(YES) Se debe utilizar este formulario para remiti

Department of Pediatric Hematology/Oncology Young Enduring Survivors Clinic (YES) • MSC10 5590, 1 UNM •
Albuquerque, NM 87131 • (505) 272-6418 • Fax (505) 272-8699
Formulario de remisión de pacientes para la clínica Young
Enduring Survivor (YES)
Se debe utilizar este formulario para remitir pacientes
sobrevivientes de cáncer que no han tenido tratamiento y que están
en remisión durante por lo menos dos años. Sírvase enviar por fax
toda la información demográfica al número indicado a
continuación. Si tiene preguntas, llame al (505) -272-4461.
Nombre:
Fecha de nacimiento / Nº de Seguro Social
Dirección
Número de teléfono
Diagnóstico y fecha
Lugar de tratamiento
Número del expediente médico:
Fecha de tratamiento
Tratamiento
Nº de protocolo
Seguro / número de póliza / suscritor
Médico de cabecera
Dirección
Teléfono
Comentarios o preocupaciones
Envíelo por fax al 505-272-8699