Neumotórax. Drenaje avenamiento del espacio pleural y

Artículo especial
Rev. Hosp. Niños (B. Aires) 2015;57(259):261-277 / 261
Neumotórax
Drenaje avenamiento del espacio pleural y
descompresión con aguja
Dres. Jorge A. Fiorentinoa y Daniel Libertob
INTRODUCCIÓN
1.1. DEFINICIÓN
El neumotórax (ntx) es una colección anormal de aire en el espacio pleural.
El aire puede entrar a la cavidad pleural
proveniente de:
• parénquimapulmonar
• árboltraqueobronquial
• esófago
• órganosintraabdominales
• exterioratravésdelaparedtorácica
abierta.
Enocasionespuedeoriginarseporuna
combinacióndeestasfuentes.
1.2. CLASIFICACIÓN
Existenvariasclasificacionesdelneumotórax.Etiológicamenteseclasificaen:
• espontáneo,quepuedeserprimarioo
secundario,
• traumáticos.
Elneumotóraxespontáneoprimarioapareceusualmenteenunapersonajoven,en
quiennoseencuentraunapatologíapulmonardebaseygeneralmenteresultadelarupturadeunabullasubpleural.
Elneumotóraxespontáneosecundarioes
producidoporcomplicacióndeunaenfermedadpulmonardebasecomoasmabronquial,
enfisemapulmonar,tuberculosis,absceso
pulmonar,tumoresy,actualmenteconcrecientefrecuencia,enpacientesvihpositivos
einfecciónporpnemocystis carinii.
a. MédicoCirujanoPediatra.JefedeDepartamento
deUrgencia.HNRG.BuenosAires.
b. MédicoCirujanoPediatra.MédicoCirujanodel
HospitalItalianodeBuenosAires.
ExResidentedeMedicinayCirugíadeTrauma
Pediátrico.HNRG.BuenosAires.
Elneumotóraxportrauma,puedeserproducido por un amplio espectro de lesiones del
pulmónolasvíasaéreas:traumapenetrado
ocerradodeltórax,barotraumaylesionesiatrogénicas.lapunciónvenosacentralescausafrecuentedeneumotóraxiatrogénico,así
como las toracentesis.
Elneumotóraxtambiénsepuedeclasificardeacuerdoalascaracterísticasdesu
presentación en:
• abierto
• atensión(hipertensivo)
• estable.
Neumotórax abierto ocurre cuando se
produceunaconexiónentreelaireexteriory
el espacio interpleural.
El neumotórax hipertensivo es producidoporunafisurapulmonarqueactúacomo
válvulaunidireccional,quepermitelaentrada
de aire a la pleura pero no su salida. la presióndentrodelapleurallegaaserigualosuperioralaatmosférica.
El neumotórax estableesaquelqueno
cambiaensumagnitudyquenocausacrecientealteraciónrespiratoriaohemodinámica.
Teniendo en cuenta el colapso pulmonar
seloclasificaengradosdentx:considerandolaclavículacomoreferenciayalamisma
seladivideentercioexterno,medioeinterno
(ver Figura 1).
Grado 1 leve:colapsopulmonarporfuera
delalíneaclavicularexterna.
Grado 2 moderado: colapso pulmonar
entrelaslíneasclavicularesmediayexterna.
Grado 3 grave: colapso pulmonar por
dentrodelalíneaclavicularinterna.
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Fiorentino JA y Liberto D
Figura N° 1: Grados de neumotórax según colapso pulmonar
Grado 1 leve
Grado 2 moderado
1.3. ANTECEDENTES HISTÓRICOS
Hipócratesfueelprimeroendescribirel
avenamiento del espacio pleural con un tubometálicoparaeldrenajede“maloshumores”.1Playfairen18752yHewitten18763
describieronlacolocacióndeundrenajetóracicocerradoylacolocacióndelmismoen
unatrampadeagua.Sinembargo,latécnicadelacolocacióndeltubodeavenamiento
pleuralnofueextensamenteutilizadahasta
1917,cuandoseconvirtióenunaprácticafrecuente para el tratamiento de los empiemas
postinfluenza.4
DurantelaSegundaGuerraMundial,el
drenajepleuralganóunageneralizadaaceptaciónparatratarloshemoneumotóraxtraumáticosyempiemas.Enlaactualidad,este
seutilizacomúnmenteparaeltratamientode
todo tipo de colecciones pleurales.
1.4. PROCEDIMEINTO
Eltubodeavenamientopleuralyladescompresiónconagujadelespaciopleuralson
procedimientosutilizadosparadrenarcoleccionesanormalesdeaireofluidosdelacavidadtorácica.
Estos sencillos procedimientos pueden
efectuarserápidamenteenelDepartamento
deUrgencia(DU)oenlapropiacamadelpaciente(niñosgravesoenformasemi-electiva
enquirófano).Elavenamientodeltóraxdebe
considerarsecomounamaniobrasalvadora
devidasydeberequerirsecomounadestrezavitalyobligadaparatodosaquellospediatrasquesedesempeñanenguardia.
Grado 3 grave
DESARROLLO
Las colecciones anormales pueden contenersangre(ejemplo:hemotórax),airey
sangre(ejemplo:hemoneumotórax)uotros
fluidos,generalmenteasociadosaefusiones
pleurales (ej. material purulento o empiema).
Cuandoelaireingresaalacavidadpleuralapresionesmayoresalaatmosférica,se
desarrolla un neumotórax a tensión. El aire
pleuralenconexióndirectaconlaatmósfera
sedefinecomoneumotóraxabierto.Estacomunicación puede intermitentemente cerrarseoabrirsedependiendodelaspresiones
delaatmósferaydelacavidadtorácica.Un
neumotóraxabiertosecundarioaunalesión
parietalimportante,generaunabundanteingresodeairegenerando“lesionestorácicas
aspirativas”.
La importancia de esta colección anormal
enelespaciopleuralpuedeinterferirconlas
funcionesrespiratoriaycardiovascularyel
drenajedelascoleccionesmedianteuntubo
deavenamientopuederestablecerlanormalidadcardiorrespiratoria.Sinembargo,notodaslascoleccionespleuralesrequierentubo
deavenamientoeneltórax.Algunascoleccionesparticularmentelaspequeñas,pueden
manejarsemedianteobservaciónyseguimientosolamente.Enotrospacientes,laaspiracióndelacolecciónmedianteagujaso
catéterespuedeserlasolucióndelproblema
o la corrección temporaria del mismo.
Estosprocedimientossonfrecuentemente
realizadosenelDepartamentodeUrgencia
(DU)oenlaUnidaddeTerapiaIntensivaPediátrica(UTIP)poremergentólogos,neonatólogos,intensivistasocirujanos.
Neumotórax. Drenaje avenamiento del espacio pleural y descompresión con aguja / 263
Enocasiones,especialmentecuandoel
tiempodelafaseprehospitalariadeatención
esprolongado,estastécnicasdeemergencia
descompresivasnodebendemorarseyser
efectuadasenestaetapa.
Porotraparteencentrosdondenose
cuentaconcirujanospediatras,losclínicosy
emergentólogospediatraspuedenserrequeridos para resolver un neumotórax. La aspiraciónconagujadelneumotóraxylacolocación
deuntubodeavenamientopleuralsonprocedimientossimplesquepuedenydebenser
realizadosporcualquiermédicodebidoala
trascendenciaquepuedetenerdemorarla
descompresión del tórax.
ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
Eltóraxestánormalmentecompuestopor
elparénquimapulmonarylasestructurasmediastinales.Lapleuraesunamembranaserosaquepresentadoshojas;unaparietalque
recubrelaparedtorácicayotramásdelgada
llamadavisceral,querecubreelparénquima
pulmonar,eldiafragma,mediastinoylascisurasinterlobares.Lasdoshojasconvergenen
elhiliopulmonarparaformarelsacopleural.
Unadelgadaláminadelíquidoserosoenel
espaciopleuralsirvecomolubricantedelpulmón durante los movimientos del ciclo respiratorioymantieneelcontactoentrelasdos
superficiespleurales.Laretracciónelásticade
laparedtorácicayelpulmónseasistenmutuamenteparamantenerjuntoselpulmónyla
paredtorácica,yasíprevenirsuseparación
durantelaspresionessubatmosféricasgeneradasenlainspiraciónespontánea.Elaireo
lasangrepuedenentrarenlacavidadpleural
debidoaltraumadirectosobreelparénquima
pulmonar,laparedtorácica,losvasostorácicos u otras estructuras mediastinales.
Enausenciadetrauma,elneumotórax
puede ser resultado de la ruptura alveolar secundariaalincrementoabruptodelapresión
intratorácicaointeralveolarconlaglotiscerrada,particularmenteeneltejidopulmonar
enfisematoso.Raramenteundesgarroorupturaesofágicapuedeproducirneumotóraxo
neumomediastino.
En el neumotórax simple (Figura 2.A),el
aireenelespaciopleuralhacequeelpulmón
pierdacontactoconlaparedtorácicaycolapse.Comoresultado,elpulmóncolapsadono
participaenelintercambiogaseosoysedesarrollaunaalteraciónenlaventilación-perfusión.
Elneumotóraxhipertensivosepresenta cuando el aire acumulado en el espacio
pleuralseencuentrabajopresionessupraatmosféricas(Figura 2.B). Esto ocurre cuando
existeunacomunicacióndirectaentrelavía
aéreaprincipaloelparénquimapulmonary
elespaciopleural.Dichacomunicaciónpermite la entrada de aire al espacio pleural sin
unadecuadoavenamiento,amenudoasociado a un mecanismo valvular. El neumotórax
hipertensivopuededesplazarelmediastino
einterferirconelretornovenosomedianteel
acodamiento de la vena cava o un incrementodelaresistenciaalflujovenoso,llevandoa
unadisminuciónenlaprecarga,hipotensión
yshock.
Elhemotóraxeselresultadodelahemorragiaintratorácica.Estesangradoproviene
habitualmentedelcorazón,pulmones,grandesvasososusramas,arteriasovenasintercostales,eldiafragmaovasosdelapared
torácica.Sisimultáneamenteingresanairey
sangreenelespaciopleuralseproduceun
hemoneumotorax(Figura 2.C). El trauma penetradoqueproducelapérdidadeunaporcióndelaparedtorácicaconunaapertura
directahacialacavidad,causaunneumotóraxabiertoconelingresodeaireatravésde
dichaapertura,(Figura 2.D)produciéndose
unequilibrioinmediatoentrelapresiónintratorácicaylaatmosférica.Silaaperturadela
paredtorácicaesmayoraldiámetrodelavía
aérea,elairepasapreferentementeatravés
deldefectoparietaltorácicoconcadamovimientorespiratorio,resultandounaventilación
reducidadedichopulmón.Puedetambién
provocarbamboleomediastinal,quepuede
asociarse a una reducción del retorno venoso.
El sellamiento completo de un neumotóraxabiertopuedeproducirunneumotóraxa
tensión.Existenaspectosúnicosfisiológicos
yanatómicosdeltóraxenlaniñezqueson
relevantesparalafisiopatologíayelmanejo
del neumotórax. Los niños poseen una pared
torácicamáscomplacienteymenososificada,
loqueresultaenunaincidenciareducidade
fracturascostales.
Detodasformas,puedenpresentarlesionesintratorácicasseverasconausencia
designosexternosdelesiónparietalexterna
(estigmascutáneos).Elmediastinodelniño
esmasmóvil,ydeestaformapuedepresentarmayorcompromisoventilatorioycardiovascularsecundarioaangulacióntraqueal
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porunexcesivodesplazamientomediastinal.5Durantelosprimeros5añosdevidala
víaaéreadistalesrelativamentemásestrechacreandounincrementodelaresistencia
delavíaaéreaperiférica.Esteincremento
enlaresistenciapulmonarrequiereunamayorpresiónenelpicoinspiratoriodurantela
ventilaciónmecánica,aumentándoseelriesgodebarotrauma.6
Loscambiosenlafisiologíapulmonar
queocurrenduranteeinmediatamentedespuésdelnacimientohacenquelosneonatos
tenganmayorincidenciadeneumotóraxque
cualquierotrogrupoetario.7Conelprimer
movimientorespiratorio,lapresióntranspulmonarseincrementade40hastaunmáximo
de100cmdeagua.Lacompresióntorácica
queocurreduranteunpartovaginalubicaal
diafragmayalosmúsculosrespiratoriosen
unamarcadadesventajamecánicadebido
aunacortamientodelosmúsculosrespiratorios.Además,laobstrucciónmecánicade
algunosalvéolospuedeocurrirluegodela
aspiracióndelíquidoamnióticoomeconio.
La transmisión de presiones transpulmonares
Figura N° 2.
Fiorentino JA y Liberto D
elevadasatravésdelalveolopuedenllevara
lasobredistensión,rupturaalveolar,yeldesarrollo de neumotórax.7-9
INDICACIONES DE
AVENAMIENTO PLEURAL
La resolución de una colección pleural dependedevariosfactores:
a) etiologíaytamañodelalesión
b)condicióngeneraldelpaciente
c)problemasasociados
d)necesidaddetransportarelpacientey
e)necesidaddeventilaciónmecánicao
anestesiageneral.
Elneumotóraxhipertensivoesunacondiciónexcepcionalqueponeenriesgolavida,
ydebesertratadainmediatamentemediante
ladescompresiónconunaagujay-otubode
avenamiento.
Elobjetivoesaliviarlascomplicaciones
cardiovascularesdelneumotóraxhipertensivo,convirtiéndoloenunneumotóraxsimpleo
normotensivo.Siantelaemergenciasedrenó
medianteunaagujagruesa,luegodeladescompresión,estospacientesrequierenuntu-
Neumotórax. Drenaje avenamiento del espacio pleural y descompresión con aguja / 265
bodetóraxparapermitireldrenajecontinuo
delespaciopleuralyprevenirlarecurrencia
del neumotórax.
Lacausamáscomúndeneumotóraxhipertensivo es la ventilación con presión positiva(barotrauma).Ladenominaciónde
barotraumaesuntérminoamplioqueincluye
enfisemapulmonarintersticial,neumomediastino,neumoperitoneoyneumotórax.Laroturaalveolarpermitequeelaireseescapeyse
centrifuguepordiseccióndelosespaciosperivasculareshastaelhilio,produciendoneumotóraxyneumomediastino.Silapresiónes
mucha,desdeelmediastinoasciendehaciael
tejidosubcutáneodelcuelloyparedanterior
deltórax(enfisemasubcutáneo)ocavidad
peritoneal (neumoperitoneo).
Foto n° 1 y 2: Barotrauma. Radiografía
tórax de frente con enfisema
subcutáneo-paciente con enfisema
generalizado en cuello, tórax, abdomen
y escroto
Otrascausasincluyenlarupturabronquial,
traumaparenquimatosomayor,elselladoinadvertidodeunneumotóraxabiertoocomo
complicación de un neumotórax simple.
En contraste con los pacientes con neumotóraxhipertensivo,losportadoresde
neumotóraxsimplesoncomúnmenteasintomáticos.Elneumotóraxespontáneoprimario
(sinenfermedadpulmonarsubyacente)osecundario(conenfermedadpulmonarprevia),
soncomúnmenteasintomáticos.Algunos
neumotóraxdeorigeniatrogénicostambiénpuedencarecerdesíntomas.Pacientes sometidos a la colocación de un acceso
vascular central por venopunción pueden
desarrollarneumotóraxqueusualmentees
evidenciadoinmediatamentedespuésdesu
realizaciónconlaradiografíadecontrol. 10
LosNTXtraumáticospequeñosconsideradoscomoneumotóraxpostraumáticosocultos,seevidencianconunatomografíayaque
lamayoríadelasvecesevolucionansinsintomatología.11,12
Enadultosexisteevidenciacientíficapara
el manejo conservador del neumotórax simpleasintomático.12Laobservaciónserecomienda cuando: a) el paciente no tiene otras
lesionesasociadas,b)neumotóraxpequeñoy
unilateral,c)pacientequenorequeriráventilaciónconpresiónpositiva,anestesiageneral
otransporteprolongado.Estudiosnopublicadosapoyanelmanejoconservadorenniños
(HospitaldeNiñosRicardoGutiérrezdeBuenosAires).
Lasopinionesacercadequéconstituyeexactamenteunneumotóraxpequeño
varían,perogeneralmentesecreequees
menor del 10-20% del volumen de la cavidadtorácica13-17oundespegamientopleural
(mínimo)siempremenora1cmevidenciablemediantelaradiografíadetóraxfrente.
Sinperjuiciodeloantedicho,existenmuchos
métodosparamedirelvolumendeunneumotóraxbasándoseensuaspectoradiológico.Desafortunadamentelasestimaciones
del tamaño de un neumotórax no son precisas.16Sehadeterminadoqueunamedición
únicadeladistanciainterpleural,determina
certeramente el tamaño de un neumotórax.18
Unnomogramaderivadodeestadeterminaciónprediceelporcentajeogradodelneumotóraxdelacavidadtorácicamejorque
cualquierestimaciónradiológica.También
hasidopropuestounmétodoparaestimar
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eltamañodeunneumotóraxocultobasado
enelestudiotomográfico,19peroestenoha
sido consensuado.
Serecomiendaenunpacienteadultoy
clínicamenteestablelaresolucióndelNTX
mediantelasimpleaspiraciónconaguja.
Aunqueestosreportesnoincluyenalapoblaciónpediátrica,esteprocedimientoes
tambiénobservadoenniñosypuederealizarseavecesenlugardelacolocaciónde
untuboeneltórax,siemprequesemonitoreeenformapermanentelaevoluciónclínica
delpaciente.Cuandoseutilizaapropiadamentelaaspiraciónconestemétodo,se
evidencianventajassobreeltubodetórax.
Esmásfácilderealizar,menostraumático,
dejaunacicatrizmenor,ygeneralmenteprovocamenosdisconfort.10,20,21 La aspiración
conuncatéterpequeñopuedemejorarla
morbilidad.22
Sehadescriptoenpacientesadultos,el
manejoambulatoriodelneumotóraxsimple
medianteeldrenajeconuncatéteradecuado. 23,24
Lospacientespediátricoscontraumatorácicomenorycompensadostambiénpueden
ser considerados para este procedimiento
siemprequeseencuentreninternadosymonitoreadosenformapermanente.Aquellos
conneumotóraxhipertensivos,hemotórax,
fugasaéreapersistente,inestabilidadhemodinámica,olesionesasociadasimportantesque
requierencirugíasnodeberserconsiderados
paraesteprocedimiento,ydebenserdrenadosconuntubodetórax.Otracontraindicación relativa para su uso es la presencia de
patologíapulmonarsubyacente.
Eldrenajemedianteuntubo,estáindicadoantelapresenciadecualquiercolecciónpleuralquerequerirádrenajecontinuo
poralgúnperíodo.Elderramepleuralrecurrente,elempiemayelquilotórax,deben
ser resueltos mediante un drenaje con tubo.Dichodrenajetorácicopuedeestarindicadocomounprocedimientoprofiláctico
enpacientescontraumatorácicosignificativo como por ejemplo: contusión pulmonar
oenfisemasubcutáneo,sinneumotóraxdetectableyaquerequerirándeuntransporte
prolongado,anestesiageneraloventilaciónmecánica.Estospacientespresentan
riesgoelevadodedesarrollarneumotórax
hipertensivoalsersometidosapresiones
positivasdelavíaaérea.
Fiorentino JA y Liberto D
Loshemotóraxyhemoneumotóraxde
magnitudconsiderable(G°2o3),requierentambiénundrenajequirúrgicoyaque
puedeninterferirconlafunciónrespiratoria.
Igualtratamientoameritanlospacientescon
hemotóraxparamonitorearlatasadesangradooparaprevenirlaformacióndeunfibrotórax.Serecomiendalaadministración
precozdesangreysuscomponentesen
pacientesconhemotóraxmasivosantesde
realizarsudrenajeoevacuaciónprogresiva.
Elhemotóraxpuedefuncionarcomotaponajeanteunsangradovascular,ylacolocacióndeuntubodetóraxpuedeprovocar
unamarcadahipotensiónsiserealizasinla
adecuadaresucitacióndevolumenydemaneralentamenteprogresiva.18,25 Existen numerosos dispositivos comerciales destinados
alarecolección,filtración,anticoagulación
yautotransfusióndelasangreobtenidapor
eltubo,prácticaquenoserealizaennuestro medio.
Losneumotóraxabiertossoncomúnmente resultado de un trauma penetrado. En niñospequeños,eltraumapenetradodetórax
esporlejosmenosfrecuentequeelcontuso.
Sinembargo,algunasáreasurbanasmuestranunincrementoenlafrecuenciadetraumapenetradotoraco-abdominalenpediatría.
Debidoalpotencialpeligroquegeneraeldesarrollodeunneumotóraxabierto,eltórax
aspiranterequiereuninmediatotratamiento
parapermitirunacorrectamecánicayventilación pulmonar.
Noexistecontraindicaciónabsolutapara
lacolocacióndetuboatóraxcerrado.Lapresenciadediátesishemorrágicasodedesordenesdermatológicossoncontraindicaciones
relativas.Sinembargo,eldrenajecontubode
tóraxeshabitualmentepracticadocomoun
procedimientoparasalvarvidasyporlotanto
cualquiercontraindicaciónrelativaesdesestimada.Sielpacientepresentaunacoagulopatíauotrofactorderiesgo,debe–siempre
queseaposible–intentarsecorregiromejorar
estedesordenantesderealizarlatoracocentesisocolocaruntubo.Elsitiodeinserción
puedevariarparaevitarlesionescutáneas.
Otras contraindicaciones relativas son las
múltiplesadherenciasoblebs,neumotórax
recurrentesquerequierantratamientoquirúrgico,hemotóraxmasivossinunaadecuada
reposicióndevolumen,ylanecesidaddeuna
toracotomíainmediata.
Neumotórax. Drenaje avenamiento del espacio pleural y descompresión con aguja / 267
EQUIPAMIENTO Y DISPOSITIVOS
DE EVACUACIÓN
• Descompresión con aguja
Elequiponecesarioparaladescompresiónconagujadependedelatécnicautilizada(ver procedimientos).Comomínimo
senecesitaunaagujayunajeringa,aunque
para evacuar colecciones pleurales anormales,sedebeinsertaruncatéter.Existenkits
comercialesparalatécnicadeltrócardyde
Seldingermodificado.Lasalternativaspara
surealizaciónincluyelacolocaciónatravés
deunaagujasobrecamisaouncatéterde
trauma.
•Tubo de avenamiento pleural
(drenaje quirúrgico)
Serecomiendadisponerdelasbandejas
conteniendo los elementos necesarios para la
insercióndeuntuboeneltórax.LoscontenidoshabitualesdedichasbandejassedescribenenlaTabla 1.Deserposible,todoel
equipodebeserinspeccionadoyensambladoantesdelarealizacióndelprocedimiento.
Losdiámetrosdelostubosdetóraxydelas
agujasvaríanconlaedaddelpacienteyeltipodecolecciónadrenar.Serequierentubos
másgruesosparaeldrenajedecolecciones
purulentasodesangrequelosnecesarias
para drenar aire. En la Tabla 2 se estima el
tamañodeltubodetóraxapropiadoparacada
edad.Lostubosmásfrecuentementeutilizados(Argyle®)sondepolivinilotransparente,
Tabla 1. Bandeja para colocación del
tubo de tórax
Gasaimpregnadaenvaselina
Gasashidrófilasestériles
GuantesEstériles
Iodopovidona(Pervinox)®
Cintaadhesiva
Jeringasdescartables10ccy20cc
HojasdebisturíNº11
Anestésicoslocalesparainfiltración
analgésica
Cajadesutura:pinzastipoHalstedy
Tijerasdehilosyquirúrgica
Hilosdesutura
Sistemadedrenaje
Tubosdaptadores
Tubodetórax
Recipienteestéril
Camposestériles
rectosconorificioslateralesyunoenlapunta,yconunamarcaradiopacalateral.Otros
tiposdetubosincluyenlosdegoma,silastic
ylassondastipoFoley®.Lostubosdesilasticsonsuperioresdebidoaquesonmenos
antigénicos.15
Ademásdelequipamientonecesariopara
lacolocacióndeltubo,sedebercontarcon
unaadecuadailuminación,equiposdemonitoreoypersonalauxiliaradecuado.Deberealizarseuncontinuomonitoreocardíacoyde
oximetríadepulso.Rutinariamentedebemedirselatensiónarterial,nivelesdeconciencia
ydelritmoyesfuerzorespiratorio.
Tabla 2. Tamaños del tubo de tórax
sugeridos por edad
Edad
(pesoenpercentilo50)
Tamaño del tubo
(French)
Prematuros(1-2.5kg)
10-14
Neonatos(2.5-4kg)
12-18
6m(6-8kg)
14-20
1-2 años
14-24
5años
20-32
8-10años
28-38
PROCEDIMIENTO
Manejo conservador
Siladecisiónfuetratarenformaconservadoraalpaciente,oseasinprocederaldrenajedelacolección,elperíododeobservación
deberealizarsesiempreconelpacientehospitalizado.13Dependiendodelacantidadde
aire,tipodefugaaérea,ylacondicióndel
parénquimapulmonar,elflujosanguíneo
pleuralnormalreabsorbeelaireaproximadamente1,25%/díaypermitelareexpansión
pulmonar.26Eloxígenosuplementarioaumentaelritmodereabsorciónhasta6veces.27 El
seguimientoclínicoyradiográficodeberealizarseperiódicamenteparacontrolarlaprogresióndelacolección.
Descompresión con aguja.
Neumotórax a tensión
Sisesospechaunneumotóraxatensión,
serequieredescompresiónenformaurgente.
EsteprocedimientoNOdebeserdemorado,
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nisiquieraparalaconfirmacióndeldiagnósticomedianteradiografíadetórax.Enestasituaciónelusodesedaciónseverestringida
poreltiempo.Puedesernecesariocontener
alpaciente,siestenocooperaraoestuviesedespierto.Debecolocarsealpacienteen
posiciónsupinaconlacabeceradelacama
elevadaen30°,sifueraposible.Larecomendaciónsobreelsitiodepunciónparaestos
pacientesubicadosenposiciónsupina,esen
el2°espaciointercostal,líneamedia-clavicular,yaqueelairepleurallibrenormalmente
asciendealhemitóraxanterosuperior(Figura
3).Enelneumotóraxatensiónademás,desplazaelpulmónipsilateralcolapsado,permitiendounabordajelateral,silaparedanterior
no estuviera expuesta.
Elsitiodepuncióndebeserrápidamente
desinfectadoconantisépticos(Iodopovidona).
Sieltiempolopermite,estambiénapropiada
lautilizacióndeanestésicosinfiltrativoslocales.Laagujadebeanexarsealunajeringa
de5o10ml.
Laterceracostillaseidentificaporpalpación.Laagujaseinsertaenformaperpendicularenlalíneamedio-clavicularsobrela
carasuperiordelacostilla,“discurriendo”sobrelacarasuperiordedichacostilla,ingresandoenlaporcióninferiordel2°espacio
intercostal.
Figura N° 3: Sitio de punción del NTX
Fiorentino JA y Liberto D
Siseconectóaunajeringa,amedidaque
seavanzaconlaagujasedebeaspirardelicadamente.Lapérdidadelaresistenciayel
rápidoingresodelaireconfirmanelaccesoal
espaciopleuralyqueelaireatensiónseestáevacuando.Siseestáutilizandounaagujasobrecamisa,debeprogresarseelcatéter
sobrelaagujaenlacavidadpleuralyluego
retirarlaaguja.Silaagujaestáconectadaa
unajeringa,lapresióndesalidadeairepuede
provocarlaretraccióndelémbolosinrealizar
aspiraciónalguna.Sinoestáconectada,el
airesalerápidamenteypuedeoírseestemovimiento tanto en inspiración como en espiración.Sielneumotóraxseconfirma,sedebe
anexar un set de drenaje unidireccional para
completarelprocedimiento(trampadeagua).
Unamarcadamejoríapuedeobjetivarseante
la descompresión de neumotórax a tensión
mediantelavaloracióndelgradodedistress
respiratorioyelestatushemodinámicodel
paciente.Luegodebecolocarseuntubode
tóraxtanprontocomoseaposible.
Aspiración con catéter
Paralaaspiraciónconcatéterdepequeñas
coleccionespleurales,elpacientedebeposicionarsedelamismamaneraqueparalacolocacióndeuntubodetórax,infiltrándoseconun
anestésicolocalelsitioelegidoparalapunción
(ver Figura 4).Elcatéterseinsertaporsímismo,oatravésdelusodeltrócardocontécnica
deSeldingermodificada.Deberealizarseuna
pequeñaincisiónsobrelapielparafacilitarla
entradadelcatéter(Figura 4 A y B).Ningunade
ambastécnicarequierediseccióndeltejidocelularsubcutáneo.ElmétodoZ-trackpuedeser
utilizadoparaevitarfugasinadvertidasdeaire
en el espacio pleural durante la remoción del
catéter.Mientrasseretraelapiel,lavainadel
catéterseavanzasobrelapartesuperiordela
costillaypenetraenlapleuraparietal(Figura 4
B).Mientraslavainaingresaalespaciopleural
sepercibeladisminucióndelaresistencia.Luegoseretiraelmandrilyseconectalajeringaen
lavaina.Laaspiracióndeaireconfirmaquese
ingresóalespaciopleural(Figura N°4 C).
Unavezqueseconstataquelavainase
encuentraenelespaciopleural,seprocede
aintroducirelcatéteratravésdelavainaque
semantieneendichoespacio(Figura N° 4 D).
Luegosedesconectalajeringayseretiralavainaocánula,ysecolocaunallavede
tresvíasenelextremoproximaldelcatéter.
Neumotórax. Drenaje avenamiento del espacio pleural y descompresión con aguja / 269
Figura N° 4: Colocación de catéter mediante el uso de un trocar
EnlatécnicadeSeldingermodificada,
paralacolocacióndeunpequeñocatéterse
introduceunaagujaconjeringaenelborde
superior de la costilla seleccionada (Figura
N°5)aspirandosuavementeydeformapermanentedurantelaintroduccióndelaaguja.
Cuandolaagujaingresaalespaciopleural,
elaireesaspiradoporlajeringaysehace
evidenteporlapresenciadeburbujeo(Figura N°5 A).Posteriormenteseintroduceuna
cuerdadepianoatravésdelcatéterelcual
se retira (Figura N°5 B).Luegoserealizauna
pequeñaincisiónconunahojadebisturíN°
11 (Figura N°5 C)ysecolocaeldrenajeenel
espaciopleuralguiadoporlacuerdadepiano.Unavezposicionado,seretiralacuerda
depianoysecolocaunallavedetresvías
para remover el aire del espacio pleural manualmente.
Coneldrenajeenelespaciopleural,elaireseaspiraconunajeringahastasentiruna
suaveresistencia.Cuandonoseobtienemás
aire,debesolicitarseunaradiografíadetórax
paraconstatarlaexpansiónpulmonarylaubicacióndeltubodedrenaje.Esconveniente
realizarunseguimientoradiográficoyclínico
paraasegurarlaausenciadenuevascoleccionesaéreas.
270 / Rev. Hosp. Niños (B. Aires) 2015;57(259):261-277 / Artículo especial
Fiorentino JA y Liberto D
Figura N° 5: Colocación de Catéter mediante la Técnica de Seldinger modificada
Tubo de tórax: (técnicastandardparala
colocacióndeuntubodetóraxpercutáneo).
Segúnlascondicionesclínicasdelpacienteylosrecursosdisponiblesestatécnicapuedereconoceralgunasvariantesoperativas.Si
elpacienteseencuentravigílyhemodinámicamenteestable,vaarequerirsesedacióny
analgesiapararealizarelprocedimiento.
Elpacientedebeposicionarseadecuadamenteunavezelegidoelsitiodeinserción
deltubo.Elsitiodeinsercióndependeráde
lascondicionesclínicasdelpaciente,eltipo
decolecciónylaexperienciaypreferencias
delmédicocirujano.
Neumotórax. Drenaje avenamiento del espacio pleural y descompresión con aguja / 271
LossitiosdepunciónydrenajemáscomúnmenteutilizadosseilustranenlaFigura N° 6.
El2ºespaciointercostal,líneamedioclaviculareselmásutilizadoparalacolocaciónde
untubodedrenajequetienecomofinalidad
evacuaraire.Sinembargo,estesitioposee
algunasdesventajas.Lapenetracióndelmúsculoydeltejidodelaparedtorácicaesmásdificultosaaestenively,generalmenteproduce
unacicatrizcosmeticamenteinadecuada.Para
algunos,laevacuacióndeaireofluídosesmenosefectivaporesteabordaje.Enlamayoría
deloscentrosquirúrgicossesugiereelabordajeporlíneamedio-axilarparaeldrenajede
cualquiertipodecolección,13,14yaqueesestéticamentemásconvenienteymejortolerado
por los pacientes.13Másaun,serecomienda
elusodel4ºo5ºespaciointercostalparala
colocacióndeuntuboenelDepartamentode
Urgencia.13,14,17,28,29Sinembargo,paralosreciénnacidos,serecomiendaelaccesoporel
3ºespaciointercostal.8Siseutilizaelabordajeanterior,elpacientedebecolocarseenposiciónsupinaconelbrazoipsilateralextendido
sobrelacabeza.Sielabordajefueraporlínea
medioaxilar,elpacientedebecolocarseendecúbitoconunrealcelateralqueeleveellado
afectado,yconelbrazoipsilateralflexionado
porencimadelacabeza.
Figura N° 6
Confinesanalgésicosesconvenienteinfiltrarconanestésicoslocaleslapiel(Figura
7 A)eltejidosubcutáneoylapleura,unespaciointercostalpordebajodelelegidopara
lainsercióndetubo.Laagujaseavanzalentamenteysealternalainfiltracióndelanestésicolocalconlaaspiración,paraconfirmar
quenoseingresóenlaluzdeunvasoyque
se penetró a la cavidad pleural. El periostioconvenienteinfiltrarseparaevitareldolor
provocadodurantelaintroduccióndeltubode
drenaje (Figura 7 B).
Latunelizaciónsobrelacostillasuperior
permiteunmejormanejodelasfugasaéreas,
tantomientraseltuboestácolocadocomo
cuando se lo retira.30,31
Figura N° 7
272 / Rev. Hosp. Niños (B. Aires) 2015;57(259):261-277 / Artículo especial
Luegodelainfiltración,seprocedeala
incisiónenpielyTCSconbisturíenforma
transversal (Figura 8 A).Laincisiónconbisturídebehacersehastaelplanomuscular.El
tamañodelaincisióndependerádeltamaño
delpacienteydeltubodetóraxacolocar.En
lactantesyniñospequeñosentre0.5y1cm
puede resultar una medida adecuada.
LuegoseinsertaunapinzadeHalstedo
unclampcurvopararealizarunadisección
romamedianteaperturaycierredesusramas.Sedeberádisecaratravésdelmúsculoylosdistintostejidosenlacarasuperior
delacostillainferiordelespacioelegido(Figura 8 B).
Debenextremarseloscuidadosparaevitarlesionesdelospedículosneurovascularesquediscurrenporlacarainferiordela
costillasuperior.Sepuedeconstatarlacorrecta posición mediante la palpación instrumentaldelhueso.Lapuntadelapinzade
Halsteddebedeslizarsesobrelacarasuperiordelacostillainferiorconpresiónfirme
perocontrolada,paravencerlosmúsculos
intercostalesylapleuraparietal.Larepentinapérdidadelaresistenciaseconstata
cuando se atraviesa la pleura parietal.
Puedeobservarseunaefusióndeaireo
fluidoenestemomento.LapuntadelaHalstednodebeintroducirsemásde1cmenla
cavidadtorácicaysufinalidadserádilatarel
orificiopleural(Figura 8 C).
Acontinuacióndeberetirarseelinstrumentaly,sielpacienteeslosuficientementegrande,debeintroducirseeldedoenel
espaciopleuralparaconfirmaryliberarprobablesadherenciasentreelparénquima
pulmonarylapleuraparietal–liberaciónde
bridaspordigitoclasia–(Figura 8 D).Posteriormentesecolocaeltubodetóraxenel
espacio pleural.
Sielpacientenolosuficientementegrandecomoparaintroducireldedo,eltubopuedecolocarseatravésdelasramasabiertas
delaHalstedcurva.Lasramasdelapinza
puedenmantenerseabiertasatravésdelos
músculosintercostalesylapleuraparaobtenerunespaciodealmenos1,5a2cmde
diámetro.
Alternativamente,sielpacientelopermitepuedeintroducirseeltubodetóraxcon
unaHalstedcurva,guiadayprotegidapor
lacarainferiordeldedodeloperador(Figura 8 E y F).
Fiorentino JA y Liberto D
Ladirecciónparalainsercióndeltubo
detóraxdependedeltipodecolección.Parafluidos,comosangre,serecomiendauna
direcciónpostero-superior,mientrasque
para el aire lo indicado es la dirección antero-superior.Eltuboluegoseconectaalsistema de drenaje (ver Figura 9)ysefijacon
un punto de sutura (Figura 8 G).
Unagasaestérilvaselinazadebecolocarsecubriendolapielyeltubo,asegurandoysellandolacuracióncontelaadhesiva.
Algunoscirujanosprefierenrealizarunasuturaenformadejaretanoatensión(obolsadetabaco)parafijareltuboalapared
torácica13,15queserviríanosóloparafijarel
tubo,sinoparacerrarlapielcuandoseretiraeltubo.
Luegodelacolocacióndeltubo,lacondicióncardiorrespiratoriadelpacientedebe
evidenciarmejorías.Estoesmásnotable
cuandolospacientesseencuentranmuy
comprometidos por las colecciones pleurales.Mejorasenlaoxigenaciónydisminución
delossignosdedistressrespiratoriosehacen evidentes.
En los casos de neumotórax a tensión la
mejoríadelosparámetroshemodinámicoy
ventilatoriosehaceinmediatamenteevidenteluegodeladescompresión.Laadecuada
ubicacióndeltuboylaevacuacióndelas
coleccionesanormalesdebencorroborarsemedianteunatelerradiografíadetórax
postprocedimiento.Lasradiografíasseriadasdecontrolevaluaránenelseguimiento
clínicolaresoluciónonodelascolecciones
pleurales.
Cualquiercambiorepentinoenelestatuscardiorrespiratoriodelpacientedebehacersospecharlarecurrenciadelacolección
hastaquesedemuestrelocontrario.
Lospacientesquerequierenventilación
mecánicapresentanunmayorriesgodedesarrollar nuevo neumotórax.
COMPLICACIONES DEL
DRENAJE PLEURAL32,33
a.Neumotórax.
b.Lesiónpordesgarrodelpaquetevásculonerviosointercostal:Hemotórax-
Neuritisoneuralgias.
c.Lesiónhepatoesplénicapordesgarro
alintroducireltubo.
d.Deslizamientoparietaldeltuboodesconexióndelfrascodedrenaje.
Neumotórax. Drenaje avenamiento del espacio pleural y descompresión con aguja / 273
Figura N° 8
e.Posiciónincorrectadeltubo,intraoextratorácica.
f. Lesióndelosvasosmamariosinternos
enlosavenamientoscercadelalínea
mediaoriginandohemoneumotórax.
g.Mialgiaintercostal.
h.Infecciónconagrandamientodelorificio parietal.
i. Taponamientodeltuboporenrollamientoomoldedefibrina.
274 / Rev. Hosp. Niños (B. Aires) 2015;57(259):261-277 / Artículo especial
Fiorentino JA y Liberto D
Seguimientoyevaluacióndeldrenaje
pleural: (Tabla 3)
Tabla 3
a) Pulmón reexpandido
1. El tubo dejó de oscilar
b) Tapón de sangre o fibrina
c) Tubo acodado
a) Con valsalva positiva
b) Permanentemente
c)
Intermitentemente
ConfirmaciónporRx:retirar.
Resoluciónmecánica.
Desacodar.
2. Burbujea
Moderado escape pleural de aire.
Fístulabroncopleural:Importantedesgarro
pulmonariatrogénicoportubopleural.
Revisarsiempresiunodelosorificiosdel
tubonoseencuentrafueradelacavidad
pleuraloperforadoenalgúnsitiodesu
trayecto.
• Lascuracionesserealizaráncada48
hspincelandoconantisépticoslapequeñatoracotomíaylaporciónemergentedeltubopleural.34-36
• Losfrascosserecambiaráncada24hs
ysudébitoserácuantificadoenccpor
igualperíodo.
• Lafijacióndelostubosserealizarárodeandocongasasestérileslabasede
los mismos para evitar excesivo pivoteo
delosmismosyelagrandamientodel
orificiodelatoracotomíapordecúbito.
• Porningúnmotivolosfrascospodrán
sobrepasarelniveldesalidadeltubodeavenamientopleuralydeberán
clampearsesiemprequesemoviliceel
enfermooseatrasladado.
Neumotórax. Drenaje avenamiento del espacio pleural y descompresión con aguja / 275
• Noaconsejamosellavadodelosmismos
aun cuando las secreciones sean espesas(contraindicadolavareltuboacontracorriente)porposiblesinfecciones.37,38
• Lostubosflexiblestienenlaventajade
poderserestiradosycolapsadospara
provocarsucciónyarrastredecoágulos
defibrinaquesuelentaparlaluzdelos
mismos.
SISTEMAS DE DRENAJE
Figura N° 9
• Labombadeaspiraciónsepodráutilizar
siemprequesedeseefavorecerlareexpansiónpulmonar,cuandolassecrecionesseanmuyespesasocuandoel
débitosuperelos20ccporkgdepeso.
Laspresionesutilizadasoscilaránentre
(-10)a(-15cmdeH2O).Suusosecontraindicarásiemprequesecompruebe
unafístulabroncopleuralactiva.39
276 / Rev. Hosp. Niños (B. Aires) 2015;57(259):261-277 / Artículo especial
RETIRADA DEL DRENAJE TORÁCICO
Sieldrenajeestáconectadoaunsistema
deaspiración,éstadebesuspenderseantes
derealizarcualquiervaloración.40Sesugiere
retirardespuésdeconfirmarquelafugaaéreahadesaparecidoyqueenlaradiografía
detóraxhadesaparecidoelneumotóraxcompletamente.Apesarquemuchoscirujanos
seguimosclampeandoeltubodedrenajeantesderetirarlo,noexisteconsensosobresi
sedebeonorealizarestapruebaantesdesu
retirodefinitivo.Seconsideraadecuadorepetirunaradiografíadetóraxentre6y12horas
despuésdelaúltimaevidenciadefugaaérea
para descartar la reaparición del neumotórax
antes de retirar el drenaje del tórax.
CONCLUSIÓN
Eltubodeavenamientoyladescompresiónconagujadelespaciopleuralson
procedimientosmuyutilizadosparadrenar
coleccionesanormalesdeaireofluidosde
esta cavidad.41-43 El avenamiento del tórax
debeconsiderarsecomounamaniobrasalvadoradevidasydeberequerirsecomouna
destrezavitalyobligadaparatodosaquellos
médicospediatrasquesedesempeñanenlos
DepartamentosdeUrgencia.
Apesardetodoello,sepuedenapreciar
algunasfallasoperativas,erroresdetécnica
ydejuicio,principalmenterelacionadoscon
losintentosdemanejoabstencionistacomo
ser el retardo en la intervención: colocación
dedrenajespleuralesconhemoneumotórax
ycomplicacionestécnicasdeprocedimientoscomosonelenfisemasubcutáneo,sangrado,etc.
Elincrementodepatologíasprevalentes
comolaslesionesintencionalesynointencionaleshanaumentadolaobservacióndelneumotóraxtraumáticosecundarioaunamplio
espectrodelesionespulmonaresolasvías
aéreas:traumapenetradodeltórax,trauma
cerradodeltórax,elbarotraumaylesiones
iatrogénicas.Comosedijoanteriormentela
punciónvenosacentraltanutilizadaenlas
unidadesdecuidadosintensivosestambién
causafrecuentedenemotóraxiatrogénico,
asícomolastoracentesis.
Consideramosqueelcorrectomanejodel
tratamiento de la descompresión pleural constituyeunaherramientamuynecesariaquedebeincluirelbagajedelemergentólogoactual.
BIBLIOGRAFÍA
Fiorentino JA y Liberto D
1. Hipócrates. Genuine works, vol. 2 (traducido
porAdamsFrancis).NewYork:WilliamWood
andcompany,1886.Pág.226.
2. PlayfairGE.Caseofempyematreatedbyaspirationandsubsequentlybydrainage:recovery.
BrMedJ1875;1:45.
3. HewwettFC.Drainageforempyema.BrMedJ
1876;1:1317.
4. GrahamEA,bellRd.OpenPneumothorax.Its
relationtothetreatmentofempyema:warmedicine.AmJMedSci1918;156:839.
5. Beaver BL, Laschinger JC. Pediatric thoracic
trauma.SemThorCardSurg1992;4:255-262
6. HelaferMA,NicholsDG,RogersMC.Developmentphysiologyoftherespiratorysystem.In:
RogersMC,ed.Textbookofpediatricintensive care. 2nded.Baltimore:Williams&Wilkins,
1992.Págs.104-133.
7. YuVY,LieSW,RobertsonNR.Pneumothorax
in the newborn: changing patterns. Arch Dis
Child1975;50:449.
8. MoninP,Vertp.Pneumothorax.ClinPerinatol
1978;5:535.
9. WiggglesworthJS.Patologyofthelunginthe
fetusandneonate,withparticularreferenceto
problemsofgrowthandmaturation.Histopathology1987;11(7):671-689.
10.PlausWJ.Delayedpneumothoraxaftersubclavianveincatheterization.JParentEnteralNutr
1990;14:414-415.
11.CollinsJC,LevineG,WaxmanK.Occulttraumaticpneumothorax:inmediatetubethoracostomyversusexpectantmanagement.AmSurg
1992;58:743-746.
12.Wolfman NT, Gilpin JW, Bechtold RE. Occultpneumothoraxinpatientswithabdominal
trauma:CT studies. J Comput Assist Tomagr
1993;17:56-59.
13.FrumkinK,WrightSW.Tubethoracostomy.In:
RobertsJR,HedgesJR,eds.Clinicalproceduresinemergencymedicine,2nded.Philadelphia:
WBSaunders;1985.pp.128-149.
14.Iberti TJ, stern PM. Chest tube toracostomy.
CritCareClin1992;8:879-894.
15.S ilver M, Bone RC. Tecniques for chest
tubr insertion and pleurodesis. J Crit III
1993;8:631-637.
16.VukickDJ.Diseasesofpleuralspace.Emerg
MedClinNorthAm1989;7(2):309-324.
17.TempletonJM.Thoracictrauma.In:Fleischer
GR,LudwigS,eds.Textbookofpediatricemergencymedicine.3rded.Baltimore:Williams&
Wilkins;1993.Págs.1336-60.
18.RheaJT,DelucaSA,GreeneRE.Detrmining
thesizeofpneumothoraxintheuprightpatient.
Radiology1982;144:733.
19.GarramoreJR,JacobsLM,SahdevP.Anobjective method to mesure and manage pneumothorax.SurgSynObstet1991;173:257-61.
20.MinamiH,sakaH,sendaK,etal.Smallcatheter
Neumotórax. Drenaje avenamiento del espacio pleural y descompresión con aguja / 277
drainageforespontaneuspneumothorax.AmJ
MedSci1992;304:345-347.
21.ConcesDJ,TarverRD,GrayWCetal.Tratment
ofpneumothoracesutilizingsmallcaliberchest
tubes.Chest1988;94:55-57.
22.BoneRC.Thetecniqueofsmallcatheterpleuralaspiration.JCritIII1993;8:827-883.
23.ValleeP,SullivanM,RichardsonH,etal.Sequentialtreatmentofsimplepneumothorax.Am
EmergMed1988;19:936.
24.DeliusRE,ObeidFN,HorstHM,SorensonVJ,
FathJJ,BivensBA.Catheteraspirationforsimplepneumothorax.Experiencewith114patients.
ArchSurg1989;124(7):833-6.
25.BayneCG.PulmonarycomplicationsoftheMcSwaindart.AnnEmergMed1982;11:136.
26.Kircher LT, Swartzel RL. Spontaneus pneumothoraxanditstreatment.JAMA1954;155:24.
27.NorthfieldTC.Oxygentherapyforespontaneous
pneumothorax.BrMedJ1971;4:86.
28.SymbasPN.Chestdrainagetubes.SurgClin
NorthAm1989;69:41-6.
29.MillerKS,SahnSA.Chesttubes:Indications,
technique, management and complications.
Chest1987;91:258-64.
30.BarkinRM,RosenP,eds.Emergencypediatrics:
aguidetoambulatorycare.3rded.StLouis:CV
MosbyCo,1990.
31.BuhrmanBP,LandrumBG,FerraraTB,etal.
Pleural drainage using modified pigtail catheters.CritCareMed1986;14:575.
32.LawlessS,OrrR,KillianA,etal.Newpigtail
catheter for pleural drainage in pediatrics patients.CritCareMed1989;17:173.
33.Bernstein A, et al. Management of a spontaneous pneumothorax using a Heimlich flutter
valve.Thorax1973;28:386-9.
34.ObeidFN,etal.Catheteraspirationforsimple
pneumothorax in the outpatient management
ofasimpletraumaticpneumothorax.JTrauma
1985;25:882-6.
35.Hamilton AD, archer GJ. Treatment of pneumothorax by simple aspiration. Thorax
1983;38:934-6.
36.Moore HV. Complications of thoracocentesis
andthoracostomy.In:CordellAr,Ellison,eds.
Complicationsofintrathoracicsurgery.Boston:
Little,Brown,1979.p.142.
37.Daly RC, Mucha P, Pairolero PC, et al. The
riskofpercutaneuschesttubethoracostomy
for blunt thoracic trauma. Ann Emerg Med
1985;14:865-70.
38.FraserRS.Lungperforationcomplicatingtube
thoracostomy:pathologicaldescriptionofthree
cases.HumanPathol1988,19:518-23.
39.Foresti V, Villa A, Casati O, et al. Abdominal
placement of tube thoracostomy due to lack
of recognition of paralysis of hemidiaphragm.
Chest1992;102:29.
40.KollefMH,DothagerDW.Reversiblecardiogeneic shock due to chest tube compression of
therightventricle.Chest1991;99(4):976-80.
41.Mahfood S, Hix WR, Aaron BL, et al. Reexpansion pulmonary edema. Ann thorac Surg
1988;45:340.
42.CookT,KietzmanL,LeiboldR.“Pneumo-ptosis”intheemergencydepartment.AmJEmerg
Med1992;10:431-4.
43.Bertino RE, Wesbey GE, Johnson R. Horner
syndromeoccurringasacomplicationofchest
tubeplacement.Radiology1987;164:745.
Textopublicadoconlaautorizacióndeautoresyeditorialdel
ManualdeEmergenciasPediátricas,Cap.74Neumotórax(pag627,635).
EditorialCorpusMendozaArgentina2010.EditoresPabloNeira,JulioFaríasyEzequielMonteverde.