Indicaciones atípicas de la DP. Caceres 2016

Indicaciones atípicas de la DP
José A. Sánchez Tomero
S. de Nefrología
H. Univ. de la Princesa. Madrid
Cirrosis Hepática
• 
Fibrosis hepática progresiva e irreversible en estadios avanzados
Gran Comorbilidad
Severa malnutrición proteico-calórica
Hipoalbuminemia
Hiperamoniemia
Desequilibrio hidroelectrolítico
Vasodilatación crónica:
alteraciones hemodinámicas
Menor resistencia a las infecciones
Alteraciones de la coagulación
Ascitis
Clasificación de la gravedad
Mortalidad a 3 meses
Fisiopatología de la Ascitis
Bellot P. Medicine. 2012;11(11):644-51
TRATAMIENTO DE LA ASCITIS
Indicaciones de diálisis en el paciente
cirrótico
•  Pacientes con ERCA en diálisis, hepatopatía crónica y ascitis
  Hepatopatía vírica, enólica, CHF, hepatopatía congestiva o ascitis de
origen idiopático.
  Trasplantados hepáticos (18% requieren diálisis 5 años post-Tx)
•  Pacientes sin IR pero con ascitis refractaria y encefalopatía
recurrente que no responde a las medidas habituales.
–  Swartz 1999, Tse 2001, De Vecchi 2002, Slakey 2005 Poca experiencia
No hay ensayos clínicos prospectivos
En ausencia de evidencia clínica adecuada solo se recomienda el uso de
DP si se asocia IR a cirrosis
¿Porqué DP y no HD?
Mala tolerancia a la HD
Vasodilatación
esplácnica
Ascitis
∆ resistencia postsinusoidal
de los capilares
Inestabilidad
hemodinámica
e hipotension arterial
Hipovolemia efectiva
vinculada a hipoalbuminemia
∆ incidencia de
y baja presión oncótica
neuropatía autonómica
Circulación híperdinámica
por aumento de ONs
∆ substancias
vasodilatadoras
Riesgo de hemorragia
Trombopenia e hipertensión portal
Cirrosis
Problemas en el Ajuste de la dosis de diálisis
Riesgo de Encefalopatía
Cambios bruscos de osmolaridad y de electrolitos
Experiencia clínica
Ros S, Nefrología 2011;31
Resumen de casos descritos en pacientes cirróticos con DP
/41
ns
*Cirrhotics vs. control
Chaudhary and Khanna. Perit Dial Int 28(2):113-117,2008
Pauta inicial DP
• 
Catéter
•  Colocación quirúrgica y paramedial: ↓ riesgo de hernias y fugas
• 
Pauta
•  DP inicio precoz: bajo volumen en supino (no CAPD),
•  Líquidos
–  Glucosa 1.36%
–  Tampón bicarbonato o bicarbonato-lactato
•  No hay una pauta standarizada
–  Bajo MA: UF 20% extra del volumen infundida en cada intercambio
–  Chaudhary K: infunde 1L de glucosa 1.5% y drena 1.5L (permanencia 1-2h) y continua hasta
que todo el liquido es drenado.
Pipili C.PDI (2013) 33:214-6
Mayor pérdida proteica
C. Dadone. Adv Per Dial(1990);6:23-25
• 10 cirróticos vs con 34 no cirróticos en 12 meses.
• Incremento del trasporte de proteínas y agua.
• No hay relación entre UF y absorción de glucosa
Alto trasporte de pequeños solutos
Glucose transport slope
Alta tasa de ultrafiltración
UF
Características funcionales de la membrana peritoneal
al inicio de DP
Sung Hee Chung, PDI (2000); 20:541–547
Influencia de la DP en el estado
nutricional y PPP
• 
Cirróticos: Frecuente malnutrición
–  ↓ apetito: Distensión abdominal y ↓ del vaciamiento gástrico,.
–  Pérdida de proteínas en la ascitis: Vasodilatación esplácnica y aumento de la
permeabilidad peritoneal
•  Proteínas de medio-bajo peso molecular (en particular albúmina y ferritina), AA y
sustancias tóxicas unidas a proteínas.
• 
Influencia de la DP
–  Pérdida proteica en efluente
•  Inicial de hasta 30 g/d (3 primeros meses), pero posteriormente disminuye
a 7 a 15 g/d
•  El aumento de la presión hidrostática intraperitoneal podría oponerse a la
Hipertensión portal y esplácnica formadoras de ascitis y disminuir la pérdida
proteica
–  La glucosa mejora el aporte de calorías
–  Las soluciones con AA disponibles pueden ser contraproducentes por un
metabolismo hepático inadecuado ► EH
Peritonitis
•  Cirrosis: Aumento del riesgo de PBE por gramnegativos (vía
hematógena o por translocación desde la luz intestinal
– 
– 
– 
– 
Reducción en el reclutamiento y fagocitosis leucocitaria
↓ actividad del complemento
↓ función del SRE
↓ actividad opsónica del líquido ascítico
•  El catéter y la propia técnica suponen un riesgo asociado
–  Pero la Infección del orificio de salida es comparable: 0.13 episodios/paciente/
año en cirróticos vs 0.18 en controles
–  La DP permitiría el diagnóstico mas precoz
Discrepancia en cuanto a la tasa de peritonitis
•  No diferencias
•  De Vecchi (2003): 1 episodio/30 vs 22 paciente/meses) n.s
•  Chow (2006): 1 episodio/19 vs 20,5 paciente/meses) n.s.
A la propia técnica?
A mejoría de la función inmune peritoneal?
La eliminación de endotoxinas y mediadores
inflamatorios
La eliminación de NO
La Lactosa administrada con frecuencia no se
absorbe y crea un efecto osmótico y de acidificación
de las heces
•  Mayor incidencia
•  Selgas (2008): un episodio/9 frente a 24 paciente/meses).
Chow KM. PDI (2006) 26: 213–217
Tratamiento:
• Ajuste de antibióticos al metabolismo hepático, monitorizar los niveles
• La administración ip podría estar modificada por el aumento de la permeabilidad
peritoneal
• El lavado continuo de la cavidad peritoneal, favorece la eliminación de gérmenes
• Respuesta al ttº: no diferencia entre cirroticos vs no-cirroticos
TRASPLANTE DE HÍGADO Y / O RENAL
•  Si se realiza un Tx simultaneo hígado-riñon
–  Retirada del catéter durante la intervención
•  Antes del Tx descartar una EPS
–  Mayor Incidencia de EPS (10%) en cirróticos con DP
–  La EPS puede desarrollarse después del TX y el tratamiento
inmunosupresor puede ser beneficioso
•  En los pacientes que desarrollan IR después de un Tx
hepático.
–  La supervivencia es mala y el riesgo de complicaciones elevado
y no hay estudios comparativos HD vs DP en estos pacientes.
DP DE FLUJO CONTINUO (CFPD)
• 
• 
Catéter de Ronco de doble luz
Pauta:
– 
– 
– 
– 
– 
• 
• 
Monitor de HDA, dializador polisulfona
Flujo efluente 300ml/min
Flujo dialisate standard (2.5 mEq/L Ca y 4.0 mEq/L K) a 500 ml/min.
Duración sesión 4-6 horas, 4-6 sesiones/semana.
Balance negativo ascitis de 2-4 litros/sesión.
Kt/V urea promedio sesión 0.25
Resultados
–  Mejoran:
•  Ascitis, inestabilidad hemodinámica y la acidosis
•  Menor pérdida proteica y se crea un gradiente favorable para la UF
transperitoneal.
–  No mejora la caquexia y tiene una peritonitis por Streptococcus mitis y S. oralis
–  Supervivencia 8 meses
Charen E. Advances in Peritoneal Dialysis (2013) 29:38-42
DP con UF Extracorporea (2 casos)
Simultáneamente con la sesión de HD
Colección de 3-6 L de ascitis por gravedad
3 veces/semana (inicial) (prot. 6gr/dL). A los 6 meses
2-3L/1 vez semana (prot. 2-3gr/dL)
Llenar bolsa B
Reinfundir ip 0,5 L
También se puede reinfundir
iv, pero es mas frecuente la
aparición de fiebre,
coagulopatía o sobrecarga
de volumen
UF
2-3L
Itami N, PDI (2003) 23, Supplement 2:S170-4
Resumen de las Características de la
DP en la cirrosis
Permeabilidad peritoneal: Alta o medio-alta
UF independiente de la concentración de glucosa y del sieving de Na, El uso de soluciones
hipertónicas no suele ser necesario
La hiperpermeabilidad acelera el paso de medianas y grandes moléculas, incluyendo toxinas
La hipoalbuminemia reduce la presión oncótica en el suero y favorece el paso de fluido a la
cavidad peritoneal
La presencia de 1-2 g / L de proteínas en el fluido peritoneal favorecería la eliminación de
bilirrubina de la sangre
La reducción en el volumen intraperitoneal puede reducir la sobreproducción de renina y
aldosterona de los pacientes con ascitis
La disminución de la masa muscular sobrestima la función renal
El lactato no puede ser metabolizado a bicarbonato en insuficiencia hepática grave. Se
recomienda el uso de bicarbonato como buffer
Puede ser suficiente con 2-3 intercambios al día en pacientes con cirrosis grave
Aspectos positivos y negativos de la DP en la cirrosis
POSITIVOS
NEGATIVOS
• Eliminación continua de la ascitis. Confort
• ∆PH se opone a la H. portal:↓ascitis y PPP
• Cambios mas lentos en Osm y electrolitos
• Pérdidas importantes de proteínas y AA (+ al
inicio: 30gr/d; reducida a <10gr/d)
• Riesgo de hipoNa e hipoK
• Eliminación de Bilirrubina y endotoxinas
• Acúmulo de lactato y acidosis
• No pauta definida de eliminación de NH4
• Menor riesgo de hipotensión aguda
• Mejor tolerancia hemodinámica
• Hernias. Comunicación pleuro-peritoneal
• Capacidad disminuida autocuidados
• Absorción continua de glucosa disponible
para las exigencias metabólicas
• Reducción del apetito y empeoramiento del
vaciamiento gástrico
• Diagnóstico precoz y tratamiento local de las
peritonitis
• Aumento del riesgo de peritonitis?
• Reducción mas lenta de la FRR
• Aumento del riesgo de peritonitis
esclerosante encapsulante
• No necesidad de heparina ni agujas
• Riesgo de cicatrización inadecuada tras la
colocación del catéter
Adaptado de De Vecchi. G Ital Nefrol 26:215-24, 2009
Diálisis peritoneal en el ictus isquémico
Estudio básico y clínico.
Bioquímica Biología Molecular IV Facultad Veterinaria Introduction
• 
Glutamato es el neurotransmisor excitatorio mas
abundante. Se almacena en vesículas cercanas a la
membrana presináptica
–  Concentración
• 
• 
• 
Cerebro global
ECF perineuronal
Plasma
10-12 mmol/L
<2 µmol/L
40–100 µmol/L
–  La concentración en ECF es muy baja y en
circunstancias normales no hay influjo desde el vaso
sanguíneo al ECF debido a la barrera
hematoencefálica
• 
Los potenciales de acción producen una descarga de
glutamato en la hendidura sináptica. Se activan receptores
específicos para glutamato en la membrana postsináptica
(NMDA y AMPA) que dan lugar la entrada de Ca2+
generando un potencial de acción..
• 
El glutamato residual en la hendidura sináptica es
eliminado rápidamente por las neuronas postsinápticas y
los astrocitos. La eliminación es facilitada por los EAATsNa+dependientes (excitatory amino acid transporters) en un
proceso que precisa energía
Davies S. Nephrol Dial Transplant (2014)
Daño cerebral isquémico
•  Durante el daño isquémico cerebral se dispara la liberación de
glutamato como consecuencia de falta de energía y colapso
del gradiente iónico.
•  Hay una entrada excesiva de glutamato a través de los
receptores NMDA y se promueve la muerte celular al
dispararse una cascada excitotóxica que implica activación de
enzimas dependientes de Ca2+, alteración de la función
mitocondrial, necrosis celular y apoptosis.
•  Después de un daño cerebral isquémico hay un incremento de
los niveles de glutamato en sangre debido a un aumento en el
paso de cerebro a sangre como consecuencia del aumento en
la concentración de glutamato intersticial
Estrategias para el desarrollo de tratamientos efec:vos del ictus. Inhibir de la síntesis de glutamato. Bloquear de la liberación de glutamato. Antagonizar interacción con recep. postsináp:cos. Favorecer la salida de glutamato del parénquima cerebral Acelerar recaptación de la hendidura sináp:ca. Diálisis peritoneal
J. Nutr. January 2006 vol. 136 no. 1 218S-­‐226S Modelo Experimental
Godino M del C. et al. (2013) J Clin Investig 123: 4359-4363.
• 
Isquemia cerebral: Oclusión permanente de la arteria cerebral media (pMCAO)
–  Sacrificio en 24h, excepto ratas usadas para fMRI
• 
Diálisis Peritoneal
–  DP iniciada 2,5h o 5h después de la oclusión
• 
Determinación de Glutamato por Fluorometría
•  En plasma: basal, 2.5 h [S2.5], 4.5 h [S4.5], 5.5 h [S5.5], y 24 h [S24]
•  Efluente: 20’ después del inicio de DP
• 
Sacrificio y determinación del tamaño área de infarto
• 
Estudios funcionales en las ratas no-sacrificadas
–  Implantación de electrodos en cuerpo calloso y microestimulación para
experimentos con fMRI
–  Imágenes de fMRI
–  Test de asimetria en MMSS para función sensitivo-motora
Determinaciones en pacientes
•  Se determinaron los niveles de Glutamato en
pacientes con ERC en programa de DP.
•  Se recogieron las muestras de efluente:
•  Después de la infusión de 2000 cc de Physioneal
(1.36% Baxter) en diferentes tiempos (0, 0.5, 1,
2, 3 y 4 horas).
•  Después de 10 horas de diálisis en sesión
nocturna
La diálisis peritoneal disminuye el incremento de glutamato en plasma y el volumen de infarto inducidos por la isquemia. 2.0
pMCAO
**
1.5
1.0
+dialysis (2.5h)
0.5
-1 0 1 2 3 4 5 6 7 23 24 25 (hours)
Plasma Glu (normalized)
Plasma Glu (normalized)
2.5
C!
#
2.5
+ dialysis (2.5h)
400µM GLU
2.0
#
1.5
1.0
SHAM
0.5
-1 0 1 2 3 4 5 6 7 23 24 25 (hours)
Time after pMCAO
Time after pMCAO
El glutamato acumulado en el efluente después de una
hora de DP era 59.2 ± 12.2 µM.
Infarct Volume (%)
D!40
E!30
&&& 30
### 20
10
23.3% ± 1.3%
15.0% ± 1.2%
0
12.1% ± 2.2%
Infarct Volume (%)
B!
pMCAO
+ dialysis (2.5h)
20
10
y=0.19x±7.44
r2= 0.5312
F=14.73
P=0.0021
0
0
20
40
60
80
100
Plasma Glu concentration ( µM)
after 4.5h of pMCAO
Godino M del C. et al. (2013) J Clin Investig 123: 4359-4363.
La estimulación eléctrica del cuerpo calloso produce mapas de activación
(captados mediante fMRI) del cortex cerebral que se extienden hacía ambos
hemisferios
La simetría se pierde tras pMCAO y está parcialmente preservada en los
animales con DP
Infarct
area
Infarct
area
El Índice de Funcionalidad, que
define la viabilidad, disminuye
después de la oclusión y es
prevenida parcialmente con DP
Hay una correlación negativa entre
el volumen de la lesión isquémica y
el índice de funcionalidad
Eficacia de la DP
En pacientes con ERC, los niveles de glutamato aumentan en efluente con el
tiempo de permanencia
B
a
70
60
60
50
40
30
20
10
0
Tiempo (h)
50
[Glu] en dializado (µM)
[Glu] en plasma
70
40
30
20
10
0
Noct
0
0,5
1
Tiempo (h)
2
3
4
DIALISIS PERITONEAL EN EL ICTUS AGUDO
ENSAYO CLÍNICO JVM-GLU-12
“ Estudio de viabilidad y seguridad, abierto, aleatorizado
y controlado, para evaluar el efecto neuroprotector de la
diálisis peritoneal de glutamato plasmático en la fase
aguda del infarto cerebral”
• Promotor: FIB Hospital Universitario La Princesa
• Investigador Principal: Dr. José Vivancos Mora
• EudraCt No. 2012-000791-42
• Funding agency: Ministerio de Sanidad, Política Social e
Igualdad (SAS/2885/2011)
Protocolo
JVM-GLU-12
•  Objetivo Principal:
–  Establecer la viabilidad y seguridad en su fase clínica en
pacientes con un infarto cerebral a los que se les realizará un
procedimiento de diálisis peritoneal en la fase aguda
•  Objetivo secundario:
–  Determinar el beneficio clínico estimado por el volumen del
infarto, la mortalidad y situación funcional de los pacientes a los
90 días, (mRS).
–  Investigar la evolución de los niveles de glutamato, en suero y
dializado peritoneal, en pacientes con infarto cerebral en la fase
aguda.
Protocolo
JVM-GLU-12
•  Variables
1.  Efectos adversos
2.  Neuroimágen: basal, 24h y 72h.
Radiólogo ciego a datos clínicos:
3.  Evolución clínica: NIHSS (basal, 24h, 72h, 7d) y mRS (basal, 7d
y 3 meses)
Neurólogos certificados:
4.  Glutamato en suero y dializado: 0h, 2h*, 4h, 12h y 24h
Procesamiento y envío: Neurobióloga HUP
Cuantificación: Laboratorio Universidad Complutense.
•  Número total de pacientes: 20
–  Grupo diálisis: 10
–  Grupo control: 10
•  Duración estimada del estudio: 2 años.
* Solo en suero
Resumen
•  La eliminación de glutamato del ECF con DP podría
representar un método eficaz para prevenir o
disminuir el daño en el tejido que rodea el área de
infarto al disminuir la excitotoxicidad
•  El escaso tiempo necesario para la implantación del
catéter (en la propia unidad de ictus) asegura que la
DP pueda iniciarse dentro del tiempo ventana para el
aclaramiento de glutamato y efecto terapéutico.
•  La aplicabilidad clínica de este tratamiento debe de
ser todavía demostrada mediante evidencia
controlada en humanos