Asociación de Familiares y Enfermos de Alzheimer del Aljarafe
Anuncio
Asociación de Familiares de Personas Enfermas de Alzheimer y Otras Demencias de Olivares Centro Cívico Municipal “El Prado”. Avda. Virgen del Loreto nº 3, 1ª Planta, Puerta 13. C.P. 41804 - Olivares (Sevilla) e-mail: [email protected] SOLICITUD DE PERSONA INTERESADA EN AFA OLIVARES Nombre y apellidos DNI Teléfono (Móvil/ Fijo) Dirección a efectos de notificación/contacto Correo electrónico TIPO DE INTERÉS (señalar con una cruz): __ Familiar o cuidador/a de persona con demencia __ Voluntaria/o __ Colaborador/a económico DATOS DE PERSONA ENFERMA (en su caso) Nombre y apellidos Diagnóstico Edad Contacto de la persona cuidadora (Nombre, teléfono, e-mail) En ,a de del 2014 Fdo: Entregar relleno y firmado en la próxima reunión o en la sede de la Asociación
