documento - Asociación Derecho a Morir Dignamente

Charla-debate
Objetivos asistenciales en torno al
final de la vida
La muerte en cuidados críticos,
conflictos acerca del término
eutanasia
Dres. Peyró, Navia y Monedero
“Hallóse el escribano presente, y dijo
que nunca había leído en ningún libro de
caballerías que algún caballero andante
hubiese muerto en su lecho tan
sosegadamente y tan cristiano como
D.Quijote; el cual, entre compasiones y
lágrimas de los que allí se hallaron, dio
su espíritu: quiero decir que se murió.”
Miguel de Cervantes
BIOÉTICA: Van Potter
Bios: vida
Ethos: ética
“Estudio sistemático de la conducta
humana en el área de las ciencias y
de la atención sanitaria…
a la luz de valores y principios morales”
Bioethics: Bridge to the future. 1971
Hellegers: Kennedy Institute of Ethics.1972
LOS GRANDES PRINCIPIOS DE
LA BIOÉTICA
• No maleficencia
“primum non nocere”
• Beneficencia
“no llevaré otro objeto que el bien”
• Autonomía
“actuar con conocimiento y sin coacción”
consentimiento informado
• Justicia
“casos iguales requieren tratamientos
iguales”
imparcialidad en la distribución
EUTANASIA
Eu: Buena
Thánatos: Muerte
TÉRMINO AMBIGÜO Y EQUIVOCO
DECISIÓN DELIBERADA DE DAR
MUERTE:
Por acción
Por omisión
CLASIFICACIONES EUTANASIA
•
•
•
•
VOLUNTARIA-INVOLUNTARIA
ACTIVA-PASIVA
DIRECTA-INDIRECTA
SUICIDIO ASISTIDO
M.Gómez Sancho.-Morir con Dignidad
EUTANASIA ACTIVA
(VOLUNTARIA-DIRECTA)
Acción positiva por la que se acelera o
se provoca la muerte de un enfermo
que lo pide con total información y
consentimiento.
EUTANASIA PASIVA
Supresión de toda terapia, incluso la
que se considera útil en el curso clínico
de la enfermedad, con el objetivo de
provocar la muerte del enfermo.
SUICIDIO ASISTIDO
Provisión de medios, informaciones u
otras intervenciones a pacientes que
quieren hacer uso de ellas para
suicidarse.
BUENA MUERTE
DIGNAMENTE
CONFORTABLE… Y EN PAZ
OBJETIVO TERAPEÚTICO:
Alivio de síntomas y sufrimientos
inútiles y refractarios al tratamiento.
UNIDAD DE CUIDADOS CRITICOS
MUERTE INTERVENIDA:
(Estoy muriendo con la ayuda de demasiados médicos.
Alejandro el Grande)
PACIENTES INCONSCIENTES
DESEOS DESCONOCIDOS
MEDIDAS HEROICAS
DECISIONES URGENTES
TERAPIAS DOLOROSAS
DIFICULTAD MANTENIMIENTO DEL
CONFORT Y EL SOSIEGO
Ruidos continuos
Succión endotraqueal
Oxigeno.Tubo endotraqueal
Líneas venosas y arteriales
Sondas naso gástrica y uretral
Nutrición/Fluidos
Movilizaciones,curas, pinchazos
Dolor,desnudez…incomunicación
MUERTE INTERVENIDA
PROBLEMAS ÉTICOS: INCERTIDUMBRE
¿Quién interviene?
¿Quién decide?
¿Hasta cuando?
When do we stop, and how do we do it. Medical futility and
whithdrawal of care.
Simposium Palliative care. J.Am.Coll.Surg.2003,4,621-650.
AUTONOMIA
El hombre puede disponer de su vida
(Cada hombre tiene derecho a morir su propia muerte-Rilke)
Últimos deseos por encima
de voluntades previas
Decisiones sobre terapéutica
Consenso con familias
USA: 60-70%-capaces
10-20%-directivas anticipadas
JUSTICIA
Distribución justa y equitativa
Racionamiento-Administración
Racionalización:
Gestión eficaz y eficiente
Futilidad
Gastos de los últimos días
FUTILIDAD
Poca o ninguna importancia de una cosa.
Fútil: acto que no consigue su objetivo
con independencia de las veces que se
repita.
CLINICAMENTE INEFICAZ
NO MEJORA EL PRONÓSTICO
PERJUICIOS DESPROPORCIONADOS
AL BENEFICIO:
(personales, familiares, económicos…)
NO MALEFICENCIA
Tratamientos indicados
Nunca contraindicados
Futilidad diagnostica y terapéutica
Impedir morir a quien está muriendo
“Encarnizamiento terapéutico”
De la extrema beneficencia a la
maleficencia
La obstinación terapéutica es el
comportamiento médico que consiste
en utilizar procesos terapéuticos cuyo
efecto es más nocivo que los efectos
del mal a curar, o inútil, porque la cura
es imposible y el beneficio esperado es
menor que los inconvenientes
previsibles.
R. Debray- cit-Gómez Sancho-Morir con Dignidad.
Si una persona se está muriendo y
alguien está cortando leña cerca de su
casa de forma que su alma no pueda
partir, se debe apartar al leñador de allí.
S.Chasidim. Cit. G. Sancho.-Morir con Dignidad.
BENEFICENCIA
Actuar en beneficio del paciente
Lo que mejor convenga a sus intereses
Calidad de vida
Tratamientos adecuados
Doble efecto(1)
No iniciar-suspender
(1)Pio XII.Tre quesiti religiosi e morali concernenti l’analgesia.
(23-24/2/1957)
LIMITACIÓN DEL ESFUERZO
TERAPÉUTICO
Conjunto de prácticas para no iniciar o
retirar un tratamiento de soporte vital
LIMITACIÓN DEL INGRESO
NO INICIAR MEDIDAS DE SOPORTE
RETIRADA MEDIDAS DE SOPORTE
PROBLEMAS ÉTICOS:
INCERTIDUMBRE
¿Quién interviene?
¿Quién decide?
¿Hasta cuando?
When do we stop, and how do we do it. Medical futility and
whithdrawal of care.
Simposium Palliative care. J.Am.Coll.Surg.2003,4,621-650.
Literatura
• Mesh : Citas “Major topic” / 5 años
Euthanasia : 8.324 / 1.011
ARDS : 8.564 / 2.506
Shock, septic : 10.480 / 1.692
Peritonitis : 13.737 / 1.610
• Clinical Queries: Systematic Reviews
– Euthanasia: 162 / 37 (5 años)
Selección “esencial”
• 7 artículos
– 1 epidemiología: Ethicus
– 4 conferencias de consenso y declaraciones
– 2 para pensar: dimensiones no-biológicas
Epidemiología
Sprung CL, et al. JAMA 2003; 290: 790-7.
• 37 UCIS 17 países europeos. 1/1/99 a 30/06/00
• 31.417 pacientes con 4.248 muertes (13,5%)
– 3.086 (72%) limitación del esfuerzo terapéutico (LET)
– 7 países: “active shortening of the dying process”
Conferencias consenso
•
•
•
•
Truog RD, et al. Recommendations for end-of-life care in the ICU:
The Ethics Committee of the Society of Critical Care Medicine.
Crit Care Med 2001;29: 2332-48.
Carlet J, et al. Challenges in end-of-life care in the ICU. Statement
of the 5th International Consensus Conference in Critical Care:
Brussels, Belgium, April 2003. Intensive Care Med 2004; 30:770-84.
Truog RD et al. Recommendations for end-of-life care in the ICU: a
consensus statement by the American Academy of Critical Care
Medicine. Crit Care Med 2008; 36: 953-63.
Valentin A, et al. Recommendations on therapy limitation and
therapy discontinuation in ICU: Consensus Paper of the Austrian
Associations of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med
2008; 34: 771-6.
• Final de la vida (preparar la muerte)
– Preparar al paciente
– Preparar a la familia
– Preparar al equipo clínico
• Problemas éticos
– Retirada de tratamientos
– Sedación terminal
• Final de la vida (preparar la muerte)
– Preparar al equipo clínico
•
•
•
•
Prioridad de los cuidados al final de la vida
Involucrarse con la familia y paciente
Comunicación clara y cooperación
Mejorar formación en cuidados paliativos
• ¿Existen problemas?
– Terminología
– Variabilidad prácticas
– Predicción de la muerte
– Preferencias pacientes
– Discrepancias legales, prácticas, ...
– Toma de decisiones
– Comunicación, formación, documentación, ...
• ¿Diferencias países y culturas?
– Países difieren
• USA
– 1º autonomía: rechazo paciente o voluntad previa
• Europa
– Médico responsable decisión
» UK, Francia, Finlandia: paciente sólo si competente.
– Acercándonos? ...
– Culturas difieren
• Musulmanes no información, judíos no retirada, ...
• Similaridades: acuerdo en Europa
–
–
–
–
–
–
–
–
Principios éticos comunes: b, n-m, a y j
Limitación en caso de futilidad
Decisión tras evaluar el médico la situación
Tener en cuenta deseos paciente
Información a la familia
Buscar consenso pero decisión final del médico
*Cuidados paliativos
*No eutanasia
• ¿Quién decide limitar tratamiento?
– Ética: “el mejor interés del paciente”??
– Toma de decisiones
• Paciente o representante?: juicio sustitutorio
– Pac <5% competente. Carga familiar no asumible.
• Equipo sanitario: con información familia-paciente
– Proceso
• Ideal: decisión compartida =comunicación
• Realidad: escasa información a familia
• Cuidados óptimos al final de la vida
– Aliviar el dolor y los síntomas molestos
– Procurar ni acelerar ni posponer la muerte
– Afirmar la vida y consideran la muerte como un
proceso normal
– Integrar los aspectos psicológicos y espirituales en el
cuidado del paciente
– Ofrecer un soporte para que el paciente viva tan
activamente como sea posible hasta su muerte
– Ofrecer un soporte para ayudar a la familia en el
trance de la enfermedad y del duelo.
• Concepto
– Objetivos UCI: INTENTO TERAPÉUTICO
• Sobrevivir a amenaza aguda vital
• Preservar y restaurar calidad de vida
– Si falla= cambio Objetivo = PALIACIÓN
• Dificultad cambio de curar a confortar (LET)
– Deseo hondo y extendido de vivir
– Imposibilidad de predecir el futuro
• Cuidados y decisiones centradas en
paciente y su familia
– Standard americano
• Autonomía del paciente
• Incompetente: “representante”
• Información-comunicación ⇒
– Resolución conflictos
• Objetivos terapéuticos (¿qué esperan?)
• Mediación: comités de ética hospitalaria
• Información y comunicación
– Formar en habilidades comunicación
– Conferencia familiar precoz
• Privado. ESCUCHAR a familia
• Valores. Emociones. Entender. Preguntar.
• No abandonar. No sufrir. Apoyo decisiones.
– Pase de visita multidisciplinar
– Disponibilidad de paliativos y ética
– Cultura UCI centrada comunicación y ética
• Principios éticos retirada tratamiento
– Retirar equivalente a no instaurar
• Beneficio/carga y preferencias. Prueba tratamiento
– Permitir morir distinto matar
• La enfermedad mata, no el médico
– Doctrina del “doble efecto”
• Intención confort, no matar
• Ajustar dosis mínima eficaz
• Aspectos prácticos retirada tratamientos
– Información-comunicación
– Manejo síntomas-confort: paliativos
• Morfina. Benzodiacepinas. Haloperidol.
– Consideraciones en el momento muerte
• Notificación: clara y empatía.
• Donación de órganos
• Duelo y ayuda
• Investigación, calidad y educación
• Principios básicos
– No justificación uso terapia no probada o prolonga
proceso irreversible
– Lo que justifica no instaurar un tratamiento, justifica
su retirada
– Sólo se deben admitir en UCI pacientes con
perspectiva de supervivencia
– Tan pronto como se comprueba inutilidad UCI,
prioridad máxima morir con dignidad
– Objetivos terapéuticos deben ser revisados
continuamente durante estancia en UCI
Limitación
esfuerzo
terapéutico
(LET)
Para pensar
• Levy MM, McBride DL. End-of-life care in
the intensive care unit: state of the art in
2006. Crit Care Med. 2006 Nov;34(11
Suppl):S306-8.
• Steinhauser KE, et al. "Are you at
peace?": one item to probe spiritual
concerns at the end of life. Arch Intern
Med. 2006 Jan 9;166(1):101-5.
• Indicadores de calidad al final de la vida
–
–
–
–
–
–
–
Toma decisiones centrada en paciente/familia
Comunicación en el equipo y con paciente/familia
Continuidad de los cuidados
Soporte emocional y práctico de las familias
Manejo de síntomas y cuidados de confort
Soporte espiritual del paciente/familia ⇒
Soporte organización y emocional de personal de
UCI
DEBATE
• Casos clínicos
Conflictos: ejemplos
• “Oncológicos” ¿límites terapéuticos?
– Primera línea con shock séptico
• “Cronifica con daño neurológico”
– Hemorragias cerebrales
• “Cronifica consciente”
– Thoratec con fracaso destete e HTP severa
Conflictos: modos resolución
• Establecer prioridades atención médica
– Objetivos asistencia: curativo o paliativo LET
– Comunicación con paciente/familia
• HABLAR de la MUERTE
– Ideas claras
• Muerte no es un fracaso: límites medicina
• Diferencia matar - dejar morir
• Ayuda externa
– Familia / capellán
– Comités ética
SEQUENTIAL ORGAN FAILURE
ASSESSMENT (SOFA)
Índice evolución fracaso multiorgánico.
RESPIRATORIO
COAGULACIÓN
HIGADO
CARDIOVASCULAR
NEUROLÓGICO
RENAL
Vincent, JL:Crit.Care Med. 1998, vol. 26,11,1793-1800.
Cabré L. Rev. Elec.Med.Intensiva.2004,vol. 4,art.C33.
LIMITACIÓN ESFUERZO
TERAPÉUTICO
DECISIÓN MEDICA CONSENSUADA
34-70% Muertes en UCI
CONSENTIMIENTO INFORMADO
DIRECTRICES ANTICIPADAS
JUICIO SUSTITUTORIO
MEJOR INTERÉS DEL PACIENTE
DELIBERACIÓN-COMITÉ DE ÉTICA
CONCLUSIONES
EUTANASIA:
Se enfrenta con la vida.
Adelanta la muerte; la ayuda; la favorece
Acorta la vida
Mata
ENCARNIZAMIENTO TERAPÉUTICO:
Se enfrenta, retrasa, dificulta la muerte
Alarga, prolonga la vida
No deja morir
CONCLUSIONES
LIMITACIÓN DEL ESFUERZO TERAPÉUTICO
(ORTOTANASIA):
No adelanta ni atrasa la muerte
No acorta ni alarga la vida
No favorece la muerte, no la dificulta
No mata, pero si deja morir
PRAXIS MEDICA
RESPETO DERECHOS DEL PACIENTE
COMBATIR EL DOLOR
NO APLAZAR MUERTE IRREVERSIBLE
NO PROLONGAR LA VIDA
INUTILMENTE
ACEPTAR QUE HAY TRATAMIENTOS
FUTILES
FINES DE LA MEDICINA
PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD
PROMOCIÓN DE LA SALUD
ALIVIAR EL DOLOR Y EL SUFRIMIENTO
TRATAMIENTOS INDICADOS
CUIDADOS DE LOS INCURABLES
EVITAR LA MUERTE PREMATURA
VELAR POR UNA MUERTE EN PAZ
The goals of Medicine. Setting new priorities.
The Hasting Center Report-1996.
¡Tú también morirás, morirá todo,
Y en silencio infinito
dormirá para siempre la esperanza!
Miguel de Unamuno
Que por encima de estos y esos muertos
Y encima de estos y esos vivos que combaten,
algo advierte que tú sufres con todos.
Luis Cernuda
“¡Tú también morirás, morirá todo,
Y en silencio infinito
dormirá para siempre la esperanza!”
Miguel de Unamuno
“Que por encima de estos y esos muertos
Y encima de estos y esos vivos que combaten,
algo advierte que tú sufres con todos”.
Luis Cernuda
“El misterio mas grande: la muerte
La mayor felicidad: ser útil a los demás
La mayor satisfacción: el deber cumplido”
Teresa de Calcuta