Hiperaldosteronismo primario aislado causado por carcinoma

HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO AISLADO CAUSADO POR CARCINOMA CÓRTICO-SUPRARRENAL
casos clínicos
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Arch. Esp. de Urol., 53, 10 (931-934), 2000
Hiperaldosteronismo primario aislado
causado por carcinoma córtico-suprarrenal.
ALBERTO PARAJÓ, JOSÉ LUIS FÍRVIDA1, ELENA
OTERO2, MANUEL GARCÍA Y MANUEL MONTERO.
Servicio de Cirugía, Servicio de Oncología Médica1 y Servicio de
Radiodiagnóstico2. Hospital Santa María Nai. Orense. España.
Resumen.- OBJETIVOS: Presentar el caso de un varón de 39
años con carcinoma córtico-suprarrenal e hiperaldosteronismo
primario como única manifestación endocrina.
MÉTODO-RESULTADOS: Tras la evaluación hormonal y
radiológica completa, se practicó suprarrenalectomía y nefrectomía
derecha (pT2pN0M0, estadio II), normalizándose la tensión arterial
y las cifras de potasio y aldosterona. El paciente recibió terapia
adyuvante con carboplatino y etopósido. Después de un intervalo
libre de enfermedad de 15 meses se diagnosticaron metástasis
pulmonares, sin recidiva local hasta 5 meses después, momento en
que también reapareció hipertensión arterial e hiperaldosteronismo
primario. No hubo otras alteraciones endocrinas. Se instauró tratamiento con espironolactona y 5-FU y adriamicina sin respuesta
tumoral y el paciente falleció a los 3 años por complicaciones de
metástasis endobronquiales.
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CONCLUSIONES: El carcinoma suprarrenal con hiperaldosteronismo primario aislado es excepcional por lo que no existe
gran experiencia en su diagnóstico y tratamiento. Aunque no existen
estudios controlados, en estadios localmente avanzados parece
razonable la terapia adyuvante con fármacos, como la combinación
de cisplatino y etopósido (VP-16), alternativos al mitotano (o,pDDD), pues aunque puede ser útil cuando existe hipercortisolismo
su eficacia como agente antitumoral ha sido más discutida.
Palabras clave: Carcinoma suprarrenal. Hiperaldosteronismo
primario. Cirugía. Quimioterapia.
Summary.- OBJECTIVE: To report a case of adrenocortical
carcinoma and primary aldosteronism as the sole endocrine
manifestation.
METHODS/RESULTS: A 39-year-old male with adrenocortical
carcinoma and primary aldosteronism is presented. Following complete hormonal and radiological evaluation, right adrenalectomy
and nephrectomy were performed (pT2pN0M0, stage II). Blood
pressure, serum potassium and aldosterone levels returned to normal. The patient received adjuvant therapy with carboplatin and
etoposide. After 15 months’ disease-free interval, lung metastasis
was diagnosed, without evidence of local recurrence until 5 months
later, when hypertension and primary hyperaldosteronism
reappeared. There were no other endocrine disorders. Treatment
with spironolactone, 5-FU and adriamycin was instituted with no
tumor response and the patient died 3 years later from complications
of endobronchial metastasis.
CONCLUSION: Adrenocortical carcinoma with isolated primary
hyperaldosteronism is uncommon and consequently there is no wide
experience in regard to its diagnosis and treatment. Although
randomized studies are not available, adjuvant therapy using other
agents instead of mitotane (o,p-DDD), such as the combination of
cisplatin and etoposide (VP-16), seems reasonable in the locally
advanced stages. Mitotane may be useful when hypercortisolism is
present, but its efficacy as an antitumor agent has been controversial.
Keywords: Adrenal carcinoma. Primary aldosteronism. Surgery.
Chemotherapy.
INTRODUCCIÓN
Correspondencia
Alberto Parajó
Servicio de Cirugía
Hospital Santa María Nai
C/ Ramón Puga, 56
32005 Ourense. España.
Trabajo recibido el 10 de noviembre de 1998.
El carcinoma córtico-suprarrenal es infrecuente y su pronóstico
desfavorable. La incidencia se estima en 1-2 casos por millón de
habitantes y año y supone el 0,02-0,2 % de todos los cánceres y el
1,8% de los cánceres de glándulas endocrinas (1-3). Aproximadamente la mitad de los casos tienen produción hormonal, sobre todo
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A. PARAJÓ, J.L. FÍRVIDA, E. OTERO Y COLS.
corticosteroides y andrógenos. Sólo un 2% producen únicamente
aldosterona (hiperaldosteronismo primario). Por otra parte, el
hiperaldosteronismo primario o síndrome de Conn está provocado
en las tres cuartas partes de los casos por un adenoma suprarrenal
y menos frecuentemente por hiperplasia bilateral. El carcinoma
suprarrenal es la tercera y más rara de las etiologías (1-3%). Por
todo ello, la experiencia en el diagnóstico y tratamiento de estos
tumores es limitada.
Aunque el tratamiento quirúrgico no difiere, existen peculiaridades en otros aspectos terapéuticos del carcinoma córticosuprarrenal con hiperaldosteronismo primario. En este trabajo
presentamos un nuevo caso tratado mediante resección quirúrgica
y quimioterapia adyuvante.
CASO CLÍNICO
Varón de 39 años, acudió al Hospital por dolor lumbar izquierdo y hematuria macroscópica y sospecha inicial de cólico nefrítico.
Tenía antecedentes de fumador de 20 cigarrillos/día y había recibido isoniacida profiláctica durante los 6 meses anteriores por un
contacto familiar de tuberculosis. En la exploración física se
detectó tensión arterial (T.A.) de 200/100 (persistentemente elevada durante el ingreso) y ginecomastia bilateral no dolorosa. El
sedimento urinario mostró hematuria y proteinuria moderadas. El
hemograma fue normal y en la bioquímica de rutina los valores
patológicos fueron potasio 2 mEq/l, glucosa 138 mg/dl, proteínas
totales 5,8 g/dl, albúmina 3,7 g/dl y calcio 7,3 mg/dl. Gasometría
arterial: pH 7.58, HCO3 41.4. Las cifras plasmáticas de cortisol,
testosterona, dehidroepiandrosterona S, 17-betaestradiol y
prolactina resultaron normales. La aldosterona en suero estuvo
elevada (520 pg/ml; referencia = 17-130 pg/ml) y la actividad de
renina plasmática en el límite bajo (0,2 ng/ml/h; referencia = 0,22,3 ng/ml/h). Los análisis de orina de 24 horas mostraron cifras
normales de 17-hidroxicorticoides, 17-cetosteroides, metanefrina,
normetanefrina e iones, con la excreción urinaria de potasio en el
rango superior (81,9 mEq/24 h; referencia = 35-85 mEq/24 h). La
radiografía de tórax y la urografía intravenosa no revelaron alteraciones significativas
En la ecografía abdominal se objetivó una masa suprarrenal
derecha bilobulada de 84 x 88 x 101 mm, heteroecogénica con
componentes anecoicos (quístico-necróticos), y desplazamiento
de la vena cava inferior anterior y medialmente; ligera ectasia
pielocalicial izquierda. La tomografía computarizada (TC) (Fig. 1)
mostró una masa suprarrenal derecha heterogénea y de bordes bien
definidos; con captación irregular del contraste intravenoso, destacando áreas hipodensas de hipocaptación compatibles con necrosis;
imagen nodular de 2 cm compatible con adenopatía en hilio renal.
En la angiografía se puso de manifiesto el desplazamiento inferior
de las arterias del polo superior del riñón derecho y el desplazamiento de la vena cava inferior. El diagnóstico preoperatorio fue
carcinoma suprarrenal derecho funcionante con hiperaldos-
teronismo primario aislado y se instauró tratamiento preoperatorio
con espironolactona para el control de la T.A. Se procedió a la
intervención quirúrgica a través de una incisión subcostal. Tras el
hallazgo de un tumor suprarrenal derecho aparentemente
encapsulado, englobando la arteria renal derecha y adherido a la
vena cava inferior, se practicó suprarrenalectomía y nefrectomía
derecha en bloque.
La anatomía patológica demostró un carcinoma suprarrenal de
13 x 8,5 cm, delimitado por una cápsula y con extensas zonas de
necrosis y hemorragia; linfadenitis reactiva en adenopatía de hilio
renal derecho y riñón derecho sin infiltración neoplásica.
Como complicación postoperatoria presentó neumotórax derecho. Se dio alta hospitalaria al 13º día con normalización de T.A.
y potasemia. Posteriormente se instauró quimioterapia adyuvante
con 3 ciclos de carboplatino (300mg/m2, iv, día 1) y etopósido (VP
16) (100 mg/m2, iv, día 1-3). Las cifras de aldosterona fueron
normales.
Tras un intervalo libre de enfermedad de 15 meses se diagnosticaron metástasis pulmonares, sin recidiva local hasta 5 meses
después, momento en que también se objetivó reaparición del
síndrome de hiperaldosteronismo primario aislado (aldosterona en
suero = 1303 pg/ml) y se instauró tratamiento con espironolactona
y quimioterapia paliativa (5-FU y adriamicina, 6 ciclos) sin respuesta. 3 años después de la intervención presentó obstrucción
completa del bronquio derecho por metástasis endobronquiales y
se trató con broncolaser y colocación de prótesis de Dumont,
logrando la repermeabilización de la vía aérea. Pasadas 4 semanas
Fig. 1: TC con contraste: Masa suprarrenal derecha bien
delimitada, heterogénea, con áreas irregulares de realce y zonas
hipodensas, no captantes, compatibles con necrosis.
HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO AISLADO CAUSADO POR CARCINOMA CÓRTICO-SUPRARRENAL
presentó hemoptisis en relación con recidiva de metástasis
endobronquiales y nueva obstrucción bronquial, con fallecimiento
del paciente.
DISCUSIÓN
El carcinoma suprarrenal se presenta con mayor frecuencia
entre los 40 y 50 años en adultos. En la infancia existe un pico de
incidencia entre los 4 y 6 años y se afectan más las niñas que los
niños. Los tumores son funcionantes en el 50-70% de los casos,
manifestándose entonces como síndrome de Cushing, virilización
o pubertad precoz. La presentación del carcinoma córticosuprarrenal con hiperaldosteronismo primario aislado es rara y los
niveles de aldosterona pueden ser mayores que en casos de
hiperaldosteronismo debidos a adenomas. Además la hipopotasemia
y la debilidad son más severas que en el típico paciente con
síndrome de Conn (3-4).
Para confirmar el hiperaldosteronismo aislado, además de las
determinaciones séricas de potasio y aldosterona y actividad de
renina plasmática, debe excluirse otra producción hormonal por el
tumor mediante la dosificación de 17-hidroxicorticoides, 17cetosteroides, metanefrina y normetanefrina en orina de 24 horas,
y la determinación de cortisol, testosterona, dehidroepiandrosterona
S y 17-betaestradiol, debiendo efectuarse pruebas de supresión o
estimulación hormonal si existen dudas (3-6).
El estudio de extensión preoperatorio mediante tomografía
computarizada (TC) y resonancia magnética (RM) abdominales
debe incluir el tórax, para descartar enfermedad metastásica por
encima del diafragma. Si existe compresión de la vena cava está
indicado el estudio vascular mediante ecografía doppler o
angiografía, para verificar el flujo sanguíneo a través de la cava.
Cuando la resección tumoral puede comprender el riñón por
sospecha de afectación renal, como en nuestro caso, es preciso
confirmar la función del riñón contralateral mediante urografía
intravenosa o TC con contraste intravenoso. Si existe sospecha de
metástasis óseas la gammagrafía ósea es el método de elección (56).
Desde el punto de vista histológico, el diagnóstico diferencial
entre el carcinoma de la corteza suprarrenal y el adenoma es
problemático. Excepto las metástasis a distancia y la extensión
regional, ningún dato único puede resolver la duda con certeza. Por
ello se han elaborado diferentes esquemas de criterios
histopatológicos, todos ellos bastante complejos (7). En la mayoría
de los casos no es necesario recurrir a esta exhaustiva evaluación y
el carcinoma suprarrenal puede ser diagnosticado cuando existen
frecuentes mitosis y atipias, pleomorfismo nuclear, necrosis, hemorragia, patrón de crecimineto trabecular o sólido, pobreza o falta
de células claras e invasión vascular y capsular. También es
importante considerar el tamaño tumoral pues, aunque existe un
intervalo de solapamiento, la mayoría de los carcinomas son
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mayores de 6 cm de diámetro y la inmensa mayoría de los tumores
benignos de la corteza suprarrenal miden menos de 6 cm (4, 5).
El tratamiento del carcinoma córtico-suprarrenal es la resección
completa del tumor, para lo cual en ocasiones se requiere nefrectomía en bloque, o extender la escisión a otras estructuras vecinas. En
general, se prefiere la vía de abordaje laparotómica. Es esencial
realizar un tratamiento quirúrgico correcto en la primera intervención, dado que la cirugía de rescate no tiene buenos resultados (24, 6).
El pronóstico del carcinoma córtico-suprarrenal es malo, con
supervivencia global a los cinco años de 16-35% (2, 8-10). En
pacientes con resección completa esta tasa varía entre 32 y 47%, si
bien cerca del 80% de los casos presentaron recidiva local o
metástasis (8). La media de intervalo libre de enfermedad tras la
cirugía es de 12 meses (9). Por ello, se han ensayado diferentes
regímenes de quimioterapia adyuvante. El mitotano es un agente
adrenolítico que actúa por destrucción directa de las capas reticular
y fascicular de la corteza suprarrenal, pero dado que la aldosterona
se sintetiza en la capa glomerulosa del córtex suprarrenal, la
indicación de este fármaco en los carcinomas con producción
aislada de aldosterona, puede ser discutida (6). Además, se utiliza
cuando existen recidivas o metástasis para controlar el
hipercortisolismo, pero su efectividad es limitada como agente
antitumoral (4, 8-9). El esquema de tratamiento adyuvante empleado por nosotros (carboplatino y etopósido) ha resultado activo en
ensayos previos y es menos tóxico, aunque el número de pacientes
es reducido dada la rareza del tumor (8, 11). Se usó carboplatino en
lugar de cisplatino porque se trataba de un enfermo monorreno tras
la cirugía, y la nefrotoxicidad es menor. En las recidivas y las
metástasis del carcinoma córtico-suprarrenal la terapia, además de
intentar detener la progresión tumoral, debe ir enfocada a controlar
la producción excesiva de hormonas o contrarrestar sus efectos
sistémicos, y para ello en los casos con hiperaldosteronismo aislado
se utiliza la espironolactona. En nuestro caso el tumor macroscópico
fue resecado completamente y se normalizaron la tensión arterial y
el nivel sérico de potasio. Se clasificó como estadio II y, tras la
quimioterpia adyuvante, se observó un intervalo libre de enfermedad de 15 meses y una supervivencia de 37 meses.
El carcinoma suprarrenal con hiperaldosteronismo primario
aislado es excepcional y, aunque no existe un beneficio demostrado
en estudios controlados, en estadios localmente avanzados parece
razonable la aplicación de terapia adyuvante con fármacos alternativos al mitotano, como la combinación cisplatino (o carboplatino)
y etopósido. Sin embargo, a pesar de los avances de la quimioterapia, el carcinoma de la corteza suprarrenal continúa ofreciendo
pobres cifras de supervivencia. La perspectiva de mejorar estos
resultados pudiera derivarse de la creciente frecuencia con que se
diagnostican masas suprarrenales silentes (incidentalomas) y del
esperado incremento en la proporción de tumores malignos detectados en estadios iniciales, con menor tamaño, y pronóstico más
favorable.
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A. RUBIO MUÑOZ, A. BONO ARIÑO, J.M. BERNÉ MANERO Y COLS.
BIBLIOGRAFÍA Y LECTURAS RECOMENDADAS
(*lectura de interés y **lectura fundamental)
1. CORREA, P.; CHEN, V.W.: "Endocrine gland cancer."
Cancer, 75: 338, 1995.
2. NADER, S.; HICKEY, R.C.; SELLIN, R.V. y cols.:
"Adrenal cortical carcinoma. A study of 77 cases."
Cancer, 52: 707, 1983.
3. WEINGÄRTNER, K.; GERHARZ, E.W.; BITTINGER,
A. y cols.: "Isolated clinical syndrome of primary
aldosteronism in a patient with adrenocortical carcinoma. Case report and review of the literature." Urol. Int.,
55: 232, 1995.
4. NORTON, J.A.: "Adrenal tumors." En: De Vita V,
Hellman S, Rosenber SA, eds. Cancer. Principles and
Practice of Oncology, 5ª Ed: 1659-677. JB Lippincott,
Philadelphia, 1997.
5. PARAJÓ, A.; FRAGUELA, J.; FREIJOSO, C. y cols.:
"Tumores suprarrenales no funcionantes descubiertos
fortuitamente. Revisión de 18 casos." Cir. Esp., 54: 444,
1993.
6. ARTEAGA, E.; BIGLIERI, E.G.; KATER, C.E. y cols.:
"Aldosterone-producing adrenocortical carcinoma.
Preoperative recognition and course in three cases." Ann.
Intern. Med., 101: 316, 1984.
**7. EVANS, H.L.; VASSILOPOULOU-SELLIN, R.:
"Adrenocortical neoplasms. A study of 56 cases." Am. J.
Clin. Pathol., 105: 76, 1996.
8. GICQUEL, C.; BAUDIN, E.; LEBOUC, Y. y cols.:
"Adrenocortical carcinoma." Ann. Oncol., 7: 670, 1997.
*9. LUTON, J.P.; CERDAS, S.; BILLAUD, L. y cols.:
"Clinical features of adrenocortical carcinoma, prognostic
factors and the effect of mitotane therapy." N. Engl. J.
Med., 322: 1195, 1990.
10. BODIE, B.; NOVICK, A.C.; PONTES, J.E. y cols.: "The
Cleveland Clinic experience with adrenal cortical carcinoma." J. Urol., 141: 257, 1989.
11. HESKETH, P.J.; MCCAFFREY, R.P.; FINKEL, H.E. y
cols.: "Cisplatin-based treatment of adrenocortical carcinoma." Cancer Treat. Rep., 71: 222, 1987.
casos clínicos
13
Arch. Esp. de Urol., 53, 10 (934-937), 2000
Leiomioma vesical.
ALMUDENA RUBIO MUÑOZ1, ARACELI BONO ARIÑO2,
JOSÉ MIGUEL BERNÉ MANERO2, JOSÉ IGNACIO SANZ
VÉLEZ2, JORGE ABAD ROGER2, ROGELIO ESCUSOL
LORENTE1, MARÍA DEL CARMEN CASAMAYOR
FRANCO3 Y JESÚS VERA ALVÁREZ4.
1
Médico Residente Medicina Familiar y Comunitaria.
Servicio de Urología.
3
Médico Residente Cirugía General.
4
Servicio de Anatomía Patológica.
Hospital San Jorge. Huesca. España.
2
Resumen.- El leiomioma vesical es una neoformación benigna
que supone menos del 0,43% de los tumores de vejiga. Se aporta un
nuevo caso diagnosticado en un varón con síndrome prostático y
litiasis vesical.
Se realiza revisión de la literatura y se comentan los aspectos
clínicos, diagnósticos y terapéuticos del mismo.
Palabras clave: Leiomioma. Leiomioma vesical. Tumor benigno
vesical.
Summary.- OBJECTIVE: To report a case of leiomyoma of the
bladder, a benign tumor that accounts for 0.43% of bladder tumors.
The literature is briefly reviewed.
METHODS/RESULTS: A 64-year-old male with prostatic
syndrome is described. The preoperative evaluation showed bladder
lithiasis and signs compatible with prostatic hypertrophy, but no
evidence of a bladder tumor. Endoscopic evaluation, however,
revealed a tumor in the bladder neck. Transurethral resection of the
tumor, prostate and endoscopic lithotripsy of the bladder were
Correspondencia
Araceli Bono Ariño
Servicio de Urología
Hospital San Jorge
Avda. Martínez de Velasco, 32
22004 Huesca. España.
Trabajo recibido el 8 de noviembre de 1998.