Asociación de Familiares de Personas Enfermas
de Alzheimer y Otras Demencias de Olivares
Centro Cívico Municipal “El Prado”.
Avda. Virgen del Loreto nº 3, 1ª Planta, Puerta 13.
C.P. 41804 - Olivares (Sevilla)
e-mail: [email protected]
SOLICITUD DE PERSONA INTERESADA EN AFA OLIVARES
Nombre y apellidos
DNI
Teléfono (Móvil/ Fijo)
Dirección a efectos de
notificación/contacto
Correo electrónico
TIPO DE INTERÉS (señalar con una cruz):
__ Familiar o cuidador/a de persona con demencia
__ Voluntaria/o
__ Colaborador/a económico
DATOS DE PERSONA ENFERMA (en su caso)
Nombre y apellidos
Diagnóstico
Edad
Contacto de la
persona cuidadora
(Nombre, teléfono,
e-mail)
En
,a
de
del 2014
Fdo:
Entregar relleno y firmado en la próxima reunión o en la sede de la Asociación
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