úlcera por presión o escara

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TÉCNICAS BÁSICAS DE ENFERMERÍA
TEMA 2. PAG.1
TEMA 2: ÚLCERAS POR PRESIÓN.
2.1.- MECANISMO DE PRODUCCIÓN:
Las úlceras por presión son lesiones o trastornos de la integridad de la piel que se
manifiestan como zonas localizadas de necrosis isquémica ( muerte de los tejidos por falta de
circulación sanguínea) en tejidos que cubren prominencias óseas en zonas de apoyo
prolongado (sobre el colchón, sobre una silla).
Se deben principalmente a la falta de oxígeno y de nutrientes esenciales en un área de
la piel, como consecuencia de un insuficiente suministro de sangre a los tejidos, fruto
de una presión prolongada. Una vez que se rompe la piel, se forma una úlcera que puede ser
dolorosa, y que cicatriza con gran lentitud. Estas circunstancias favorecen la invasión de
microorganismos. Cuando se infecta la úlcera, el trastorno también puede afectar al músculo y
al hueso, con formación de trayectos fistulosos desde el punto de infección y otras
alteraciones.
PRESIÓN PROLONGADA EN UNA ZONA
CORPORAL
DISMINUCIÓN DE LA CIRCULACIÓN SANGUÍNEA
FALTA DE OXÍGENO EN LOS TEJIDOS
ENROJECIMIENTO DE LA PIEL Y DOLOR
RUPTURA DE LA PIEL
ÚLCERA POR PRESIÓN O
ESCARA
MUERTE DE LOS BORDES Y
DESTRUCCIÓN DE LOS TEJIDOS
SE COMPLICA POR
INFECCIÓN
CURACIÓN
Actualmente se utiliza el término “presión” en vez de “decúbito”, porque este último se
refiere sólo a pacientes encamados, mientras que el primero abarca más causas de aparición
de úlceras que las provocadas por el decúbito (sentarse en un sillón, sondajes, férulas, etc.).
Esta lesión es generalmente un problema para el equipo de enfermería, que en
muchas ocasiones podría evitarse, y supone para el paciente un factor agravante de su
pronóstico. Tiene, además, una importante repercusión social y económica.
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La incidencia de úlceras por presión es un indicador muy vinculado a la calidad de los
cuidados de enfermería.
a) FACTORES DE PREDISPOSICIÓN:
Son todos aquellos factores que bien por las características de la salud del propio
paciente, o bien desde el exterior a él, predisponen o determinan la aparición de úlceras por
presión.
•
Factores extrínsecos:
Son aquellas circunstancias que actúan sobre el organismo del paciente desde el
exterior, y que pueden provocar la aparición de las úlceras por presión si actúan de forma
mantenida. Su acción se ve acelerada cuando coinciden con algunos de los factores
intrínsecos.
ƒ
Presión: es la fuerza de compresión de los tejidos, que se produce como
consecuencia del apoyo del cuerpo (sobre todo en las prominencias óseas) sobre
una superficie dura, cuan do los cambios de posición no son frecuentes.
Una presión mantenida en una zona, lo suficientemente intensa como para alterar
la circulación sanguínea local, puede determinar, al cabo del tiempo, la aparición
de una úlcera por presión.
•
ƒ
Fricción: es el roce que se produce entre la piel y la superficie sobre la que se
apoya. Puede producirse por rozamiento sobre arrugas de la cama o partículas
extrañas a ella y por movilizaciones inadecuadas del paciente.
ƒ
Humedad: predispone, junto con el calor del propio organismo, al ablandamiento
de los tejidos (maceración). Puede ser consecuencia del sudor, de la orina y de las
heces en un paciente incontinente, o del secado defectuoso al realizar el aseo.
Factores intrínsecos:
Son aquellos que no pueden ser evitados fácilmente, y que son característicos o
propios del paciente, derivados o secundarios de la patología que presenta. Algunos de los que
aumentan las posibilidades de padecer esta lesión son:
ƒ
Pérdida de la función sensitiva y motora: en parálisis debidas a lesiones
cerebrales o medulares. Estos pacientes, dada su pérdida de sensibilidad al dolor y
a la presión, no perciben las molestias derivadas del apoyo prolongado. Además,
no pueden cambiar de posición voluntariamente.
ƒ
Disminución de la percepción: por inconsciencia o disminución de la
consciencia, que determina que no se den cuenta de la necesidad de cambiar de
posición.
ƒ
Riesgo de destrucción de la integridad de la piel: por deficiencias nutricionales,
disminución de las proteínas en sangre y carencias de vitaminas, sobre todo de
vitamina C, que es necesaria para la síntesis del colágeno de la piel.
ƒ
Sobrepeso y delgadez: que suponen el primero, una mayor presión, y la segunda,
que se erosione la piel por haber menos tejido celular subcutáneo.
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ƒ
ƒ
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Combinación de factores en personas de edad avanzada: como dificultades de
movilidad e incontinencia, que predisponen a alteraciones de la integridad de la
piel, generalmente más fina y menos elástica.
Permanencia en cama o en silla de ruedas: cuando esto se produce durante largos
períodos de tiempo, con disminución de la movilidad, por procesos crónicos o
terminales.
Los factores expuestos suelen combinarse en los pacientes que presentan estas
alteraciones. La actuación del equipo de enfermería debe ser metódica, abarcando un
conjunto de medidas dirigidas tanto a evitar los factores extrínsecos o locales como los
intrínsecos o generales en la medida que sea posible.
Por tanto, se puede afirmar que las personas que por su patología tienen mayores
posibilidades de padecer estas úlceras son:
-
Pacientes con lesiones de la médula espinal y cerebral.
-
Pacientes inconscientes o semiconscientes.
-
Pacientes anémicos y malnutridos.
-
Pacientes con incontinencia urinaria o fecal.
-
Pacientes politraumatizados
-
Pacientes con enfermedades graves: : Cáncer, arteriosclerosis o insuficiencia
cardíaca.
-
Pacientes con largos períodos de hospitalización.
-
Pacientes de edad avanzada y considerable grado de invalidez.
b) PROCESO DE FORMACIÓN Y ETAPAS DE EVOLUCIÓN:
La presión, la fricción o roce, la humedad y el tiempo en que se mantiene la misma
posición pueden determinar la aparición de una úlcera por presión, que será más susceptible
de aparecer si además coinciden otros factores ya expuestos.
En general, la falta de oxígeno en los tejidos, consecuencia de la compresión de los
vasos sanguíneos de la piel y de los tejidos subyacentes, produce un eritema en la zona de
presión, que no cede cuando desaparece la presión. Después la piel se agrieta, se afecta la
dermis y aparecen vesículas. Si no se instaura el tratamiento apropiado, la necrosis (muerte
de los tejidos) sigue avanzando en profundidad y en extensión. Aumenta las erosiones y el
exudado y aparece una costra o escara.
De continuar evolucionando, puede afectar al músculo y al hueso. Además, una vez
destruida la integridad de la piel, puede complicarse con una infección local o una septicemia
(contaminación de la sangre por gérmenes).
ERITEMA
VESICULAS
EROSIONES
ESCARA
INFECCIÓN
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El tamaño de la lesión externa no se suele corresponder con las lesiones internas, que
acostumbran a ser mayores. Lo evidente desde el exterior puede ser una pequeña
manifestación respecto a los planos inferiores de la úlcera por presión.
El siguiente cuadro recoge las cuatro etapas de evolución, los principales signos y la
lesión con que se corresponden:
ETAPAS
Etapa I
Etapa II
Etapa III
Etapa IV
SIGNOS
AFECTACIÓN
• Eritema que no desaparece Lesión de la epidermis y de la dermis.
cuando cesa la presión.
Lesión epidérmica y dérmica más
• Piel agrietada.
profunda y comienzo de la afectación
• Vesículas.
hipodérmica.
• Pérdida de continuidad en la piel. Necrosis o muerte celular. Extensión
de la lesión hasta el músculo.
• Escara
• Aumento de la extensión y Penetración de la lesión hasta el
hueso.
profundidad de la úlcera.
• Aumento de la escara
2.2- LUGARES ANATÓMICOS DE APARICIÓN:
Tienen relación con la posición que se mantiene durante más tiempo ( en la cama, en
la silla de ruedas, etc.).
ƒ
Cuando el paciente se encuentra en decúbito supino (boca arriba):
- Cabeza o nuca
- Omóplatos
- Codos
- Región sacra
- Glúteos o nalgas
- Talones
ƒ
En la posición decúbito lateral ( de lado):
- Borde externo de la oreja
- Acromión (parte del omóplato que constituye el punto más alto del hombro)
- Costillas
- Caderas (trocánter mayor)
- Rodillas (cóndilos)
- Tobillos (maléolos)
ƒ
En decúbito prono ( boca abajo):
- Mejilla y oreja
- Acromión
- Senos (mujer)
- Órganos genitales ( hombre)
- Rodillas
- Dedos del pie
ƒ
En posición sentada:
- Tuberosidad isquiática ( relieve antero-inferior de la cadera)
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ESQUEMAS GRÁFICOS DE LA LOCALIZACIÓN DE LAS ÚLCERAS DE PRESIÓN
SEGÚN LA POSICIÓN DEL PACIENTE
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2.3.- MEDIDAS PREVENTIVAS.
En primer lugar, es preciso realizar un análisis y evaluación de riesgo acerca de la
facilidad de un paciente para padecer esta lesión.
Se han elaborado diferentes escalas con el objetivo de facilitar al equipo de enfermería
el uso de un instrumento útil y sencillo que permita detectar de forma precoz el riesgo de
padecer úlceras por presión. La escala más empleada hoy día es la de Norton, que se aplica
según la relación “menor puntuación - mayor riesgo”. Comprende la observación y revisión de
cinco aspectos valorados del paciente:
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Estado físico general
Estado mental
Incontinencia
Actividad
movilidad
Puntuación
A
Estado físico
general
4
Bueno
Alerta
3
Justo
Apatía
2
Pobre
Confusión
1
Malo
Estupor
B
Estado
mental
C
Actividad
D
Movilidad
E
Incontinencia
Ambulante
Total
Ninguna
Algo limitada
Ocasional
Muy limitada
Normalmente
orina
Inmóvil
Doble
Camina con
ayuda
En silla de
ruedas
Encamado
Paciente de riesgo es aquél que suma menos de 14 puntos.
a) PROCEDIMIENTOS PREVENTIVOS:
La prevención comprende una serie de actividades que se deben llevar a cabo
sistemáticamente, con rigurosidad, tanto en pacientes de riesgo como en los que ya se ha
producido la lesión.
El mejor tratamiento es la prevención y conseguirla depende sobre todo de la calidad
de los cuidados que preste el equipo de enfermería.
Los procedimientos se llevarán a cabo en la propia habitación del paciente, allí donde
éste se encuentre (en la cama, en la silla, etc.).
Se prepararán previamente aquellos recursos materiales que se vayan a utilizar según
la actividad que se realice.
Se puede necesitar almohadas, cojines, colchones o camas especiales, ropa de cama
limpia, ropa para el paciente, equipo de higiene, loción para masajes, utensilios para
alimentación y otros enseres.
El protocolo de medidas preventivas incluye la realización continua, organizada y
sistemática de las actividades recogidas en los siguientes grupos de cuidados según su
objetivo:
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•
•
•
•
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Eliminación o disminución de la presión y del tiempo: este objetivo puede conseguirse
empleando los siguientes procedimientos:
9
Cambios posturales: debe establecerse un plan de cambios en el que la
frecuencia de los mismos será cada 2-3 horas aproximadamente, individualizado
esta medida según se precise. Se harán durante las 24 horas del día. Salvo que
haya contraindicaciones, se utilizarán los cuatro decúbitos (dorsal, supino, ventral o
prono y laterales)en el paciente encamado. Cuando permanezca mucho tiempo
sentado, deben hacerse pequeños cambios de posición cada 15-30 minutos.
Además, siempre que sea posible se animará al paciente a que camine o se
mueva.
9
Para la correcta acomodación se emplearán algunos de los dispositivos que se
enumeran a continuación.
ƒ
Para aliviar la presión se pueden utilizar camas especiales: Cama
eléctrocircular, cama “libro” (que permite elevar o descender la cama por
ambos lados), colchones: de agua, de esferas fluidificado (formado por
esferas de vidrio muy finas que se mantienen en movimiento gracias al aire
insuflado entre ellas, lo cual permite que el paciente experimente la sensación
de estar flotando),alternating (serie de tubos neumáticos que se hinchan y
deshinchan alternativamente mediante el funcionamiento de dos motores) y
arco de cama (para evitar la presión de la ropa).
ƒ
Además pueden utilizarse cojines, almohadas, almohadillas neumáticas o de
silicona, toallas enrolladas, u otros sistemas, que eviten el roce en las
prominencias óseas y completen la correcta posición del paciente.
Eliminación de la fricción:
9
Se consigue no arrastrando al paciente sobre la cama o la silla, sino levantando su
cuerpo y separándolo de la superficie de apoyo, siempre que sea posible.
9
Es necesario procurar que la sábana bajera está lisa, sin arrugas y limpia de migas
u otras partículas.
Eliminación de la humedad y mantenimiento de la piel:
9
Hay que hacer una valoración frecuente de su estado, para descubrir las posibles
lesiones en etapas precoces.
9
Hay que evitar el efecto de ablandamiento producido por la humedad. El cuidado
de la piel debe ser satisfactorio. Para ello hay que limpiarla y secarla
meticulosamente, siempre que se precise ( aseo diario, sudoración excesiva,
incontinencia, etc.). Se realizará la higiene diaria con un secado a fondo, sobre
todo en los pliegues cutáneos.
9
Se dará un masaje en la áreas en las que no haya lesiones.
9
Las zonas cutáneas secas se protegerán con una loción suavizante para evitar
erosiones y grietas.
Vigilancia del estado nutricional:
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El auxiliar de enfermería vigilará que el paciente ingiera la dieta prescrita ( que
suele ser rica en proteínas, vitaminas, etc.) y que tenga el adecuado aporte de
líquidos.
Todas las medidas enumeradas deben aplicarse en conjunto y de forma metódica. El empleo
de dispositivos que disminuyen la presión no sustituye el efecto preventivo que puede
conseguirse con el resto de procedimientos relacionados.
2.4.- TRATAMIENTO.
Una vez formadas las úlceras por presión, es un reto para el equipo de enfermería
conseguir eliminarlas, lo que puede tardar mucho tiempo, incluso varios meses. El objetivo
general de este tratamiento es estimular la curación de la herida formada y evitar la formación
de otras nuevas. Por tanto, es necesario mantener las medidas preventivas descritas en el
apartado anterior.
•
•
Recursos materiales:
-
Instrumental: paquete o caja de curas estéril ( Kocher, pinzas de Pean, pinzas de
disección, tijeras, bisturí).
-
Productos farmacológicos: suero fisiológico, jabón quirúrgico, solución antiséptica,
pomadas desbridantes (eliminan tejidos desvitalizados),
pomadas epitelizantes
(ayudan a regenerar el epitelio de la piel).
-
Elementos para cubrir la úlcera: vendaje tubular, venda, esparadrapo, apósitos
adhesivos, elásticos e impermeables.
-
Otros: guantes estériles y desechables, bata (opcional), gasas estériles, bolsa de
sucio, biombo.
Forma de actuación:
-
Preparar el equipo necesario, según el estado y características de la úlcera, y lavarse
las manos.
-
Explicar el procedimiento al paciente pidiendo su colaboración.
-
Procurarle intimidad, colocando un biombo si fuera preciso.
-
Descubrir la zona, teniendo en cuenta que la cura la realiza el enfermero y el auxiliar
colabora en todo lo necesario.
-
Ponerse los guantes. El auxiliar utilizará los desechables y el enfermero los estériles.
-
Lavar la úlcera con jabón quirúrgico y después con suero fisiológico. Hacer la limpieza
de arrastre.
-
Desbridar si fuera necesario. El desbridamiento de la úlcera es la extirpación de os
tejidos desvitalizados que impiden la regeneración de la piel y favorecen la
multiplicación bacteriana en la úlcera. Se realiza por medios quirúrgicos ( se corta con
el bisturí, con o sin anestesia) o químicos (preparados especiales).
-
Secar la úlcera y los bordes con gasas estériles
-
Aplicar la pomada o producto farmacológico indicado, según el estado de la úlcera.
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-
Cubrir la úlcera con un apósito estéril, que puede ser el tradicional (gasas y
esparadrapo), o bien con un vendaje de malla o tubular o un apósito comercial
(adhesivo y transparente).
-
Los apósitos adhesivos se colocan sobre la piel que rodea el área afectada, favorecen
la cicatrización y actúan como la piel, porque aíslan de los contaminantes exteriores, y
mantienen la humedad. Son elásticos e impermeables, por lo que permiten lavar
diariamente la zona y mantener un movilidad normal.
-
Acomodar al paciente y recoger todo lo empleado.
-
La cura se repetirá generalmente cada 24 horas, salvo indicación específica al emplear
pomadas desbridantes, que se suelen mantener 2-3 días.
-
Lavarse las manos
-
Registrar la realización de la cura y las observaciones en la hoja de evolución de la
historia de enfermería.
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ACTIVIDADES TEMA 2: ÚLCERAS POR PRESIÓN:
1.- Ordena de forma cronológica:
a) Ruptura de la piel
1.-
b) Presión prolongada en una zona corporal
2.-
c) Úlcera por presión o escara
3.-
d) Falta de oxígeno en los tejidos
4.-
e) Disminución de la circulación sanguínea
5.-
f)
Complicación por infección
6.-
g) Enrojecimiento de la piel y dolor
7.-
2.- De los siguientes factores que propician la aparición de las úlceras de presión, di
cuáles son extrínsecos y cuáles intrínsecos:
FACTOR
EXTRÍNSECO
INTRÍNSECO
1.- Presión
2.- Fricción
3.- Sobrepeso y delgadez
4.- Pérdida de la función sensitiva y motora
5.- Riesgo de destrucción de la piel
6.- Humedad
7.- Disminución de percepción
3.- Coloca en cada círculo lo que corresponde: infección, erosiones, eritema, escara,
vesículas.
4.- Según la escala de Norton ¿Qué puntuación de riesgo presentaría este enfermo?:
Estado físico
general
Estado mental
Actividad
Movilidad
Incontinencia
Pobre
Apatía
En silla de
ruedas
Algo limitada
Normalmente de
orina
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5.- Relaciona cada etapa con su signo y su afectación de la piel:
Etapa II
Pérdida de continuidad en la piel y escara
Lesión de la epidermis y de la
dermis
Etapa IV
Piel agrietada y vesículas
necrosis o muerte celular.
Extensión de la lesión hasta
el músculo
Etapa I
Aumento de la extensión y profundidad
de la úlcera. Aumento de la escara.
Lesión epidérmica y dérmica
más profunda y comienzo de la
afectación hipodérmica.
Etapa III
Eritema que no desaparece cuando cesa
la presión
Penetración de la lesión hasta
el hueso
6.- Coloca el nombre anatómico de las zonas que suelen ulcerarse en las posturas que
aparecen en los dibujos:
7.- Realiza un resumen de los recursos materiales y forma de actuación en el tratamiento
de las úlceras por presión (en el cuaderno).
8.- Busca en el diccionario médico los siguientes términos:
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Escara
Apósito
Acromión
Maceración
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Necrosis
Antiséptico
Úlcera
Decúbito
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