Informe del consenso PRACTALL EAACI / AAAAI

CONSENSO PRACTALL Y
USO DE
ANTILEUCOTRIENOS.
DR. JORGE BOLAÑOS
ANCONA
Diagnóstico y
tratamiento
del asma en
la infancia
Informe del consenso
PRACTALL EAACI / AAAAI
PRACTALL=Practicing Allergology; EAACI=European Academy of Allergy and Clinical Immunology;
AAAAI=American Academy of Allergy, Asthma, and Immunology.
Diapositiva 2
Informe del consenso PRACTALL EAACI / AAAAI
Fundamento
Asma: enfermedad crónica de la infancia más
común en países industrializados
 Evidencia limitada con base en aspectos
específicos del asma pediátrica
 Fisiopatología específica de la edad/fenotipos
 Ninguna directriz internacional reciente
enfocada exclusivamente en el asma pediátrica

El Informe de consenso PRACTALL EAACI / AAAAI es el primer
diagnóstico amplio y guía de tratamiento desarrollado por
especialistas pediátricos para médicos que tratan a niños
Adaptado de Bacharier LB, y cols. Allergy. 2008;63(1):5–34.
Diapositiva 3
Informe del consenso PRACTALL EAACI / AAAAI
El grupo PRACTALL
44 expertos en asma pediátrica
20 Países
Adaptado de Bacharier LB, y cols. Allergy. 2008;63(1):5–34.
Diapositiva 4
Informe del consenso PRACTALL EAACI / AAAAI
Descripción

Historia natural

Fisiopatología

Diagnóstico

Manejo

Monitoreo
Diapositiva 5
G lobal
INitiative for
A sthma
Tratamiento escalonado del
asma
pautas de GINA 1998
Paso 4
Paso 3
2
Paso 2
Paso 1
GINA, REVISION 1998
Pautas de GINA 1998 (adultos y niños > 5 años)
Paso 1- Asma leve intermitente
SÍNTOMAS






Síntomas ocasionales
<2x por semana
Exacerbaciones
ocasionales
Síntomas nocturnos <2x
por mes
Asintomático con
función pulmonar
normal entre
exacerbaciones
VEF1 > 80%
PEF variabilidad <20%
GINA, REVISION 1998
TRATAMIENTO

Agonistas ß corta
duración - prn
4
3
2
1
2
Pautas de GINA 1998 (adultos y niños > de 5 años)
Paso 2- Asma leve persistente
TRATAMIENTOS
SÍNTOMAS





Sx >2x semana pero
<1x por día
Exacerbaciones
pueden afectar
actividad y sueño
Sx nocturnos > 2x
al mes
VEF1 > 80%
pronosticado
PEF variabilidad 20
-30%
GINA, REVISION 1998





Agonista ß - prn
Esteroide inhalado
(dosis baja)
Modificador de
leucotrienos
Teofilina LL
Cromonas
4
3
2
1
2
Pautas de GINA 1998 (adultos y niños >5 años)
Paso 3- Asma moderada persistente
SINTOMAS







Síntomas diarios
Exacerbaciones afectan
actividad
Exacerbaciones
>2x/semana pueden durar
días
Sx nocturnos > 1x/semana
Uso diario de agonistas
beta de corta duración
VEF1 >60% y <80%
pronosticado
PEF - variabilidad> 30%
TRATAMIENTOS





Agonistas ß-prn
Esteroide inhalado
Broncodilatador de
acción prolongada,
Teofilina LL
Modificador de
leucotrienos (BIPE).
4
3
2
1
2
GINA, REVISION 1998
Pautas de GINA 1998 (adultos y niños >5 años)
Paso 4 -Asma grave
persistente
SÍNTOMAS





TRATAMIENTOS
Síntomas continuos día y
noche
Actividades físicas limitadas
por síntomas
Exacerbaciones frecuentes





VEF1 < 60%pronosticado
PEF variabilidad >30%

Agonistas ß - prn
Anticolinérgicos
Agonistas ß orales
Esteroides inhalados
dosis altas
Esteroides orales
Modificador de
leucotrienos
(Reducción de uso de
esteroides)
4
GINA, REVISION 1998
3
2
1
2
Actualización de las Guías
GINA 2007
GINA=Global Initiative for Asthma.
Diapositiva 12
¿Cómo Debería definirse el Control
del Asma?
Cura
Ausencia de síntomas en
ausencia de enfermedad.
Control
Ausencia de síntomas en
presencia de enfermedad
El control no es una decisión binaria
Puede ser pobre
excelente
Clinical Control of Asthma
 No (o mínimos)* síntomas durante el día
 No limitaciones a las actividades
 No síntomas nocturnos
 No (o mínimo) uso medicación de rescate
 Función pulmonar normal
 No exacerbaciones o crisis
_________
* Minimo = dos o menos por semana
Levels of Asthma
Control
Características
Controlada
Parcialmente
controlada
(todos los siguientes)
(Cualquiera persente en
cualquier semana)
Síntomas diarios
Ninguno (2 o
menos / semana)
Más de 2 veces/
semana
Limitación
actividades
Ninguna
Cualquiera
Síntomas
Noctrunos/
despertares
Ninguno
Cualquiera
Trat rescate o
aliviador
Ninguno (2 o
menos / semana)
Más de 2 veces/
semana
Función Pulmonar
(PEF or FEV1)
Normal
< 80% predecida o mejor
personal (si se conoce) en
cualquier día
Exacerbación
Ninguna
Una o más/año
No
controlada
3 o más
características
de asma
parcialmente
controlada
presente en
cualquier
semana
1 en 1 semana
REDUCIR
NIVEL DE CONTROL
ACCIÓN DE TRATAMIENTO
Mantena y encuentre el paso
más bajo de control
parcialmente controlado
considere escalar un paso
para obtener control
descontrolado
exacerbación
REDUCIR
AUMENTAR
controlado
escale hasta obtener control
trate como una exacerbación
PASOS DE TRATAMIENTO
AUMENTAR
PASO
PASO
PASO
PASO
PASO
1
2
3
4
5
Guías GINA
Resumen de cambios principales
Adaptado de Global Initiative for Asthma. GINA At-A-Glance Asthma Management Reference. Staten
Island, NY: Medical Communications Resources, Inc, 2006.
Diapositiva 18
Guías GINA
Resumen de los cambios principales
(continuación)
1. El documento completo remarca ahora el control del asma. En la
actualidad hay buena evidencia de que las manifestaciones clínicas
(síntomas, perturbaciones del sueño, limitaciones de la actividad
diaria, deterioro de la función pulmonar y el uso de medicaciones de
rescate) se pueden controlar con el tratamiento apropiado.
2. Se resumen los datos epidemiológicos actualizados, en particular
los tomados del informe Global Burden of Asthma. Aunque desde la
perspectiva del paciente y la sociedad, el costo para controlar el
asma parece alto, el costo de no tratar el asma de manera
correcta es incluso mayor.
Adaptado de Global Initiative for Asthma. GINA At-A-Glance Asthma Management Reference. Staten
Island, NY: Medical Communications Resources, Inc; 2006.
Diapositiva 19
Guías GINA
Resumen de los cambios principales
(continuación)
3. El concepto de asma difícil de tratar se introdujo y desarrolló en
varios puntos en el informe. Los pacientes con asma difícil de tratar
son con frecuencia relativamente insensibles a los efectos de
medicaciones glucocorticosteroideas y podrían a veces ser
incapaces de lograr el mismo nivel de control que otros pacientes
con asma.
4. La prueba de función pulmonar mediante espirometría o flujo
espiratorio máximo (peak expiratory flow, PEF) continúa
recomendándose como una ayuda para diagnóstico y monitoreo.
Se da mayor importancia a la medición de la variabilidad de la
limitación del flujo de aire, ya que es la clave para el diagnóstico de
asma y la evaluación del control del asma.
Adaptado de Global Initiative for Asthma. GINA At-A-Glance Asthma Management Reference. Staten
Island, NY: Medical Communications Resources, Inc; 2006.
Diapositiva 20
Resumen de los cambios principales (continuación)
5. La clasificación previa del asma por gravedad en intermitente,
persistente leve, persistente moderada o persistente grave se
recomienda ahora sólo para fines de investigación.
6. En cambio, el documento recomienda ahora una clasificación del
asma por nivel de control: controlada, controlada parcialmente
o no controlada. Esto refleja un entendimiento de que la gravedad
del asma tiene que ver no sólo con la gravedad de la enfermedad
subyacente sino también con su respuesta al tratamiento, y que la
gravedad no es sólo una característica invariable del asma de un
paciente individual sino que podría cambiar durante meses o años.
7. Se da énfasis al concepto de que el uso incrementado, en
particular el uso diario, de medicación paliativa es una
advertencia del deterioro del control del asma e indica la
necesidad de reevaluar el tratamiento.
Adaptado de Global Initiative for Asthma. GINA At-A-Glance Asthma Management Reference. Staten
Island, NY: Medical Communications Resources, Inc; 2006.
Diapositiva 21
Guías GINA
Resumen de cambios principales (continuación)
8. Los roles en la terapia de varios medicamentos han evolucionado desde
versiones previas del informe:
• Los datos recientes que indican un posible mayor riesgo de muerte
relacionada con el asma asociado con el uso de agonistas β2 de acción
prolongada en un grupo pequeño de individuos ha producido mayor
énfasis en el mensaje de que los agonistas β2 de acción prolongada
no se deben usar como monoterapia.
• Los modificadores de leucotrieno tienen ahora un rol más
sobresaliente como tratamiento controlador en el asma. Los agonistas
β2 orales de acción prolongada solos ya no son presentados como una
opción para el tratamiento complementario en ningún paso de la terapia,
a menos que vayan acompañados de glucocorticosteroides
inhalados.
• La monoterapia con cromonas ya no se da como una alternativa a la
monoterapia con una dosis baja de glucocorticosteroides inhalados en
adultos.
• Se han hecho algunos cambios a las tabletas de dosis diarias
equipotentes de glucocorticosteroides inhalados para niños y adultos.
Adaptado de Global Initiative for Asthma. GINA At-A-Glance Asthma Management Reference. Staten Island, NY: Medical Communications
Resources, Inc; 2006.
Diapositiva 22
Guías GINA
Resumen de cambios principales (continuación)
9. El concepto global para el tratamiento del asma se orienta en torno
al nuevo enfoque en el control del asma. El tratamiento se inicia y
ajusta en un ciclo continuo (evaluar el control del asma, tratar
para lograr el control y vigilar para mantener el control)
impulsado por el nivel de control del asma del paciente.
Adaptado de Global Initiative for Asthma. GINA At-A-Glance Asthma Management Reference. Staten
Island, NY: Medical Communications Resources, Inc; 2006.
Diapositiva 23
CONSENSO
PRACTALL
Retos en el Tratamiento
del Asma Infantil
Antecedentes
Síntomas
Clasificación
Impacto de la
enfermedad viral Tratamiento
Factores de Riesgo
Físicos
Función
Pulmonar
Adherencia
Informe del consenso PRACTALL EAACI / AAAAI
La identificación de los fenotipos del asma es crítica
Fenotipos del asma en niños mayores de dos años
¿Está el niño completamente bien
entre periodos sintomáticos?
Sí
¿Los resfriados son
el factor precipitante
más común?
Sí
Asma
inducida
por virusa
No
No
¿El ejercicio es el factor
precipitante más común
o el único
No
¿El niño tiene
sensibilización alérgica
clínicamente importante?
Sí
Sí
No
Asma
inducida por
ejercicioa
Asma
inducida por
alergenos
Asma no
resueltaa,b
aLos
niños podrían ser atópicos.
diferentes, aquí se podrían incluir entre otras cosas exposición a irritantes y alergias hasta ahora
no evidentes.
bCausas
Adaptado de Bacharier LB, y cols. Allergy. 2008;63(1):5–34.
Diapositiva 26
ALERGIA E INFECCION




Infecciones por virus (Rinovirus-Asma)
Otros virus: Coronavirus, Adenovirus e
Influenza, menos importantes
El Virus Sincicial Respiratorio provoca
sibilancias en los lactantes, solo un
porcentaje desencadena asma (valor
predictivo asma en la madre)
El 60% de las exacerbaciones de asma va
precedida de infección viral en niños
ALERGIA E INFECCION

Existe disminución brusca en el valor
de Flujo-Pico a los 2 días del inicio de
los síntomas catarrales virales,
seguidas de una recuperación
progresiva que se completa a las 2-3
semanas.
ALERGIA E INFECCION


En niños, se detecta una íntima
relación entre un test de PCR viral
positivo y la presencia de eosinófilos
o proteína catiónica en las
secreciones nasales.
Estas observaciones implican que la
inflamación alérgica eosinofílica está
influida por las infecciones
respiratorias
VIRUS-ASMA

Los virus inducen asma por
diferentes mecanismos:
• Daño epitelial
• Generación local de citocinas
proinflamatorias
• Reclutamiento aumentado de células
inflamatorias a la vía aérea
• Liberación aumentada de mediadores
inflamatorios
• Generación de anticuerpos IgE
específicos para el virus
VIRUS-ASMA

Cuando los Rinovirus interactuan con
los macrófagos
• Los macrófagos secretan TNF-a e IL-1b
• Que incrementan la expresión de la
molécula de adhesión ICAM-1 (en la célula
epitelial)
• Ya que es el receptor principal de los
Rinovirus, éstos tiene mayor
probabilidad de infectar y de perpetuar
el proceso.
Informe del consenso PRACTALL EAACI / AAAAI
La identificación de los fenotipos del asma es crítica
Fenotipos del asma en niños mayores de dos años
¿Está el niño completamente bien
entre periodos sintomáticos?
Sí
¿Los resfriados son
el factor precipitante
más común?
Sí
Asma
inducida
por virusa
a
b
No
No
¿El ejercicio es el factor
precipitante más común
o el único
No
¿El niño tiene
sensibilización alérgica
clínicamente importante?
Sí
Sí
No
Asma
inducida por
ejercicioa
Asma
inducida por
alergenos
Asma no
resueltaa,b
Los niños podrían ser atópicos.
Causas diferentes, aquí se podrían incluir entre otras cosas exposición a irritantes y alergias hasta ahora no evidentes.
Adaptado de Bacharier LB, y cols. Allergy. 2008;63(1):5–34.
Diapositiva 32
HERENCIA Y ALERGIA



Madre alérgica tiene 40% de
probabilidad de heredar la alergia a
sus hijos
El padre un 20%
Ambos hasta 60% de probabilidad
MARCHA ATOPICA


Desviación feto-placentaria del
linfocito Th hacia el fenotipo Th2 con
producción aumentada de citocinas
IL4, IL5, IL 10, e IL13
Disminución del IFgamma, (el cual
tiene un efecto nocivo sobre la
implantación y desarrollo del
embrión.)
macrófago
Respuesta Inmune Específica
Opsonización
Ig M
Ig G
Cambio de
switch
Inhibe a TH2
TH s
IL2
IF
Cel B
TH 1
Cel. Plasm.
IL12
CD4+, CD8CD2+, CD3+
CMH II
Ig`s
Maduración
TH
Inhibe TH1
TH 2
TH c
CD4CD8+
IL2-5
IL10
Cel B
Cel. Plasm.
CD4+, CD8CD2+, CD3+
Factores
mediadores de
la inflamación
Reacción alérgica
Al entrer en
contacto con un
alergeno se
desgranula
Cel.
cebada
Ig E
No son liberados,
pero se adhieren a
la memb.
MARCHA ATOPICA


El INF g procedente de células del
cordón umbilical se halla
significativamente disminuido en el
recién nacido
Niveles altos de IL5, eosinófilos y MBP
(proteína básica mayor del eosinófilo)
se hallan en placentas humanas. La
MBP aumenta durante el embarazo y su
nivel puede predecir la puesta en
marcha del parto.
MARCHA ATOPICA



El alergeno puede ser transmitido de la madre
al feto bien sea a través del líquido amniótico o
por vía transplacentaria.
En madres sensibilizadas a los ácaros del polvo
doméstico (tests cutáneos de IgE específica) hay
presencia de dicho antígeno en líquido
amniótico, en mayor o menor proporción, en
función del grado de sensibilización; esta presencia
es detectable a partir de la 16ª semana de
embarazo.
Puede ser ingerido por el feto y una vez en el
tubo digestivo va a interactuar con el tejido
linfoide (placas de Peyer) que ya se hallan bien
diferenciadas a partir de la 19ª semana de
gestación.
MARCHA ATOPICA

Es evidente que si la diferenciación
tiene lugar hacia el segundo
trimestre de embarazo, debemos
plantearnos la idea de recomendar??
dietas restrictivas?? desde el
sexto mes, con el fin de prevenir la
alergia en el recién nacido de riesgo
Informe del consenso PRACTALL EAACI / AAAAI
La identificación de los fenotipos del asma es crítica
Fenotipos del asma en niños mayores de dos años
¿Está el niño completamente bien
entre periodos sintomáticos?
Sí
¿Los resfriados son
el factor precipitante
más común?
Sí
Asma
inducida
por virusa
a
b
No
No
¿El ejercicio es el factor
precipitante más común
o el único
No
¿El niño tiene
sensibilización alérgica
clínicamente importante?
Sí
Sí
No
Asma
inducida por
ejercicioa
Asma
inducida por
alergenos
Asma no
resueltaa,b
Los niños podrían ser atópicos.
Causas diferentes, aquí se podrían incluir entre otras cosas exposición a irritantes y alergias hasta ahora no evidentes.
Adaptado de Bacharier LB, y cols. Allergy. 2008;63(1):5–34.
Diapositiva 42
MARCHA ATOPICA

El inicio del fenotipo atópico
debemos situarlo en edades
comprendidas entre los 2 y 5
años, si bien la disregulación
inmunológica acontece ya en
la época fetal
TEORIA DE LA HIGIENE


Todo recién nacido expresa una respuesta
inmunológica orientada hacia el fenotipo
Th2, y es a lo largo de los primeros 5 años
cuando la mayoría de niños tenderán a
modificar este fenotipo hacia el definitivo
Th1. Esto parece ser que es consecuencia
de la maduración en el tiempo de las
células presentadoras de antígeno, las
cuales son capaces de producir citocinas
tipo IL12 que estimulan la respuesta Th1 .
En la maduración de estas células
presentadoras de antígeno parece que
juegan un papel muy importante los
distintos agentes microbianos, y es aquí
donde la microflora intestinal juega un
papel básico.
TEORIA DE LA HIGIENE




Anteriormente los recién nacidos eran
colonizados en los primeros días de vida por E.
coli y otras enterobacterias
Actualmente esta colonización es mucho más
lenta por bacterias como Staphylococcus
aureus, grampositivas con menor capacidad de
estimular respuestas Th1.
Los lactobacilus se observan con más
frecuencia en niños no alérgicos que en los
alérgicos
Se han propuesto como beneficiosos sobre todo
en el tratamiento de la dermatitis atópica. Los
probióticos son potentes inductores de IL12,
básica en la inmunidad Th1.
TEORIA DE LA HIGIENE


Las infecciones virales más
frecuentes: (sarampión, hepatitis A y
otros enterovirus) son inductores de
INF g, equilibrarían el sistema
inmune hacia un patrón Th1
El virus respiratorio sincitial (VRS)
puede estimular el desarrollo de
enfermedades alérgicas y de asma
TEORIA DE LA HIGIENE


La atopia también se correlaciona
positivamente con la vacunación
triple vírica y el uso temprano de
antibióticos
Otros estudios son contrarios cuando
se demuestra el efecto
inmunomodulador Th1 de las
vacunas P e r t u s s i s y BCG,
CONCLUSIONES




TH1 “respuesta natural contra
infecciones”
TH2 “respuesta atópica”
Nacemos con un patrón TH2
En 5 años, nuestras CPA, deben
madurar, producir IL12 y regular la
respuesta inmune hacia un patrón
TH1
CONCLUSIONES

La inmadurez inmunológica
(hipogamaglobulinemia transitoria) y
las infecciones virales (VSR)
causantes de sibilancias en el
lactante retrasan hasta los 2 años la
definición del fenotipo atópico
CONCLUSIONES

Factores que favorecen el patrón
TH1:
• Dieta restrictiva en la embarazada???
• Lactancia materna con dieta???
• Exposición microbiana
• Suplemento de lactobacilos
• Infecciones virales (Sarampión,
Hepatitis A)
• Aplicación de BCG en el recién nacido
CONCLUSIONES

Factores que inducen persistencia
de patrón TH2:
• Herencia materna
• Tabaquismo
• Buena higiene
• Exposición a alergenos
• Infecciones virales (Rinovirus)
• Uso temprano de antibióticos
Informe del consenso PRACTALL EAACI / AAAAI
Diagnóstico







Historial clínico
Examen físico
Alergia mediada por IgE
Otras pruebas
• Radiografía de tórax, eNO,
condensados de respiración
exhalada, etc
Evaluar la función pulmonar
Respuesta a broncodilatador
Diagnóstico diferencial y
comorbilidades
IgE=inmunoglobina E; eNO=óxido nítrico exhalado.
Adaptado de Bacharier LB, y cols. Allergy. 2008;63(1):5–34.
Diapositiva 52
Informe del consenso PRACTALL EAACI / AAAAI
Manejo
Medidas de prevención
Farmacoterapia
Inmunoterapia
Educación
Adaptado de Bacharier LB, y cols. Allergy. 2008;63(1):5–34.
Diapositiva 53
Informe del consenso PRACTALL EAACI / AAAAI
Medidas de prevención

Recomendadas con sensibilización y relación
clara entre exposición a alergenos y síntomas
Prueba de alergenos (en todas las edades)
Evitar la exposición al humo del tabaco
Dieta balanceada y prevenir la obesidad
No se debe evitar el ejercicio
Adaptado de Bacharier LB, y cols. Allergy. 2008;63(1):5–34.
Diapositiva 54
Informe del consenso PRACTALL EAACI / AAAAI
Recomendaciones de farmacoterapia para
niños de 0 a 2 años
Diagnóstico de asma: >3 episodios de obstrucción bronquial reversible
dentro de 6 meses
Agonistas β2 intermitentes
Primera elección a pesar de evidencia contradictoria
LTRA
Terapia controladora diaria para sibilancia viral
(tratamiento de largo o corto plazo)
Corticosteroides
nebulizados o
inhalados
Terapia controladora diaria para asma
persistentea
Corticosteroides
oralesb
Tratamiento de primera línea cuando hay
evidencia de atopia o alergia
Episodios obstructivos agudos y muy recurrentes
a
En particular si es grave o requiere terapia frecuente con corticosteroides orales; bp. ej., 1 a 2 mg/kg/día de prednisona por
3 a 5 días durante los episodios obstructivos agudos y muy recurrentes.
Adaptado de Bacharier LB, y cols. Allergy. 2008;63(1):5–34.
Diapositiva 55
Informe del consenso PRACTALL EAACI / AAAAI
Disminuya si
es apropiado
Disminuya si
es apropiado
Incremento de Tx para lograr el control
Tratamiento farmacológico (niños >2 años)
CSI
LTRAa
O
(La dosis depende de la
(equivalentes a 200 µg de
edad)
BDP)
CONTROL INSUFICIENTEb
Incrementar la dosis de CSI (equivalente a 400 µg de
BDP)
O
Añadir CSI a LTRA
CONTROL INSUFICIENTEc
Incrementar la dosis de CSI (equivalente a 800 µg de
BDP)
O
Añadir LTRA a CSI
O
Añadir LABA
CONTROL INSUFICIENTEc
Considere otras opciones
• Teofilina
• Corticosteroides orales
a
Los LTRA podrían ser particularmente útiles si el paciente tiene rinitis concomitante; bCompruebe la conformidad, prevención de
alergia y reevalúe el diagnóstico;
c
Compruebe la conformidad y considere enviar al paciente al especialista.
CSI=corticosteroides inhalados; LTRA=antagonista receptor de leucotrieno; BDP=dipropionato de beclometasona; LABA=agonista
β. 2 de acción prolongada
Adaptado de Bacharier LB, y cols. Allergy. 2008;63(1):5–34.
Diapositiva 56
Disminuir si mejora
Disminuir si mejora
ALGORRITMO DE TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
PREVENTIVO PARA EL ASMA EN PACIENTES > 2 AÑOS
CI
200ug Budesonide
ó
Anti L
(dosis depende de edad)
Control Insuficiente
Aumentar dosis de
CI
400ug Budesonide
Añadir CI al Anti L
ó
Control Insuficiente
Aumentar Dosis de
CI
800ug
Ó
Añadir Anti L al CI
Ó
Añadir B2 larga duración
Control Insuficiente
Consultar otras Opciones:
Teofilina
Corticoides orales
Tratamiento del Asma
en niños 3-5 años

Los corticosteroides inhalados (CI) son la
primera elección inhalador dosificador
• Budesonida 100-200 ug x 2
• Fluticasona 50-125 ug x 2


Agonistas b2 acción corta (0.1 mg/dosis)
con pulverizaciones c/4 horas a demanda
Se puden usar Antileucotrieno en
monoterapia en vez de CI si los síntomas
son intermitentes o leves persistentes
Tratamiento del Asma
en niños 3-5 años (continuación)


Si no hay control total con CI añadir
antileucotrieno (montelukast) 4 mg
Si continua sin control considere
secuencialmente las siguientes
opciones:
• Añadir agonista b2 de larga duración al
menos en forma intermitente
• Aumentar la dosis de CI
• Añadir teofilinas
¿POR QUE RECOMENDAR EL
USO DE ANTILEUCOTRIENOS?
Papel Central de los Leucotrienos en Asma
Daño
DañoCelular
CelularEpitelial
Epitelial
Disminución
del
Disminución
delTransporte
Transportede
deMoco
Moco
Mucus Transport
Liberación Proteína Catiónica,
Eos
Epitelio
vías aéreas
Eos
Quimiotaxis
Quimiotaxis
eosinófilos
eosinófilos
Mayor
MayorSecreción
Secreción
de
deMoco
Moco
Nervios sensoriales
Eos
Edema
Edema
LTD4
Vaso
sanguíneo
(Fibras C)
Contracción
Contracción
YYProliferación
Proliferación
Células inflamatorias
(e.g. Mastocitos, Eosinófilos)
Mast
cell.
Eos
Músculo liso de vías aéreas (asma)
Eos
Mast
cell.
Retos del Asma Infantil

Selección del Medicamento
• Información de los padres y del
paciente
• Opciones de tratamiento
• Discusión de ventajas y
desventajas de cada uno de ellas
Tr
ata
mi
en
to
Retos en el Tratamiento del Asma Infantil
Adherencia al tratamiento
ón
i
c
a
c
ifi
s
s
a
l
a
C
m
Sínto
nto
e
i
m
ata
r
s
T
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F.
u
F
ar
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o
m
ul
P
os
c
Adhere
i
s
í
F
ncia
Aspectos relacionados con el cumplimiento
del tratamiento para el control del asma
Oral
contra
Inhalado
Frecuencia
Efectos
dosificación colaterales
Costo
Efectividad = Eficacia x Apego
“¿Funciona?” “Puede funcionar?”
(ejemplo, estudios
clínicos controlados)
Técnica de
inhalación
Educación
paciente
Inicio de
acción
Dificultades en la Administración de la terapia
Inhalada en niños (2 a 5 años de edad)
Apego al Tratamiento
Envases por año
% adheerencia a controladores
80
70
60
50
1
2a3
4a5
6a7
>8
40
30
20
10
0
Esteroides Inhalados
Antagonistas de
Leucotrienos
Agonistas Beta de Acción
Prolongada Inhalados
Jones, Craig, et al.2003 Jour Asma 40 (1) 93-101
Rinitis alérgica y asma una
misma vía, una sola enfermedad
Patogénesis común del
Asma y Rinitis Alérgica
El asma es la inflamación
de la vías respiratorias
inferiores
La RA es la inflamación
de la vías respiratorias
superiores
El asma y la RA tienen fisiopatologías similares
• Histopatología
• Eventos inmunológicos
• Mediadores inflamatorios
El asma y la RA presentan
histopatologías similares
Frotis nasal en RA
Reimpreso con autorización del
Dr. E.O. Meltzer.
Tejido bronquial en asma
Reimpreso con autorización del
Dr. R Jaffe.
Eosinófilos en las vías
respiratorias superiores e inferiores
Copyright 1996; Times Mirror International Publishers Limited, Atlas of Allergies. 2nd ed. London, UK: MosbyWolfe.
El reto bronquial al Alergeno Incrementa los
marcadores de Inflamación en los tejidos nasal y
bronquial
Tejido Nasal
100
**
1600
*
80
**
1200
Eosinófilos
60
(No. cels/mm2)
40
***
800
400
20
0
Tejido Bronquial
*
0
T0
T24
T0
Retado al
alergeno
lóbulo medio
derecho
Sin reto
pulmón izq.
Pacientes en Control (n=8)
Pacientes Alérgicos (n=8)
T0= antes de reto; T24=24 horas post-reto
*p<0.05; **p<0.01; ***p=0.001
T24
Adaptado de Braunstahl G-J y cols Am J Respir Crit Care Med 2000;161:2051-2057.
Asma y Rinitis, una sola enfermedad

Aproximadamente el 80% de pacientes
asmáticos tienen rinitis alérgica
Solo Rinitis
Alérgica
(n=301)
Rinitis Alérgica
+
Asma
(n=77)
Solo
Asma
(n=21)
Adaptado de Leynaert B y cols Am J Respir Crit Care Med 2000;162:1391-1396.
Infección por VSR
ASMA
La Infección por VSR dispara la
Cascada Inflamatoria
VSR
Th1 Activación
Th2 de células
T
Macrófagos
Células NK
Neutrófilos
TNF
RANTES
IL-1
IL-6
Mediadores
inflamatorios
IFN
IL-4, IL-5
Basófilos
Mastocitos
Eosinófilos
Cisteinil
Leucotrienos
(CysLTs)
Sibilancias
Adaptado de van Schaik SM y cols. Pediatr Pulmonol 2000;30:131-138
Montelukast Redujo las Exacerbaciones
de Bronquiolitis Inducida por VSR

Montelukast redujo el porcentaje de pacientes con
exacerbaciones*
25
18.2%
20
Pacientes
con
exacerbaciones 15
(%)
10
6.6%
5
0
Montelukast
Placebo
Bisgaard H. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:379-383
CONCLUSIONES

El uso de antihistamínicos de nueva
generación y antileucotrienos pueden
favorecer la reducción de infecciones
virales en niños alérgicos en la época
invernal (inhibición de ICAM)
Informe del consenso PRACTALL EAACI / AAAAI
PRACTALL recomienda ya sea CSI o LTRA
como terapia de control inicial para asma
CSI
(equivalente a 200 µg de BDP)






O
LTRA
(La dosis depende de la edad)
Un tratamiento de primera línea para
asma persistente
• Tratamiento opcional de primera línea para asma
persistente
Se debe introducir como tratamiento de
mantenimiento inicial cuando el control
del asma es inadecuado
• Las pruebas apoyan a LTRA como terapia de control
inicial para asma leve en niños
La atopia y la mala función pulmonar
predicen respuesta favorable
Si el control es inadecuado con dosis
bajas, identifique las razones. Si es
indicado, debe considerarse una mayor
dosis de CSI o terapia adicional con
LTRA o LABA
• La edad menor (<10 años) y las altas
concentraciones de leucotrienos urinarios predicen
respuesta favorable
• Terapia para pacientes que no pueden usar CSI o no
los usarán
• Útil también como terapia adicional a CSI:
mecanismos de acción diferentes y complementarios
El efecto en los niños mayores comienza • Sugerido para sibilancia viral inducida en niños
jóvenes
a desaparecer tan pronto como se
descontinúa el tratamiento
• Beneficio mostrado en niños tan jóvenes como 6
meses
La nueva evidencia no apoya un rol
modificador de la enfermedad después
de suspender el tratamiento en niños
preescolares
Adaptado de Bacharier LB, y cols. Allergy. 2008;63(1):5–34.
• Los LTRA pueden ser particularmente útiles si el
paciente tiene rinitis concomitante
Diapositiva 77
Indicaciones de los Antileucotrienos





Como alternativa en pacientes con asma
leve persistente
En la terapia combinada de pacientes con
asma moderada o severa persistente no
controlados con corticosteroides inhalados
Para reducir la dosis de corticosteroides
inhalados en pacientes que reciben altas
dosis de éstos
Asma inducida por aspirina
Asma inducida por ejercicio
Informe del consenso PRACTALL EAACI / AAAAI
Recomendaciones para LABA




Adicional a CSI para asma controlada o no
contradada de manera parcial
Eficacia no bien documentada en niños
Debido a intereses de seguridad, el uso se debe
restringir a la terapia adicional a CSI, cuando sea
indicado
Terapias de combinación LABA / CSI
autorizadas para uso en niños >4 a 5 años;
sin embargo, los efectos de LABA o
combinaciones de LABA no han sido
estudiados de manera adecuada
en niños menores de 4 años
Adaptado de Bacharier LB, y cols. Allergy. 2008;63(1):5–34.
Diapositiva 79
Informe del consenso PRACTALL EAACI / AAAAI
Otras recomendaciones de farmacoterapia
Teofilina oral
Cromolina sódica (nedocromil)
Anticuerpos de anti-IgE
Adaptado de Bacharier LB, y cols. Allergy. 2008;63(1):5–34.
Diapositiva 80
Informe del consenso PRACTALL EAACI / AAAAI
Recomendaciones de inmunoterapia






Requiere alergenos apropiados para asma alérgica
Uso además del control ambiental y la
farmacoterapia apropiados
No se recomienda cuando el asma es inestablea
La sensibilidad a más de un alergeno no es una
contraindicaciónb
La edad no es una contraindicación absolutac
Los pacientes necesitan también cumplir otros
tratamientos
aEn
el día de tratamiento, los pacientes deben tener, pocos, si es que hay alguno, síntomas y función
pulmonar (FEV1) de al menos 80% del valor predicho.
bPero puede reducir su eficacia debido a la necesidad de limitar la dosis de alergeno cuando están
siendo administrados varios alergenos de manera concurrente.
cSe puede usar en pacientes desde la edad de tres años aunque esto está muy por debajo del límite
de edad autorizado actual.
Adaptado de Bacharier LB, y cols. Allergy. 2008;63(1):5–34.
Diapositiva 81
Efectos de la Inmunoterapia




La regulación inmunitaria (inmunoterapia)
es la única forma de redirigir
permanentemente el proceso mórbido del
Asma Alérgica
Impide la sensibilización a otros alergenos
Mejora el Asma y evita la progresión de la
rinitis alérgica al Asma
Reduce el desarrollo de Asma en niños con
alergias estacionales
Control Clínico del Asma
 No (o mínimos)* síntomas durante el día
 No limitaciones a las actividades
 No síntomas nocturnos
 No (o mínimo) uso medicación de rescate
 Función pulmonar normal
 No exacerbaciones o crisis
_________
* Minimo = dos o menos por semana
Informe del consenso PRACTALL EAACI / AAAAI
Recomendaciones de educación



Personas afectadas
• Niño
• Padres
• Cuidadores
Profesionales del cuidado de la
salud
• Médicos de atención primaria
• Enfermeras
• Farmacéuticos
• Trabajadores de educación de la
salud y grupos de apoyo al
paciente
Autoridades de salud y políticos
Adaptado de Bacharier LB, y cols. Allergy. 2008;63(1):5–34.
Diapositiva 85
Informe del consenso PRACTALL EAACI / AAAAI
Resumen de recomendaciones clave






La identificación del fenotipo del asma es crítica
El manejo completo del asma debe incluir
medidas de prevención y educación
El tratamiento de la inflamación de las vías
respiratorias da lugar a un control óptimo del
asma
Los CSI y los LTRA se recomiendan como terapia
de control inicial para asma persistente
Hasta que haya más pruebas de la eficacia y la
seguridad a largo plazo, los LABAs no deben
usarse sin una dosis apropiada de CSI
Inmunoterapia además del control ambiental y
la farmacoterapia
Adaptado de Bacharier LB, y cols. Allergy. 2008;63(1):5–34.
Diapositiva 86
¿Qué Reduce la Administración del
Fármaco en Niños Pequeños?



Detener la cámara con la mascarilla facial
• Sólo la respiración terminal
• Depósito nasal
• Gritos, llanto y lucha
Tr
at a
mi
en
Inhaladores con Dosificador (MDIs)
to
• Requiere coordinación de la activación e
inhalación
Inhaladores de Polvo Seco (DPIs)
• Niños pequeños puede ser que no generen el
esfuerzo inspiratorio requerido para dispersar
los polvos secos
Powell and Everard. Disease M 1998;55:237-252.
Pautas del Asma Pediátrica*
Evaluación y monitoreo
Antes de incrementar los medicamentos,

Evaluar las posibles razones
del control deficiente del
asma
Tr
ata
mi
• Técnica de inhalación
en
to
• Adherencia
• Exposiciones ambientales
• Factores que la complican
* American Academy of Allergy, Asthma & Immunology; American Academy of Pediatrics;
NAEPP / NHLBI / NIH
Retos en el Tratamiento
del Asma Infantil
Antecedente
s
Síntomas
Clasificación
Impacto de la
enfermedad viral Tratamiento
Factores de Riesgo
Físicos
Función
Pulmonar
Adherencia
Respuesta Inmune
Inespecifica
CD4
Virus
Ag
*
TH1
CD4+
*
LB
Cel. Plasm.
Ig
M
G
THO
CD4
Fogocitos
85%
LB
TH2
Opsonizacion
CD8
Barreras Fisicas
LIC
Barreras quimicas
CD8
NK
Complemento ( via alterna )
LTS
IgG
ADCC
Ag
Cel. Plasm.
Ig
E
Respuesta Inmune Inespecífica
CMH II
CMHI
Ag. exógenos
Ag. endógenos
Procesamiento y
presentación
Ag
Fagocitosis
Presentación
de Ag. a TH
Tipos de Ag`s
CPA
NK
IgA
Barreras
Físicas
Químicas
Complemento
CD8CD56
CD16
Respuesta
Inmune
Específica
macrófago
Respuesta Inmune Específica
Opsonización
Ig G
Cambio de
switch
Inhibe a TH2
TH s
IL2
Ig M
IF
Cel B
TH 1
Cel. Plasm.
IL12
CD4+, CD8CD2+, CD3+
CMH II
Ig`s
Maduración
TH
Inhibe TH1
TH 2
TH c
CD4CD8+
IL2-5
IL10
Cel B
Cel. Plasm.
CD4+, CD8CD2+, CD3+
Factores
mediadores de
la inflamación
Reacción alérgica
Al entrer en
contacto con un
alergeno se
desgranula
Cel.
cebada
Ig E
No son liberados,
pero se adhieren a
la memb.
Fisiopatología de la
sensibilización a alergenos
Célula
Presentadora
de antígeno
Alergeno
Procesamiento
Célula CD4+
Th2
Alergeno
procesado
HLA clase II
IL-4
Mastocito
IL-13
Célula B
Célula plasmática
HLA = human leukocyte antigen (antígeno leucocitario humano);
IgE = Inmunoglobulina E.
Naclerio RM. N Engl J Med. 1991;325:860-869.
Anticuerpos IgE
Mastocito sensibilizado
ALGUNOS MEDIADORES IMPORTANTES DE LA CELULA
CEBADA
min a horas
1-5 min
MEDIADORES
GRANULARES
• HISTAMINA
• HEPARINA
• TRIPTASA
• QUIMASA
• CARBOXIPEPSIDASA
5-30 min
MEDIADORES
LIPIDICOS
• LEUCOTRIENO C4
• PROSTAGLANDINA D2
CITOCINAS
• FNT ALFA
• IL-4
• IL-5
• IL-6
• IL-13
Vías de producción de los
leucotrienos
ACIDO ARAQUIDONICO
CO
5-LO
FLAP
PG, TX
5 HPETE
cisteinil leucotrienos
LTC4
LTD4
LTE4
Broncoespasmo
Edema
Moco
LTA4
LTB4
Quimiotaxis
de neutrófilos
Tratamiento del asma en niños de
0 a 2 años



Hay que considerar del Dx de Asma si se
han documentado más de 3 episodios
de obstrucción bronquial reversible en
los 6 meses anteriores
A pesar de datos contradictorios los
agonistas b2 de forma intermitente son
la 1ª elección (inhalados-nebulizados)
Tratamiento controlador diario con
antileucotrieno para sibilancias de
origen viral (tratamiento a largo y corto
plazo)
Tratamiento del asma en niños de
0 a 2 años (continuación)



Corticosteroides nebulizados o inhalados como
tratamiento controlador para asma
persistente, sobre todo si es grave o precisa
tratamiento frecuente con corticosteroides orales
Los signos de atopia/alergia disminuyen el
umbral para uso de CI estos fármacos se
pueden utilizar como tratamiento de 1ª línea en
tales casos
Se deben emplear corticosteroides orales (ej:
prednisona 1-2 mg/kg) durante 3-5 días en los
episodios obstructivos agudos y
frecuentemente recurrentes
Asma ,Retos en el Tratamiento
Seleccionar los medicamentos apropiados
Medicamentos de rápido alivio
 Agonistas beta de corta acción
 Anticolinérgicos inhalados
Medicamentos de control a largo plazo
 Corticosteroides
 cromoglicato sódico, nedocromil
 Agonistas ß2 de acción prolongada
 Teofilina
 Modificadores de leucotrienos
Tr
ata
mi
en
to
Aspectos relacionados con el Tratamiento
Actual del Control del Asma
Oral
contra
Inhalado
Frecuencia
dosificación
Efectos
colaterales
Eficacia = Efectividad x Adherencia
Educación
paciente
“¿Funciona?”“Puede funcionar?”
(ejemplo, estudios
clínicos controlados)
Costo
Técnica de
inhalación
Inicio de
acción
Papel Central de los Leucotrienos en Asma
Daño
DañoCelular
CelularEpitelial
Epitelial
Disminución
del
Disminución
delTransporte
Transportede
deMoco
Moco
Mucus Transport
Liberación Proteína Catiónica,
Eos
Epitelio
vías aéreas
Eos
Quimiotaxis
Quimiotaxis
eosinófilos
eosinófilos
Mayor
MayorSecreción
Secreción
de
deMoco
Moco
Nervios sensoriales
Eos
Edema
Edema
LTD4
Vaso
sanguíneo
(Fibras C)
Contracción
Contracción
YYProliferación
Proliferación
Células inflamatorias
(e.g. Mastocitos, Eosinófilos)
Mast
cell.
Eos
Músculo liso de vías aéreas (asma)
Eos
Mast
cell.