Intervencionismo al alcance del radiólogo de tórax

Intervencionismo al alcance del radiólogo de tórax
Punción transtorácica
Las dos indicaciones principales son el diagnóstico histológico de neoplasias y
determinar el germen causal de infecciones.
Su lugar en el árbol diagnóstico no está definido y depende de las otras
herramientas diagnósticas de las que disponga cada centro (punción transtraqueal o trans-esofágica, mediastinoscopia, video-toracoscopia ...).
Contraindicaciones
-Alteración de la coagulación (INR> 2, Plaquetas <30.000)
-Falta de cooperación del paciente (incapacidad para mantenerse en apnea)
-No tolerancia a un neumotórax
Cuando la punción se hace guiada por imagen las dos técnicas más utilizadas
son la ecografía (en aquellas lesiones que tengan contacto con la pared
torácica) y la TC, sea con escopia-TC o no.
En general hay dos tipos de agujas: las de aspiración (citología) y las de corte
(biopsia). Y se puede utilizar técnica coaxial, en la que se realiza la punción con
una aguja de un calibre algo superior y por dentro de esta se introduce la aguja
para obtener la muestra, pudiéndose hacer tantos pases como se crea
necesario con una sola punción de la superficie pleural.
Unas normas básicas son:
-Atravesar el menos parénquima aireado posible, aprovechando zonas de
condensación, colapso...
-Evitar bullas o áreas de enfisema
-No atravesar cisuras
Después de la punción se mantiene al paciente en observación durante una
hora, realizamos un control radiológico y si no presenta ningún neumotórax o
un neumotórax pequeño que no ha aumentado le damos el alta (prácticamente
el 100% de los neumotórax que necesitan drenaje se ven en la 1 ª hora). En
caso de observarse un neumotórax que aumenta o que sea sintomático
realizamos aspiración o drenaje del mismo.
Resultados. La sensibilidad para el diagnóstico de lesiones malignas es muy
alta y cercana al 100% en algunas series. Un caso especial son los linfomas,
en muchas ocasiones el patólogo es capaz de dar el diagnóstico de linfoma
pero no del subtipo, lo que es necesario para decidir el tratamiento. La
sensibilidad es más baja en las lesiones benignas y es aproximadamente del
80%.
Complicaciones:
-Neumotórax: 25%. Un 3% del total de pacientes necesitarán drenaje
-Hemorragia: 15%, se presenta como patrón alveolar en la zona de punción. La
mayoría de pacientes no presentarán hemoptisis
-La diseminación tumoral por el trayecto de la punción y casos de muerte son
excepcionales (0,02%)
Drenaje pleural
Clasificación de los derrames
-Derrame no complicado: desaparece con tratamiento conservador
-Derrame complicado: necesita ser drenado
Neoplásicos: tratamiento paliativo
Hemotórax: prevención de fibrosis pleural
Empiema: no se resuelven con tratamiento antibiótico sólo.
Derrame paraneumónico: el 60% de las neumonías se acompañan de derrame
pleural. El 90% de estos curarán con el tratamiento antibiótico. El 10% restante
precisarán un drenaje pleural.
Cuando drenar un derrame paraneumónico?
Según el consenso de la ACCP (American College of Chest Physicians),
drenaje si:
-El derrame es un empiema (líquido purulento, Gram o cultivo positivos)
-El derrame tiene un volumen importante (> 1 / 2 hemitórax) o está loculado
-PH <7.2
¿Qué calibre del tubo drenaje es el más adecuado?
Guiados por imagen: 10-14F. Quirúrgicos: 24-30F
El éxito de los drenajes varía según las series y está alrededor del 50-70%, sin
que hayan variaciones significativas por el calibre del tubo. El fracaso
habitualmente es por adherencias pleurales y no por oclusión del drenaje, este
es el motivo de que los de mayor calibre no tienen mejores resultados.
El tratamiento con fibrinolíticos intrapleurales (capaces de degradar la fibrina
que forma las adherencias) aún da más posibilidades a los drenajes de
pequeño calibre. La contraindicación absoluta al tratamiento con fibrinolíticos
es el sangrado activo pleural. No es un motivo para parar el tratamiento el que
un derrame seroso se vuelva hemático, este hecho puede indicar que queda
poca cantidad de líquido y que el derrame se está resolviendo. No hay
absorción sistémica del fármaco por lo que sangrados en otras localizaciones
no son una contraindicación. En caso de pacientes traumáticos se puede iniciar
el tratamiento 2-3 días después del traumatismo.
Drenaje de un neumotórax
En los casos de neumotórax se utilizan tubos de pequeño calibre (6-8F) dado
que no presentan los problemas de adherencias u oclusiones del tubo. Una vez
resuelto el neumotórax, se cierra el drenaje y se mantiene 24 horas cerrado
para comprobar que no se reproduce el neumotórax, si es así se puede retirar
el drenaje.
Los neumotórax post-punción tienen una mejor evolución y el tiempo de control
con el drenaje cerrado se puede reducir a 4 horas.
Ablación por radiofrecuencia
En pacientes con enfermedad neoplásica pulmonar no tributarios de
tratamiento quirúrgico, la ablación por Radiofrecuencia (ARF) puede
considerarse una opción terapéutica, ya sea de forma aislada o concomitante
con QT y / o RT.
La ARF permite la ablación del tumor sin un daño importante del parénquima
adyacente. Evita la realización de una toracotomía en pacientes con
enfermedades concomitantes graves o que rechacen la cirugía. El
procedimiento precisa de 24 horas de ingreso y se realiza guiado por
Tomografía Computarizada. Habitualmente sólo son necesarias una o dos
sesiones.
Sin embargo, aún está por determinar la eficacia a largo plazo de la ARF en el
tratamiento de los tumores pulmonares.
Indicaciones
Pacientes con comorbilidad que contraindique otros tratamientos (cirugía, QT y
/ o RT) o la no aceptación de estos tratamientos por parte del paciente, y con
alguno de los siguientes criterios:
1. Tumores malignos pulmonares (primarios o metastáticos) menores de 5 cm
de diámetro mayor.
2. Complementario a la QT y / o RT en ausencia de respuesta a las mismas
3. Paliación del dolor en metástasis óseas o tumores que infiltren la pared
torácica
4. Paliación de otros síntomas derivados del tumor
Criterios de exclusión
1. Tumor primario diseminado, excepto en la indicación de terapia paliativa
2. Tumor a menos de 1 cm de un bronquio o gran vaso
3. Alteraciones de la coagulación
4. Portador de marcapasos
Profilaxis
Cefolosporina de 3 ª generación (pe cefazolina), una dosis 30 minutos antes de
comenzar el procedimiento.
Complicaciones
Las complicaciones potenciales son neumotórax, sangrado generalmente
autolimitado, tos no productiva (que puede durar 1-2 semanas), infección y
derrame pleural. Aunque en escasas publicaciones, está descrita la muerte del
paciente.
Seguimiento
Control radiológico con TC torácica al 1 º mes, 3 º, 6 º, 12 º.
En casos seleccionados se realizará PET-TC.