la etapa primaria y en la etapa secundaria de 10 a 30 días (hasta 6 meses). Primaria • Pápula pasajera indolora • Erosión superficial o úlcera, pequeñas úlceras o erosiones agrupadas (herpetiforme) o uretritis inespecífica. • Puede localizarse en pared vaginal posterior, horquilla, labio posterior del cervix, vulva • Cuando la lesión primaria es intrauretral, la presentación es de una uretritis inespecífica con descarga mucopurulenta delgada. • Adenopatía inguinal no dolorosa Secundaria • Buba unilateral en dos terceras partes de los casos • Marcado edema y eritema de la piel que cubre al nódulo • Una tercera parte de las bubas inguinales se rompe; dos terceras partes involucionan de manera lenta. • Signo de «canal»: masa inflamatoria de los nódulos femorales e inguinales separada por depresión o un canal hecho por el ligamento de Poupart. • El 75% de los casos presenta participación de los nódulos ilíacos con una masa pélvica que a veces supura. VI. Exámenes complementarios 1er, 2do y 3er nivel Pruebas serológicas: prueba de fijación de complemento (CF) 1: 64 positivo Gineco-Obstetricia 39 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico VII. Diagnóstico diferencial • • • • Etapa primaria: herpes genital, sífilis primaria, chancroide. Carcinoma de cervix, gonococia genital Síndrome Inguinal: hernia inguinal encarcelada, peste, tularemia, tuberculosis, herpes genital, sífilis, chancroide, enfermedad de Hodgking. Síndrome Ano-genito-rectal: estrechez rectal causada por cáncer rectal, trauma, actinomicosis, tuberculosis, esquistosomiasis, fístulas de otras etiologías. Estiómeno, filariosis, micosis VIII. Complicaciones • • • • • • • • • • • • IX. Síndrome ano-genito-rectal: proctocolitis, hiperplasia del tejido linfático intestinal y perirrectal. Abscesos perirrectales, fístulas isquiorrectales y rectovaginales, fístulas anales, estrechez rectal. El sobrecrecimiento de tejido linfático causa linforroides (que se parecen a las hemorroides) o condiloma perianal. Estiómeno: elefantiasis de la vulva, la cual puede ulcerarse, en uno a veinte años después de la infección primaria. Aborto habitual Óbito fetal Infertilidad Infección neonatal y perinatales: conjuntivitis y neumonitis Salpingitis Embarazo ectópico Enfermedad pélvica inflamatoria Pielonefritis Endometritis Perihepatitis Criterios de referencia Todo caso diagnosticado en un primer nivel, debe ser referido al nivel superior X. Tratamiento médico 1er, 2do nivel (A la pareja sexual) • Doxiciclina, 100 mg por VO c/12 horas, durante 21 días • Tetraciclina, 500 mg por VO c/6 horas durante 21 días ó • Eritromicina, en embarazo 500 mg por VO, c/6 horas durante 21 días • Ciprofloxacina 500 mg VO dosis única 3er nivel • Igual al primer nivel • Tratamiento multidisciplinario de las complicaciones XI. Control y seguimiento • 40 Búsqueda de contactos sexuales Gineco-Obstetricia Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico XII. Criterios de alta • Resuelta la patología XIII. Prevención Igual a las anteriores NORMA N° 15 CONDILOMATOSIS I. Definición Es una enfermedad vírica de la piel y mucosas, considerada como una infección de transmisión sexual II. Etiología Virus del papiloma Humano (HPV) es un virus ADN que pertenece a la familia de los Papovavirus, se describen 60 serotipos. En Bolivia los más frecuentes son las cepas 16 y 18, con periódo de incubación variable (días a meses y años). III. IV. Clasificación • Clínica: - Condilomas Acuminados - Condilomas Planos - Infección latente • Según la sintomatología - Sintomáticos - Asintomático (50%) Factores de riesgo • • • • V. Exposición y contacto con personas infectadas Condición socioeconómica baja Inmunodeprimidos (VIH- SIDA) Presencia de herpes virus Manifestaciones clínicas • Condiloma Acuminado: se presentan como pequeñas neoformaciones sésiles, papilares, múltiples, en forma de pequeñas crestas cubiertas con un epitelio queratósico. Se localizan en regiones húmedas, en especial en aquellas expuestas a roces durante el coito (en la mujer: parte posterior del introito vaginal, labios menores, vestíbulo; en el hombre: glande, prepucio y surco balanoprepucial; en ambos sexos: zona anal y perianal). Gineco-Obstetricia 41 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico • • VI. Exámenes complementarios • VII. Condilomas Planos: su localización preferencial es en el cuello uterino, pero también se localiza en vagina, vulva y pene. La observación se hace mediante colposcopía. Infección latente: es la presencia de ADN viral en el genoma de las células humanas, no se puede evidenciar ni por citología, ni por colposcopía. Laboratorio - 1er nivel ° PAP ° RPR ° ELISA para VIH-SIDA ( previo consentimiento informado) - 2do y 3er nivel ° Igual al primer nivel más ° Colposcopía ° Biopsia de la lesión según criterio médico Diagnóstico diferencial • • • • • • • • • • Carcinoma de uretra Carcinoma verrugoso Complejo relacionado con el SIDA Condyloma Lata Epitelioma Cuniculatum Hiperplasia epitelial focal o Enfermedad de Heck Papulosis bowenoide Pénfigo vegetante Pápula Pseudoverrucosa Lues secundaria VIII. Tratamiento 1er nivel • Podofilina al 10% - 25%, aplicación local por profesional médico, matrona o enfermera. Repetir el tratamiento semanalmente hasta la desaparición de las lesiones. • Los condilomas genitales externos y perianales deben lavarse profusamente con agua corriente 1 a 2 horas después de la aplicación. Su uso durante el embarazo y la lactancia está contraindicado. • Ácido Tricloracético al 50%, aplicación local sobre las lesiones, repetir aplicación a intervalos semanales hasta la desaparición de las lesiones Físico • Crioterapia (nitrógeno líquido) • Electrocauterio 2do y 3er nivel Igual al primer nivel, más • Extirpación quirúrgica 42 Gineco-Obstetricia Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico IX. Criterios de referencia • • X. Toda paciente con embarazo y condilomatosis genital debe ser referida al 2do o 3er nivel Toda paciente con diagnóstico de condilomatosis gigante Criterios de alta Resuelta la patología XI. Prevención Evitar el contacto con personas infectadas NORMA N° 16 GONORREA (Blenorragia - Gonococia) (CIE 10 A54) I. Definición Infección de transmisión sexual más común del epitelio del aparato genitourinario femenino y mucosas de recto, faringe y epitelio conjuntival que pueden conducir a bacteriemia y complicaciones a distancia. II. Etiología Diplococo gramnegativo, intracelular y anaerobio, Neisseria gonorrea III. Clasificación Por su localización • Gonococia genital alta • Gonococia genital baja • Gonococia sistémica Por su evolución • Gonococia no complicada • Gonococia diseminada • Gonococia en el embarazo IV. Factores de riesgo Similares a los nombrados para ITS V. Manifestaciones clínicas • Período de incubación 2 a 5 días Gineco-Obstetricia 43 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico Gonococia alta • Endometritis • Salpingitis anexitis Gonococia baja • Localización uretral: uretritis, polaquiuria, disuria • Bartolinitis • Localización vagino cervical: secreción purulenta, cervicitis relación sexual dolorosa • Enfermedad pélvica inflamatoria • Localización rectal: linfadenitis cervical Gonococia sistémica • Clínica de endocarditis, meningitis, artritis dermatitis • Localización faringea: faringitis, linfadenitis • Cutánea VI. Exámenes complementarios • • VII. Diagnóstico diferencial • • • • VIII. Chlamidia Sífilis Neisseria meningitidis Otras Neisserias Complicaciones • • • • • • • • • • • • • • • • • • 44 Tinción de Gram Cultivo Trymm Martín Parto prematuro Óbito fetal Ruptura prematura de membranas Embarazo ectópico Enfermedad pélvica inflamatoria Salpingitis - absceso tubárico Absceso Bartholino Pelvi Peritonitis Vulvovaginitis Estenosis uretral Infertilidad Dispareunia Artritis gonocócica - Perihepatitis - rara vez: (pericarditis - endocarditis) Conjuntivitis gonocócica Gonococemia Conjuntivitis neonatal infección Gonocócica Diseminada (IGD) con bacteremia Faringitis gonocócica Gineco-Obstetricia Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico IX. Criterios de referencia • X. Todo caso diagnosticado como gonococia diseminada o del embarazo debe ser referido del primer nivel al inmediáto superior. Tratamiento médico 1er, 2do, 3er nivel • Se aconseja tratamiento combinado con asociación para Clamidia Gonococcia no complicada Tratamiento recomendado Ceftriaxona 250 mg IM monodosis. Tratamientos alternativos: Cefotaxima 500 mg IM monodosis ó Cefoxitina 2 g. IM monodosis ó Ofloxacino 400 mg VO monodosis (uso hospitalario) (Ciprofloxacino 500 mg VO monodosis. Siempre asociar tratamiento para chlamydias Doxiciclina 100 mg VO, cl/12 horas. durante 1 semana 2. Gonococcia diseminada Tratamiento recomendado fase aguda Ceftriaxona 1 g. IM ó IV c/24 hrs. Tratamiento alternativo fase aguda Cefotaxima 1 g. iv/ 8 horas Hasta 24-48 horas de resolución de todos los síntomas Tratamiento ambulatorio de mantenimiento Ciprofloxacino 500 mg VO cl/ 12 horas durante 1 semana Meningitis Ceftriaxona 1-2 g. IVc/ 12 horas durante 10-14 días. Endocarditis Ceftriaxona 1-2 g. IV.c/12 horas durante 1 mes. 3. Infección gonococcica durante el embarazo Tratamiento recomendado Ceftriaxona 1g. IM monodosis Más, Eritromicina 500 mg VO c/ 6 horas durante 1 semana para erradicar chlamydias XI. Control y seguimiento • • • A la pareja y posibles contactos Control posterior al tratamiento, a los 15 días (tinción Gram) Consejería Gineco-Obstetricia 45 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico XII. Criterios de alta • • • Concluido el tratamiento Resuelta la patología de base Resueltas las complicaciones NORMA N° 17 CLAMIDIA I. Definición Es una enfermedad de transmisión sexual causada por la bacteria Clamidia trachomatis, asociada a otras ITS, gonorrea 60%. II. Etiología Bacteria Chlamydia trachomatis III. IV. Clasificación • Según el tiempo - Aguda - Crónica • Según el modo de transmisión - Vertical (infección cervical. En estos casos, el riesgo de adquirir la infección es del 60% al 70%. Aproximadamente el 20% al 50% de los recién nacidos expuestos desarrollan conjuntivitis dentro de las 2 semanas de vida y el 10% al 20% padecen neumonía por este gérmen, entre los 3 y los 4 meses de vida). - Sexual • Clínica - Sintomática (solo cerca del 30%) - Asintomático Factores de riesgo • • • • • • • V. Manifestaciones clínicas • • 46 Edad menor de 20 años Cambio reciente de pareja o múltiples parejas (más de una pareja en tres meses) Nuliparidad No uso de métodos anticonceptivos de barrera Otras enfermedades sexuales asociadas ( tricomonas, gonorrea, VIH, etc.) DIU Las personas con historia de ETS Cervicitis Flujo vaginal Gineco-Obstetricia Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico • • • • • • • • • • • VI. Disuria Dispareunia Anexitis Sintomatología de enfermedad inflamatoria pélvica Sintomatología de bartholinitis Sintomatología de uretritis Sintomatología de endometritis Dolor o secreción rectal Sinosurragia Fiebre Sangrado entre periodos menstruales Exámenes complementarios • Laboratorio 1er nivel - PAP 2do y 3er nivel - Igual al primer nivel - Cultivo específico si existe la posibilidad laboratorial • Gabinete: 1er nivel - Ecografía 2do y 3er nivel - Ecografía VII. Diagnóstico diferencial • • • • Gonorrea Colpitis trichomoniásica Ca de Cervix Vaginosis bacteriana Diagnóstico diferencial entre uretritis por Chalamydia Trachomatis y gonococia Gonorrea Uretrotos por Chiamydia trachomatis Incubación 1-7 días 3-21 días Inicio Brusco Gradual Prominentes Moderados Solo disuria 2% 27% Solo flujo 27% 47% Ambos 71% 38% Purulenta (91%) Mucoide (58%) Síntomas Secreción Gineco-Obstetricia 47 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico VIII. Complicaciones • • • • • • IX. Embarazo ectópico (cinco a siete veces más frecuente cuando se trata de pacientes con antecedentes de EPI). Infertilidad (alrededor del 10% después de un episodio, del 30% después de dos, y mayor del 50% si ha habido tres o más episodios). Dolor crónico pelviano Rotura prematura de membranas Amenaza de parto prematuro En el neonato conjuntivitis, naso faringitis y neumonía Criterios de referencia Toda paciente con complicaciones debe ser transferida a un II o III nivel de atención X. Tratamiento Mujer no embarazada: • Tetraciclina 500 mg VO cada c/8 horas por 8 días ó Doxiciclina 100 mg VO cada/ 12 horas por 7 días. • Elección Azitromicina 300 mg dosis única no hay en vademecun Mujer embarazada • Eritromicina 500 mg VO c/ 6 horas por 8 días • Amoxicilina 1 g VO c/ 8 horas por 8 días XI. Criterios de alta • XII. Resuelto el caso Prevención • • Utilice condón masculino o femenino Si se piensa que puede estar infectado o haber estado expuesto, evitar todo contacto sexual hasta el alta médica. NORMA N° 18 TRICOMONIASIS I. Definición Es una infección de transmisión sexual que afecta esencialmente a la vagina y puede estar asociada a otras I.T.S. como VIH, PVH, gonorrea, etc. II. Etiología Trichomona vaginalis, parásito unicelular 48 Gineco-Obstetricia Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico III. Clasificación • • IV. Sintomática No sintomática Factores de riesgo Las mismas nombradas para las I.T.S. V. VI. Manifestaciones clínicas • Sintomática - Flujo vaginal espumoso de color gris o amarillo-verde - Incomodidad o dolor durante relaciones sexuales - Dolor del abdomen - Disuria - Dispareunia - Algia pélvica - Prurito ocasional del área genital - Cérvix aframbruesado • Asintomática - Puede permanecer asintomático varios meses Exámenes complementarios 1er nivel • Laboratorio: - Citología Cervico vaginal - Examen en fresco - VDRL 2do y 3er nivel • Laboratorio: similar al primer nivel • Colposcopía (de acuerdo a criterio médico) • Biopsia (de acuerdo a criterio médico) • Otros exámenes para ITS de acuerdo a criterio médico VII. Diagnóstico diferencial • • • Gardenella Ca de Cérvix Vaginosis bacteriana VIII. Complicaciones • • • • • Infección neonatal Rotura prematura de membranas Amenaza de parto prematuro Endometritis Se puede complicar con otras infecciones de trasmisión sexual Gineco-Obstetricia 49 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico IX. Criterios de referencia Todo caso complicado referir al nivel superior X. Tratamiento 1er, 2do y 3er nivel (a la pareja sexual) • Metronidazol 500 mg VO cada 8 horas a la pareja, por 7 a 10 días • Metronidazol 2 g VO, dosis única • Vía vaginal como coadyuvante de acuerdo a criterio médico • En el segundo y tercer trimestre, se recomienda limitar su uso vía oral a aquellas pacientes cuyos síntomas no se controlan mediante el tratamiento paliativo local. 2do y 3er nivel • Operación cesárea • Extirpación quirúrgica de acuerdo a criterio médico XI. Criterios de alta Evolución clínica favorable XII. Prevención Las mismas a las ITS NORMA N° 19 CANDIDIASIS VAGINAL I. Definición Es una infección en la vagina causada por un hongo, que forma parte de la flora normal de la misma y del organismo en general, piel, boca e intestino. También llamada moniliasis. II. Etiología Cándida Albicans y Cándidas no Albicans III. Clasificación • • IV. Factores de riesgo • • • • • • 50 Candidiasis no complicada Candidiasis complicada (diabética, VIH positivas o con otros problemas inmunológicos, con alteraciones hormonales u otro factor que modifique las condiciones basales). Embarazo Diabetes no controlada Uso de antibióticos Uso de anticonceptivos hormonales Dispositivos intrauterinos (DIU) Inmunosupresión Gineco-Obstetricia Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico V. Manifestaciones clínicas • • • • • • VI. Prurito Dispareunia Flujo espeso blanco, con apariencia de requesón Dolor vaginal Disuria En vulva, eritema, edema, excoriaciones y fisuras labiales Exámenes complementarios 1er nivel • Laboratorio: - Citología Cervico vaginal - Examen en fresco • • VII. 2do y 3er nivel Cultivo antibiograma en colpitis micótica recidivante VIH de acuerdo a criterio médico y con consentimiento informado Diagnóstico diferencial • Otras colpitis VIII. Complicaciones • • • IX. Infección neonatal Amenaza de parto prematuro Se puede complicar con otras infecciones de trasmisión sexual Criterios de referencia Todo caso complicado referir al nivel superior X. Tratamiento médico 1er, 2do y 3er nivel (a la pareja sexual) • • Clotrimazol 100 mg, óvulos vía vaginal c/ 12 horas, por cinco días Ketoconazol 200 mg VO c/ 12 horas por 5 días En casos de Recidiva: • Ketoconazol 100 mg VO, c/ 24 horas por 6 meses En embarazo y lactancia: • En el segundo y tercer trimestre, se recomienda limitar su uso vía vaginal, en pacientes cuyos síntomas no se controlan mediante tratamiento paliativo local. • Clotrimazol óvulos de 100 mg Gineco-Obstetricia 51 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico XI. Criterios de alta Evolución clínica satisfactoria XII. Prevención • • No realizar lavado vaginal excesivo Prevención de otras patologías de riesgo NORMA N° 20 ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA (EPI) I. Definición Son alteraciones inflamatorias e infecciosas que afectan los órganos genitales femeninos, situados en la pelvis menor y que habitualmente se originan por vía ascendente desde el tracto genital inferior. II. Etiología Por lo general son mixtas: • Chlamydia Trachomatis • Neisseria Gonorreae • Estreptococo Beta Hemolítico • Gardenella Vaginalis • Echerichia coli • Mycoplasma Hominis • Trichomona vaginalis III. Clasificación • Por evolución (De Hossband): - Toma endometrio ( endometritis) - Toma trompa (salpingitis) - Absceso en trompa - Pelviperitonitis • Por tiempo - Crónica - Aguda • Etiología - Primaria Infección ascendente con foco original en el tracto genital inferior, causada: por agentes exógenos, ITS, iatrogénica. - Secundaria Agentes endógenos, ascenso de la flora vaginal o perianal y salpingitis secunadaria infección de genitales internos por diseminación desde órganos vecinos apéndice o colon sigmoide. 52 Gineco-Obstetricia Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico IV. Factores de riesgo • • • • • • • • • • • V. Manifestaciones clínicas • • • • • • • • • • • • • VI. Promiscuidad sexual Manipulación genital instrumental Aborto provocado espontáneo reciente Higiene genital deficiente Uso de DIU o Tampones Enfermedad pélvica inflamatoria previa Post – Histerosalpingografía Infecciones puerperales Infecciones de transmisión sexual Inmunodeprimidos Antecedente de un primer episodio de Enfermedad Pélvica Inflamatoria (EPI) Dolor abdominopélvico con o sin rebote Dolor a la movilización del cuello uterino Masa anexial dolorosa Temperatura igual o mayor a 38 grados °C Flujo purulento por cuello Manifestaciones de síndrome tóxico infeccioso Sangrado transvaginal irregular Síntomas urinarios Náuseas y vómitos Metrorragia intermenstrual Polaquiuria, cistitis, dispareunia Esterilidad secundaria Depresión Exámenes complementarios 1er nivel • Laboratorio - Hemograma 2do • y 3er nivel Hemograma Tinción Gram de flujo endocervical Cultivo y antibiograma, de flujo endocervical Inmunofluorescencia para Chlamydia Trachomatis (Nivel III) Punción y cultivo de líquido peritoneal (por culdocentesis y/o laparoscopía) Gabinete - Ecografía - Rx simple de abdomen de pie de acuerdo a criterio médico - Laparoscopia de acuerdo a criterio médico Gineco-Obstetricia 53 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico VII. Diagnóstico diferencial • • • • • • • • Amenaza de aborto Embarazo ectópico Quiste de ovario de pedículo torcido Apendicitis aguda Infección de vías urinarias Cólico renal Endometriosis pelviana Diverticulitis VIII. Complicaciones • • • • • • • • • • • IX. Criterios de referencia • X. 54 Dolor pélvico crónico Infertilidad Choque séptico Embarazo ectópico Perihepatitis Periapendicitis Ascitis exudativa masiva Tromboflebitis séptica Tromboembolismo pulmonar Coagulación intra vascular diseminada (CID) Muerte materna 1er nivel Manejo ambulatorio, la severidad del cuadro implica referencia al nivel inmediáto superior Tratamiento • Ambulatorio - Ciprofloxacina 500 mg VO c/ 12 horas por 3 días + Doxiciclina 100 mg VO c/ 12 horas por 14 días. - Ciprofloxacino 500 mg VO c/ 8 horas + Cefradina 500 mg VO c/ 6 horas - Metronidazol 500 mg VO c/ 8 horas por 6 a 10 días • Hospitalario - Esquema I ° Ceftriaxona 500 mg cada 8 horas IV +Gentamicina 80 mg IV cada 8 horas por 5 a 7 días hasta la remisión del cuadro. - Esquema II ° Triasociado: Metronidazol 500 mg IV cada 12 horas + ° Gentamicina 80 mg IV cada 8 horas + ° Ampicilina 1 gr IV cada 6 horas Gineco-Obstetricia Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico • XI. Quirúrgico: en EPI grado III y IV - Laparatomía - Laparoscopia - Antibióticoterapía triasociado Criterios de alta médica A la remisión del cuadro XII. Prevención • Educación en enfermedades de transmisión sexual NORMA N° 21 PATOLOGÍA GINECOLÓGICA BENIGNA MIOMATOSIS INTRAUTERINA I. Definición Tumor benigno originado en el miometrio, formado por fibras musculares lisas y por estroma conjuntivo con escasos vasos. II. Etiología Desconocida, aunque hay pruebas de que los estrógenos estimulan su crecimiento al incrementar la circulación miometrial. III. Clasificación • • • • • IV. Submucosos Subserosos Intramurales Intraligamentarios Cervicales Factores de riesgo No tiene V. Manifestaciones clínicas Los miomas uterinos pueden permanecer asintomáticos durante mucho tiempo, cuando dan sintomatología esta varia de acuerdo a su localización. • Trastornos menstruales: - Proimenorrea - Hipermenorrea - Polimenorrea - Leucorrea acompañada de sangre - Dismenorrea - Anemia Gineco-Obstetricia 55 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico • • • • • • • VI. Deterioro del estado general Aumento de volumen en el bajo vientre Sensación de pesantez abdominal Presión vesical Compresión ureteral e hidronefrosis Esterilidad Aborto y parto prematuro Exámenes complementarios 1er nivel • Laboratorio - Hemograma completo - Examen general de orina • Gabinete Ecografía en centros que cuenten con este servicio 2do nivel – 3er nivel • Laboratorio - Hemograma Completo - Examen general de orina - Pruebas de coagulación - Grupo Sanguíneo y Rh • VII. Gabinete - Ecografía ginecológica - Urografía descendente (en caso de miomas gigantes) - Valoración cardiológica en pacientes mayores de 45 años y/ o con criterios de riesgo. Diagnóstico diferencial • • • • • • • Embarazo Tumor ovárico Procesos anexiales Carcinoma de endometrio Aborto incompleto Embarazo ectópico Hemorragia uterina disfuncional VIII. Criterios de referencia 1er nivel Diagnosticada la miomatosis sintomática, referir al 2do o al 3er nivel IX. Tratamiento • 56 Médico - Tratamiento de la anemia - Después de los 40 años observación si no son de gran volumen Gineco-Obstetricia Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico X. • Quirúrgico - Miomectomia (extirpación del núcleo único o múltiple conservando el cuerpo uterino). Está indiada en pacientes con deseos de fertilidad. - Miomectomía por torsión (en casos de miomas que emergen por el cuello uterino y vagina) - Histerectomía total • Miomatosis y embarazo - Esta contraindicada la miomectomía, la misma debe ser reevaluada posteriormente - Cesárea por indicación obstétrica: En caso de mioma segmentario, cesárea corporal. - El manejo del mioma será expectante siempre y cuando no se complique con necrosis del mioma. Complicaciones Degeneración hialina, quística, calcificante, infecciosa, necrótica, grasosa y sarcomatosa XI. Alta médica Resuelta la patología, paciente en buenas condiciones generales XII. Prevención Control anual ginecológico NORMA N° 22 PATOLOGÍA BENIGNA DE MAMA I. Definición Son alteraciones histopatológicas de la glándula mamaria que se traducen en un desequilibrio en el efecto biológico de las hormonas y del tejido conjuntivo, de las glándulas mamarias y/o sus conductos excretores, sin evidencia histopatológica de células neoplásicas. II. Etiología • III. Multifactorial Clasificación • Para fines de estudio: - Fibroadenoma - Papiloma ductal - Galactoforitis - Mastitis - Tumor Philloides • Por etiología Anomalías del desarrollo: - Por defecto (amastias, atelias, pezón invaginado etc.) - Por exceso (mamas y pezones supernumerarios, etc.) Gineco-Obstetricia 57 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico Trastornos funcionales: - Galactorrea - Telorrea Procesos inflamatorios: - Aséptico (mastitis neonatal, mastitis postraumáticas, hematomas o necrosis grasa) - Sépticos (mastitis agudas, abscesos) Lesiones proliferativas no tumorales: - Hiperplasias epiteliales sin atipias y con atipias; adenosis - Fibromatosis - Ginecomastia del niño, del adolescente y del adulto Otros procesos benignos no tumorales: - Fibrosis - Quistes - Ectasia ductal, esteatonecrosis y amiloidosis Tumores benignos: - Del tejido epitelial (parenquimatosos): adenoma, papiloma, etc. - Del tejido epitelial y del estroma (mixtos): fibroadenoma, tumor filoides etc. - Del estroma: fibroma, lipoma, etc. - De la piel: papiloma, quiste sebáceo, etc. Procesos papilares mamarios benignos: - Adenoma de pezón (en senos lactíferos) - Papilomas intracanaliculares - Papilomatosis (en displasias) - Papilomatosis intraquística Mastopatías complejas - Mastopatía fibroquística - Mastopatía proliferativa IV. Factores de riesgo • • • • • • • • • • • 58 Antecedentes Familiares Menarca temprana Menopausia tardía Nuliparidad Primigesta tardía funcional Ausencia o breve periodo de lactancia Tratamiento prolongado con estrógenos Enfermedad mamaria benigna Obesidad Antecedentes de traumatismos Tratamiento prolongado con progestágenos Gineco-Obstetricia Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico V. VI. Manifestaciones clínicas • Fibroadenoma - Tumor único que mide de 0,5 a 4 cm de diámetro, movible, de forma regular, bordes netos, superficie lisa y consistencia firme. - No se acompaña de adenopatias axilares • Papiloma ductal - Derrame espontáneo o provocado, sanguinolento por el pezón - Tumoración no palpable • Galactoforitis - En forma aguda dolor de intensidad variable, con signos locales de flogosis y derrame purulento por el pezón. - En forma crónica, derrame purulento por el pezón con anomalías tele-alareolares, retracción o umbilización (exige diagnóstico diferencial con el carcinoma). • Mastitis - Tumor - Dolor - Rubor - Congestión - Ingurgitación venosa - Fiebre - Ocasionalmente excreción de líquido a través del pezón • Philloides - Tumor de tamaño variable y en ocasiones voluminoso, multilobulaciones características, bordes netos, superficie lisa, aumenta de tamaño con rapidez, tiende a ocupar todo el seno, consistencia variable, no muestra adherencias a planos adyacentes, no existe adenopatía axilar. Exámenes complementarios 1er - nivel Estudio citológico (PAP) de secreción por pezón o punción de mama Citopunción con agua fina de acuerdo a criterio médico Ecografía de acuerdo a capacidad de resolución 2do y 3er nivel Según patología: - Estudio citológico de secreción por pezón o de punción de mama (PAP) - Ecografía de mama - Mamografía bilateral - Biopsia - Citopunción con agua fina - Cultivo y antibiograma Gineco-Obstetricia 59 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico VII. Diagnóstico diferencial • Patología maligna de mama VIII. Complicaciones • • • • • IX. Criterios de referencia • • X. Infecciones Hematomas Degeneración maligna Recurrencia Accidentes quirúrgicos De acuerdo a patología y/o complicaciones Toda paciente diagnosticada debe ser referida a un 2do o 3er nivel Tratamiento médico 1er nivel • Mastitis: drenaje y Amoxicilina 500 mg VO cada 8 horas durante una semana • Paracetamol 500 mg VO. c/ 8 horas y PRN • Metronidazol 500 mg VO cada 8 horas de acuerdo a criterio clínico • Gentamicina 80 mg IM cada 8 horas de acuerdo a criterio clínico 2do y 3er nivel • Mastitis igual al primer nivel • Fibroadenoma: - Resección quirúrgica • • • • Papilomatosis ductal En mujeres jóvenes: extirpación del segmento afectado en los canalículos a través de una incisión periaereolar, eliminando la parte terminal de los conductos. En pacientes perimenopausicas: practicar la resección total de los conductos y estudio histopatológico Galactoforitis Tratamiento en la forma aguda: - Cefradina 500 mg VO c/ 6 horas por 7 días - Indocid 25 mg VO c/ 6 a 8 horas ó - Diclofenco 50 mg VO cada 12 horas ó - Diclofenaco 75mg IM cada 12 horas Tratamiento en la forma crónica: - Quirúrgico, resección del sector mamario afectado con fines diagnóstico y terapéutico - Tumor Philloydes: ° Tratamiento quirúrgico: tumorectomía amplia. En casos de recidiva o de transformación sarcomatosa se recurre a la adenomastectomía subcutánea o mastectomía simple. 60 Gineco-Obstetricia Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico XI. Control y seguimiento • XII. De acuerdo al cuadro que originó la patología detectada Criterios de alta médica • Resolución de la patología XIII. Prevención • • • Examen mamográfico anual por encima los 40 años Educación en autoexamen de mamas Antioxidantes NORMA N° 23 SÍNDROME DE LOS OVARIOS POLIQUISTICOS I. Definición Es un trastorno endocrinológico caracterizado por un estado anovulatorio, hiperandrogénico crónico, asociado generalmente a quistes en el ovario se caracteriza por presentar anovulación crónica, aumento del tamaño de los ovarios, amenorrea, hirsutismo, esterilidad y obesidad, y alteraciones bioquímicas. II. Etiología • • • • III. Manifestaciones clínicas • • • • • • • • IV. Factores genéticos Hiperandrogenismo Herencia familiar Alteración de la foliculogenesis Anovulación (80%) Esterilidad (75%) Hirsutismo (70%) Alteraciones menstruales(60%) Obesidad (40%) Acné Oligomenorrea entre el 29% y 47% Historia de abortos espontáneos Clasificación No existe V. Exámenes complementarios 1er nivel • Ecografía abdominal Gineco-Obstetricia 61 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico 2do y 3er nivel • Ecografía abdominal • Determinación de gonadotropinas • Determinación de estrógenos • Determinación de testosterona • Determinación de prolactina • Determinación de dehidroepiandrosterona • Estudio histopatológico si el manejo fuese quirúrgico • Generalmente se encuentra elevación de la testosterona en suero y aumento de la relación entre la hormona luteinizante (LH) y la hormona folículo estimulante (FSH). VI. Diagnóstico diferencial • • • • • VII. Síndrome de Cushing Hiperplasia adrenal congénita Alteraciones tiroideas Tumores ováricos androgénicos Tumores adrenales androgénicos Tratamiento médico 1er nivel Diagnosticada referir al 2do o tercer nivel 2do y 3er nivel • Tratamiento de las alteraciones cutáneas (ver protocolos de Medicina Interna) • Tratamiento de las alteraciones menstruales(amenorrea, oligomenorea) • Tratamiento de la esterilidad (deseo de la mujer en edad reproductiva de tener hijos) • Tratamiento de la insulino resistencia: Metformina administración de Metformina 1,7 g diarios dividida en 2 dosis, no dar en el embarazo por no existir pruebas clínicas claras e inocuidad. • Con la incorporación de los modernos inductores de la ovulación, la resección parcial del ovario ha sido abandonada. • Tratamiento quirúrgico: Resección cuineiforme de ovarios VIII. Control y seguimiento Paciente debe retornar para evaluar respuesta ovulatoria y en su caso embarazo IX. Alta médica Resuelta la patología X. Prevención No existe 62 Gineco-Obstetricia Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico NORMA N° 24 EMBARAZO ECTOPICO I. Definición Es la implantación y desarrollo del óvulo fecundado fuera de su sitio natural: el endometrio II. Etiología • • • • • • • III. IV. Salpingitis aguda y especialmente crónica Síndrome adherencial Síndrome parcial de Ascherman Enfermedad pélvica inflamatoria Síndrome de cilios inmóviles Tratamiento de infertilidad: aumento de las técnicas de reproducción asistida Hipermigración ovular externa o interna Clasificación • Según el momento de implantación: - Primitivos: la gestación ocurre en el sitio de implantación, puede ser tubárico, ovárico o abdominal - Secundarios: si el huevo se desprende de su ubicación original y se implantan en otro sitio • Según sitio de implantación: Embarazo tubarico: 98%, (Ampular: 80%, Istmico: 13%, Infundibular: Muy raro, 5% Intramural o intersticial: excepcional, menos del 2%: - Embarazo ovárico: 0,5 a 1%.) Hay 2 variedades: ° Superficial: se ubica en la corteza ovárica ° Profunda: se ubica en un folículo distinto al que origina al óvulo fecundado - Embarazo abdominal: excepcional - Otros: Heterotópico (trompa y cavidad uterina) Ectópico doble (en ambas trompas) • Según la evolución clínica - Complicado - No complicado Factores de riesgo • • • • • • • • Raza: más frecuente en raza negra Edad: se triplica entre los 35 y 44 años Anomalías del desarrollo: divertículos congénitos, trompas atrésicas o hipoplásicas, también en hijas de madres que han usado dietilestilbestrol. Antecedente de embarazo ectópico previo DIU Anticonceptivos con progesterona sola La “pastilla del día siguiente” está asociada con un aumento de riesgo 10 veces mayor de esta condición cuando su consumo no evita el embarazo. Trompas poco desarrolladas, largas, flexuosas Gineco-Obstetricia 63 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico V. Manifestaciones clínicas • • VI. Embarazo ectópico no complicado: evolución en forma silenciosa, no dura más allá de las 5 semanas, generalmente con reabsorción total. Embarazo ectópico complicado: - Dolor en la parte inferior del abdomen o en la pelvis - Dolor cólico de moderada intensidad en uno de los anexos - Retraso menstrual o amenorrea - Hemorragia vaginal anormal, por lo general en pequeñas cantidades, con manchas - Sensibilidad mamaria - Náuseas – vómitos - Dolor lumbosacro - Omalgia - Dolor a la movilización cervical - Anexo (s) doloroso (s) - Fondo de saco posterior abombado, doloroso - Tamaño uterino que no guarda relación a la edad gestacional • Si hay rotura y se presenta hemorragia, los síntomas pueden empeorar e incluir: - Dolor agudo, súbito y severo en la parte inferior del abdomen - Sensación de mareos - Omalgia - Signos de shock hipovolémico - Signos de irritación peritoneal • Gestaciones ectópicas avanzadas: Pueden alcanzar el 2do a 3er trimestre, la mayoría corresponden a embarazos abdominales, rara vez ovárico, tubárico o intraligamentario. Al final del embarazo puede producir síntomas graves de oclusión intestinal, hemorragia interna o peritonitis aguda. En su evolución coexisten síntomas de gestación normotópica y síntomas peritoneales Exámenes complementarios • Laboratorio: 1er nivel • Hemograma • Grupo RH • VDRL • EGO • Glucemia • Creatinina 2do y 3er nivel • Igual al primer nivel • Hormona gonadotrophica coriónica humana sérica Gabinete: 1er nivel: • Ecografía 64 Gineco-Obstetricia Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico 2do y 3er nivel: • Ecografía VII. Diagnóstico diferencial • • • • • • • • • Quiste folicular hemorrágico Apendicitis Diverticulitis Quistes para salpingiarios complicados Quiste de ovario de pedículo torcido o no complicado Embarazo normo tópica Salpingitis aguda Aborto Tumores de ovario VIII. Complicaciones • • • IX. Muerte materna Shock hipovolémico Infertilidad secundaria Criterios de referencia Toda paciente con complicaciones debe ser transferida a un 2do ó 3er nivel de atención X. Tratamiento 1er nivel • Referencia al nivel superior • Tratamiento del Shock hipovolémico de acuerdo a normas 2do y 3er nivel Procedimientos previos al acto quirúrgico • Culdocentesis • Quirúrgico: radical o conservador XI. Criterios de alta • XII. Resuelto el caso Prevención • • • • • Eliminar los factores principales que favorecen la aparición de las inflamaciones pélvicas, como son las infecciones de transmisión sexual. Mantener una pareja estable Utilizar métodos anticonceptivos Colocación de DIU por personal capacitado y que cumpla normas correspondientes Pacientes con dolor en región pélvica y hemorragia transvaginal que no coincida con la menstruación, consultar al médico. Gineco-Obstetricia 65 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico NORMA N° 25 ABORTO (CIElO 003 - 006) I. Definición Es la interrupción del embarazo hasta 20 semanas después de la fecha de la menstruación (FUM) y el producto de ésta interrupción pesa 500 g.(OMS). II. Etiología • • • • III. Maternas Paternas Ovulares Fetales Clasificación • • • • • Amenaza de aborto Aborto en curso Aborto incompleto Aborto séptico Aborto retenido AMENAZA DE ABORTO (CIElO 020.0) I. Definición Es el peligro de expulsión del producto de la gestación antes de la semana 20 II. Manifestaciones clínicas • • • • III. Exámenes complementarios • • • • • IV. Prueba de embarazo en orina ó sangre Hemograma Examen general de orina Grupo sanguíneo y factor Rh Ecografía ginecológica Diagnóstico diferencial • • 66 Metrorragia Contracciones uterinas dolorosas Sin modificaciones cervicales Útero aumentado de volumen Enfermedad trofoblástica Embarazo ectópico Gineco-Obstetricia Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico • • • V. Infección de vías urinarias Pseudo ciesis Descartar otras patologías abdómino pélvicas (ej. quiste torcido de ovario, apendicitis, cólica intestinal, etc.). Tratamiento Médico • Hospitalización • Reposo absoluto • Medidas higiénico dietéticas • Psicoterapia • Antiprostaglandínicos VO. ó VR. Ej. lndometacina 25 mg VO c/ 6-8 horas ó 100 mg VR. c/ 6-8 horas a partir de la semana 12 de gestación. • Sedación, Diazepám 5 mg VO c/12 horas (de acuerdo a criterio médico) • Progesterona 50 mg IM. una vez visualizado el embrión (puede repetirse ésta dosis a criterio médico hasta las 13 semanas de gestación). • Ritodrina 10 mg VO (horario que se establecerá de acuerdo a requerimiento, tomando en cuenta la frecuencia de las contracciones uterinas. Medicamento con acción después de las 16 semanas de gestación, utilizado cuando no existe metrorragia). Se aconseja iniciar la terapia por vía venosa de acuerdo a esquema planteado en amenaza de parto prematuro. Quirúrgico • Cerclaje (en caso de Incompetencia ístmico Cervical) VI. Complicaciones • VII. Aborto Criterios de hospitalización • • Metrorragia Contracciones uterinas dolorosas VIII. Criterios de referencia o derivación • IX. Control y seguimiento • • X. Paciente con diagnóstico establecido referir a 2do ó 3er nivel Por consulta externa, una semana después del alta hospitalaria Luego en control prenatal Criterios de alta médica • • No dolor No hemorragia genital Gineco-Obstetricia 67 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico NORMA N° 26 ABORTO EN CURSO (INMINENTE ó INEVITABLE) (CIEIO 003 - 006) I. Definición Proceso evolutivo irreversible de la amenaza de aborto, que ya presenta modificaciones cervicales II. Etiología • • • • • III. Manifestaciones clínicas • • • • • IV. Hemograma Examen general de orina Grupo sanguíneo y factor Rh Pruebas de coagulación Ecografía ginecológica Diagnóstico diferencial • VI. Metrorragia con coágulos Contracciones uterinas dolorosas Fragmentos ovulares en vagina ó cuello uterino Orificio cervical interno abierto Compromiso del estado general Exámenes complementarios • • • • • V. Maniobras inductivas lngesta de tóxicos Embarazo con dispositivo intrauterino Anemia severa Maternas, paternas, ovulares y fetales No tiene Tratamiento Médico • Establecer vía venosa permeable • Evaluar magnitud de la metrorragia • Valorar compromiso del estado general • Oxitócicos en úteros grandes • Corrección de la volemia • Antibióticos si es necesario 68 Gineco-Obstetricia Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico Quirúrgico • Legrado uterino instrumental, ó AMEU si es menor de 12 semanas de gestación VII. Complicaciones • • • • Infección uterina Retención de restos ovulares Perforación uterina Metrorragia severa VIII. Criterios de hospitalización • • • IX. Criterios de referencia o derivación • X. Los de hospitalización Control y seguimiento • • • XI. Metrorragia Contracciones uterinas dolorosas Compromiso del estado general Post tratamiento quirúrgico En consulta externa una semana después del alta hospitalaria Consejería sobre salud sexual y reproductiva Criterios de alta médica • • Restablecimiento del estado general Escaso sangrado genital NORMA N° 27 ABORTO INCOMPLETO (CIElO 006.3) I. Definición Expulsión parcial del huevo II. Etiología • III. Materna: incompetencia istmico cervical Clínica • • • • • Metrorragia Expulsión de coágulos y fragmentos ovulares Orificios cervicales externo e interno abiertos Reducción del volumen uterino (en relación a la edad gestacional) Disminución del dolor uterino Gineco-Obstetricia 69 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico IV. Exámenes complementarios • Laboratorio 1er nivel - Hematocrito y Hemoglobina - Grupo sanguíneo y factor Rh - Examen general de orina • Gabinete - Ecografía ginecológica - Estudio Histopatológico (LUI ó AMEU) 2do y 3er nivel • Igual al 1er nivel V. Diagnóstico diferencial • • • • • VI. Tratamiento médico • • • • • • • VII. Embarazo ectópico Ciclo monofásico prolongado Dismenorrea pseudomembranosa Mioma submucoso Enfermedad trofoblástica gestacional Hospitalización Establecer vía venosa permeable Valorar compromiso del estado general Valorar magnitud de la metrorragia Evitar exámenes ginecológicos continuos Medidas higiénico dietéticas Antibioticoterapia - Amoxicilina 1 g 1 V. c/8 horas y luego 500 mg VO c/6 horas ó - Eritromicina 500 mg VO c/8 horas ó - Metronidazol 500 mg VO. c/8 ó 12 horas ó - Cotrimoxazol 800/160 mg VO. c/12 horas Tratamiento quirúrgico • AMEU ó Legrado uterino instrumental VIII. Complicaciones • • • • IX. Infección uterina Retención de restos ovulares Choque hipovolémico Perforación uterina (como consecuencia del procedimiento quirúrgico) Criterios de hospitalización Los que se indican en clínica, diagnóstico diferencial y complicaciones 70 Gineco-Obstetricia Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico X. Criterios de referencia o derivación • XI. Control y seguimiento • • XII. Una vez diagnosticado referir a un centro de 2do ó 3er nivel Por consulta externa, una semana después del alta hospitalaria Consejería en salud sexual y reproductiva Criterios de alta médica • • Reducción del sangrado genital Ausencia de complicaciones NORMA Nº 28 ABORTO SÉPTICO I. Definición Constituye una complicación infecciosa grave del aborto, con temperatura igual ó mayor a 38,5 °C. II. Manifestaciones clínicas • • • • • Fiebre Metrorragia Dolor Secreción purulenta transvaginal Antecedentes de maniobras abortivas Valorar la gravedad y estadio de la sepsis, que depende de: • Edad de la paciente • Estado nutricional • Tipo de maniobras • Virulencia del germen • Antigüedad del aborto • Tiempo de gestación • Valorar estado general de la paciente • Hipotensión arterial • Taquicardia, taquipnea, Ieucocitosis (más de 12000) ó Ieucopenia (menos de 4000) • Dolor suprapúbico y anexial, peritonismo • Antecedente de D.I.U. y embarazo • Cuadro séptico limitado a útero con restos abortivos intracavitarios (estadioI), si el proceso infeccioso se ha extendido a los anexos (estadio II), ó si existe un absceso pélvico (estadio III). Gineco-Obstetricia 71 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico III. Exámenes complementarios • Laboratorio 1er nivel - Hematocrito y Hemoglobina - Grupo sanguíneo y factor Rh - Examen general de orina • Gabinete - Ecografía ginecológica 2do y 3er nivel • Igual al 1er nivel más - VES, glucemia, creatinina - Pruebas de coagulación - Electrolitos séricos - Gases en sangre - Hemocultivo, urocultivo, cultivo y antibiograma de la secreción purulenta • IV. Gabinete - Rx simple de abdomen, de pie y en decúbito dorsal - Ecografía ginecológica Tratamiento Médico Se define el esquema terapéutico de acuerdo a la severidad del cuadro: • Hospitalización • N.P.O. • Sonda vesical • Control de líquidos ingeridos y eliminados • Control de signos vitales según gravedad de la sepsis • InterconsuIta con otras especialidades de acuerdo a gravedad • Penicilina Procainica 800.000 UI por vía I.M. c/12 horas • Penicilina sódica 6.000.000 UI c/6 horas vía IV + Gentamicina 80 mg c/8 horas IV ó IM ó Cloranfenicol 1 g IV. c/8 horas. • Esquema alternativo: ° Cefotaxima 1 g IV. c/8 horas + Gentamicina 80 mg/Kg/peso c/8 horas + Metronidazol 500 mg/Kg IV. (goteo en 30 minutos) por 2 a 3 días, luego pasar a Metronidazol 500 mg VO c/ 8 -12 horas + Amoxicilina 500 mg c/ 8 horas VO + Gentamicina 80 mg IM c/8-12horas. ° Dexametasona 4 a 8 mg c /8 horas, según criterio médico. Se debe valorar niveles de creatinina. Quirúrgico • AMEU ó legrado uterino instrumental en embarazos menores de 12 semanas, previo Consentimiento Informado. • En embarazos mayores a 13 semanas, previo Consentimiento Informado: - Inducción del aborto con Oxitocina (20 a 80 U.I.) en Ringer Normal según dosis respuesta 72 Gineco-Obstetricia Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico V. Complicaciones • • • • • • • • VI. Endometritis Endomiometritis Anexitis Peritonitis Coagulación Intravascular Diseminada Perforación uterina Insuficiencia renal Muerte Criterios de hospitalización • VII. AMEU ó legrado uterino instrumental Laparoscopía diagnóstica ó quirúrgica Colpotomía posterior y tubo de drenaje en caso de absceso pélvico Laparotomía exploradora y posible histerectomía Toda paciente con diagnóstico debe ser hospitalizada Criterios de referencia • Toda paciente con diagnóstico establecido y evidenciadas las complicaciones debe ser transferida a un centro de 2do ó 3er nivel. VIII. Control y seguimiento • • • • • IX. Durante su internación Medidas higiénico dietéticas Control laboratorial Cita a consultorio externo, una semana después del alta hospitalaria Consejería en salud sexual y reproductiva Criterios de alta médica • • Mejoría del estado general Ausencia de complicaciones NORMA Nº 29 ABORTO RETENIDO (CIElO 002.1) I. Definición Se trata de un embarazo embrionado ó anembrionado retenido espontáneamente II. Etiología Desconocida Gineco-Obstetricia 73 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico III. Clasificación No existe IV. Factores de riesgo • V. Manifestaciones clínicas • • VI. No existe Ausencia de sintomatología asociada al embarazo Falta crecimiento uterino Exámenes complementarios • Laboratorio: 1er nivel - Hemograma - Examen general de orina - Pruebas de coagulación - Dosificación de HGC en orina ó sangre • Gabinete - Ecografía ginecológica 2do y 3er nivel - Igual al 1er nivel VII. Diagnóstico diferencial • • Pseudociesis Embarazo incipiente VIII. Tratamiento médico IX. • Antibióticos : - Amoxilina 500mg VO c/8 horas durante 7 días - Cotrimoxasol (sulfametoxazol + trimetoprima) 400mg+80mg VO c/12 horas durante 7 días • Inducto conducción Tratamiento quirúrgico • X. Legrado uterino instrumental Complicaciones De la patología: • CID • Infección 74 Gineco-Obstetricia Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico Del procedimiento quirúrgico: • Perforación uterina • Restos ovulares • Metrorragia • Infección XI. Criterios de hospitalización Diagnosticada la patología debe ser hospitalizada en un centro de 2do ó 3er nivel XII. Criterios de referencia • 1er nivel - Referir al nivel superior • 2do y 3er nivel - Manejo de acuerdo a protocolos establecidos XIII. Control y seguimiento • • • Medidas higiénica dietéticas Control laboratorial Consejería en salud sexual y reproductiva XIV. Criterios de alta médica • • Resuelta la patología Ausencia de complicaciones NORMA N° 30 ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL Mola Hidatiforme Benigna - Mola Invasora - Coriocarcinoma (CIElO 001) I. Definición Es una enfermedad relacionada con la gestación, caracterizada por proliferación atípica del trofoblasto II. Etiología Genética III. Clasificación • Enfermedad Trofoblástica Gestacional no Metastásica - Mola completa o clásica - Mola parcial - Tumor trofoblástico de asiento placentario Gineco-Obstetricia 75 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico • Enfermedad Trofoblástica Gestacional Metastásica - Mola invasora - Coriocarcinoma Clasificación clínica de Enfermedad Trofoblástica Gestacional, por el National Institute of Health,1994. Sistema de puntaje pronóstico de la OMS. * Bajo riesgo: 4 ó menos Riesgo intermedo: 5-7 Riesgo elevado; 8 ó más 76 Gineco-Obstetricia Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico Sistema de estadificación FIGO para Enfermedad Trofoblástica Gestacional Estadio IV. I Limitado al cuerpo uterino. II Se extiende a los anexos, por fuera del útero, pero se limita a las estructuras genitales. III Se extiende a los pulmones con compromiso del tracto genital o sin él. IV Todos los demás sitios de metástasis Factores de riesgo • • • • V. Edad extrema Desnutrición Grupos sanguíneos A - B Mola hidatidiforme previa Manifestaciones clínicas • • • • • • • • • • • • VI. Descripción Retraso menstrual Hiperemesis gravídica Dolor en abdomen inferior Metrorragia Suelen simular un aborto incompleto o amenza de aborto Crecimiento uterino discordante con la edad gestacional Hipertensión inducida por el embarazo antes de las 24 semanas Ausencia de latido cardiaco fetal Expulsión de vesículas Alteración de la función tiroidea Ausencia de partes fetales a la palpación Tumor anexial Exámenes complementarios 1er nivel • Laboratorio - Hemograma completo - Grupo sanguíneo y factor Rh 2do y 3er nivel • Laboratorio - Hemograma completo - Grupo sanguíneo y factor Rh - Creatinina - Pruebas de coagulación - Cuantificación de Hormona Gonadotropina Coriónica fracción beta • Gabinete - Ecografía pélvica y abdominal - Rx de Tórax - Estudio anátomo patológico fraccionado Gineco-Obstetricia 77 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico VII. Diagnóstico diferencial • • • • • • Embarazos múltiples Miomatosis uterina Gestación intrauterina normal Aborto incompleto o amenaza de aborto Pre-eclampsia Hipertiroidismo VIII. Tratamiento médico 1er nivel • Referencia al nivel superior 2do 3er nivel • Quimioterapia Pacientes de bajo riesgo (WHO Score: 4 ó menos) Las pacientes con enfermedad no metastásica y metastásica de bajo riesgo (WHO score 4 ó menos) son tratadas con quimioterapia de agente único. 1° línea el METOTREXATO (MTX) - Metotrexato, 30 mg/ml vía IM, semanal con aumento de las dosis hasta 50 mg/ml - Metotrexato 0,4 mg/Kg durante 5 días, cada 15 días, (máximo 25 mg IM ó IV) - Metotrexato 1 mg/kg. IM (días 1-3-5-7) más ácido fólico 0,1 mg/kg. 24 a 48 horas (días 2-4-6 y 8), para prevenir la toxicidad del metotrexato. - Los períodos de descanso (una semana) son necesarios para disminuir la toxicidad y el intérvalo entre los cursos de MTX. deben ser los más breves posibles para evitar la resistencia a la droga y la recidiva del tumor. - Metotrexato 25 mg /día vía oral durante 5 días, con intervalos de 9 días - El monitoreo durante la quimioterapia se realizará con HCGß semanal, función renal y hepática - Control hematológico en cada ciclo Quirúrgico 2do y 3er nivel: • El método de evacuación de elección es el curetaje por aspiración AMEU (seguida de legrado uterino instrumental si el estudio ecográfico lo indica). • Si el caso amerita se debe realizar el legrado uterino las veces que se considere necesario • Apoyo con oxitócicos ( 20 U.I. de oxitocina IV en 1000 ml solución salina a 40 – 50 gotas por minuto) debe efectuarse luego de la dilatación cervical. IX. Complicaciones Médicas: • Anemia • Embolia 78 Gineco-Obstetricia Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico • • • • • Coagulopatía Mola persistente Mola invasora Coriocarcinoma Metástasis Quirúrgicas • Perforación uterina • Schok hipovolémico X. Criterios de hospitalización • XI. Criterios de referencia • • • XII. Diagnóstico establecido En caso de no contar con capacidad resolutiva Diagnóstico establecido Complicaciones Control y seguimiento • • • • • • • Rayos X de tórax que se repite a la cuarta y octava semana de la evacuación Ecografía ginecología que se repite a la cuarta y octava semana de la evaluación uterina Exploración física y ginecológica cada dos semanas hasta la remisión completa Dosificación del HGC fracción beta semanalmente (un total de cuatro), ó mensualmente por 6 meses y por último cada dos meses hasta el año. Anticoncepción por 2 años Consejería en salud sexual y reproductiva Quimioterapia si los niveles de HGC fracción beta persisten en meseta o aumentan o si aparecen metástasis (en forma conjunta con oncología). Factores de pronóstico • • • • • • • • • Tamaño del útero, cuanto mayor es la altura uterina el riesgo es mayor Presencia de quistes luteínicos mayor a 6 cm HGC. por encima de 100.000 Ul Mola iterativa Abortos previos Tres abortos previos riesgo de 31 % Das abortos previos riesgo de 23 % Cuando la gestación es mayor a 20 semanas pronóstico reservado Cuadro de tirotoxicosis empeora el pronóstico XIII. Criterios de alta médica Ausencia de signos y síntomas durante un año XIV. Prevención No existe Gineco-Obstetricia 79 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico ALTERACIONES DE LA ESTATICA PÉLVICA NORMA N° 31 DISTOPIAS GENITALES I. Definición Son alteraciones del tracto genital inferior caracterizadas por desplazamientos parciales, totales, o anormales de los órganos genitales. II. Etiología. • • • • • • • • III. IV. Clasificación • Útero - Distopias uterinas de flexión (hiper, ante flexión, retroflexión y latero flexión) - Distopias uterinas de posición (ante posición, retroposición, dextro posición, siniestro posición) - Distopias uterinas de versión (hiperante versión, retroversión, latero versión) • Genitales - Cistocele (de 1er, 2do y 3er grado) - Rectocele (bajo, alto, elitrocele y Douglacele) - Histerocele (descenso del útero aislado o asociado al de vejiga y recto) • Por el grado de desplazamiento - 1er grado el cistocele no alcanza el plano del introito - 2do grado alcanza el plano del introito - 3er grado el cistocele sobrepasa el introito Manifestaciones clínicas • • • • • • • 80 Tumoral Modificaciones del ángulo de flexión Desplazamiento del útero a la pelvis menor Traumatismo obstétricos Factor funcional. Insuficiencia del piso pélvico secundaria o primaria, relajación de los medio de fijación y suspensión del útero. Factor hormonal Factor genético constitucional Hábitos defecatorios y miccionales, que influyen en la presión intraabdominal utilizada Sensación de cuerpo extraño vulvo vaginal Dispareunia Trastornos de micción Infecciones urinarias a repetición Presión vesical Compresión ureteral e hidronefrosis Dificultad de defecación y/o en la continencia fecal cuando existe rectocele Gineco-Obstetricia Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico • • • V. Factores de riesgo • • • • • VI. Obesidad Multiparidad Trabajo de parto prolongado Atención de parto por vía vaginal de productos macrosómicos Inadecuada aplicación de fórceps Diagnóstico diferencial • • • • VII. Historia de sangrado, sobre todo cuando existen escaras del cervix Dolor lumbar Deterioro de la calidad de vida Infección urinaria a repetición o crónicas Mioma nacens o abortado Tumores de vagina Cáncer de cuello uterino Exámenes complementarios 1er nivel • Laboratorio - Examen general de orina - Hemograma completo • Gabinete - Ecografía en centros que cuenten con este servicio 2do nivel – 3er nivel • Laboratorio - Ídem al primer nivel más - Pruebas de coagulación • Gabinete - Ecografía ginecológica - Urografía excretora de acuerdo al criterio médico - Uretrocistografía de acuerdo al criterio médico - Cistoscopia de acuerdo al criterio médico - Cistometría de acuerdo al criterio médico VIII. Criterios de referencia 1er nivel Diagnosticada la distopia grados II o III, referir al nivel superior 2do nivel Referir cuando no exista posibilidad de resolución del cuadro al nivel superior Gineco-Obstetricia 81 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico IX. Tratamiento 1er nivel • Médico - Estrógenoterapia de acuerdo a protocolos - Ejercicios de Keguell 2do y 3er nivel • Quirúrgico - Según protocolos quirúrgicos( colporerinorrafia anterior y posterior, Burch, Kelly), Valoración cardiológica en pacientes mayores de 45 años y/ o con criterios de riesgo de acuerdo a la edad. X. Complicaciones • XI. Quirúrgicas - Fístulas - Lesión de uretra - Hematomas - Infecciones - Estenosis del ángulo uretro vesical - Obstrucción accidental de uréter Criterios de alta Resuelto el cuadro, referir al nivel inferior XII. Prevención • • Ejercicios de Keguell post parto Correcta atención del parto evitando desgarros y lesiones obstétricas ONCOLOGIA GINECOLÓGICA NORMA N° 31 NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL NIC I. Definición La displasia cervical es el crecimiento anormal del tejido epitelial que cubre la superficie del cérvix II. Etiología • • • • 82 Virus Papiloma Humano (HPV ) l, Herpes virus y Citomegalovirus Potencial oncogénico de los tipos de PVH No oncogénico: 6, 11, 42, 43, 44 Oncogénico: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59,68 Gineco-Obstetricia Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico III. Clasificación • • • NIC I: Displasia leve un tercio inferior de la capa celular afectada NIC II: Displasia moderada, dos tercios inferiores de la capa celular afectada NIC III: Displasia severa y Carcinoma in situ, toda la altura epitelial afectada Clasificación de Bethesda (Modificada) • • • • • • • • • IV. Factores de riesgo • • • • • • • • • • • • V. Relaciones sexuales no protegidas Nivel socio económico bajo Presencia del virus del papiloma humano Inicio temprano de las relaciones sexuales Múltiples compañeros sexuales Tabaquismo Déficit de vitamina A y de ácido fólico Mujeres sin control citológico previo Mujeres con más de 2 años sin control citológico Mujeres mayores de 35 años Antecedentes de enfermedades de transmisión sexual (ETS) Multiparidad, espacio ínter genésico corto Manifestaciones clínicas. • • • VI. Frotis representativo Tipo infeccioso Alteraciones escamosas Reactivas (cambios inflamatorios) Anomalías en células epiteliales Tipo atípico, indeterminado Lesiones Intraepiteliales Escamosas (SIL) De bajo grado: PVH ó displasia leve (CIN I) De alto grado: displasia moderada a grave: - Carcinoma in situ (CIN II-III) - Células glandulares - Atípicas y de origen - Adenocarcinoma y de origen Asintomático Leucorrea Sinusorragia Exámenes complementarios 1er nivel • Citología anual, iniciada vida sexual activa 2do y 3er nivel • Igual al anterior • Colposcopía • Biopsia Gineco-Obstetricia 83 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico VII. Diagnóstico diferencial • • • Cáncer de cervix Pólipos cervicales Cervicitis (trichomoniasis, gonorrea, etc.) VIII. Complicaciones • IX. Cáncer de cervix uterino invasor Criterios de referencia Organización del Manejo de Caos Positivos X. Tratamiento 1er nivel • Diagnosticada la patología transferir a 2do al 3er nivel de atención 2do y 3er nivel • Toma de nueva muestra • Colposcopía y biopsia dirigida Candidatas a colposcopía: • Toda paciente con citología alterada • Lesiones de bajo y alto grado y carcinomas invasores • Toda paciente con lesión clínica sospechosa • Todo paciente con lesiones de vagina y vulva • Clase III recidivante de antigua clasificación de PAP o NIC I de la nueva • Terapia Ablativa - Crioterapia - Cauterización • 84 Tratamiento escisional - Conización - Histerectomía Gineco-Obstetricia Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico XI. Criterios de alta Resuelto el caso y ausencia de complicaciones XII. Prevención • • • Relaciones sexuales protegidas (condón) Pareja estable Toma de PAP de acuerdo a normas OBSTETRICIA NORMA N° 32 CONTROL PRENATAL I. Definición Es el control de la salud de la madre en el transcurso del embarazo, parto, puerperio y del niño en su etapa de vida intrauterina. II. Etiología Producto de la concepción confirmado in útero III. Modificaciones gravídicas • • • • • • • IV. Cambios locales Cambios en el útero Cambios en la vagina Modificaciones en las mamas Modificaciones en la pelvis Alteraciones de la pared abdominal Cambios en la marcha Cambios generales (adaptaciones funcionales) • • • • • • • • • • Aparato circulatorio (corazón, presión arterial, velocidad circulatoria, pulso, volumen minuto, presión venosa, varices) Sangre (volemia) Aparato respiratorio (capacidad vital, consumo de oxigeno) Cambios metabólicos Aparato urinario Aparato digestivo (náuseas, vómitos, sialorrea, geofagia, alteraciones del gusto, pirosis, constipación) Piel (cloasma, hiperpigmentación) Sistema nervioso (labilidad emocional, irritabilidad, fatiga) Citología hormonal gravídica Hiperosmia Gineco-Obstetricia 85 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico V. Examen general de la embarazada Debe comprender: • Control prenatal eficiente (consultorio externo) • Atención eficiente del parto (en medio hospitalario) • Control postnatal eficiente (en medio hospitalario y consultorio externo VI. Control prenatal eficiente • • • Primer control de la semana 12 ó la semana 20 Óptimo primer control antes de la semana 12 Completo e integral Acciones de fomento a la salud materna • • • • • • • Seguimiento y atención del embarazo (valoración del crecimiento y maduración fetal) Valoración de la evolución materna Valoración del estado nutricional de la embarazada Educación sanitaria (higiene personal, preparación física, actividad laboral) Mental (preparación psíquica) Saneamiento ambiental Control dental y tratamiento específico Acciones de protección de la salud • • • VII. Vacunación de la embarazada Administración de sulfato ferroso 200 mg, ácido fólico 5 mg, vitamina C 150 mg, un comprimido vía oral día por 90 días, post prandial. Hasta la semana 12 de gestación, solo usar ácido fólico 5 mg vía oral día Historia clínica Debe comprender: • Antecedentes gineco - obstétricos • Antecedentes personales patológicos • Antecedentes heredofamiliares • Hábitos (alcohol, tabaco, drogas) • Peso (previo al embarazo) • Talla VIII. Examen de la embarazada • • • • • • 86 Integral (corazón, pulmones, presencia o no de varices, etc.) Altura de fondo uterino Situación y presentación fetal Frecuencia cardiaca fetal Examen de mamas Examen ginecológico Gineco-Obstetricia Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico IX. Exámenes complementarios 1er, 2do y 3er nivel • Laboratorio - Hemograma completo - Grupo sanguíneo, factor Rh - Reacción de VDRL - Examen general de orina - Glicemia • X. Gabinete - Ecografía obstétrica en caso de disponibilidad en primer nivel - Citología Criterios de referencia Primer nivel (debe derivar a segundo y tercer nivel los embarazos que cursen con alto riesgo obstétrico de acuerdo a normas. XI. Criterios de alta Resuelto el embarazo la paciente debe ser dada alta, debe recibir orientación sobre espaciamiento gestacional y factores que condicionaron alto riesgo obstétrico en caso de que así hubiera cursado su embarazo. XII. Prevención Toda paciente obstétrica que deba ser intervenida quirúrgicamente debe contar con Una Unidad de sangre de reserva. Gineco-Obstetricia 87 88 Realice la apertura de la Historia Clínica y Carnet Perinatal en la primera consulta y llene correctamente en cada consulta Mida y registre la talla materna Controle y registre el peso materno Mida y registre la presión arterial Realice el examen clínico general, incluyendo mamas (1) Realice examen odontológico o refiera a Salud Oral Determine la edad gestacional por FUM, a través de la medición de la altura uterina y el gestograma Establezca la vitalidad fetal por medio de la auscultación de la frecuencia cardiaca fetal y los movimientos fetales (*) Evalúe el crecimiento fetal a través de la medición de la altura uterina Realice el diagnóstico de la presentación fetal (*) Evalúe la proporción feto pélvica Realice el examen genital, toma de PAP y detección de ITS Evalúe o refiera el alto riesgo obstétrico (3) Entregue comprimidos de sulfato ferroso (4) Vacune con toxoide tetánico, por lo menos dos dosis en el actual embarazo Informe y oriente a la embarazada y su familia (6) Solicite de rutina análisis de laboratorio • Hemograma • Glicemia • Grupo y factor Rh • VDRL o RPR • Ex. General de orina 1 * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 4 3 2 1 Consultas * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * Siguientes 1. Explique la importancia del examen de mama para la lactancia materna y trate de respetar su intimidad de la embarazada para el examen. 2. En caso de asistir a la atención prenatal al finalizar el embarazo debe realizar en esa consulta. 3. En la parte final de la presente guía se encuentra anexada la Clasificación de Riesgo Obstétrico. (anexo 1) 4. A partir de la 20ava. semana, entregue 30 tabletas de sulfato ferroso, ácido fólico y vitamina C, para toma diaria, 2 horas después del almuerzo o cena. No debe tomar junto a leche, café o té. En caso de anemia duplique la dosis de acuerdo a paquete. En la primera consulta posparto se entregarán 90 tabletas, tmabién para toma diaria. (*) Si la consulta es antes de la 16 semana no se puede auscultar la frecuencia cardiaca fetal con el estetoscopio de Pinard. 9 10 11 12 13 14 15 16 17 2 3 4 5 6 7 8 Consultas N° Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico Gineco-Obstetricia Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico NORMA N° 33 VACUNACION EN EL EMBARAZO I. Definición Es la administración de un antígeno, su epitope o hapteno, capaz de estimular al sistema inmunológico para responder y crear memoria inmunológica, ante una agresión viral o bacteriana específica capaz de poner en riesgo el binomio madre feto. II. Clasificación • Vacunaciones sin peligro a la mujer embarazada - Tétanos - Gripe - Poliomielitis inactiva - Cólera - Hepatitis B - Hepatitis A - Sarampión (vacuna viva atenuada) - Paperas (vacuna viva atenuada) - Neumocócica (polisacárido) - Vacuna rubeólica (vacuna viva atenuada, ninguna malformación publicada, la vacunación hecha por inadvertencia no consitutuye una indicación de interrupción durante el embarazo). - Vacunación poliomielítica oral: (ninguna malformación publicada) • Vacunaciones a evitar en el transcurso del embarazo - BCG - Coqueluche - Difteria - Meningocócica - Fiebre amarilla, en caso de viaje ( ningún peligro según Smith Saenz, Sturax) - Rabia: en caso de contaminación confirmada, ningún peligro con la vacuna inactiva HDC o la vacuna inactivada Vero. - Vacunaciones a evitar por principio en el trascurso del embarazo ° Vacuna Variólica (vacuna viva atenuada) CDC actualizado noviembre 2002 Vacuna Debe Considerarse Contraindicadas en caso de estardurante el indicada embarazo Hepatitis A Vea Hepatitis en te Hepatitis B X Gripe X Sarampión Recomendación especial o ausente (ver el texto) X X Parotiditis Gineco-Obstetricia 89 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico Rutina Neumocócica (polisacárido) Vea Neumocócica en t Vea Polio en texto Poliomielitis (VIP) Rubéola Tétano/ Difteria X X Varicela X Vea Ántrax en text Ántrax BCG Vea Encefalitis Japone Viajes Encefalitis Japonesa y Otros Meningococo X Rabia X Tifoidea (Parenteral y Ty21a) Fiebre amarilla III. Vea Tifoidea en tex Vea Fiebre Amarilla e Factores de riesgo • • • IV. X Hipersensibilidad a al vacuna administrada Pacientes inmunodeprimidas Vacunación con virus vivos activos Manifestaciones clínicas No existe V. Exámenes complementarios Determinación de anticuerpos específicos solo en 2do y 3er nivel VI. Diagnóstico diferencial No describe VII. Complicaciones La mujer embarazada usualmente no debe recibir vacunas al menos que éstas presenten una indicación precisa, la recomendación se basa en el riesgo potencial que éstas podrían tener sobre el producto de la concepción. Sin embargo en algunas circunstancias el beneficio de la vacunación durante el embarazo es mayor al riesgo de infección, así se ha estandarizado por ejemplo como indicación absoluta la vacunación antitetánica durante el embarazo. • • • • • • Aborto Reacción alérgica Alzas térmicas no cuantificadas Malformación Óbito Infección activada por la vacuna VIII. Criterios de referencia Solo en caso de complicación referir de un primer nivel a un 2do o tercer nivel 90 Gineco-Obstetricia Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico IX. Tratamiento La vacunación durante el embarazo puede plantearse por tres motivos diferentes: “La necesidad de proteger a la gestante susceptible de contraer una infección prevenible por vacunación, el interés de prestar protección al recién nacido frente a una enfermedad vacunable en la gestante a través de la inmunización transplacentaria del feto y por ambos motivos a la vez. Enfermedad Tipo de Vacuna Rubéola Vacunas a virus Sarampión vivo Dosis Comentario Contraindicada Paperas Tétanos Toxoide Antigripal Partícula viral I. INDICADA 1 dosis luego del primer tr Dos dosis separadas por Indicada en mujeres con fecha Luego del primer trime probable de parto en época invernal Hepatitis A No aprobada Vacuna a virus inactivado Vacuna No contraindicada. 0,5 cc Subcutánea. Se deben recombinante. 3 dosis. Las dos primeras s Indicada solo en aquellas Hepatitis B Realizada por X. 30 días. La tercer dosis a embarazadas de alto riesgo. ingeniería Indicada ante preexposición o genética postexposición con el virus la primera Criterios de alta y prevención No existe NORMA N° 34 FARMACOTERAPIA EN EL EMBARAZO I. Definición Es el uso racional y adecuado de fármacos durante el embarazo evitando tener consecuencias adversas para la madre y el producto de la concepción. II. Clasificación de riesgos según la F.D.A. • Clase A Estudios controlados no han demostrado riesgo en ningún trimestre del embarazo • Clase B - Estudios en animales no han demostrado un riesgo fetal, pero no se dispone de estudios en mujeres embarazadas. - Los estudios en animales han demostrado algunos riesgos , que no han sido confirmados en mujeres embarazadas del primer trimestre se pueden utilizar en trimestres posteriores. Gineco-Obstetricia 91 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico • Clase C - Estudios en animales han demostrado efectos adversos sobre el feto pero no se han realizado estudios controlados en mujeres embarazadas. - No se dispone de estudios en mujeres embarazadas ni en animales, solo deben emplearse cuando el beneficio esperado justifica el riesgo potencial. • Clase D - Se incluyen los medicamentos que en los experimentos en los seres humanos han demostrado asociación con defectos en el nacimiento, solo deben ser usados en enfermedades graves para la cual no se disponga de otra alternativa (consentimiento Informado). • Clase X - Estudios en animales y en seres humanos han demostrado anormalidades fetales. No se deben usar en mujeres embarazadas. • Leche materna y fármacos - Se debe evaluar el riesgo y el beneficio sobre el recién nacido - Utilizar - Fármacos de acción corta - Evitar la lactancia en los niveles llamados ”pico” del medicamento - Utilizar presentaciones que se administren en periodos prolongados dos veces al día - Utilizar esquemas únicos - Considerar la suspensión temporal de la lactancia Aparato digestivo 92 Gineco-Obstetricia Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico 1. Categoria [B] Metoclopramida: Atraviesa la placenta Clorfeniramina (la concentración fetal es el 50% de la sérica materna). Ampliamente usada sin problemas Dimenhidrinato: No debe usarse en el 3º trimestre (a dosis altas puede aumentar la actividad uterina) 2. Categoria [C] Difenhidramina: Su uso se ha asociado con un aumento de la incidencia de hendiduras labiales Laxantes 1. Categoria [B] Agar Sales de Magnesio: Debe evitarse su uso en afecciones renales y cardiovasculares Salvado Metilcelulosa 2. Categoria [C] Bisacodilo: Inocuo usado de forma aislada Aceite de ricino: Inocuo usado Sen de forma excepcional Debe reservarse para casos excepcionales debido a su intenso efecto laxante Antidiarreicos 1. Categoria [B] Loperamida Metabolismo Antidiabéticos 1. Categoria [B] (otros autores Metformina la Insulina sin cristalina reconbinante Glibenclamida humana: Tratamiento de elección clasifican como [C]) Insulina reconbinante humana NPH Vitaminas 1. Categoria [A] (B2): A Tiamina (B1): A dosis muy altas Retinol: A dosis inferior a 5.000-6.000 UI/día. A dosis muyRivoflavina altas es teratógena (categoría [X]) altas categoria [C] categoria [C] Piridoxina: A dosis Ácido [C] Pantoténico: A dosis muy Nicotinamida: A dosis muy altas categoría altas categoria [C] Ácido categoría Fólico Cobalaminas (Vit. B12): A dosis muy altas [C] categoría [C] Ácido Ascórbico (vit Colecalciferol: A dosis muy elevadas Ergocalciferol: categoría [D] A dosis muy altas categoría [D] 2. Categoría [C] Beta-Caroteno Fitomenadiona pasa a [B] en el 3er trimestre Gineco-Obstetricia 93 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico Sangre y órganos hematopoyéticos Sistema cardiovascular Sistema cardiovascular 94 Gineco-Obstetricia Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico 2. Categoría [C] Amiodarona: embriotóxica en ratones. En casos Es el antiarrítmico Quinidina: de aislados se han descrito bradicardia e hipotiroidismo elección en el embarazo neonatal Antihipertensivos 2. Categoría [C] Hidralazina (tratamiento de elecciónMetildopa en la hipertensión Nifedipina (tratamiento de elección)(muy discu asociada a preeclampsia y toxemia del embarazo) en el embarazo, no es Nitroprusiato sódico: Sólo en crisis hipertensivas normas) refractarias a hidralazina o diazóxido Diuréticos 1. Categoría [B] Amilorida 2. Categoría [C] Manitol: Sólo en situaciones de emergencia clínica No recomendada Espironolactona: Furosemida (riesgo de feminización de fetos masculinos) 3. Categoría [d] Hidroclorotiazida Vasodilatadores 1. Categoría [C] Nimodipino Beta-bloqueantes 1. Categoría [B] Atenolol: Es el beta-bloqueante de elección 2. Categoría [C] Propranolol No se recomienda el tratamiento a largo plazo por su potencial de morbilidad neonatal elevación de la frecuencia de abortos espontáneos, RCIU, parto prematuro, hipoglucemia neonatal, bradicardia y depresión respiratoria fetal Otros 1. Categoría [C] Dobutamina Efedrina Dopamina: Es relativa segura. Sólo está ind shock cardiogénico, t hipovolémico Epinefrina Gineco-Obstetricia 95 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico Terapia dermatológica Antimicóticos tópicos 1. Categoría [B] Clotrimazol 2. Categoría [C] Clobetasol Ketoconazo: En adm. sistémica es fetotóxico y embriotóxico Corticoides tópicos 1. Categoría [C]: No deben usarse de forma crónica ni en grandes dosis Aparato genito-urinario 96 Gineco-Obstetricia Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico 2. Categoría [C] Ciprofloxacina: Nitrofurantoína: Se admite su uso en el embarazo Hay autores que desaconsejan excepto al final de la gestación de todas las quinolonas en el embarazo Trimetroprin Antiespasmódicos urinarios 1. Categoría [B] Butil bromuro de hioscina Hormonas (exc. H. sexuales) Corticoides 1. Categoría [B] Prednisona 2. Categoría [C] Betametasona Dexametasona Hormonas tiroideas 1. Categoría [A] Levotiroxina Antitiroideos 1. Categoría [D] Propiltiouracilo: Es de elección de ser necesario alguno Farmacoterapia antiinfecciosa Tetraciclinas 1. Categoría [D] Tetraciclina Doxiciclina Cloranfenicol 1. Categoría [C] Cloranfenicol Penicilinas 1. Categoría [B] Amoxicilina Amoxicilina/Ácido Clavulánico Ampicilina Bencilpenicilina Cloxacilina Dicloxacilina: Es la isoxazolilpenicili menos atraviesa la placenta Cefalosporinas 1. Categoría [B] Cefazolina Ceftriaxona Ceftazidima Cetizoxima Cefotaxima Gineco-Obstetricia 97 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico Macrólidos 1. Categoría [B] Eritromicina: Muy segura. Debe evitarse el estolato (1era Elección En Toxoplasmosis) Espiramicina, 2. Categoría [C] Claritromicina Clindamicina 1. Categoría [B] Clindamicina Trimetoprim 1. Categoría [C] antifolínica Trimetoprim: Tener en cuenta su actividad Co-Trimoxazol 1. Categoría [C] Trimetoprim-Sulfametoxazol (seguro en el segundo trimestre del embarazo) 2. Categoría [D] Trimetoprim-Sulfametoxazol: En el último trimestre del embarazo no debe usarse Aminoglucósidos 1. Categoría [C] Amikacina Gentamicina 2. Categoría [D] Estreptomicina Rifampicina 1. Categoría [C] Rifampicina: En ratas es teratógena. En humanos se han detectado malformaciones con mayor incidencia de lo habitual Bacitracina 1. Categoría [C] Bacitracina Imipenem 1. Categoría [C] Imipenem Vancomicina 1. Categoría [C] Vancomicina Sulfamidas Categoría [D]: En el 3º trimestres están contraindicadas (riesgo de querníctero) 98 Gineco-Obstetricia Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico Antimicóticos sistémicos 1. Categoría [B] Anfotericina Miconazol 2. Categoría [C] Ketoconazol teratógen Griseofulvina: En animales es Antituberculosos 1. Categoría [B] Etambutol Isoniazida 2. Categoría [C] Cicloserina Etionamida Antivirales sistémicos 1. Categoría [C] Aciclovir Las embarazadas con varicela en el tercer trimestre deben ser monitorizadas para controlar posibles contracciones uterinas administrando tocolíticos durante cinco días para retrasar el parto de modo que le puede ser trasmitida al feto para su protección. Existen estudios clínicos que avalan su uso en la embarazada con neumonía varicelosa previo consentimiento informado. Zidovudina Toxoides 1. Categoría [C] Toxoide diftérico Toxoide tetánico Inmunoglobulinas 1. Categoría [B] Ig Anti-Hepatitis B Ig Anti-Rabia Ig Anti-Tét Vacunas 1. Categoría [C] Cólera Hepatitis B Gripe Parotiditis Pneumococica Ploliomieli Rabia Rubéola Tifus Tuberculosis 2. Categoría [D] Fiebre amarilla 3. Categoría [X] Parotiditis Sarampión Dapsona 1. Categoría [A] Dapsona Gineco-Obstetricia 99 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico Quimioterapia antineoplásica Antineoplásicos 1. Categoría [D] Todos los antineoplásicos Aparato locomotor AINES 1. Categoría [B] Diclofenaco Ibuprofeno Ácido Meclofenámico 2. Categoría [C] Indometacina Metamizol 3. Categoría [D] (en el 3º trimestre) Aceclofenaco Ácido Meclofenámico Diclofenaco Ibuprofeno Ketoprofeno Naproxeno Sulindac Fenilbutazona Idometacina Antirreumáticos 1. Categoría [C] Cloroquina Oro (aurotiomalato, auranofina): Hidroxicloroquina: hay clínico en el que no a Teratógenos en algunas especies ninguna anomalía en rec 2. Categoría [D] Penicilamina: Sólo se admite su Azatioprina uso durante la gestación en la E. de Wilson. Bloqueantes neuromusculares 1. Categoría [C] Todos: Son preferibles Atracuronio o Vecuronio 1. Categoría [C] Alopurinol: Es embriotóxico en ratones 2. Categoría [D] Colchicina Sistema nervioso central Anestésicos generales 1. Categoría [B] Ketamina 50 mg IV 2. Categoría [C] Fentanilo Analgésicos narcóticos 100 Gineco-Obstetricia Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico 1. Categoría [C] Codeína 2. Categoría [D] Morfina: ídem Analgésicos no narcóticos 1. Categoría [B] Diclofenco Paracetamol: Es el analgésico de elección en el embarazo Ibuprofeno 2. Categoría [C] Metamizol Salicilatos 3. Categoría [D] 3º trimestre del parto Salicilatos: En tratamientos prolongados en el 3º Indometacina trimestre y antes no debe usarse Antiparkinsonianos 1. Categoría [C] Bromocriptina Levodopa (en caso requerido asociar a ácido fólico) Barbitúricos 1. Categoría [B] Fenobarbital 3er trimestre 2. Categoría [D] Fenobarbital 1er trimestre fólico) Antiepilépticos (debe darse un suplemento de ácido 1. Categoría [C] Carbamazepina 2. Categoría [D] Fenitoína Fenobarbital Ácido Valpr Antimigrañosos 1. Categoría [D] Ergotamina maleato y tartrato más cafeína Antipsicóticos (neurolépticos) 1. Categoría [C] Clorpromazina Droperidol Haloperidol Benzodiazepinas 1. Categoría [D] (en tratamientos prolongados, no de forma ocasional) Alprazolam Diazepam Midazolam Litio 1. Categoría [D] Carbonato Litio Antidepresivos 1. Categoría [B] Fluoxetina Gineco-Obstetricia 101 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico 2. Categoría [C] Amoxapina 3. Categoría [D] Amitriptilina Imipramina Desabituación a opiáceos 1. Categoría [B] Naloxona Antiparasitarios Amebicidas 1. Categoría [B] Metronidazol: Es mutágeno en procariotas aunque no se han descrito efectos ter Antihelmínticos 1. Categoría [B] Niclosamida Pirantel 2. Categoría [C] Mebendazol: Es teratógeno en ratas Tiabendazo Antimaláricos1. Categoría [C] Pirimetamina (antitoxoplasmosis) 2. Categoría [D] Cloroquina: No obstante es el fármaco de elección en la malaria 3. Categoría [X] Quinina Ectoparasiticidas 1. Categoría [B] Permetrina Aparato respiratorio Antiasmáticos 1. Categoría [B] 2. Categoría [C] Aminofilina Salbutamol Teofili Antitusígenos 1. Categoría [C] Codeína Dextrometorfano Cromoglicato Antihistamínicos 1. Categoría [B] Clorfenamina Dimenhidrinato: No usar en el 3º trimestre 102 Gineco-Obstetricia Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico Varios Inmunosupresores 1. Categoría [C] Ciclosporina: En los pocos ensayos que clínicos hay no se ha mostrado teratógena 2. Categoría [D] Azatioprina Oftalmológicos Timolol 2. Categoría [C] Atropina Fluoruro sódico A las dosis recomendadas no hay problemas Antídotos 1. Categoría [B] Flumazenilo 2. Categoría [C] Protamina Azul de metileno: No es teratógeno pero metahemoglobinemia, anemia hemolítica e está contraindicado PROCEDIMIENTOS EN OBSTETRICIA NORMA N° 35 INDUCCIÓN Y CONDUCCION (CIElO 0.61.9) I. Definición • Inducción Es el procedimiento mediante el cual en forma artificial se provoca una contractibilidad uterina, con características de un trabajo de parto anormal; siempre que no se hubiera desencadenado espontáneamente. • Conducción Es el conjunto de procedimientos que tienen el fin de regularizar en forma artificial la intensidad, la frecuencia, y/o la duración de la contractibilidad uterina, siempre con antecedente de inicio de trabajo de parto en forma espontánea. Cuidados Durante la Inducción al Parto (I.P.) Paciente con inducto-conducción debe ser considerada de alto riesgo obstétrico • • La Inducción del parto debe realizarse en un centro hospitalario de 2do y 3er nivel La Inducción con ocitocina debe ser realizada en la sala de preparto y tener el control médico estricto de la paciente. Gineco-Obstetricia 103 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico • • • Control de la vitalidad fetal Control del contractilidad uterina y tono uterino Requiere un índice de Bishop favorable (Se considera desfavorable si el score es menor de 6 por Bishop) ver tabla 1. TABLA 1: Score de Bishop modificado Puntos 0 1 2 3 Dilatación (cm.) <1 1-2 2-4 >4 Longitud en cm. >4 2-4 1-2 <1 Altura relativa a El en cm. -3 -2 -1 / 0 +1 / +2 Duro Reblandecido Blando - Posterior Anterior - - Edado del cuello uterino Consistencia Posición Indicaciones • • • • • • • • • • • Rotura prematura de membranas Rotura precoz de membranas Retardo de crecimiento intrauterino (sí el caso amerita) Embarazo prolongado Preeclampsia, hipertensión arterial (si el caso amerita) Cardiopatía Diabetes Malformaciones congénitas fetales incompatibles con la vida y compatibles con parto vaginal Óbito fetal Distocias de contracción Aborto en curso y/o inevitable Contraindicaciones Absolutas • Presentaciones anómalas • Prematuridad • Desproporción céfalo pélvica • Cicatrices uterinas de tipo corporal o “clásica” • Sufrimiento fetal agudo • Placenta previa • Desprendimiento prematuro de placenta normo inserta • Cáncer de cérvix • Tumores del canal del parto • Miomectomía y cirugía de cuello uterino • Cirugía vaginal Relativas • Distocias de contracción • Cirugía reconstructiva del canal de parto 104 Gineco-Obstetricia Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico • • • Malformaciones uterinas (útero didelfo) Algunas distocias de origen fetal (presentación cefálica deflexionada de cara, etc.) Antecedente de cesárea con histerotomía tipo Kerr Complicaciones • • • • II. Hipercontractilidad uterina que puede llevar al sufrimiento fetal agudo Parto precipitado Hemorragia posparto Embolia de líquido amniótico Técnicas de la inducción Una inducción que se inicia debe terminar en parto o cesárea si el caso amerita, no debiendo la misma prolongarse por más de 24 horas con dinámica uterina adecuada. • • • • • • III. Inducción fallida • • • • • IV. Se planteara la cesárea por fracaso de la inducción Si existen complicaciones maternas o fetales que arriesguen la vida del binomio Si luego de una inducción con membranas rotas no se ha conseguido una contractilidad y dilatación adecuada. Si no hay modificaciones cervicales ni descenso de la presentación, luego de 6 a 8 horas de inducción Si no se logra obtener 3 contracciones de buena intensidad en 10 minutos o una contracción cada 3 minutos, luego de 6 a 8 horas de inducción. Información y orientación • V. Registrar en el partograma, la evolución de las contracciones: tono, frecuencia, borramiento y dilatación La Ocitocina debe diluirse en solución glucosada isotónica (10 U.l. por litro), e iniciar el procedimiento con 5 gotas por minuto (2.5 mili unidades internacionales por minuto), aumentando 5 gotas cada 15 minutos, hasta alcanzar un máximo de 60 gotas por minuto y obtener 3 contracciones de intensidad adecuada en 10 minutos o una contracción cada 3 minutos. Cuando se emplea la Ocitocina en dosis mayores de 32 mili unidades por minuto, en especial si se lo hace por varias horas, debe vigilarse la diuresis. Cardiotocografía fetal y uterina Control de signos vitales de la madre, cada hora Control permanente de la dinámica uterina, registrándola cada 15 minutos Consentimiento informado Criterios de referencia 1er nivel Toda paciente para inducto conducción debe ser referida a 2do y 3er nivel Gineco-Obstetricia 105 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico VI. Criterios de alta Puerperio fisiológico o quirúrgico NORMA N° 36 CESAREA I. Definición Es un procedimiento quirúrgico, que tiene como resultado el nacimiento de un niño a través de la pared abdominal. II. Etiología • 106 Maternas - Iterativa - Distocias óseas ° Estrechez pélvica ° Deformaciones pélvicas ° Tumores óseos pélvicos - Sangrado ° Placenta previa ° Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta - Distocia de contracción ° Inercia irreductible ° Polisistolia ° Hipertonía ° Tetanismo ° Amenaza de rotura uterina - Por problemas de partes blandas ° En los anexos ° Tumores anexiales previos impactados o no - En el útero ° Infección amniótica indicación relativa ° Peligro de dehiscencia de cesárea previa ° Antecedente de rotura uterina ° Cirugía ginecología previa (metroplastía, miomectomía y fijaciones uterinas) ° Malformaciones congénitas ° Desviaciones fijas ° Miomatosis múltiple a medianos y grandes elementos ° Antecedente de cesárea corporal o segmento corporal - En el cuello uterino ° Distocia cervical (aglutinado, conglutinado anomalías hipoplasia, fibrosis, atresia, cicatrices retráctiles) ° Cáncer del cuello uterino ° Miomatosis cervical ° Cirugía previa ° Conización, amputaciones altas, operaciones de Manchester, Bursch, etc.) Gineco-Obstetricia Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico - En vagina ° Atresias y semiatresia ° Tabiques longitudinales y transversales ° Traumatismos ° Cicatrices ° Padecimientos inflamatorios graves ° Tumores ° Operaciones previas (fístulas vesicovaginales y rectovaginalis, plastías, etc.) ° Vaginismo ° Varices - En la vulva ° Defectos congénitos (vulva rudimentaria) ° Fibrosis ° Traumatismos ° Varices ° Cicatrices con retracción ° Tumores ° Hematomas ° Edema exagerado ° Padecimientos infeccioso graves, condiloma, bartolinitis purulenta - Por padecimientos generales ° Preeclampsia, eclampsia, HELLP ° Nefropatías ° Cardiopatía grado IV ° Neumopatías severas que restrinjan la capacidad respiratoria ° Primiparidad añosa y primípara tardía funcional ° Desprendimiento de retina ° Tuberculosis avanzada - Por otras causas ° Neurológicas y psíquicas ° Traumatismos pélvico y de miembros inferiores ° Heridas abdominales y uterinas ° Padecimientos de recto y vejiga • Fetales - Por problemas en el parto ° Sufrimiento fetal ° Prolapso del cordón, acortamiento real ó aparente ° Situación transversa ° Presentación pélvica ° Presentación de cara y frente ° Embarazo gemelar ° Variedad posterior persistente ° Macrosomía fetal ° Hidrocefalia ° Malformaciones incompatibles con la vía vaginal ° Circular de cordón diagnosticado previo trabajo de parto (relativa) - Para salvaguardar la vida ° Izoinmunización moderada, grave ° Diabetes (macrosomía fetal) Gineco-Obstetricia 107 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico ° ° ° ° ° III. Muerte habitual del feto intrauterina Embarazo prolongado Fase latente prolongada (relativa) Operación cesárea post morten Producto “valioso” por antecedentes gineco-obstétricos u otros Clasificación Internacional ICD - 10 O82.1 Cesárea de emergencia O82.9 Cesárea operación o sección NCOP (ver también Parto, por cesárea) O82.2 Cesárea con histerectomía P01.6 Cesárea postmortem, que afecta al feto o al recién nacido O34.2 Cesárea previa, que afecta la atención del embarazo P03.4 Cesárea que afecta al feto o al recién nacido O82.0 Cesárea iterativa Por el tipo de procedimiento quirúrgico: • Peritoneales - Clásica - Simplificada - Hemostática - Segmento corporal - Corporal • IV. Complicaciones • • • • • • • V. Extraperitoneales - Vaginal - otras abandonadas Infecciones post quirúrgicas Absceso de pared Dehiscencia de histerorrafia Fístulas vesicales Endometritis Muerte materna Muerte fetal Criterios de referencia 1er nivel Toda paciente con indicación obstétrica de cesárea referir al nivel superior 2do y 3er nivel Intervención indicada 108 Gineco-Obstetricia Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico VI. Criterios de alta médica Evolución satisfactoria, alta médica VII. Prevención No existe NORMA N° 37 ATENCIÓN DEL PARTO EUTOCICO Y DEL RECIÉN NACIDO I. Definición: Es la expulsión del producto de la concepción a través del canal del parto II. Etiología Del trabajo de parto • Teoría inmunológica • Teoría hormonal • Teoría física • Teoría eicosanoide (Prostaglandinas, Tromboxanaos, Leucotrienos) • Teoría vascular - orgánica • Teoría genetica • Teoría mixta III. Clasificación • • Eutócido Distócico De acuerdo al mecanismo del trabajo de parto • 1er periodo dilatación y borramiento • 2do periodo expulsión • 3er periodo alumbramiento • 4to periodo las 4 primeras horas post parto IV. Factores de riesgo Remitirse al capítulo de riesgo obstétrico V. Manifestaciones clínicas • • • • • Contracciones uterinas progresivas Eliminación del tapón mucoso Aumento de sensación de dolor en cada contracción Leve disminución de la altura del fondo uterino Leve disminución de la movilidad fetal Gineco-Obstetricia 109 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico • Examen Físico: - Signos vitales estables de la gestante - Pelvis viable • Palpación: - Presencia de un producto en situación longitudinal, presentación cefálica, dorso izquierdo en mayoría de las veces. ° Auscultación • FCF entre 120 a 160 latidos por minuto • Tacto: - dilatación de 2 cm o más en primigestas - dilatación de 3 cm o mas en multigestas - reblandecimiento del cuello uterino - Borramiento del cuello uterino - Palpación de bolsa amniótica o polo cefálico VI. Exámenes complementarios 1er 2do y 3er nivel • Si no tuviera los exámenes de rutina solicitar: - Hemograma - VDRL RPR - EGO - Ecografía de acuerdo a criterio clínico, (en primer nivel si existen los medios) 2do y 3er nivel Gabinete: • Tococardiografía externa monitorización fetal VII. Diagnóstico diferencial • • Falso trabajo de parto Pseudociesis VIII. Complicaciones Complicaciones del embarazo y del parto (136 O60 - O75) Clasificación internacional ICD - 10 O60 Parto prematuro O61 Fracaso de la inducción del trabajo de parto O61.0 Fracaso de la inducción médica del trabajo de parto O61.1 Fracaso de la inducción instrumental del trabajo de parto O61.8 Otros fracasos de la inducción del trabajo de parto O61.9 Fracaso no especificado de la inducción del trabajo de parto O62 Anormalidades de la dinámica del trabajo de parto O62.0 Contracciones primarias inadecuadas O62.1 Inercia uterina secundaria 110 Gineco-Obstetricia Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico O62.2 Otras inercias uterinas O62.3 Trabajo de parto precipitado O62.4 Contracciones uterinas hipertónicas, incordinadas y prolongadas O62.8 Otras anomalías dinámicas del trabajo de parto O62.9 Anomalía dinámica del trabajo de parto, no especificada O63 Trabajo de parto prolongado O63.0 Prolongación del primer período (del trabajo de parto) O63.1 Prolongación del segundo período (del trabajo de parto) O63.2 Retraso de la expulsión del segundo gemelo, del tercero, etc. O63.9 Trabajo de parto prolongado, no especificado O64 Trabajo de parto obstruido debido a mala posición y presentación anormal O64.0 Trabajo de parto obstruido debido a rotación incompleta de la cabeza feta O64.1 Trabajo de parto obstruido debido a presentación de nalgas O64.2 Trabajo de parto obstruido debido a presentación de cara O64.3 Trabajo de parto obstruido debido a presentación de frente O64.4 Trabajo de parto obstruido debido a presentación de hombro O64.5 Trabajo de parto obstruido debido a presentación compuesta O64.8 Trabajo de parto obstruido debido a otras presentaciones anormales del fe O64.9 Trabajo de parto obstruido debido a presentación anormal del feto no espe O65 Trabajo de parto obstruido debido a anormalidad de la pelvis materna O65.0 Trabajo de parto obstruido debido a deformidad de la pelvis O65.1 Trabajo de parto obstruido debido a estrechez general de la pelvis O65.2 Trabajo de parto obstruido debido a disminución del estrecho superior de O65.3 Trabajo de parto obstruido debido a disminución del estrecho inferior de O65.4 Trabajo de parto obstruido debido a desproporción fetopelviana, sin otra O65.5 Trabajo de parto obstruido debido a anomalías de los órganos pelvianos ma O65.8 Trabajo de parto obstruido debido a otras anomalías pelvianas maternas O65.9 Trabajo de parto obstruido debido a anomalía pelviana no especificada O66 Otras obstrucciones del trabajo de parto O66.0 Trabajo de parto obstruido debido a distocia de hombros O66.1 Trabajo de parto obstruido debido a distocia gemelar O66.2 Trabajo de parto obstruido debido a distocia por feto inusualmente grande O66.3 Trabajo de parto obstruido debido a otras anormalidades del feto O66.4 Fracaso de la prueba del trabajo de parto, no especificada O66.5 Fracaso no especificado de la aplicación de fórceps o de ventosa extracto O66.8 Otras obstrucciones especificadas del trabajo de parto O66.9 Trabajo de parto obstruido, sin otra especificación O67 Trabajo de parto y parto complicados por hemorragia intraparto, no clasif O67.0 Hemorragia intraparto con defectos de la coagulación O67.8 Otras hemorragias intraparto O67.9 Hemorragia intraparto, no especificada, muerte materna O68 Trabajo de parto y parto complicados por sufrimiento fetal O68.0 Trabajo de parto y parto complicados por anomalía de la frecuencia cardía Gineco-Obstetricia 111 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico O68.1 Trabajo de parto y parto complicados por la presencia de meconio en el lí O68.2 Trabajo de parto y parto complicados por anomalía de la frecuencia cardía en el líquido amniótico O68.3 Trabajo de parto y parto complicados por evidencia bioquímica de sufrimie O68.8 Trabajo de parto y parto complicados por otras evidencias de sufrimiento O68.9 Trabajo de parto y parto complicados por sufrimiento fetal, óbito fetal s O69 Trabajo de parto y parto complicados por problemas del cordón umbilical O69.0 Trabajo de parto y parto complicados por prolapso del cordón umbilical O69.1 Trabajo de parto y parto complicados por circular pericervical del cordón O69.2 Trabajo de parto y parto complicados por otros enredos del cordón O69.3 Trabajo de parto y parto complicados por cordón umbilical corto O69.4 Trabajo de parto y parto complicados por vasa previa O69.5 Trabajo de parto y parto complicados por lesión vascular del cordón O69.8 Trabajo de parto y parto complicados por otros problemas del cordón umbil O69.9 Trabajo de parto y parto complicados por problemas no especificados del c O70 Desgarro perineal durante el parto O70.0 Desgarro perineal de primer grado durante el parto O70.1 Desgarro perineal de segundo grado durante el parto O70.2 Desgarro perineal de tercer grado durante el parto O70.3 Desgarro perineal de cuarto grado durante el parto O70.9 Desgarro perineal durante el parto, de grado no especificado O71 Otro trauma obstétrico O71.0 Ruptura del útero antes del inicio del trabajo de parto O71.1 Ruptura del útero durante el trabajo de parto O71.2 Inversión del útero, posparto O71.3 Desgarro obstétrico del cuello uterino O71.4 Desgarro vaginal obstétricos alto, sólo O71.5 Otros traumatismos obstétricos de los órganos pelvianos O71.6 Traumatismo obstétrico de los ligamentos y articulaciones de la pelvis O71.7 Hematoma obstétrico de la pelvis O71.8 Otros traumas obstétricos especificados O71.9 Trauma obstétrico, no especificado O72 Hemorragia posparto O72.0 Hemorragia del tercer período del parto O72.1 Otras hemorragias posparto inmediatas O72.2 Hemorragia posparto secundaria o tardía O72.3 Defecto de la coagulación posparto O73 Retención de la placenta o de las membranas, sin hemorragia O73.0 Retención de la placenta sin hemorragia O73.1 Retención de fragmentos de la placenta o de las membranas, sin hemorragia O74 Complicaciones de la anestesia administrada durante el trabajo de parto y O74.0 Neumonitis por aspiración debida a la anestesia administrada durante el t O74.1 Otras complicaciones pulmonares debidas a la anestesia administrada duran 112 Gineco-Obstetricia Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico O74.2 Complicaciones cardíacas de la anestesia administrada durante el trabajo O74.3 Complicaciones del sistema nervioso central por la anestesia administrada O74.4 Reacción tóxica a la anestesia local administrada durante el trabajo de p O74.5 Cefalalgia inducida por la anestesia espinal o epidural administradas dur O74.6 Otras complicaciones de la anestesia espinal o epidural administradas dur O74.7 Falla o dificultad en la intubación durante el trabajo de parto y el part O74.8 Otras complicaciones de la anestesia administrada durante el trabajo de p O74.9 Complicación no especificada de la anestesia administrada durante el trab O75 Otras complicaciones del trabajo de parto y del parto, no clasificadas en O75.0 Sufrimiento materno durante el trabajo de parto y el parto O75.1 Choque durante o después del trabajo de parto y el parto O75.2 Pirexia durante el trabajo de parto, no clasificada en otra parte O75.3 Otras infecciones durante el trabajo de parto O75.4 Otras complicaciones de la cirugía y de otros procedimientos obstétricos O75.5 Retraso del parto después de la ruptura artificial de las membranas O75.6 Retraso del parto después de la ruptura espontánea o no especificada de l O75.7 Parto vaginal posterior a una cesárea previa O75.8 Otras complicaciones especificadas del trabajo de parto y del parto (mobi O75.9 Complicación no especificada del trabajo de parto y del parto IX. Criterios de referencia Todo parto complicado, sin poder de resolución en un primer nivel debe ser referido a un 2do y/o tercer nivel X. Tratamiento 1er, 2do, 3er nivel • Realice una evaluación del estado general de la gestante, signos vitales • Evalué el estado del feto: - Frecuencia cardiaca fetal posterior a una contracción, por lo menos una vez cada 30 minutos en fase activa y cada 10 minutos en el segundo periódo. • Interne a la embarazada con 2 o más cm de dilatación cervical y contracciones regulares (2 ó más contracciones uterinas en 10 minutos, en la última hora). • No realice tricotomía • Indique que la embarazada utilice la posición de su preferencia, caminar o el decúbito lateral izquierdo preferentemente. • Controle sus signos vitales, frecuencia cardiaca fetal, dilatación y borramiento del cuello uterino, y grado de encajamiento de la presentación, cada hora, o con intervalos no mayores a 30 minutos desde los 4 cm de dilatación. Registre estos datos en el partograma modificado de la OMS. • Diagnostique el periodo y la fase del trabajo de parto • Examen vaginal una vez por lo menos cada 4 horas, determine los planos de Hodge • Determine la presentación y posición • No debe realizar amniotomía • Valore si hay ruptura prematura de membranas Gineco-Obstetricia 113 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico Período de expulsión • Si el centro cuenta con espacio físico adecuado para la privacidad de la paciente se permite el ingreso del familiar de confianza. • Permita que la mujer embarazada elija la posición según su comodidad, costumbre y cultura en el primer periodo de trabajo de parto. • Facilite el ingreso de familiares o acompañantes a la sala de expulsión, si la parturienta lo desea • Mantenga el aseo de la mujer y del ambiente que le rodea, aliente a la mujer para que se mueva libremente, enseñele técnicas respiratorias. • De acuerdo a criterio médico, administrar petidina 1mg/kg de peso corporal no más de 100mg IM o IV lento. • Butil bromuro de hioscina 1 ampolla IV lento, más 1 ampolla de dimenhidrinato administrar de acuerdo a criterio médico. • Realice un lavado perineal con antiséptico (cloruro de cetil piridonio (DG-6), 20 gotas en medio litro de agua hervida tibia. • No realice episiotomía en forma rutinaria, excepto: - Cuando el tejido vaginal no es elástico, donde existe riesgo de desgarro, excesiva compresión de la cabeza fetal y prematurez. - Parto vaginal complicado ( parto de nalgas, distocia de hombro, parto con forceps) - Cicatrices de mutilación de genitales femeninos o desgarros de 3er o 4to grado mal cicatrizados. - Sufrimiento fetal ° Antes de seccionar el tejido infiltre 10 ml de lidocaína HCL al 2% sin epinefrina ° De preferencia utilice la técnica de episiorrafia contínua en la reparación • • Vigile y controle el desprendimiento de la presentación ayudando con maniobras suaves la expulsión fetal. Proteja el periné para evitar desgarros. En caso de rotura prematura de membranas o trabajo de parto prolongado, inicie Amoxicilina 1g.c/8 horas IV (por 3 días), continuando con Amoxicilina 500 mg VO, c/ 8 horas, por 5 días. Período de alumbramiento (manejo activo del alumbramiento) • Previene la retención de la placenta • Reduce la hemorragia en el post parto • Previene la atonía uterina posparto y reduce la duración del periodo del alumbramiento XII. Manejo activo del alumbramiento • • • • 114 Administre a la madre 10 UI de Oxicitocina intramuscular o IV en goteo, luego de expulsado al feto, y una vez descartada la presencia de un embarazo gemelar. Tracción controlada del cordón umbilical, sostenga el cordón umbilical con una pinza Kocher; cuando se produzca una contracción uterina, con la mano izquierda rechace el útero hacia arriba y con la mano derecha realice una tracción controlada del cordón umbilical, jale del cordon hacia abajo con mucha delicadeza para extraer la placenta. No espere que salga un chorro de sangre antes de aplicar tracción al cordón. Masaje uterino: hasta que el útero se contraiga, repetir y enseñar a la paciente, el masaje cada 15 minutos durante las 2 primeras horas. Revise la placenta para verificar su integridad Gineco-Obstetricia Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico • • • • • • • La lactancia materna precoz favorece la involución uterina Administre ergonovinicos y soluciones de acuerdo a criterio médico Revise cuidadosamente las paredes vaginales y cuello uterino En caso de haber realizado episiotomía, o haberse producido un desgarro, suture por planos con catgut cromado 0 o 00, preferentemente utilice la técnica de la episiorrafia contínua Realice una limpieza perineal y control de sangrado vaginal Consulte a la mujer o familiares que quieren hacer con la placenta y devolverla si la misma es requerida Controle los signos vitales, involución uterina, características de los loquios. Facilite y oriente sobre la lactancia materna. Puerperio El puerperio se extiende hasta los 60 días y se lo divide en: • Puerperio inmediato que abarca las primeras 24 horas • Puerperio propiamente dicho, que comprende los primeros 10 días • Puerperio tardío que se extiende hasta los 45 • Y el puerperio alejado desde los 45 hasta los 60 días Puerperio inmediáto • Traslade a la madre con su recién nacido, facilite el inicio precóz de la lactancia y el alojamiento conjunto • Asegure que la puérpera este suficientemente abrigada e hidratada • La puérpera debe permanecer bajo estricta vigilancia durante las 2 primeras horas después del parto • Efectúe los siguientes controles en la puérpera cada 30 minutos o con mayor frecuencia si hay algún riesgo. • Control de signos vitales • Control de la retracción uterina, verifique la formación del globo de seguridad de Pinard, que indica una buena retracción uterina, y control del sangramiento genital. • Administre a la puérpera, una cápsula de 200.000 UI de vitamina A por única vez • En caso de dolor administre por requerimiento paracetamol 500 mg vía oral • En caso de falta de involución uterina, no corregida por alumbramiento activo o a través de la lactancia, administre maleato de ergometrina, comprimidos de 0.5 mg vía oral cada 8 horas durante dos días. No administrar en casos de hipertensión. • Concluya el llenado de la Historia Clínica Perinatal Base, partograma, y otros registros vigentes • En caso de hemorragia genital identifique rápidamente el origen de la misma, e inicie tratamiento (ver protocolos hemorragia del parto). Si existe atonía, haga masaje para estimular su contracción y salida de coágulos. • Evalúe la capacidad resolutiva disponible para el adecuado manejo de la complicación, si es insuficiente derivar al nivel de mayor complejidad, con las medidas indicadas para tratamiento. Información y orientación • Permita la presencia de algún familiar según deseo de la embarazada en la sala de expulsión • Permita el pujo espontáneo • Dialogue frecuentemente con la embarazada y explique el avance del trabajo de parto. Motive continuamente su participación activa y la de su acompañante. Gineco-Obstetricia 115 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico • • • • XI. Permita a la parturienta caminar, tomar líquidos libremente y motive a que pregunte sobre sus necesidades, costumbres dudas o temores relacionados con el parto. Oriente y motive a la madre sobre los beneficios de la lactancia materna En el puerperio, informe a la pareja, o a la mujer sobre los beneficios del espaciamiento intergestacional, todos los métodos de anticoncepción, higiene personal, y del recién nacido, aspectos nutricionales, técnica de lactancia. Cite a control post parto en siete días Criterios de alta En puerperio fisiológico XII. Prevención Orientación y uso de métodos anticonceptivos NORMA N° 38 COMPLICACIONES DEL EMBARAZO HEMESIS E HIPEREMESIS GRAVÍDICA I. Definición • • II. 116 La hemesis gravídica, es la presencia de vómitos sin compromiso del estado general La hiperemesis es la presencia de vómitos intratables, con trastornos en la nutrición, alteración del balance hidro - electrolítico, pérdida del 5% o más del peso corporal, cetosis y acetonuria, que puede llevar a trastornos neurológicos, daño hepático, hemorragia retinal o daño renal. Etiopatogenia • Hormonales - Aumento de estrógenos, de hormona gonadotropina coriónica humana, HGC-B - Hipertiroidismo transitorio en la hiperémesis gravídica - Supresión transitoria de la TSH en el primer trimestre • Factores psicológicos - Trastornos de la personalidad - Síntomas psicopatológicos - Alta vulnerabilidad al estrés - Primiparidad juvenil - Gestación no deseada - Acontecimientos vitales de pérdida y amenaza - Antecedentes de alto riesgo obstétrico - Falta de pareja estable, apoyo social y de confianza en el nuevo rol • Infecciosos Helicobacter pylori Gineco-Obstetricia Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico III. Clasificación • • • IV. Hemesis Hiperhemesis moderada Hiperhemesis severa Manifestaciones clínicas • Leve: - Vómitos - Sialorrea - Pirosis - Astenia • Moderada - Idem al anterior mas: - Vómitos incohersibles - Signos de deshidratación moderada (hipotensión, taquisfigmia, lengua seca agrietada, etc.) - Pérdida de peso menor al 5 % • Severa - Idem al interior mas: - Desnutrición - Signos de deshidratación severa, más desequilibrio hidrolectrolítico severo con cetoacidosis, oliguria e ictericia. - Aliento fétido con leve olor a frutas - Trastornos neurológicos ( confusión, neuritis periférica) - Pérdida de peso mayor al 5% Complicaciones • Síndrome de Mendelsson: neumonía por aspiración • Síndrome de Mallory-Weiss: hematemesis por desgarros mucosos lineales en esófago cerca de la unión gastroesofágica pudiendo llegar al Síndrome de Boerhaave. • Encefalopatía de Wernike: por déficit de tiamina (vitamina B1)11 V. Diagnóstico diferencial • • • • Patología digestiva (Gastroenteritis, ulcus gastroduodenal, hernia de hiato, carcinoma gástrico, pancreatitis, hepatitis, apendicitis, oclusión intestinal y enfermedad inflamatoria intestinal). Patología neurológica (hipertensión endocraneal, tumoral o no y meningitis) Patología endocrinometabólica (hipertiroidismo, hiperparatiroidismo y cetoacidosis diabética) Otras patologías (trastornos, psiquiátricos, alcoholismo y pielonefritis) Gineco-Obstetricia 117 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico VI. Criterios de referencia • Laboratorio 1er nivel - Hemograma - VDRL - EGO - Glucemia 2do y 3er nivel - Urea - Creatinina - Urato - Perfil hepático - Equilibrio ácido-base - Ionograma; osmolaridad; eventualmente TSH y T4 libre • Gabinete: 1er nivel - Ecografía (si existiera la posibilidad de hacerla) 2do y 3er nivel - Ecografía VII. Tratamiento 1er nivel: - Tratamiento de la forma leve ° Alimentación fraccionada, en poca cantidad y frecuente (cada 2 - 3 horas) ° Separar los alimentos sólidos de los líquidos ° Consumir una rica dieta en carbohidratos (cereales de granos completos, arroz, papas fritas) ° Tomar jugos dulces sin gas ° Complejo B1 tableta vía oral cada 8 horas ° Metoclopramida, tabletas 10 mg 5-10 mg VO, cada 6 horas. ( Máximo 0,5 mg/ Kg/día) • 118 1er nivel, 2do y 3er nivel (moderado y severo) Ídem al primer nivel más: - Canalice vena con bránula No. 19 e inicie goteo con suero glucosado al 5 % 1000 cc Ringer lactato o fisiológico 1000 cc. El volumen mínimo diario perfundido será de 3.000 ml, hasta remitir la clínica de deshidratación, mantener vía de acuerdo a cuadro clínico presentado por la embarazada. - Incluya en cada suero una ampolla de complejo B y una de ácido ascórbico - Metoclopramida, tabletas 10 mg 5-10 mg VO. cada 6 horas (máximo. 0,5 mg./ Kg./día) - Metoclopramina, ampollas 10 mg IM ó IV. c/8 horas - Antiácido oral suspensión (hidróxido de aluminio y magnesio)en caso de sintomatología de gastritis, 5 ml cada 8 horas. Gineco-Obstetricia Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico - Simeticona comprimido de 100 mg VO, como indicación específica y por corto tiempo - Dimenhidrinato ampolla de 50 mg en solución de 500 ml de dextrosa al 5% IV para 8 o 12 horas según respuesta clínica, o 50 mg supositorios vía rectal cada 8 o 12 horas: no debe usarse en el 3º trimestre (a dosis altas puede aumentar la actividad uterina). 3er nivel: En casos muy graves puede tener que recurrirse a nutrición parenteral - Interconsulta con las especialidades que sean necesarias VII. Criterios de alta • • • Evaluar el estado general de la embarazada Controlar tolerancia oral a alimentación Puede continuar control prenatal VIII. Prevención No existe NORMA N° 39 PLACENTA PREVIA I. Definición Inserción de la placenta en el segmento uterino inferior, pudiendo cubrir parcial o totalmente el orificio interno del cuello uterino. II. Etiología • • • • • • • • • • • III. Abortos l (Síndrome de Asherman) Endometritis (I.T.S.) Endometritis post parto Miomas submucosos, pólipos endometriales Malformaciones uterinas Tumores que alteren el contorno del útero Implantación baja del lecho placentario Cicatrices uterinas Cesárea previa Cesárea Iterativa Antecedente de cesárea u otra cirugía uterina Clasificación • Anatómica - Placenta previa total, (cuando el orifico cervical interno está cubierto completamente por la placenta). - Placenta previa parcial (cuando el orificio cervical interno está parcialmente cubierto por la placenta) - Placenta previa marginal (cuando el borde de la placenta no llega a cubrir el orificio cervical interno, pero se inserta muy cerca al mismo). Gineco-Obstetricia 119 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico - Placenta de inserción baja (cuando el borde de la placenta no queda tan cerca del orificio cervical interno, pero se puede palpar introduciendo el dedo por el cervix). • IV. Factores de riesgo • • • • • • • • V. VI. Clínica de acuerdo a los grados de hemorragia consecutivos a la placenta previa - Hemorragia leve - Hemorragia moderada - Hemorragia severa Edad sobre los 35 años Antecedentes de legrados uterinos Antecedentes de endometritis Multiparidad Antecedentes de placenta previa anterior Embarazo Múltiple Antecedente de placenta Previa Malformaciones uterinas Manifestaciones clínicas • Metrorragia es el síntoma fundamental y con las siguientes características: - Comienzo intempestivo - Indolora - Ocurre preferentemente en el tercer trimestre del embarazo o durante el trabajo de parto - Sangre roja, rutilante, líquida en cuantía moderada, (lavado de carne), sin causa aparente, existe tendencia a la hemostasia espontánea. - Hemorragia de intensidad variable - No suele existir compromiso fetal agudo, en el primer episodio hemorrágico. - Preferentemente nocturno - Se presenta en episodios repetitivos • Signos: - Hipotensión - Taquicardia - Palidez - Sufrimiento fetal - Shock hipovolémico - No se acompaña de actividad uterina, consistencia uterina normal - Presentación anómala del feto Exámenes complementarios 1er nivel • 120 Laboratorio - Hemograma y grupo sanguíneo, factor Rh - Hematocrito y hemoglobina Gineco-Obstetricia Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico • Gabinete - Ecografía si existe disponibilidad 2do y 3er nivel Igual al primer nivel VII. • Laboratorio - Test de clements - Electrolítos - Glucosa - Pruebas de coagulación - NUS - Examen general de orina - Creatinina • Gabinete - Eco doppler color - Perfil biofísico fetal Diagnóstico diferencial • • • • Abrupto de placenta Rotura de vasa previa Patología cérvico vaginal: cervicitis, CA de cervix, pólipo endocervical, várices vaginales y traumatismos vaginales. Rotura uterina VIII. Complicaciones • Maternas: - Hemorragias - Shock hipovolémico irreversible - Acretismo placentario - Anemia - Infecciones - Accidentes tromboembólicos - Propias derivadas de la cesárea - Desprendimiento prematuro de placenta normo inserta - Placenta previa percreta con invasión a órganos vecinos - Muerte materna • Fetales - Prematuridad - Retardo de crecimiento intrauterino - Sufrimiento fetal agudo y/o crónico - Hipoxia perinatal - Posibles traumatismos obstétricos - Óbito fetal Gineco-Obstetricia 121 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico IX. Criterios de referencia 1er nivel Toda paciente diagnosticada debe ser referida la centro de mayor complejidad X. Tratamiento 1er nivel • No tacto vaginal • Maduración pulmonar fetal de acuerdo a normas • Especuloscopía cuidadosa • Canalice 2 vías venosas Bránula No. 18 y administre soluciones de Ringer Lactato, para referencia • Monitorización con frecuencia los signos vitales y la frecuencia cardiaca fetal 2do y 3er nivel Manejo expectante de la hemorragia leve • Internación • Confirme el diagnóstico por ecografía o por examen con espéculo, bajo estrictas medidas de bioseguridad y solamente en ambiente quirúrgico. • Reposo absoluto • Mantener vía endovenosa hasta el cese del sangrado o hasta que hayan desaparecido los síntomas que obligaron a la hospitalización. • Evaluar la viabilidad fetal y maduración pulmonar para el posible uso de corticoides de acuerdo a norma • Realizar exámenes de gabinete a y laboratorio de acuerdo a criterio clínico • Contar con paquetes de sangre segura para emergencia Hemorragia moderada • Si el embarazo supera las 36 semanas cesárea • Si el embarazo está entre la semana 32 y 36 realizar evaluación de madurez pulmonar fetal, con paciente estabilizada. • En embarazos entre 21 y 28 semanas, realice cesárea si está comprometida la vida de la paciente, independientemente del estado fetal. • Entre 29 y 35 semanas busque mantener el embarazo con el fin de lograr la madurez fetal, a menos que la hemorragia comprometa la vida de la madre. Evalúe vitalidad fetal diariamente. • Si el Test de Clements reporta madurez, el feto debe ser extraido. • Si existe inmadurez fetal, monitorizar 24 a 48 horas y madurar de acuerdo a normas • Mantener niveles de hemoglobina encima de 11 g /dl • Mantener vías permeables • Diuresis horaria • Reposición de líquidos y electrolítos • Realizar perfil biofísico fetal, ecografía doppler • Si la paciente continua inestable, con requerimiento de transfusiones sanguíneas, y persistencia del sangrado, extraer al producto no interesando la edad gestacional ni la madurez pulmonar. 122 Gineco-Obstetricia Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico Hemorragia grave 3er trimestre • Soporte vital • Interrupción quirúrgica del embarazo • Monitorización constante • Medir la presión venosa central • Administración IV de líquidos por 2 vías • Transfusión de sangre • Control de la función renal y hemodinámica • Las pacientes nunca deben quedarse solas • Control de líquidos administrados y eliminados • Ante la posibilidad de coexistir acretismo placentario, o hemorragia incoercible por atonía uterina o del lecho placentario, realizar histerectomía obstétrica. XI. Criterios de alta Resuelta la patología y complicaciones XII. Prevención No se describe NORMA N° 40 DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA I. Definición Es la separación parcial o total de la placenta normalmente implantada, entre la 20ava semana de embarazo y antes del tercer período del parto (antes del alumbramiento). II. Etiología • III. Multifactorial: - Hipertensión inducida por el embarazo o toxemia gravídica - Cordón umbilical corto - Malformaciones y tumores uterinos - Descomprensión brusca del útero - Compresión de la vena cava inferior - Polihidroamnios - Alteraciones de la placenta - Hipoplasia de los vasos venosos uteroplacentarios - Hiatrogenias (versiones uterinas, maniobras bruscas, uso y abuso de las prostaglandinas y oxitócicos. - Deficiencia de ácido fólico - Deficiencia de histamina Factores de riesgo • • Embarazos múltiples Desnutrición materna Gineco-Obstetricia 123 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico • • IV. Tabaquismo-alcoholismo-drogadicción Diabetes Clasificación • Ecográfica - Grado I ó leve ° Desprendimiento placentario de pequeña intensidad menor al 20 % o un coágulo de más o menos de 30 ml. - Grado II ó moderado ° El desprendimiento placentario abarca del 20 al 50 % de la superficie placentaria, con un coágulo de 30 a 150 ml. - Grado III ó grave ° El Desprendimiento placentario es mayor del 50% de la superficie placentaria, un coágulo mayor a 150 ml. - Grado IV ° Desprendimiento total de la placenta. Alta morbi mortalidad materna fetal Clasificación Clínica Grado I Metrorragia Grado II III escasa o ausente variable (interna o externa) variable interna o ex Hematoma retroplacentario 100 a 500 cc mayor a 500 a 3000 cc 500 cc Estado Materno bueno Estado Fetal bueno Resultado Materno bueno variable Resultado Perinatal bueno variable V. Grado aceptable shock hipovolémico y co sufrimiento fetal muerte fetal alta tasa de mortali malo Diagnóstico • Criterio clínico - Hiperdinamia uterina (hipertonía y aumento de la contractilidad) - Dolor abdominal súbito, severo y persistente - Hemorragia genital leve o moderada, oscura y con coágulos - Antecedente de hipertensión - Antecedente de traumatismo - Mal estado general • Laboratorio 1er nivel - ECO si existen posibilidades - Hemograma factor RH y grupo sanguíneo - Tiempo de sangría, coagulación 2do - 124 y 3er nivel Similar al primer nivel Examen general de orina Grupo sanguíneo y factor Rh Gineco-Obstetricia Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico VI. Tiempo de protrombina Ecografía Tococardiografía externa Perfil biofísico fetal Pruebas de funcional renal (creatinina, urea, NUS) Anmiocentesis Tratamiento 1er nivel: • Controle los signos vitales y coloque a la embarazada en posición de semi fowler • Canalice vena con bránula y administre solución Ringer Lactato, 1000 ml a goteo continuo, refiera inmediatamente. Dependiendo de la distancia del nivel inmediato superior aumentar la cantidad de soluciones salinas. • Transfusión de sangre bajo supervisión medica y de acuerdo a criterio clínico • En caso de parto inminente: mantenga reposición de líquidos de acuerdo a la presión arterial materna. Atienda el parto. Si en el alumbramiento persiste la hipotonía uterina, proceda a la extracción manual de placenta (según norma). Si persiste la hipotonía y hemorragia una vez evacuada la placenta, refiera inmediatamente al III nivel. 2do. 3er. nivel El esquema de tratamiento está en relación a las formas clínicas. Grado I leve • Tratamiento expectante; reposo; decidiendo la finalización del embarazo de acuerdo a la madurez fetal. • Feto vivo de preferencia CESÁREA • Si la paciente está en proceso de parto: amniorrexis artificial; monitorización fetal; si existe hiper-ponía uterina o signos de sufrimiento fetal CESÁREA. Grado II o moderada • Tratamiento inmediato incluir medidas generales si el caso lo requiere • Feto vivo: CESAREA • Multípara con algún grado de dilatación y sin sufrimiento fetal se procede, amniorrexis artificial, si la evolución no es satisfactoria CESÁREA. • Feto muerto: Debe intentarse parto vía vaginal recurriendo a CESÁREA si el parto evoluciona satisfactoriamente o si el estado general de la paciente empeora. Grado III o grave • Medidas generales: tratamiento multidisciplinario • Reposición de la volemia especialmente sangre total • Control presión venosa central • Control diuresis; signos vitales; PH y equilibrio electrolítico • Estudio de coagulación El tratamiento obstétrico; buscará obtener una rápida evacuación del útero. • Vía vaginal si el estado general de la paciente lo permite • La intervención CESÁREA si el estado general es malo o la vía vaginal no evoluciona de manera favorable Gineco-Obstetricia 125 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico • Si en la cesárea se encuentra útero de Couvelaire: no es indicación histerectomía, deberá considerarse en casos que el útero no responda a dosis a de oxitocina. Información y orientación • Explique a la embarazada y familiares sobre el estado de salud, riesgos y el procedimiento VII. Criterios de alta • • Con el puerperio controlado Con signos vitales estables VIII. Prevención Control prenatal Ácido fólico NORMA N° 41 AMENAZA DE PARTO PREMATURO Amenaza de Parto Pretermino - Pérdida Fetal temprana I. Definición Se denomina así al inicio del trabajo de parto entre 21 a 36 semanas de gestación, con un recién nacido que pesa entre 501 y menos de 2500 gramos, con membranas íntegras. II. 126 Etiología • Causas locales - Ovulares ° Rotura prematura de membranas ° Placenta previa ° Insuficiencia placentaria ° Embarazo múltiple ° Polihidramnios - Uterinas ° Miomatosis ° Incompetencia ístmico cervical ° Hipoplasia uterina • Causas generales - Enfermedades infecciosas ° Infección de vías urinarias ° Estreptococo del grupo B ° Tuberculosis ° Sífilis ° Paludismo ° Brucelosis ° Chagas ° Toxoplasmosis Gineco-Obstetricia Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico ° Listeriosis ° Hepatitis ° Rubéola III. IV. • Hipertensión inducida por el embarazo - Enfermedad cardiovascular preexistente ° Hipertensión crónica ° Nefropatía crónica ° Cardiopatías - Enfermedad del metabolismo ° Diabetes - Deficiencias maternas ° Desnutrición severa ° Anemia severa • Intoxicaciones - Tabaquismo - Alcoholismo - Intoxicación por órgano fosforados • • Factores psicógenos Causas traumáticas Clasificación • ln maduro: - Entre 21 y 27 semanas y peso de 501 a 1000 gramos. • Prematuro propiamente dicho: - Entre 28 y 36 semanas y peso de 1001 a <2500 gramos. Factores de riesgo • • • Riesgo severo: embarazo múltiple, dilatación cervical a las 32 semanas, cirugía abdominal previa o en el embarazo, parto prematuro previo, borramiento cervical a las 32 semanas, anomalía morfológica uterina. Riesgo moderado: contractibilidad uterina, polihidramnios, trabajo de parto prematuro previo, cono cervical, metrorragia después de las 12 semanas, antecedentes de más de un aborto del segundo trimestre. Riesgo leve: un parto prematuro en el segundo trimestre, tabaquismo, más de dos abortos de primer trimestre y pielonefritis. La ausencia de estos factores no significa ausencia real de riesgo de prematurez V. Manifestaciones clínicas • Criterios mayores - Edad gestacional menor a 37 semanas - Contracciones uterinas dolorosas, progresivas y con periodos de relajación Gineco-Obstetricia 127 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico - Modificación cervical, dilatación 1 cm o más en primigesta, dilatación de 2 cm o más en multigesta - Sangrado vaginal escaso • Criterios menores: - Molestias en hipogastrio de tipo menstrual - Dolor lumbar sordo - Sensación de opresión en la pelvis - Aumento de secreción vaginal - Borramiento cervical 50 % Dos criterios mayores y uno menor, o dos criterios menores y uno mayor nos orientan a la amenaza de parto prematuro. VI. Exámenes complementarios 1er, 2do y 3er nivel • Laboratorio - Hemograma - Examen general de orina - Glicemia - VDRL - Grupo sanguíneo 2do y 3er nivel VII. • Laboratorio - Cultivo de estreptoco B hemolítico (de acuerdo a criterio médico) - Cultivo antibiograma de flujo vaginal - Test de Clements - Tinción Gram • Gabinete - Anmiocentesis - Ecografía. (abdominal y transvaginal en centros donde exista) - Tococardiografía externa - Perfil biofísico fetal - Tococardiografía externa Diagnóstico diferencial • • • • • 128 Retardo de crecimiento intrauterino Contracciones de Braxton Hickss Embarazo de término Cólico abdominal y renal Falso trabajo de parto Gineco-Obstetricia Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico VIII. Complicaciones • • • • • • IX. Hemorragias Ruptura prematura de membranas Infecciones Sufrimiento fetal agudo Óbito fetal Muerte del recién nacido prematuro Criterios de referencia Todo caso diagnosticado en primer nivel referir a un 2do o 3er nivel X. Tratamiento médico Antes de iniciar tratamiento, considere que no se debe administrar útero inhibidores en caso de: • Dilatación cervical mayor de 4 cm • Rotura prematura de membranas (excepto 2do y 3er. nivel) • Diabetes descompensada • Feto muerto y retenido • Pre-eclampsia severa o eclampsia • Retardo de crecimiento intrauterino • Anomalía congénita incompatible con la vida • Abrupto placentario 1er nivel • Valore la edad gestacional • Controle los signos vitales, frecuencia cardiaca fetal y los movimientos fetales • Registre la frecuencia de las contracciones uterinas cada 30 minutos • Fenobarbital 100 mg intramuscular y Fitomenadiona 10 mg/ml IM, hasta el traslado al nivel superior • Indometacina 100 mg, 1 supositorio vía rectal cada 12 horas, no en periodo mayor a las 48 horas y no más allá de las 24 semanas. • Ritodrina comprimidos de 10 mg vía oral, cada 8 horas, por 7 días. Si la frecuencia cardiaca fuese mayor a 110, disminuir o suspender el tratamiento, no administrar en pacientes cardiópatas. • Maduración pulmonar (Betametazona 12 mg l.M. cada cada 12 horas durante dos días (48mg), se puede iniciar el tratamiento desde la semana 24 a la 34. • Valore la evolución de las contracciones en 12 horas. Si remiten los signos, mantenga el tratamiento con fenobarbital hasta cinco días. • Considere posibles infecciones del tracto urinario o cérvico vaginal • Si las contracciones persisten a las doce horas, remita a la paciente en compañía de un personal de salud ante la eventualidad de un parto. 2do y 3er nivel Igual al anterior más: • Ritodrina 50 mg diluir en 500 ml de solución glucosada al 5% • Canalice vena con bránula No.18 y administre la solución preparada a 20 gotas por minuto, incrementando el goteo de 10 en 10 gotas hasta conseguir el efecto deseado Gineco-Obstetricia 129 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico • • • sin sobrepasar las 60 gotas por minuto. Al cabo de 6 horas de haber cesado las contracciones y media hora antes de retirar la solución, administre Ritodrina, comprimidos de 10 mg vía oral, cada 8 horas por 7 días. Cuando la frecuencia cardiaca materna sea mayor de 120 por minuto, la frecuencia cardiaca fetal mayor de 160 por minuto y la presión arterial no menor de 90/55 mm Hg disminuir o suspender el goteo. Administre 5 mg de Diazepam por vía oral cada 12 horas, suspender la dosis 72 horas. antes de la interrupción del embarazo. Si las contracciones persisten por más de las 12 horas o la dilatación persiste a pesar del tratamiento comunicar a neonatología o pediatría para la atención del recién nacido prematuro. Indicaciones de la Anmiocentesis: - Ausencia persistente de movimientos respiratorios fetales o un PBF < 6/10 - Sospecha clínica de infección ovular - Para certificación de madurez pulmonar en casos de edad gestacional dudosa o dudas sobre indicación de tocólisis entre 32 y 35 semanas. El líquido amniótico obtenido mediante amniocentesis se debe estudiar para buscar los siguientes signos sugerentes de infección intra-amniótica y/o realizar test de Clemets. - Tinción de Gram (recordar que micoplasma hominis y ureaplasma urealíticum no se tiñen con esta técnica). - Recuento de glóbulos blancos > 50 células por mm3 - Glucosa < 10 mg/dl - Cultivos corriente, anaerobio, micoplasma/ureaplasma (medio especial) positivos Pueden solicitarse estudios de madurez pulmonar después de las 30-32 semanas Asistencia del parto prematuro • Periodo de dilatación - Decúbito lateral izquierdo preferentemente - Evitar amniotomía - Traslado a sala de parto con antelación - Presencia de Neonatólogo • Periodo expulsivo - Episiotomía amplia de acuerdo a criterio médico - Evitar amniotomía hasta el desprendimiento cefálico - Aplicar fórceps de alivio de acuerdo a criterio médico - Revisión de cavidad uterina Operación cesárea, por indicación obstétrica Contraindicaciones para detener el parto prematuro • 130 Absolutas - Ruptura Prematura de Membranas con sospecha de infecciones - Abruptio placentae - Placenta previa con hemorragia importante - Malformaciones congénitas graves Gineco-Obstetricia Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico - XI. Diabetes no estabilizada Neuropatía crónica en evolución Corioanmionitis Retraso severo del crecimiento fetal Óbito fetal Fase activa del trabajo de parto Registro por test estresante, “registro ominoso” • Relativas - Polihidramnios - Eritroblastosis fetal - Hipertensión arterial crónica - Toxemia gravídica moderado o grave - Retardo de crecimiento y sufrimiento fetal - Trabajo de parto con más de 4 cm de dilatación cervical • Exclusivas para los betamiméticos - Cardiopatías orgánicas descompensada - Ritmos cardiácos patológicos - Fiebre reciente sin etiología conocida - Hipertiroidismo - Diabetes - Hipertensión pulmonar • Exclusivas para los glucocorticoides - Evidencia de madurez pulmonar - Antes de las 24 semanas (relativa) - Después de las 34 semanas (relativas) - Infecciones maternas graves • Exclusivas para el fenobarbital - Edad menor a las 24 semanas de gestación - Edad mayor a las 34 semanas de gestación - Parto inminente • Exclusivas para la fitomenadiona No descritos Criterios de alta médica Resuelto el cuadro clínico XII. Prevención No existe Gineco-Obstetricia 131 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico NORMA N° 42 ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS I. Definición La rotura prematura de membranas ovulares (RPM) se define como la solución de continuidad espontánea de la membrana corioamniótica antes del inicio de trabajo de parto. II. Etiología Multifactorial III. IV. Clasificación • Rotura prematura de membranas baja - Pérdida de líquido amniótico, originada por el desgarro de las membranas que se encuentran por debajo del segmento inferior del útero. • Rotura prematura de membrana alta - Pérdida de líquido originada por un desgarro en las membranas que se encuentra por encima del segmento inferior del útero. Factores de riesgo Factores desencadenantes • Factores mecánicos - Hiperactividad uterina - Hipertensión de la cámara amniótica - Movilidad fetal exagerada Factores predisponentes • Alteración de las estructuras de las membranas - Infección endouterina - Vaginitis y cervicitis - Incompetencia ístmico cervical - Metrorragia - Meconio y sangre fetal - Infecciones genitourinarias - Relaciones sexuales traumáticas - Deficiencia de ácido ascórbico - Tabaquismo - Tactos ginecológicos repetidos - Actividad aumentada de la proteasa - Bajas concentraciones de alfa 1 Antitripsina. - Falta de deslizamiento, entre el corion y el amnios - Presencia o no de actividad uterina V. Manifestaciones clínicas • • 132 Salida de líquido amniótico transvaginal Presencia o no de actividad uterina Gineco-Obstetricia Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico VI. Examenes complementarios 1er nivel • Laboratorio: - Hemograma completo - Grupo sanguineo Rh - Glicemia - VDRL - Examen general de orina 2do • VII. y 3er nivel Hemograma completo Grupo sanguineo Rh Glicemia VDRL Examen general de orina Cristalografía Cultivo y antibiograma, según criterio médico Test de Clements Leucograma diario Tinción de Gram Gabinete - Ecografía obstétrica - Perfil biofísico Diagnóstico diferencial • • • • • • Leucorrea Incontinencia urinaria Eliminación del tapón mucoso Rotura del quiste vaginal Hidrorrea desidual. Rotura de bolsa amniocorial VIII. Complicaciones • • • • • • • IX. Infecciones ovulares, fetales y maternas Prematurez (membrana hialina) Hipoplasia pulmonar Desprendimiento de membrana normo inserta Sufrimiento fetal Anomalías congénitas Óbito fetal Criterios de referencia 1er nivel • Diagnosticada la rotura prematura de membranas referir al nivel correspondiente Gineco-Obstetricia 133 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico 2do y 3er nivel • Manejo adecuado de la patología referida X. Tratamiento • Consideraciones - Edad del embarazo - Vitalidad del feto - Presencia o no de infección. - Condiciones obstétricas - Capacidad de la unidad de neonatología • Grupo de 36 semanas o más - Interrupción del embarazo por vía vaginal o cesárea de acuerdo a la condición obstétrica. • Grupo de 31 a 35 semanas - Maduración pulmonar según norma e interrupción del embarazo a las 48 hrs., por vía abdominal cesárea de acuerdo a la condición obstétrica. - Antibioticoterapia según criterio médico • Grupo de 28 a 31 semanas - Maduración pulmonar - Interrupción del embarazo si presenta síntomas y signos de corioamnionitis - Similar manejo al anterior • Grupo de 22 a 28 semanas - Similar manejo • Paciente con trabajo de parto: - No realizar ningún esfuerzo para detener el mismo • Pacientes con rotura de membranas y maduración pulmonar fetal adecuada, se debe permitir la interrupción del embarazo o la continuación del trabajo de parto. Pacientes con Sufrimiento fetal por compresión de cordón y presentaciones anómalas: - Cesárea • • Pacientes con infección manifiesta: coriamnionitis - Inducir el trabajo de parto, si no existen contraindicaciones obstétricas - Cesárea en presentaciones anómalas • Pacientes con amnionitis subclínica: manejo con antibióticos de acuerdo a esquema propuesto Régimen de antibióticos: de acuerdo a criterio médico - Amoxicilina más inhibidor de betalactamasa 3 gr I.V cada 6 horas, más - Gentamicina 80 mg cada 12 horas vía intramuscular - Ampicilina 1gr cada 6 horas vía endovenoso más Gentamicina 80 mg cada 12 horas vía intramuscular. - Metronidazol 500mg cada 12 horas vía endovenosa • 134 Gineco-Obstetricia Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico XI. Alta médica • • • XII. Control y seguimiento Control en el puerperio Consejería en planificación familiar Prevención • Consejeria NORMA N° 43 DISTOCIAS (CIElO 066) I. Definición Es la perturbación o anormalidad que dificulta el mecanismo del parto vaginal e interfiere con la evolución fisiológica del mismo II. Etiología • III. Clasificación • • • • • • IV. Defectos o alteraciones maternas, fetales o mixtas, alteraciones en la dinámica uterina, congénitas, enfermedades intercurrentes, tumores de partes blandas maternas, fetales. Distocia fetal Distocia ósea Dinámica Distocia cordón umbilical Distocia ovular, útero Distocia del canal blando Manifestaciones clínicas • De las distocias fetales - Macrosomías fetales - Malformaciones y enfermedades fetales - Procidencia de miembros - Situaciones y presentaciones anómalas • De las distocias óseas - Estrechez pelviana - Pelvis simétricas estrecha - Pelvis asimétricas • De las distocias dinámicas - Con conservación del triple gradiente descendente - Con disociación del triple gradiente descendente Gineco-Obstetricia 135 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico V. • Distocias ovulares y del cordón umbilical - Placenta previa oclusiva total - Accidente de Baudelocke - Oligoamnios y polihidramnios (relativas) - Modificación de la longitud - Procidencia de cordón • De las distocias cervico vaginal - Procesos que impiden la dilatación cervical - Procesos que impiden la dilatación vagino - vulvoperineal - Alteraciones congénitas Exámenes complementarios 1er nivel • Laboratorio - Hemograma completo - Factor Rh - Grupo sanguíneo • Gabinete - Ecografía obstétrica 2do y 3er nivel • Laboratorio - Hemograma completo - Factor Rh - Grupo sanguíneo - Glucemia - Pruebas de coagulación - Radiografía - Otras de acuerdo a criterio médico • VI. Gabinete - Ecografía obstétrica Criterios de referencia Toda distocia diagnosticada en un primer nivel debe ser referida a un segundo o tercer nivel VII. Tratamiento 1er nivel • Referir a un centro de mayor complejidad con una solución de Ringer Lactato 1000cc, de acuerdo a criterio médico utilizar beta miméticos. 2do y 3er nivel Valoración y tratamiento de acuerdo a criterio médico el origen de la distocia 136 Gineco-Obstetricia Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico • Médico - Estabilización del binomio madre niño de acuerdo al origen de la distocia • Quirúrgico - Operación Cesárea - Fórceps VIII. Complicaciones • • • • • • • IX. Criterios de alta médica • X. Sufrimiento fetal agudo Óbito fetal Histerectomía Rotura uterina Desprendimiento de Placenta normoinserta Infecciones Fístulas (recto-vagales, vesico vaginales) Resuelto el cuadro clínico Previsión • Control prenatal NORMA N° 44 OLIGOHIDRAMNIOS I. Definición Es la disminución del volumen de liquido amniótico Un volumen diagnosticado ecograficamente de 2 desviaciones estándar por debajo de la media para una edad gestacional, se considera oligohidramnios. II. Etiología • Maternas - Hipertensión inducida por el embarazo - Nefropatías - Diabetes Mellitus - Hipertiroidismo - Infecciones T O R C H - Hipovolemia - Ingestión de medicamentos - Aumento de la alfa feto proteína • Ovulares: - Insuficiencia útero placentaria - Rotura espontánea de membranas - Desprendimiento crónico de placenta Gineco-Obstetricia 137 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico III. • Fetales: - Anomalías de aparato urinario fetal - Otras anomalías fetales (S. Potter, bloqueo cardiaco congénito, triploidia, enanismo tanatoforico, agenesia de tiroides). - Restricción del crecimiento intra uterino - Simdrome de posmadurez - Síndrome transfusional gemelo-gemelo • Otros: - Pérdida de liquido amniótico por anmiocentesis Clasificación • IV. Ecografíca: (El índice del liquido amniótico equivale a la suma de 4 mediciones en centímetros en los 4 cuadrantes “bolsones de líquido amniótico” en sentido vertical) - Oligo hidramnios leve: cuando el índice es menor de 5 cm y Polihidramnios mayor de 20 cm. - Oligohidramnios moderado: si el índice de líquido amniótico es de 2 a 8 cm. - Oligohidramnios severo si el índice de líquido amniótico es menor a 2 cm. Factores de riesgo La mayoría de las mujeres embarazadas que desarrollan la condición no tienen factores de riesgo identificables. V. Manifestaciones clínicas • • • • VI. Disminución de la altura uterina en relación a la edad gestacional Palpación directa de las partes fetales Hipo actividad fetal FCF en alto porcentaje normal Exámenes complementarios 1er nivel • Laboratorio - Test de cristalización en caso de sospecha de rotura prematura de membranas • Gabinete - Ecografía Obstétrica 2do y 3er nivel • Igual al anterior nivel más • Laboratorio - Alfa feto proteína 2do o 3er trimestre del embarazo - Test de Nitrazina • 138 Gabinete - ECO doppler Gineco-Obstetricia Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico - Monitorización fetal - Perfil biofísico fetal - Resto de exámenes complementarios de acuerdo a la patología de la madre VII. Diagnóstico diferencial Diagnósticos Diferenciales Posmadurez. Datos Clínicos El volumen del líquido amniótico disminuye en condiciones normales después de la semana 34 de gestación; luego de las 41 semanas es muy probable el compromiso recurrente del cordón umbilical. Retardo del crecimiento Asociado con reducción del peso fetal y de la circunferencia abdominal. intrauterino. Orina fetal deficiente. Síndrome de Potter; facies anormal, ausencia o dismorfismo renal e hipoplasia de pulmones; es el tercer defecto congénito más frecuente; incompatible con la vida Obstrucción de las vías urinarias Se puede diagnosticar y tratar antes del parto fetales. Displacía renal poliquística. El pronóstico depende de si es unilateral o bilateral. Rotura espontánea de membrana Suele provocar el trabajo de parto en un lapso de 24 a 48 horas en con escape gradual. un embarazo a término; antes de este último, el inicio de trabajo de parto puede retardarse; el riesgo de infección se incrementa conforme es mayor el tiempo de rotura de las membranas, en especial en los estratos socio económicos bajos. Transfusión de gemelo a gemelo. Tanto el donador (anémico) como el receptor (policitémico) pueden estar en riesgo importante, pero sobre todo el segundo. VIII. Complicaciones • • IX. Fetales: hipoplasia pulmonar, Síndrome de Potter, óbito fetal, aumento de la morbilidad mala presentación, de compresión del cordón umbilical, concentración de meconio en el líquido y dificultad o imposibilidad de efectuar la versión cefálica externa. Materna: aumento de la morbilidad y mortalidad Criterios de referencia 1er nivel Toda paciente diagnosticada debe ser referida al 2do o 3er nivel 2do nivel Ante la imposibilidad de resolución del cuadro, referir al 3er nivel Gineco-Obstetricia 139 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico X. Tratamiento 1er nivel Referencia al nivel inmediato superior 2do y 3er nivel • A las pacientes con alteraciones fetales como rotura prematura de membranas antes de las 20 semanas de gestación, se les puede ofrecer la interrupción del embarazo, ante la inviabilidad fetal y riesgo de complicaciones maternas. • Una excepción es de las pacientes con rotura de membranas tras una anmiocentesis, es normal que se recuperen y en las mujeres cuyo feto es viable el tratamiento de acuerdo a normas. • Inyección intra-amniótica transabdominal en el oligohidramnios intenso y transvaginal para el alivio de las desaceleraciones variables del feto, profilaxis del oligohidramnios. • Hidratación oral materna mas de 3 litros de agua al día XI. Criterios de alta Resuelto el cuadro clínico XII. Prevención No existe NORMA N° 45 POLIHIDRAMNIOS I. Definición Aumento anormal del liquido amniótico, a las 20 semanas de gestación mas de 1000 ml y más de 2000 cerca del termino del embarazo. II. Etiología • 140 Factores fetales - D.2 Anomalías cromosómicas: En un 3,2% de los polihidramnios clasificados como idiopáticos por examen ecográfico se han encontrado aneuploidías. (Trisomía 18 y 21). - D.3 Infecciones intrauterinas: Rubeóla, Toxoplasmosis, Citomegalovirus, Parvovirus y Sífilis producen hídrops fetal no inmunológico. - Embarazo múltiple - Acondroplasia - Síndrome de Beckwith-Wiedemann (macroglosia, viceromegalia, macrosomía, hernia umbilical, onfalocele e hipoglicemia neonatal) - Hernia Diafragmática - Hidropesia fetal - Gastrosquisis Gineco-Obstetricia Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico III. • Factores maternos - Diabetes Mellitus(DBT) - Isoinmunización: 1% - Litio: desarrollo de DBT insípida fetal - Intoxicaciones • Ovulares - Corioangioma placentario - Síndrome de la placenta circunvalada Clasificación • Cronológica - Temprana ° De mal pronóstico, entre las 20 a 26 semanas - Tardía ° De mejor pronóstico, se desarrolla en el 3er trimestre Ecográfica • Máximo bolsillo vertical ecografía Volumen de LA Normal Polihidramnios Bordeline Oligohidramnios Oligohidramnios 2-8 cm > 8 cm 1-2 cm < 1cm Normal Polihidramnios Bordeline Oligohidramnios Oligohidramnios 8.1 - 24 cm > 24 cm 5.1 - 8 cm ≤ 5 cm Indice Líquido Anmiótico Volumen de LA IV. Factores de riesgo • • • • • • V. Mas de las 3/4 partes no presentan factores de riesgo identificables Antecedentes familiares de malformaciones y/o de polihidramnios anterior Edad materna mas de 35 años Infecciones Tabaquismo Isoantigenicidad de grupos sanguíneo Manifestaciones clínicas • • • • • • Altura de fondo uterino mayor a lo esperado Peloteo fetal fácil Amenaza de parto prematuro Hipotensión supina Difícil palpación fetal Fatiga fácil Gineco-Obstetricia 141 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico • • • VI. Insomnio Disnea predominantemente nocturna Sensación de peso que dificulta la ambulación Exámenes complementarios 1er nivel • Laboratorio - Hemograma - VDRL - Grupo Sanguíneo y factor RH - Examen general de orina - Glicemia • Gabinete - Ecografía 2do nivel 3er nivel • Laboratorio - Igual al primer nivel - Índice de LA - Alfa feto proteína • Gabinete - Ecografía, perfil biofísico fetal VII. Diagnóstico diferencial • • • • • • Obesidad Ascitis Quiste gigante de ovario Embarazo múltiple Retención de agua en orina Enfermedad trofoblástica gestacional VIII. Complicaciones 142 • Maternas: - Hipertensión inducida por el embarazo - Amenaza y parto pretérmino - Rotura prematura de membranas - Insuficiencia respiratoria - Morbilidad y mortalidad fetal • Durante el parto: - Desprendimiento de placenta - Accidentes del cordón umbilical (prolapso de cordón, circulares de cordón, etc.) - Insuficiencia placentaria - Retardo de crecimiento intrauterino Gineco-Obstetricia Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico - Posiciones fetales anómalas - Mayor incidencia de cesáreas - Morbilidad y la mortalidad fetales • IX. Puerperio - Hemorragia post parto - Atonía uterina Criterios de referencia Toda paciente diagnosticada en un primer nivel, referir al nivel superior X. Tratamiento médico 1er y 2do nivel • Maduración pulmonar precoz de acuerdo a normas • Referencia a un nivel de complejidad superior ante la imposibilidad de resolución del caso 2do y 3er nivel • Indometacina oral de la semana 27 SG a la semana 34 SG, 25 mg cada 6 h o 100 mg diarios durante 7 días; se descansa una semana sin administrar el medicamento y se realiza una biometría fetal y una ecocardiografía. De no existir constricción del ductus se continúa la terapia durante 7 días más hasta realizar 3 ciclos con tratamiento. • Maduración pulmonar precoz • Durante el embarazo, anmiocentesis evacuatoria de acuerdo a criterio médico • Durante el alumbramiento, por riesgo de atonía uterina, atención de parto vaginal con solución de Ringer lactato 1000 cc + 10 UI de oxitocina IV, goteo de acuerdo a criterio médico no sobrepasar las 60 gotas por minuto, continuar con ergotrate 0,2 mg VO cada 8 horas iniciar 30 minutos antes de descontinuar la solución. • Cesárea de acuerdo a indicaciones obstétricas XI. Criterios de alta Resuelto el cuadro XII. Prevención No se conoce NORMA N° 47 HIPERTENSION INDUCIDA POR EL EMBARAZO Toxemia Gravídica — - Preeclampsia – Eclampsia - HELLP (CIElO 016) I. Definición Es un síndrome caracterizado por hipertensión, proteinuria y edema, a partir de la semana 20 de gestación, hasta 72 horas post parto. Gineco-Obstetricia 143 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico II. • Hipertensión En base a los siguientes criterios: - Aumento de la presión arterial sistólica en 20 mm Hg o más, mayor a la basal - Aumento de la presión arterial diastólica en 10 mm Hg o mayor a la basal - Presión arterial sistólica 140 mm Hg o superior - Presión arterial diastólica 90 mm Hg o superior tomada en 2 ocasiones con un intervalo de 6 horas. • Proteinuria - Mayor a 300 mg día en orina de 24 horas - EGO: proteínas en orina positiva • Edema - Leve: (+) moderado: (++) severo (+++) anasarca - Exagerado aumento de peso materno, mayor a 500 g por semana Etiología • • III. Factores de riesgo • • • • • • • • • • • • • • • • IV. Desconocida Teorías: inadaptalidad inmunológica, placentaria, vascular, endotelial, stress oxidativo, metabólico-lipídico, genéticos, carencial. Gestante menor a 20 años y mayor a 33 años Nulípara y multíparas Periodo ínter genésico corto Antecedentes de abrupto placentario Antecedentes de embarazo molar Sobrepeso Hipertensión arterial crónica Hipertensión arterial previa a otro embarazo Antecedentes de toxemia previa Embarazo gemelar Tabaquismo Drogadicción alcoholismo Historia de hidrops fetal Nivel socio económico bajo Hereditarios Enfermedades sistémicas Clasificación Hipertensión inducida por el embarazo: • 144 Preeclampsia - Leve - moderada: ° Presión sistólica _ 140 a 160 mmHg Presión diastólica _ 90 a 110 mmHg ° Aumento en la basal sistólica de más 20 mmHg o diastólica igual o más de 10 mmHg Gineco-Obstetricia Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico ° Proteinuria: 0.3 a 3 g en 24 horas ° Edema leve (+), (++) o aumento de peso > 1 Kg/semana - Severa o Grave: ° Presión sistólica> 160 mmHg Presión diastólica> a 110 mmHg ° Aumento en la basal sistólica de más de 30 mmHg o en la diastólica de más de 15 mmHg. ° Proteinuria: 3 g o más en 24 horas, Edema (+++) o anasarca ° Oligo anuria: 35 a 50 ml /hora • Eclampsia - Cualquier grado previo más convulsiones tónico clónicas y/o S. HELLP, no causada por enfermedad neurológica que puede llegar al coma o muerte, coincidente en una gestante pudiendo aparecer en el embarazo, trabajo de parto o puerperio. • S. HELLP - Son alteraciones hematológicas (anemia hemolítica y trombocitopenia) y bioquímicas (elevación de las enzimas hepáticas), se clasifica en: Leve: plaquetas menos de 150.000 por ml ° Moderada: plaquetas de 100.000 a 50.000 por ml ° Severa: plaquetas menos de 50.000 por ml • • • • • • V. Hipertensión crónica de cualquier causa, pero independiente de la gestación Preeclampsia o eclampsia añadida a hipertensión crónica Hipertensión inducida por el embarazo más Hipertensión inducida por el embarazo Hipertensión transitoria Alteraciones hipertensivas no clasificables Manifestaciones Clínicas Variable Leve - Moderada Grave - Severa Eclampsia S. HELLP Cefalea Mínima Marcada Tinitus No persistente No Acúfenos No Presente No respondePresente Fosfenos No Presente Presente Presente Temblores No Presente Presente Presente Disnea No Presente No respondePresente Hemólisis No Presente moderadaPresente Presente severa Fragilidad capilar No Si Si Si Ictericia No Si Si Si Hipertermia No Ocasional Náuseas y vómitos No De ocasional a frecuente presente Persistente No responde Marcada moderada Persist responde Persistente Severa Ocasional Presente Dolor en epigastrio o cuadrante No Severa: ocasional, No superior derecho S. Chausier Grave: presente ocasional Responde Presente (Alto Riesgo) Reflejos osteotendinosos Conservados Severa: conservados DisminuidosAumentados Grave: aumentados Gineco-Obstetricia 145 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico Convulsiones No No Si Si y No Pre coma No No Si Si y No No No Si Si y No y Coma Ceguera Malestar general Si Si Fragilidad capilar No Si y Oligo anuria, anuria No Si y No Signos de sufrimiento fetal Si y No Signos de retardo de Si y No No respondeSi No Si Si Si y No No Si Si Si Si Si Si crecimiento intrauterino VI. Exámenes complementarios 1er nivel • Laboratorio - Hemograma - Tiempo de coagulación y sangría - VDRL - Grupo sanguíneo - EGO - Glicemia • Gabinete - Ecografía si existieran las posibilidades 2do y 3er nivel Igual al primer nivel mas - IgG toxoplasmosis - Creatinina, nitrógeno ureico, ácido úrico - Proteinuria en orina de 24 horas - Pruebas de coagulación - Recuento plaquetario - Pruebas de función hepática (bilirrubinas transaminasas) - Fondo de ojo - Test de Clemets • Gabinete - Ecografía - Eco doppler si el centro cuenta con este - Perfil biofísico fetal - Test no estresante, tocardiografía externa Otros de acuerdo a la patología asociada de acuerdo a criterio médico VII. Diagnóstico diferencial • • • 146 Lupus eritematoso sistémico Enfermedades renales Hepatitis Gineco-Obstetricia Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico • • • • • • • • • Patología de la vesícula biliar Anemia hemolítica idiopática Púrpura trombótica trombocitopénica e ideopática Trombopenia gestacional, púrpura trombopénica autoinmune Síndrome hemolítico-urémico Hígado graso agudo del embarazo Epilepsia Otros trastornos neurológicos Intoxicación por órgano fosforados VIII. Tratamiento médico • Preclampsia leve moderada - Manejo ambulatorio en alto riesgo obstétrico perinatal, control semanal: peso, edemas, reflejos, proteinuría y signos vitales. - Evaluación del bienestar fetal - Reposo en decúbito lateral izquierdo de preferencia - Dieta hiperproteíca y normosódica - Maduración pulmonar desde la semana 24 de gestación ver normas fenobarbital 2 mg /Kg/ día en dosis dividida de 2 a 3 por día a partir de las 28 semanas de gestación, interrumpir 48 horas antes de la interrupción del embarazo. - Si el cuadro se agrava ordenar internación - Se puede interrumpir el embarazo de a cuerdo a evolución y criterio médico - Aspirina 100 mg VO cada día hasta las 37 semanas de gestación - Diuréticos están contraindicados - Alfa metil dopa 500 mg, dosis máxima diaria 2 gramos VO de acuerdo a criterio médico • Preclampsia severa grave - Internación - Hacer conocer a familiares el alto riesgo obstétrico - Consentimiento informado - Dieta hiperproteíca y normosódica - Reposo absoluto en decúbito lateral izquierdo - Control de peso diario - Control de presión arterial cada 4 horas - Control de diuresis horaria - Control de la frecuencia cardiaca fetal o monitorización externa tococardiográfica cada 3 horas, se aumenta la frecuencia de monitorización de acuerdo a criterio médico. - Anmiocentesis de acuerdo a criterio médico - Fenobarbital 1 a 2 mg /kg/ día en dosis dividida de 2 a 3 por día, a partir de las 28 semanas de gestación, interrumpir 48 horas antes de la interrupción del embarazo. - Antihipertensivos • Protocolo de empleo de la hidralazina: si la TA diastólica es superior a 110 mm Hg: administrar 5 mg de hidralazina en bolo lento endovenoso, con posterior control de TA cada 5 minutos. Si la TA diastólica no disminuye como se desea (90-100 mm Hg), incrementar en 5 mg la dosis de hidralazina cada 20 minutos hasta obtener la respuesta deseada, hasta un máximo de 20 mg. - No bajar la presión arterial diastólica menos de 30 mmHg, monitorizar la FCF Gineco-Obstetricia 147 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico 148 • Protocolo de Alfa Metil Dopa: - 500 mg VO cada 6 a 8 horas de acuerdo da criterio médico - Protocolo de SMg intravenoso: como dosis de ataque se administran 4 g de SMg (4 durante 20 minutos, Para la mantención, 24 frascos de 1 g en 1,000 ml de suero glucosado al 5 %, en perfusión EV continua a un ritmo de 1g a 2g /hora, hasta 24 horas post parto. - Regular la velocidad de infusión manteniendo una diuresis materna superior a 30 ml/hora, conservación del reflejo patelar (su ausencia es el primer signo de toxicidad y desaparece a niveles de 8 mEq/l, parada respiratoria si éstos son de 12 mEq/l) y frecuencia respiratoria de más de 16 ciclos por minuto, decrece a niveles tóxicos. - Si se produce depresión respiratoria por administrar SMg, ésta se trata con gluconato cálcico EV, 10 ml al 10%, durante tres minuto, administrar de acuerdo a dosis respuesta. - Control de la Presión Venosa Central de acuerdo a criterio médico - Si el cuadro no mejora tratamiento multidisciplinario e interrumpir el embarazo independientemente de la edad gestacional. - Esta contraindicado el Nifedipino vía sublingual y asociado al uso del sulfato de magnesio • Eclampsia - Internación - Hacer conocer a familiares el alto riesgo obstétrico - Consentimiento informado - Semi fowler en ligera inclinación lateral - Mantener la vía aérea libre - Oxigenoterapia - Monitoreo y vigilancia de signos vitales cada 15 minutos hasta estabilización (frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria) cada hora; diuresis por sonda vesical, temperatura hasta estabilización. - Control de la Frecuencia Cardiaca Fetal / y o monitorización tococardiográfica externa cada 15 minutos hasta la resolución del caso. - Instalar dos vías - Inhibición de las convulsiones: Diazepam 10 mg a 20 mg IV dosis respuesta - Protocolo de sulfato de magnesio intravenoso igual a pre eclampsia severa: Control de reflejo patelar, frecuencia respiratoria, diuresis. En caso de signos de intoxicación, utilizar gluconato de calcio en la misma proporción a la que se utilizó el sulfato de magnesio. - Interrupción quirúrgica del embarazo - Control post operatorio multidisciplinario en terapia intensiva - Control de la Presión Venosa Central - Descartar HELLP asociado - Valorar viabilidad y condición fetal • HELLP Además de las medidas que se recomiendan para Preeclampsia severa y eclampsia según el caso: - Administración de plaquetas y/o factores de coagulación: solamente si el número de aquéllas es inferior a 50.000/mm, y la paciente sangra por los lugares de la venopunción. Cada unidad de plaquetas debe contener 10.000/mm/m2 y como el primer objetivo es remontar hasta 50.000/mm, se administran 10 unidades de concentrado de plaquetas, lo que suele ser suficiente habitualmente. - Transfusión de un paquete globular: de acuerdo al protocolo de anemia Gineco-Obstetricia Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico IX. • Criterios para la interrupción del embarazo - Deterioro de las funciones maternas - Retardo de crecimiento intrauterino severo - Hipoactividad fetal - Sufrimiento fetal agudo - Feto maduro • Vía de Interrupción del embarazo - Entre las 28 a 34 semanas de embarazo, cesárea - De las 35 semanas adelante, evaluar el índice de Bishop. Índice mayor o igual a 9 parto. Índice menor a 9 cesárea. - Los casos de fetos no viables y óbitos con madre compensada parto vaginal de acuerdo a indicación obstétrica y criterio médico Complicaciones • • • • • • • • • • • • • X. Criterios de hospitalización • • • XI. Hipertensión – moderada a grave Eclampsia HELLP Criterios de referencia • XII. Hemorragia intracraneana Falla renal aguda Hipertensión arterial crónica Abruptio placentario Síndrome de coagulación intravascular diseminada Rotura hepática Óbito fetal Desprendimiento de retine Amaurosis Edema agudo de pulmón Coma Daño cerebral residual del binomio Toxemia recurrente Muerte materna Todo caso diagnosticado debe ser referido al 2do o 3er nivel urgente Control y seguimiento • A los 7 días del alta, luego cada 2 semanas hasta controlar la hipertensión arterial XIII. Criterios de alta médica • Resolución del cuadro Gineco-Obstetricia 149 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico XIV. Prevención • • • • • • Aspirina 100 mg día (en pacientes con riesgo) Calcio 500 mg / día / V.O. Actividad física regular (reduce el riesgo en 35%) Detección de pacientes con ARO Alimentación rica en antioxidantes Consejería NORMA N° 48 ISOINMUNIZACION Isoinmunización ABO - Isoinmunización Rh Enfermedad hemolítica Feto neonatal - Eritroblastosis Fetal - Incompatibilidad de Grupo o de Rh. CIE0-036.1 I. Definición Es una enfermedad en la que los hematíes del feto y del recién nacido son hemolizados por isoanticuerpos maternos. (anticuerpos capaces de reaccionar con hematíes de la misma especie, pero no con hematíes del individuo que las produce, pero que han atravesado la barrera placentaria). II. Etiología Paso de hematíes fetales a la sangre materna, generando isoanticuerpos que hemolizan los hematíes de la sangre fetal. • El mayor porcentaje de izo inmunización materna es frente al antígeno RH ( D) presente en el eritrocito fetal. • Los restantes son debidos a otros grupos antigénicos fetales; Anticuerpos irregulares distintos al antígeno Rh como: Cc - Ee – Dd - Kk- Fy (Duffy) –M- JK (Kidd)- Lea y Leb Lewis estos últimos no producen eritroblastosis fetal. • Incompatibilidad ABO: madre del grupo O con feto del grupo A ó B o AB. • Incompatibilidad Rh.: Madre Rh negativa con feto Rh. positivo, sensibilizada en embarazo previo ó por una transfusión sanguínea mal cruzada • Preeclampsia • Diabetes Mellitus III. Clasificación De acuerdo a la historia obstétrica: • Madres inmunizadas y sin historia de niños con eritroblastosis • Niños con eritroblastosis o más de un embarazo inmunizado Dependiendo de la hemólisis • Leve • Moderada • Severa 150 Gineco-Obstetricia Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico IV. Factores de riesgo - Factores condicionantes de inmunización ° Antecedentes de transfusión incompatible ° Cigocidad del cónyuge ° Compatibilidad ABO feto-materna ° Mas de un embarazo en mujer RH (–) no recibió gammaglobulina anti-RH ° Reacción individual ° Comportamiento placentario - Requisitos para que la sensibilización factor Rh se produzca ° Incompatibilidad del sistema Rh (-) ° Hemorragia transplacentaria feto - materna ° Capacidad inmunogénica del antígeno D ° Reactividad del sistema inmunocompetente de la madre - Factores que reducen la posibilidad de inmunización ° Respuesta inmunológica deprimida en la embarazada ° Presencia concomitante de compatilidad ABO - Factores que incrementan el riesgo de isoinmunización ° Placenta previa ° Desprendimiento placentario ° Versión externa ° Cesárea ° Alumbramiento manual ° Aborto ° Embarazo extrauterino ° Biopsia de vellosidades coriales ° Amniocentesis ° Cordocentesis ° Drogadicción. Por el tipo de hidropesía fetal: • Inmune - se presenta cuando el sistema inmune de la madre provoca la destrucción de los glóbulos rojos del feto. Este es el problema más peligroso de incompatibilidad de grupo sanguíneo entre la madre y el bebé. • No inmune - es el tipo más frecuente; se puede presentar cuando enfermedades o complicaciones afectan la capacidad del bebé para controlar los líquidos. V. Manifestaciones clínicas Dependiendo de la gravedad de la hemólisis en el feto se encuentra: • Sufrimiento fetal • Retardo de crecimiento intrauterino • Insuficiencia cardiaca congestiva • Hepatomegalia • Esplenomegalia • Edema periférico • Hipertrofia placentaria • Acumulación de líquido extra celular en tejidos fetales • Anemia fetal • Ictericia patológica • Kernicterus (depósitos de bilirrubina en los núcleos básales del cerebro) Gineco-Obstetricia 151 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico En la madre: • Polihidramnios • Edema placentario • Amenaza de parto prematuro • Rotura prematura de membranas • Hipertensión inducida por el embarazo VI. Exámenes complementarios 1er nivel • Laboratorio - Hemograma completo - Grupo sanguíneo - Factor Rh (de los progenitores) - Glicemia - Test de Coombs indirecto • Gabinete - Ecografía 2do y 3er nivel • Laboratorio - Prueba de Coombs indirecto a una primigesta Rh negativo a las 33 a 35 semanas - Prueba de Coombs indirecto mensual (si la paciente es Rh negativa sensibilizada) - Amniocentesis - Bilirrubinas - Prueba de Coombs directa en sangre de cordón - Grupo y Rh (de los progenitores) • VII. Gabinete - Ecografía. - Toco cardiografía externa - Perfil biofísico fetal - Test de Clements - Espectrofotometría Diagnostico diferencial • Hidropesía fetal no inmunológica VIII. Complicaciones • • • IX. R.C.I.U. Óbito fetal Morbilidad materna por manipulaciones obstétricas de diagnostico o manejo Criterio de referencia Todo caso diagnosticado referir al 2do y 3er nivel 152 Gineco-Obstetricia Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico X. Tratamiento médico 1er nivel Una vez diagnosticado la isoinmunización remitir paciente a nivel inmediatamente superior 2do y 3er nivel • Si la ecografía revela ascitis o hidropesía fetal se hará amniocentésis • No será necesaria la interrupción anticipada del embarazo • Advertir al neonatólogo sobre la posible incompatibilidad ABO • Se permitirá un parto a las 37semanas para evitar mayor sensibilidad Durante el embarazo de la gestante Rh negativa: • Vigilancia periódica del estado fetal • Maduración fetal de acuerdo a normas • Tomar en cuenta si el feto tiene un índice de afectación, leve, modera, grave • Leve: solo vigilancia • Moderada: se interrumpe gestación a las 34 a 38 semana, de acuerdo a criterio médico • Severa: si existe peligro de la vida fetal, se efectúa transfusión intra útero, o la terminación del embarazo por la vía más adecuada. Manejo Rh (-) no sensibilizada • Obtener grupo, Rh y Coombs indirecto en primera visita prenatal. • Factor RH del padre si es negativo, no mas estudios tratar como un embarazo normal • Factor RH positivo del padre, Test de Coombs a los 20, 24 y 28 semanas • Si las pruebas de anticuerpos se hacen positivas tratar como un embarazo sensibilizado • Si las pruebas continúan negativas, administrar inmunoglobulina anti DRH(+)300ug por ml IV a las 28 semanas y determinar la elegibilidad de una segunda dosis de inmunoglobulina D en el parto. • Si la paciente fue o esta sometida a procedimientos de diagnóstico prenatal (biopsia vellosidades coriales, o amniocentesis), colocar inmunoglobulina anti Rh. • En casos de trauma, hemorragia del tercer trimestre o amniocentesis, está indicado: - El uso de inmunoglobulina anti Rh - En parto, obtener grupo y Rh del RN y Coombs directo en sangre de cordón - Si el RN es Rh (+), colocar 300ug de inmunoglobulina anti Rh. IM. a la madre - Si se sospecha hemorragia transplacentaria importante, realizar test de kleihaerBetke para cuantificar la hemorragia. Administrar 300 u g de inmunoglobulina anti Rh. por cada 30 ml de sangre fetal. - Si la paciente presenta un aborto o un embarazo ectópico, administrar 300 mg de inmunoglobulina anti Rh. - Si la madre recibe sangre Rh.(+), debe administrarse al menos 300ug de inmunoglobulina anti Rh. por cada 30 ml de sangre Rh (+). Al día siguiente debe realizarse test de Coombs para verificar que se ha alcanzado un “exceso de Ac. Manejo Rh (-) sensibilizadas • Si el esposo es Rh. (+) , la paciente debe ser controlada en consultorio de alto riesgo • Toda mujer Rh (-) sensibilizada debe ser referida a centro especializado Gineco-Obstetricia 153 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico • Prueba de Coombs indirecta: Si la prueba es (+), se continua: - Dosaje seriado de Ac. Anti –D - Espectofotometría de L.A. - Seguimiento ultrasonográfico seriado - Monitorización fetal ante parto • Método de desensibilización - Exanguineotransfusión: Evaluación de bienestar fetal (solo en 3er nivel de acuerdo a experiencia) - Transfusión intra uterina - Transfusión intrauterina intraperitoneal - Transfusión intrauterina intravascular - Altas dosis de gammaglobulina - En casos severos de enfermedad Hemolítica 400mg/kg/día, durante 5 días, en series de tratamiento repetidas cada 15 a 21 días (no debe utilizarse en fetos hidrópicos ni después de la semana 28). • Profilaxis anti Rh: • Administración pasiva de un título alto de anticuerpos anti - Rh, en forma de plasma o de concentrado de gammaglobulinas, previniendo la inmunización de la madre. Rh (-) - La dosis estándar es de 300 microgramos. La gamaglobulina anti DIM, la que neutraliza hasta 30ml de sangre Rh(-). - Se debe administrar 300 microgramos de gammaglobulina anti D, a toda mujer Rh(-) con Coombs indirecto negativo, en los siguientes casos: ° Si tuvo parto de hijo Rh (+) comprueba de Coombs directa negativa, entre las 24 y 72 horas post parto. ° Si el esposo es Rh (+), a las 28 semanas de gestación y a las 24 a 72 horas post parto, si el RN. es Rh (+) con Coombs indirecto negativo, independientemente del grupo ABO del niño. ° Si se omitió la administración de la gammaglobulina 24 a 72 horas post parto puede aún administrarse hasta 4 semanas después del parto. ° Si presenta un aborto espontáneo en el 1er trimestre administrar 50 ug IM o amenaza de aborto, en el 2do trimestre administrar 100ug un embarazo ectópico o mola hidatiforme, 300ug IM, excepto cuando el esposo es Rh (-). ° Si se le práctica amniocentesis, biopsia de vellosidades coriales o cordocentesis, excepto cuando el esposo es Rh (-), la dosis administrada debe repetirse cada vez que se efectúe un nuevo procedimiento. ° Si se produce una hemorragia transplacentaria masiva ° Si existe metrorragia de la segunda mitad del embarazo, al menos que el esposo sea Rh(-). XI. Criterio de alta • • • 154 Concluida la gestación Puerperio fisiológico Profilaxis de isoinmunisación Gineco-Obstetricia Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico XII. Prevención Profilaxis de la isoinmunisación: • Evitar el paso de hematíes fetales a la madre • Prevenir la formación de anticuerpos • El paso transplacentario de hematíes fetales se produce durante el embarazo, el parto y el alumbramiento. • En algunas enfermedades sistémicas, como la pre-eclampsia y la diabetes mellitus, debido a las alteraciones placentarias precoces. - Maniobras e intervenciones que facilitan el paso de hematíes fetales a la madre, son: Maniobra de Kristeller, maniobra de Credé, cesárea, legrado uterino, amniocetesis uso de oxitocina en el alumbramiento, extracción manual de placenta. • Manejo Rh (+) no sensibilizada: - Obtener grupo de sangre y Rh y Coombs indirecto en la primera visita prenatal - Si no existen anticuerpos detectables no se requiere nuevas evaluaciones • Manejo Rh (+) sensibilizada: Identificar el Ac. específico y determinar el título, así como si es Ig GM o Ig G, si se trata de Ig M, no hay problema, por que no atraviesa la placenta. - Si el Ac. Identificado es Ig G., debe seguirse el título y manejar como si fuere Rh(-) sensibilizada - Los Ac Lewis son los más frecuentes encontrados entre los Ac. Irregulares, pero son Ig M y no causan eritroblastosis fetal. NORMA N° 49 RETARDO DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO I. Definición Recién nacido que no alcanzó su potencial desarrollo genético dentro del útero II. Etiología • • • • • • • • • • • • • • • Anomalías cromosómicas Anomalías genéticas Anomalías uterinas Presencia de tumores Antecedentes farmacológicos Embarazos múltiples Embarazo prolongado Anomalías e insuficiencia placentaria Anomalías de cordón Enfermedades vasculares maternas ( hipertensión crónica, preeclampsia y nefropatías) Tabaquismo Ingesta de alcohol Consumo crónico de heroína, morfina y cocaína Rubéola Nivel socio económico bajo Gineco-Obstetricia 155 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico III. Clasificación • • • IV. Factor de riesgo • • V. Paciente con antecedente de un embarazo previo de un niño con retardo Embarazos en edades extremas de la vida (adolescentes y mujeres mayores de 35 años) Manifestaciones clínicas • • VI. Retardo de crecimiento uterino tipo I, (corresponde a fetos simétricamente pequeños y que presentan una relación cabeza abdomen y fémur normales). Retardo de crecimiento uterino tipo II ( fetos que tienen perímetro abdominal menor que la ciscunsferencia cefálica y la longitud del fémur). Retardo de crecimiento uterino tipo III (fetos que inicialmente son simétricos y se hacen asimétricos durante la evolución del embarazo). Ganancia de peso insuficiente Altura uterina que no corresponde a la edad gestacional Exámenes complementarios 1er nivel • Laboratorio - Hemograma completo - Examen general de orina - Glicemia - VDRL • Gabinete - Ecografía en centros que cuenten con este servicio 2do • VII. Gabinete - Ecodopler Obstétrica. - Perfil Biofísico fetal - Determinaciones genéticas en líquido amniótico. (mediante amniocentésis) Diagnóstico diferencial • • • • • • 156 y 3er nivel Hemograma completo Examen general de orina Glicemia VDRL Grupo sanguíneo y Rh Defectos congénitos Sufrimiento fetal agudo y crónico Óbito fetal Asfixia intraparto Prematuridad fetal Ologohidramnios Gineco-Obstetricia Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico VIII. Criterios de referencia 1er nivel Ante sospecha clínica de retardo de crecimiento intrauterino derivar a 2do y 3er nivel IX. Tratamiento 2do y 3er nivel • Reposo en cama hospitalizada • Complemento nutricional materno • Oxigenoterapia 10 minutos por día • Inducción de la maduración pulmonar de acuerdo a norma • Ácido acetil salicílico 50 mg cada 12 horas V O, desde la semana 20 • Diferenciar a los fetos verdaderamente mal nutridos o con retardo de los fetos pequeños y sanos • Establecer métodos adecuados de control fetal en las pacientes que presentan retardo • Una vez identificado el feto con retardo en el preparto, los recursos perinatales deben encaminarse al control fetal y al momento optimo del parto. • Monitorización electrónica de la frecuencia cardiaca fetal • Amniocentecis para determinar la maduración pulmonar • Prueba no estresante • Interrupción del embarazo cuando hay ologohidramnios con 36 semanas de gestación X. Complicaciones • XI. Prevención • XII. Muerte fetal intrautero Evitar factores de riesgo Criterios de alta • • Resuelto el embarazo Paciente debe retornar para consejería NORMA N° 50 SUFRIMIENTO FETAL Distress Fetal- Asfixia Fetal-Insuficiencia Utero PlacentariaSufrimiento Fetal lntraparto (CIElO 068) I. Definición Es el daño al feto intrautero, que se expone variaciones patológicas de la frecuencia cardiaca fetal, resultado de alteraciones metabólicas como la hipoxia y acidemia originadas por el feto mismo, placenta y patología materna asociada, que se instala durante el embarazo (sufrimiento fetal crónico) o se instala durante el trabajo de parto (sufrimiento fetal agudo). Gineco-Obstetricia 157 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico II. III. Etiología • Placentaria - Reducción del flujo de sangre materna hacia la placenta - Alteraciones en la composición de la sangre materna - Reducción del flujo de sangre en el espacio intervelloso - Alteraciones en las membranas corioamnióticas - Patología placentaria (envejeciendo, calcificaciones, inserción anómala, etc.) • Fetal - Malformaciones fetales - Patología fetal • Materna - Patología materna asociada • • Mixta Otros: respuesta exagerada a la oxitocina, trabajo de parto prolongado, etc. Factores de riesgo Los considerados en el capítulo de alto riesgo obstétrico (ARO) IV. Clasificación • • • V. 158 Agudo Crónico Crónico reagudizado Manifestaciones clínicas • Agudo - FCF: mayor a 160 latidos por minuto o menor de 120 latidos por minuto - Variabilidad patológica de la FCF - Presencia de meconio verdoso en líquido amniótico - Hipoactividad o hiperactividad fetal de mal pronóstico - Test no estresante con patrones alterados (onda sinusoidal, ascenso prolongado, desaceleración temprana, desaceleración variable, desaceleración variable prolongada, desaceleraciones recurrentes, patrones periódicos y episódicos, etc.) - Puede existir compromiso agudo de patología materna • Crónico - FCF: mayor a 160 latidos por minuto o menor de 120 latidos por minuto - Manifestaciones clínicas referentes a RCIU - Presencia de meconio amarillento y/o rojizo - Variabilidad patológica de la FCF - Tono, movimientos y frecuencia respiratoria disminuidos - Alteraciones en cantidad del líquido amniótico - Test No estresante con patrones alterados - Puede existir compromiso de patología materna crónica Gineco-Obstetricia Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico - No responde al manejo clínico como cambiar a la madre de posición, administrarle O2 o un plan intravenoso en un feto ya comprometido - Perfil biofísico fetal igual o debajo de 6 - Eco doppler patológico en arteria umbilical VI. Exámenes complementarios 1er nivel • Laboratorio - Hemograma completo - Glucemia - Creatinina - Tiempo de coagulación - Grupo sanguíneo - Factor Rh • Gabinete - Ecografía 2do y 3er nivel • Laboratorio - Igual al primer nivel - Test de Clemets • VII. Gabinete - Eco Doppler - Toco cardiografía externa - Perfil biofísico fetal - Otros de acuerdo a la patología asociada Diagnóstico diferencial • • • • DIPS tipo I Compresión de cordón Taquicardias fetales fisiológicas Sueño fetal VIII. Criterios de hospitalización Todo caso diagnosticado debe ser internado IX. Tratamiento médico 1er nivel • SFA - Evaluar funciones vitales de la madre y características de la dinámica uterina - Estabilizar a la madre (hipotensión materna, anemia, etc.) - Identificar la causa: descartar sobre estimulación con oxitócicos, u otras patologías obstétricas - De existir fiebre, baje la temperatura e identifique la causa Gineco-Obstetricia 159 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico • Estabilizar signos vitales Reposo en decúbito lateral izquierdo Venoclisis bránula No 18 Ringer lactato de acuerdo a criterio médico Perfusión de solución glucosada al 50% de 500 cc IV lento Si esta siendo estimulada con oxitocina, suspenda la inducción Fármacos betamiméticos de acuerdo a protocolos Parto inmediato de acuerdo a criterio médico Maduración pulmonar según edad gestacional de acuerdo a protocolo Acciones orientadas de acuerdo a la etiología De acuerdo a patología obstétrica referir a 2do o 3er nivel SFC - Valoración del desarrollo fetal, diagnosticado el SFC, referir al nivel superior y/o seguir tratamiento instituido en un nivel superior. 2do y 3er nivel • SFA: Igual al primer nivel - Oxígeno de ocho a diez litros/minuto - Cesárea de acuerdo a criterio clínico - Fórceps de alivio de acuerdo a criterio médico • X. Complicaciones • • XI. Morbimortalidad fetal neonatal Trastornos neurológicos Criterios de referencia • 160 SFC: - Valoración del desarrollo fetal (altura uterina seriada, mediciones ecografías, de acuerdo a criterio clínico anmiocentesis). - Valoración del estado hemodinámico materno fetal (eco doppler, tococardiografía externa, test no estresante, perfil biofísico fetal). - Acciones orientadas de acuerdo a la etiología - De acuerdo al caso manejo igual que SFA - Conteo diario de movimientos activos fetales - Monitoreo FCF - Reposo permanente o relativo en decúbito lateral izquierdo - Mejoría del estado nutricional madre - ASA 100 mg VO diario, de la semana 24 a la 37 semana de edad gestacional - Ritodrina 2,5 mg VO día de acuerdo a criterio médico - Maduración pulmonar - Fenobarbital de acuerdo a protocolo de amenaza de parto prematuro - Corregir anemia materna - Todo caso diagnosticado operación cesárea, de acuerdo al estado clínico materno Diagnosticado y evaluado el cuadro referir al centro de mayor complejidad Gineco-Obstetricia Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico XII. Control y seguimiento • Hasta la resolución del cuadro XIII. Criterio de alta médica • Resuelta la patología XIV. Prevención • Control prenatal y consejería NORMA N° 51 OBITO FETAL I. Definición Es la muerte fetal “in útero” durante la gestación, a partir de las 21 semanas, con más de 500 gramos y hasta antes del nacimiento. II. Etiología Multifactorial: • Causas obstétricas - Defectos congénitos - Insuficiencia placentaria - Crecimiento intrauterino retardado - Hipertensión inducida por el embarazo - HELLP (transaminasas elevadas, plaquetopenia, hemólisis) - Embarazo múltiple - Embarazo prolongado - Isoinmunización Rh - Poli-oligohidramnios - Infección coriónica - Nudos verdaderos de cordón umbilical - Desprendimiento de placenta normoincenta - Placenta previa oclusiva total - Rotura uterina - Circulares de cordón - Cordón breve - Presencia de anticuerpos antifosfolípidos - Otros • Causas médicas - CID - Anemia grave - Desnutrición materna - Patología abdominal aguda (apendicitis aguda, peritonitis) - Status asmático Gineco-Obstetricia 161 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico • III. Muerte fetal temprana hasta 20 semanas (aborto) Muerte fetal intermedia 20 a 27 semanas Muerte fetal tardía 28 a 41 semanas Muerte fetal alejada más de 42 semanas Manifestaciones clínicas • • 162 Patología obstétrica Médicas Edad materna menos de 16 mas de 35 años Raza, mayor incidencia en la raza negra Peso materno, (se relaciona al aumento excesivo de peso durante la gestación o a la menor ganancia) Clasificación • • • • V. Otras causas - Intoxicaciones: organosfosforados, alimenticias medicamentosa - Traumatismos - Causas ambientales - Causas no detectables Factores de riesgo • • • • • IV. Cardiopatía grado IV Colestasis intrahepática del embarazo Diabetes descompensada Edema agudo del pulmón Glomerulonefritis crónica Hipertensión crónica Hemofilia Hepatitis aguda Lupus Eritematoso Sistémico Diseminado Pancreatitis Púrpura trombocitopénica idiopática TORCH Tifoidea Malaria Fiebre amarilla Tuberculosis Silicosis Sífilis Listeriosis Síndrome toxico infeccioso agudo ó crónico Neumonía micótica Otros Ausencia de movimientos fetales Disminución o detención de la altura uterina Gineco-Obstetricia Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico • • • • • • • • VI. Ausencia de latido cardiaco fetal Sangrado genital, presente o no Sangrado ocasional transvaginal rojo vinoso El peso materno se mantiene o disminuye El signo de Boero: es la auscultación de los latidos aórticos maternos con nitidez debido a la reabsorción de líquido amniótico. El feto se hace menos perceptible a la palpación a medida que avanza la maceración El signo de Negri es la crepitación de la cabeza fetal al realizar la palpación del mismo Aumento de la consistencia del cuello uterino al tacto vaginal como consecuencia de la declinación hormonal. Exámenes complementarios 1er nivel • Laboratorio - Hemograma - Tiempo de sangría y coagulación. - Grupo sanguíneo factor Rh - Recuento de plaquetas 2do nivel, 3er nivel • Similar al primer nivel más • Tiempo de protrombina • Glicemia • Creatinina (Existen otros exámenes de gabinete que ayudan a determinar la causa de óbito, que no se nombran por no existir los mismos en Bolivia). • Gabinete 1er nivel • Gabinete - Ecografía, por éste método se constata la ausencia de actividad cardiaca y de los movimientos fetales, permite ver signos de maceración. - Los signos radiológicos que podemos encontrar son: Gineco-Obstetricia 163 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico 2do y 3er nivel Igual al nivel inferior más: • Estudio histopatológico de placenta • Autopsia fetal VII. Diagnóstico diferencial Feto vivo VIII. Complicaciones • • • • IX. Criterios de referencia • X. Coriamnionitis Desprendimiento prematuro de placenta normoincerta Coagulopatía por consumo Alteraciones psicológicas Confirmado diagnóstico de óbito fetal, referir al nivel superior para su internación Tratamiento 1er nivel Referencia a un centro de mayor complejidad 2do 3er nivel • Interrupción del embarazo • Inducción del trabajo de parto mediante el uso de oxitócina • Procedimiento: - Control de signos vitales de la madre, cada hora - Control permanente de la dinámica uterina, registrándola cada 15 minutos - Llevar curva de trabajo de parto - Colocar vía endovenosa (bránula N°16 o 18), con solución salina o dextrosa al 5% más una ampolla de cloruro de sodio al 20% o 2 soluciones de lactato Ringer. - Si la gestante está con signos de deshidratación se le deberá pasar un volumen no menor de 200 mililitros ni mayor de 500 mililitros para hidratación previa al inicio de inducción o estimulación. - En el volumen restante del frasco, agregar una unidad internacional de oxitocina por cada 100 mililitros de solución. - Iniciar el procedimiento con 5 gotas por minuto (2.5 mili unidades internacionales por minuto), aumentando 5 gotas cada 15 minutos, hasta obtener 3 contracciones de buena intensidad en 10 minutos o una contracción cada 3 minutos, hasta un máximo de 60 gotas. • 164 Se considera inducción fallida: - Si no hay cambios cervicales ni descenso de la presentación, luego de 6 a 8 horas de inducción - Si no se logro obtener 3 contracciones de buena intensidad en 10 minutos o una contracción cada 3 minutos, luego de 6 a 8 horas de inducción. Gineco-Obstetricia Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico - Si no hay signos de coagulación intravascular diseminada, infección o desproporción feto pélvica, puede repetir 1 ciclo de inducción, con un intervalo de 12 horas, incrementando las dosis hasta 5 unidades internacionales por 100 mililitros de dextrosa al 5% al medio normal o cloruro de sodio 9%. - Inhibición de la lactancia mediante bromocriptina 5 mg vía oral cada 8 horas, por 3 días, luego pasar a 5 mg VO día, por 21 días. - Tratamiento específico de la patología de base - Apoyo psicológico a los padres y familia - Manejo obstétrico personalizado - Explicar a los padres la importancia del estudio anátomo patológico y citarlos una vez concluido el estudio. XI. Criterios de alta Resuelta la patología XII. Prevención Manejo de la patología de base Control prenatal según normas NORMA N° 52 ENFERMEDADES INFECTOCONTAGIOSAS Y EMBARAZO DENGUE EN EL EMBARAZO I. Definición Es una enfermedad infecciosa aguda, producida por los virus del dengue y transmitida por el mosquito Aedes Aegypti a una mujer embarazada. II. Etiología Virus RNA del dengue (arbovirus), familia Flaviviridae, único reservorio: el humano III. Clasificación Por el cuadro clínico • Dengue primario-clásico • Dengue hemorrágico Grado Trombocitopenia Hemoconcentración Hemorragia Espontánea Prueba del Torniquete I Sí No Positiva Normal Presión Arterial II Sí Sí Positiva Normal III Sí Sí Positiva o Negativa Baja IV Sí Sí Positiva o Negativa Imperceptible Los grados III y IV son equivalentes al síndrome de choue del Dengue. En ellos Gineco-Obstetricia 165 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico IV. V. Factores de riesgo • Ambientales - Presencia de mosquitos Aedes aegypti - Circulación de virus - Clima (caluroso, húmedo y con precipitaciones pluviales) - Ubicación geográfica por debajo de 1,500 metros sobre el nivel del mar - Circulación simultánea o reintroducción de un nuevo virus • Individuales - Migrantes y turistas - Personas con infecciones previas - Diabéticos, cardiópatas, neumópatas - Personas con problemas de nutrición - Inmunodeprimidos, individuos con enfermedades genéticas Manifestaciones clínicas Dengue primario - clásico • Puede ser asintomático • Tiempo de incubación de 5 a 8 días • “Fiebre quebranta huesos”, (período febril, es frecuente encontrar escalofríos, astenia, anorexia, náuseas, vómitos, linfadenopatías, congestión faríngea, hiperalgesia cutánea y alteraciones gustativas). • Cefalea de predominio frontal • Erupción maculopapular (al 3er ó 4 día) • Dolores osteomusculares, mialgias y artralgias • Epistaxis Signos de alarma para fiebre hemorrágica por dengue • Dolor abdominal intenso y sostenido • Vómito incoercible • Alteración del estado de conciencia • Hipotensión ortostática • Descenso brusco de la temperatura • Piel fría y congestiva • Sangrado a cualquier nivel Condiciones para diagnóstico de Dengue Hemorrágico • Cuadro febril agudo • Manifestaciones hemorrágicas espontáneas o prueba del torniquete positiva • Recuento de plaquetas inferior o igual a 100.000/mm3 • Extravasación de plasma El Síndrome de choque del dengue (SCD) está definido por • Los mismos cuatros criterios del dengue, más dos signos de falla circulatoria como: - Hipotensión o presión del pulso menor o igual a 20mmhg - Pulso rápido y débil - Piel fría, húmeda y alteraciones del estado mental 166 Gineco-Obstetricia Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico Diagnóstico inmunológico: • En la respuesta primaria predomina la inmunoglobulina M y los títulos de anticuerpos totales no pasan de 1:640 en la prueba de inhibición de la hemoaglutinación (IHA). • En la respuesta secundaria predominan los anticuerpos tipo Ig G y los títulos alcanzan niveles mayores de 1:1.280. VI. Exámenes complementarios • Laboratorio: 1er nivel - Hemograma - VDRL - EGO - Glucemia 2do y 3er nivel - ELISA - Urea - Creatinina - Urato - Perfil hepático - Electrolítos - Otros de acuerdo al criterio médico • Gabinete 1er nivel - Ecografía obstétrica 2do y 3er nivel - Ecografía obstétrica - Perfil biofísico fetal VII. Diagnóstico diferencial • • • • Síndrome febril Síndromes hemorrágicos Falso dengue, Magiaro Fiebres tropicales VIII. Complicaciones • • • • IX. Muerte materna Aborto - óbito Parto prematuro Choque irreversible Criterios de referencia Toda paciente con complicaciones debe ser transferida a un 2do o 3er nivel de atención Gineco-Obstetricia 167 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico X. Tratamiento • Tratamiento de la forma leve – clásica 1er nivel • Reposo • Hidratación con la solución de rehidratación oral • Manejo de la fiebre con medios físicos y acetaminofén a 10 mg/kg/peso • Aislamiento, educar al paciente sobre los signos de alarma Referencia al 2do o 3er nivel, con vía y soluciones salinas (El manejo del DH puede efectuarse en el primer nivel de atención, siempre y cuando se disponga de un laboratorio para la medición frecuente del hematocrito, plaquetas y transfusión sí es necesario). 2do y 3er nivel (moderado y severo) • Observación en una unidad hospitalaria • Hidratación oral o endovenosa - La hidratación endovenosa es con soluciones cristaloides (Hartman o solución fisiológica), carga de 50 a 60 cc/kg/ en una hora. - Líquidos a mantenimiento de 120 cc/kg/día • • • • • • • • • • XI. Criterios de alta • • • XII. Evaluar el estado general de la embarazada Controlar tolerancia oral Puede continuar control prenatal en consultorio externo Prevención • • 168 Vigilancia clínica: temperatura, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, tensión arterial y diuresis cada 2 o 4 horas. Vigilancia de la hemoglobina, hematocrito y recuento plaquetario cada 8 horas Tratamiento local compresivo si hay sangrados Vigilar la aparición de signos de alarma Vigilar la aparición de sangrados mayores Administrar oxígeno si es necesario Sedación si el paciente esta agitado, fenobarbital solo en el 3er trimestre del embarazo, evitándose los fármacos hepatotóxicos. Monitorización fetal Maduración pulmonar de acuerdo a normas Útero inhibición si existe clínica de amenaza de parto prematuro o plaquetopenia menor a 50.000. Disminución de la infestación por el vector La infección deja inmunidad de por vida, pero exclusiva para el serotipo infectante Gineco-Obstetricia Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico NORMA N° 53 RUBEOLA I. Definición Enfermedad infecto contagiosa vírica febril exantemática altamente contagiosa II. Etiología Virus de la rubéola Togaviridae, género rubivirus III. Clasificación • • IV. Factores de riesgo • • V. Congénita Adquirida Epidemias, pandemias Inmunodeprimidos Manifestaciones clínicas Periodo de incubación: • 14 a 21 días • Fiebre leve • Erupción máculo papular y puntiforme difusa • Cefalea • Coriza mínima • Conjuntivis • Linfoadenopatía retroauricular, occipital y cervical posterior (signo típico que se presenta del quinto al décimo día antes de la erupción). • Artralgias o artritis transitorias • Periodo de transmisión una semana y por lo menos cuatro días después de comenzar la erupción • Los niños con rubéola congénita pueden expulsar virus durante meses después del nacimiento VI. Complicaciones • • Rubéola congénita: de 3 a 12 meses: Neumonitis intersticial, exantema rubeoliforme crónico, las infecciones recidivantes, la hipogama globulinemia, la diarrea, la diabetes mellitus y progresivo deterioro del Sistema Nervioso Central. En algunos casos se producirá una diabetes como resultado de la infección pancreática y en otros desarrollará una pan encefalitis esclerosante sub aguda. Rubéola Adquirida: - Cuando se produce una segunda infección durante el embarazo no se asocia con infección congénita. Gineco-Obstetricia 169 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico VII. Exámenes complementarios 1er, 2do y 3er nivel • Laboratorio - Métodos serológicos, como inhibición de la hemoaglutinación o la presencia de IGM específica de rubéola. - Test de Elisa - Radio Inmuno ensayo o aglutinación pasiva VIII. Tratamiento 1er nivel • Reposo relativo • Aislamiento profiláctico • Aplicación de violeta de genciana en forma tópica, en zonas afectadas • Analgésicos: paracetamol 500 mg VO, PRN. Ibuprofeno 400 mg PRN • Transferencia al nivel superior en caso de infección en el 1er trimestre 2do y 3er nivel • Igual al primer nivel • Se aconseja interrupción del embarazo confirmada la infección, debido a las múltiples malformaciones congénitas, hasta la semana 12. • Después de la semana 12 existe una posibilidad de malformación aproximada del 5 al 20 % hasta la semana 16 y los defectos son raros a partir de la 20 semana de gestación. • Ver capítulo correspondiente de vacunación antirrubeola IX. Criterios de alta • X. Paciente asintomático y asignológica Prevención • • Toda mujer en edad fértil debe ser vacunada. Excepto en pacientes inmunodeprimidas Explique a la embarazada y familiares sobre los riesgos implícitos sobre el feto NORMA N° 54 VARICELA y EMBARAZO I. Definición Enfermedad infecto contagiosa vírica aguda y generalizada que suele presentarse en la mujer gestante. II. Etiología • • 170 Virus del herpes humano( alfa ) 3 (virus de la varicela zoster) Virus (v –z), que es miembro del grupo herpes virus Gineco-Obstetricia Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico III. Clasificación • • IV. Factores de riesgo • • • • V. Epidemias Pandemias Relación con personas infectadas en fase descamativa No existencia de primoinfección Manifestaciones clínicas • • • • • VI. Aguda (Varicela) Crónica (Herpes Zoster) Periodo de incubación de 14 a 16 días Fiebre Malestar general Erupción cutánea de tipo máculo papular durante pocas horas, erupción vesicular durante tres a cuatro días. El periodo de transmisibilidad dura hasta cinco días después del comienzo de la erupción y persiste hasta cinco días después. El herpes zoster es la manifestación local de una infección por el virus de la varicela reactivado, que está latente en los ganglios de las raíces dorsales. Exámenes complementarios 1er nivel • Laboratorio - Hemograma completo - Examen general de orina 2 y 3er nivel - Hemograma completo - Examen general de orina - Otros de acuerdo a la patología de base - Anmiocentesis, cordocentesis de acuerdo a criterio médico • VII. Gabinete - Ecografía obstétrica Diagnóstico diferencial • • • Herpes Sarcoptosis Otras enfermedades eruptivas VIII. Complicaciones • • • • Neumonía vírica y bacteriana Infecciones secundarias por bacterias Hemorrágicas Encefalitis Gineco-Obstetricia 171 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico • • • • Óbito fetal Malformaciones fetales Amenaza de parto prematuro Rotura prematura de membranas La infección en los comienzos del embarazo puede acompañarse del síndrome de varicela congénita en un 0,7 % de los casos y este riesgo es de más del 2 % si la gestante tuvo su infección entre las 13 y 20 semanas del embarazo. Cuando la varicela materna se presenta en el periparto (cinco días antes a 48 horas después), el recién nacido puede desarrollar una enfermedad grave con riesgo de muerte en el 30%, sino recibe gammaglobulina específica. • IX. Anomalías asociadas con el síndrome de varicela congénita Criterios de referencia Todo caso con complicaciones debe ser referido al nivel inmediato superior X. Tratamiento 1er, nivel • Medios físicos • Aislamiento • Protección de los contactos • Las pacientes inmunes no requieren tratamiento • Paracetamol 500 mg VO cada 8 horas, en caso de temperatura mayor a 38,5ºC 2do y 3er nivel. • Igual que el primer nivel más • Aciclovir 800 mg VO, 5 veces por día durante 7 días Las embarazadas con varicela en el tercer trimestre deben ser monitorizadas para controlar posibles contracciones uterinas durante el tratamiento, administrando tocolíticos durante cinco días, para retrasar el parto de modo que le puede ser trasmitida al feto para su protección. XI. Criterios de alta A la desaparición de los síntomas clínicos XII. Prevención Orientación y educación sobre las patologías prevenibles 172 Gineco-Obstetricia Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico NORMA N° 55 SARAMPIÓN Y EMBARAZO I. Definición Enfermedad vírica contagiosa exantemática en mujer embarazada II. Etiología Virus del sarampión miembro del género morbilli virus, de la familia para mixsoviridae III. IV. Clasificación • Por la severidad - Leve - Severa • Por la evolución clínica - Fase de incubación - Fase prodrómica - Fase eruptiva o exantemática - Fase de convalecencia Factores de riesgo • V. Manifestaciones clínicas • • • • • • • • VI. Contacto directo con persona infectada en su periodo de transmisibilidad, una semana a cuatro días antes de comenzar la erupción y cuatro días después de aparecer la erupción, (periodo de incubación 7 a 18 días). Fiebre Conjuntivitis Coritza Tos Manchas pequeñas con centro blanco o blanco azulado sobre una base eritema- tosa en la mucosa del vestíbulo bucal ( Signo de Koplik). Entre el 3ro y 7mo día erupción con manchas rojas parduscas que comienza en cara y posteriormente se generaliza, su descamación furfuráceo dura de cuatro a siete días. No existen portadores asintomáticos El único reservorio es el hombre Exámenes complementarios Primer nivel • Laboratorio - De acuerdo a criterio médico • Gabinete - Ecografía obstétrica Gineco-Obstetricia 173 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico 2do y 3er nivel • Laboratorio - ELISA: Por IgM específica para el sarampión, IgG • VII. Gabinete - Toco cardiografía externa - Ecografía Diagnostico diferencial Otras enfermedades eruptivas VIII. Complicaciones IX. • Fetales - Aborto - Prematuridad - Malformaciones fetales - Sufrimiento Fetal - Óbito fetal • Maternas - Otitis media - Laringo traqueitis - Neumonía - Conjuntivitis - Encefalitis - Miocarditis - Panencefalítis esclerosante subaguda Criterios de referencia 1er nivel Todo caso diagnosticado como grave derivar al nivel inmediato superior 2do y 3er nivel Todo caso grave, resuelta la patología asociada referir al 1er nivel para continuar su control prenatal X. Tratamiento 1er nivel • Grado leve, tratamiento domiciliario - Reposo relativo - Aislamiento profiláctico de toda embarazada con sarampión - Paracetamol 500 mg VO cada 8 horas o por requerimiento necesario • 174 Grado severo o complicados referencia al nivel inmediáto superior Gineco-Obstetricia Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico 2do y 3er nivel • Internación y aislamiento de caso severo - Grado severo de sarampión complicados con neumonía, bronquitis, aislamiento y manejo interdisciplinario. - Manejo sintomatológico de acuerdo a patología asociada. - Manejo obstétrico de acuerdo a complicación presentada - Maduración pulmonar fetal de acuerdo a normas XI. Criterios de alta Resuelto el cuadro XII. Prevención • • Toda mujer en edad fértil debe ser vacunada, utilizar la MMR Sobre bases teóricas no debe vacunarse a la mujer embarazada, es necesario advertir a las demás mujeres sobre el riesgo de daño fetal si se embarazan en el termino de 30 días de recibir la vacuna antisarampionosa monovalente o a los tres meses de haber recibido la vacuna MMR. NORMA N° 56 TUBERCULOSIS EN EL EMBARAZO I. Definición La tuberculosis es una enfermedad infecciosa crónica que tiende a formar granulomas en los tejidos afectados. II. Etiología Se debe al micobacterio tuberculosis, bacilo aerobio ácido resistente, ó Bacilo de Koch III. Clasificación • • • • • • IV. Tuberculosis pulmonar Tuberculosis extrapulmonar Tuberculosis meníngea Linfadenitis tuberculosa Tuberculosis renal Tuberculosis sistémica Factores de riesgo • • • • • • Exposición y contacto con personas infectadas Condición socioeconómica baja Desnutrición Disminución de defensas (VIH- SIDA) Alcohólicos y adictos a drogas intravenosas Personas con antecedentes de diabetes y algunos tipos de cáncer Gineco-Obstetricia 175 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico V. Manifestaciones clínicas • • • • • • • • • • • VI. VII. Malestar general Tos (con duración de más 2 semanas) Expectoración mucosa, purulenta ó hemoptoica Disnea Dolor en puntada de costado Astenia, adinamia Hiporexia, anorexia Pérdida de peso Fiebre y sudoración nocturna Irritabilidad Otros de acuerdo al órgano afectado (Tb renal, etc.) Exámenes complementarios • Laboratorio 1er, 2do y 3er nivel - Baciloscopía - Cultivo de BAAR (Bacilo ácido-alcohol resistente) - Hemograma completo - General de orina - Glicemia - RPR - Elisa para VIH-SIDA • Gabinete - Radiografía de tórax - Radiografías de otros segmentos de acuerdo a la localización - Ecografía de acuerdo a criterio clínico - Perfil biofísico fetal Diagnóstico diferencial • • • • • • • • • Cuadros broncopulmonares complicados Neumonías bacterianas Neumonías virales Abscesos pulmonares Micosis pulmonares Carcinomas broncógenos Sarcoidosis Enfermedades inmunosupresoras Otros de acuerdo al órgano afectado VIII. Tratamiento Medidas generales • • 176 Educar al paciente y familiares para el cumplimiento del tratamiento Dieta hipercalórica Gineco-Obstetricia Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico • • • • • Dextrometorfano Bromhidrato jarabe 5ml VO, cada 8 horas por 5 días Oxigenoterapia en caso necesario Prevenir la tuberculosis congénita y evitar que esta afecte al embarazo Si la paciente tiene enfermedad activa iniciar el tratamiento en forma inmediata El tratamiento debe ser prolongado mínimo 9 meses Medicamentos antituberculosos (embarazo) • Isoniazida 100 mg dosis de 5 a 8 mg/kg/dia VO, por 2 a 3 meses • Rifampicina 300mg dosis de 10 mg/kg/dia VO, sin sobrepasar los 600 mg/día por 2 a 3 meses • Etambutol 400mg dosis 25 mg/kg/día VO, por 2 a 3 meses Continuar con solo 2 de ellos: • Isoniazida más Rifampicina hasta completar los 9 meses de tratamiento ó • Isoniazida más Etambutol hasta completar los 12 meses Medicamentos antituberculosos (posparto) • Rifampicina 300mg + Isoniacida 150 mg, dosis de 10 mg/kg/día VO, sin sobrepasar los 600 mg/día por 2 a 3 meses. • Etambutol 400mg dosis 25 mg/kg/día VO, por 2 a 3 meses • Pirazinamida 300, 25 mg/kg/día VO, por 2 meses Continuar con solo 2 de ellos (hasta completar 8 meses de tratamiento): • Isoniazida 100 mg, 5-8 mg/kg/día • Etambutol 400mg dosis 25 mg/kg/día VO, por 2 a 3 meses Tuberculosis meníngea Al tratamiento anterior agregar Pirazinamida por su alto poder en el Sistema Nervioso Central Linfadenitis tuberculosa Esta variedad precisara por su agresividad uso de quimioterapia combinada, por lo cual debe considerarse una complicación grave. IX. Criterios de referencia Una vez diagnosticado el manejo debe ser multidisciplinario X. Criterios de alta Una vez resuelta la patología la paciente debe ser controlada periódicamente XI. Prevención • • • Evitar el contacto con personas infectadas Administración de BCG Buena calidad de vida Gineco-Obstetricia 177 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico NORMA N° 57 TOXOPLASMOSIS I. Definición La toxoplasmosis es una enfermedad infecciosa ocasionada por un parásito, el Toxoplasma gondii, protozoario intracelular obligado. II. Etiología Toxoplasma gondii es un protozoo intracelular que presenta 3 formas según su ciclo vital: • Forma fecundada (zigoto) u ooquiste • Forma proliferativa o taquizoito (parásito maduro), responsable de la parasitemia aguda • Forma de crecimiento lento o bradizoito (idéntico al taquizoito), organizada en agregados quísticos intratisulares. III. IV. Clasificación • Por la vías de transmisión - Vía oral a través de la ingesta de carnes, verduras, agua, huevos, leche, etc. contaminados por ooquistes ó que contienen quistes tisulares. - Los gatos si se manipulan sus excretas, pueden infectar • • • Materno-fetal o congénita dando origen a la toxoplasmosis congénita Transfusiones o por transplante de órganos Por categorías clínicas - Toxoplasmosis aguda adquirida en el paciente inmunocompetente - Toxoplasmosis aguda adquirida o reactivada en el paciente inmunodeficiente - Toxoplasmosis ocular - Toxoplasmosis congénita Factores de riesgo • • • Contacto con gatos Ingesta de carne cruda Enfermedades inmunosupresoras ( SIDA-VIH) La toxoplasmosis congénita se caracteriza por daño en los ojos con inflamación de la retina, sistema nervioso, piel y oídos. Los recién nacidos suelen tener un bajo peso al nacer, hepato y esplenomegalia, ictericia, anemia, petequias V. Manifestaciones clínicas El período de incubación asintomático entre 1 y 2 semanas. Los síntomas y signos más típicos son: • 178 Huésped La infección aguda por toxoplasma en la embarazada, se presenta en un 90% de los casos en forma asintomática. Gineco-Obstetricia Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico - • Enfermedad febril leve similar a «mononucleosis» Cefalea Dolores musculares Adenopatía Malestar general Odinofagia Eritema máculo papular Hepatomagalia Esplenomegalia La coriorretinitis En pacientes inmunosuprimidas, puede presentarse compromiso pulmonar o del sistema nervioso central. Infección congénita La transmisión congénita se produce cuando la infección aguda se adquiere por primera vez durante la gestación, excepto en pacientes con infección crónica activa. En la mayoría de los casos la transmisión se efectúa por vía transplacentaria. La tasa de infección fetal está relacionada inversamente con la edad gestacional: es mayor cuando la infección materna ocurre en el tercer trimestre (59%) que cuando se presenta en el segundo trimestre (29%) o en el primer trimestre (14%). Aunque la severidad de la infección es mayor cuanto menor sea la edad gestacional en la que se adquiere la toxoplasmosis. Al nacer, la toxoplasmosis es subclínica en un 75% de los casos y sólo en un 8% se presenta con un severo compromiso del sistema nervioso central u ocular. • Alteraciones del sistema nervioso central • Aumento de tamaño del bazo y el hígado • Fiebre • Ictericia • Retinitis • Retraso mental • VI. Huésped inmunodeprimido - Toxoplasmosis cerebral: fiebre, cefalea, confusión, convulsiones - Retinitis por toxoplasmosis: visión borrosa Exámenes complementarios • Laboratorio 1er nivel - Hemograma - VDRL - RPR - EGO - Glicemia 2do y 3er nivel - Similar al primer nivel - Controlar hemograma cada 15 días Gineco-Obstetricia 179 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico Métodos directos - Aislamiento del parásito en sangre y otros líquidos comprometidos - Biopsia tisular Métodos indirectos - Inmunofluoresencia indirecta - ELISA - Fijación de complemento - Hemaglutinación indirecta - Latex • Gabinete 1er nivel: - Ecografía 2do y 3er nivel - Ecografía - Perfil biofísico fetal de acuerdo a criterio médico VII. Diagnóstico diferencial • • Citomegalovirus Mononucleosis infecciosa VIII. Complicaciones • • • • IX. Criterios de referencia • • X. Mortalidad fetal Parto prematuro Retardo del crecimiento intrauterino Malformaciones fetales Paciente con toxoplasmosis activa confirmada En embarazadas inmunocomprometidas: miocarditis, neumonía, encefalitis, polimiosistis, ceguera, serán los factores que requieran la referencia a tercer nivel de atención. Tratamiento 1er nivel • IgG Preconcepcional Idealmente, el tamizaje con IgG para detectar pacientes susceptibles al toxoplasma debe hacerse en el período preconcepcional. Esto permite detectar a las pacientes que tienen títulos positivos de IgG específica y que por lo tanto ya han sufrido una primoinfección antes del embarazo. Este grupo de pacientes no requerirá más estudios para toxoplasmosis al embarazarse. • 180 Tamizaje de IgG durante el embarazo Toda gestante sin títulos conocidos de IgG contra el toxoplasma deberá someterse a tamizaje para la detección de IgG contra el parásito desde el primer control prenatal Gineco-Obstetricia Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico - IgG negativa: Debe solicitarse IgG en cada trimestre e instruir a la paciente sobre los cuidados preventivos - IgG Positiva: ° Paciente inmunizada ° No se continúa estudio durante el embarazo - IgG Positiva con IgG preconcepcional negativa: ° Se considera seroconversión ° Se inicia tratamiento medico feto placentario y se solicita PCR en líquido amniótico después de la semana 20 de gestación) para descartar infección fetal. ° Si PCR es negativo, se continúa tratamiento placentario durante todo el embarazo. ° Si PCR es positivo se inicia tratamiento pleno durante todo el embarazo - IgG Positiva en el embarazo y se desconoce IgG preconcepcional: ° La paciente está inmunizada o adquirió la infección durante el embarazo ° Solicitar IgG dos semanas después y solicitar IgM preferiblemente en la misma muestra ° Si los títulos de IgG permanecen estables con IgM negativa, se considera infección pasada. No se requiere tratamiento ni más controles. ° Si los títulos de IgG se duplican y la IgM es positiva, se confirma infección reciente: se inicia tratamiento placentario y se solicita PCR en líquido amniótico. ° Si los títulos de IgG se duplican y la IgM es negativa, se solicita IgA y nueva IgM (si está disponible, puede realizarse el test de avidez para IgG): ° Si los títulos son positivos para cualquiera, se inicia tratamiento placentario y se solicita PCR en líquido amniótico. ° Un resultado de IgA negativo, no descarta la enfermedad y debe procederse a iniciar el tratamiento placentario y solicitar PCR en líquido amniótico. - Si IgG es Negativa y la IgM es positiva: ° Se debe repetir el examen a las tres semanas: ° Si la IgG es positiva, se demuestra Toxoplasmosis reciente ° Si la IgG persiste negativa, se puede excluir la infección por Toxoplasma, excepto en pacientes inmunosuprimidas, caso en el cual, también se justifica el tratamiento placentario y el diagnóstico prenatal. • Tratamiento de embarazada con infección aguda (tratamiento placentario): - Pirimetamina 25 mg/día, VO durante 4 semanas + ácido fólico 5 mg/día, VO, por 4 semanas). La Pirimetamina está contraindicada en las primeras 16 semanas de embarazo. - Sulfadoxina + piremetamina ( comprimidos de 500mg + 25 mg) 1 comprimido VO/ día durante 4 semanas + Ácido fólico 5 mg 1 comprimido VO, por 4 semanas. XI. Criterios de alta • XII. Seguimiento con controles de laboratorios específicos, hasta la negativización de la infección aguda si fuera el caso. Prevención La prevención de la toxoplasmosis es importante en dos grupos de pacientes: • En la embarazada y en la inmunodeprimida Gineco-Obstetricia 181 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico • • • • • • Evitar el contacto con gatos (sobre todo con sus deposiciones) No comer la carne semi cosida. Se debe alcanzar una temperatura de más de 65 grados en todo su espesor. También es efectivo tenerla congelada por debajo de 20 grados. Utilizar guantes cuando se manipule la tierra, jardines, plantas, huertas. Es conveniente usarlos para preparar alimentos especialmente vegetales y cualquier alimento crudo. Evitar ingerir verduras o vegetales crudos o sin lavarlos No tomar huevos crudos y evitar la leche no pasteurizada Lavarse bien las manos cuando se ha realizado cualquiera de las actividades expuestas en los puntos anteriores NORMA N° 58 VIH-SIDA Y EMBARAZO I. Definición Es la infección adquirida del virus VIH-SIDA antes o en el transcurso del embarazo II. Etiología El Virus de HIV SIDA, es un virus RNA de la familia de los retrovirus y de la subfamilia de los lentivirus: Se han identificado dos formas de virus de inmunodeficiencia: • El HIV-1 es el más común • El HIV-2, causa una enfermedad menos agresiva III. Clasificación • IV. Por el modo de infección - Relación sexual no protegida - Directa exposición de la sangre del huésped: drogas intravenosas y transfusión de sangre o derivados contaminados. - Transmisión vertical o perinatal, puede realizarse durante el embarazo, trabajo de parto y lactancia Manifestaciones clínicas Categoría CD4 (mm3) Categoría (1) > 500 (2) 200 - 499 (3) < 200 (> 28%) (28 - 14%) (< 14%) A A1 A2 A3 B B1 B2 B3 C C1 C2 C3 Clínica • • 182 La categoría clínica A se aplica a la infección primaria y a los pacientes asintomáticos con o sin linfoadenopatía generalizada persistente. La categoría clínica B se aplica a los pacientes que han presentado síntomas relacionados con la infección por el VIH pero que no se encuadren dentro de la categoría clínica C. Gineco-Obstetricia Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico • V. La categoría clínica C se aplica a las pacientes que han presentado alguno de los cuadros incluidos en la definición de SIDA de 1987 más otros tres nuevos diagnósticos de SIDA). SIDA: A3, B3, C1, C2, C3. Factores de riesgo Las mujeres con mayor riesgo de contraer la infección del VIH son: • Múltiples parejas sexuales • Relaciones orogenitales y anales • Infecciones transmitidas sexualmente que no sean el VIH • Drogadicción durante el embarazo • Tratamientos médicos inmunosupresoras u otras enfermedades que afectan el sistema inmulógico, u otras enfermedades durante el embarazo que impliquen soluciones de continuidad sin bioseguridad. • Bioseguridad inadecuada o inexistente • Estado socio económico bajo • Pacientes provenientes de áreas geográficas endémicas VI. Manifestaciones clínicas • La OMS define como caso de SIDA al huésped que presente 2 signos mayores y al menos uno menor, de los que a continuación se detallan: - Signos mayores ° Pérdida de peso mayor del 10% ° Diarrea de más de un mes ° Fiebre de más de un mes Gineco-Obstetricia 183 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico - Signos menores ° Tos de más de un mes ° Dermatitis generalizada pruriginosa ° Herpes zoster recurrente ° Candidiasis orofaríngea ° Herpes simple diseminado ° Linfadenopatía generalizada - Diagnóstico de SIDA ° Meningitis por criptococo ° Sarcoma de Kaposi diseminado IX. Exámenes complementarios 1er nivel • Laboratorio - Hemograma - VDRL - Anticuerpos anti toxoplasmosis si existiera la posibilidad - ELISA para VIH (en caso de positividad, requiere de prueba confirmatoria, con consentimiento informado). • Gabinete - Ecografía obstétrica 2do y 3er nivel • Igual al primer nivel más • Western Bloot (prueba que confirma la infección) • Monitorización fetal • De acuerdo a la patología base • Estudio inmunológico: en sangre periférica - Linfocitos totales - Subpoblaciones linfocitarias (CD4, CD8) - IgG e IgA (gr/l) X. Diagnóstico diferencial • • XI. Complicaciones • • • • 184 Enfermedades que conducen a Inmunosupresión (tuberculosis, cáncer, enfermedades víricas, herpes, virus de la gripe, etc.). Consumo de drogas inmunosupresoras Muerte materna Muerte fetal Infección fetal por transmisión vertical Infecciones oportunistas Gineco-Obstetricia Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico XII. Criterios de r eferencia • • Toda gestante diagnosticada VIH positiva en 1er nivel debe ser remitida a 2do o 3er nivel Denuncia obligatoria según normas XIII. Tratamiento Multidisciplinario • Control y seguimiento obstétrico en el primer y segundo trimestre • Estadiaje y patología médica asociada: al iniciar el control de la gestante VIH positiva debemos en primer lugar conocer el estadio de su enfermedad, para lo cual se realizará una anamnesis adecuada, descartando aquellas patologías derivadas de una inmunodeficiencia subyacente. • Control de enfermedades infecciosas de transmisión perinatal • Serología de Rubéola, Toxoplasmosis, Lúes, Hepatitis B y C • Frotis y cultivo vaginal y endocervical • Estudio de Chlamydia Trachomatis en endocérvix • Valoración de la drogodependencia y manejo multidisciplinario Segundo trimestre • Estudio inmunológico • Controles análogos al primer trimestre (excepto las determinaciones serológicas de Lúes, Toxoplasma, Rubéola y Hepatitis B y C, si fueron practicadas en la primera visita). Tercer trimestre Los principales problemas obstétricos a los que nos deberemos enfrentar en esta fase de la gestación son básicamente dos: el retardo del crecimiento intrauterino (RCIU) y la prematuridad. Los controles irán dirigidos a detectar y compensar estas patologías, sin olvidar las complicaciones médicas debidas a la infección por el VIH. Cardiotocografía externa semanal a partir de las 32 semanas. En caso de amenaza de parto prematuro debemos contraindicar, de forma relativa, la utilización de beta-miméticos, dado el riesgo de la existencia de una cardiopatía infecciosa latente (endocarditis bacteriana) ya que el fármaco podría producir descompensación cardíaca, aunque podría utilizarse con estricta monitorización. Control ecográfico del crecimiento fetal: junto a los estudios habituales a los que se debe someter a toda gestante (primer trimestre, 13-20 semanas, 31-34 semanas), debemos controlar en la paciente seropositiva y en esta época de embarazo, la posible aparición de RCIU. Uso de drogas anti retrovirales Zidovudina 500 mg por VO entre la semana 14 a 34; 300 mg a partir del segundo trimestre ó al momento del diagnóstico. Nevirapine una tableta de 200 mg diaria por dos semanas, después una tableta de 200 mg VO cada 12 horas. Asociar el momento del parto o cesárea Zidovudina 2 mg /kg / hora y dosis de mantenimiento de 1 mg /kg hora hasta el nacimiento. Gineco-Obstetricia 185 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico Algoritmo de la conducta obstétrica Gestante VIH Positiva Ier TRIMESTRE II TRIMESTRE lII TRIMESTRE Estadiaje VIH Igual al anterior Igual al anterior Patología médica Patología médica CTG externa (32 sem.) Enfermedades infecciosas de Estudio inmunológico Control ecográfico transmisión perinatal Enfermedades infecciosas de Drogas Estudio inmunológico transmisión perinatal Drogodependencia No anmiocentesis No procedimientos invasivos Parto No aumentar transmisión vertical Cesárea hemostática Beta - miméticos Protección del personal Sólo con monitorización Puerperio Contraindicar lactancia materna Parto • El parto en la gestante seropositiva debe considerarse de riesgo elevado • Cesárea técnica hemostática de acuerdo a criterio clínico e indicaciones obstétricas • Deben utilizarse todas las medidas de bioseguridad • Con el fin de no aumentar la transmisión vertical no se practicará cardiotocografía interna ni microtoma de calota fetal. • El uso de beta-miméticos está contraindicado ante la sospecha de sufrimiento fetal, puede utilizarse anestesia regional. • En los casos de gestaciones no controladas que acuden en curso de parto, debe realizarse estadiaje de la enfermedad, valoración de patología infecciosa y estudio inmunológico. Puerperio • Cuidados del puerperio - Están orientados a establecer el status infeccioso del RN y a evitar su posterior infección - No lactancia XIV. Criterios de alta Toda paciente deberá pasara al programa nacional de VIH SIDA XV. Prevención - 186 Pneumocistis Carini Toxoplasma gondi: (títulos positivos IgG) Herpes simple y virus varicela zoster Candidiasis Gineco-Obstetricia Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico - Citomegalovirus - El personal médico o paramédico que haya tenido contacto en el trabajo con sangre o fluidos iniciar además de las medidas generales tratamiento inmediato con Indinavir 400 mg VO. - Estilos de vida saludable - Solicitar bajo consentimiento informado a toda paciente embarazada una prueba de ELISA para VIH. - El resultado tanto positivo como negativo debe ser comunicado personalmente, para respetar la confidencialidad, es conveniente que la persona que brindó la información inicial sea quien informe el resultado. NORMA N° 59 PATOLOGÍA MÉDICA Y EMBARAZO EPILEPSIA Y EMBARAZO I. Definición Es la complicación neurológica más frecuentemente encontrada en el embarazo, comprende convulsiones o crisis recurrentes. II. Etiología Debida a una alteración del proceso electroquímico a nivel de la transmisión de información de una célula nerviosa a otra, asociada o no a alteración de la glía. • Idiopática (sin causa identificable), suele comenzar antes de los 20 años, no se suelen encontrar otros problemas cerebrales, es frecuente la herencia familiar. • Secundarias a problemas de desarrollo o genéticas producidas en el nacimiento, en cuyo caso las convulsiones generalmente comienzan en la infancia. • Alteraciones metabólicas que pueden aparecer a cualquier edad. • Diabetes mellitus, alteraciones del equilibrio electrolítico, insuficiencia renal, elevación de urea • Deficiencias nutricionales Fenilcetonuria (puede causar convulsiones en bebés) • Otras enfermedades metabólicas administración o intoxicación con alcohol o drogas, síndrome de abstinencia de alcohol ó drogas. • Lesión cerebral. Puede aparecer las crisis a cualquier edad, principalmente en adultos jóvenes que han sufrido una lesión cerebral y tras un periodo de latencia de 1 a 3 años comienza a convulsionar. • Tumores y otras lesiones cerebrales que ocupan espacio en el cráneo, son más frecuente en adultos mayores de 30 años. Suele aparecer como convulsiones parciales o focales para posteriormente aparecer en convulsiones tónico-clónicas generalizadas • Infecciones (meningitis, encefalitis, absceso cerebral, complicaciones del SIDA, etc.), afecta a cualquier edad, suelen ser crisis reversibles. III. Clasificación • Generalizadas (afectan todo o la mayor parte del cerebro) que pueden aparecer en dos formas: - Convulsiones generalizadas son convulsiones tónico-clónicas (“gran mal”). - Crisis de ”pequeño mal”. Gineco-Obstetricia 187 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico • Las convulsiones parciales (afectan solo una porción del cerebro) se pueden presentar como: - Convulsiones focales (el afectado está despierto con movimientos o sensaciones anormales) - Convulsiones parciales complejas (con movimientos o las sensaciones anormales, pero con alteraciones de la conciencia). • • Crisis situacionales Crisis inclasificables Sindromática • Ideopática (primaria y genérica) • Criptogénica (posible etiología orgánica) • Sintomática (secundarias a lesión) IV. Factores de riesgo • • • • • • • V. Manifestaciones clínicas • • 188 Antecedente de hipoxia fetal (responde el 30%) Antecedentes de trauma obstétrico (aplicación inadecuada de fórceps) Enfermedad metabólica de base (Diabetes, Cushing, etc.) Antecedentes de cuadros convulsivos personales o familiares Hipertensión arterial previa Hipertermia Otros Tienen una variabilidad y heterogeneidad de sus manifestaciones, en virtud del lugar donde se focalice la descarga y de la causa que promueva estos ataques. No todos los ataques tienen el mismo tipo de manifestación. Convulsiones generalizadas - Gran mal ° Contracciones musculares violentas de todo el cuerpo ° Contracciones rígidas ° Afecta a una parte importante del cuerpo ° Pérdida del conocimiento ° Apnea transitoria de corta duración ° Incontinencia urinaria ° Mordedura en la lengua o los carrillos interiores de la boca ° Confusión después de la convulsión ° Debilidad después de la convulsión, se suele llamar parálisis de Todd ° Aura epiléptica ° Estado de relajación y sueño que puede durar unos minutos - Pequeño mal ° Pose de movimientos mínimos o de inmovilidad total excepto de “parpadeo” que puede hacer parecer al afectado con un aspecto rígido con una mirada en blanco. ° Pérdida repentina y breve del conocimiento o la actividad consciente que puede durar solo unos segundos. ° Los cuadros se repiten muchas veces ° Frecuente en la niñez ° Trastornos en el aprendizaje, con frecuencia se cree que el niño sueña despierto Gineco-Obstetricia Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico - Convulsiones parciales Convulsiones parciales simples ó focales: ° Contracciones musculares de una parte concreta del cuerpo ° Sensibilidad anormal ° Náuseas, sudoración, enrojecimiento de la piel y las pupilas dilatadas - Convulsiones parciales complejas Automatismo ó ejecución automática de conductas complejas: ° Sensibilidad anormal ° Se acompaña de náuseas, sudoración, enrojecimiento de la piel y las pupilas dilatadas. ° Suelen notarse emociones recordadas o inapropiadas ° Existen cambios de la personalidad o de la agudeza mental ° Pérdida o no del conocimiento ° Alucinaciones olfativas (olor) o gustativas (sabor) VI. Exámenes complementarios • Laboratorio - De acuerdo a criterio médico • Gabinete 1er nivel - Ecografía obstétrica 2do y 3er nivel: - Ecografía obstétrica - Electroencefalograma - TAC de acuerdo a criterio médico y edad gestacional - Resonancia magnética VII. Diagnóstico diferencial • • • • • • • • • • • • • • • • • • Síncope Síncope reflejo Síncope cardíaco Disritmias Enfermedad valvular (especialmente estenosis aórtica) Cardiomiopatías Shunts Fallo de perfusión Hipovolemia Síndromes por fallo autonómico Crisis psicógenas Pseudocrisis Ataques de pánico Hiperventilación Accidentes isquémicos transitorios Migraña Narcolepsia Hipoglucemia Gineco-Obstetricia 189 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico VIII. Complicaciones • • • • • • • • • • • IX. Heridas o traumatismos consecuentes a la pérdida del conocimiento Broncoaspiración Accidente cerebrovascular que condiciona daño cerebral permanente Trastornos en el aprendizaje Efectos secundarios que derivan de los medicamentos Óbito fetal Retardo de crecimiento intrauterino Malformación fetal Amenaza de parto prematuro Parto prematuro Hipertensión inducida por el embarazo Criterios de referencia Toda paciente diagnosticada debe ser referida a un 2do o 3er nivel de atención X. Tratamiento 1er nivel • Mantener medicación prescrita por neurología • Ácido fólico 5 mg día, VO, hasta el final del embarazo 2do y 3er nivel Recomendaciones para el tratamiento de las pacientes epilépticas embarazadas (Porter) 190 • Prescriba un régimen de tratamiento que: - Proporcione el mejor control de las crisis - Tenga pocos efectos secundarios el medicamento - Requiera el menor número de fármacos - No incluya la trimetadiona ni el valproato - Asocie ácido fólico 5 mg VO / día • Haga pocos cambios importantes en el tratamiento pero: - Control prenatal mensual - Determine los niveles plasmáticos de la medicación prescrita en cada visita - Cambie el tratamiento únicamente si el control de la crisis emperora considerablemente • Evite el estatus epiléptico: - Manteniendo los niveles terapeúticos del fármaco - Haciendo incapié en que los pacientes tomen bien la medicación • Evite la toxicidad en el parto: - Disminuyendo ligeramente las dosis de la medicación - Controlando estrechamente los niveles del fármaco durante dos o tres semanas después del parto. Gineco-Obstetricia Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico XI. Criterios de alta • XII. Depende de la etiología, resuelto el embarazo continuar manejo con neurología Prevención No se describen claramente elementos de prevención par una crisis convulsiva, sin embargo se sugiere evitar factores que condicionen focos irritativos cerebrales, como drogas, alcohol, tabaco, etc. NORMA N° 60 HIPOTIROIDISMO Y EMBARAZO I. Definición Es la insuficiencia de la glándula tiroidea congénita o adquirida que coincide con el embarazo II. III. Etiología • Causas de Hipotiroidismo primario durante el embarazo - Enfermedad tiroidea auto inmunitaria crónica ° Bocio ° Atrofia - Ablación con yodo radiactivo - Tiroidectomía • Causas menos frecuentes de Hipotiroidismo Primario - Hipotiroidismo transitorio ° Tiroiditis silenciosa ° Tiroiditis sub aguda • Inducida por fármacos - Irradiación cervical con altas dosis - Hipotiroidismo congénito - Trastornos metabólicos de tiroides heredados - Síndrome de resistencia a hormona tiroidea • Hipotiroidismo secundario - Enfermedad hipofisiaria o hipotalámica Clasificación. • • IV. Congénita Adquirida Manifestaciones clínicas • Síntomas - Fatiga - Somnolencia Gineco-Obstetricia 191 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico V. Factores de riesgo • VI. Aborto Diagnostico diferencial • • • • • VII. Letargo Lentitud mental Confusión Depresión Intolerancia al frió (raro durante el embarazo) Transpiración disminuida Piel seca, cabello escaso y delgado Voz más profunda o ronquera Menor apetito pero aumento de peso Estreñimiento Artralgias Mialgias Rigidez Parestesias Trastornos menstruales Signo de tumor hipofisiario probable en caso de hipotiroidismo secundario Signos de deterioro de la calidad de vida Tirotoxicosis de Graves Basedow Hiperprolactinemia Hipofisitis linfocítica Rinitis alérgica perenne Dishormonogenésis Exámenes complementarios 1er nivel • Laboratorio - De control prenatal • Gabinete - Ecografía obstétrica 2do nivel y 3er nivel • Laboratorio - De control prenatal - Pruebas de función tiroidea • 192 Gabinete - Ecografía de tiroides - Ecografía obstétrica Gineco-Obstetricia Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico VIII. Criterios de referencia 1er nivel Diagnosticada la patología derivar al nivel inmediato superior 2do y 3er nivel Manejo multidisciplinario IX. Tratamiento 1er nivel Médico Levotiroxina de acuerdo a norma de medicina interna 2do y 3er nivel Quirúrgico De a cuerdo a protocolo de cirugía X. Complicaciones • • • XI. Hipotiroidismo neonatal Hipertensión inducida por el embarazo Depresión Criterios de alta Resuelto el embarazo el manejo debe ser por endocrinología XII. Prevención • • No existe Evitar complicaciones en el parto NORMA N° 61 HIPERTIROIDISMO I. Definición Es la exposición de los tejidos maternos a concentraciones aumentadas de hormonas tiroideas, por encima del valor normal, con anterioridad al embarazo. II. Etiología • Hipertiroidismo primario - Enfermedad de Graves (Bocio difuso tóxico) - Bocio tóxico multinodular - Adenoma tóxico (enfermedad de Plummer) - Neoplasia trofoblástica gestacional - Ingestión excesiva de yodo (enfermedad de Jod Basedow) Gineco-Obstetricia 193 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico - Hipertiroidismo neonatal (madre con enfermedad de Graves) - Tiroiditis subaguda viral III. • Tiroiditis subaguda - Dolorosa (De Querva in) - Subaguda silenciosa - Posparto • Enfermedad no tiroidea - Tirotoxicosis ficticia - Mola, coriocarcinoma - “Tirotoxicosis por hamburguesas” - Estroma ovárico • Otras - Adenoma hipofisiario productor de TSH - Resistencia hipofisiaria a las hormonas tiroideas - Metástasis de carcinoma folicular de tiroides Clasificación Clínica y laboratorial Según la interpretación de los resultados de las pruebas de función tiroidea, tendremos: Hipertiroidismo clínico: TSH disminuida o suprimida T4, T3 o ambas aumentadas Hipertiroidismo subclínico: Ausencia de síntomas (incipiente) TSH disminuida T4 y T3 normales IV. Factores de riesgo • • • 194 Antecedentes familiares Personas con trastornos siquiátricos que ingieren estas hormonas deliberadamente Las pacientes que se someten a perder peso, usan hormona tiroidea inadecuadamente Gineco-Obstetricia Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico V. Manifestaciones clínicas Diagnóstico de hipertiroidismo VI. Exámenes complementarios • Laboratorio: 1er nivel - Hemograma, VES - VDRL - EGO - Glucemia 2do y 3er nivel - T3, T4 y TSH - Detección de anticuerpos antiotiroideos - Calcio - Fosfatasa - Colesterol Las indicaciones para solicitar los anticuerpos antitiroideos, durante la gestación: - Hipertiroidismo fetal o neonatal en gestaciones anteriores - Enfermedad de Graves activa con terapia antitiroidea - Estado eutiroideo, después de ablación o remisión, si hay: ° Taquicardia fetal Gineco-Obstetricia 195 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico ° Retardo de crecimiento intrauterino (RCIU) ° Bocio fetal diagnosticado por ultrasonido • Gabinete 1er nivel - Ecografía obstétrica 2do y 3er nivel - Ecografía - Perfil biofísico fetal de acuerdo a criterio clínico VII. Diagnóstico diferencial VIII. Complicaciones Posibles complicaciones del hipertiroidismo No controlado en la madre y el feto IX. Criterios de referencia Diagnosticada la patología derivar al nivel inmediato superior 196 Gineco-Obstetricia Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico X. Tratamiento 1er nivel Referir al nivel superior 2do y 3er nivel Manejo interdisciplinario • Propiltiuracilo (PTU) Dosis inicial 100 mg de PTU cada 6 horas, reduciéndose progresivamente cada 2 semanas, de acuerdo a la respuesta clínica de la paciente. Se puede descontinuar el tratamiento cuando la paciente ha permanecido eutiroidea con pequeñas dosis (50 a 100 mg de PTU) durante algunas semanas. No necesitan tratamiento las pacientes asintomáticas, las que tienen ligeros aumentos de T3, T4 libres y las que aumentan normalmente de peso. • Bloqueadores beta-adrenérgicos Propanolol 20 a 40 mg cada 6-8 horas VO. Discontinuar el propanolol unas semanas antes de la fecha probable de parto. TORMENTA TIROIDEA I. Definición Es una urgencia médica que se caracteriza por una exacerbación aguda de los síntomas del hipertiroidismo y que se desarrolla en condiciones de estrés, inducción anestésica, trabajo de parto, cirugía, síndrome de abstinencia de farmacoterapia antitiroidea (FAT) o después del tratamiento con I -131 en pacientes con hipertiroidismo intenso. II. Etiología Las pacientes hipertiroideas desencadenan la tormenta cuando coexisten con: • Relacionados con la tiroides: - Cirugía Tiroidea - Palpación vigorosa de la tiroides - Suspensión de antitiroideos - Yodo radiactivo - Contrastes yodados - Fármacos que contienen yodo • No relacionados con la tiroides: - Infección - Cirugía no Tiroidea - Tromboembolismo pulmonar - Cetoacidosis Diabética - Insuficiencia Cardiaca - Stress emocional severo • • • Politraumatismo Infecciones intercurrentes Relacionados con el embarazo - Hipertensión inducida por el embarazo Gineco-Obstetricia 197 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico • • III. Placenta previa Inducción del trabajo de parto - Trabajo de parto Clasificación No se describe IV. Factores de riesgo Hipertiroidismo en el embarazo V. Manifestaciones clínicas • • • • VI. Fiebre superior a 40°C. Alteraciones del SNC: irritabilidad, temblor intenso, delirio, obnubilación y alteraciones del estado mental que van desde desorientación hasta psicosis o coma. Los síntomas cardiovasculares (palpitaciones, signos de ICC y taquiarritmias que incluyen fibrilación auricular). Puede haber dolor abdominal, náuseas, vómitos y diarrea Exámenes complementarios 2do y 3er nivel • Gabinete - Ecografía - Perfil biofísico • VII. Laboratorio - TGO y TGP - Hemograma - Calcio sérico - Dosificación de T3, T4 y TSH - Glicemia - Electrolitos séricos - Pruebas de función renal - Citoquímico de LCR - Electro cardiograma Diagnostico diferencial • • • • • Shock séptico Crisis Addisionianas Crisis adrenal Cardiopatías descompensadas Meningitis, etc. VIII. Complicaciones • • 198 Muerte materna Muerte fetal Gineco-Obstetricia Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico IX. Tratamiento 3er nivel • Internación en terapia intensiva • Tratamiento del fenómeno precipitante si lo hay, incluso con citoquímico del LCR • Reposición de líquidos y electrolítos • PTU, dosis de carga de 400 mg cada 6 horas por sonda nasogástrica luego se continúa con 150 a 300 mg cada 6 horas. • Succinato sódico de hidrocortisona, 50 a 100 mg cada 6 horas IV o fosfato sódico de dexametasona, 8 mg/día en dosis divididas. • Propranolol venoclisis lenta de 1 mg/minuto durante 2 a 10 minutos, con vigilancia de la presión arterial y ECG. • Acetaminofén, 300 a 600 mg cada 4 a 6 horas para la hipertermia grave • Glucósidos de la digital para tratar la ICC y bloquear una respuesta ventricular rápida a una taquiarritmia auricular. • Oxigenoterapia, hemocultivos, cultivo de orina y otros cultivos necesarios. Considerar el uso de antibióticos de amplio espectro, al conocer los resultados de los cultivos. • Vigilancia continua fetal después de las 24 - 28 semanas de gestación. Una vez corregida la crisis, es necesario mantener a la paciente hospitalizada hasta el parto o hasta que se normalicen las funciones metabólicas y cardiovasculares. X. Prevención Evitar el embarazo en pacientes hipertiroideas no controladas NORMA N° 62 CARDIOPATIAS EMBARAZO I. Definición Es la patología cardiaca asociada al embarazo II. Etiología • • • • III. Valvulopatia Reumática Miocardiopatía Chagásica Cardiopatías Congénitas Cardiopatía Inmunológica Clasificación • Funcional - Clase I, sin limitación de la actividad física. La actividad física habitual no causa fatiga disnea o angor. - Clase II, limitación moderada de la actividad física, la actividad física habitual si produce síntomas. - Clase III, marcada limitación física, alivio solo en reposo, ya que actividades menores causan síntomas. - Clase IV, incapacidad para desarrollar actividad física incluyendo la habitual, los síntomas se presentan incluso en el reposo. Gineco-Obstetricia 199 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico Factores de riesgo • Maternas “momentos de descompensación” - Al final del 2do trimestre (28 a 32 semanas, periodo de mayor volumen plasmático) - Trabajo de parto - Puerperio inmediato - Riesgo de mortalidad asociado al embarazo IV. • Grupo I mortalidad menor al 1% - Comunicación interauricular no complicada - Comunicación interventricular no complicada - Persistencia del conducto arterioso - Enfermedad pulmonar tricuspidea - Tetralogía de Fallot corregida - Válvula porcina - Estenosis mitral NYHA I y II • Grupo II mortalidad entre el 5 y 15% - Estenosis mitral con fibrilación auricular - Válvula artificial - Estenosis mitral, NYHA III o IV - Estenosis aórtica - Coartación de la aorta no complicada - Tetralogía de Fallot no corregida - Infarto de miocardio antiguo - Síndrome de Marfan, con aorta normal • Grupo III entre 25 a 50 % - Hipertensión pulmonar - Coartación aórtica complicada - Marfan con daño aórtico • Fetales - Parto pretermino 20 a 30 % - Retardo de crecimiento intrauterino 10% - Aborto - Factores perinatales - Óbito Manifestaciones clínicas • • • • • • • • 200 Desdoblamiento fijo del 2do ruido cardiaco Soplo sistólico irradiado a la región axilar, interescápulo vertebral y hemitórax derecho Desarrollo súbito de edema agudo pulmonar Arritmias con descompensación hemodinámica Cianosis peribucal, ungueal y en la cara Hipertensión arterial sistémica, hipertensión arterial pulmonar, cardiopatía congénita Pulsos periféricos patológicos Congestión hepática concomitante con disnea Gineco-Obstetricia Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico V. Exámenes complementarios 1er nivel • Laboratorio - Hemograma - Glicemia - VDRL - Examen general de orina - Grupo y Rh 2do y 3er nivel • Laboratorio - Igual que en primer nivel más - Pruebas de coagulación - Otros de acuerdo a criterio médico • VI. Diagnóstico diferencial • • • • VII. Gabinete - Ecografía obstétrica - Perfil biofísico fetal - Tococardiografía externa - Ecodopler - Electrocardiografía Síndromes neurológicos Neumopatías Hipertensión arterial inducida por el embarazo Anemia Complicaciones • Muerte materna y fetal VIII. Criterios de referencia 1er nivel Toda paciente diagnosticada debe ser referida al nivel de complejidad superior 2do y 3er nivel Resuelto el embarazo, referir al cardiólogo para su seguimiento IX. Tratamiento Internación en grado III y IV hasta la conclusión del embarazo y adecuado control hemodinámico. • Interconsulta con el cardiólogo • Control riguroso obstétrico y cardiológico • Restricción actividad física, reposo en decúbito lateral izquierdo Gineco-Obstetricia 201 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico • • • X. Restricción de sodio, aporte nutricional adecuado (4 a 6 g por día) Prevención y tratamiento de factores precipitantes de ICC: Anemia, infecciones respiratorias y urinarias, arritmias, exposición al calor o humedad excesiva. Evaluación periódica de unidad fetoplacentaria. - Ecografía seriada a partir de la semana 30 de gestación para biometría y perfil biofísico fetal - Esperar inicio espontáneo del trabajo de parto, permitiendo el parto vaginal si la cardiopatía es I y II con aplicación de fórceps profiláctico para evitar pujos del expulsivo. - Digitalización no existe contraindicación Alta médica Concluida la gestación remitir al cardiólogo XI. Prevención Evitar la aparición de focos infecciosos recurrentes NORMA N° 63 NEUMONÍA Y EMBARAZO I. Definición Enfermedad bacteriana producida por neumococos, que es la segunda causa de muerte no obstétrica en el embarazo. II. III. Etiología • Bacterianas - Neumoco - Haemophilus influenzae - Staphilococus aureus - Klebsiella penumoniae - Pseudomonas • • • • • Viral Micótica (90 % de óbito fetal) Parasitaria Química Obstructiva de vías aéreas superiores Clasificación • • • • 202 Neumonía bacteriana Neumonía viral Neumonía micótica y parasitaria Neumonía por aspiración Gineco-Obstetricia Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico IV. Factores de riesgo • • • • V. Manifestaciones clínicas • • • • • • • VI. Inmuno supresión Contacto con personas infectadas Malformaciones de vías respiratorias altas Otros Fiebre elevada Cefalea Malestar general Disnea Tos (purulenta o hemoptoica) Dolor pleurítico torácico Síndrome de condensación pulmonar Exámenes complementarios 1er nivel. • Laboratorio - Hemograma completo - General de orina - Glicemia - VDRL - Grupo y factor Rh • Gabinete - Rx de Tórax AP y lateral 2do y 3er nivel • Laboratorio - Ídem al primer nivel - Tinción de Gram - Cultivo de esputo - Hemocultivo - Creatinina • VII. Gabinete - Ecografía obstétrica para valorar edad gestacional - Broncoscopía en caso necesario - Monitorización fetal de acuerdo a criterio clínico Diagnóstico diferencial • • • • Bronquitis catarral Asma Bronquitis tabáquica Bronquitis química Gineco-Obstetricia 203 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico VIII. Complicaciones • • IX. Trabajo de parto pretérmino Mortalidad materno fetal Tratamiento 1er nivel Ante sospecha de la patología debe ser derivada a niveles inmediato superior 2do y 3er nivel • Neumonía clásica Manejo multidisciplinario con Neumología Fármacos ideales - Ampicilina 1 a 2 g IV cada 4 a 6 horas - Penicilina G Sádica 1.000.000 UI IV cada 6 horas - Gentamicina 80 mg IM cada 8 horas (solicitar creatinina al 7mo día) valorar edad gestacional Alternativa - Eritromicina- Cefalosporina y cafazolina Para todos los casos debe considerarse: • Oxigeno terapia • Hidratación • Control de episodios febriles • Si existe derrame pleural esta indicada la toracocentesis • Si existe empiema drenaje por toracotomía • En caso de amenaza de parto prematuro referirse a la norma correspondiente • Iniciar maduración pulmonar de acuerdo a normas • Otros de acuerdo a etiología X. Criterios de referencia 1er nivel Ante sospecha del cuadro debe ser derivada a niveles inmediato superiores por los riesgos implícitos sobre la madre y el feto. 2do y 3er nivel Manejo adecuado de cada caso en particular e interconsulta a neumología para tratamiento multidisciplinario. XI. Criterios de alta Ausencia de complicaciones XII. Prevención Evitar el contacto de madres gestantes con pacientes contaminados 204 Gineco-Obstetricia Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico NORMA N° 64 INFECCIÓN DE VIAS URINARIAS ASINTOMÁTICA I. Definición Es la respuesta inflamatoria del urotelio, usualmente a infección bacteriana II. Etiología • • • Escherichia coli origina el 80% de las infecciones agudas en personas sin riesgo Proteus y Klebsiella los aislados con mas frecuencia en personas con litiasis Enterobacter o Serratia y Pseudomona Entre los grampositivos • Stphylococcus saprophyticus • Streptococcus agalactiae • Enterococos Indica infección mixta o patología urinaria orgánica • Staphylococcus aureus, ante su presencia debe descartarse la vía hematógena si el paciente no es portador de sonda vesical. • Cándida más frecuentes en diabéticos, pacientes con sonda vesical y pacientes que han recibido tratamiento antibiótico previamente. III. Clasificación • • • IV. Factores de riesgo • • • • • V. Antecedentes de infecciones urinarias crónicas a repetición Anatómicas (cisto-ureterocele, colpocele, malformaciones del aparato urinario, etc.) Maniobras invasivas en vías urinarias inferiores Infecciones del tracto genital inferior Pacientes inmúnodeprimidas Manifestaciones clínicas • VI. Leve (de 20.000 a 50.000 colonias bacterianas por ml de orina) Moderada (de 50.000 a 100.000 colonias bacterianas por ml de orina) Severa (de 100.000 o más colonias bacterianas por ml de orina) No existen manifestaciones clínicas Exámenes complementarios • Laboratorio 1er nivel - Examen general orina 2do - y 3er nivel EGO Urocultivo y antibiograma Creatinina Gineco-Obstetricia 205 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico VII. Diagnóstico diferencial • No existe VIII. Complicaciones • • IX. Rotura prematura de membranas Amenaza de parto prematuro Criterios de referencia 1er nivel Todos los casos que no responden al tratamiento en este nivel deben ser referidos al nivel inmediato superior. 2do y 3er nivel • Tratamiento de acuerdo a cultivo y antibiograma • Internación de acuerdo a severidad del cuadro X. Tratamiento 1er nivel • Amoxicilina de 500 mg VO, cada 8 horas por 10 días • Nitrofurantoina 100 mg cada 8 horas por 10 días, (no usar en el primer trimestre de embarazo) • Sulfametoxazol trimetroprin 800 160 mg VO cada 12 horas (no usar en el primer trimestre de embarazo) luego puede ser utilizada hasta el final de la gestación de gestación por 7 días. 2do y 3er nivel • Ídem al primer nivel más • Cefradina de 500 mg vía oral cada 8 horas por 7 días • Solicitar creatinina en pacientes en las cuales se usa cefalosporinas • Urocultivo y antibiograma de control a los 4 días de terminado el tratamiento • Se realizara profilaxis antibiótica en los casos de infección urinaria severa, pacientes con antecedentes de infección urinaria a repetición, pacientes con prótesis valvular, o cardiopatía valvular, pacientes que sean sometidas a instrumentación diagnóstica. XI. Criterios de alta Paciente con urocultivo negativo XII. Prevención A toda paciente embaraza se debe solicitar examen general de orina, en el primer control prenatal y en el 2do o 3er trimestre. 206 Gineco-Obstetricia Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico NORMA N° 65 CISTITIS I. Definición Es la infección urinaria de localización vésico-uretral II. Etiología Echerichia coli, estreptococo fecalis, Kleibsiella neumoninae, Proteus mirabilis, enterococos, pseudomona, clamydia, etc. III. Clasificación • • IV. Factores de riesgo • • • • • V. Antecedentes de infecciones urinarias crónicas a repetición Anatómicas (cisto uetrocele, malformaciones del aparato urinario, etc.) Maniobras invasivas en vías urinarias inferiores Infecciones del tracto genital inferior Pacientes inmunodeprimidas Manifestaciones clínicas • • • • VI. Aguda Crónica Disuria Polaquiuria Tenesmo vesical Urgencia urinaria Exámenes complementarios • Laboratorio 1er nivel - Examen general orina 2do y 3er nivel • Examen general de orina • Urocultivo y antibiograma • Creatinina VII. Diagnóstico diferencial No existe Gineco-Obstetricia 207 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico VIII. Tratamiento 1er nivel • Amoxicilina 500 mg VO, cada 8 horas por 10 días • Nitrofurantoina 100 mg cada 8 horas por 10 días, (luego de las 12 semanas de gestación) • Sulfametoxazol trimetroprin 800 160 mg VO cada 12 horas, solo en el segundo trimestre del embarazo, hasta el final de la gestación por 7 días. • Butil bromuro de hioscina de 10 mg VO, cada 6 horas mientras persista la sintomatología • Calor local según criterio médico 2do y 3er nivel • Ídem al primer nivel mas • Cefradina de 500 mg vía oral cada 8 horas por 7 días • Solicitar creatinina en pacientes en los cuales se usa cefalosporinas • Urocultivo y antibiograma de control a los 4 días de terminado el tratamiento • Se realizara profilaxis antibiótica en los casos de infección urinaria severa, pacientes con antecedentes de cistitis crónica a repetición deberá también investigarse alteraciones o defectos anatómicos, pacientes con prótesis valvular o cardiopatía valvular, pacientes que serán sometidas a instrumentación. IX. Criterios de referencia 1er nivel Todos los casos que no responden al tratamiento en este nivel deben ser referidos al nivel inmediato superior 2do y 3er nivel Tratamiento de acuerdo a normas X. Prevención Toda paciente embaraza se debe solicitar su examen general de orina, en el primer control prenatal y otro en el 2do o 3er trimestre NORMA N° 66 INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO PIELONEFRITIS I. Definición Es la infección del sistema pielo calicial II. Etiología Los microorganismos involucrados son los mismos que en la mujer no gestante y los organismos comúnmente identificados se originan en vías intestinales. La más frecuente es Echericha Coli, seguido del estreptococo, también se nombran las clamidias, tricomonas, Cándida, etc. 208 Gineco-Obstetricia Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico III. Clasificación • • IV. Factores de riesgo • • • • • V. Antecedentes de infecciones urinarias crónicas a repetición Anatómicas (cisto uetrocele, colpocele, malformaciones del aparato urinario, etc.) Maniobras invasivas en vías urinarias Infecciones del tracto genital inferior pacientes inmunodeprimidas Manifestaciones clínicas • • • • • • • • VI. Aguda Crónica Fiebre Escalofríos Dolor costo vertebral Náuseas Vómitos Malestar general, astenia adinamia Deshidratación Orinas turbias o sanguinolentas Tratamiento 1er nivel • Todos los casos diagnosticados referencia al nivel superior • Paracetamol 500 mg, VO STAT (para referencia) • Butil bromuro de hioscina comprimidos y/o inyectables para referencia 2do y 3er nivel • Esquema 1 - Ampicilina 1 g IV cada 8 horas+ gentamicina 80 mg IM cada 8 horas • Esquema 2 - Cefazolina 1g IV cada 8 horas, con evolución favorable pasar a vía oral cambiar a Cefradina 500 mg VO cada 6 horas. • Esquema 3 en pacientes con alergia a las penicilinas - Sulfametoxazol Trimetroprin 800 – 160 mg VO cada 12 horas - Solicitar creatinina en pacientes en los cuales se uso cefalosporinas - Urocultivo antibiograma de control a los 4 días de terminado el tratamiento - Butil bromurto de hioscina 10 mg VO cada 6 horas ó IV según criterio médico - Indometacina 100 mg VR día por 3 días o paracetamol 500 mg VO cada 8 horas - Hidratación parenteral que mantenga diuresis de 30 ml por hora - Maduración pulmonar de acuerdo a normas - Profilaxis antibiótica de acuerdo a normas Gineco-Obstetricia 209 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico VII. Exámenes complementarios • Laboratorio 1er nivel - Examen general orina - Hemograma 2do - y 3er nivel Ídem al primero Urocultivo y antibiograma Pruebas de función renal (Creatinina, NUS, proteínas en orina de 24 horas, clearence de creatinina, etc.). - Ionograma • Gabinete - Tococardiografía externa - Ecografía doppler VIII. Diagnóstico diferencial • • • • • IX. Preeclampsia, eclampsia Litiasis renal Pielonefritis sin insuficiencia renal Riñón poliquístico Apendicitis aguda Criterios de alta Buena evolución clínica y ausencia de las complicaciones. X. Prevención A toda paciente embaraza se debe solicitar su EGO, en el primer control prenatal y en el 2do o 3er trimestre. NORMA N° 67 INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO GLOMERULONEFRITIS I. Definición Es la infección del sistema glomerular, con daño en la barrera de filtración glomerular II. Etiología Los microorganismos involucrados son los mismos que en la mujer no gestante y los organismos comúnmente identificados se originan en vía intestinal. La más frecuente es E. Coli, seguido del estreptococo, también se nombran las Clamidias, Tricomonas, Cándida, etc. 210 Gineco-Obstetricia Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico III. Clasificación Por el tiempo: • Aguda • Crónica Por la severidad: • Leve • Moderada • Grave IV. Factores de riesgo • • • • V. Manifestaciones clínicas • • • • • • • • • • VI. Generalmente se diagnostica antes de las 24 semanas Tendencia a la hipertensión arterial Edema facial no relacionado con horarios Anasarca Cansancio acentuado Alteraciones visuales: forma de una retinitis albuminoidea, pudiendo llegar a la amaurosis total. Albuminuria acentuada Pruebas función renal similar a una insuficiencia renal Acidosis metabólica Hematuria Complicaciones • • • • • • VII. Antecedentes de infecciones urinarias crónicas a repetición Infecciones del tracto genital inferior Infecciones del tracto respiratorio y gastrointestinal Pacientes inmunodeprimidas Eclampsia típica Coma urémico Parto prematuro Óbito fetal Aborto Muerte materna Exámenes complementarios • Laboratorio 1er nivel - Examen general orina - Hemograma 2do y 3er nivel - Ídem al primero - Urocultivo y antibiograma Gineco-Obstetricia 211 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico - Hemocultivo - Pruebas de función renal • Gabinete - Tococardiografía externa - Ecografía VIII. Diagnóstico diferencial • • • • • IX. Enfermedad inflamatoria pélvica Apendicitis Litiasis reno-ureteral Amenaza de parto prematuro Coledocolitiasis Tratamiento 1er y 2 nivel • Ante la sospecha diagnóstica referir al nivel superior 3er nivel • Internación • Manejo interdisciplinario • Preferentemente se debe permitir el embarazo a pacientes con enfermedad renal crónica cuyos niveles de creatinina sean menores de 1,5 mg/ml. • Monitorizar durante el embarazo: cifras tensionales, grados de proteinuria niveles de azoados, niveles de electrolitos y equilibrio ácido base. • Detección de focos infecciosos sobretodo de vías urinarias • Perfil biofísico fetal a partir de las 32 semanas de gestación • Maduración pulmonar de acuerdo a normas • Si hay deterioro renal o toxemia hipertensiva debe valorarse la interrupción del embarazo independientemente de la edad gestacional. • Valorar la esterilización quirúrgica, con consentimiento informado X. Criterios de referencia 1er nivel Todos los casos diagnosticados deben ser referidos al nivel inmediato superior 2do y 3er nivel Tratamiento de acuerdo a normas XI. Criterios de alta médica Ausencia de complicaciones XII. Prevención Paciente con diálisis no deben embarazarse 212 Gineco-Obstetricia Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico NORMA N° 68 DIABETES EMBARAZO I. Definición Es la intolerancia a carbohidratos detectada en el embarazo II. Etiología Falla de las células beta pancreáticas en la producción de insulina III. IV. Clasificación • Diabetes mellitus gestacional tipo A - Pacientes con intolerancia a los carbohidratos y pacientes insulino dependientes • Diabetes mellitus gestacional tipo B - Pacientes con diabetes después de los 20 años y con evolución menor a los 10 años • Diabetes mellitus gestacional tipo C - Pacientes que presentan diabetes desde los 10 a los 19 años, evolución de 10 a 19 años • Diabetes mellitus gestacional tipo D - Inicio de la diabetes a los 10 años y tiempo de evolución de la diabetes de 20 años. • Diabetes mellitus gestacional tipo F - Pacientes con nefrótica diabética • Diabetes mellitus gestacional tipo R - Pacientes que presentan retinopatía diabética • Diabetes mellitus gestacional tipo H - Pacientes con miocardiopatía Factores de riesgo • • • • • • • • • Predisposición genética Raza Área geográfica Vida sedentaria Obesidad Marcadores obstétricos de alto riesgo (antecedentes de macrosomia fetal, hipertensión previa, antecedente de óbito fetal, muerte neonatal, etc.). Historia de diabetes, hipertensión Uso de medicamentos (tiazidas, esteroides, betabloqueantes, etc.) Metabolismo inadecuado controlado solo con dieta Gineco-Obstetricia 213 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico V. Manifestaciones clínicas • • VI. VII. Asintomático Sintomático - Polidipsia - Poliuria - Polifagia - Pérdida de peso - Vulvovaginitis especialmente moniliasis - Infecciones genito urinaria - Cetoacidosis diabética - Nefropatía, cardiopatía, neuropatía, enfermedad vascular periférica - Oftalmopatía (visión borrosa, amaurosis, etc.) - Artropatía Complicaciones • Maternas - Preeclampsia grave - Cetoacidosis - Uremia - Descompensación cardiaca - Retinopatía diabética • Fetales - Prematurez - Fetopatias (malformaciones, macrosomía) - Alteraciones metabólicas (hipoglucemia, hipocalcemia) - Trastornos cardiorrespiratorios - Alteraciones hematológicas - Hiperbilirrubinemia - Síndrome de hiperviscosidad - Sufrimiento fetal crónico / agudo - Óbito Exámenes complementarios • Laboratorio 1er nivel - Glicemia - Hemograma 2do y 3er nivel - Glicemia - Hemograma - Curva de tolerancia a la glucosa - Perfil lipídico - Hemoglobina glucosilada - Pruebas de función renal - Urocultivo y antibiograma - EGO - Alfa feto proteína 214 Gineco-Obstetricia Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico • Gabinete - Ecografía / Eco dopler - Perfil biofísico fetal - Tococardiografía externa - Anmiocentesis de acuerdo a criterio médico VIII. Diagnóstico diferencial • • • • • IX. Diabetes insípida Polidipsia psicógena Síndromes poliúricos Lupus Polihidramnios Tratamiento 1er nivel • Todo caso diagnosticado referir al 2do o 3er nivel 2do y 3er nivel • Procurar mantener a la paciente con niveles de glucosa normales dentro las 24 horas del día - Internación - Interconsulta con endocrinólogo - Todas las pacientes debe ser sometida a curva de tolerancia a la glucosa entre la semana 24 a 28 y a cualquier edad de gestación si existen factores de riesgo. - Plan de alimentación - Dieta de 30 a 35 kilo calorías por kilogramo de peso ° Paciente obesa 30 kilocalorías por kilogramo de peso ideal - Si se detecta cetonuria o peso fetal menor a la edad gestacional aumentar la ingesta a 40 kilocalorías por kilogramo de peso ideal - Si no recibe insulina: ° Manejar en tercios, del total calculado de calorías un tercio en el desayuno, un tercio en el almuerzo y otro en la cena. - Si recibe insulina ° En cuartos, un cuarto en el desayuno, dos cuartos en el almuerzo y un cuarto en la cena - Del total de kilocalorías 60 % debe provenir de los carbohidratos, 15 % de las proteínas, 25 % de las grasas vegetales. No ingerir edulcorantes, no bebidas alcohólicas, no fumar. - Paciente insulino dependiente debe ser manejada por endocrinólogo - Conclusión del embarazo por vía vaginal bajo estricto control, cesárea de acuerdo a criterio médico X. Criterios de referencia 1er nivel Toda paciente diagnosticada debe ser referida al nivel de complejidad superior Gineco-Obstetricia 215 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico 2do y 3e nivel Resuelto el caso de intolerancia a los carbohidratos debe seguir control en primer nivel. Otros tipos realizar control permanente. XI. Criterios de alta Paciente asintomática asignológica XII. Prevención Estilo de vida saludables NORMA N° 69 ARTRITIS REUMATOIDE Y EMBARAZO I. Definición Es una enfermedad sistémica que afecta al tejido osteoarticular y que puede remitir durante la gestación II. Etiología • • • • • • • III. Clasificación • • IV. Nuliparidad Tabaco Focos infecciosos Patología del colágeno Patología autoinmune Factores ambientales Manifestaciones clínicas • 216 Crónica Aguda Factores de riesgo • • • • • • V. Causa desconocida Activación de las células T helper por medio de las células dendríticas Estimulación inmunitaria crónica que origina alteraciones del fenotipo de las células sinoviales Cifras aumentadas de globulina alfa 2 sérica Factor genético Factor vírico Factor hormonal Los síntomas de la artritis reumatoidea pueden mejorar durante el embarazo. Aproximadamente el 70 por ciento de las mujeres con AR experimentan una mejoría en los síntomas durante el comienzo del segundo trimestre y se extiende a lo largo de unas seis semanas después del parto. Gineco-Obstetricia Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico • • • • Poliartritis simétrica Rigidez articular de la columna cervical Rigidez articular de inactividad Derrame sinovial en articulaciones grandes Criterios de diagnóstico de (ACR: American College of Rheumatologist) • Deformidades en las manos • Rigidez matutina • Afectación de 3 ó más articulaciones • Afectación de las articulaciones de la mano • Artritis simétrica • Nódulos reumatoideos • Factor reumatoide sérico • Cambios radiológicos característicos Se establece el diagnóstico de artritis reumatoide cuando la paciente cumple 4 de los 7 criterios del ACR. Manifestaciones extra articulares • Oculares: - Epiescleritis, escleritis VI. • Cardiacas - Pericarditis, vasculitis y nódulos • Pulmonares - Pleuritis, fibrosis intersticial, nódulos pulmonares, S. de Kaplan (múltiples nódulos pulmonares en pacientes con neumoconiosis y AR), Bronquiolitis obliterante. • Inmunitarias - Síndrome de Felty (AR deformante grave, Neutropenia y esplenomegalia) • Glandulares - S. de Sjögren (AR más sequedad de conjuntivas) • Vasculares - Vascultitis reumatoide Exámenes complementarios • Laboratorio: 1er nivel - Proteína C reactiva - Test de Látex - ASTO - Velocidad de eritrosedimentación 2do y 3er nivel - Igual al primer nivel - Determinación de factores del complemento Gineco-Obstetricia 217 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico • Gabinete 1er nivel - Ecografía obstétrica 2do y 3er nivel - Ecografía obstétrica - Citoquímico del líquido articular VII. Diagnóstico diferencial • • Otras colagenopatias Artrosis VIII. Complicaciones • IX. No se describe complicaciones con el embarazo Criterios de referencia 1er nivel: • Toda paciente con complicaciones extra articulares debe ser referida al nivel inmediato superior • Toda paciente diagnosticada debe ser referida en el puerperio para tratamiento específico X. Tratamiento 1er nivel • Referencia al nivel superior si no existe posibilidad de tratamiento • Corticoides a dosis baja en el embarazo, sin embargo en el trabajo de parto dosis para estrés y en pacientes que han recibido esteroides a largo plazo, dar hidrocortisona goteo continuo (100 mg en 500 ml de Dextrosa al 5% 10 a 15 mg por hora). • AINES desde la semana 12 hasta las 34 semanas de gestación 2do y 3er nivel • Similar al primer nivel • Otros de acuerdo a las manifestaciones extra articulares XI. Criterios de alta Concluido el embarazo proseguir manejo con reumatólogo XII. Prevención Evitar focos infecciosos 218 Gineco-Obstetricia Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico NORMA N° 70 ANEMIA I. Definición Es el hallazgo de hemoglobina en muestra de sangre periférica menor a la considerada normal. La cifra varia según la altitud o metros sobre el nivel del mar del lugar donde vive la embarazada. II. Etiología • • • • • III. Carenciales Parasitarias Genéticas Auto inmunitarias Secundarias Clasificación • De acuerdo a su gravedad se clasifica en moderada o severa: Moderada Severa A nivel del mar 8.0 – 11.0 g/dI < 8.0 g/dI A 2, 700 msnm 9,4 - 12,6 g/dl < 9.4 g/dl A 3, 800 msnm 11,0 – 14.0g/dl < 11.0 g/dI A 4, 000 msnm 11,4 – 14,4 g/dl < 11.4 g/dl A 4, 500 msnm 12,4 - 15,4 g/dI < 12.4 g/dl Fuente: MotherCare - Bolivia, 1996 • • Disminución en la producción de eritrocitos Baja en la síntesis de hemoglobina - Deficiencia de hierro - Disminución en la síntesis de globina (talasemia) • Síntesis defectuosa del DNA - Deficiencia de ácido fólico (anemia megaloblástica) • Disminución de precursores de eritrocitos - Anemia aplásica - Infiltración medular (leucemia, linfoma) - Enfermedades crónicas • • Aumento en la destrucción de eritrocitos Anomalías intrínsecas - Esferocitosis - Drepanocitemia Gineco-Obstetricia 219 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico • Anomalías extrínsecas - Anemia hemolítica autoinmunitaria - Anemia por enfermedad hepática - Anemia por trastornos cardiacos - Anemia microangiopatica (preeclampsia) - Anemia por secuestro retículo endotelial (esplenomegalia) • Pérdida sanguínea - Aguda - Crónica Por severidad • Leve • Moderada • Grave IV. Factores de riesgo • • • V. Manifestaciones clínicas • • • • • • • • VI. Población socio económicamente baja Espacio intergenésico corto Pica Palidez de piel y mucosas Decaimiento o fatiga (astenia) Dolor de cabeza Mareos Sudoración Taquicardia Lipotimias (pérdida del conocimiento) Soplo cardiaco funcional Exámenes complementarios 1er nivel • Laboratorio - Hemograma - Hemoglobinemia - Hematocrito 2do y 3er nivel - Igual al primer nivel más - De acuerdo a la patología base VII. Diagnóstico diferencial • 220 No se describe Gineco-Obstetricia Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico VIII. Complicaciones • • IX. Nacimiento prematuro Bajo peso al nacer Criterios de referencia 1er nivel Referir al nivel superior en caso de que exitan: • Signos clínicos exacerbados (franca palidez, taquicardia, mareos y lipotimias, etc.) • Anemia moderada o severa • Falla cardiaca • Signología de shock hipovolémico X. Tratamiento 1er nivel Ante casos de anemia moderada a severa: • Sulfato ferroso 200mg+ Ácido fólico 0,5mg y Vitamina C, 150mg, VO dos veces por día durante 90 días. 2do y 3er nivel • Igual al primer nivel • Efectúe tratamiento específico de la patología causa de la anemia • Transfusión de sangre en cuadros de anemia severa XI. Alta médica Resuelto el cuadro y compensada la paciente XII. Prevención Mejorar la calidad de vida NORMA N° 71 COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA Y EMBARAZO I. Definición. Coagulación Intravascular Diseminada (CID) es una alteración fisiopatológica sistémica, trombohemorrágica, que se presenta en algunas situaciones clínicas bien definidas y que se acompaña de alteraciones de laboratorio que indican activación de procoagulantes, activación fibrinolítica, consumo de inhibidores de la coagulación y evidencias bioquímicas de daño o falla orgánica múltiple, que por consiguiente podrían hacer peligrar la vida de la madre y el feto. Gineco-Obstetricia 221 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico II. Etiología Patología Obstétrica Aguda Embolismo amniótico X "Abruptio Placentae" X Aborto 3º Trimestre. (Aborto séptico) Rotura uterina X X Feto muerto retenido X Toxemia gravídica- S. de HELLP X Mola hidatidiforme III. X X Clasificación • • IV. Crónica Aguda Crónica Factores de riesgo • Estados de hipercoaulibilidad Primarios Secundarios Déficit Antitrombina III Inmovilidad Déficit Proteína C Embarazo con patología obstétrica mencionada Déficit Proteína S Trauma Factor V de Leiden (resistencia a la proteína C Postoperatorio activada) Anticonceptivos orales, estrógenos Mutación gen protrombina 20210 Síndrome antifosfolípidos Niveles elevados factor VIII Otros: malignidad, síndrome nefrótico, síndrome Hyperhomocisteinemia mieloproliferativo, hemoglobinuria paroxística Disfibrinogenemia nocturna, síndrome de Behcet. Déficit factor XII Trastornos generación plasminógeno V. 222 Manifestaciones clínicas • Hemorragia: - Púrpura - Bulas hemorrágicas - Gangrena (ocasional) • Tromboembolismo - Trombos de fibrina en diferentes órganos que producen isquemia, necrosis o ambas Gineco-Obstetricia Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico • • • • • VI. Shock Disfunción renal Disfunción hepática Disfunción del Sistema Nervioso Central Disfunción pulmonar (SDRA) Exámenes complementarios • • Laboratorio 1er nivel Diagnosticado el caso debe ser inmediatamente derivado al nivel superior 2do y 3er nivel - Hemograma completo - Pruebas de coagulación y sangría - Tiempo de protrombina - Grupo y Rh - Pruebas de función renal - Pruebas de función hepática - Otras de acuerdo a patología sobreagregada • Gabinete 1er nivel - Ecografía obstétrica 2do y 3er nivel - Igual al anterior más - Monitorización fetal - Rx de tórax AP y Lateral VII. Diagnóstico diferencial Con cuadros que alteren los factores de coagulación y que no tengan relación con las patologías obstétricas arriba descritas. Ejemplo Hemofilia. VIII. Complicaciones Alta morbimortalidad materno fetal IX. Criterios de referencia La paciente debe ser derivada al nivel inmediato superior ante la sospecha de cualquiera de las patologías obstétricas descritas y factores de riesgo observados. X. Tratamiento Manejo multidisciplinario La base fundamental del tratamiento de la CID comprende un programa de 5 puntos: Gineco-Obstetricia 223 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico XI. • Eliminar el factor desencadenante - Guiarse de acuerdo a patologías obstétricas descritas - Los tejidos desvitalizados o necróticos retirados, los restos placentarios y amnióticos legrados, e incluso en los casos más graves se debe realizar histerectomía radical, etc. - Esto puede ser a veces suficiente para mejorar una situación de CID que atenta contra la vida. • Minimizar la afección local - Tratamiento del shock es la restauración de la microcirculación - El reemplazamiento de fluidos - Vasodilatación con adecuada oxigenación tisular • Detener la actividad proteolítica - Heparina y otros de acuerdo a criterio médico • Reponer los componentes deplecionados - Plasma fresco o crioprecipitados - Concentrados de plaquetas - Plasma fresco congelado - La transfusión de componentes sanguíneos se hará exclusivamente cuando el paciente esté sangrando y tenga un diagnóstico establecido de CID, con factores hemostáticos bajos. • • Vitamina k y de ácido fólico y otros de acuerdo a criterio médico Soporte vital de órganos afectados - De acuerdo a criterio clínico Criterios de alta Una vez resuelto el caso la paciente será dada de alta y controlada por consulta externa XII. Prevención No se describe NORMA N° 72 LUPUS EMBARAZO I. Definición El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad autoinmune, crónica, multisistémica, de evolución variable, caracterizada por períodos de remisión y reactivación. II. Etiología • • • • 224 Factores genéticos como la presencia de los nulos HLA DR 2,3 y 4 Factores medioambientales como la exposición al sol y fármacos Hormonas, principalmente el estrógeno Indeterminados Gineco-Obstetricia Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico III. Clasificación • • IV. LES con contraindicación para el embarazo LES con posibilidades de embarazo Diagnóstico El diagnóstico de LES se basa en la presencia de tres o cuatro criterios establecidos por la “American Rheumatism Association” ya sea en forma simultánea o que aparezcan en el curso del tiempo. Criterios diagnósticos de LES • Exantema malar • Lupus discoide • Fotosensibilidad • Ulceras orales y nasofaríngeas • Artritis no erosiva (2 o más articulaciones periféricas) • Serositis (pleuritis o pericarditis) • Proteinuria >3,5 gr /24 h o cilindros celulares • Convulsiones o psicosis • Una de las siguientes: - Anemia hemolítica - Leucopenia (<4000 ul) - Linfopenia (<1500 ul en 2 o más ocasiones) - Trombocitopenia (<100.000 uL) V. • Alteraciones inmunológicas: - Células LE - AntiDNA nativo - Anti-Sm - VDRL falso (+) • • Anticuerpos antinucleares Alopecia Complicaciones Efecto del embarazo sobre LES • Deterioro de la condición clínica es frecuente de observar en pacientes embarazadas con LES, durante todo el embarazo y puerperio. Estas exacerbaciones no afectan el pronóstico a largo plazo de la enfermedad. Efecto del LES sobre el embarazo • Mayor riesgo de aborto • Mayor riesgo de muerte fetal tardía y parto prematuro debido a hipertensión esencial, pre eclampsia y compromiso renal. • Lupus eritematoso neonatal, miocardiopatía fetal y muerte in útero • Rotura prematura de membranas • Retardo del crecimiento intrauterino Gineco-Obstetricia 225 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico VI. Diagnóstico diferencial • • • • • • • • • VII. Otras colagenopatías (esclerodermia, etc.) Artritis, artrosis Fiebre reumática Nefropatías (Glomérulonefritis) Pericarditis y pleuritis de otra patología Trastornos neurológicos Anemia Trastornos hipertensivos del embarazo, HELLP VIH- SIDA Exámenes complementarios • Laboratorio 1er nivel - Hemograma - VDRL - EGO - Glucemia 2do y 3er nivel - Similar al primer nivel más - Complemento (C3, C4), anticuerpos: antinucleares (ANA), anti-ADN, ENA, Anticuerpos Anti Fosfolipidicos (AAF), anticuerpos anticardiolipinas, anticuagulante lupico(AL). - Test de O’Sullivan - Anticuerpos lúpicos IgG e IgM - Urea - Creatinina - Urato - Perfil hepático - Proteína en orina de 24 horas - Otros de acuerdo a la patología asociada • Gabinete 1er nivel - Ecografía obstétrica 2do y 3er nivel: - Ecografía obstétrica - Eco Doppler - Perfil biofísico fetal - Test de Clements - Toco cardiografía externa VIII. Tratamiento Las indicaciones precisas para permitir el embarazo son • Mujeres jóvenes, sin evidencia de actividad de lupus, en los 6 meses previos al embarazo 226 Gineco-Obstetricia Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico • • • Presión arterial normal Creatinina en sangre por debajo de 1.5 mg% y sedimento urinario normal Suspensión de todos los medicamentos, a excepción de corticoesteroides (prednisona), y aspirina infantil, en los previos 3 meses. Las contraindicaciones específicas para embarazos en lupus son las siguientes • Presencia de daño renal en los cuatro meses previos, con creatinina por arriba de 1.5 mg % y estar en tratamiento con diálisis. • Aumento sostenido de la presión arterial, especialmente la mínima o diastólica • Tratamiento con medicamentos citotóxicos para el control, como Azatioprina, Ciclofosfamida y Metotrexato, que no es posible suspender. • Datos de miocarditis, endocarditis y hipertensión pulmonar 1er nivel: Toda paciente diagnosticada debe ser derivada a nivel superior 2do y 3er nivel La frecuencia de las visitas depende de la gravedad de la enfermedad y de la historia obstétrica previa sin embargo se sugiere la siguiente periocidad ver tabla 1. TABLA 1: Periodicidad de las visitas a la unidad Semana 0 - 28 28 - 32 32 y siguientes Visitas cada 4 Semanas 2 semanas semanal Medicación. Anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios, 6 meses antes del embarazo y hasta 6 semanas después del parto se administran 100 mg/día de ácido acetilsalicílico (AAS) aquellas pacientes que hayan tenido un aborto o fenómenos trombóticos previos. En caso de pacientes con antecedentes de abortos o fenómenos trombóticos previos y presencia de Anticuerpo antifosfolípidos, se administra, junto con los 100 mg de AAS, heparina de bajo peso molecular (HBPM): 5.000 U/24 h, en una sola dosis diaria, desde el principio del embarazo y hasta al menos 2 meses después, por la persistencia del riesgo de tromboembolia peri o posparto. En caso de antecedentes de trombosis arteriales pueden doblarse estas dosis a partir de la semana 20 . En tratamiento con heparina deben tomar un suplemento de 1 g de calcio y 400 U de vitamina D al día, durante el embarazo y la lactancia como prevención de la osteoporosis. Las pacientes que estén en tratamiento con cumarinícos, deben cambiar a heparina. Si a lo largo del embarazo se observa un aumento patológico de las resistencias de la arteria umbilical en la eco-Doppler, se actuará de la siguiente manera: a) si no se había antiagregado previamente, se tratará con 100-200 mg/día de AAS y si no se normaliza el índice de resistencias al cabo de 2 o 3 semanas, se asociará heparina; b) si ya tomaba AAS, se le añadirá heparina de bajo peso molecular HBPM al tratamiento(medicamento restringido). Gineco-Obstetricia 227 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico Durante el embarazo se administran a las pacientes las mismas dosis de corticoides, hidroxicloroquina (HCQ) y antiagregantes que tomaban antes del mismo y deben ajustarse a las necesidades que demande la enfermedad en cada momento. No se utilizan habitualmente AINE, sobre todo en el tercer trimestre, por el riesgo de oligohidramnios, cierre prematuro del ductus arterioso e hipertensión pulmonar. Todos los inmunosupresores atraviesan la placenta, con el riesgo de producir malformaciones fetales. La azatioprina es el inmunosupresor utilizado, en caso necesario, por su menor toxicidad fetal. Hay una amplia experiencia con ciclosporina en mujeres trasplantadas, sin efectos teratógenos. No se inicia, ni se incrementa la dosis de ninguna medicación para el LES por el hecho de quedar la paciente embarazada. TABLA 2: Medicación en el embarazo Compatible Corticoides: Incompatible 6-metilprednisolona; prednisona, Dexa y betametasona, sólo en bloqueo cardíaco fetal AAS Heparina Cumarinas: excepcionalmente en el segundo y Cumarinas el tercer en el primer trimest trimestre Hidroxicloroquina Tetraciclina, aminoglucósidos Antibióticos: penicilina, cefalosporinas, macrólidos griseofulvina Antihipertensivos: metildopa, hidralazina, clonidina, bloqueadoresIECA beta, antagonistas del calcio, diuréticos Carbamazepina, ácido valproico Anticonvulsivos:fenobarbital, etosuximida Inmunoglobulina Después de la semana 34 AINE: los dos primeros trimestres Inmunosupresores: MTX, ciclofosfamida, micofenol azatioprina, ciclosporina AAS: ácido acetil salicílico; AINE: antiinflamatorio no esteroideo; IECA: inhibidores del IX. Criterios de alta Resuelto el cuadro derivar al reumatólogo X. Prevención Orientación preconcepcional, pues la paciente debe estar debidamente informada. Los mejores resultados perinatales se obtienen cuando una paciente se embaraza estando en remisión clínica de su enfermedad. Antes del embarazo se deben estudiar la presencia de anticuerpos de riesgo, así como mantener los valores siguientes: la creatinina debe estar en valores < 1,5 mg/Dl, clearence > 65 mL/min, proteinuria de 24 h < 2,5 gr y mantener también la presión arterial en el rango normal. En pacientes con contraindicación para embarazo, está indicada la salpingoclasia bilateral 228 Gineco-Obstetricia Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico NORMA N° 73 APENDICITIS Y EMBARAZO I. Definición Inflamación aguda del apéndice cecal II. Etiología Obstrucción de la luz apendicular: hiperplasia de los folículos linfoides, coprolitos, cuerpos extraños, parásitos, acodamientos por bridas, TB, tumores, etc., condicionando el medio propicio para la proliferación bacteriana que va a desencadenar el proceso inflamatorio infeccioso (Bacteroides frágiles, E. Coli.). III. Clasificación De acuerdo a los estadios: • Apendicitis congestiva o Catarral • Apendicitis Flemonosa o Supurativa • Apendicitis Gangrenosa o Necrótica • Apendicitis perforada IV. Factores de riesgo • • • V. Estreñimiento Excesos alimentarios Dietas rica en proteínas Manifestaciones clínicas Se presenta con los mismos síntomas y signos de la no gestante, el dolor se desplaza dependiendo del tiempo de la gestación, de modo que en el primer trimestre el sitio del dolor se encuentra ligeramente por encima del punto McBurney, en el segundo trimestre se sitúa alto y hacia el flanco derecho y en el tercer trimestre los síntomas son atípicos. • En el primer trimestre: - Dolor en epigastrio y región lumbar - Náuseas - Vómitos - Estreñimiento - Fiebre de 39 °C, temperatura diferencial áxilo rectal mayor de 1°C. - Dolor en fosa iliaca derecha - Signo de rebote positivo • En el segundo trimestre - Similar al primer trimestre - El dolor generalmente asciende a flanco derecho - La clínica clásica está distorsionada Gineco-Obstetricia 229 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico • VI. En el último trimestre, parto, puerperio inmediato y mediato - El desplazamiento uterino no permite un diagnóstico preciso y contribuye a ensombrecer el cuadro. Exámenes complementarios 1er nivel • Laboratorio - Hemograma completo - General de orina - Glicemia - VDRL - Grupo y Rh • Gabinete - Ecografía obstétrica 2do y 3er nivel • Laboratorio - Hemograma completo - General de orina - Glicemia - VDRL - Grupo y Rh • VII. Gabinete - Ecografía abdominal y obstétrica Diagnóstico diferencial Existen una serie de factores que determinan alto riesgo obstétrico, cuya morbimortalidad depende de la etapa en que estos aparecen; es decir, desde la concepción hasta el puerperio y son más importantes los que se presentan anteparto, puesto que engendran temores de posible daño fetal o pueden estar enmascarados por los cambios anatomofisiológicos propios del embarazo, lo cual dificulta el diagnóstico; entre ellos se destacan aquéllos que se manifiestan con dolor abdominal. • • • • • • • • • • • • 230 Neumonía basal derecha Peritonitis primaria Colecistitis aguda Diverticulitis de Meckel Adenitis mesentérica Parasitosis intestinal Diverticulosis Perforación tífica Gastroenterocolitis aguda Enteritis regional T.B. peritoneal Tumoraciones Gineco-Obstetricia Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico • • • • • • • • Litiasis renal o ureteral Infección urinaria Quiste de ovario a pedículo torcido Embarazo ectópico Perforación uterina Endometritis Rotura hemorrágica de folículo Hernia inguinal o crural incarcerada VIII. Complicaciones Dependen: del estadio de embarazo, gravedad de la infección y la demora en el diagnóstico • • • • IX. Parto pretérmino Peritonitis, localizada y generalizada Mortalidad materna Óbito fetal Tratamiento 1er nivel. Ante sospecha derivar en forma inmediata a segundo o tercer nivel 2do y 3er nivel Interconsulta con cirugía, manejo multidisciplinario • • • X. El tratamiento es quirúrgico en todos los casos: apendicectomía. (es preferible operar antes que dejar una apendicitis sin tratamiento). Antibióticoterapia específica, de acuerdo a criterio médico Si la apendicitis esta complicada es preferible una cesárea segmentaria con feto viable seguida de apendicetomía. Criterios de referencia 1er nivel Dudoso o diagnosticado el cuadro debe ser referido en forma inmediata a 2do y 3er nivel XI. Criterio de alta Resuelta la patología, el embarazo puede continuar tomando en cuenta las medidas expuestas en capítulos precedentes sobre inhibición de la actividad uterina. XII. Prevención Educación alimentaria Gineco-Obstetricia 231 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico NORMA N° 74 COLECISTITIS Y EMBARAZO I. Definición Es la inflamación aguda de la vesícula, producida por la presencia de cálculos (la mayor parte de las veces), barro biliar (menos frecuente) o ninguna de estas condiciones. II. Etiología • Anormalidades de la composición química y de la secreción de bilis • Secreción endógena de estrógenos placentarios • Fondo común menor de ácido biliar total y aumento del colesterol total biliar III. IV. Clasificación • Clínica: - Asintomática - Sintomática • Evolutiva: - Colédocolitiasis aguda - Colédocolitiasis crónica Factores de riesgo • • • • • • V. Manifestaciones clínicas • • 232 El embarazo es un factor independiente para la aparición de cálculos biliares 3,9 a 11,3% La incidencia aumenta con cada trimestre del embarazo El riesgo de aparición de cálculos aumenta con la paridad El incremento de progesterona disminuye la motilidad de la vesícula y el vaciamiento. Antecedente de materno de cálculos biliares Otros similares a la mujer no embarazada (consumo de café, té, etc.) Asintomática en un 66% Sintomática: - Dolor abdominal localizado en epigastrio, cuadrante superior derecho irradiado a región dorso lumbar. - Vómitos - Náuseas - Compromiso del estado general - Ictericia Gineco-Obstetricia Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico VI. Exámenes complementarios • Laboratorio 1er nivel - Hemograma - Grupo RH VDRL - EGO - Glucemia - Creatinina 2do y 3er nivel - Igual al primer nivel - Pruebas de función hepática - Pruebas de función pancreática Gabinete 1er nivel - Ecografía abdominal y obstétrica 2do y 3er nivel - Ecografía abdominal, vesícula, hígado, vías biliares y páncreas - Perfil biofísico fetal VII. Diagnóstico diferencial • • • • • • Cólico nefrítico Síndrome ulcero péptico Pre eclampsia Síndrome HELLP Inminencia de rotura uterina Pancreatitis aguda VIII. Complicaciones • • • • • IX. Colangitis Pancreatitis biliar Amenaza de parto prematuro Muerte materna Óbito fetal Criterios de referencia Toda paciente diagnosticada debe ser referida a un centro de 2do ó 3er nivel X. Tratamiento 1er nivel: • Referencia al nivel superior Gineco-Obstetricia 233 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico • Sintomático: - N.P.O. - Antiespasmódicos y analgésicos - Hidratación - Maduración pulmonar fetal de acuerdo a normas 2do y 3er nivel • Valoración por cirugía • Colecistectomía • Endoscopia intervensionista con esfínterotomía para cálculos de colédoco de acuerdo evaluación XI. Criterios de alta • XII. Prevención • 234 Ausencia de complicaciones No existe Gineco-Obstetricia
