TER radioterapia 29

TERAPÉUTICA
Radioterapia paliativa en pacientes neoplásicos.
Indicaciones y resultados
F. Arias y M. Marcos
Servicio de Oncología. Hospital de Navarra. Pamplona.
L
a intención de la irradiación paliativa es mejorar la calidad de
vida de los pacientes con cáncer incurable. Esto puede prolongar la vida, pero no debería emplearse para prolongar la muerte.
La irradiación con dosis radicales puede ocasionar efectos secundarios peor tolerados que los propios síntomas que se pretende
aliviar. Existen numerosos factores que influyen en la decisión de
administrar radioterapia con fines paliativos: esperanza de vida,
gravedad y duración de los síntomas, probabilidad de complicaciones, relación coste-beneficio, etc.1.
También existe una serie de requisitos necesarios antes de aceptar un paciente para tratamiento paliativo: a) asegurarse de que el
depósito metastásico sea la causa de los síntomas; b) evitar producir
lesiones importantes secundarias a la radioterapia; c) comprobar que
el estado general del paciente sea aceptable (índice de Karnofsky);
d) considerar la complejidad del tratamiento; aunque éste sea con fines paliativos, a veces únicamente puede realizarse en centros muy
cualificados (fig. 1), y e) explicar claramente al paciente o a los familiares los fines del tratamiento y solicitar su plena autorización.
Hay dos principios básicos en la planificación de un tratamiento
paliativo con radioterapia: a) las dosis de irradiación necesarias para
paliación son inferiores a las utilizadas con fines curativos, por lo
que los efectos secundarios también serán mejor tolerados, y b) la
duración del tratamiento debe ser lo más reducida posible. Para
ello, se irradiará con dosis por fracción superiores a las utilizadas en
los tratamientos: en general, una dosis por fracción de 4 Gy, cinco
fracciones semanales, o bien 10 fracciones de 3 Gy, son suficientes.
Paliación en carcinomas localmente avanzados
Los pacientes con neoplasias localmente avanzadas con frecuencia
son remitidos al oncólogo radioterapeuta para valorar la indicación
de irradiación paliativa. A excepción de los linfomas, los tumores
germinales o los carcinomas muy indiferenciados, las masas tumorales de gran volumen generalmente responden temporalmente a
la radioterapia, y son además infrecuentes las remisiones tumorales completas, por lo que se necesitan altas dosis de irradiación.
Por tanto, si el objetivo del tratamiento consiste en la paliación sintomática, se deberán utilizar dosis totales menores de irradiación
que disminuyan los efectos secundarios. Una pauta de tratamiento
eficaz consiste en administrar una dosis de irradiación de 20 Gy en
cuatro o cinco sesiones.
En resumen, en pacientes con tumores voluminosos localmente
avanzados y buen estado general, el tratamiento con un ciclo corto de
radioterapia (4 o 5 días) generalmente consigue una importante mejoría de la sintomatología sin apenas producir lesiones secundarias.
CÁNCER DE PULMÓN
La mayoría de los pacientes con cáncer avanzado de pulmón tiene
además alguna afección crónica pulmonar. Pequeñas lesiones endobronquiales (3 cm) que causan atelectasia, neumonitis o disnea,
pueden tratarse con éxito con irradiación y controlarse durante largos períodos. Sin embargo, las lesiones grandes (10 cm) hiliares o
extrabronquiales raramente son controladas. En estos pacientes,
un ciclo de irradiación paliativa con 40-44 Gy sobre el volumen tumoral, con un fraccionamiento de 3-5 Gy diarios, 4-5 días por semana, con o sin interrupción del mismo, constituye una alternativa
terapéutica de indudable valor.
Cuando se produce disfagia en un paciente con un tumor maligno de pulmón, ésta es causada generalmente por compresión o
bien por invasión del esófago. La disfagia producida por compresión esofágica puede tratarse con éxito si la masa tumoral es radiosensible. Puede esperarse una acusada regresión tumoral aproximadamente en un tercio de todos los pacientes.
Por último, existen dos situaciones consideradas de urgencia en
oncología: el síndrome compresivo de vena cava superior (SCVCS) y
la hemoptisis. El SCVCS de origen tumoral remite generalmente
tras un ciclo de radioterapia locorregional con 20 Gy administrados
en 4-5 sesiones2. La rapidez y duración de la respuesta depende fundamentalmente de la radiosensibilidad y del tamaño tumoral. La hemoptisis, síntoma frecuente en pacientes con un carcinoma de pulmón, mejora con frecuencia en las 72 h postirradiación y desaparece
durante la primera semana desde el comienzo del tratamiento.
DOLOR PÉLVICO
Figura 1 Acelerador de electrones utilizado en el Servicio de Oncología
Radioterápica del Hospital de Navarra.
El dolor pélvico secundario a una neoplasia, incluyendo el dolor
ciático, está causado por la infiltración tumoral de los huesos pélvi-
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cos o del plexo nervioso lumbosacro. Aunque mucho más infrecuente, también puede estar causado por meningitis carcinomatosa, compresión medular y, especialmente en carcinomas de próstata, por metástasis vertebrales. El propio tumor puede desplazar
otros órganos vecinos, produciendo dolor por compresión u obstrucción. La irradiación mejora esta sintomatología cuando el área
afectada está bien definida. Tras la irradiación, el dolor puede remitir en gran medida, aun cuando la masa sólo experimente una
pequeña reducción de su tamaño3. Del mismo modo, el dolor provocado por metástasis osteolíticas mejora rápidamente incluso en
ausencia de recalcificación.
En cuando a la pauta de tratamiento para pacientes con masas
pélvicas, en general es suficiente una dosis de irradiación de 40 Gy
en 10 fracciones. No todos los pacientes con dolor pélvico tumoral
necesitan ser irradiados. Un tratamiento alternativo con narcóticos
debe considerarse en pacientes terminales con metástasis generalizadas, anemia intensa, fracaso renal, hipercalcemia o un pobre
performance status.
METÁSTASIS CEREBRALES
La mayoría de las metástasis cerebrales son supratentoriales y múltiples, coincidiendo a menudo con otras extracerebrales. Al menos
la mitad de los pacientes tratados fallecen a causa del crecimiento
de las metástasis cerebrales y los restantes lo hacen a causa de las
localizaciones extracraneales.
Dado que las metástasis cerebrales cursan con un amplio abanico de síntomas neurológicos, en su mayoría graves, y que ocasionan gran angustia en el paciente, está indicada una terapia paliativa
que, aunque no alargue la vida, sí mejore notablemente su calidad.
Cuando se utilizan campos y dosis adecuadas, la radioterapia constituye la mejor de estas armas. Los resultados obtenidos por la mayoría de los autores justifica esta terapia en los pacientes con metástasis cerebrales. La respuesta a la irradiación craneal depende
del grado de disfunción neurológica, y los pacientes que presentan
síntomas leves o moderados responde mejor4. Cuando el estado
general o de conciencia del paciente está seriamente afectado, la
irradiación craneal es de poco valor terapéutico, por lo que no está
indicada, ya que además podría alargar la agonía de estos enfermos.
El índice de respuesta sintomática a la irradiación craneal varía
entre el 60 y el 80%, y la mayoría de las veces persiste hasta momentos próximos al fallecimiento. Debido a la multiplicidad de las
lesiones, el volumen que se debe irradiar debe incluir toda la cavidad craneal. En cuanto a la dosis total y el tipo de fraccionamiento,
los siguientes esquemas son igualmente eficaces: 30 Gy en 3 semanas; 40 Gy en 4 semanas; 40 Gy en 3 semanas; 30 Gy en 2 semanas, y 20 Gy en una semana. El papel de la cirugía es muy limitado. La principal indicación quirúrgica se produce cuando existen
dudas acerca de la etiología de la masa cerebral, ya que puede tratarse de abscesos u otras enfermedades benignas. Durante la últi-
ma década, se ha generalizado el tratamiento con radiocirugía de
las metástasis cerebrales. Está indicada cuando el número de metástasis es reducido y éstas están bien localizadas. Consiste en la
administración de una dosis de irradiación elevada (unos 10-14
Gy) en una sola sesión, sobre la metástasis (tomografía axial computarizada [TAC] y resonancia magnética [RM]) tras inmovilizar el
cráneo con un marco estereotáxico. Ello permite alcanzar dosis
muy elevadas en el tumor, mientras que el resto del cerebro apenas recibe irradiación. Por último, hay que considerar la abstención terapéutica en pacientes con enfermedad extracraneal descontrolada, ya que la muerte por metástasis cerebrales puede ser
menos dolorosa que la producida por la enfermedad en otras localizaciones.
METÁSTASIS ÓSEAS
Las metástasis óseas responden muy bien a dosis de irradiación relativamente bajas. La radioterapia alivia el dolor causado por las metástasis óseas en el 80% de los pacientes5. En ocasiones, este tratamiento
es seguido de una completa restauración del hueso y recuperación
funcional total. El candidato óptimo para obtener una paliación de
larga duración lo constituye un paciente ambulatorio sin otras metástasis que las óseas, con dolor localizado, menos de cuatro localizaciones óseas metastásicas y sin hipercalcemia ni anemia intensa.
No todos los pacientes con historia de cáncer y dolor óseo tienen
metástasis. Cuando existe una razonable duda etiológica, deberá realizarse una biopsia ósea mediante punción percutánea. Como señalamos anteriormente, el 80% de los pacientes con metástasis óseas sometidos a irradiación mejoran notablemente. En cuanto a la duración
de la respuesta, la mayoría sobrepasa los 3 meses, aproximadamente
el 50% de los pacientes que sobreviven más de un año y persisten libres de dolor. Los fraccionamientos utilizados han sido variados. La
elección del tratamiento se hará en función del estado, el número de
metástasis y las expectativas de vida del paciente. Los pacientes cuya
expectativa de vida se estime de un año deberán ser considerados para recibir mayor dosis total con fracciones diarias menores, como 4050 Gy en 20-25 fracciones. Por el contrario, una buena alternativa para tratar a los pacientes con peor estado general y expectativa de vida
corta es una dosis única de 800-1.000 Gy. Una vez agotadas las posibilidades de la radioterapia externa (p. ej., al haber ya administrado la
dosis de tolerancia de la médula espinal), una alternativa puede ser la
radioterapia metabólica, generalmente con Sr 89, eficaz sobre todo
para paliación del dolor óseo por múltiples metástasis de carcinomas
bien diferenciado, como el carcinoma de próstata. Al introducir por
vía intravenosa el radioisótopo, éste se deposita en el tejido óseo y actúa contra las células neoplásicas, aunque también contra las propias
células madre del sistema hematopoyético, por lo que pueden producir mielosupresión.
Para finalizar esta breve revisión de un tema tan amplio, sólo comentaremos otras situaciones en las cuales la irradiación con fines
paliativos puede estar indicada.
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HEMORRAGIA URINARIA U
OBSTRUCCIÓN
La mayoría de las veces la hematuria y la obstrucción
urinaria de origen neoplásico son secundarias a un
carcinoma de recto, vejiga, próstata y, con menos frecuencia, cérvix uterino. Una vez descartadas otras
causas benignas de hematuria, como cálculos, infección o discrasia sanguínea, la actitud terapéutica varía
según el estado general del paciente. La hematuria
responde al tratamiento radioterápico en el 70-80%
de los pacientes. La duración de la respuesta varía según la respuesta tumoral, y persiste en la mayoría de
los casos durante al menos 2-3 meses.
La obstrucción urinaria de origen tumoral, con independencia del nivel de ésta (uretra, vejiga, uréteres), debe ser tratada en principio con desobstrucción
mecánica (sondaje, cistostomía, ureterostomía, nefrostomía), ya que la radioterapia actúa lentamente.
Una vez realizada la desobstrucción, está indicado un
curso de radioterapia si la pelvis no ha sido irradiada
anteriormente.
CARCINOMATOSIS MENÍNGEA
Se trata de una entidad poco frecuente, aunque devastadora para la calidad de vida de los pacientes. El
tratamiento de elección es la quimioterapia intratecal
y la irradiación craneoespinal. Esta última es eficaz
sobre todo cuando la quimioterapia ha conseguido reducir o eliminar las células tumorales del líquido cefalorraquídeo (LCR). La supervivencia global de los pacientes que responden al tratamiento es tres veces superior a la de los que no responden, aunque en
ambos casos es muy pequeña (1-3 meses). La irradiación craneoespinal puede causar una grave mielosupresión y agravar la situación clínica del enfermo, por
lo que únicamente debe utilizarse en los pacientes
con mejor estado general y pronóstico más favorable.
METÁSTASIS HEPÁTICAS
En la actualidad, prácticamente no se utiliza, debido
fundamentalmente a la multiplicidad de las lesiones y a
la baja tolerancia del parénquima hepático a la irradiación. Únicamente se emplea en pacientes con el hígado
muy distendido e infiltrado, con sintomatología intensa y
resistencia a todo tipo de tratamiento médico, incluidos
los opiáceos6.
ESPLENOMEGALIA DOLOROSA
La irradiación esplénica con fines paliativos está indicada en determinados portadores de una hemopatía
maligna, con infiltración esplénica masiva y sintomática, y resistencia al tratamiento estándar con quimioterapia. La irradiación esplénica con dosis bajas a menudo reduce el tamaño del bazo y alivia la sintomatología, aunque no influye en el curso de la
enfermedad.
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COMPRESIÓN MEDULAR POR METÁSTASIS
VERTEBRALES
Por último, existe una entidad clínica que constituye una urgencia
en oncología y cuyo tratamiento principal lo constituye la radioterapia: la compresión medular de origen tumoral, casi siempre por
metástasis vertebrales. El tratamiento de elección es la irradiación
sobre la lesión medular7. La respuesta al tratamiento depende del
grado de déficit neurológico al comienzo del tratamiento y la radiosensibilidad del tumor primario. Cuando la radioterapia se administra de forma temprana, en más de dos tercios de los pacientes se produce una regresión sintomática, y ésta puede llegar a ser
completa. Por el contrario, cuando ya la paraplejía está instaurada,
las posibilidades de recuperación son escasas. Existe un caso en el
que el tratamiento primario es la descompresión quirúrgica mediante laminectomía, que es cuando no se conoce el diagnóstico
histológico de la enfermedad.
Existen otras situaciones susceptibles de paliación con radioterapia, como las metástasis en la región orbitaria, el taponamiento
cardíaco tumoral, las metástasis voluminosas cutáneas, las recidivas
locales de tumores inicialmente curables, etc. En resumen, existen
múltiples indicaciones para la irradiación con fines paliativos de
pacientes con neoplasias malignas. Cuando se utilizan campos y
dosis adecuados, la radioterapia a menudo consigue un gran alivio
sintomático en los enfermos con cáncer incurable. Bibliografía
1. Kagan R. Radiation Therapy in palliative cancer management. En: Principles
and practice of radiation oncology. Philadelphia: Lippincott Company, 1997.
2. Maddox AM, Valdivieso M, Lukeman J, et al. Superior vena cava obstruction in
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19983;52:2165-71.
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5. Blitzer PH. Reanalysis of the RTOG Study of the palliation of symptomatic osseous metastasis. Cancer 1988;75:135-42.
6. Heimdal K, Hannisdal E, Fossa SD. Survival after palliative radiotherapy of liver
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7. Bruckman JF, Bloomer WD. Management of spinal cord compression. Semin
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