Diapositiva 1 - Centro de Diagnóstico Biomédico

Casos Clínicos Interdisciplinarios
Servicio de Bioquímica y
Genética Molecular
Coordinación
Dra. Irene Madrigal Bajo
Edición
Esther Fernández Galán
INSUFICIENCIA
OVÁRICA PREMATURA
31 MAIG 2016
2
Dra. Montserrat Milà Recasens
Dr. Gregori Casals Mercadal
Dra. Inmaculada Mercadé Salavert
Jefa Sección
Especialista
Especialista
Sección Genética Molecular
Sección de Hormonas, Oncobiología y
Citocinas
Sección de Hormonas, Oncobiología y
Citocinas
3
Introducción
DEFINICIÓN
En la insuficiencia ovárica prematura (IOP) se produce un agotamiento precoz de la reserva de folículos y una pérdida
de la función normal de los ovarios antes de los 40 años.
CAUSAS
Es una entidad heterogénea multicausal. Las pacientes suelen presentar historia familiar entre un 12-50% de los
casos y esta provocada por alteraciones genéticas y/o factores ambientales.
Incidencia (1% aprox.)
35 años : 1/ 250
40 años : 1/100
POI Guideline Development Group 2015
Introducción
SÍNTOMAS
Los síntomas más comunes son la irregularidad o supresión de
la menstruación  Amenorrea
• Sudores nocturnos
• Sequedad vaginal
• Irritabilidad, depresión o ansiedad
• Dificultad para dormir
↑FSH y LH ↓Estradiol
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
• Mujer < 40 años
• Amenorrea secundaria (>3 meses)
• FSH en el rango postmenopáusico (>25 UI/L o >40 UI/L)
2 determinaciones
Menopause Nat. Rev. 2015
Papel del laboratorio en el diagnóstico
de la Insuficiencia Ovárica Prematura
ESTUDIO HORMONAL
Anamnesis y examen físico
Diagnóstico diferencial
Historia familiar
Exploración física
Historia ginecológica
Sospecha Clínica
Mujer <40 años
Amenorrea/oligomenorrea > 3 meses
¿Niveles normales
TSH
Prolactina?
Test β-HCG
SI
NO
Embarazo
Estudio tiroideo completo
Posible enfermedad tiroidea
o prolactinoma
LUTEOTROPINA (LH)
FOLICULOESTIMULINA (FSH)
ESTRADIOL
Progesterona
Inhibina B
Hormona Antimulleriana (HAM)
Testosterona, DHAs, 17-OHprogesterona (si signos
hiperandrogenismo)
↑FSH>40UI/L
2 determinaciones
Diagnóstico Etiológico
CONSEJO GENÉTICO
•Cariotipo
•Estudio premutación gen FMR1
Diagnóstico
Insuficiencia
Ovárica
Prematura
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CASO CLÍNICO
7
Exposición del caso
HISTORIA CLÍNICA
Mujer de 29 años
Sin antecedentes patológicos relevantes
Desarrollo de caracteres sexuales secundarios normales
EPISODIO ACTUAL
• Acude a nuestro centro por amenorrea de 6 meses de evolución.
DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
• Amenorrea secundaria
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Resultados de laboratorio
ESTUDIO HORMONAL
RESULTADOS:
EJE GONADAL
β-HCG Negativa  Se descarta embarazo
Niveles de Prolactina normales
Perfil tiroideo normal
Foliculoestimulina
(FSH) suero
Valores de referencia
Hombres: 1,7 – 8 U/L
Mujeres:
3er día fase folicular 6,4-10
Pico ovulatorio 3,4 – 33
Fase luteal
1,5 -9,4
Postmenopausia 23-116
Luteotropina (LH)
suero
Hombres: 1,5 – 7,5
Mujeres:
3er día fase folicular 2,9 – 8,7
Pico ovulatorio 8,7 - 76
Fase lútea 0,5 – 16,9
Postmenopausia 15,9 - 54
Inhibina B, suero
Hombres: 120-400 ng/L
Mujeres:
3er día fase folicular 36-87 ng/L
17b-estradiol, suero
Hombres : 10- 41 pg/mL
Mujeres:
3er dia fase folicular 22-55
Pico ovulatorio 146-526
Fase lutea 68-196
Postmenopausia <37
Resultado
↑42, 49 U/L
↑19,25 U/L
<11 ng/L
↓15 ng/mL
9
Resultados de laboratorio
ESTUDIO GENÉTICO
CARIOTIPO
Estudio gen FMR1
Resultado: 46,XX
Cariotipo normal con 46 cromosomas y complemento sexual
femenino.
No se detectan alteraciones estructurales valorables
1.
2.
3.
Extracción y purificación ADN genómico
TP-PCR del loci: Expansión zona repetitiva CGG en la región 5’ de gen FMR1
Electroforesis capilar
Resultado: Se obtiene amplificación de un alelo de 23 CGG en el rango de la normalidad y otro de 74 CGG en el
rango de la premutación. [Rango normal (6-50CGG), rango premutación (55-200CGG)]
23 CGG
74 CGG
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Resultados de laboratorio
CONSEJO GENÉTICO
La paciente es derivada a la consulta de consejo genético.
Se realiza la historia y el estudio familiar del gen FMR1
RESULTADOS:
• Tía paterna y hermana con FXPOI (Insuficiencia ovárica primaria ligada al cromosoma X)
• Padre FXTAS (Síndrome de temblor y ataxia asociada al cromosoma X frágil)
FXPOI
FXTAS
FXPOI
2
61
63
35
29
2
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Resolución del Caso
 Los resultados confirman el diagnóstico de Insuficiencia Ovárica Prematura. El patrón hormonal
es típico de una disfunción ovárica con déficit estrógenos y aumento de FSH (Hipogonadismo hipergonadotrópico)
 Los estudios genéticos tienen como objetivo conocer la etiología de esta patología y en este caso confirman que
se trata de una mujer portadora de una premutación en el gen FMR1 y se confirma el diagnóstico de FXPOI.
Consejo genético
 El riesgo de que el alelo mutado pase a la siguiente generación es de un 50% y por lo tanto la paciente puede
tener hijos/hijas afectados por el síndrome X frágil. En caso de un futuro embarazo podría realizarse un diagnóstico
prenatal.
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DISCUSIÓN
Revisión de la Insuficiencia
Ovárica Prematura
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Fisiopatología
Insuficiencia Ovárica Prematura
El desarrollo ovárico normal depende de una regulación compleja y por lo tanto hay múltiples etiologías
potenciales para la disfunción ovárica. Fisiopatológicamente , se pueden dividir en dos categorías:
 Agotamiento acelerado de los folículos
 Disminución de la producción de esteroides sin pérdida de ovocitos.
El principal síntoma es la amenorrea y esta puede clasificarse en:
Amenorrea fisiológica
• Ocurre antes de la pubertad, en el embarazo, en la lactancia y en la menopausia. En la
menopausia ocurre una disminución de la función ovárica con desaparición de la secreción
hormonal rítmica.
Amenorrea primaria
• Ausencia de períodos menstruales a los 14 años con un retraso de crecimiento o una falta de
desarrollo de los caracteres sexuales secundarios o una ausencia de menstruación a los 16 años,
independientemente del desarrollo, del crecimiento y de los caracteres sexuales secundarios.
Amenorrea secundaria
• Consiste en la ausencia de tres a doce ciclos menstruales consecutivos, después de ocurrir la
menarquía.
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Fisiopatología
Insuficiencia Ovárica Prematura
RESERVA OVÁRICA NORMAL
Con el inicio de la pubertad se
produce la liberación de GnRH
por parte del hipotálamo
RESERVA OVÁRICA DISMINUIDA
Durante la vida fértil de una mujer se produce una pérdida progresiva de folículos hasta
llegar a la menopausia. En mujeres con IOP esta situación se produce prematuramente
pero las consecuencias sobre el patrón hormonal son las mismas.
Esta actividad hipotalámica
hace que aumente la
secreción pulsátil de las
hormonas gonadotropas
hipofisarias como la LH y la
FSH que estimulan las
gónadas
Esto provoca la secreción
de los andrógenos ováricos
por las células de la teca y
del estradiol por las células
de la granulosa. La
Inhibina y los estrógenos
provocan un feedback
negativo sobre la hipófisis
y el hipotálamo
El descenso de la producción
ovárica de estrógenos e
Inhibina provocará la
disminución del feedback
negativo sobre el eje
hipotálamo-hipofisario
Lancet 2010; 376:911–21
La disminución de Inhibina B
en las etapas iniciales y de
Inhibina A y estradiol↓
provocarán un aumento de
FSH ↑
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Etiología de la
Insuficiencia Ovárica Prematura
GENÉTICAS
•Síndrome de Turner
•Premutación gen FMR1
•Delecciones y translocaciones cromosoma X
•Galactosemia
TOXINAS
•Quimioterapia (especialmente agentes alquilantes)
•Radiación
•Paperas o infección por Citomegalovirus
CAUSAS
AUTOINMUNES
•Aislada
•Síndrome autoinmune poliglandular
ESTIMULACIÓN FOLICULAR ANORMAL
•Moduladores intraováricos : BMP15, Polimorfismo subunidad alfa de la inhibina
•Defectos enzimas esteroidogénicos: Mutaciones aromatasa, mutación Star,
deficiencia CYP17
•Función del receptor de gonadotropinas: Mutaciones receptor FSH, mutaciones gen
subunidad Gsα
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Diagnóstico de la
Insuficiencia Ovárica Prematura
 Además de la confirmación diagnóstica es imprescindible una evaluación adicional para
conocer las causas que han provocado la IOP
PRECOZ
• Prevenir riesgos para la salud asociados a la falta de
estrógenos. Actuar a tiempo y criopreservar tejido ovárico
u oocitos. Planificación familiar
PRECISO
DIAGNÓSTICO
• Descartar otros factores que provocan alteración del ciclo
menstrual (embarazo, hiperprolactinemia)
COMPLETO
• Estudios etiológicos complementarios
Estudio genético y familiar
Consejo genético
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Marcadores de Reserva Ovárica
Varios marcadores bioquímicos de reserva ovárica que se han utilizado para la predicción de
la respuesta ovárica a la estimulación hormonal
 Medición FSH en la fase folicular temprana
 Concentraciones de Inhibina B
 Recuento de folículos antrales (ecografía transvaginal)
 Hormona Antimulleriana
EDAD
Mediana
(ng/mL)
18-25
3.71
26-30
2.27
31-35
1.88
36-40
1.62
41-45
0.29
≥ 46
0.01
Hormona Antimulleriana (AHM)
 Glicoproteína homodimérica cuyo gen se localiza en el cromosoma 19. Secretada por las células de la granulosa de los folículos
primarios y preantrales y sus concentraciones en sangre periférica reflejan el desarrollo de estos folículos a lo largo de la vida
reproductiva.
 Sus niveles en mujeres son casi indetectables en el nacimiento, con un leve incremento en los primeros 2-4 años de edad;
posteriormente permanecen estables hasta la edad adulta donde su descenso es un signo de agotamiento de la reserva folicular.
 A diferencia de FSH no depende del ciclo menstrual permitiendo su medición al azar durante todo el ciclo con independencia de la
fase.
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Hormona Antimulleriana
PAPEL EN LA FISIOLOGÍA OVÁRICA
Ejerce un papel negativo en las primeras etapas del desarrollo folicular inhibiendo el reclutamiento de
folículos primordiales y disminuye la sensibilidad a la FSH en los folículos
UTILIDAD CLÍNICA
• Indicador de reserva ovárica
• FIV (Fecundación in Vitro)
• Predicción de respuesta al tratamiento hormonal en reproducción
asistida
•Diagnóstico de la insuficiencia ovárica precoz
•Otras patologías ováricas (síndrome poliquístico , cáncer de ovario)
Marcador
Periodo
reproductivo
tardío
Postmenopausia
Embarazo
PCOS
Hipogonadismo
hipogonadotropo
Hipogonadismo
hipergonadotropo
Tumores de
células de la
granulosa
Estradiol
=
↓
↑
=
↓
↓
↑
Inhibina B
=/↓
↓
=
=/↑
=
↓
↑
HAM
↓
ND
=
↑
=
↓↓
↑
(PCOS: Síndrome del Ovario Poliquístico)
De La Marca et al. Clin Endocrinol. 2006
Genética de la Insuficiencia
Ovárica Prematura
CAUSAS CROMOSÓMICAS
CAUSAS GENÉTICAS
6/21% Causa monogénica más común de
fallo ovárico prematuro
• 13% de los casos
• Síndrome de Turner (45,X)
Xq13.3-21.1
POF2
• Trisomía X (47,XXX)
• Deleciones X
• Translocaciones (X;A)
• Regiones crípticas
•Xp primaria
•Xq secundaria
Xq21.3-27
POF1
El cromosoma X es crítico
para la función normal del ovario
Gen
Localización
cromosómica
Función
FMR1
Xq27.3
Desarrollo y maduración del oocito
NR5A1
9q33.3
Producción de estrógenos ovárica
NOBOX
7q25
Foliculogénesis temprana
FIGLA
2p12
Regulación de genes de la zona pelúcida
FOXL2
3q23
Diferenciación celular de la granulosa y
desarrollo folicular
SOHLH 1/2
13q13.3
Foliculogénesis temprana
BMP-15
Zq11.2
Maduración folicular
GDF-9
5q23.2
Maduración folicular
INHA
2q33-36
Regulación foliculogénesis por inhibición
de FSH
FSHR
2p-21
Crecimiento folicular y producción ovárica
de estrógenos
LHR
2p-21
Maduración folicular, producción ovárica
de estrógenos y ovulación
ESR1
6q25.1
Crecimiento del folículo y maduración
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Insuficiencia Ovárica Prematura
asociada al X-Frágil
• FMR1 es un gen localizado en el cromosoma X y es el responsable del síndrome del cromosoma X frágil
• Se considera la principal causa de discapacidad intelectual hereditaria.
• La principal mutación es una expansión del triplete CGG en el primer exón del gen, la expresión fenotípica
dependerá del número de repeticiones
NORMAL
PREMUTACIÓN
Repeticiones CGG
CpG
CpG
mRNA
6-45
1 EX
Repeticiones CGG
mRNA
FMRP
1 INTRON
55-200
1 EX
1 INTRON
MUTACIÓN COMPLETA
Repeticiones CGG
FMRP
CpG
>200
1
EX
1
INTRON
Incremento
CGG
Normal
Transcripción
mRNA
Traducción
FMRP
Fenotipo
Normal
Premutación
FXTAS/FOP/otras
Mutación Completa
SFX
FMRP
Insuficiencia Ovárica Prematura
asociada al X-Frágil
El mecanismo por el cual la premutación causa la insuficiencia ovárica no se conoce con exactitud.
Los sujetos portadores de la premutación parecen tener una expresión incrementada del mRNA y una disminución
de proteína FMR1
Alelos Normales
Alelos Premutados
Modificado de Hagerman and Hagerman, 2013
• Un 20% de las portadoras de esta premutación, presentan una menopausia precoz (FXPOI)
• La incidencia en población general es del 1%
• No hay relación entre FXPOI y la mutación completa
• Aconsejable descendencia antes de los 30-35 años
• Si no se desea descendencia, tomar anticonceptivos, riesgo de embarazos por ovulaciones espontáneas y riesgo 50% Síndrome Xfrágil
• La premutación siempre es heredada por lo tanto sus parientes deberían ser estudiados.
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Tratamiento de la
Insuficiencia Ovárica Prematura
Sustitución Hormonal
•Prevención de las complicaciones propias de la falta de estrógenos
Tratamiento de la Infertilidad
• Radioterapia/ Quimioterapia: Se recomienda la criopreservación de ovocitos ya
TRATAMIENTO
que no existe ninguna terapia preventiva eficaz contra su destrucción.
• Fecundación in vitro con donación de ovocitos
• Tener en cuenta que las mujeres con IOP no son necesariamente estériles:
10% ovulaciones intermitentes
<5% casos de embarazos
Atención Psicológica
•El diagnóstico de IOP en una mujer en edad fértil puede ser traumático.
CONSEJO GENÉTICO
A las pacientes y a sus familiares debe ofrecérseles consejo genético cuando se detecta una anomalía
cromosómica o genética
Si se detecta la PREMUTACIÓN FMR1 es necesario realizar una entrevista familiar a la búsqueda de otros
portadores que puedan trasmitir la mutación a la descendencia.
23
Conclusiones
1.
El estudio del patrón hormonal es clave para el diagnóstico de la insuficiencia
ovárica. Este estudio incluye las diferentes hormonas que participan en el eje
hipotálamo-hipófiso-ovárico
2.
La hormona antimulleriana es un nuevo marcador de reserva ovárica, útil para
predecir la probabilidad de respuesta en técnicas de reproducción asistida y que
además ofrece información adicional en el diagnóstico de la IOP y de otras
patologías relacionadas con la función ovárica
3.
Debido a la incidencia de IOP de origen familiar, el estudio genético es muy
importante. A parte del consejo genético sobre la posibilidad de tener un hijo/a
afectado de SXF, toda mujer portadora de la premutación debe recibir
asesoramiento genético acerca del FXPOI y del FXTAS.
Bibliografía recomendada
De Vos M, Devroey P, Fauser BC. Primary ovarian insufficiency. Lancet. 2010;376:911–21.
Mallolas J, Duran M, Sánchez A, Jiménez D, Castellví-Bel S, Rifé M, Milà M. Implications of the FMR1 gene in menopause: study
of 147 Spanish women. Menopause. 2001 8(2):106-10
Milà M, Mallolas J. Fragile X syndrome: premature ovarian failure. Preimplantation and preconception genetic diagnosis.
Rev Neurol. 2001 Oct;33 Suppl 1:S20-3
Rodriguez-Revenga L, Madrigal I, Pagonabarraga J, Xunclà M, Badenas C, Kulisevsky J, Gomez B, Milà M. Penetrance of FMR1
premutation associated pathologies in fragile X syndrome families. Eur J Hum Genet. 2009 Oct;17(10):1359-62
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