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Dirección Corporativa de Administración
Subdirección de Servicios de Salud
Unidad de Planeación, Normatividad e Innovación
"2009, Año de la Reforma Liberal"
SEGUNDA GUÍA “CIRUGÍA Y ANESTESIA SEGURA”
“Cirugía y anestesia segura”
2ª. ACTUALIZACIÓN DICIEMBRE 2009
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ÍNDICE
1. Objetivo
2. Ámbito de aplicación y responsabilidades
3. Metas
4. Definiciones
5. Desarrollo
6. Diagrama de flujo
7. Anexos
8. Bibliografía
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1. Objetivo (s)
1. Implementar las medidas de seguridad necesarias para mejorar los resultados
quirúrgicos de todos los pacientes, prevenir la cirugía y anestesia incorrecta.
2. Contar con una Guía para la elaboración y/o actualización de procedimientos con
enfoque hacia la seguridad del paciente para verificar que se esta atendiendo a la
persona correcta, con la anestesia y cirugía o procedimiento correcto, el sitio quirúrgico
correcto, el momento correcto, recursos físicos ó materiales correctos y personal de
salud correcto ( Las seis “C”).
3. Estandarizar los métodos para prevenir la “cirugía, procedimiento y anestesia
incorrecta en el paciente” (“6 C”) en las Unidades Médicas de la Subdirección de
Servicios de Salud.
2. Ámbito de Aplicación
La presente Guía es de aplicación general y obligatoria para los Hospitales Centrales,
Regionales, Generales y aquellas Unidades Médicas donde se apliquen procedimientos
Quirúrgicos invasivos, de la Subdirección de Servicios de Salud de Petróleos
Mexicanos.
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3. Metas
1. Que el 100% de los pacientes que sean sometidos a un evento invasivo en las
Unidades Hospitalarias y de Urgencias “se identifiquen ó puedan ser identificados
al inicio y en todo momento en estricta relación con la cirugía ó procedimiento de
atención correcto” (ver 1ª. Guía “Identificación Correcta del paciente”)
2. Que en el 100% de las veces y previo al inicio del o los procedimientos quirúrgicos
se tengan todos los recursos materiales para tal fin (de tipo anestésico, dispositivos
médicos de aplicación quirúrgica, tiempo quirúrgico y los Recursos Humanos
calificados para tal evento), con los métodos autorizados en ésta guía.
3. Establecer que en el 100% de las Unidades Médicas y en el 100% de las veces
previo al procedimiento ó cirugía y anestesia indicada se identifique el sitio
anatómico correcto del procedimiento.
4. Estandarizar al 100% los métodos (protocolos)
procedimientos invasivos de las Unidades Médicas.
5.
de anestesia, cirugía, y/o
Establecer un sistema de programación quirúrgica en todas las Unidades Médicas
donde se realizan cirugías y/o procedimientos invasivos.
6. Tener en el 100% de las Unidades Médicas donde se realizan cirugías y/o
procedimientos invasivos los listados de verificación “Practica de Cirugía y
Anestesia Segura”, autorizadas y médicos calificados para realizarlos.
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4. Definiciones
Accidente; El evento que involucra daño a un sistema y/o paciente definido, que
rompe el seguimiento o futuro resultado de dicho sistema y/o paciente. (Institute of
Medicine de los EEUU)
Acción de Seguridad; Actividad y/o acción determinada que realiza el prestador de
salud ó el propio paciente ó su familiar con el objeto de cumplir con la estrategia de
seguridad y la misma esta estrictamente relacionada con un reglamento, lineamiento,
procedimiento y/o método.
Anestesia: consta de anestesia general y anestesia raquídea o regional importante. No
incluye la anestesia local. La anestesia general es una pérdida de conciencia, provocada por
fármacos, durante la cual los pacientes no pueden ser despertados, ni siquiera por estímulos
dolorosos. A menudo resulta afectada la capacidad de mantener en forma independiente la
función respiratoria. Los pacientes a menudo necesitan ayuda para mantener una vía
respiratoria permeable, y se necesitará ventilación de presión positiva debido a la respiración
espontánea deprimida o a la depresión de la función neuromuscular provocada por fármacos.
Posiblemente resulte afectada la función cardiovascular.
Anestesia general, privación total de la sensibilidad del cuerpo, por la acción de agentes
farmacológicos.
Anestesia y sedación: la administración a una persona, en cualquier entorno, por cualquier
motivo, a través de cualquier vía, de medicamentos para inducir una pérdida parcial o total de
la sensibilidad, a fin de llevar a cabo un procedimiento quirúrgico o de otro tipo. Existen cuatro
niveles de sedación y anestesia:
sedación mínima (ansiólisis): un estado provocado por fármacos durante el cual los
pacientes responden con normalidad a las órdenes orales. Si bien la función cognitiva y la
coordinación podrían resultar afectadas, las funciones respiratoria y cardiovascular no se ven
afectadas.
sedación de procedimiento (o moderada, anteriormente denominada “sedación
consciente”): una depresión del nivel de conciencia, provocada por fármacos, durante la
cual los pacientes responden con determinación a las órdenes orales, ya sean solas o
acompañadas de una leve estimulación táctil. El reflejo de retirada por un estímulo doloroso no
se considera una respuesta con determinación. No se necesita ninguna intervención para
mantener una vía respiratoria permeable en el paciente, y la respiración espontánea es
adecuada. Por lo general se mantiene la función cardiovascular.
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sedación profunda/analgesia: una depresión del nivel de conciencia, provocada por
fármacos, durante la cual los pacientes no pueden ser despertados fácilmente, pero responden
con determinación luego de estímulos reiterados dolorosos. Es posible que se vea afectada la
capacidad de mantener en forma independiente la función respiratoria. Los pacientes quizá
necesiten ayuda para mantener una vía respiratoria permeable, y puede que no sea adecuada
la respiración espontánea. Por lo general se mantiene la función cardiovascular.
Cirugías.- Conjunto de procedimientos sistematizados que se llevan a cabo en pacientes con
finalidades terapéuticas o de diagnóstico y que, por sus características requieren ser
realizadas en salas de operaciones del área de hospitalización.
Cirugía mayor es todo procedimiento realizado en quirófano que comporte la incisión,
escisión, manipulación o sutura de un tejido, y generalmente requiere anestesia regional o
general, o sedación profunda para controlar el dolor.
Consentimiento informado: documentos escritos, signados por el paciente o su
representante legal, mediante los cuales se acepte, bajo debida información de los riesgos y
beneficios esperados, un procedimiento médico o quirúrgico con fines de diagnóstico o, con
fines diagnósticos, terapéuticos o rehabilitatorios. Estas cartas se sujetarán a los requisitos
previstos en las disposiciones sanitarias, serán revocables mientras no inicie el procedimiento
para el que se hubieren otorgado y no obligarán al médico a realizar u omitir un procedimiento
cuando ello entrañe un riesgo injustificado hacia el paciente.
Cuidados postanestésicos, serie de conductas tendientes a la vigilancia y cuidado de la
homeostasis del paciente durante el proceso de recuperación de la anestesia.
Cuidados transanestésicos, serie de conductas aplicadas a la vigilancia y cuidado de la
homeostasis del paciente anestesiado.
Equipo médico: equipo fijo y portátil utilizado para el diagnóstico, tratamiento, control y
atención directa de los pacientes.
Estrategia de Seguridad; Son todas aquellas acciones de orden general, médicas y
administrativas, que deben realizar el personal de salud, familiares y el paciente encaminadas
a prevenir los errores médicos que ponen en riesgo la integridad y la vida de los pacientes
quirúrgicos en su caso.
Evaluación preanestésica, protocolo de estudio que permite establecer el estado físico y la
historia médica que conlleva al establecimiento de un plan anestesiológico de acuerdo a su
análisis.
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Evento Adverso; Incidente desfavorable, percance terapéutico, lesión iatrogénica u otro
suceso infortunado que ocurre en asociación directa con la prestación de atención.
Evento Centinela; Hallazgo que involucra la presencia de la muerte inesperada, herida física
o psicológica grave, o el riesgo potencial de que esto ocurra. Un evento adverso solo en
ocasiones es un evento centinela; en cambio todo evento centinela es un evento adverso.
Exámenes de gabinete esenciales, estudios indispensables para la administración de la
anestesia, que en los pacientes que lo requieran deberá incluir valoración cardiopulmonar,
especificándose el riesgo en grados y acompañándose de un electrocardiograma, cuyo
registro deberá ser practicado previo al procedimiento.
Exámenes de laboratorio esenciales, estudios indispensables para la administración de la
anestesia: en cirugía ambulatoria, los de hemoglobina o hematocrito, tiempos de sangrado y
coagulación; en la cirugía convencional, además de los anteriores glucosa, urea y creatinina; y
en personas mayores de 60 años, química sanguínea completa, teleradiografía de tórax y
electrocardiograma. La validez de estos estudios será de 90 días, siempre y cuando no se
presente un evento que pueda modificarlos.
Identificación del Paciente ; Es un procedimiento que permite al equipo de salud tener la
certeza de la identidad de la persona durante el proceso de atención.
Monitoreo, medición y registro de variables biológicas, que pueden ser por métodos no
invasivos o invasivos.
Paciente: persona que recibe atención, tratamiento y servicios. Para los estándares de JCI, el
paciente y la familia son considerados una sola unidad de atención.
Persona calificada: una persona o miembro del personal que pueden participar en una o
todas las actividades o servicios de atención del establecimiento. La calificación es
determinada por lo siguiente: educación, capacitación, experiencia, competencia, habilitación
correspondiente, leyes o reglamentaciones, registro o certificación.
Plan de atención: un plan que identifica las necesidades de atención del paciente, enumera la
estrategia para atender dichas necesidades, documenta las metas y objetivos del tratamiento,
describe los criterios para finalizar las intervenciones y documenta la evolución de la persona
en pos de alcanzar las metas y objetivos especificados. Se basa en los datos recolectados
durante la evaluación del paciente. En algunas organizaciones, el formato del plan puede estar
guiado por políticas y procedimientos, protocolos, pautas de práctica y rutas clínicas
específicos o una combinación de los mismos. El plan de atención puede incluir prevención,
atención, tratamiento, habilitación y rehabilitación.
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Procedimiento invasivo: procedimiento que implica un pinchazo o una incisión en la
piel, o la introducción de un instrumento material extraños en el cuerpo.
Proceso de atención al paciente: acto de proporcionar espacio, comodidad y
tratamiento a una persona. Esto implica la responsabilidad por la seguridad, incluido el
tratamiento, los servicios, la habilitación, la rehabilitación y demás programas que la
organización o la red soliciten para la persona.
Quasi falla; Acontecimiento o situación que podría haber tenido como resultado un
accidente o herida o enfermedad, pero no lo tuvo por casualidad o por una intervención
oportuna.
Quirófano: Área o local del hospital dotado de personal, mobiliario, equipo e
instalaciones para la ejecución de procedimientos quirúrgicos. (Incluye: Centrales
Gineco-Obstétricos y Corta Estancia).
Seguridad del Paciente; Conjunto de estructuras o procesos organizacionales que
reducen la probabilidad de eventos adversos resultantes de la exposición al sistema de
atención médica a lo largo de enfermedades y procedimientos.(Agency for Healthcare
and Research de los EEUU)
ACRONIMOS Y ABREVIATURAS:
ASA .-American Society of Anesthesiologists.
Qx.- Quirúrgico y/o Quirúrgica
OMS.-Organización Mundial de la Salud
SPQ.- Sistema de Programación Quirúrgica .
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5. Desarrollo
Identificación de factores de riesgo en los procedimientos quirúrgicos.
Factores de riesgo que pueden afectar a un evento quirúrgico y anestésico;
a) Falta de conocimiento previo del paciente por el cirujano y anestesiólogo tratante.
b) Omisión en la verificación de identidad del paciente por el equipo quirúrgico de
salud.
c) Omisión de la verificación del diagnóstico y la cirugía proyectada.
d) Omisión de verificación que el recurso material y los dispositivos médicos aplicables
necesario para la cirugía y la anestesia se encuentre disponible en el quirófano antes
del inicio del evento.
e) Omisión de verificación que el recurso humano calificado este antes del evento
quirúrgico.
f) Exceso de trabajo, cansancio físico y mental.
g) Estructura organizacional deficiente entre la oferta y la demanda.
h) Falta de comunicación entre el personal de salud.
i) Medio ambiente pobre para el desempeño laboral.
j) Inexistencia de estándares para los procedimientos médico, quirúrgicos y
administrativos.
(Consejo de Salubridad General Capitulo I y II, Estándares Nacionales e Internacionales para la Certificación de Hospitales.
Sección I , Estándares Centrados en el Paciente. PFR 1, PFR 2.1 Derechos de los pacientes y su familias, PFR 6, PFR 6.4
Consentimiento Informado, AOP 1, Evaluación del paciente, AOP 1.4, AOP 1.5, AOP 1.6, AOP 1.8, COP 2.1, Atención al paciente,
COP 2.2 , COP 2.3, COP 2.4, COP 3.2, COP 3.3, COP 3.4, COP 3.5, COP 6, ASC 1 hasta la 7.4, Anestesia y atención quirúrgica.
Atención al Paciente Sección II Estándares de gestión del establecimiento de Atención Médica, GLD 3.2.1 Liderazgo del
Establecimiento. Capitulo I Estándares Internacionales, Sección III Metas Internacionales para la Seguridad del Paciente, Objetivo
4 , Garantizar cirugía en el lugar correcto, con el procedimiento correcto y al paciente correcto.)
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5.1 Acciones de Seguridad Propuestas:
Primera Acción de seguridad; Todos los Hospitales (donde aplique) deberán contar con un
Sistema de Programación Quirúrgica (SPQ) debidamente documentado en el cual toda cirugía
electiva debe ser autorizada por el Cuerpo de Gobierno, en función de los siguientes criterios;
indicación quirúrgica de tipo médico correcta, expediente clínico con la nota preoperatoria
quirúrgica, nota preanestésica y cardiológica ó de quien se requiera que no contraindica el
procedimiento, consentimiento informado firmado por paciente y testigos, procedimiento
quirúrgico adecuado a la enfermedad, cirujano autorizado a realizarla en función de su
capacidad técnico – médica, material, dispositivo y equipo quirúrgicos disponibles en optimas
condiciones, Recurso Humano disponible y calificado, Tiempo quirúrgico para su Programación
en tiempo y forma disponible, hemocomponentes disponibles, entre otros, que deberán
definirse en cada Unidad, tal programación deberá realizarse cuando menos con una semana de
anticipación y deberán contar con un Comité para tal efecto, donde el Director y Subdirector
médico y administrativo de la Unidad son el Presidente y Vicepresidente del mismo, y como
secretario y Vocal deben participar en uno u otro puesto el Jefe de anestesia y Jefes médico y
enfermería de Quirófano y central de equipos, Cirugía General y de Consulta Externa.
(Consejo de Salubridad General Capitulo I y II, Estándares Nacionales e Internacionales para la Certificación de Hospitales.
Sección I , Estándares Centrados en el Paciente. PFR 1, PFR 2.1 Derechos de los pacientes y sus familias, PFR 6, PFR 6.4
Consentimiento Informado, AOP 1, Evaluación del paciente, AOP 1.4, AOP 1.5, AOP 1.5.1, AOP 1.6, AOP 1.8, AOP3, COP 2.1,
Atención al paciente, COP 2.2 , COP 2.3, COP 2.4, COP 3.2, COP 3.3, COP 3.4, COP 3.5, COP 6, ASC 1 hasta la 7.4, Anestesia y
atención quirúrgica. Atención al Paciente Sección II Estándares de gestión del establecimiento de Atención Médica, GLD 3.2.1
Liderazgo del Establecimiento. Capitulo I Estándares Internacionales, Sección III Metas Internacionales para la Seguridad del
Paciente, Objetivo 4 , Garantizar cirugía en el lugar correcto, con el procedimiento correcto y al paciente correcto.) Subdirección de
Servicios de Salud de Petróleos Mexicanos, Sistema Preventivo de Seguridad del Paciente, 3a. “Guía De Prevención Y Control De
Infecciones Nosocomiales”)
Segunda Acción de seguridad; Con el Objeto de cumplir con la primera acción de
seguridad cada hospital deberá elaborar un catalogo de procedimientos quirúrgicos que puede
realizar en la Unidad tomando en cuenta la estructura física y logística , el recurso material
necesario y además con el recurso humano con la capacidad técnico – médica probada para
realizar los procedimientos quirúrgicos que autorice, en la misma lista, deberá señalar que
cirugías se harán en otras Unidades de Pemex de mayor Nivel y cuales se subrogaran; Así
mismo, deberán tener un catalogo de procedimientos quirúrgicos que señale la facultad de
realizar un determinado procedimiento con relación a cada especialidad, a cada médico y en
que horarios. Todo procedimiento invasivo se efectué o no en el quirófano deberá estar
reglamentado en estos dos catálogos.
(Consejo de Salubridad General Capitulo I y II, Estándares Nacionales e Internacionales para la Certificación de Hospitales.
Sección I , Estándares Centrados en el Paciente. PFR 1, PFR 2.1 Derechos de los pacientes y su familias, PFR 6, PFR 6.4
Consentimiento Informado, AOP 1, Evaluación del paciente, AOP 1.4, AOP 1.5, AOP 1.6, AOP 1.8, COP 2.1 Atención al paciente,
COP 2.2 , COP 2.3, COP 2.4, COP 3.2, COP 3.3, COP 3.4, COP 3.5, COP 6, ASC 1 hasta la 7.4, Anestesia y atención quirúrgica.
Atención al Paciente Sección II Estándares de gestión del establecimiento de Atención Médica, GLD 3.3 Liderazgo del
Establecimiento, FMS Gestión y Seguridad de las Instalaciones FMS 8, Equipo médico, Estándares Internacionales, Sección III
Metas Internacionales para la Seguridad del Paciente, Objetivo 4 , Garantizar cirugía en el lugar correcto, con el procedimiento
correcto y al paciente correcto. )
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Tercera Acción de seguridad; El cirujano tratante que llevará a cabo la intervención
quirúrgica invariablemente deberá interrogar y explorar al paciente antes del evento, así como
recabar la información médica existente del paciente, el mismo deberá de corroborar el
diagnóstico que origino la indicación quirúrgica, electiva ó de urgencia, todo lo anterior deberá
quedar asentado en la nota preoperatoria la cual deberá ser elaborada y firmada por el médico
tratante, conforme a la norma oficial mexicana del expediente clínico, en la misma circunstancia
el medico anestesiólogo deberá elaborar la correspondiente nota pre anestésica conforme a la
norma oficial mexicana.
Consejo de Salubridad General Capitulo I y II, Estándares Nacionales e Internacionales para la Certificación de Hospitales.
Sección I , Estándares Centrados en el Paciente. PFR 1, PFR 2.1 Derechos de los pacientes y su familias, PFR 6, PFR 6.4
Consentimiento Informado, AOP 1.2 evaluación del paciente, AOP 1.5, AOP 1.5.1 ASC 1 hasta la 7.4, Anestesia y atención
quirúrgica, Estándares Internacionales, Sección III Metas Internacionales para la Seguridad del Paciente, Objetivo 4 , Garantizar
cirugía en el lugar correcto, con el procedimiento correcto y al paciente correcto.)
Cuarta Acción de seguridad; El Jefe de Anestesia deberá supervisar que sus médicos
anestesiólogos cumplan al 100% con la norma oficial mexicana para anestesiología (NOM 170
SSA1-1998) , así mismo, deberá establecer los protocolos que señalen las técnicas más
adecuadas con relación a todos los procedimientos anestésicos en función de las mejores
practicas de anestesia, la capacidad de su personal el tipo de cirugía y las características de los
pacientes.
(Consejo de Salubridad General Capitulo I y II, Estándares Nacionales e Internacionales para la Certificación de Hospitales.
Estándares Internacionales, Sección III Metas Internacionales para la Seguridad del Paciente, Objetivo 4 , Garantizar cirugía en el
lugar correcto, con el procedimiento correcto y al paciente correcto.)
Quinta Acción de seguridad; Reglamentar a través de una lista de verificación, “Practica de
Cirugía y Anestesia Segura”; al Inicio (antes del proceso anestésico), Preoperatorio ( antes de la
incisión cutánea), Salida (antes de que el paciente salga de quirófano) criterios que deben
cumplirse y firmarse entre los responsables del acto médico ( que puede incluir al médico
tratante, anestesiólogo, jefa de enfermas o personal medico adscrito que participará en el
evento u otro prestador de salud que corresponda), con el objeto de que todos los
requerimientos de infraestructura, material y recurso humano este disponible antes de aplicar
cualquier fármaco anestésico al paciente.
(Consejo de Salubridad General Capitulo I y II, Estándares Nacionales e Internacionales para la Certificación de Hospitales.
Sección I , Estándares Centrados en el Paciente. PFR 1, PFR 2.1 Derechos de los pacientes y su familias, PFR 6, PFR 6.4
Consentimiento Informado, AOP 1, Evaluación del paciente, AOP 1.4, AOP 1.5, AOP 1.6, AOP 1.8, COP 2.1, COP 2.2 , COP 2.3,
COP 2.4, COP 3.2, COP 3.3, COP 3.4, COP 3.5, COP 6, ASC 1 hasta la 7.4, Anestesia y atención quirúrgica. Atención al
Paciente Sección II Estándares de gestión del establecimiento de Atención Médica, GLD 3.3 Liderazgo del Establecimiento, FMS
Gestión y Seguridad de las Instalaciones FMS 8, Equipo médico, Estándares Internacionales, Sección III Metas Internacionales
para la Seguridad del Paciente, Objetivo 4 , Garantizar cirugía en el lugar correcto, con el procedimiento correcto y al paciente
correcto. Ver anexo, Listado de verificación, Practica de Cirugía y Anestesia Segura y “COMO PONER EN FUNCIONAMIENTO LA LISTA DE
CHEQUEO DE CIRUGIA SEGURA ,“Propuesta de la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente de la OMS).
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Sexta Acción de seguridad; Reglamentar que el médico cirujano tratante deberá
permanecer en la sala quirúrgica antes de iniciar la incisión en la piel del paciente y hasta que
el paciente es dado de alta al área de recuperación anestésica en el mismo sentido el
anestesiólogo deberá permanecer en la sala de cirugía desde el inicio de la aplicación de
cualquier fármaco anestésico y/o del procedimiento de anestesia en si mismo, hasta la
extubación del paciente y/o paso al área de recuperación quirúrgica.
(Organización Mundial de la Salud, Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente, Segundo Reto Mundial por la Seguridad del
Paciente “LA CIRUGÍA SEGURA SALVA VIDAS” 2008. Consejo de Salubridad General Capitulo I y II, Estándares Nacionales e
Internacionales para la Certificación de Hospitales. ASC 1 hasta la 7.4, Anestesia y atención quirúrgica, Estándares
Internacionales, Sección III Metas Internacionales para la Seguridad del Paciente, Objetivo 4 , Garantizar cirugía en el lugar
correcto, con el procedimiento correcto y al paciente correcto. Subdirección de Servicios de Salud d Petróleos Mexicanos, Sistema
Preventivo de Seguridad del Paciente, 5ta. Guía “Prescripción, Transcripción, Administración Y Farmacovigilancia de Medicamento
Seguro”)
Séptima Acción de seguridad; Reglamentar a través de protocolos las técnicas quirúrgicas
( tanto médicas como de enfermería – instrumentista, asistente, recuento de gasas, etc., etc. ),
contemplando las mejores practicas reportadas en la literatura mundial e incluyendo en estos
protocolos la capacidad instalada disponible, el instrumental quirúrgico necesario e
indispensable, los recursos materiales necesarios indispensables, la capacidad técnica del
recurso humano ( médicos, enfermeras, etc., etc.), y el tiempo quirúrgico disponible con el
objeto de darle oportunidad a cada una de las cirugías requeridas por la población
derechohabiente (Programación Quirúrgica ).
(Consejo de Salubridad General Capitulo I y II, Estándares Nacionales e Internacionales para la Certificación de Hospitales.
Sección I , Estándares Centrados en el Paciente. PFR 1, PFR 2.1 Derechos de los pacientes y su familias, PFR 6, PFR 6.4
Consentimiento Informado, AOP 1, Evaluación del paciente, AOP 1.4, AOP 1.5, AOP 1.6, AOP 1.8, COP 2.1, Atención al paciente,
COP 2.2 , COP 2.3, COP 2.4, COP 3.2, COP 3.3, COP 3.4, COP 3.5, COP 6, ASC 1 hasta la 7.4, Anestesia y atención quirúrgica.
Atención al Paciente Sección II Estándares de gestión del establecimiento de Atención Médica, GLD 3.2.1 Liderazgo del
Establecimiento. Capitulo I Estándares Internacionales, Sección III Metas Internacionales para la Seguridad del Paciente, Objetivo
4 , Garantizar cirugía en el lugar correcto, con el procedimiento correcto y al paciente correcto. Subdirección de Servicios de Salud
d Petróleos Mexicanos, Sistema Preventivo de Seguridad del Paciente, 3a. “Guía De Prevención Y Control De Infecciones
Nosocomiales”)
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5.2 SUPERVISIÓN
GERENCIAL
POLÍTICAS , GUÍAS Y
REGLAMENTO DE
CIRUGÍA SEGURA
5.2. MAPA DEL PROCESO
PROGRAMADA
MÉDICO ESTABLECE
TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO
ACCIONES DE
SEGURIDAD EN EL
QUIRÓFANO
ACCIONES DE
SEGURIDAD “6C”
URGENTE
ACCIONES DE VERIFICACIÓN
Listado de Verificación
“Práctica de Cirugía y Anestesia Segura”.
1
INICIO (antes del proceso anestésico)
2
PREOPERATORIO (antes de la incisión cutánea)
3
SALIDA (antes de que el paciente salga del quirófano)
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5.3 PIRÁMIDE
DOCUMENTAL
ACCIONES DE CIRUGÍA
SEGURA POR EL COMITÉ
ACCIONES DE CIRUGÍA
SEGURA EN EL
QUIRÓFANO
A NIVEL HOSPITALARIO
CIRUGIA CORRECTA PARA
DIAGNOSTICO CORRECTO
CIRUJANO CAPACITADO PARA
CIRUGIA
FORMAS
REGISTROS
LABORATORIO Y RX CORRECTO
Listado de Verificación
“Práctica de Cirugía y
Anestesia Segura”.
VALORACION PREOPERATORIA
CORRECTA
CONSENTIMIENTO INFORMADO
CORRECTO
1.- INICIO (ANTES DEL PROCESO
ANESTÉSICO)
ANÁLISIS DE
CASOS Y
ACCIONES DE
MEJORA
HEMOCOMPONENTES DISPONIBLES
MATERIAL QUIRURGICO REQUERIDO
DISPONIBLE
2.- PROPERATORIO (ANTES DE LA
INCISIÓN CUTÁNEA
3.-SALIDA (ANTES DE QUE EL
PACIENTE SALGA DEL QUIROFANO)
DISPOSITIVO Y EQUIPO DISPONIBLE Y
EN OPTIMAS CONDICIONES
SISTEMA DE VIGILANCIA
ACTIVA EN EL QUIRÓFANO
Y RECUPERACIÓN
PROCEDIMIENTO DE VERIFICACIÓN
PARA CIRUGÍA Y ANESTESIA
PROGRAMADA Y PREVIO AL ACTO
QUIRÚRGICO PARA TODA CIRUGIA
Normas
oficiales
Normas
Internas
COMITÉ DE PROGRAMACIÓN
QUIRÚRGICA Y PROCEDIMIENTO
SEGURO
POLITICAS , GUÍAS Y REGLAMENTOS PARA LA
CIRUGÍA SEGURA
0MS
OPS
JC
SSA
14 de 27
CGS
AMC
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5.4 INDICADORES
Indicadores
Satisfacción:
1. Encuesta de satisfacción por la atención quirúrgica recibida donde se
incluye que previo al inicio del acto quirúrgico el paciente haya percibido la
verificación con respecto a la identificación del paciente, sitio quirúrgico,
etc, etc. Indicador propuesto Porcentaje de satisfacción aceptable del 95%
por alcanzar en un periodo de seis meses.
DE ESTRUCTURA:
1. Establecer y/o reactivar en el 100% de las Unidades Médicas el Sistema de
programación Quirúrgica en un periodo de dos meses, cumpliendo los
objetivos y metas establecidos en ésta guía.
2. Cumplir en un periodo de 4 meses máximo la documentación necesaria de
los procedimientos, reglamentos y/o lineamientos establecidos en ésta guía
que incluya la lista de verificación previo al acto invasivo, lista de
procedimientos quirúrgicos autorizados para la Unidad y así mismo por
cada médico y especialidad.
DE PROCESO Y RESULTADO:
1. Cumplir al 100% en un periodo de seis meses a través de un comité central
quirúrgico
con la estandarización de la técnica quirúrgica de los
procedimientos ó protocolos para las Unidades Médicas.
2. Numero de eventos adversos y centinelas donde están implicados como eje
central el incumplimiento de las acciones de seguridad para el paciente
sometido a un procedimiento ó cirugía con respecto al 100% de los eventos
quirúrgicos por trimestre.
3. Total de cirugías (urgentes ó programadas) diferidas ó suspendidas del total
de eventos quirúrgicos en el mes por cualquier causa incluyendo la de no
contar con el insumo solicitado.
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6. Diagrama de Flujo
Paciente
Médico
Cirujano
Comité
de
Progra
mación
Personal de
Salud en
Vigilancia
Activa
Personal de
Salud en
Vigilancia
Activa
Comité
de
Progra
mación
ACTIVIDAD
Inicio
Inicio
1.- Solicita atención médica.
1
2.- Se identifica la Necesidad de Cirugía
urgente o programada, si es urgentes ir al
paso 5
2
3.- Comité de programación
criterios preestablecidos.
3
No
4
verifica
4.- Comité autoriza o rechaza cirugía
propuesta
Si
Si.- Pasa a la siguiente actividad
No.- re inicia paso dos
Paso 2
5.- Se realiza programación urgente ó
programada.
5
6.- Se realiza verificación, con el listado de
verificación “Practica de Cirugía y
Anestesia Segura”, Inicio (antes de:
proceso anestésico),Preoperatorio (antes
dela incisión cutánea) Salida (antes de
que el paciente salga del quirófano).
6
7.- Vigilancia activa del paciente quirúrgico
de los prestadores de salud y áreas
responsables y realización de registros.
7
8
8.- Alta del quirófano .
9.- Alta de recuperación.
9
10.- Encuesta de Satisfacción.
10
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11
11.- Análisis de casos , evaluación de
resultados y acciones de mejora.
Fin
Termina Procedimiento
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7. Anexos
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Propuesta de la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente de la
Organización Mundial de la Salud (OMS).
“COMO PONER EN FUNCIONAMIENTO LA LISTA DE CHEQUEO DE CIRUGIA
SEGURA “
El INICIO ha de completarse antes del proceso anestésico. Requiere como mínimo de
la presencia del anestesista y del personal de enfermería.
El coordinador de la lista de chequeo puede completar esta sección de una vez o
secuencialmente, dependiendo de los flujos para la preparación de la anestesia. Los
controles en el INICIO, son los siguientes:
 Obtención del consentimiento informado.
Confirmar que el paciente (o el representante del paciente) ha dado su consentimiento
para la cirugía y la anestesia.
 Confirmación de la identificación del paciente, localización quirúrgica y
procedimiento.
El coordinador confirmará verbalmente con el paciente su identidad, el tipo de
procedimiento previsto, y la localización de la cirugía. A pesar de que puede resultar
reiterativo, este paso es una parte esencial del proceso para asegurar que el equipo no
interviene a un paciente equivocado, en una localización incorrecta o un procedimiento
erróneo. Cuando sea imposible la confirmación por parte del paciente, como ante
niños o pacientes incapacitados, un tutor o miembro de la familia puede asumir
este rol, de acuerdo a las políticas establecidas para la obtención del
Consentimiento Informado.
Marca del sitio quirúrgico o “No aplica”.
El coordinador de la lista de chequeo ha de confirmar que el cirujano que realiza la
intervención ha marcado el sitio de la cirugía (normalmente con un rotulador
permanente), fundamentalmente en el caso de que implique lateralidad (distinguir
derecha o izquierda, ojos, oídos, miembros superiores o inferiores, entre otros sitios) o
múltiples estructuras o niveles (un dedo concreto de la mano o del pie, una lesión de la
piel, una vértebra).
Chequeo de seguridad anestésica completado
El coordinador llenará este paso preguntando al anestesista sobre la verificación de los
controles de seguridad de la anestesia, que comprende la inspección formal de los
equipos anestésicos, instrumental y medicación previa en cada caso.
Una regla nemotécnica útil es realizar un ABCDE:
Airway equipment; un examen del equipo para la vía aérea;
Breathing system: respiración (que incluye oxígeno y agentes inhalatorios);
SuCtion: aspiración;
Drugs and Devices drogas y dispositivos;
Emergency medications: medicación de emergencias, equipamiento… confirmando su
disponibilidad y funcionamiento.
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* Existen distintos listados de verificación anestésica respaldados por sociedades
profesionales que se utilizan en la actualidad con este propósito
Pulsioximetría en el paciente y funcionando
El coordinador de la lista de chequeo confirmará antes de la inducción anestésica que el
paciente tiene colocado el pulsioxímetro, y que funciona correctamente. La lectura del
pulsioxímetro debería estar a la vista del equipo de quirófano.
Siempre que sea posible, utilizar sistemas audibles de alarma sobre la frecuencia
cardiaca y la saturación de oxígeno.
¿Tiene el paciente alguna alergia conocida?
El coordinador de la lista de chequeo realizará esta y las siguientes dos preguntas al
anestesista: primero preguntará si el paciente tiene o no alergias conocidas, y si es así
cuál?. Esto ha de hacerse incluso si se conoce la respuesta, a fin de confirmar que el
anestesista está enterado de cualquier alergia que ponga en riesgo al paciente.
¿Tiene el paciente alguna dificultad en la vía aérea?
Aquí el coordinador confirmará verbalmente con el anestesista que ha valorado
objetivamente si el paciente presenta dificultad en la vía aérea. Existen varios modos de
clasificar la vía área (tales como la escala de Mallampati, la distancia tiromentoniana, y
la clasificación de Bellhouse-Doré –extensión atlanto-occipital-).
Una evaluación objetiva de la vía aérea utilizando un método validado es más
importante que el tipo de método en sí.
Si la evaluación indica alto riesgo de dificultad en la vía aérea, ha de preverse la ayuda
necesaria: ajustar el abordaje de la anestesia (por ejem. una anestesia regional, si es
posible), la preparación de un equipo de emergencia, un ayudante preparado –un
segundo anestesista, el cirujano, o un miembro del equipo de enfermería-, físicamente
presente para ayudar en la inducción de la anestesia en tales casos. En pacientes con
una reconocida dificultad de la vía aérea, la casilla debería marcarse sólo (empezada la
inducción anestésica) una vez que el anestesista confirma que dispone de un adecuado
nivel de asistencia presente junto al paciente.
¿Tiene el paciente riesgo de perder >1000cc de sangre?
Preguntar si el paciente tiene riesgo de perder más de un litro de sangre durante la
cirugía, a fin de asegurar el reconocimiento y preparación de este evento crítico. Se
recomienda tener al menos dos accesos intravenosos de gran calibre en pacientes con
riesgo significativo de pérdida de sangre. Ya que carecer de un acceso intravenoso
adecuado en caso de reanimación puede poner en peligro la vida del paciente con una
pérdida de sangre >1000cc (ó 15cc/Kg).
En el caso de niños, la lista de chequeo está diseñado para confirmar que se reconoce
a los pacientes con este riesgo, y se prepara para ellos una posible reanimación que
incluye acceso IV y disponibilidad de sangre/fluidos.
* Llegados a este punto se completa INICIO (antes del proceso anestésico), y el equipo
puede proceder a la inducción anestésica.
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Durante el “PREOPERATORIO” (antes de la incisión cutánea), momento justo antes de
realizar la incisión de la piel, a fin de confirmar que se han realizado los controles de
seguridad esenciales.
Cirujano, enfermera y anestesista confirman verbalmente el paciente la
localización, el procedimiento y la posición
Justo antes de que el cirujano realice la incisión en la piel, la persona que coordina la
lista de chequeo, u otro miembro del equipo, pedirá a todos en el quirófano que
detengan todo procedimiento, y confirma verbalmente el nombre del paciente, la cirugía
a realizar, la localización de la misma, y la posición del paciente a fin de evitar intervenir
a un paciente equivocado o en una localización errónea. Concretamente, la enfermera
circulante podría decir: “Vamos a realizar una pausa” y a continuación proseguir “¿Está
todo el mundo de acuerdo que este paciente X, va a someterse a una reparación de
hernia inguinal derecha, en posición supina?”
Esta casilla no debería marcarse hasta que el anestesista, el cirujano y la enfermera
circulante, individual y explícitamente, confirman que están de acuerdo. Si el paciente
no está sedado, es útil que confirme esto mismo también.
Profilaxis antibiótica administrada en los últimos 60 minutos
Para reducir el riesgo de infección quirúrgica, el coordinador preguntará en voz alta
durante el “PREOPERATORIO” (antes de la incisión cutánea) si se ha administrado
profilaxis antibiótica, en los últimos 60 minutos. Si la profilaxis antibiótica no se ha
administrado, debería administrarse ahora, antes de la incisión. Si la profilaxis
antibiótica se ha administrado hace más de 60 minutos, el equipo puede decidir
si repite o no la dosis; la casilla debe dejarse en blanco si no se proporciona
dosis adicional.
Si no se considera apropiado realizar profilaxis antibiótica (por ejem. en casos en los
que no hay incisión de la piel, o en casos de contaminación en los que se da
tratamiento antibiótico), puede marcarse la casilla de “No aplica” una vez que el equipo
confirma esto verbalmente.
Visualización de las imágenes esenciales
Las imágenes pueden ser críticas para asegurar una adecuada planificación y guiarse
en muchas intervenciones, como en los procedimientos ortopédicos/vertebrales y en la
resección de muchos tumores. En el “PREOPERATORIO” (antes de la incisión
cutánea) el coordinador preguntará al cirujano si son necesarias las imágenes en este
caso.
Si es así, el coordinador deberá confirmar verbalmente que las imágenes esenciales
están en el quirófano y pueden mostrarse claramente para su utilización durante la
intervención. Si la imagen no es necesaria, se marca la casilla de “No aplica”.
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 Anticipación (previsión) de incidentes críticos
La comunicación efectiva del equipo es un componente esencial de la seguridad
quirúrgica.
Para asegurar que se comunican aquellas cuestiones críticas del paciente, durante el
“PREOPERATORIO” (antes de la incisión cutánea) el coordinador de la lista de
chequeo guiará al equipo a través de una rápida discusión del cirujano, del personal de
anestesia y del personal de enfermería acerca de los peligros críticos y de planes de la
intervención. Esto puede hacerse simplemente preguntando en voz alta las
consideraciones (o preocupaciones) específicas de cada miembro del equipo. El orden
de la discusión no importa, pero cada casilla se chequea sólo después de que cada
disciplina proporcione la información. Durante los procedimientos de rutina o aquellos
que resultan familiares para todo el equipo, el cirujano simplemente expone “Este es un
caso de rutina de X duración”, y luego pregunta al anestesista y a la enfermera si tienen
alguna preocupación o consideración especial.
El cirujano repasa: ¿cuáles son los pasos críticos o inesperados, cuál es la duración de
la intervención, o previsión de pérdida de sangre?
Informar al resto sobre cualquier paso que pueda poner en riesgo al paciente, por una
pérdida rápida de sangre, lesión u otra morbilidad seria. Es también una oportunidad
para revisar aquellos pasos que pueden requerir una preparación o equipamiento
especial.
El anestesista repasa: ¿cuáles son los planes de resucitación o las consideraciones
específicas del paciente, si las hay?
En pacientes en riesgo de una pérdida importante de sangre, inestabilidad
hemodinámica u otra morbilidad grave derivada del procedimiento, revisar en voz alta el
plan de reanimación, el uso de productos sanguíneos y/o cualquier complicación,
característica o co-morbilidad, como enfermedad cardiaca, respiratoria o arritmia. Se
entiende que en muchas intervenciones, no hay riesgos particulares o precauciones que
compartir con el equipo. En tales casos, el anestesista puede simplemente decir “No
hay ninguna precaución especial en este caso”.
La enfermera repasa: ¿cuál es el resultado de los indicadores de esterilidad, aspectos
del equipamiento u otras precauciones con el paciente?
La enfermera instrumentista debería confirmar verbalmente el indicador de
esterilización, que verifica que el instrumental ha sido esterilizado satisfactoriamente.
Es también una oportunidad para discutir sobre cualquier problema con el equipamiento
u otros preparativos para la cirugía, o cualquier otra precaución sobre seguridad que la
enfermera instrumentista o la enfermera circulante puedan tener, particularmente
aquellas no tratadas por el cirujano o el anestesista. Si no existen precauciones
especiales, la enfermera instrumentista puede decir “Esterilización verificado. No hay
precauciones especiales”.
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Otras verificaciones
Los equipos han de tomar en consideración añadir otras posibles verificaciones de
seguridad
para procedimientos específicos.
El propósito es usar el
“PREOPERATORIO” (antes de la incisión cutánea), como una oportunidad para
verificar que las medidas críticas de seguridad se han completado de manera
consistente. Antes de comenzar con el “PREOPERATORIO” (antes de la incisión
cutánea), se recomienda que cada persona en el quirófano se identifique a sí mismo por
el nombre, y verbalice su papel durante la intervención. Las medidas adicionales
podrían incluir confirmación de la profilaxis de trombosis venosa utilizando medios
mecánicos, como balones y medias de compresión secuencial, y/o medidas médicas,
como la heparina cuando estén indicadas; la disponibilidad de los implantes esenciales
(como una malla o una prótesis); y la revisión de los resultados de una biopsia
preoperatoria, resultados de laboratorio, o tipo de sangre.
Llegados a este punto el “PREOPERATORIO” (antes de la incisión cutánea), se ha
completado, y el equipo puede proceder con la intervención.
La SALIDA (antes de que el paciente salga del quirófano) ha de completarse antes de
retirar el campo estéril. Puede iniciarse por la enfermera circulante, cirujano o
anestesista, y ha de cumplirse idealmente durante la preparación final de la herida y
antes de que el cirujano abandone el quirófano. El cirujano, el anestesista y la
enfermera deberían revisar los eventos intraoperatorios importantes (en particular
aquellos que podrían no ser fácilmente evidentes para el resto de miembros del equipo),
el plan del postoperatorio, y confirmar el etiquetado del espécimen y el recuento de
gasas e instrumental. Cada casilla se chequea únicamente después de que cada una
de las personas revisa en voz alta todas las partes de su control de Salida.
El cirujano repasa con todo el equipo:
Qué procedimiento se ha realizado
Los eventos intraoperatorios importantes
El plan previsto a fin de asegurar una planificación efectiva para la recuperación del
paciente; la persona que coordina la lista de chequeo pedirá al cirujano que revise tres
cosas en voz alta:
(1) Qué procedimiento se ha realizado exactamente como estaba planificado, el
procedimiento puede haberse cambiado o ampliado, dependiendo de los hallazgos
intraoperatorios o las dificultades técnicas;
(2) Eventos intraoperatorios importantes, entendiendo cualquier evento durante la
cirugía que puede poner en riesgo al paciente o incrementar los riesgos en el SALIDA
((antes de que el paciente salga del quirófano) postoperatorio (como el hallazgo de
una infección o tumor inesperado; una lesión a un nervio, vaso u órgano; o
precauciones con la técnica empleada en el caso, como una anastomosis);
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(3) El plan postoperatorio, en particular las indicaciones relativas al cuidado de la herida,
drenajes, especificaciones sobre la medicación y otros aspectos del tratamiento y
cuidados del paciente que pueden no ser evidentes para todos los implicados. Si el
procedimiento ha sido rutinario y se ha ido de acuerdo con el plan previsto, el cirujano
puede simplemente afirmar “Este ha sido un procedimiento de rutina y no hay
precauciones especiales”.
El anestesista revisa con todo el equipo:
 Los eventos intraoperatorios importantes
El plan de recuperación
El coordinador debería pedir al anestesista que revise en voz alta cualquier evento
ocurrido durante el procedimiento, relacionado con la anestesia, particularmente
aquellos no evidentes para todo el equipo. Dichos eventos pueden incluir hipotensión,
alteraciones del ritmo o frecuencia cardiaca, y dificultades relacionadas con la vía
aérea, los fluidos o accesos intravenosos. El anestesista debería entonces revisar si se
añade cualquier recomendación adicional al plan de recuperación postoperatoria.
Si no hay eventos críticos o añadidos al plan de recuperación que comunicar, el
anestesista puede simplemente afirmar “La anestesia ha sido rutinaria, y no hay
precauciones especiales”.
La enfermera revisa con todo el equipo:
El recuento de gasas e instrumental
La identificación de muestras (incluyendo el nombre del paciente)
 Los eventos intraoperatorios importantes/plan de recuperación
La enfermera instrumentista o la circulante deberían confirmar verbalmente que ha
culminado el recuento final de gasas e instrumental.
La enfermera debería confirmar también la identificación de las muestras biológicas
obtenidas durante el procedimiento, leyendo en voz alta el nombre del paciente, la
descripción de la muestra, y cualquier otra marca orientativa.
La enfermera circulante y/o la enfermera instrumentista deberían revisar en voz alta con
el equipo cualquier suceso intraoperatorio importante o previsiones para la recuperación
que no hayan sido tratadas por los otros miembros del equipo.
Se incluyen problemas de seguridad durante el caso y planes para el manejo de
drenajes, medicación, y fluidos que no estén claros.
* Con este paso final se completa el listado de verificación de seguridad. Sería deseable
que en la lista de chequeo figure la firma y fecha, y que se adjunte a la historia del
paciente, o que se conserve simplemente para revisiones de garantía de calidad.
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INTRODUCIENDO LA CULTURA DE SEGURIDAD *
Llevará algo de práctica a los equipos aprender a usar la lista de chequeo de cirugía
segura efectivamente.
Algunas personas pueden percibirlo como una imposición, o incluso una pérdida de
tiempo. El objetivo no es que se recite de memoria o interrumpir los flujos de trabajo. Se
intenta proporcionar a los equipos un conjunto simple, eficiente, de controles prioritarios
para mejorar la eficacia del trabajo en equipo y la comunicación, y para promover
activamente que se considere la seguridad del paciente en cada intervención que se
realice. Muchas de las medidas de la lista de chequeo ya se siguen en los quirófanos de
todo el mundo.
En pocos quirófanos, no obstante se siguen todas ellas o se asegura el nivel de
atención explicita que se requiere para hacerlo consecuentemente. Esta lista de
chequeo proporciona una herramienta para dos propósitos: permitir esta consistencia en
la seguridad del paciente, e introducir (o mantener) una cultura que valore que eso se
consiga.
La implantación exitosa requiere que se adapte a las expectativas y rutinas locales.
Esto no será posible sin un sincero compromiso de los líderes del hospital.
Por último, para asegurar su brevedad, la lista de chequeo de cirugía segura no está
diseñada para ser exhaustivo. Cada centro en particular puede tener medidas de
seguridad adicionales.
Se fomenta por lo tanto que se reformatee, reordene, o revise la lista de chequeo para
acomodarlo a la práctica local mientras se garantice que se completan las medidas de
seguridad críticas.
( *Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente de la Organización Mundial de la Salud. OMS).
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8. Bibliografía
1. Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations “Centro
Colaborador de la OMS sobre Soluciones para la Seguridad del Paciente, Volumen
1, solución 2 , Mayo 2007. http://www.jcipatientsafety.org/fpdf/presskit/PSSolution2.pdf
2. American Society of Anesthesiologists (ASA). http://www.asahq.org/
3. Norma Oficial Mexicana NOM-170-SSA1-1998, “para la practica de anestesiología”.
4. Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998. Del expediente clínico.
5. Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente , Lista OMS de verificación de
La seguridad de la cirugía, Manual de aplicación (1ª Edición) “La Cirugía Segura
Salva Vidas”, 2008.
6. OMS, Alianza mundial para la seguridad del paciente , Segundo reto mundial por la
seguridad del paciente, “La Cirugía Segura Salva Vidas”, 2008.
7. Asociación Mexicana de Algología (AMAL).
8. Asociación Mexicana para el estudio y tratamiento del dolor A.C.
9. Fernández MMA. Identificación inequívoca pacientes (en línea) 2007. Dirección
General de Calidad y Atención al Paciente. España.
http://www.dep19.san.gva.es/intranet/servicios/Enfermeria/ficheros/manualpulseras
Pdf
10. Joint Comission on Accreditation of Healthcare Organizations Sentinel Events
Policy and Procedures, disponible en:
http://www.jcaho.org/SentinelEvents/Policyand Procedures . último acceso:
29/04/08.
11. Consejo de Salubridad General. Comisión para la certificación de establecimientos
de Atención Médica, Sistema Nacional de Certificación. Estándares para la
Certificación de Hospitales. (procesos y resultados) Enero 2009.
12. Foro Seguridad del Paciente “Una Prioridad Nacional”, Academia Mexicana de
Cirugía, A.C., Fundación Academia AESCULAP, Abril 2008.
13. COMITÉ DE SEGURIDAD LOCAL DEL HOSPITAL CENTRAL NORTE.
14. Colaboración del Hospital Central Norte; Dr. Arturo Silva Jiménez, Jefe del Servicio
de Anestesiología y Dr. Antonio Torres Trejo, Jefe del Servicio de Cirugía General.
15. Colaboración del Hospital Central Sur de Alta Especialidad; Dr. Javier Luna
Martinez, Jefe del Servicio de Cirugía General.
16. OMS, Cuatro líneas de acción y 10 objetivos para una Cirugía Segura.
17. CONAMED, Recomendaciones para la realización de Procedimientos Anestésicos.
18. Asociación Internacional para el estudio y tratamiento del Dolor (IASP, International
Association for the Study of Pain).
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