Declaración responsable licencia ambiental

Registro
Ajuntament d’Alcàsser
DECLARACIÓN RESPONSABLE AMBIENTAL PARA INICIO DE ACTIVIDAD
(Actividades sujetas al régimen establecido en el Título IV, de la Ley 6/2014 de 25 de julio, de prevención, calidad y control ambiental
de actividades en la Comunidad Valenciana)
1. Datos del declarante
Nombre y apellidos
Documento identidad
En representación de (nombre y apellidos o razón social)
Documento identidad
C. P.
Domicilio al efecto de notificaciones
Teléfono
Provincia
Fax
Municipio
Correo electrónico
2. Descripción de la actividad
3. Emplazamiento de la actividad y Referencia catastral
ante V. comparece y EXPONE:
Que desea realizar la actividad indicada expresamente, para ello presento:

Declaración Responsable Ambiental: (Artículo 66 Ley 6/2014)
Por la que manifiesto bajo mi responsabilidad y de conformidad con en el art. 71 bis de la ley
30/1992, y con lo dispuesto en el Título IV, de la Ley 6/2014, de 25 de julio, de prevención, calidad y control
ambiental de actividades en la Comunidad Valenciana, que cumplo con los requisitos técnicos,
administrativos, medioambientales, y cualquier otro de carácter sectorial aplicable, establecidos en la
normativa correspondiente para el ejercicio de la actividad indicada expresamente, que la actividad prevista
es compatible urbanísticamente con el planeamiento vigente, y que dispongo de la documentación que así
lo acredita y que me comprometo a mantener su cumplimiento durante el periodo de tiempo en que la
actividad sea ejercida.
En Alcàsser, a...................de.................................................... de 20 ..........
Firma:
SR. ALCALDE-PRESIDENTE/SRA. ALCALDESA-PRESIDENTA DEL AYUNTAMIENTO DE ALCÀSSER
Ajuntament d’Alcàsser
DOCUMENTACIÓN QUE SE DEBE APORTAR:
 Fotocopia del Documento de Identidad del declarante
 Fotocopia de la escritura de constitución o modificación, del poder de representación y de la tarjeta del
C.I.F., cuando el declarante sea una persona jurídica.
 Informe urbanístico municipal
 Justificante del pago de la Tasa municipal correspondiente.
 Las actividades sometidas al régimen de Declaración responsable ambiental establecido en el Título IV
de la Ley 6/2014, de 25 de julio, de prevención, calidad y control ambiental de actividades en la Comunidad
Valencia, deberán aportar:

Memoria técnica descriptiva de la actividad

Certificación suscrita por técnico competente, debidamente identificado mediante nombre y
apellidos, titulación y documento nacional de identidad, acreditativa de que las instalaciones con
todas las condiciones técnicas y ambientales exigibles para poder iniciar el ejercicio de la actividad