Intoxicación accidental por alcohol metílico

CORRESPONDENCIA
Intoxicación accidental por alcohol
metílico: secuelas neurológicas
agudas y crónicas
El alcohol metílico es un adulterante ilegal, pero frecuente, de las bebidas alcohólicas; también se encuentra en anticongelantes y disolventes, entre otras sustancias [1]. Se trata de
un producto incoloro e inodoro cuya intoxicación produce alteraciones metabólicas y del
sistema nervioso central (SNC) [2,3], con una
alta morbimortalidad [4]. La aparición de los
síntomas, que consisten en disminución del
grado de conciencia, cefalea, letargia, y llegan
a convulsión, coma y muerte [4], oscila entre
40 minutos y 72 horas, pues está condicionado
principalmente por la acción del ácido fórmico
y el formolaldheído, metabolitos del metanol
[1]. No obstante, pueden detectarse algunos
indicios precoces, como molestias gastrointestinales durante las primeras 24 horas, debidas
a la acción tóxica directa del metanol sobre la
mucosa digestiva. Su absorción es rápida, y la
concentración sanguínea es alta a los 30 minutos de su ingestión, lo que ratifica que sus efectos tardíos son consecuencia de sus metabolitos, no de la sustancia en sí. Para alcanzar una
concentración tóxica se deben consumir entre
10 y 30 mL, y una concentración entre 60 y
240 mL puede llegar a ser letal (este consumo
se correlaciona con una concentración sanguínea de hasta 2 g).
La exposición puede ser accidental, normalmente por vía trascutánea o inhalada, y es
menor su absorción; pero los casos más frecuentemente descritos en la literatura corresponden a ingestión voluntaria con intención
suicida.
Describimos un caso en el que el consumo
fue accidental [2], consecuencia de la adulteración de licores con esta sustancia durante un
fenómeno muy frecuenten en nuestros días, como es el consumo de bebidas alcohólicas en la
vía pública o en casas particulares, en el fenómeno popularmente conocido como ‘botellón’.
Se trata de un varón de 17 años, consumidor
habitual de cannabis y cocaína, con hábito alcohólico de fin de semana, que acudió a Urgencias por epigastralgia y dolor en el hipocondrio derecho de tres días de evolución,
acompañado de vómitos biliosos. Ese mismo
día comenzó con taquicardia, taquipnea, aumento del trabajo respiratorio y visión borrosa; dada la clínica y los antecedentes del
paciente, se sospechó una intoxicación etílica.
En la exploración, el paciente se encuentra
consciente y orientado, pero agitado. La exploración sistémica fue normal; en la exploración neurológica, el leguaje era coherente,
con habla escandida, no se observaban alteraciones pupilares ni defectos del campo visual,
la fuerza y la sensibilidad estaban conservadas y los pares craneales eran normales. Dado
el estado del paciente, fue imposible explorar
la marcha, pero no se detectaron alteraciones
cerebelosas ni del tono muscular.
En las exploraciones complementarias se
detectó: glucosa, 162 mg/dL; urea, 41,5 mg/dL;
Na, 133 mmol/L; K, 5,5 mmol; Cl, 94 mg/dL;
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Figura 1. a) Corte horizontal en T1, en el que se observa la afectación de ambos putámenes, que se resaltan con la administración de gadolinio; b) corte sagital, en el que, además de la necrosis putaminal con
la hemorragia en su interior, se observa una afectación de la sustancia blanca subcortical frontoparietal y
sobre el cuerpo calloso; c) imagen en T2, donde se observa la hiperintensidad de las zonas afectadas
en T2; d) resalte de estas mismas áreas en FLAIR.
HCO3 total, 0,8 mg/dL; amilasa, 74 U/L; CK,
103 mg/dL; proteínas, 10,4 g/dL; GOT, 25 U/L,
GPT, 3 U/L; leucocitos, 23.680 (polimorfonucleares: 87,3%; linfocitos: 4,2%); Hb: 16,2 g/L,
plaquetas, 310.000. La coagulación Quick fue
del 55%, y el INR, de 1,5. Los resultados de la
gasometría fueron los siguientes: pH, 7,12;
pO2, 133 mmHg; pCO2, 10 mmHg; HCO3,
3,3 mEq; saturación de O2, 98%; anión gap,
31,4 mmol/L. El estudio de tóxicos en la orina
fue positivo para cannabiodes y cocaína. Ante
la presencia de acidosis y la clínica del paciente, se orientó el diagnóstico hacia la existencia de un ácido exógeno, probablemente
alcohol metílico, por lo que se solicitó su concentración en sangre, que fue de 5 mg/dL (tóxico más de 2 mg/dL). La ecografía abdominal mostró una importante dilatación de la cámara gástrica y las asas intestinales, consecuencia del efecto tóxico, y que explicarían la
clínica digestiva; no se evidenció líquido libre
ni otras alteraciones. La radiografía de tórax y
el electrocardiograma fueron normales.
En la tomografía axial computarizada (TAC)
inicial ya se podía observar una hipodensidad
bilateral en ambos núcleos lenticulares, el izquierdo con una imagen hiperdensa en su interior sugestiva de sangrado, así como alguna
imagen hipodensa lacunar de la misma etiología de la línea interhemisférica.
Ante la situación del paciente, el diagnóstico de intoxicación metílica y la presencia de
afectación neurológica detectada en la TAC,
se decidió su ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), donde se trató al paciente con alcohol etílico, bicarbonato y ácido
fólico, y se inició la hemodiálisis, dado el
deterioro clínico –el Glasgow llegó a ser de 3–
y la alteración analítica, con un importante
grado de acidosis. Durante su estancia presentó deterioro del grado de conciencia (llegó
incluso a precisar intubación y respiración
mecánica), acompañada de oliguria con orina
macrohematúrica, taquipnea y aumento de la
CPK (1.030 U/L), de la creatinina y de la urea
sérica compatible con rabdomiólisis, que remontó con fluidos y diuréticos. Tras 48 horas,
el paciente permanecía estable, con el metanol en sangre indetectable. Se mantuvo la perfusión de etanol y ácido fólico hasta comple-
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Figura 2. Imagen en T1 (a) y T2 (b, c), donde se observan todavía las lesiones en los ganglios basales y en la sustancia blanca; observamos la variación de la señal
respecto a la previa del área hemorrágica, así como un menor volumen del área afectada.
tar 72 horas; durante este período sufrió una
infección respiratoria, de la que mejoró satisfactoriamente con un tratamiento antibiótico
adecuado. Dada la buena evolución, la posibilidad de desintubar al paciente y su estabilidad clínica –de hecho, el paciente sólo se quejaba de visión borrosa y disfonía, en un principio atribuida a la intubación–, se decidió su
paso a planta, donde, además de la clínica referida, aparecieron movimientos muy llamativos coreoatetósicos, predominantes en los
miembros superiores. En la exploración se encontraba consciente y orientado, con hipoestesia en el territorio L4, L5 y S1, con sensibilidad artrocinética y propioestésica abolida.
El balance muscular en los miembros inferiores (MMII) era: psoas, 3/5 (derecho 3+), cuádriceps, 4/5. Presentaba reflejo cutaneoplantar
bilateral extensor y ligeros edemas en los
MMII. La hemoglobina es de 10 mg/dL; el
VCM, 84 fl; la LDH, 586; el Fe, 40 μg/dL;
la ferritina, 318 ng/mL; la transferrina 165
μg/dL; la saturación de Fe, 19,4%; el resto,
normal. Se mantuvo la disfonía, en un primer
momento atribuida a la intubación, pero que
también se ha relacionado con la afectación
neurológica; éste parece el origen más probable en este caso, dadas las características de la
voz y la persistencia de la sintomatología. La
exploración oftalmológica fue compatible con
neuritis retrobulbar mayor en el ojo derecho;
la agudeza visual era de 1, los movimientos
oculares, normales, y el campo visual estaba
preservado. En la oftalmoscopia se detectó un
ligero borramiento del bordetemporal superior del ojo derecho, dudoso en el ojo izquierdo, y el resto era normal. En la RM (Fig. 1) de
control realizada a los 10 días del ingreso se
observa una alteración de la señal de diverso
tamaño y morfología localizada en el tronco
cerebral y ambos núcleos lenticulares, y de
situación cortical y subcortical en los lóbulos
parietales, manifestada por una hiperintensidad en la secuencia en FLAIR y T2 con captación, a excepción de las lesiones localizadas
en el tronco; en el núcleo lenticular izquierdo
se observó un área hiperintensa rodeada de un
halo hipodenso en T2 e hiperintenso en T1, en
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relación con un componente hemorrágico. En
difusión, sólo existían alteraciones en el núcleo talámico izquierdo y en pequeñas regiones corticales parasagitales.
Desde entonces, hasta el alta, el paciente
permaneció estable con dolor neuropático, en
remisión tras un tratamiento con triptizol. Al
mes del diagnóstico, la disfonía había mejorado y los movimientos coreicos habían desaparecido. En la exploración se observaba una
leve mejoría de la fuerza (4+/5 en el psoas, 4/5
en el tibial anterior, y el resto sin cambios),
una hipoestesia en L4, L5 y S1, reflejo cutaneoplantar extensor, hiperreflexia en los
MMII y distonía pasiva en los MMII, manifestada con un pie en equino varo. En la RM
de control, a los tres meses (Fig. 2), persistía
la lesión en ambos putámenes, aunque había
disminuido de tamaño, así como en la región
cortical de los lóbulos frontales por encima de
la rodilla del cuerpo calloso; no se objetivaron
lesiones del nervio óptico, si bien no se realizaron cortes específicos. Actualmente, persiste una disminución de la agudeza visual en el
ojo izquierdo, con palidez papilar en la oftalmoscopia, la hiperreflexia en los MMII con
posición en equino varo y reflejo cutaneoplantar extensor, con mejoría de la fuerza y
remisión de la afonía.
En la literatura existen casos similares al descrito [5-8], pero las características epidemiológicas hicieron difícil el diagnóstico, ya que
el propio paciente desconocía la adulteración
de la bebida ingerida con esta sustancia, mientras que la mayoría de los casos tienen intención suicida. Por otra parte, la latencia de los
síntomas, en este caso, es algo mayor a la descrita –casi cuatro días, aunque retrospectivamente se pudo sospechar antes–; comenzó con
sintomatología digestiva incluso antes de la
consulta en Urgencias, para aparecer posteriormente la clínica neurológica. Este hecho
corrobora la idea de que la toxicidad se debe a
los metabolitos (fórmico y formolaldehído) de
esta sustancia, más que al mismo agente tóxico, que resulta relativamente inocuo per se
[9], aunque el mecanismo exacto de esta le-
sión todavía se discute. Existe una tendencia a
producir afectación simétrica en regiones
específicas; la naturaleza de estas estructuras
(tegmento pontino, putamen, caudado, nervio
óptico) orientan a la isquemia, dado que corresponden a regiones hipoperfundidas o
regiones vasculares limítrofes; de hecho, se ha
demostrado estasis en la vena de Rosenthal y
signos de hipoperfusión en las arterias lenticuloestriadas [5]; pero la atrofia óptica, fundamentalmente retroquiasmática, parece deberse
a un efecto mieloclástico directo del ácido fórmico, sin afectación axonal [10]; de hecho, se
ha detectado desmielinización en los estudios
autópsicos [4,9], y se ha demostrado la acción
del formolaldehído como inhibidor de la citocromo oxidasa. El mecanismo de la hemorragia también se debate, dado que la mayoría de
los pacientes que llegan a tener esta alteración
radiológica se hemodializan; se ha propuesto
que ésta sea secundaria a la heparinización,
pero no podemos descartar la transformación
hemorrágica de una isquemia previa, especialmente si consideramos que esa es la naturaleza de las otras lesiones; de hecho, en nuestro
caso el sangrado fue anterior a la hemodiálisis.
A favor de la hipótesis toxicometabólica se
encuentra el hecho de que estas mismas alteraciones se observan en otras patologías, como
la intoxicación por CO, la atrofia óptica de
Leber, la acidosis láctica congénita o síndrome de Leigh, el síndrome de Wilson o síndrome de Kearns-Sayre, patologías que se deben al acúmulo de sustancias tóxicas como
consecuencia de un déficit en diversas rutas
metabólicas y que indican la especial susceptibilidad de estas regiones, y el paralelismo con
esta intoxicación no es sólo radiológico, sino
también asintomático [5,9,10]. Esto se debería
a la especial susceptibilidad de los ganglios
basales al déficit energético; teóricamente, el
déficit de ácido fólico, cofactor de la citocromo oxidasa [5,9] necesario para la formación
de CO2, sería el responsable. Asimismo, se ha
detectado hiperamoniemia en relación con los
ganglios basales; incluso, se ha sugerido que
se debe a una mayor acumulación de metanol
en estas regiones [6].
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Entre los hallazgos radiológicos destaca la
necrosis simétrica de ambos putámenes [11],
con cierto grado de hemorragia en algunos casos, como el previo; pero también se han descrito otros, como necrosis cerebelosa, edema
cerebral, necrosis de la sustancia blanca (de
etiología discutida, ya que según algunos autores se deberían a edema, mientras otros apoyan
la teoría isquémica) [5,12,13], y hasta hemorragia subaracnoidea [14], asociándose con el pronóstico algunos de ellos, como la afectación
subcortical del tegmento; la transformación
hemorrágica [15] cursa con una importante
afectación residual. Destaca el hecho de que, si
bien durante las primeras 24 horas la TAC es
normal, a partir de este período se pueden detectar alteraciones como la afectación putaminal, especialmente cuando existe hemorragia
[15,16], y posteriormente incluso afectación
subcortical y necrosis putaminal. Esto es importante porque, si bien el grado de acidosis es
el que nos da el pronóstico vital –hasta el 75%
muere en las primeras 48 h–, la afectación del
SNC tiene importantes correlaciones con la
evolución las secuelas, y dado que en la mayoría de los centros no existe acceso a una RM de
urgencias, mientras la TAC de urgencias es
accesible en la mayoría de ellos. Consideramos
que las alteraciones en las pruebas de imagen
tienen una importante validez pronóstica en
cuanto a la persistencia de síntomas como rigidez, temblor, cara de máscara, discurso monótono, incluso movimientos anormales, como en
el presente caso; a diferencia de lo que sucede
en patologías congénitas, suelen remitir con el
tiempo por mecanismos de adaptación y compensación de las neuronas remanentes, y, como
otros casos de afectación extrapiramidal, mejoran con levodopa. Dada la trascendencia de
esos fenómenos, se establece la necesidad de
un tratamiento agresivo y precoz, basado en
antagonizar la enzima implicada en la trasformación del metanol en sus metabolitos. En el
tratamiento se ha empleado etanol en dosis
variable según la gravedad, aunque, dada la
posibilidad de producir depresión respiratoria,
también se ha empleado fomepicilo [2]. En
nuestro caso, se valoraron las dos opciones;
pero, dado que en España sólo se autoriza el
uso de la segunda para concentraciones superiores a 20 mg/dL [2,17] y, en ocasiones, si el
pH es inferior a 7,3 o el bicarbonato menor de
20, se optó por el empleo de etanol. La gravedad de la acidosis hizo necesaria la hemodiálisis. Por otro lado, ciertas lesiones, como un
importante edema [5], condicionan la necesidad de tratamiento específico con diuréticos,
hiperventilación y concentraciones más altas
de etanol –hasta 20%, en lugar del 5% empleado habitualmente–. Asimismo, la afectación
radiológica ayuda a predecir el riesgo hemorrá-
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gico, y algunos autores, como Phang et al, llegan a postular la conveniencia de realizar hemodiálisis sin heparinización [7]. La correlación clinicorradiológica es clara; las manifestaciones neurológicas subagudas se deben a la
afectación de los ganglios basales y producen
movimientos coreicos muy llamativos, comunes a otras enfermedades en las que éstos también se lesionan; posteriormente, desaparecen
y persisten los signos de piramidalismo, probablemente secundario a un mecanismo compensatorio por neuronas remanentes, con una leve
mejoría radiológica. Generalmente, son permanentes, aunque existe algún caso con tratamiento precoz en el que se ha observado una
remisión de la sintomatología.
Debemos tener presente, en consecuencia,
el diagnóstico de intoxicación metílica en todo
paciente joven asociado a consumo de alcohol,
dado que, además, éste retrasa la aparición de
los síntomas –la concentración sanguínea máxima se encuentra hasta 52 horas después [2]–
y dificulta, en ocasiones, la sospecha; pero,
provoca una importante lesión celular. Ante
una disminución del grado de conciencia y
acidosis metabólica, se deben realizar determinaciones séricas, ya que los métodos espirométricos no distinguen los distintos tipos de
alcohol, y también una prueba de imagen, ya
que se trata de un cuadro potencialmente tratable con importantes secuelas –alteraciones
visuales, rigidez, temblor y otros síntomas extrapiramidales, con movimientos anormales en
un primer momento y disminución de la fuerza
y alteración del tono muscular residual, que
puede condicionar posturas distónicas, como
en el presente caso– [10]; afecta a centros importantes, como la cápsula interna, el putamen
o el nervio óptico, cuya repercusión en la actividad diaria es importante, y condiciona déficit incluso en pacientes totalmente asintomático en un primer momento; el diagnóstico
y el tratamiento precoz influyen en este pronóstico [7].
L. Turpín-Fenoll a, S. Martí-Martín a,
C. Martín-Estefanía a, J.M. Seguí-Ripoll b
Aceptado: 21.02.05.
a
Servicio de Neurología. b Servicio de Medicina Interna. Hospital General Universitario de Alicante.
Alicante, España.
Correspondencia: Dra. Laura Turpín Fenoll. Conde
Roche, 4, 4.º A. E-30004 Murcia. E-mail: lturdoc@
hotmail.com
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